Tema 1: Envejecimiento - Conceptos, Modelos y Teorías - PDF

TEMA 1: CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO. MODELOS Y TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO. ¿GERIATRÍA O GERONTOLOGÍA? GERIATRÍA: Es la rama de la medicina que se ocupa prioritariamente de todos los aspectos relacionados con la prevención, la clínica, la terapéutica y los aspectos sociales de las...

TEMA 1: CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO. MODELOS Y TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO. ¿GERIATRÍA O GERONTOLOGÍA? GERIATRÍA: Es la rama de la medicina que se ocupa prioritariamente de todos los aspectos relacionados con la prevención, la clínica, la terapéutica y los aspectos sociales de las enfermedades de los ancianos, buscando siempre evitar y superar la pérdida de autonomía. (Ej. Atención al paciente en el día a día). Es la parte clínica. GERONTOLOGÍA: Es la ciencia encargada de estudiar el envejecimiento en todos sus aspectos. Esto incluye la relación del envejecimiento con las ciencias biológicas, médicas, psicológicas y sociológicas, buscando siempre aplicar los beneficios de las mismas en los adultos mayores. (Ej. Realizar estudios y difundir resultados). Se encarga del estudio, no solo a nivel clínico, sino también a su prevención. El fisioterapeuta tiene que ser geriatra y al mismo tiempo gerontólogo, para no perder la capacidad de demostrar y difundir la eficacia de las intervenciones que aplica. CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO En la actualidad no disponemos de una definición universalmente aceptada, dado que el envejecimiento es extremadamente complejo. Sin embargo, diferentes autores han propuesto algunas definiciones de envejecimiento desde diversos puntos de vista: Envejecimiento como una etapa de la vida. Envejecimiento como acumulación de daño celular y molecular. Envejecimiento como un proceso de deterior Posiblemente, dos de las aproximaciones más acertadas al concepto de envejecimiento sean las que nos proponen Bernard Strehler [(1925–2001) uno de los pioneros en gerontología] y Carlos López-Otín y María Blasco, 2013. Bernard Strehler (EXAMEN): nos dio 4 pilares. Es universal (nadie se salva), intrínseco (viene dado por factores internos, es decir, es endógeno), deletéreo (es decir, va a peor, nunca mejora) y es progresivo (no es lineal, ya que puede ir mas rápido o lento, pero siempre es una línea descendente. Alrededor de los 35-40, 60- 65, 70-80) ¿Envejecemos porque estamos enfermos o las enfermedades son consecuencia del envejecimiento? Enfermamos por el proceso del envejecimiento 1 Envejecimiento como PROCESO: la artrosis, las enfermedades neurodegenerativas, las enfermedades cardiovasculares, la sarcopenia, la pérdida de capacidad funcional… se producen como consecuencia del envejecimiento. Envejecimiento como ACUMULACIÓN DE DÉFICITS: la artrosis, las enfermedades neurodegenerativas, las enfermedades cardiovasculares, la sarcopenia, la pérdida de capacidad funcional… son los causantes del envejecimiento. ¿POR QUÉ ENVEJECEMOS? TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO 3 posibles explicaciones: [unas más acertadas que otras] Diseño: ¿Estamos diseñados para envejecer? ¿todos llevamos instalado un programa para envejecer? Olvido: ¿Se olvido la evolución de preocuparse por no envejecer? Accidente: ¿Es el envejecimiento un accidente? Por el momento, tenemos ¡más de 300! teorías del envejecimiento. Pero… ¿Y si hubiera un anillo para dominarlos a todos? Una solución común, un único tratamiento preventivo para eliminar el cáncer, la osteoporosis, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las neurodegenerativas, el deterioro cognitivo… TEORÍAS MOLECULARES DEL ENVEJECIMIENTO. TEORÍA DE LA ACUMULACIÓN DE DESECHOS Las células acumulan productos de desecho con el paso del tiempo (compuestos oxidados, toxinas) que no son expulsados y que interfieren en el correcto funcionamiento celular. Ej. la lipofucsina. Estos desechos dificultan el correcto funcionamiento y puede provocar enfermedades. TEORÍA DE LOS RADICALES LIBRES Harman D., 1956, propone que los radicales libres (molécula que tiene un electrón desparejado) son los responsables del daño oxidativo asociado a la edad. ¿Qué produce los radicales libres? Incrementa el estrés oxidativo muchos factores externos, como la falta de sueño, el estrés permanente, estar expuesto a una radiación, el deporte… 2 ¿Qué efecto pueden tener los radicales libres? El desequilibrio entre agresión y reparación produce una progresiva oxidación celular (estrés oxidativo) que puede afectar a afectar a diferentes estructuras (Sist. Nervioso, Vascular, Osteoarticular, Cáncer…). TEORÍA MITOCONDRIAL DEL ENVEJECIMIENTO CELULAR Sugiere que el envejecimiento es el resultado del ataque de los RL (producido por las propias mitocondrias a lo largo de la vida) a las mitocondrias de las células posmitóticas, produciendo un estrés oxidativo que deriva en el envejecimiento. TEORÍAS CELULARES DEL ENVEJECIMIENTO. TEORÍA DEL LÍMITE DE DUPLICACIÓN CELULAR Leonard Hayflick: “El envejecimiento de una especie, está determinado por el número máximo de veces que puede duplicarse una célula”. Establece el Límite de Hayflick: 50 veces en fibroblastos humanos. Las células tienen un numero limitado de divisiones, por lo que envejecen. Las células cancerígenas tienen un numero ilimitado de divisiones. PREGUNTA EXAMEN LIMITE DE HAYFLICK: Pros: Abre la línea para una nueva teoría del envejecimiento Contras: No permite explicar el envejecimiento de las células que no se duplican (postmitóticas; neuronas, coronarias, musculares.). No explica por qué las células pueden llegar a duplicarse descontroladamente (inf Henrietta Lacks: Sus células continúan vivas porque ella tenia cáncer y están en un laboratorio. TEORÍA DEL ACORTAMIENTO DE TELÓMEROS Afirma que en cada división celular se van perdiendo fragmentos de ADN situados en los extremos de cada cromosoma. La telomerasa es la que hace que los telómeros no se “destruyan”, y nosotros cuando nacemos no la tenemos. Las únicas células que tienen esta son las células cancerígenas. La velocidad a la que perdemos los telómeros es lo que determina el envejecimiento de las especies y no su longitud cuando nacemos. 3 TEORÍAS ORGÁNICAS Y EVOLUTIVAS DEL ENVEJECIMIENTO. TEORÍA INMUNOLÓGICA DEL ENVEJECIMIENTO Postula que el proceso de envejecimiento se debe a una disminución de la eficacia del sistema inmune frente a infecciones y agentes externos. Reduciendo la producción de anticuerpos. Así explica la creciente aparición de enfermedades autoinmunes (Ej. artritis reumatoide) y de cáncer. Estudio: Multi-modal profiling of peripheral blood sells across the human lifespan reveals distinc immune cell signatures of aging and longevity Objetivo: Identificar patrones inmunoespecíficos de envejecimiento y longevidad humana extrema. Muestra: 14 centenarios (edad media 106) así como 52 personas en edades más jóvenes (20-89 años). Interpretación: “Conjuntamente, estos datos sugieren que los centenarios albergan sistemas inmunológicos únicos y altamente funcionales que se han adaptado con éxito a una historia de agresiones que les permite lograr una longevidad excepcional” TEORÍA EVOLUTIVA DEL ENVEJECIMIENTO. EL “SOMA DESECHABLE” “Cada segundo que están escuchándome, fallan millones de cosas en su organismo. Tenemos una armada de mecanismos de mantenimiento que evitan que el daño se acumule, pero el mantenimiento es muy exigente”. T. Kirkwood 2000. “Estamos programados para sobrevivir y no para envejecer” La estrategia que ha encontrado la vida para sobrevivir y perpetuarse es la reproducción. Por una cuestión numérica (probabilidades) y adaptativa (cambios). ¿LA TEORÍA DEFINITIVA? Una teoría que conecte las ya conocidas que han demostrado ser posibles. (Telómeros, daño oxidativo mitocondrial, acúmulo de desechos…). Está claro, no envejecemos solo por una causa. Por tanto, el enfoque frente al proceso de envejecimiento también debe ser multifactorial. Las 12 “marcas del envejecimiento” ¿CUÁNDO EMPIEZA EL ENVEJECIMIENTO? At what age would you describe someone as old?” La percepción sobre cuándo comienza la vejez podrían desplazarse hacia arriba (más años) debido a; aumentos en la esperanza de vida y en la edad de jubilación, un mejor funcionamiento psico-social [ocio, atención médica, opciones de vida, conocimiento] en edades avanzadas. 14,056 participantes completaron 8 encuestas/evaluaciones a lo largo de 25 años, entre los 40 y 85 años. 4 QUÉ ENCONTRARON: A la edad de 64 años, la edad promedio percibida de inicio de la vejez es de alrededor de 75 años (se retrase en 1 década la percepción de “persona mayor”). La edad percibida de inicio de la vejez aumentó aproximadamente 1 año por cada 4-5 años de envejecimiento real. Una tendencia: Las cohortes nacidas más tarde reportaron un inicio percibido de vejez más tardío que aquellos nacidas más temprano. Edadismo: DISCIMINACION POR EDAD Lo cierto es que la ciencia también se hace esa misma pregunta y trata de dar respuesta. De hecho, recientemente se ha publicado un trabajo que trata de establecer un inicio del proceso de envejecimiento. ¿CUÁNDO EMPIEZA? Los resultados de este estudio apuntan a que el proceso empieza antes de lo que imaginamos. Alrededor de los 30-35 años. Por norma general se utiliza el envejecimiento cronológico, pero lo mejor seria utilizar el fisiológico. La edad fisiológica es heterogénea, ya que cada persona es muy diferente y con la misma edad puede tener características muy distintas. ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE LA EDAD CRONOLÓGICA Y LA EDAD BIOLÓGICA? Si, tanto en un sentido positivo como negativo. Una edad biológica superior, según lo que correspondería con la edad cronológica, está asociada a un incremento en el riesgo de sufrir mayor carga de enfermedad y mortalidad (entre un 20-50% mayor). Por ejemplo, aquellas personas que presentan un mayor envejecimiento biológico (al cronológico) de su corazón, cuentan con un 250% más de riesgo de padecer insuficiencia cardíaca. Pero… ¿Todos nuestros órganos no envejecen al mismo ritmo? NO Cada órgano tiene su crono y su influencia sobre el resto. Podemos encontrar que uno/varios órganos aceleran su envejecimiento en comparación con los demás. Las patologías que mas edad biológica restan son a nivel de la persona EPOC, cirrosis y enfermedad renal crónica, y a nivel mental la esclerosis múltiple, la demencia y el Parkinson. 