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[Tema 7 Trastorno bipolar] El trastorno bipolar es un trastorno crónico de la afectividad caracterizado por hiperactividad e hiperexcitación (manía o hipomanía) que se alternan con fases de inhibición y ánimo triste (fases depresivas) y fases de estabilidad clínica (eutimia). Cada vez mayor import...

[Tema 7 Trastorno bipolar] El trastorno bipolar es un trastorno crónico de la afectividad caracterizado por hiperactividad e hiperexcitación (manía o hipomanía) que se alternan con fases de inhibición y ánimo triste (fases depresivas) y fases de estabilidad clínica (eutimia). Cada vez mayor importancia los denominados episodios mixtos síntomas maníacos y depresivos Tiene altas tasas de mortalidad prematura por suicidio y por otras patologías asociadas Areteo de capadocia en el siglo 1 d. C. La manía se asociaba al exceso de sangre o de bilis amarilla y la melancolía al exceso de bilis negra. El concepto surge en Francia a través de los escritos de Falret y Baillarger Kraepelin unificó todos los trastornos afectivos en la denominada locura maníaco-depresiva. En 1960 Angst, Perris y Winokur escriben las diferencias clínicas y evolutivas de los trastornos afectivos unipolares y bipolares, sustituyeron el término "locura" por "trastorno" se va quitando la palabra "melancolía" se sustituye por "depresión". Posteriormente se incluyó la distinción entre el trastorno bipolar tipo I en el que debe aparecer cuadros de manía y tipo II cuadros de hipomanía. Trastorno bipolar: trastorno del estado de ánimo en el que exista o haya existido alguna vez un episodio maníaco o hipomaníaco. [Caracterización clínica del trastorno bipolar ] Depresión unipolar: Presencia de episodios depresivos únicos o recurrentes que no se asocian a episodios maníacos en el pasado. La depresión unipolar es mucho más prevalente que la bipolar Depresión bipolar: Ese término se reserva para cuando el paciente presenta un episodio actual depresivo, pero en el pasado ha padecido episodios maníacos. Es importante diferenciarla de la unipolar pues tanto el tratamiento como el abordaje de este cuadro suele ser diferente. A. Síntomas de la manía Los problemas de sueño, de alimentación o cognitivos pueden compartirse con los episodios depresivos. El síntoma característico clásico de la manía es la de euforia, la alegría patológica ella da lugar a estados de irritabilidad y abatimiento. a\. Síntomas anímicos Euforia y la pasividad anímica y cognitiva suelen durar poco, la alegría patológica da lugar a momentos de hostilidad y irascibilidad, suspicacia y disforia. b\. Síntomas motivacionales y conductuales El síntoma más característico es la hiperactividad. El lenguaje es acelerado tono de voz alto no permite las interrupciones, sinceridad extrema, le llevan a decir cosas desagradables. Piensan que los demás le provocan, impulsividad, descontrol en el gasto de dinero, la conducta sexual, el consumo de sustancias, el descuido de la higiene y el autocuidado personal. c\. Síntomas cognitivos Hipermnesia cree que todo lo sabe y todo se acuerda. Aceleración del pensamiento taquipsiquia. El déficit atención, el aumento de la distrabilidad y la falta de concentración. d\. Síntomas físicos Hiperactividad del área vegetativa que le lleva al insomnio, al desorden alimentario, en un extraordinario incremento del umbral para la fatiga física. e\. Síntomas interpersonales Agitación psicomotriz e inquietud Muchos de los síntomas son egosintónicos el paciente piensa que está mejor que nunca. En las formas más leves, episodios hipomaníacos, el paciente presenta una conducta simpática locuaz y seductora intentando engatusar convencer a los demás de lo bien que se encuentra. f\. Síntomas psicóticos Delirios (culpa ruina e hipocondría) son más frecuentes en la depresión. Alucinaciones (mesiánicos y megalomaniacos) más frecuentes en la manía. En la depresión suele caracterizarse por tenencia al mutismo, al aislamiento o la negativa a jugar a relacionarse o a comer. En las fases maníacas síntomas de hiperactividad tendencia al ruido, al mal comportamiento, agresividad, mayor presencia de accidentes y más problemas de falta de atención. B. Síntomas de depresión bipolar Los pacientes con TB pueden sufrir los mismos síntomas depresivos que los pacientes aquejados de depresión unipolar. La depresión bipolar: riesgo elevado de padecer síntomas psicóticos, ideación suicida, episodios posparto, más