Tema 9 Disfunciones Sexuales, Trastornos Parafílicos y Disforia de Género PDF

[Tema 9 disfunciones sexuales, trastornos parafílicos y disforia de género ] La Organización Mundial de la Salud define la salud sexual como un estado de bienestar físico mental y social en relación con la sexualidad, requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad que ofrece a las relac...

[Tema 9 disfunciones sexuales, trastornos parafílicos y disforia de género ] La Organización Mundial de la Salud define la salud sexual como un estado de bienestar físico mental y social en relación con la sexualidad, requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad que ofrece a las relaciones sexuales la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia. El placer sexual constituye un importante reforzador primario Uno de los conceptos que más daño han hecho en la historia de la sexualidad ha sido el de lo natural La categoría de lo natural no tiene mucho sentido en el ser humano una especie animal, que crea su propia cultura y cuyos productos son siempre culturales, como la gastronomía o la literatura En 1974 en contra de la categorización de la homosexualidad como una patología desaparece en el DSM-3 Las personas con una orientación homoerótica cuyos problemas o mal estar subjetivo es el estrés que supone formar parte de lo que hoy denominamos minorías sexuales en un primer paso lo denominamos homosexualidad egodistónica. Malestar con respecto a la propia orientación sexual Los problemas que se entiende que pueden derivarse en el ámbito de la sexualidad pueden tener que ver básicamente con la respuesta sexual en sí misma, (disfunciones sexuales), el objeto de la atracción sexual (trastornos parafílicos) o el malestar con el género que se le atribuye a una persona a partir de sus rasgos biológicos cuando es diferente al género sentido (disforia de género). Sexo: indicador biológico de hombre y mujer entendido en el contexto de la capacidad de reproducción, como por ejemplo los cromosomas sexuales, las gónadas, las hormonas sexuales y unos genitales internos y externos no ambiguos. Clasificación de los trastornos sexuales Tabla 141 clasificación de los trastornos sexuales página 443 En el DSM-4-TR trastornos sexuales y de la identidad sexual. En el DSM-5 disfunciones sexuales, los trastornos parafílicos y la disforia de género. CIE-11 condiciones relacionadas con la salud sexual se incluyen: disfunciones sexuales, los trastornos sexuales por dolor y la discordancia de género, los trastornos parafílicos están dentro de los trastornos mentales y del comportamiento del neurodesarrollo. Disfunciones sexuales W. Masters y V. E. Johnson es lo que sabemos acerca de la respuesta sexual masculina y femenina se lo debemos a ellos, Padres de la terapia sexual. Establecieron cuatro fases en la respuesta sexual humana: -excitación, meseta, orgasmo y resolución. Helen kaplan en 1979 introdujo un quinto el del deseo sexual y fusionó las fases de excitación y meseta como una sola y habló de una fase más previa a las anteriores la del deseo. Esta autora consideraba que sin ningún impulso que nos lleve al sexo, no es posible alcanzar el placer sexual; es una fase más cognitiva. Clasificación Cambios en la clasificación que plantea el DSM-5 -engloba a los problemas relacionados con la respuesta sexual o con el dolor asociado a la actividad sexual bajo el nombre de disfunciones sexuales. \- En el DSM-5 aparece en primer lugar una disfunción relacionada con el orgasmo masculino, seguida de otra referida a la excitación masculina, el orgasmo femenino el deseo y excitación femeninos. -Desaparece el trastorno por aversión al sexo, este sería registrado en la categoría otra disfunción sexual especificada -En el DSM-5 la disfunción referida al deseo sexual hipoactivo se refiere solo a los hombres, mientras que el bajo interés por el sexo en la mujer aparece fundido con el trastorno de la excitación femenina. -En los trastornos referidos al orgasmo masculino se mejora la nomenclatura. -Fusión de la antigua dispareunia y bajínismo del DSM-4-TR en una única etiqueta de trastorno de dolor genito-pélvico/penetración -Desaparece la de trastorno sexual debido a una enfermedad médica, se incluye una disfunción sexual inducida por sustancias medicamentos. Disfunciones sexuales: grupo de trastornos heterogéneos caracterizados por una alteración clínicamente significativa de la capacidad para responder sexualmente o para experimentar placer sexual. Características comunes Para el diagnóstico de todos los DSM existen 3 criterios comunes: Uno de tipo temporal o duración de los síntomas, otro de malestar subjetivo y un tercero diferencial que excluye otras posibles causas que podrían explicar el síntoma principal. -Los síntomas del criterio A han persistido durante unos 6 meses como mínimo. -los síntomas de deterioro provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo. -La DS no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes significativos. Tres posibles especificaciones comunes casi todas las disfunciones la evolución del síntoma, carácter situacional y nivel de gravedad. Especificar si: -de por vida -adquirido Especificar sí: -generalizado -situacional Especificar la gravedad actual: -Leve evidencia de malestar leve a causa de los criterios A -moderada malestar moderado a causa de los síntomas del criterio A -grave: evidencia malestar grave o extremo, a causa de los síntomas del criterio A Diagnóstico y características clínicas [a. Trastorno del deseo sexual y hipoactivo en el varón] El principal síntoma es el de fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente. Teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual como la edad y los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo. Esta fase de la respuesta