5 ¿EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO AFECTA A TODOS LOS INDIVIDUOS POR IGUAL? Todos nacemos con una carga genética, lo que representa el 25% de nuestro envejecimiento. El 75% restante es el que esta en nuestra mano, es decir, nuestros hábitos, nivel educativo, nivel social o la manera en la que nos comportamos o nos relacionamos con el entorno. UN PEQUEÑO ADELANTO DE LO QUE PASA DURANTE EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Se pierde Velocidad de la Marcha, Distancia Recorrida y Capacidad Funcional de MMII. 6 MODELOS QUE REDUCEN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Durante los últimos años ha habido mas estudios sobre este proceso. TERAPIA GÉNICA CON TELOMESARA , para alargar los telómeros y que los ratones vivieras de manera significativa mas tiempo. Maria Blasco y su equipo consiguieron que la tasa de cáncer no fuera significativamente más alta que en los ratones control, viviendo así mas tiempo y en mejores condiciones. Como conclusión de este estudio: Incrementaron su esperanza vida (24% [1 año] y 13% [2 años]), no desarrollaron más. Esto no es aplicable a los humanos. TERAPIA GÉNICA CON DAF-2. Este estudio se hizo en gusanos. A medida que pasaban los días, los gusanos sin daf-2 fallecían siendo el más longevo el de 30 años, mientras que con daf-2, el más longevo fue el de 80 años. RESTRICCIÓN CALÓRICA: La restricción calórica produce un incremento de la esperanza de vida (en modelos animales). Es diferente en ratones y en monos. Este estudio consistía en incrementar la restricción de comida, con lo que aumentaba su rendimiento. En primates también se hizo, cambiando sus rasgos faciales, su postura o su rendimiento. Isla de okinawa (japón) ¿un ejemplo de la efectividad de la RC? Existen más centenarios por 100.000/habitantes en Okinawa que en otras partes del mundo. Los habitantes de más edad de Okinawa siguen estrictamente el principio de Confucio de ‘‘evitar comer hasta saciarse’’. Además, la base de su dieta la forman las frutas, verduras, hierbas, té , algas y pescado. Poca carne y nada de leche ni de azúcar. Todo ello acompañado de un estilo de vida relajado y activo. Zona azul: área geográfica limitada en la que su población tiene una longevidad excepcionalmente alta y no está en función de altos ingresos económicos o cuidados sanitarios especializados. 7 Otro ejemplo de la “RC forzada” en humanos “The Special Period”: 1990-1995 (Las secuelas de la disolución de la antigua Unión Soviética y el endurecimiento del embargo estadounidense). Los niveles de la población cubana aumento, y la ingesta calórica bajo, por la falta de productos y de combustible. Lo que pasó ANTES, DURANTE y DESPUÉS: Hormona del crecimiento (GH) Alteraciones en la glándula pituitaria, reducen la producción de Hormona del Crecimiento (GH). Restricción Calórica + alteraciones en la Hormona del Crecimiento si al ratón enano lo sometemos a la restricción calórica, vemos que la curva se desplaza a la derecha, lo que quiere decir que tenían un rango de vida y una esperanza de vida mas elevada. FACTORES NO-BIOLÓGICOS: ¿QUÉ REDUCE TU RIESGO DE MUERTE EN EDADES AVANZADAS? 25% los genes // 75% el estilo de vida / conducta 8 Los más optimistas tienen: 14,9%♀ 10,9% ♂ mayor esperanza de vida (respecto a los menos). Mejor salud, menor depresión y menos diabetes tipo II. Una persona muy optimista tiene muchos mas beneficios que los pesimistas. AUMENTA LA PROBABILIDAD DE MANTENERTE VIVO Mayor supervivencia: contacto social (integración) PERSONALIDAD En este trabajo analizaron los aspectos de la personalidad de un grupo de centenarios y super-centenarios que contribuyen a su extraordinaria longevidad. Lecciones que, con toda probabilidad, podría ayudar a lograr un vejez saludable, aunque debe practicarse desde la juventud y no iniciado en la vejez. Los principales son la siguiente: Ejercicio físico: esta programado Actividad física: no esta programado Deporte: a diferencia del ejercicio físico, es competitivo “Actualmente, el ejercicio físico es la única intervención que ha mostrado una eficacia notable para reducir la incidencia de enfermedades relacionadas con la edad, mejorar la calidad de vida e incluso aumentar la esperanza de vida media y máxima en humanos”. 9 “Sus beneficios se pueden ver incluso con una implementación modesta”. ¿Se puede comprar un incremento en la longevidad? ¿Cuánto pagarías por vivir 5 o 10 años más, en un buen estado de salud? La cadena de gimnasio Equinox (más de 100 en EEUU), presenta el programa Optimize (3.000 Eur. mes). El coste incluye una valoración de parámetros de salud (analítica), un anillo inteligente Oura, 3 sesiones semanales de entrenamiento de 60 minutos con un coach personal, 2 consultas al mes con un nutricionista, un entrenador del sueño, y un masaje terapéutico al mes. En este gimnasio no hay equidad, porque hay una discriminación económica Se puede envejeces más despacio, pero… ¿Se puede acelerar el proceso de envejecimiento? El síndrome de Progeria de Hutchinson-Gilford es una patalogia, donde hay una alteración genética que acelera el envejecimiento. ¿CÓMO MEDIMOS LA VELOCIDAD DE ENVEJECIMIENTO? Medir la edad biológica: Los Biomarcadores nos ayudan a medir la velocidad de envejecimiento ¿Y para un fisioterapeuta? EXAMEN LA VELOCIDAD DE LA MARCHA Predicción de la Esperanza de Vida media, por Edad y Velocidad Marcha. Este indicador dice que si la velocidad de la marcha la perdemos mas rápido, es que estamos envejeciendo mas rápido. es decir, esto condiciona nuestro envejecimiento 0,8 m/s es lo normal Las personas que caminan más despacio a los 45 años envejecen más rápido. Velocidad Hab. media: 1,3 m/s Velocidad Máx. media: 2 m/s 10  TEMA 2. DEMOGRAFÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO DEMOGRAFÍA DEL ENVEJECIMIENTO. TERMINOLOGÍA. ESPERANZA DE VIDA. ESPERANZA DE VIDA MÁXIMA / RANGO DE VIDA MÁXIMO. ESPERANZA DE VIDA LIBRE DE DISCAPACIDAD. ÍNDICE DE ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL. ESPERANZA DE VIDA Resume el tiempo que le queda de vida a un individuo como promedio. PODEMOS DIRERENCIAR 2 TIPOS (las dos más comunes): Esperanza de vida al nacer. Esperanza de vida a los 65 años. Esperanza de vida al nacer 2017: Hombres: 80,3 años. Mujeres: 85,7 años. Total población: 83,1 años. CONTRACCIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA. PRIMERA VEZ QUE OCURRE ESTO DESDE 1975. DIFERENCIAS ENTRE GÉNERO Es la carga de enfermedades que soportan las mujeres y los hombres. 11 las 3 cargas más visibles de enfermedades de las mujeres: cáncer de pecho, cáncer en el cuello de útero y Alzheimer. Con el resto de las variables: se lo suele llevar los hombres ¿CUÁNTO SE DICE QUE VIVEN MÁS LAS MUJERES QUE LOS HOMBRES? 5 AÑOS MÁS. MUJERES: 69,8 años. HOMBRES: 74,2 años. QUÉ ANALIZAMOS DE LA GRÁFICA 3 cosas que merece la pena analizar: 2 gráficas que representan la esperanza de vida, tenemos una de mujer (izquierda) y otra de hombre (derecha). Podemos ver: que en 2020 la esperanza de vida disminuye y ha bajado tanto para las mujeres como para los hombres y, además, en todas las líneas todas bajan. Los colores están relacionados con el nivel socioeconómico, es decir que afectó a todos por igual independientemente del género 2003 hasta 2019 la esperanza de vida año a año, sutilmente sube. Las diferencias a nivel social son más elevadas en hombres que en mujeres. QUÉ ANALIZAMOS DE LA GRÁFICA A nivel general, cada color pertenece a una enfermedad 2003 hasta la actualidad, cada vez hay más carga de enfermedad. Cada vez somos más capaces de vivir con más carga de enfermedad y más capaces de manejarlo. La última barra (2021), hay un incremento. Si nos fijamos en todos los colores, el único color que no aparece anteriormente es el gris. COVID, más carga de enfermedad 12 ESPERANZA DE VIDA MÁXIMA / RANGO DE VIDA MÁXIMO Indica el rango de vida teórico al que puede alcanzar un individuo de una determinada especie. La ESPERANZA DE VIDA MÁXIMA verificada en seres humanos es de 122 años y 164 días, Jeanne Calment (FRANCIA). Emma Moranoà (117 años y 137 días) (29/11/1899 – 15/04/2017) (ITALIA) Nacido el 12 de febrero de 1909 La línea de color azul claro de la gráfica el que más se desplaza: Onsetà es el inicio de la enfermedad. Así que los centenarios no solo viven más, sino que retrasan la aparición de la enfermedad. Esto está muy bien para ellos, pero pensando en las personas que tienen a su al rededor, ¿PODRÍA SER BUENO TENER UN FAMILIAR CENTENARIO? Los descendientes de los centenarios son menos frágiles que los descendientes de los no centenarios. Esto se puede explicar por la dotación genética única de los centenarios. CONCLUSIÓN: Los descendientes de centenarios son más robustos y menos frágiles (más robustos ausencia de fragilidad). Además, la longevidad familiar también se asoció con menor obesidad, insomnio, dolor y polifarmacia. 13 ESPERANZA DE VIDA LIBRE DE DISCAPACIDAD (EVLD) ¿Hasta que punto vivimos sin enfermedad? Se refiere al NÚMERO DE AÑOS QUE SE ESPERA QUE VIVA UN INDIVIDUO LIBRE DE DISCAPACIDAD. ¿Quiero vivir más o mejor? Solo 10 años pasmos sin una carga excesiva de enfermedad. Después empezamos a tener más dependencia. EVLD COMO MEJOR INDICADOR DE SALUD DE UNA POBLACIÓN No es solo importante cuantos años podemos llegar a vivir, sino la CALIDAD DE VIDA CON LA QUE SE VIVEN. EN CUÁNTO A LA GRÁFICA… Cuánto más alto, más esperanza de vida. ¿Por qué elegimos noruega sobre esta gráfica? porque esta libre de discapacidad. Noruega y Suecia no tienen tanta esperanza de vida, pero es más elevada la salud. Hay un punto (marcado con un círculo rojo) en el cuál las dos líneas gráficas se juntan y eso quiere decir que no hay mucha esperanza de vida, pero en cuanto a calidad de vida es mejor. EN CUÁNTO A LA GRÁFICA… A medida que nos desplazamos a la izquierda o derecha tenemos cambios. Los más favorecidos mejor esperanza de vida. Los que tienen mejor calidad de vida, menos diferencia. Los de menor calidad se aleja más la esperanza de vida de la esperanza de vida sin discapacidad. ÍNDICE DE ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL Proporción de individuos ≥60 años en relación al total de la población. 