retardo psicomotor, patrón estacional, menor grado de síntomas somáticos, pérdida de apetito, hipersomnia y síntomas depresivos atípicos. tabla 7.2 página 236 C. Sintomatología mixta Estados mixtos depresivos y maníacos entre 10 y 20% de los episodios maníacos un cuadro de inquietud psicomotriz. D. Epidemiología comorbilidad y curso Hoy día se recurre al espectro bipolar incluye las formas típicas tipo I y tipo II como a las subumbrales. La prevalencia del espectro bipolar se sitúa en el 2,4% con una prevalencia del 0,6% para el TB I y 0,4% para el TB II. Prevalencia vital para el TB I en torno al 2,1% La prevalencia del TB I similar para hombres y mujeres. Para el TB II parece algo mayor en mujeres Puede deberse a que en las mujeres el comienzo del primer ciclo maníaco depresivo suele aparecer con un episodio depresivo, en los hombres suele aparecer con un episodio maníaco. La edad de inicio más frecuente se sitúa al principio de la segunda década de la vida. Inicios a edades más tempranas se asocia a un peor pronóstico. Episodio maníaco: presencia durante al menos 1 semana de estado de ánimo expansivo o irritable, acompañado de al menos 3 síntomas maníacos más debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a una enfermedad médica ni a ingesta de sustancias. Maníaco-depresivo: término decimonónico que designaba a estados de depresión graves a veces se ha empleado para designar exclusivamente trastornos cíclicos. En la actualidad debería emplearse el término de TB y especificar exactamente el subtipo. El TB es la 17ª causa a nivel mundial de discapacidad atribuible a una enfermedad. El TB con otros trastornos mentales, se destacan los trastornos de ansiedad y el consumo de sustancias, encontramos el trastorno de ansiedad generalizada la agorafobia y los trastornos de pánico. Es frecuente el trastorno por consumo de sustancias, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de la personalidad. Comorbilidad: presentación simultánea de la misma persona de 2 o más trastornos. En el TB es frecuente la asociación con trastornos mentales como los trastornos de ansiedad o el consumo de sustancias, pero también con trastornos orgánicos como alteraciones tiroideas o cardiovasculares, en cualquier caso, la comorbilidad empeora el curso y el pronóstico. El suicidio uno de los aspectos más destacables del TB Entre los trastornos afectivos es el que tiene las tasas de suicidio más elevadas. Las variables que más se han asociado a los intentos de suicidio son la polaridad depresiva. El TB debuta habitualmente con un episodio depresivo 75% en mujeres y 67% en hombres y tiene un curso recurrente es decir las fases de enfermedad se alternan con los periodos de estabilidad clínica. El 20% pueden presentar exclusivamente episodios de manía, lo habitual es tener fases maníacas como depresivas. Un episodio maníaco tiene una instauración rápida, puede durar hasta 3-6 meses dejado a su evolución y responde bastante bien a las terapias actuales. Un episodio depresivo se inicia de forma insidiosa, tienden a prolongarse en el tiempo y su respuesta a los tratamientos es en muchos casos insatisfactoria. Entre el 5 y 15% tienen cuatro o más episodios en un mismo año, en estos casos se denominan: cicladores rápidos. Los datos señalan que el pronóstico del TB es peor que el del trastorno depresivo mayor. El 15% de los pacientes están estables. Un 45% tiene buenos indicadores de funcionamiento, pero presentan numerosas recaídas. El 30% se encuentra en remisión parcial Un 10% tiene un curso crónico progresivamente deteriorado Buen pronóstico -episodios maníacos breves -edad avanzada al inicio de la enfermedad -bajo índice de pensamientos suicidas -comorbilidad reducida Mal pronóstico -mala situación laboral antes del debut del trastorno -dependencia al alcohol y otras sustancias -síntomas depresivos interepisódicos -sexo masculino Ciclador rápido: Características que se puede añadir a los trastornos bipolares cuando en un periodo de 12 meses se pueden diagnosticar al menos 4 episodios. Recuperación: Se considera que una persona muestra una recuperación total de un trastorno del estado de ánimo cuando permanece durante 6 meses sin mostrar signos o síntomas significativos del trastorno. Recaída: Acentuación de los síntomas de una persona que todavía no se había recuperado totalmente de un episodio previo, supone el agravamiento de una fase de la que aún no había mostrado plena recuperación. Diagnóstico