sexual que tiene que ver con el deseo sexual incorporada por Kaplan es la más cognitiva y la menos fisiológica de todas. Probablemente tenga que ver más con factores educativos y sociales, que con factores biológicos intrínsecos al género femenino. Nadie ha sido capaz de establecer hasta el momento cuanto es el deseo sexual normal y el patológico. La frecuencia deseada de actividad sexual tiene un papel importante en la satisfacción global con la vida sexual y en la satisfacción de pareja. Solo un 46% de hombres y 58% de mujeres estaban satisfechos con su frecuencia sexual estudio de Smith et al. Mark y Murray ponen énfasis sobre la importancia no del deseo, sino de la discrepancia de deseos en una pareja. En el DSM-5 En un varón el bajo deseo se explica por la identificación como asexual, no se diagnosticaría trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón. La asexualidad es más frecuente en mujeres que hombres [b.Trastorno del interés excitación sexual femenino ] Es una de las grandes novedades del DSM-5 se fundió el antiguo "trastorno por deseo sexual inactivo" y el "trastorno de la excitación en la mujer". Para el diagnóstico basta con que se dé uno de ellos: -con el deseo sexual y las 3 últimas con la excitación -la falta de motivación o de interés en la actividad sexual -falta de aparataje cognitivo porque por sí sola ya supone una actividad sexual encubierta. -menor iniciativa en la actividad sexual, es más comportamental La fusión del diagnóstico de problemas de bajo deseo sexual y de excitación en la mujer. Brotto Graham el deseo y la excitación subjetiva eran componentes que presentaban un gran solapamiento en el ciclo de respuesta sexual Femenino. Hay datos que indican que con la edad el deseo sexual disminuye más rápido que la excitación. Maserejian fueron los primeros en analizar los predictores de los problemas concurrentes de excitación y lubricación entre mujeres, el problema del deseo sexual hipoactivo se suele presentar comorbido para muchas mujeres puede resultar difícil distinguir entre ambos. La respuesta de excitación femenina se hace más lenta con la edad y que resulta absolutamente normal y frecuente una mayor sequedad vaginal durante la menopausia. Algunos estudios han encontrado prevalencias de un 1% en la población general inglesa, ya han encontrado dos variables asociadas a la asexualidad como la religiosidad, el bajo nivel educativo, el bajo nivel socioeconómico y la mala salud. El primer estudio que se realizó con individuos asexuales lo realizó Prause y Graham y encontraron que estas personas se diferenciaban de las no-asexuales, por menores puntuaciones en las escalas de deseo y de excitación sexual. Bogaert señala que la diferencia del trastorno por deseo sexual hipoactivo, la asexualidad representa una ausencia de atracción sexual durante toda la vida y estos individuos no sienten un malestar derivado de su condición. [c. Trastorno eréctil ] El término impotencia está cargado de connotaciones negativas igual que el de fracaso eréctil. El DSM-5 para que podamos diagnosticar este trastorno indica como criterio principal que debe darse en todas o casi todas 75-100% de las ocasiones de la actividad sexual en pareja, en contextos concretos o de manera generalizada uno de los siguientes síntomas: -dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual -dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual -reducción marcada de la rigidez de la erección Resulta esencial analizar el tipo de estimulación que se ha recibido y si puede ser suficiente para desarrollar una erección. El modelado de la pornografía no hace demasiado bien a las expectativas que los seres humanos tienen acerca de su propia anatomía y fisiología. La mayoría de las ocasiones en el que el problema aparece es por anticipación de otras situaciones en que se ha producido. La autoobservación de la propia respuesta sexual unida a la ansiedad de ejecución son los principales enemigos de la erección. La respuesta de erección depende de la activación del sistema nervioso parasimpático. Un círculo vicioso: Ante el menor problema o percepción de que el pene no está funcionando todo lo bien que querría, dirige la atención hacia él se pone ansioso y eso hace que la probabilidad de alcanzar o mantener la erección disminuya. Zilbergeld el tema principal de la socialización del hombre suele ser el rendimiento, la ejecución. [d. Eyaculación prematura precoz ] El criterio B como en las otras disfunciones además de referirse al tiempo en que ha estado presente el síntoma 6 meses, que incluye que se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones aproximadamente 75%-100% de la actividad sexual Leve: la eyaculación se produce aproximadamente entre los 30 y 60 segundos Moderado: la eyaculación se produce entre los 15 y 30 segundos Grave: la eyaculación se produce antes de la actividad sexual o aproximadamente en los 15 segundos siguientes a la penetración Es frecuente que en el proceso de aprendizaje y desarrollo sexual en los chicos más jóvenes haya un escaso control eyaculatoria por cuatro razones: -mayor pulsión sexual asociada a la edad -el factor novedad -la ansiedad de no saber cómo será su ejecución -desconocimiento del documento de eyaculatorio -de las formas de retrasar algo la eyaculación Los modelos que se difunden en la pornografía son poco realistas y contribuyen a generar falsos mitos. En ocasiones se extiende la idea de que el hombre debe de contener su eyaculación para poder satisfacer a su pareja. La primera eyaculación no tiene por qué suponer el final del encuentro sexual. El DSM-5 afirma que el periodo de 60 segundos como punto de corte es válido para heterosexuales y penetración vaginal; en otro apartado comenta que puede ser para diferentes orientaciones. Es frecuente que