14 PROYECCIONES DEMOGRÁFICAS ¿QUÉ PERFIL DEMOGRÁFICO ENCONTRAREMOS EN LOS PRÓXIMOS AÑOS? Proyección de individuos ≥60 años. Año 2050. Con el tiempo, la pirámide se invierte y además predominan las mujeres. Esto hace que algunas enfermedades como el alzhéimer, la osteoporosis, problemas anímicos, cardiovasculares, crecerán poque las mujeres tienen mas prevalencia. PROYECCIONES DEMOGRÁFICAS. GRUPOS EDAD. El porcentaje de población de ≥65 años, que actualmente se sitúa en el 19,2% (dato de 2018), alcanzaría el 25,6% en 2031 y el 34,6% en 2066 15 CONSECUENCIAS PARA LA FISIOTERAPIA. Aumenta la prevalencia de enfermedades asociadas al envejecimiento y aumentará el número de personas dependientes debido al incremento en el % y número de mayores de 65 años. ¿Qué consecuencias encontraremos durante los próximo años? LABORAL: Plazas en centros para mayores (Ej. residencias, centros de día...), aumento de la demanda de servicios geriátricos (Ej. atención domiciliaria, hospitales, centros de salud, clínicas especializadas, cuidadores...). Entre 2009 y 2016 creación de: 357 Centros geriátricos (Privados) 56 Centros geriátricos (Públicos) SISTEMA SANITARIO: Estructura de atención sanitaria y dotación (Ej. creación de unidades geriátricas, hospitales geriátricos...). FORMATIVO: Formación/especialización del personal sanitario. SOCIAL: Modelos de residencia (Ej. cohousing), tecnología asistencial (Ej. robótica), integración. En Japón y en reino unido hay ministerio de soledad. DISTRIBUCIÓN POBLACIÓN ≥ DE 65 AÑOS EN FUNCIÓN DE SU LUGAR DE RESIDENCIA PRINCIPAL CARACTERÍSTICA: HETEROGENEIDAD Los dos grandes grupos de la población son la población institucionalizada y la que reside en la comunidad POBLACIÓN DE ≥ 65 AÑOS: INSTITUCIONALIZADA Proporción de población ≥ 65 años institucionalizada (por género y edad) respecto de la población total. Más de 270.000 personas viven en residencias de personas mayores (68,6% son mujeres). 16 POBLACIÓN DE ≥65 AÑOS: COMUNIDAD granate, personas que viven solas azul, personas que viven en pareja 1 DE CADA 4 MAYORES ESTÁ SOLO O MUY SOLO La soledad en población de avanzada edad está asociada a un mayor riesgo de desarrollo de deterioro cognitivo y demencia, una pérdida de capacidad funcional y una mortalidad prematura. LÍMITES DE LA ESPERANZA DE VIDA ¿Existe un límite para la EV? ¿Podemos prolongar indefinidamente la vida? Incremento esperanza de vida Respuesta: tres tendencias. Número de sujetos centenarios (últimos 150 años) (últimos 60 años) EL ENVEJECIMIENTO ES HETEROGENEO Tasas de supervivencia por 100.000 habitantes en EEUU y España La grafica perfecta es aquella que dibuja un ángulo recto. 17 Sí, parece que hay UN LÍMITE. ESTE LÍMITE LO MARCA LA RESILIENCIA: que es la capacidad de RECUPERARSE – REPONERSE – SUPERAR frente a las adversidades CAMBIO (social, residencia pérdida…) – ENFERMEDAD Durante el proceso de envejecimiento (en el tema 1 vimos las teorías que explican el proceso de envejecimiento), se produce una pérdida progresiva e inevitable de la RESILIENCIA fisiológica. Hasta llegar a un punto de “resiliencia cero” entre los 120-150 años, que representaría el límite natural de la esperanza de vida humana. LA GRAN ELECCIÓN: ¿VIVIR MÁS? O ¿VIVIR MEJOR? Manton KG. et al. 1997, mostraban un progresivo descenso del 1,5% en la discapacidad crónica entre 1982 y 1994. Tras 21 años de seguimiento analizando la influencia de 3 factores de riesgo sobre su nivel de discapacidad: Ausencia de ejercicio Obesidad RESULTADOS Tabaquismo Tras 20 años de seguimiento (nivel de discapacidad). 1984 – 2004 RESULTADOS: Mismos niveles de discapacidad se retrasaron en 8,6, 12,6 y 16,6 años en el grupo de corredores respecto a los controles. 18 MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN POBLACIÓN DE AVANZADA EDAD PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN POBLACIÓN ≥65 AÑOS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN POBLACIÓN ≥65 AÑOS Y ≥85 AÑOS hay enfermedades que con la edad incrementa, como las enfermedades cardiovasculares, Alzheimer, ACV PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE INGRESOS PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD EN POBLACIÓN ≥65 AÑOS La CARGA DE ENFERMEDAD POR PERSONA se INCREMENTA con la EDAD. 19  Igual que se INCREMENTA el número de SÍNDROMES GERIÁTRICOS por persona. La parte gris son los que mas patologías complejas tiene la población ¿QUÉ ENFERMEDADES PRODUCEN UNA MAYOR LIMITACIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA EN ≥ DE 65 AÑOS? 20  TEMA 3 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL. Antes de pasar a la descripción de los instrumentos de medida para la valoración geriátrica, debemos tener en cuenta unos criterios de calidad mínimos para considerar los resultados representativos de la realidad que queremos evaluar. ¿QUÉ CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEBEN CUMPLIR LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA EN LA VGI? La validez (característica que tiene una prueba para medir algo especifico) y la fiabilidad (cuando el resultado de una prueba es siempre muy parecido) Muy fiable pero no es Ni fiable, ni valida Muy fiable y es valida valida PUNTOS A VALORAR EN EL USO DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA ¿La escala es apropiada para mi objetivo? Sin no vale, la descartamos ¿La escala se adapta a mi población de estudio? Hay que tener siempre la apropiada. No podemos utilizar una de pediatría ¿Quién debe completar el cuestionario? No tiene porque ser siempre el paciente, también puede ser un cuidador o familiar. ¿Cuál es el método de administración adecuado? ¿Es un cuestionario auto-administrado? No todos los cuestionarios los tienen que pasar el fisio, sino que también pueden hacerlo los propios pacientes para que lo hagan en casa, es decir, realizar un cuestionario auto-administrado. También pueden ser por teléfono, y no siempre presencial. ¿Necesito entrenamiento para administrar la prueba? Si son actividades sencillas, no hace falta entrenamiento, pero si son mas complejas, si que hará falta entrenamiento. También depende del tiempo que se tenga con ellos. ¿Es una prueba informativa o de ejecución? Es mas fiable una prueba de ejecución, porque así se puede observar las condiciones del paciente. Si se puede elegir, siempre elegir una prueba de ejecución. ¿Cuánto dura la realización/ejecución de la prueba? Dependiendo de la prueba, y el mini-mental (en España es peseta, caballo, manzana). ¿El cuestionario/prueba está traducido y validado a nuestro idioma? Hay que utilizar las palabras que entienda el paciente, ya que si es de otro país, a lo mejor no lo entiende bien o utiliza esa palabra para otro significado. 21  ¿Se dispone de datos normativos, puntos de corte o MCD (mínimos cambios clínicos detectables)? Los datos normativos aproximan a las condiciones del paciente en función de la edad, genero o enfermedad, y observar si se esta mas lejos o cerca del cambo y del objetivo. ¿Presenta efecto techo/suelo? El efecto techo es que siempre se puede mejorar. El efecto suelo es que la prueba de partida es demasiado exigente. ¿QUÉ LE PIDO A UNA PRUEBA DE VALORACIÓN GERIÁTRICA? Validez Efectividad de un tto./intervención Valores normativos Objetivar un cambio (Mejora/deterioro) Fiabilidad Seguimiento paciente Especificidad (Poblaciones) Unificar criterios Evaluación Inicial (Publicaciones/investigación) ¿CUÁL ES EL FACTOR QUE TIENE MÁS IMPACTO (NEGATIVO) SOBRE SU SALUD? Importancia de la EDAD en el Perfil “patológico” del anciano. Todos los estudios epidemiológicos que tratan de analizar cuáles son los factores asociados a episodios adversos de salud coinciden en el mismo punto: LA EDAD DEL SUJETO, tanto a nivel hospitalario/institucionalizado como en la comunidad. MÁS RIESGO DE ENFERMAR La grafica quiere decir que con la edad, el riesgo de enfermar aumenta, sobre todo a partir de los 30, siendo muy probable tener una enfermedad genitourinaria, digestiva, respiratoria o circulatoria. MÁS RIESGO DE MUERTE Ej. “Una persona de 80-85 años tiene 4 veces más probabilidades de morir que un sujeto (más joven) diagnosticado de cáncer, o 4-5 veces más probabilidades de morir que un sujeto (más joven) diagnosticado de diabetes”. Esto fue el resultado del estudio FRADEA. A partir de los 70 años, el riesgo de morir incrementa un 1,1% anual. 22 MÁS RIESGO DE DISCAPACIDAD Midieron a personas en su dia a dia en 3 estadios A: ausencia de enfermedad B: momento de ingreso hospitalario C: En el momento del alta hospitalaria. Aunque superen la enfermedad, aumenta su grado de discapacidad por las condiciones que tienen en el hospital. La frecuencia de disminución de ABVD (actividades básicas de la vida diaria) entre A y C varía en función de LA EDAD Conclusión: “La posibilidad de que ↑ el deterioro funcional al enfermar aumenta proporcionalmente con la edad”. PROCESO DE ENFERMAR EN EL ANCIANO ¿PRESENTAN ALGUNA DIFERENCIA RESPECTO A SUJETOS MÁS JÓVENES? Si, ya que no siempre todas las enfermedades se presentan con los mismos síntomas en las personas y mas si son de edades diferentes. EN rojo,. El momento 1 es cuando enfermaos y baja nuestra función, pero aun asi nuestra funcionalidad es buena. El momento 2 es cuando nos empezamos a medicar y por eso mejoramos. En azul, es el de las personas mayores. SI enfermerman pueden bajar hasta 40 % su funcionalidad. Su seguimiento es como una montña rusa, ya que a lo mejor se toma mas de un medicamento y pueden interacturar.una vez les da el alta, pueden mejorar o tener recidivas, por lo que nunca vuelve a ser el mismo. Julio tiene 85 años, está hospitalizado tras sufrir una fractura de cadera como consecuencia de una caída. Durante los últimos 3 meses ha sufrido 4 caídas además de la que le ha producido la fractura. ¿Tensión arterial? ¿Alimentación? ¿Pérdida de capacidad funcional? ¿Necesita una Ayuda técnica? ¿Farmacología? ¿Problema no diagnosticado? ¿Falta de adaptación a la residencia? ¿Depresión? ¿Pérdida de visión? Puede ser cualquiera de las razones anteriores. 