del trastorno bipolar Criterios diagnósticos La piedra angular de la clasificación de esos trastornos es el concepto de episodio hipomaníaco y maníaco Se establecen cuatro subtipos De TB: -bipolares I añadido en él CIE 11 -bipolares II añadido en él CIE 11 -ciclotimia -trastornos bipolares no especificados Hipomanía es una forma menos grave de la manía en el DSM-3 la clave diferenciadora era si requería hospitalización (manía) o no (hipomanía). tabla 7.6 página 241 Una vez establecido el diagnóstico es necesario valorar la gravedad del episodio maníaco y o del depresivo, en el caso del episodio hipomaníaco no se consigna la gravedad porque no se considera grave. Son similares a las que se aplican para el episodio depresivo mayor: 1\. leve: están presentes pocos o ningún síntoma más que los necesarios para cumplir los criterios diagnósticos. 2\. moderado: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas, el deterioro funcional está entre los especificadores para leve y grave. 3\. grave: el número de síntomas supera notablemente a los necesarios para hacer el diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar y no es manejable. 4\. en remisión parcial 5\. en remisión total: los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no hay síntomas en los últimos 12 meses. otros especificadores diagnósticos 1\. con ansiedad 2\. con características mixtas 3\. con ciclos rápidos presencia de al menos 4 episodios del Estado de ánimo en los 12 meses anteriores 4\. con características melancólicas hace referencia a episodios depresivos pues domina la anhedonia intensa 5\. con características atípicas referencia de presiones se acompañan de una intensa reactividad del Estado de ánimo aumento del apetito. 6\. con características psicóticas: los episodios afectivos se asocian a delirios y alucinaciones 7\. Con catatonia 8\. con inicio en el periparto el episodio efectivo actual tiene su inicio durante el embarazo en las primeras semanas después del parto 9\. con patrón estacional 10\. polaridad predominante según el predominio de las fases maniacos o depresivas Episodio mixto: Episodio caracterizado por la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos al mismo tiempo, también se conoce como manía disfórica o manía mixta. Subtipos de trastorno bipolar a\. trastorno bipolar tipo I La característica principal es tener un antecedente previo de haber padecido un episodio maníaco en la vida. b\. Trastorno bipolar tipo II En este grupo se incluyen las personas que habiendo padecido episodios depresivos e hipomaníacos nunca han padecido un episodio completo de manía c\. Ciclotimia Presencia durante al menos 2 años de numerosos periodos, siendo básico maníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor. Los intervalos libres de síntomas deben tener una duración inferior a dos meses normalmente un paciente ciclotímico presenta periodos breves entre 2 y 6 días con depresión y euforia alternantes. d\. Espectro bipolar Bipolar ¼ episodios depresivos con rápida respuesta antidepresivos bipolar ½ equivalente a esquizoafectivo tipo bipolar síntomas positivos de psicosis con episodios maníacos y con maníacos y depresivos bipolar tipo I ½ episodios hipomaníacos sin episodios depresivos bipolar tipo II ½ episodios depresivos con temperamento ciclotímico bipolar tipo III episodios depresivos con hipomanía inducida por antidepresivos bipolar tipo III ½ episodios depresivos con hipomanía inducida por consumo de tóxicos bipolar tipo IV episodios depresivos con temperamento hipertímico bipolar tipo V depresión con hipomanía mixta bipolar VI bipolaridad en el contexto de una demencia e\. Otros trastornos bipolares 1\. TB secundarios al uso de sustancias 2\. Trastornos bipolares secundarios a una afección médica 3\. otros trastornos bipolares especificados -episodios hipomaníacos de corta duración dos 3 días y episodios depresivos -episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios de depresión -episodios hipomaníacos y episodio depresivo previo de depresión -ciclotimia de corta duración menos de 24 meses 4\. trastornos bipolares no especificados C. Diagnóstico diferencial de trastorno bipolar Causas orgánicas específicas, el paciente tendría que ser diagnosticado de TB secundario, ya sea el uso de sustancias o una afección médica específica. a\. Trastornos depresivos Cuando el paciente presenta un episodio de depresión mayor se debe tener en cuenta si ha sufrido en