cuando se da este problema se genera en el hombre una baja autoestima, disminución de sensación de control e incluso problemas en la relación de pareja. Una de las disfunciones más relativas y cuyo impacto psicológico más puede ser minimizado con una pequeña intervención psicoeducativa ajustando las expectativas del individuo. [e. Eyaculación retardada ] El principal criterio para el diagnóstico de la eyaculación retardada es el retraso notable o bien la ausencia o infrecuencia de la eyaculación en la actividad sexual. Una sola de estas posibilidades es suficiente para poder diagnosticar el trastorno, siempre y cuando eso suceda en todas o casi todas las ocasiones 75%-100% o bien en situaciones concretas o de manera generalizada y desde luego que el individuo no esté deseando ese retraso. El criterio que utilizará el profesional será el subjetivo de la persona. La eyaculación es un hecho objetivo, el orgasmo es una experiencia más global y subjetiva y algunos hombres pueden informar de una eyaculación anhedónica. En este caso hablaremos más de una disfunción especificada, una disfunción orgásmica. [f. Trastorno orgásmico femenino ] El principal criterio para el trastorno orgásmico es que se tenga o bien un retraso o infrecuencia marcada del orgasmo o una ausencia total del orgasmo, o bien una reducción notable de la intensidad de las sensaciones orgásmicas. El primer criterio tiene más que ver con aspectos observables: La ausencia de orgasmo, la disminución de su frecuencia o su retraso. El segundo se refiere a un aspecto no observable externamente, con una vertiente más objetiva, la intensidad del orgasmo evaluada por las contracciones genitales y otra más subjetiva la experiencia del orgasmo. En el DSM-5 indica que al menos 1 de esos dos síntomas se tiene que experimentar en casi todas las ocasiones 75%-100%. Hay que señalar si la mujer en concreto nunca experimentó un orgasmo. Esta variabilidad hace que para el clínico sea central el informe subjetivo de la mujer Muchas mujeres aprenden a experimentar el orgasmo a medida que experimentan distintos tipos de estimulación y conocen mejor su anatomía y fisiología sexual. Importancia de la estimulación del clítoris Basson no siempre existe una correlación alta entre la experimentación del orgasmo y la satisfacción sexual global, muchas mujeres refieren un alto grado de satisfacción a pesar de que algunas veces no experimenten orgasmos. [g. Trastorno por dolor genito pélvico/penetración ] Es la conjunción de 2 cuadros clínicos que aparecían diferenciados en el DSM-4-TR Dispareunia y el vaginismo Que haya dificultades persistentes con 1 de los siguientes síntomas: -penetración vaginal durante las relaciones -marcado de dolor bulbo vaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o con los intentos de penetración -marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vaginal o pélvico antes, durante, como resultado de la penetración vaginal -tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal El criterio A3 se refiere al hecho de que muchas mujeres que han sentido dolor habitualmente anticipan este dolor antes, lo que hace que se tenga un comportamiento evitativo de las relaciones con la consiguiente afectación de la relación de pareja. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia El bajo deseo sexual es una de las DS más prevalentes en la población entre el 27% y el 32% Puede ser consecuencia de la presión social ya que se les presupone un interés continuado por el sexo. El cuadro clínico de deseo sexual hipoactivo solo afectaría al 1,8% de hombres entre 16 y 44 año En el DSM-4-TR ofrecía un 33% para el deseo sexual hipoactivo en la mujer y el 20% para el trastorno de excitación femenina. Trastorno eréctil en el DSM-5 indica que el 13-21% de hombres entre 40 y 80 años tiene problemas frecuentes de erección Y entre el 40 a 50% de hombres de más de 60-70 años. La eyaculación temprana o precoz el DSM-5 afirma que más del 20-30% de hombres entre 18 y 70 años. El criterio de 1 minuto solo el 1-3% de hombres sería diagnosticado El trastorno orgásmico femenino es amplio y elevado 20-42%. Un 10% de las mujeres no tienen ni un solo orgasmo en toda su vida Trastorno de dolor genito pélvico/penetración el 15% de las mujeres norteamericanas informan dolor recurrente en sus relaciones. Inicio y evolución El deseo sexual hipoactivo va asociados a la edad. El factor temporal asociado a la duración de una relación de pareja juega un papel diferencial, también en función del género un estudio de klusmann encontró que conforme va progresando una relación monógama, heterosexual el deseo sexual del hombre parece mantenerse mientras que el de la mujer disminuye ya al año. Etiología Posible presencia de factores orgánicos que explique la antelación en la respuesta sexual existe numerosos problemas de salud y fármacos, sustancias que tienen un impacto directo sobre la función sexual. Dentro de los factores psicológicos se suele hablar de distintos niveles Hawton hablaba de factores predisponentes (educación religiosa, experiencias traumáticas) precipitantes (problemas de relación de pareja, expectativas poco razonables) y de mantenimiento (ansiedad de ejecución, anticipación del fallo). Factores psicológicos están en la base de la mayoría de los DS: -la falta de conocimiento sobre la anatomía y fisiología de las habilidades sexuales. -la ansiedad de ejecución. -la Asunción del rol del espectador o la autoobservación de la propia ejecución. El más estudiado ha sido de la ansiedad que se ha considerado como una gran inhibidora del Rendimiento. En el DSM-5 considera como factores etiológicos de todas las DS: \- factores asociados al otro miembro de la pareja -factores de la relación de pareja -factores psicológicos individuales como tener un cierto perfil de