23  Presentación de síntomas de enfermedad Presentación de síntomas de enfermedad Adulto-Joven ≠ Adulto-mayor Anciano ípica r es ent ación at P d fermeda de la en Polifarmacia: puede afectar Comorbilidad por la interacción entre los diferentes fármacos Cambios fisiológicos asociados al proceso de envejecimiento EJEMPLOS MANIFESTACIÓN ATÍPICA DE ENFERMEDAD: En sujetos de avanzada edad que sufran un infarto de Infarto de miocardio, es posible que no informen de dolor en el miocardio pecho. Un ejemplo puede ser una caida Puede presentarse mediante un cambio en el estado Infección Urinaria mental y no a través de los síntomas relacionados comúnmente con la infección. Debido a los cambios asociados al envejecimiento, la Fiebre respuesta febril puede estar ausente en ancianos que presenten infección Ej. Presentación atípica de enfermo: INFARTO MIOCARDIO. En el servicios de URGENCIAS (hospital): Como podemos observar, los pacientes que llegaban con sintomatología atípica tardaban más en ir a urgencias, presentaban un cuadro más severo, tenían un tiempo de espera a triaje más elevado y por tanto, tuvieron “Los síntomas atípicos de IM está más presentes en sujetos con deterioro una tasa de mortalidad mayor. cognitivo y/o dificultades de comunicación” 24 PERFIL “PATOLÓGICO” DEL ANCIANO NECESITAMOS UNA HERRAMIENTA à VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Marjory Warren (1897–1960) Crea la primera unidad de valoración geriátrica. UK 1935 Al referirse a los que deberían de encargarse de la evaluación geriátrica: “Personal médico, enfermeras, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, cuyo lema central sea la esperanza y el optimismo” Marjory Warren lo tenía muy claro: 1. Era necesario crear una especialidad de geriatría. [out of date] (1935) 2. Los adultos mayores tienen necesidades diferentes a los jóvenes. (1935-2023) 3. El diseño de las salas y espacios para el tratamiento de los ancianos deben adaptarse a sus necesidades (rehabilitación y socialización). (1935-2023) 4. La reintegración del paciente en su rutina diaria debería iniciarse tan pronto como sea posible (durante la hospitalización). (1935-2023) 5. Esta tarea debe hacerse en equipo (incluye enfermeras, terapeutas ocupacionales, médicos, fisioterapeutas y trabajadores sociales) y este equipo debe ser experto además de estar motivado. (1935- 2023) ¿CUÁL DEBERÍAS SER EL PUNTO DE PARTIDA EN LA VALORACIÓN GERIÁTRICA? à LA ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA (ACP) ¿QUÉ ES LA ACP? Definición ACP: “Atención holística que sea respetuosa y que responda a las preferencias, necesidades y valores individuales de cada paciente, además de garantizar que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas mediante la negociación y la capacidad de elección por parte del paciente”. COMPONENTES: 25 ASPECTOS A TENER EN CUENTA DURANTE SU APLICACIÓN: Ej.: Música (¿le gusta escuchar música y qué tipo?), colores, vestimenta 1. Las preferencias de tu (¿le gusta arreglarse? ¿llevar corbata?), contacto personal, religiosidad paciente. Dedica tiempo a (¿cómo siente su religiosidad?), Tiempo (meteorología), actividades conocer los gustos de tu paciente indoor/outdoor, actividades favoritas, relaciones familiares/sociales, [Herramienta: Preferences for actualidad (noticias), política, deportes, animales, lectura, descanso, Everyday Living (PELI)]. dormir… Ej.: ¿Cómo es su día a día? [monótono/muy activo-ocupado] / ¿Qué horarios-rutinas tiene? [desayunos-comida-cena / calendario semanal] / 2. La realidad de tu paciente. ¿Con quién se relaciona? [amigos-compañeros-familia] / ¿Qué aspectos de su día a día disfruta-no le gustan? [soledad / fisioterapia / lectura / paseos…] / ¿Qué espera y que no espera? 3.Aspectos que motivan al Ej.: ¿Mejorar un aspecto de su día a día / alcanzar un objetivo / escuchar paciente para comprometerse música contigo / relaciones sociales durante la sesión de tto. / con el tto. actividades fuera del centro-casa / la novedad / evadirse / bienestar / tranquilidad / simpatía contigo…? 4. Construir una relación de Ej.: Trata al paciente con dignidad, respeto y conoce a la persona por cuidado-atención auténtica. encima de su enfermedad. Ej.: Principio de progresión, adaptación del paciente al tto., mejora en su 5. Evalúa con regularidad y condición física como consecuencia del tto., reducción del dolor, mejora aplica los cambios adecuados. de su estado de ánimo, mejora en sus niveles de independencia ABVD- AIVD… DEFINICIÓN Y COMPONENTES DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL “Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en diferentes esferas: EXA ME N Clínica - Funcional - Mental - Social Para elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y calidad de vida”. 26 VALORACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS. Debe incluir: Antecedentes personales. (Ej. diagnósticos, prev. Ingresos hospitalarios, IQ, fumador, diabético, nivel de estudios, estado civil, etc…). Especial atención a los Síndromes Geriátricos. (Ej. fragilidad, sarcopenia, caídas, inmovilidad, dolor, incontinencia…). Historia farmacológica. Especial atención a los cambios en la dosis en el momento de evaluación y momento de administración del fármaco (detectar síntomas relacionados con los efectos secundarios). Historial nutricional. Dieta habitual, nº de comidas al día, alimentos por comida, hidratación (Ej. Mini- nutricional Assessment MNA). Informe médico de la enfermedad actual. EXPLORACIÓN FÍSICA. Debe incluir: Antropometría: altura/peso/IMC/TANITA/Perímetro abdominal Raquis: deformidades torácicas/escoliosis Piezas dentales: dificultad alimentación Ropa/vestimenta: Termorregulación Piel: úlceras, lesiones, manchas, hidratación… Temblor/acinesias: Parkinson Extremidades: asimetrías, presencia de edemas, deformidades articulares, situación vascular “venas varicosas”… Dolor VALORACIÓN FUNCIONAL Proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del anciano para realizar las ABVD/AIVD, y mantener su independencia, su capacidad funcional o su calidad de vida en el medio en que se encuentra. ABVD: Tareas que la persona debe realizar diariamente para su autocuidado (aseo, vestido, alimentación, deposiciones...). AIVD: Tareas en las que la persona interacciona con el medio para mantener su independencia (cocinar, comprar, uso del teléfono, transporte...). Para ver el deterioro cognitivo se valora este. Ej. Índice de Barthel y Escala de Lawton y Brody Calidad de vida “bienestar”: Percepción de la salud en relación a tareas que realizamos habitualmente (físico, dolor, salud general, vitalidad...). Capacidad funcional: Capacidad para ejecutar, de manera autónoma, aquellas acciones que componen el quehacer cotidiano (movilidad, fuerza, deambulación, equilibrio estático y funcional, velocidad de la marcha, fuerza de agarre…). Cuestionarios de Calidad de vida: Ej. SF-36, EQ-5D, TUG, BBS, 6MWT, STS-30… 27 VALORACIÓN MENTAL Proceso dirigido a valorar las funciones cognitivas y el estado emocional del anciano. Con especial atención a identificar la demencia y la depresión. Valoración cognitiva: Tareas para la evaluación global de diferentes áreas intelectuales (memoria, orientación temporal y espacial, cálculo, comprensión...). Emocional: Tareas para evaluar el estado anímico del anciano (triste, ansioso, deprimido, falto de vitalidad, insatisfacción…). Sueño: Patrón de sueño (insomnio, alteración sueño-vigilia…). Ej. MMSE, Test del reloj, EDG Yesavage… VALORACIÓN SOCIAL Esta valoración pretende detectar las habilidades y deficiencias que la persona mayor tiene en sus relaciones sociales y comunitarias. ¿Con quién vive? Familia, solo, centro geriátrico… ¿Necesita ayuda en su lugar de residencia? Cuidador. ¿Utiliza los servicios sociales? Ayuda domiciliaria, tele-alarma… ¿Ingresos económicos? Jubilación, invalidez, viudedad… Relaciones sociales: Familia, amigos, actividades... Otros: Creencias, costumbres, diversiones, valores, preferencias… LO INEXPLICABLE... ¿PRESENTA BENEFICIOS LA APLICACIÓN DE LA VGI? MEJORA REDUCE Diagnóstico Medicación/Polifarmacia Capacidad Funcional Institucionalización Lugar de residencia Hospitalización Capacidad Cognitiva Costes sanitarios Mortalidad 28 ESTUDIOS Seguimiento durante 1 año N=123 (±78yr.). Ancianos frágiles con riesgo de institucionalización (UK) N=63 à Unidad de Valoración Geriátrica (VGI). Evaluados tras 48 horas de la admisión al estudio. N=60 à Control. Siguieron el proceso habitual en los servicios de salud. Resultados tras 1 año : cuadros de color verde: geriatría integral: 50% de ellos mejora. La mitad mejora y en el otro lado de la gráfica esta de color negro, se moría. Los que no están tienen tendencia de mortalidad. Mejorar en: La capacidad diagnóstica Reducción en el consumo de fármacos La capacidad funcional La selección del lugar de residencia (Home/Nursing-Home) “Los resultados de este estudio (4 años) indica que la Unidad de Valoración Geriátrica que emplea la VGI presenta beneficios considerables en el tratamiento del paciente geriátrico. Estos beneficios incluyen una mejora de la capacidad diagnóstica, una reducción en el consumo de fármacos, un incremento en la capacida funcional y una mejora en la selección del lugar de residencia para el paciente”. Rubenstein LZ 1984. “Los pacientes de avanzada edad tienen más probabilidades de permanecer vivos y en sus propias casas si se les aplica la VGI al ingresar en el hospital. La VGI puede generar un ligero aumento en los gastos sanitarios” 29 ¿DÓNDE APLICAR LA VGI (VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL)? 30  TEMA 4. CUESTIONARIOS Y PRUEBAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA PRUEBAS QUE REVISAREMOS EN ESTE TEMA ANTROPOMETRÍA: ROJO: PRUEBAS DE FUERZA Altura NARANJA: PRUEBAS DE Peso EQUILIBRIO BMI AMARILLO: PRUEBAS DE Perímetro abdominal MARCHA. AZUL: PRUEBAS DE FLEXIBILIDAD TANITA VERDE: CAPACIDAD FUNCIONAL CUESTIONARIOS QUE REVISAREMOS EN ESTE TEMA ® ESCALA DE LAWTON Y BRODY ® ÍNDICE DE BARTHEL ® MINI – N TRITIONAL ASSESSMENT PRUEBAS Y CUESTIONARIOS ADICIONALES A lo largo de los próximos temas, conoceremos pruebas y cuestionarios complementarios a los tratados durante el presente tema. ALGUNOS EJEMPLOS SON: Fenotipo de Fragilidad. Riesgo de UPP. Cribado y detección de la Sarcopenia. Caídas Deterioro cognitivo y depresión. Etc. ANTROPOMETRÍA ALTURA MATERIAL NECESARIO PARA LA PRUEBA: Cinta métrica, una silla, cinta adhesiva y una regla de 30 cm. ANTES DE INICIAR LA MEDIDA, el evaluador coloca la CINTA MÉTRICA EN LA PARED (utilizando cinta adhesiva) donde se tomará la medida. TRAS LA RETIRADA DEL CALZADO, el paciente SE SITUARÁ DE PIE CON LOS TALONES LO MÁS PRÓXIMO POSIBLE entre ellos, espalda erguida y en contacto con la pared. El evaluador LE PEDIRÁ AL PARTICIPANTE QUE TOME AIRE. En INSPIRACIÓN MÁXIMA y con la ayuda de la regla, anotará la ALTURA EN CENTÍMETROS. 31 ¿Cómo debo posicionar a un paciente? No estarán erguidos los mayores. Tiene que posicionarse lo más erguido posible, si no puede, no pasa nada solo que le pediremos que si puede hacer inspiración máxima a la hora de medirle ¿Desde dónde se registra? Registramos siempre de cráneo, no desde el pelo. ¿Qué altura encontramos en pacientes pediátricos? Normalmente nos encontramos 1,45 – 1,65 cm. población de mayores de 85 años puede ser menor. Imagen posición del sujeto evaluado durante el registro altura PESO MATERIAL NECESARIO PARA LA PRUEBA: Báscula y una silla. ANTES DE INICIAR LA MEDIDA, el evaluador comprobará que LA BÁSCULA ESTÁ ENCENDIDA. La ́ situada en un punto próximo a una pared, en una ZONA SIN INCLINACIÓN y presenta una báscula estará SUPERFICIE ANTIDESLIZANTE. TRAS RETIRAR EL CALZADO Y CHAQUETA (ropa fácil de retirar) del paciente, este SE SITUARÁ SOBRE LA BÁSCULA MANTENIENDO UNA POSTURA ERGUIDA. El evaluador anotará el PESO DEL PARTICIPANTE EN KG. Estas básculas son resbaladizas y si tienen dificultades con el equilibrio se pueden caer. Si vamos a utilizar estas, entonces hay que poner una cinta o tape, algo para que no patinen si tenemos de este tipo. *** Peso ropa ± 0,5 – 2kg PERÍMETRO ABDOMINAL MATERIAL NECESARIO PARA LA PRUEBA: Cinta métrica. ANTES DE INICIAR LA MEDIDA, el evaluador, mediante la palpación, IDENTIFICARÁ EL BORDE COSTAL INFERIOR Y EL BORDE SUPERIOR DE LA CRESTA ILIACA DEL PACIENTE. En el punto medio de estos dos puntos, establecerá́ la altura a la que se medirá́ el perímetro abdominal del participante. El evaluador INDICARÁ EL RESULTADO DE LA MEDIDA EN CENTÍMETROS. Cinta expresamente para medir correctamente el perímetro abdominal IMPORTANTE: PUNTO DE CORTE > 70 AÑOS o 106 cm EN HOMBRES. o 99 cm EN MUJERES. IMAGEN REGISTRO DEL PERÍMETRO ABDOMINAL Reborde costal es la última costilla. 32 ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) RELACIONA LA ALTURA Y EL PESO o ALTURA (CM): valor ya conocido. o PESO (KG): valor ya conocido. IMC = PESO [KG] / ESTATURA [M]2 ¿Qué es la reserva nutricional?: es el pequeño colchón que lo protege de enfermedades cardiovasculares o infecciosas. Paradoja de la obesidad: es un concepto que se aplica tanto a las personas obesas como a las que padecen enfermedades cardiovasculares. Si bien la obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de estas enfermedades, los pacientes obesos tienen mejores resultados cuando sufren infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares o ciertos tipos de insuficiencia cardíaca. LA “PARADOJA DE LA OBESIDAD” EN POBLACIÓN AVANZADA “El IMC óptimo en las personas mayores puede estar cerca del rango de sobrepeso u obesidad leve y desafiar la aplicación de las directrices internacionales y nacionales sobre el IMC óptimo en este grupo de edad”. o La línea de color azul (la media) es riesgo de muerte. o Línea discontinua es la desviación estándar. El siguiente artículo: viene a confirmar que la paradoja de la obesidad hay que tenerla en cuenta. Podemos fiarnos de la OMS, pero cuando hablamos de geriatría debemos tener valores más específicos. 33  EQUILIBRIO TINETTI (POMA) OBJETIVO: Evaluación del equilibrio y el riesgo EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO de caída EN PERSONAS DE AVANZADA EDAD. + Tinetti ME et al., 1988. NO SE SUELE UTILIZAR EVALUACIÓN DE LA MARCHA MUCHO ESTE. SUB – ESCALA EQUILIBRIO: ----- (Sobre 16) SUB – ESCALA MARCHA: ----- (Sobre 12) PUNTUACIÓN TOTAL: ---- (Sobre 28) EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO + EVALUACIÓN DE LA MARCHA SUB – ESCALA EQUILIBRIO: ----- (Sobre 16) 34  SUB – ESCALA MARCHA: ----- (Sobre 12) EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO + EVALUACIÓN DE LA MARCHA ® INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 19 puntos = ALTO RIESGO DE CAÍDA. 19 – 24 puntos = MODERADO RIESGO. 25 – 28 puntos = BAJO RIESGO DE CAÍDA. BERG BALANCE SCALE (BBS) OBJETIVO: Evaluación del EQUILIBRIO FUNCIONAL y el RIESGO DE CAÍDAS. Berg et al., 1992 35 IMPORTANTE: Se considera el GOLD STANDARD del equilibrio funcional. Ejercicios más fáciles al inicio Ejercicios más complejos al final PUNTOS MÁXIMOS: 56 Se estructura de manera que los más fácil se hace al inicio, a medida que pasamos el ítem es más difícil el siguiente. Se modula la actividad que está haciendo. ® INTERPRETATION INDEPENDENCIA/EQUILIBRIO: 36  41 – 56 = BAJO RIESGO DE CAÍDA. Independiente. 21 – 40 = MEDIO RIESGO DE CAÍDA. Marcha con asistencia. 0 – 20 = ALTO RIESGO CAÍDA. Altos niveles de dependencia (silla de ruedasà necesitan ayuda técnica). PUNTO DE CORTE: RIESGO DE CAÍDAS: ≤ 49 puntos en BBS = Predictor de riesgo de caída. Cuando bajan de 49 tienen algo de riesgo de caída. ≤ 40 puntos en BBS = MUY ALTA PROBABILIDAD DE CAÍDA (riesgo caída cercano al 100%) ***MINIMAL DETECTABLE CHANGE (MDC) 0 – 24 PUNTOS = 4.6 25 – 34 PUNTOS = 6.3 MEJORA 35 – 44 PUNTOS = 4.9 EQUILIBRIO 45 – 56 PUNTOS = 3.3 FUNCTIONAL REACH OBJETIVO: Evaluación de la INCLINACIÓN FRONTAL Y LATERAL. Duncan W. et al., 1992 FUNCTIONAL REACH (modification) Takahashi T. 2006 < 18,5 CM = RIESGO DE CAÍDA Inclinación frontal lo que MÁS MIEDO LES DA A LOS ANCIANOS normalmente. Aquellos que tienen miedo a la inclinación les cambia à mucho la postura. Se puede adaptar la prueba para gente con silla de ruedas Prueba independiente 37 ONE LEG STAND TEST (OLS) OBJETIVO: Evaluación DEL EQUILIBRIO MONOPODAL. Vellas et al., 1997. Cuando mejoran fuerza mejoran el equilibrio monopodal. Con la sentadilla también mejora. No más de 60 segundos en apoyo monopodal, eso es lo que le pedimos al paciente. RESULTADOS FOUR SQUARE STEP TEST OBJETIVO: Evaluación del equilibrio y el riesgo de caídas. Altos niveles de funcionalidad. Dite y Temple, 2002 ® RESULTADOS: más de 15 segundos presenta RIESGO DE CAÍDAS. MOVILIDAD Y CAPACIDAD FUNCIONAL DEL MMII TIMED UP AND GO TEST (TUG) OBJETIVO: Evaluación de la MOVILIDAD. Podsiadlo and Richardson, 1991 Hace una cosa valiosa: le pedimos que lo haga lo más rápido posible y puede ayudarse con las manos ya que es de movilidad no de fuerza la prueba. 38 TIEMPOS DE EJECUCIÓN MÁS ALTO SI AÑADO OTRA TAREA AL EJERCICIO Por ejemplo: en el TAG DUAL TASK (manual): al paciente se le puede poner un vaso agua en la mano, mientras hacen un ejercicio les lleva más tiempo que sin el vaso de agua. TUG TUG DUAL – TASK (manual) Por ejemplo: en el TAG DUAL TASK (cognitivo) decirle al paciente que haga un ejercicio a la misma vez que hace una operación es más complicado TUG DUAL – TASK TUG DUAL – TASK (Cognitivo) (Cognitivo) entrenado ® INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS < 10 segundos = NORMALIDAD. 10 – 20 segundos = BUENA MOVILIDAD, puede Salir solo, móvil sin ayuda de la marcha. > 20 segundos = LA PERSONA NECESITA AYUDA EXTERNA (ayuda técnica) y requiere de un examen e intervención adicionales. Presenta riesgo de caída. > 30 segundos = INDICA ALTO RIESGO DE CAÍDAS. MOVILIDAD EN POBLACIÓN DE 65 – 85 AÑOS: > 13.5 SEGUNDOS ES EL VALOR DE PRECENCIÓN DE CAÍDAS. RIESGO DE CAÍDA. 39 SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB) A diferencia del time and go: no es un continuo. Mide 3 tareas de maneras independientes. No conecta de manera continua. Prueba de excelencia para MMII Equilibrio – marcha y fuerza OBJETIVO: Evaluación de la de la CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES en personas de avanzada edad. Guralnik et al., 1994 TIEMPOS MÁS CORTOS MÁS PUNTUACIÓN X2 (velocidad habitual) Se miden SOLO 4 METROS Si inicio la marcha y monitorizo la marcha de 0 aumentaría y cuando me acerco al 4º metro disminuiría. 40 Hago una aceleración y deceleración. ¿Representa una velocidad normal? No porque no vamos aumentando y disminuyendo la velocidad cada 4 metros en el día a día cuando vamos caminando. Cuando la persona llegue al 4º metro paro el cronómetro. Al ser un espacio corto se produce ACELERACIÓN Y DECELERACIÓN: por eso aumenta dos metros por cada ladoà CÍRCULO DE COLOR ROJO. ® INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS PUNTUACIÓN TOTAL DEL SPPB (0 – 12 = mejor ejecución) ELDERLY MOBILITY SCALE OBJETIVO: Evaluación de la capacidad funcional en personas frágiles de avanzada edad. Smith R, 1994. Efecto suelo porque es demasiado exigente para el paciente. Si tengo una PERSONA ENCAMADA: tengo que poder valorarlo entonces con este test lo realizamos. 