vulnerabilidad -comorbilidad psicopatológica -padecer factores que puedan causar estrés -factores culturales o religiosos -factores médicos que pueden ser relevantes para el curso del problema Modelo de Barlow para la disfunción eréctil: Barlow ha sido uno de los autores que más ha investigado sobre el papel de la ansiedad que puede tener en las DS y más concretamente la disfunción eréctil. Ideas principales de su modelo: -la presentación de distractores de carácter neutro disminuye la activación sexual de las personas sin disfunción. -las personas funcionales y las disfuncionales reaccionan de manera distinta a los distractores cuando son estímulos sexuales. -las personas sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas, las disfunciones presentan respuestas afectivas negativas, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la atención en las claves situacionales de carácter no sexual. -las personas funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones del control que ejercen sobre la activación sexual que es subestimado por las que presentan disfunción. Los sujetos disfuncionales se centran en pensamientos irrelevantes a la actividad sexual, atendiendo sobre todo al rendimiento y a otros indicios no relacionados con las claves eróticas de la situación que interfieren con la activación sexual. Modelo de Basson sobre la respuesta sexual femenina Este modelo se aleja del modelo de Masters y Johnson. Incorpora el reconocimiento de que la respuesta sexual femenina proviene de sus necesidades de intimidad más que de la necesidad de una activación sexual física y un mayor reconocimiento de que la sensación de excitación sexual de la mujer proviene solo en una parte muy pequeña de la conciencia de su congestión genital y de otros cambios fisiológicos. Masters y Johnson ignoran componentes muy importantes de la satisfacción sexual en la mujer como: la confianza, la intimidad, la capacidad de mostrarse vulnerable, el respeto, la comunicación, el afecto y el placer derivado de las caricias sensuales. Según Basson hay cuatro aspectos de la sexualidad femenina que requiere un modelo distinto: -las mujeres tienen una menor pulsión biológica de ser sexuales para descargar o liberar la tensión sexual -la motivación o disposición de la mujer para tener una experiencia sexual por medio de una serie de recompensas o ganancias no son estrictamente sexuales -la excitación sexual de la mujer es un estado de excitación mental, subjetivo que puede ir o no acompañado de la conciencia de los cambios vaso congestivos en sus genitales y de otras manifestaciones físicas no genitales. -la liberación orgásmica de la tensión sexual puede o no ocurrir y cuando ocurre lo puede hacer de diferentes modos incluso en la misma mujer. Para muchas deseo y excitación se dan simultáneamente una vez la mujer ha decidido experimentar estimulación sexual basándose para ello más en satisfacer otras necesidades que en la liberación de la excitación sexual física. La excitación sigue después y puede conducir o no a un orgasmo, pero aunque no lo haya se puede producir una sensación de bienestar físico para la mujer que le sea más que suficiente. Le puede satisfacer la sensación de cercanía emocional, el incremento de compromiso del vínculo y la percepción de bienestar de su pareja puede convertirse en motivaciones que activarán el ciclo de respuesta sexual en la siguiente ocasión. [Recomendaciones generales para el tratamiento ] Facilitar al paciente la información en educación sexual adecuada para romper sus falsas creencias. Todos los problemas sexuales suelen ir acompañadas de ansiedad, ya sea entre la ejecución y el desempeño durante la actividad sexual con la pareja, ya sea por experiencias pasadas. Para mejorar los estados ansiosos podemos utilizar técnicas basadas en la desensibilización sistemática o la exposición; centrar la atención en estímulos eróticos, y potenciar el deseo y excitación, es el entrenamiento en fantasias sexuales de Masters y Johnson. Tabla 14.6 técnicas básicas en la terapia sexual página 461 [Trastornos parafílicos] [ ] Introducción Ni la sexología ninguna otra disciplina ha sido capaz de explicar hasta el momento por qué nos sentimos atraídos por determinados estímulos o situaciones sexuales y no por otras. Según Moser el término parafilia fue acuñado por Stekel y popularizado por Money. El DSM-5 hizo un intento de realizar la distinción más explícita entre parafilias perjudiciales y otras que no lo son, las parafilias no son en sí mismos trastornos mentales, no requerían intervención clínica y por eso distinguió entre parafilias y trastornos parafílicos TP. Un trastorno parafílico es una parafilia que está causando actualmente malestar, daño al individuo o cuya satisfacción ha producido ya daño o riesgo de daño a la persona que la tiene o a otros. Existe literatura sobre los posibles problemas hormonales o genéticos y el posible desarrollo cerebral anormal de las personas con parafilia. Sobre la comorbilidad con otros trastornos mentales como el síndrome de déficit con hiperactividad y otros trastornos afectivos y la correlación entre parafilias y algunas condiciones médicas como tumores cerebrales y esclerosis. Clasificación No hay mucha diferencia en la clasificación general de los trastornos parafílicos que presenta el DSM-5 y el que ofrecía el DSM-4-TR y también en la actualidad la CIE-11: -la primera diferencia es que en el DSM-5 los TP ocupan un capítulo aparte -la segunda diferencia con la etiqueta que agrupa las distintas parafilias, el DSM-5 define el término parafilia como cualquier interés sexual intenso y persistente diferente al interés sexual en la estimulación genital, parejas humanas fenotípicamente normal, físicamente maduras y que consienten esa estimulación. Una parafilia es una condición sine qua non necesaria pero no suficiente para tener un trastorno parafílico, si alguien tiene una parafilia simplemente no tiene por qué necesitar tratamiento psicológico. -los TP incluidos en los mismos con la excepción de otro trastorno específico especificado y que no existía en la versión anterior del DSM esos trastornos son: -trastorno de voyeurismo -trastorno de exhibicionismo -trastorno de froteurismo -trastorno de masoquismo sexual -trastorno de sadismo sexual -trastorno de pedofilia -trastorno de fetichismo -trastorno de travestismo -otro trastorno parafílico especificado y otro trastorno parafílico no especificado Se han elegido estos trastornos por ser más frecuentes y porque algunos de ellos dan lugar a comportamientos para su satisfacción que por el daño que pueden provocar a otras personas según son considerados de -se ha incluido en aquellos TP que implican a personas que no han dado su consentimiento un número de víctimas como criterio -solo se puede hablar de remisión cuando la persona no ha realizado los comportamientos en un entorno no controlado -el trastorno travestista va a poder aplicarse tanto a hombres como a mujeres -el trastorno fetichista ahora incluye el parcialismo no solo se refiere al interés sexual por objetos inanimados sino también por partes del cuerpo no sexuales -el trastorno masoquista sexual tiene la asfixiofilia Con características comunes El criterio A de cada trastorno es la que marca la diferencia entre ellos y el que delimita la conducta, actividad u objeto sexual que constituye la esencia del trastorno parafílico. Y todos los trastornos establece una duración del interés sexual de al menos 6 meses para poder ser diagnosticado. El criterio B es el que marca que estamos ante un trastorno no una parafilia simplemente se refiere a sus consecuencias negativas para el propio individuo para otros en términos de daño de malestar. El voyeurismo, exhibicionismo y froteurismo tienen que ver con el proceso de cortejo. En remisión total no se ha llevado a cabo su interés sexual con una persona ni ha habido malestar ni interferencia en distintos ámbitos durante al menos 5 años estando en un lugar o contexto en el que en teoría podría haberse realizado. En un entorno controlado: este especificador se aplica sobre todo a individuos que viven en una situación o en otros ámbitos en los que la oportunidad de un comportamiento parafílico es limitada En remisión total: El individuo no ha cumplido sus deseos irrefrenables con una persona sin su consentimiento, y no ha existido malestar ni problemas sociales laborales o en otros campos de funcionamiento durante al menos 5 años en los que ha estado en un entorno no controlado. La comorbilidad entre los TP es alta Diagnóstico y características clínicas Tabla 14.7 criterios para el diagnóstico de los trastornos parafílicos página 466 [a. Trastorno de voyeurismo ] El carácter furtivo está en la esencia del voyeur. El criterio B garantiza que la persona ha cumplido sus deseos con otros que no han dado su consentimiento ven que los deseos y fantasías han causado malestar o interferencia en distintos ámbitos. Si ha cometido esos actos repetidamente, aunque niegue su intención y por tanto niegue haberse excitado con ellos se le diagnosticaría con el trastorno (3 es el mínimo que marca el DSM). El criterio C exige la mayoría de edad porque se entiende que un adolescente podría realizar alguno de estos comportamientos por pura curiosidad en su despertar sexual al mundo. La comorbilidad en las personas con trastorno de voyeurismo está relacionada con la intersexualidad y otros TP como el exhibicionismo, los trastornos depresivos, bipolar de ansiedad, uso de sustancias, déficit de atención con hiperactividad, trastorno de conducta y el trastorno de personalidad antisocial. [b. Trastorno de exhibicionismo ] El criterio principal hace referencia a una excitación sexual recurrente e intensa derivada de la exposición de los propios genitales a una persona desprevenida y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Al igual que el criterio B compartido con el trastorno de voyeurismo y frotteurismo relativo al cumplimiento de estos deseos con una persona que no ha dado su consentimiento. Una especificación añadida que permite señalar si el individuo se excita por exposición de los genitales a niños antes de su pubertad a individuos físicamente maduros o a ambos. Igual que el trastorno de voyeurismo se diagnosticaría este trastorno tanto a personas que abiertamente realizan estas conductas, como las que las niegan o dicen que la exposición fue causal o inintencionada, pero hay evidencias objetivas de que las han hecho y con objetos sexuales. Normalmente el exhibicionista no pretende hacer daño al otro, es el factor sorpresa que le excita. Comórbidos son los trastornos depresivos, bipolar, de ansiedad, el uso de sustancias, déficit de atención con hiperactividad, hipersexualidad otros TP y el trastorno de personalidad antisocial. [c. Trastorno de froteurismo ] El criterio principal es que durante al menos 6 meses hayan presentado excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. El criterio B es idéntico a los trastornos anteriores y también la especificación de si el individuo está en un entorno controlado y que si está en remisión. Los TP con los que más comorbilidad presenta son precisamente los relacionados con una disfunción en el proceso del cortejo. [d. Trastorno de masoquismo sexual y de sadismo sexual ] Trastornos de masoquismo sexual y de sadismo sexual entran dentro del grupo de trastornos algolágnicos, que cursan con dolor y sufrimiento. Criterio A durante un periodo de al menos 6 meses excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado, sometido y sufrimiento de cualquier otra índole. Para el