41 La Escala de Movilidad para Ancianos (Elderly Mobility Scale, EMS) es una herramienta clínica diseñada para evaluar la movilidad y la capacidad funcional de las personas mayores. Esta escala se utiliza principalmente en entornos hospitalarios y de rehabilitación para determinar el nivel de movilidad de los pacientes y su riesgo de caídas. La EMS consta de siete secciones que evalúan diferentes aspectos de la movilidad, como: 1. De tumbado a sentado: movilización en su 4. De pie propia cama. 5. Marcha 2. De sentado a tumbado 6. Marcha cronometrada de 6 metros 3. De sentado a de pie 7. Alcance funcional Cada sección implica una serie de pruebas que el paciente debe realizar, y se puntúan en función de criterios específicos. Los resultados ayudan a los profesionales de la salud a planificar tratamientos y a tomar decisiones sobre el cuidado del paciente. ® INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 42 PHYSICAL MOBILITY SCALE OBJETIVO: Evaluar la capacidad funcional en personas de avanzada edad. Especialmente institucionalizadas. Añade algún ejercicio intermedio antes de realizar la actividad. MARCHA 10 – METER – WALK – TEST OBJETIVO: Evaluación de la velocidad de la marcha (habitual y máxima). Bohannon, 1997 Valorar la velocidad máxima, es decir A PASO LIGERO. NO LO PEDIMOS CORRIENDO. Buscamos el límite máximo para compararlo con lo habitual. Vamos a registrar/valorar los 6 metros centrales Es el más sencillo. ¿QUÉ NECESITAMOS PARA EL TEST? Necesitamos un pasillo largo de 10 m. PREGUNTA DE EXAMEN: Valor fundamental: 0,8 m/s velocidad de la marcha. Cuando los valores están por encima significa mayor salud. 43 Hacer 3 registros y se coge la media de velocidad. ¿Puede hacer esta prueba con andador o bastón? SÍ, con la ayuda técnica que necesite ya que al día lo utiliza. ® INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS En la población de avanzada edad… < 0,8 ms (resultados adversos): AUMENTO DE CAÍDAS, discapacidad, deterioro cognitivo, hospitalización, institucionalización y mortalidad. HAY QUE HACER LA ADAPTACIÓN DE TIEMPO A VELOCIDAD (m/s). Se puede hacer con la ayuda técnica que necesite, porque en su día a día a lo mejor lo necesita. No tendría sentido evaluar su velocidad de la marcha sin su ayuda, si en su día a día lo necesita. Además de evaluar la velocidad habitual, hay que evaluar su velocidad de la marcha máxima Aquí buscamos el limite de su vel de marcha y luego comprobar con su habitual, para comprobar como es su reserva funcional. Si la habitual y la máxima es la misma, la reserva será 0. También puede depender de su medicación 6 – MINUTE WALK TEST + BORG SCALE OBJETIVO: Evaluación de la DISTANCIA RECORRIDA caminando durante un período de 6 minutos (cap. aeróbica) en personas de avanzada edad. Rikli y Jones, 1998 y 1999. Resulta importante los criterios de seguridad: sillas por el recorrido, constantes vitales buenas, SI NO, NO SE HACE. Poner un par de sillas para que descanse durante el recorrido. Además, nunca ponemos en riesgo la seguridad del paciente, si el paciente se marea SE TIENE QUE PARAR LA PRUEBA. ANTES DE INICIAR LA PRUEBA SE COMPRUEBAN LA TENSIÓN ARTERIAL Y LA FRECUENCIA CARDÍACA Si la presión arterial, la sistólica la tiene POR EJEMPLO a 22: no le hacemos la prueba 44 En el 6 minute Walk Test: hacer más de 15 metros. Si no, le resto distancia cuando hago el giro. Si se puede más de 15 metros, mejor para ver algo más real. El profe hace 24 metros. Está condicionado con el espacio que tenemos. Nunca debemos hacer este test con un recorrido de menos de 15 metros entre cono y cono con población geriátrica, cuantos más metros mejor. ® EL CRONÓMETRO NUNCA SE DETIENE. Si la persona se detiene, no se detiene el cronómetro sigue en marcha. OBJETIVO: Evaluación de la percepción del esfuerzo REALIZADO DESPUÉS DE REALIZAR UNA ACTIVIDAD FÍSICA. TRAS FINALIZAR EL 6MWT Resulta difícil valorar solo con esto. Valoramos solo la distancia recorrida durante un periodo de tiempo, no la disnea. Es importante no solo la distancia sino los criterios de seguridad durante el proceso. Podemos poner obstáculos, como sillas. Le tomaremos la frecuencia cardiaca antes, y si es muy alta o muy baja en sedestación no se lo haremos porque puede ser peligrosos. El crono nunca para, aunque el paciente pare a descansar. Los parámetros que tenemos en cuenta es la presión arterial y la frecuencia cardiaca Si al paciente le duele el pecho, se siente mareado o no puede continuar, se para la prueba para no poner el riesgo del paciente. Este test esta muy condicionado y limitado por el espacio que tenemos. No puede ser el recorrido inferior a 15m entre y cono y cono en personas de avanzada edad. Para ellos es difícil los giros y mas con andadores o bastón, ya que ese giro lo hacen mas lento y luego se tienen que recuperar. La distancia entre los conos debe ser de 15m o mas 2 – MINUTE STEP TEST OBJETIVO: Evaluación de la capacidad aeróbica, como alternativa a la prueba 6 – minute Walk Test. Rikli y Jones, 1999. Identificar ALTURA (punto medio entre EIAS y borde superior de la rótula) 45  Se establece el punto según la altura de la persona. ® INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Es la alternativa a 6 MWT. Es marcha en el sitio. Pueden compensar no subiendo la rodillas hasta donde queremos, quería entre el borde sup de la rotula y de las EIAS. Si no se levanta por ese punto, esa rep no vale. Se levantan las rodillas alternativamente, se pueden utilizar los brazos. Entorno a los 60 o 65 años tienen que estar por encima de las 100 repeticiones. Esta prueba es mas complicada hacerla al paciente porque a nivel físico es bastante intensa. DYNAMIC GAIT INDEX (DGI) OBJETIVO: Evaluación de la capacidad funcional para la deambulación en personas de avanzada edad. Shumway – Cook et al., 2013 SE UTILIZA con aquellos que tienen peor condición física. Son 8 tareas. si tiene de partida 24, se puede monitorizar la marcha y continuar con otro test. si tiene ya 24 no se lo hacemos, sino que pasamos al Funciona Gait Assesment directamente 46 FUNCTIONAL GAIT ASSESSMENT (FGA) OBJETIVO: Evaluación de la capacidad funcional para la deambulación con un mayor grado de exigencia respecto al DGI. Shumway – Cook y Woollacott 1995. Pasillo 10 metros, pero la pregunta 7 DEL DYNAMIC GAIT INDEX, la de pasar por encima de un obstáculo, la quitan y añaden 3 nuevos: Marcha ojos cerrados Marcha hacia atrás Punta talón. Ahora, la puntuación es sobre 30. En el DGI eran 24 puntos. La diferencia con el DGI es que aquí cambia el punto 7 de marcha rodeando obstáculos por 3: marcha punta talón, marcha con los ojos cerrados y marcha hacia detrás. Para puntuar el máximo debe tener una muy buena condición física. Si el DGI tiene 24 se hace este, peor en vez de volverlo a hacer entero se quita el de rodear obstáculos y se hacen las otras 3. 47 FUERZA MMII, FUERZA MMSS Y FUERZA DE AGARRE REPEATED CHAIR STAND TEST (STS – 30) OBJETIVO RCST: Evaluación de la fuerza (indirecta) de MIEMBROS INFERIORES en personas de avanzada edad. Rikli y Jones, 1999 Brazos cruzados en el pecho (sin ayuda), separamos la silla, contamos y hacemos las repeticiones que podamos en 30 segundos. STS 5 se hace mas que el STS30 por su intensidad. Se mide fuerza indirecta de miembro inferior SIT TO STAND (30’’) 30 – SECONDS ARM CURL TEST OBJETIVO 30 – SACT: Evaluación de la fuerza de MIEMBROS SUPERIORES en personas de avanzada edad. Rikli y Jones, 1999 Paciente con el codo pegado a tronco. Tiene que hacer flexión y extensión de codo con una mancuerna de 3 kg. Como tienen tendencia a compensarà ¿QUÉ NOS ENCONTRAMOS? Que no completan la flexión, qué lleven la mancuerna hacia el otro lado (cosa que no pueden hacer), que no extienden el codo completamenteà por eso hacer un poco de familiarización con el ejercicio y después empezar. Utiliza dos mancuernas. Una de 3 kg para hombres y 2hg en mujeres. Paciente sentado y con la cada uno de los brazos y el codo pegado al tronco, le pedimos que haga una flexion de codo y extension, venciendo la resistencia. JAMAR DINAMOMETRÍA MANO OBJETIVO JAMAR: Evaluación de la FUERZA MÁXIMA DE AGARRE. Mathiowetz et al., 1984 En lugar de decir mano dominante al paciente, le preguntamos que con que mano hacen las actividades del día a día primero y después lo hacemos con la otra mano. Hay que ajustar la empuñadura: 5,5 cm valor estándar de la mano y hay que ajustarlo para tener una posición de confort. El FISIOTERAPEUTA se sitúa frente al paciente y nuestras manos: Una mano está en la base del dinamómetro. La otra encima del dinamómetro para controlar los movimientos y pueda mantener la posición que habíamos pautado al inicio. 48  1. Es posicionar al paciente. Pies totalmente en el suelo, flexión de rodilla a 90º y a la altura de las caderas (sentados en una silla). Codo tocando el cuerpo, 90º de flex de codo y muñeca neutra. Desviación cubital hasta 15º pero de normal no se mide., por eso se pone neutra 2. Se empieza con la mano dominante, le preguntamos con que mano comen o hacen sus acts de la vida diaria. 3. La empuñadura, entre el borde donde coloca los dedos y el borde inferior tiene que haber 5,5 cm, porque suele ser los que mide una mano, pero se puede modificar. 4. Nosotros nos pondremos delante del paciente, con una mano arriba del dinamómetro y la otra debajo. Se animan 4 segundos, porque la fuerza máx. suele ser a los 4 segundos, no mas. Lo demás seria la fatiga. Hay diferencias entre mano dominante y no dominante. Esto se hace 3 veces por la practica, ya que cada vez cogen mas practica Cuando un paciente no llega a los 16kg es un signo de fragilidad UNA ALTERNATÍVA ECONÓMICA AL JAMAR DINAMOMENTRÍA DE MANO El dinamómetro CAMRY EH101 ofrece una excelente fiabilidad y validez. Este dispositivo puede servir como un dispositivo fiable, económico y práctico para evaluar la fuerza de agarre en la práctica clínica geriátrica. 350 euros aprox 40 euros aprox HAND – HELD DYNAMOMETER Esta es otra parte de medir la fuerza en pacientes geriátricos. Este aparato dice rango de subida, bajado, meseta. No solo se encarga de medir la fuerza de agarre sino muchas cosas mas FLEXIBILIDAD SIT AND REACH TEST OBJETIVO SRT: Evaluación de la FLEXIBILIDAD DE MIEMBROS INFERIORES en personas de avanzada edad. Rikli y Jones, 1999.ES UN TEST MUY INESPECÍFICO. 49 Valor negativo si no llegas hasta la punta del pie. Mantener el el paciente se sienta en el borde anterior de la silla, tobillo en con la pierna que estamos valorando estirada, con el 90º tobillo a 90º y que intente tocar la punta. valor positivo es si pasa la punta del pie y negativo si no llega a la punta del pie. esto se mide en cm. BACK SCRATCH TEST OBJETIVO BST: Evaluación de la FLEXIBILIDAD DE MIEMBROS SUPERIORES en personas de avanzada edad. Rikli y Jones, 1999. El paciente que trate de cogerse con las manos. No tiene que terminar cogiéndose las manos. Una mano sobre la otra, si el paciente no llega a tocarse las manos, medimos los cm que faltan para que se toquen. Es mas interesante, aunque con patología de hombro suele haber resultado imprecisos. Es el mismo principio que antes y se le pide al paciente que se cojan las manos. Tratamos de ver si el paciente llega a ponerse una mano sobre la otra. Sera positivo si llega, y medimos los centímetros, y si no llega será negativo y lo mediremos también. Se hace con los brazos. Cn una suele salir mejor que con la otra. ACTIVIDADES BÁSICAS E INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA 50 ÍNDICE DE BARTHEL SE TRATA DE UN CUESTIONARIO ¡¡¡EL PACIENTE NOS PUEDE ENGAÑAR en el cuestionario!!! La información del paciente puede ser errónea. Es muy rápido, 2 minutos aproximadamente… OBJETIVO ÍNDICE DE BARTHEL: Evaluación de la CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES básicas de LA VIDA DIARIA DE MANERA INDEPENDIENTE en personas de avanzada edad. Mahoney y Barthel, 1965. ® INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS - puntos de corte: MÁXIMO DE 100 PUNTOS o 60 – 40: puntuaciones por debajo de 60 cuidado! o 60 puntos o menos no puede entrar en la ducha, necesita supervisión para la mayoría de las cosas. o 40 no le damos ejercicios de equilibrio por ejemplo. Una recomendación seria hacer esto con la persona que se encarga del cuidado de la persona mayor, ya que ella va a ser mas objetiva Va de 0 a 100. Nos deberíamos alarmar cuando están a 40 o a 60. Una persona que tenga menos de 60 no va a poder deambular, va a necesitar supervisión para hacer sus acts. Esto viene bien para saber que ejercicios mandarle. Si tiene menos de 40 no le vamos a poder mandarle ejs de equilibrio ni cosas así. ESCALA DE LAWTON Y BRODY 30 Transobturator Tape Procedure (TOT)OBJETIVO ESCALA LAWTON Y BRODY: Evaluación de la capacidad para REALIZAR ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA de manera independiente en personas de avanzada edad (Lawton y Brody, 1969). En la 1) Capacidad para usar el teléfono es un uso básico. La gente mayor puede usar un teléfono móvil para realizar una llamada. Relacionado con las actividades instrumentales, que son más complejas. CUIDADO, SESGADO POR: el género y el lugar de residencia Se centra en las actividades instrumentales como utilizar un móvil, o transporte publico. Cuidado porque esta sesgado por dos partes. Por el genero y por el lugar de residencia. por el genero porque si le preguntamos a un hombre por algunas MÁXIMO DE 8 actividades como poner la lavadora, limpiar comprar te van a PUNTOS decir que los puede hacer pero los hace la mujer. Cuando se pasa a un hombre, gran parte de los ítems los hace su pareja u otra persona, pero los podría hacer por lo que tendrá una puntuación baja El lugar de residencia porque si viven en un centro geriátrico le dan la medicación, la comida, la economía, por lo que ellos lo podrían hacer pero se lo hacen, tendrán una puntuación baja Hay que tener cuidado también porque da la misma puntuación si lo haces todo o si haces solo una parte. NUTRICIÓN MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT OBJETIVO MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT: Herramienta de cribado que ayuda a identificar a ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición. Vellas B. et al., 1999. 51 INSTRUCCIONES PARTE 1: Sumar los puntos correspondientes al cribado y si la suma es igual o inferior a 11, completar el resto del cuestionario. Si en este cribado encontramos cosas que puedan alarmarnos pasamos al siguiente paso. Si en el cribado no hay problema, NO HACE FALTA PASAR AL SIGUIENTE PASO PORQUE ESTÁ BIEN. Problemas nutricionales: más problemas en casas que en residencias. Porque abusan de determinados alimentos o tienen carencias de ciertos alimentos. INSTRUCCIONES PARTE 2: si hay alarma en la parte 1, pasamos a la parte 2. SI NO ENCONTRAMOS ALARMAS EN EL PASO 1 O PARTE 1 ENTONCES NO PASAMOS AL PASO 2. Podemos dar alguna pauta, pero mejor derivar a un NUTRICIONALISTA. 52  TEMA 5 ENVEJECIMIENTO DEL TEJIDO MUSCULAR ENVEJECIMIENTO DEL TEJIDO MUSCULAR En este tema prestaremos atención a las consecuencias anatómicas y funcionales como consecuencia de los cambios en el tejido muscular asociados a la edad. Los cambios en el tejido muscular (como consecuencia del envejecimiento) tienen implicaciones a 3 niveles: El creciente número de población mayor y las implicaciones sociales y económicas de este fenómeno destacan la importancia de la detección y comprensión de cuales son los principales cambios anatómicos que experimentamos durante le proceso de envejecimiento así como sus consecuencias a nivel funcional y social ¿Cuáles son las consecuencias del envejecimiento? Prácticamente todas las funciones fisiológicas pierden eficiencia, resultando en una progresiva pérdida de la capacidad para mantener estable el medio interno frentes a las perturbaciones del entorno (pérdida de homeostasis). Atrofia de los principales órganos vitales. Especialmente en los compuestos por células postmitóticas. ↑ Sensibilidad a los traumatismos. ↑ Enfermedades Degenerativas. ↓ Sistema Inmunitario. ↑ Cáncer Los mecanismos que explican estos cambio son complejos, pero hay un elemento que parece jugar un papel fundamental. La unidad motora (UM). Y dentro de las miofibrillas encontramos los filamentos (sarcómeros) con las bandas contráctiles de actina y miosinas 53 Durante el proceso de envejecimiento, se produce una reorganización de las UM que inervan las fibras musculares. Los mecanismos fisiológicos propuestos para explicar estos cambios indican que se produce como consecuencia de una reorganización de las UM que inervan las fibras musculares. Durante este proceso, se produce una denervación selectiva de las fibras musculares tipo I y II (especialmente las tipo II) seguida de una reinervación a cargo de las UM yuxtapuestas, lo que se traduce en un incremento del tamaño de las UM existentes y del número de fibras musculares inervadas por cada UM. Tenemos las unidades motoras A, que corresponden a una persona joven, y las unidades motoras B, que corresponden a una persona de avanzada edad. En la imagen se observa, una denervación selectiva de las fibras musculares asociadas a estar unidades motoras. Durante el proceso de envejecimiento, la unidad motora vecina reinerva las que se había denervado. Al final nos encontramos, que esas unidades motoras que habían ayudado se hacen mas grandes. Esto tiene un efecto negativo, que es que al ser mas grande necesitan mas energía para su activación, por lo que es mas fácil que se atrofien. El aumento en el número de fibras musculares por UM se produce una disminución progresiva en la capacidad para su activación y, en consecuencia, el tamaño de las mismas disminuye, especialmente las fibras musculares tipo II, contribuyendo a su progresiva atrofia. Las fibras tipo II las asociamos con fuerza explosiva y las tipo I con un ejercicio mas aerobio de menos intensidad. Si a este proceso de denervación y renervación se añade que las principales actividades que hacen son de perfil aeróbico, vamos a tener que les va a costar mas activarse las fibras tipo II. Finalmente, la pérdida en el tamaño de las fibras musculares se ve reflejada en una disminución de la CSA Los sujetos de avanzada edad presentan una reducción del 29% en el tamaño de sus fibras musculares Tipo II respecto a los sujetos jóvenes. Jan Lexell (el mismo autor que nos explicaba el proceso de reinirvación de las fibras musculares por parte de las UM yuxtapuestas durante el proceso de envejecimiento) encontró algo curioso: mientras que con el envejecimiento se pierde progresivamente la PROPORCIÓN de fibras tipo II, las fibras tipo I se mantienen e incluso se pueden llegar a incrementarla PROPORCIÓN. Esta pérdida de CSA como consecuencia de la edad la evidenció Lexell en 1995. Mostrando una pérdida progresiva de CSA en fibras tipo II mientras que se mantenía en las fibras tipo I 54 El relativo mantenimiento del tamaño de las fibras musculares tipo I podría explicarse gracias al “size principle” o patrón de reclutamiento fibrilar de las UM propuesto por Henneman et al., 1965. Este principio indica que durante una contracción muscular voluntaria, las UM se reclutan de manera ordenada, empezando por las fibras lentas tipo I y continuando con las fibras rápidas tipo II, en relación al incremento de la intensidad del estímulo Esto favorece aun mas esos músculos donde hay mas fibras tipo I, que tipo II. En sujetos de avanzada edad, las fibras tipo I se mantienen en uso (estímulos de baja intensidad: Ej. Caminar), mientras que las fibras tipo II, (sujetas a estímulos de mayor intensidad) raramente se reclutan, presentando mayor atrofia. El asterisco es un cambio estadísticamente significativo. Conforme la persona envejece, hay menos reclutamiento. No perdemos volumen muscular de manera homogénea. Ni siquiera dentro del mismo grupo muscular. Representa que no se produce igual en todo el cuerpo, sino que hay grupos musculares que pierden mas volumen. Por ejemplo, el gemelo perdería mas. ¿CUÁNDO SE INICIA ESTE PROCESO? El descenso en la CSA comienza a partir de la 3ª década de vida. La pérdida de CSA representa entre un 25-40% a lo largo de la vida (2-3% anual en >60 años). Según el análisis que los científicos han hecho del plasma sanguíneo de más de 4.300 voluntarios, de 18 a 95 años, parece que los niveles de cientos de proteínas del fluido experimentan cambios relacionados con la edad claramente perceptibles en tres momentos de la vida: los 34, los 60 y los 78 años. 55 PÉRDIDA DE FUERZA MUSCULAR Tradicionalmente se pensaba que perdíamos fuerza de manera muy similar a lo que perdíamos de volumen, pero eso no es así. De manera similar a la reducción de la CSA, la fuerza muscular, entendida como “la cantidad de energía que un músculo es capaz de generar durante una contracción máxima”, experimenta una pérdida total comprendida entre el 20% y el 40% a partir de la 5ª década de vida. A partir de la 