trastorno de sadismo sexual durante un periodo de al menos 6 meses excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra persona. El criterio será acompañado por el criterio B relacionado con el malestar significativo si el trastorno se da junto con asfixiofolia. En el tratamiento del trastorno por adicción al cibersexo nos encontramos con una morbilidad muy alta con los TP. Cuando hablamos de interferencia o posible daño como consecuencia del trastorno por masoquismo sexual y de sadismo sexual, el daño físico constituye una amenaza realista, incluso la propia muerte. Los trastornos que se dan comórbidamente con el trastorno de masoquismo sexual suelen incluir otros TP como el fetichismo travestista. En el caso del sadismo sexual menciona el trastorno de personalidad antisocial, la hipersexualidad, el trastorno por consumo de sustancias y otros TP pero especialmente el trastorno de masoquismo sexual. [e. Trastorno de pedofilia ] El criterio principal es: A-durante un periodo de al menos 6 meses excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes generalmente menores de 13 años. Criterio B alude a la presencia de malestar significativo e interferencia Criterio C puntualiza que el individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos 5 años mayor que el niño del criterio A. No incluir a un individuo al final de la adolescencia que mantiene una relación sexual continúa con otro individuo de 12 o 13 años. El DSM-5 incluye 3 especificaciones: -si ese tipo exclusivo o no exclusivo -si la atracción se da hacia niños de sexo masculino o femenino o ambos -si el interés deseo o comportamiento pedofílico se limita al incesto Se considera que el consumo de pornografía infantil puede ser un indicador útil para el diagnóstico. Comórbilidad parece ser frecuente la consistencia con los trastornos de consumo de sustancias, depresivo, bipolar, de personalidad, antisocial y otros TP. En nuestra sociedad no solo se condena moralmente el comportamiento sexual con un menor sino también la atracción o deseo hacia un menor, aunque pudiera ser solo parafílico. [f. Trastorno de fetichismo ] Principal criterio del trastorno de fetichismo es: -durante un periodo de al menos 6 meses excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte del cuerpo, no genitales se manifiesta por fantasías deseos irrefrenables o comportamientos. Algún parcialista podría tener a recopilar y coleccionar esas partes del organismo de personas vivas a las que hubieran mutilado o de cadáveres. El criterio B común a los otros trastornos, el criterio C del trastorno de fetichismo advierte que los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir El criterio A obliga a especificar si el interés sexual se dirige a uno o más partes del cuerpo, un objeto más inanimado. En el punto de vista de comorbilidad del trastorno de escepticismo puede aparecer junto con otros TP y con hipersexualidad raramente se asocia a problemas neurológicos. [g.Trastorno de travestismo ] Las especificaciones que prevé este diagnóstico son: -con fetichismo si la excitación sexual se produce con tejidos materiales o prendas de vestir -con autóginofilia: si la excitación sexual se produce con pensamientos o imágenes de 1 mismo como mujer pueden estar centradas bien en la idea de tener funciones fisiológicas femeninas o de realizar acciones asignadas socialmente a las mujeres o que siguen los estereotipos femeninos como poseer la anatomía o cuerpo de mujer. Un travestista se excita vistiéndose con ropa de otro género, pero eso no significa que sea homosexual ni que se sienta miembro de otro género. Es importante distinguirlo si se especifica con autóginofilia El DSM-5 aclara la presencia de fetichismo disminuye la probabilidad de disforia de género en los hombres con travestismo mientras que la presencia de autóginofilia aumenta. El travestismo con frecuencia se asocia a otras parafilias sobre todo al fetichismo y al masoquismo una práctica peligrosa del masoquismo asociada al travestismo es la asfixia autoerótica. Transexual: una persona que busca o que se ha sometido a una transición social de hombre a mujer o de mujer a hombre que, en muchos casos, pero no en todos también puede implicar una transición somática por el tratamiento hormonal o el tratamiento quirúrgico genital Otro trastorno parafílico especificado y trastorno parafílico no especificado. Zoofilia (interés sexual hacia los animales), escatología telefónica, necrofilia, coprofilia (heces), clismafilia(enemas), urofilia. Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia voyeurs 12% de hombres y 4% de mujeres trastorno de exhibicionismo 2-4% de hombres mucho menores mujeres froteurismo 30% de hombres adultos, 10-14% que acuden a la clínica masoquismo sexual Australia 2,2% de hombres y un 1.3% de mujeres trastorno de pedofilia 3-5% entre los hombres Curso evolutivo Voyeuristas, exhibicionistas fácilmente cambian con la edad más en la adolescencia trastorno de frotteurismo final de la adolescencia o inicio de la adultez disminuye con la edad. Masoquismo sexual 19,3 años Trastorno de pedofilia se pone el límite inferior para el diagnóstico en los 16 años se dice que tendrá al menos 5 años más que su objeto sexual. Trastorno de fetichismo se considera que los fetiches pueden desarrollarse antes de la adolescencia y que en cuanto se establece el interés intenso en un objeto tiene a continuar en el tiempo. Trastorno de travestismo primeros síntomas en la infancia bastantes casos evolucionan hacia una disforia de género. El DSM-5 describe que en algunos hombres el impulso cesa temporalmente al enamorarse de una mujer, pero vuelve después con mayor malestar asociado. Etiología Entre los factores contribuyentes al trastorno de voyeurismo, exhibicionismo, frotteurismo, masoquismo sexual y pedofilia se encuentra el malestar subjetivo con emociones como la culpa, vergüenza, frustración sexual, intensa soledad, morbilidad psiquiátrica, hipersexualidad e impulsividad sexual, deterioro psicosocial. Se considera el abuso sexual en la infancia, el abuso de sustancias pueden ser factores de riesgo. En el caso del trastorno de pedofilia el abuso sexual en la infancia es un antecedente frecuente. El abuso sexual puede llevar a una erotización temprana que desemboque en una hipersexualidad en la edad adulta. En el trastorno de pedofilia se añade a los factores de riesgo anteriormente señalados el del comportamiento antisocial, existen indicios de una alteración del neurodesarrollo en el útero incrementa la posibilidad de desarrollar una orientación pedófila. [Recomendaciones para el tratamiento ] Una aproximación terapéutica más integral aparte de intentar disminuir el impulso parafílico, se preste atención a los factores predisponentes que originan o exacerban el impulso y el intento de reconstruir su sexualidad hacia formas más saludables. Existen diversos programas para el tratamiento de los TP el que utilizamos en nuestro centro Salusex de la Universitat Jaume I de Castellón. 1\. módulos tipo educativo 2\. entrevista motivacional y toma de decisiones 3.entrenamiento de la empatía y reestructuración de las creencias irracionales que están en la base del trastorno parafílico -buscar en internet relatos de niños abusados -visionado de jóvenes que sufrieron abusos por parte de su padre -juegos de roles -interrumpir sus fantasías preguntándose por cómo será el niño que estaba visionando en internet en lugar de centrarse en su cuerpo. -reestructuración cognitiva sobre la culpabilidad, baja autoestima y sobre el impacto de abuso en niños. 4\. entrenamiento en autocontrol de impulsos: a\. antecedentes a partir de registros conocimiento de antecedentes de alto riesgo evitar situaciones en lo que lo hace b\. control de estímulos al principio se le permite material pedófilo e internet pero después se pone impedimentos c\. detener el refuerzo positivo que ejerce la masturbación sobre las fantasías pedófilas d. reacondicionamiento orgásmico e\. satisfacción y cambio de contingencias f\. sensibilización encubierta g\. cambio de contingencias 5\. entrenamiento en solución de problemas y alternativas para escapar de situaciones de alto riesgo 6\. entrenamiento en habilidades sociales y de interacción con una pareja adulta 7\. educación sexual 8\. tratamiento de deseo problemas con su respuesta sexual en caso de que las tenga 9\. desarrollo de una sexualidad alternativa 10\. cambio en estilo de vida horarios o aficiones ejercicio físico [V. Disforia de género ] La primera clínica de tratamiento de lo que se considera trastornos de identidad de género se fundó en La Universidad John Hopkins en 1963. Fisk en 1973 incorporó un término que nos resulta ya muy familiar, se deriva del posible malestar frente a la falta de armonía entre el género asignado a partir del sexo anatómico y el género sentido la disforia de género. En 1979 se constituyó la Harry Benjamin International Gender Disforia Association HBIGDA Connolly Han encontrado en transexuales jóvenes mayores tasas de depresión, ideación suicida y autolesiva y trastornos alimentarios siendo el apoyo social en la transición durante la infancia, haber recibido una terapia médica lucir afirmativa en lo que respecta a la identidad de género predictores del bienestar psicológico. Zeluf en un estudio transexuales suecos un 37% habían considerado seriamente en suicidarse en los últimos 12 meses. Un factor predictor importante en la ideación suicida fue el haber sufrido violencia transfoba. Género: el papel público que se vive como niño o niña, hombre o mujer, los factores biológicos son considerados solo como contribuyentes en interacción con los factores sociales, psicológicos y el desarrollo del género. Identidad de género: una categoría de identidad social que se refiere a la identificación de un individuo como hombre mujer o en ocasiones alguna categoría que no sea varón o mujer. La transexualidad aparece por primera vez en la CIE 9 y en el DSM-3 dentro de la categoría de desviaciones sexuales, el DSM-3 también incluyó el trastorno de la identidad de género de la niñez. La transexualidad y el trastorno de la identidad de género de la niñez continuarán en el DSM-3-R no como desviaciones sexuales, sino como trastornos usualmente de inicio de la infancia niñez y adolescencia. DSM-4 el trastorno de la identidad de género de la niñez y el trastorno de la identidad de género en la adolescencia y adultez se mantuvieron como trastornos sexuales y de la identidad de género. Disforia de género: malestar que puede acompañar a incongruencia entre el propio general sentido y expresado y el género asignado al nacer vinculado casi siempre exclusivamente a las características anatómicas Transgénero: es el individuo que se identifica de forma transitoria o permanente con un género diferente del que le asignaron por el sexo con el que nació, no necesariamente siendo biológicamente un hombre se identifica como mujer ni viceversa sino simplemente en un género que puede no ser ni el de un hombre ni el de una mujer. Clasificación La disforia de género, discordancia de género en la CIE 11 nueva clase diagnóstica en el DSM-5 que supone un cambio importante en la visión del denominado DSM-4-TR trastorno de identidad de género Existe una incongruencia de género es ese malestar el que constituye un trastorno, Pero no el hecho en sí mismo de reconocerse con el propio cuerpo En el DSM-5 se separan los criterios para los niños y para los adolescentes y adultos no siendo exactamente los mismos y con criterios más conductuales en los primeros que en los segundos. En los criterios para los niños el