5ª década de vida la pérdida de fuerza muscular continúa a un ritmo anual del 1% al 2% (aunque puede llegar a alcanzar el 4%). La grafica compara hombres-mujeres y etnias. La parte gris es la perdida de volumen y la barra negra la perdida de fuerza. Perdemos y ganamos fuerza sin una relación directa del volumen. Es más importante la composición del musculo (su calidad) que el volumen que tenga. También hay diferencias entre las etnias. Esos cambios se producen mas a nivel de MMII. A medida que van pasando los años, los hábitos del día a día de la población mas avanzada pasa muchas horas sentadas. Independientemente de la etnia, se pierde igualmente. Esto también ocurre en Miembros Superiores. En el estudio, valoraban que durante el proceso de envejecimiento la fuerza va disminuyendo, comparándolo con el volumen. En la parte izquierda de la primera tabla, quería evidenciar que con el aumento de edad, aumenta la velocidad de perdida. En la tabla se encuentran los que perdían muy poco cada año (0,5), los que perdían un termino medio (entre 0,5 y 1,5) y los que perdían rápido (+ 1,5). Cuando eran jóvenes, casi nadie perdía rápido, pero 5 años mas tarde la muestra de mayor perdida aumentaba. A los 65 es cuando mas gente se encuentra en la zona de perdida rápido. ¿DÓNDE SE PRODUCE MAYOR PÉRDIDA DE FUERZA EN MMSS O MMII? Se pierde más en MMII porque pasan mucho tiempo sentados (factores conductuales). Con el tiempo, la gente se pasa mas tiempo moviendo los brazos que las piernas, habiendo cambios de nivel de vascularización. Todo esto contribuye a que haya una mayor perdida de fuerza a nivel MMII que MMSS. 56 ¿EXISTEN DIFERENCIAS EN LA PÉRDIDA DE FUERA ENTRE GÉNEROS? “Tanto hombres como mujeres muestran un descenso significativo de la fuerza (CON). Sin embargo, no se aprecian diferencias significativas entre géneros”. PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL En ocasiones, los adultos mayores realizan las AVD generando fuerzas próximas a su capacidad máxima. Es por tanto necesario que cada individuo cuente con un nivel mínimo de condición física que le permita alcanzar el umbral funcional (“Functional Performance Threshold”), a fin de realizar las AVD con plenas garantías (Thompson, 2000). Si la capacidad máxima se encuentra justo por encima del umbral funcional, tan solo es necesario un leve descenso en su condición física para pasar de ser “capaz”, es decir independiente, a ser “incapaz”, y por tanto necesitar de una ayuda externa para realizar las AVD. El umbral funcional: ahora lo tenemos a tope, pero ellos lo van bajando poco a poco. Si entran en reserva, habrá actividades que necesiten supervisión. Contra menos umbral funcional, mas ayuda necesitaran hasta que no puedan hacer ciertas actividades. Además, parece que las Actividades relacionadas con las extremidades inferiores (caminar, levantarse o sentarse de una silla, levantarse de la cama o mantener el equilibrio), son las más afectadas. Los cambios a nivel muscular y en la fuerza terminan por reflejarse en las AVD, produciendo una pérdida de la capacidad functional en sujetos de avanzada edad. Con la edad, incrementa el tiempo necesario para subir y bajar escaleras, levantarse de una silla o recorrer una distancia concreta (10 m). En este artículo, COMBINED FUNCTIONAL PERFORMANCE utilizan la combinación de las 3 pruebas funcionales (10MWT, STS5 y Subir/bajar escaleras) Los puntos se dispersan con la edad y hacia arriba. Cada vez hay una población más variable. 57 Estos cambio en la Cap. Funcional también se reflejan en los valores normativos establecidos para las principales pruebas de valoración funcional geriátrica. Estos valores los necesitamos y se tienen que adaptar a la población. El descenso en la fuerza de agarre coincide con la pérdida de fuerza especialmente a partir de la 5ª década de vida PÉRDIDA DE POTENCIA MUSCULAR Potencia Muscular: “La capacidad que presenta un músculo, para vencer una resistencia en el menor tiempo posible (velocidad de acortamiento muscular)”. La Potencia muscular podría tener mayor relevancia que el pico de fuerza máximo, para la ejecución de ABVD. Esta disminución en la potencia produce un efecto negativo sobre la capacidad funcional e incluso sobre la capacidad de reacción ante una caída (colocar rápidamente las manos). La disminución en la potencia podría explicar parte de la variabilidad en la capacidad para realizar ABVD, especialmente entre las tareas de baja intensidad (ej. marcha) y las de alta intensidad (ej. subir escaleras o levantarse de una silla). Leg Press = Presa de Piernas Cuando trabajamos la potencia, no debemos trabajar más del 60% de 1RM y de manera concéntrica. ¿Deberíamos trabajar la potencia además e la fuerza en sujetos de avanzada edad para mejorar su capacidad funcional en al AVD? La POTENCIA (dorsi-frex. tobillo) parece ser el mejor predictor para realizar ABVD (levantarse y sentarse en una silla, subir escaleras y caminar a vel. máxima). Por lo que en los ejercicios hay que trabajar mas la potencia que la fuerza. 58 PÉRDIDA DE RESISTENCIA MUSCULAR Resistencia Muscular: “La capacidad de un músculo para mantener una fuerza requerida durante un periodo de tiempo establecido”. Necesaria para las AVD. ¿POR QUÉ SE PRODUCE CAMBIOS EN LA RESISTENCIA MUSCULAR? Los cambios en la Resistencia Muscular como consecuencia de la edad podrían estar inducidos por varios factores: *Sin embargo, no parece claro que se produzcan cambios a nivel funcional en sujetos de avanzada edad como consecuencia de alteraciones en la resistencia muscular. Explicación VASCULARIZACIÓN: Una reducción en la vascularización de las fibras musculares podría resultar también en una reducción de la habilidad para mantener un trabajo aeróbico (↓del aporte de O2). Sin embargo, parece que este proceso de pérdida de vascularización no se produce, y existe un número similar de capilares por mm2 tanto en sujetos de avanzada edad como en jóvenes (Parizkova J. 1971). “Si el músculo está más atrofiado y presenta menor masa, parece probable que aparezca mayor fatiga muscular al realizar la misma tarea”. Reflexión: ¿↓CSA = ↓Resistencia muscular? La misma tarea podría resultar más existente para el músculo atrofiado y se fatigaría antes en un sujeto de avanzada edad. “Durante el proceso de envejecimiento, el área de las fibras tipo I permanece sin cambios, mientras que se muestra un descenso en el área de las fibras tipo II. Como consecuencia, la actividad anaeróbica se reduce durante el envejecimiento, mientras que no se aprecian cambios en la capacidad aeróbica”. Reflexión: ¿Mantenimiento Fibras I = Mantenimiento resistencia muscular? Perdida mucho menor de resistencia en el anciano (respecto a la pérdida de fuerza). 59 “La posible explicación a este efecto (no pérdida de resistencia muscular) podría estar en el hecho de que el musculo anciano, aunque trabaje a la misma intensidad que un músculo joven, realiza la tarea sobre un esfuerzo absoluto menor (gracias a una mayor proporción de fibras tipo I)”. Perdida mucho menor de resistencia en el anciano (respecto a la pérdida de fuerza): Para aclarar la situación, se sumó Lexell et al. afirmando que “la posible explicación a este efecto podría estar en el hecho de que el musculo anciano, aunque trabaje a la misma intensidad que un músculo joven, realiza la tarea sobre un esfuerzo absoluto menor (gracias a una mayor proporción de fibras tipo I)”. Perdemos capacidad aeróbica con la edad. ¿ES POSIBLE REVERTIR ESTOS CAMBIOS EN EL TEJIDO MUSCULAR (Y SUS CONSECUENCIAS)? Afortunadamente, sabemos que la pérdida de potencia muscular (igual que la pérdida de CSA y fuerza) en sujetos de avanzada edad es reversible. Afortunadamente, sabemos que la pérdida de resistencia muscular (igual que la pérdida de CSA, fuerza y potencia) en sujetos de avanzada edad es reversible. 60  TEMA 6: SARCOPENIA EN POBLACIÓN DE AVANZADA EDAD. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA SARCOPENIA “Ningún declive asociado a la edad es tan dramático o relevante como la disminución de la masa magra corporal. De hecho, es posible que no haya una sola característica del deterioro asociado al envejecimiento que afecte en mayor medida a la deambulación, la movilidad, el gasto energético, la independencia o la respiración, como la disminución de la masa magra corporal. ¿Por qué no le habremos prestado más atención? y ¿por qué no le damos un nombre?. Yo propongo Sarcopenia” Irwin Rosenberg, 1997. “Sarcopenia es un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva y adversas como la discapacidad, una pobre calidad de vida y la muerte” EPIDEMIOLOGIA GLOBAL Las estimaciones apuntan a una prevalencia entre un 10–27% (>60 años). Este valor aumenta hasta el 11-50% en sujetos >80 años. Petermann-Rocha F. et al 2022. Aun siendo conservadores en los valores de prevalencia de la Sarcopenia, hoy en día, >50 millones de personas presentan Sarcopenia y dentro de 30 años (2050) podrán alcanzarse >200 millones. A mayor edad, mayor índice de sarcopenia. A los 80 años se disparan, por lo que un porcentaje altísimo a partir de esa edad tendrá sarcopenia EPIDEMIOLOGIA EN ESPAÑA Comunidad (centros actividades municipales): 8% ≥65 años. (Ratio 1 hombre / 3mujeres). De este 8%, el 60% son severos. Comunidad (consultorio-ambulatorio):19% ≥70 años. (Ratio 1 hombre / 2 mujeres). De este 19%, el 63% son severos. La prevalencia aumenta con la edad. Institucionalizados: 37% ≥70 años. (Ratio 1 hombre / 3 mujeres). De este 37%, el 89% son severos. La prevalencia aumenta con la edad. Cuando se analiza por franjas de edad, no solo nos damos cuenta de que a mayor edad mayor sarcopenia, sino que también aumenta el indicie de sarcopenia severa, sobre todo a partir de los 90 años 61 GASTO SANITARIO ASOCIADO A LA SARCOPENIA La estimación directa del gasto sanitario en U.S. atribuible a la Sarcopenia en el año 2000 fue de 18,5 billones de dólares (1 billón = 1.000 millones); 10,8 en hombres y 7,7 mujeres. Por cada hombre y mujer con Sarcopenia el gasto anual ascendió entre 860-933$. Si consiguiéramos reducir un 10% el número de personas con Sarcopenia, se podrían aho