fuerte deseo de ser del otro género para los niños el criterio a 1 fuerte deseo de ser de otro género o la insistencia en que él o ella se dé el otro ajeno es ahora necesario, pero no suficiente lo que hace el diagnóstico más restrictivo. En los criterios para los adolescentes y adultos se combinan el criterio a la identificación transexual y criterio y la aversión hacia el género de uno mismo el otro sexo se sustituye por el otro género. Diagnóstico y características clínicas a\. Disforia de género en niños El principal criterio diagnóstico es a una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna. También se incluye en el DSM-5 un criterio B de malestar significativo o deterioro social, escolar. Ese malestar puede provocar rechazo al colegio, depresión infantil, ansiedad puede ser mitigado si el entorno apoya socialmente al menor. El trastorno del espectro autista es más prevalente en los niños con DG. Disforia de género en adolescentes y adultos En este caso el criterio principal es el mismo que en los niños sin embargo se exige que se compartan un mínimo de 2 de las 6 características que aparece en la tabla 14.8 Tabla 14.8 criterios para el diagnóstico de disforia de género página 476 Además del criterio principal en el DSM-5 hay un criterio B idéntico al de los niños a diferencia de lo que suele suceder en los niños, el malestar no se da solo cuando el entorno no reconoce o sanciona el deseo de ser del otro género, sino que la propia percepción de la discrepancia entre el género asignado y el sentido es suficiente para provocarlo. El malestar que se da en los adolescentes y adultos con DG puede explicar la aparición de depresión, ansiedad y el abuso de sustancias lo que se hace menos probable que con una buena red de apoyo social. Al igual que en los niños también se ha encontrado que el trastorno del espectro autista es más prevalente en adolescentes con DG. El suicidio o la ideación suicida son mucho más prevalentes en ellos en la población general y no siempre remite entre la reasignación de género. Reasignación de género: es un cambio de género que puede ser médico o jurídico o ambos en el caso de las intervenciones médicas a menudo implican una reasignación de sexo. El DSM-5 plantea dos posibles especificaciones, la primera también es idéntica a los niños y se refiere a la posible existencia de un trastorno del desarrollo sexual La segunda se refiere a si el individuo está en la prostransición. En la DG es fundamental el diagnóstico diferencial y separarlo claramente de lo que puede ser un comportamiento que muestra inconformidad con los roles sexuales tradicionales. El travestismo, el trastorno dismórfico corporal, una esquizofrenia con un delirio de pertenencia a un género distinto. Expresión de género: la forma específica en la que el individuo expresa los roles de género establecidos en su sociedad Epidemiología y curso evolutivo Prevalencia La prevalencia de la DG en los adultos nacidos como hombres está en el 0,005% y el 0,014% en las nacidas mujeres es menor entre el 0,002% y el 0,003% En los niños la proporción de los nacidos hombres frente a las nacidas mujeres está entre 2:1 y 4:5:1; en los adolescentes está próxima a la paridad y en los adultos las proporciones oscilan entre 1:1 y 6,1:1 Curso evolutivo En preescolar ya puede aparecer tanto conductas generalizadas de cambio de género como el deseo expresado de ser del otro género es menos frecuente que el niño ya se etiquete como miembro del otro género. La persistencia de la DG en los nacidos hombres, la persistencia se encuentra entre el 2,2% y el 30% en los nacidos mujeres entre el 12% y el 50% Por lo que respecta a los adolescentes y adultos nacidos hombres se encuentran dos tipos de proceso trayectoria evolutiva: el inicio temprano y el tardío La disforia de inicio temprano comienza en la infancia y continúa hasta la adolescencia y la edad adulta o hay un periodo intermitente en el que la DG cesa y los individuos se identifican como gays, homosexuales seguido de una recurrencia de la DG. La disforia de inicio tardío ocurre en torno a la pubertad o mucho más tarde en la vida. En el caso de los adolescentes y adultos nacidos mujeres lo más habitual es un inicio temprano y el tardío es mucho menos frecuente. Etiología El DSM-5 señala como factores de riesgo y pronóstico de la DG sino un trastorno del desarrollo sexual, algunos temperamentales, ambientales, genéticos y fisiológicos. Entre los primeros señala que cuando en edad más temprana preescolar el comportamiento del niño es más atípico existe más probabilidad de que la DG se desarrolle más y persista en la adolescencia adultez. En los segundos indica que los hombres con DG tienen más frecuentemente hermanos mayores hombres. Se ha apuntado a una posible cierta heredabilidad y la posible influencia de factores genéticos. Intersexualidad: condición en la que los individuos tienen indicadores biológicos de sexo contradictorios o ambiguos [Recomendaciones para el tratamiento ] La intervención psicológica gran parte de la afectación psicológica es por el acoso y discriminación a la que son sometidos cuando intentan comportarse y vivir de acuerdo con ese género, es el rechazo social el que genera gran parte de su sufrir. Las intervenciones psicológicas deben asumir los principios de las terapias afirmativas de género autoaceptación, incrementar la autoestima, reducir la internalización del estigma asociado a las personas transexuales y transgénero y entrenarlas en habilidades de afrontamiento y resiliencia. Resultan útiles los grupos de autoayuda Los tratamientos con estrógenos o testosterona exógenos tienen algún riesgo de efectos secundarios ambos han sido asociados a una mejora con respecto a la ansiedad, el estado de ánimo, la satisfacción global y la calidad de vida.