el pasado episodios de manía o hipomanía. Puede diferenciarse entre el trastorno depresivo recurrente y el TB. Que no se entreviste al paciente solo, sino con algún familiar. b\. Trastornos de ansiedad Pueden aparecer de forma comorbida junto con los TB. Episodios afectivos es el de con síntomas de ansiedad. c\. Esquizofrenia Puede confundirse una esquizofrenia con el TB cuando en el paciente con TB hay un predominio de la irritabilidad sobre la euforia y por la presencia de clínicas psicótica d\. Trastornos esquizoafectivos Estos pacientes se parecen más a los afectivos que a los esquizofrénicos y presentan características sociodemográficas y clínicas prácticamente iguales a las de los pacientes bipolares. Para el DSM-5 debe haber durante al menos 2 semanas síntomas psicóticos en ausencia de síntomas afectivos acusados. Para el diagnóstico diferencial se debe prestar atención a la historia personal y familiar del paciente, al funcionamiento premórbido a la edad de inicio y a la secuencia de síntomas. Criterios que nos pueden servir: -si los síntomas psicóticos aparecen en el contexto en el episodio anímico es más probable que se trate de un trastorno anímico con características de gravedad psicótica, si por el contrario los síntomas psicóticos aparecen sin estar acompañado de síntomas afectivos se tratará de un cuadro esquizoafectivo. -en el TB los síntomas psicóticos suelen ser evolutivos, aparecen después de que el paciente lleve tiempo padeciendo los síntomas afectivos, mientras que en el trastorno esquizoafectivo estos comienzan a la vez. -en el TB los síntomas psicóticos suelen ser congruentes con el estado de ánimo con mayor frecuencia que en los esquizoafectivos. e\. Los trastornos de la personalidad La confusión principal se puede dar con la ciclotimia, cuando también hay cambios de humor bruscos o frecuentes. No se debería realizar un diagnóstico de TB durante un episodio afectivo sin tratar. f\. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad TDAH El niño con TDAH puro no aparece síntomas como hipersexualidad o insomnio. Etiología y factores de riesgo El modelo explicativo es el de gen-ambiente y el papel de la epigenética. El TB es el trastorno mental en el que más influye el papel de los genes. Los familiares de primer grado también son mayor el riesgo de otros trastornos mentales como la depresión, la esquizofrenia y el autismo. La herencia genética se basa el polimorfismo de los nucleótidos de genes que codifican los canales de calcio y del factor neurotrófico cerebral de las neuronas. Factores ambientales diferenciamos entre los prenatales, perinatales y los posnatales. Personas que han sufrido abusos de cualquier tipo en la infancia tienen más probabilidad de desarrollar un trastorno mental, multiplican por cuatro el riesgo de TB. La prevalencia mundial de psicosis posparto es de 0,5%. Teorías psicológicas de los trastornos bipolares Freud TB dentro de un contexto energético Lewin la manía sería un proceso regresivo en el cual el paciente vuelva a un momento en el cual el yo se relaciona con la realidad mediante el principio de placer, la negación inconsciente de la realidad es la que conduce al paciente al estado maníaco. Aleksandrowicz sugiere que el TB aparece en pacientes aquejados de una personalidad caracterizada por la falta de autoestima, una excesiva sensibilidad al apoyo, aprobación y amor de los demás y un fallo en la regulación de los estados de ánimo. Klein el principal mecanismo de defensa del maniaco es la negación. Beck ha extendido su teoría cognitiva de la depresión para explicar también la manía Actitudes disfuncionales en la manía según la teoría de Beck -sí era una posibilidad de éxito debería aceptar el riesgo porque ganaré -merezco más de lo que tengo -mis recursos son ilimitados -cada éxito demuestra de nuevo lo superior que soy -cuando la gente me mira me admira Triada cognitiva positiva: en la tríada cognitiva de Beck cogniciones que implican una versión grandiosa y extremadamente optimista del yo, del mundo personal y del futuro y que formarían parte intrínseca de la manía. Evaluación de la manía y la depresión bipolar La evaluación del observador de comportamientos tales como la agitación, la fuga de ideas, el lenguaje tangencial. La escala de Young para la manía no resulta muy apropiada para los pacientes con TB tipo II. En el marco de referencia temporal son las últimas 48 horas. Cuatro ítems a los que se le da un valor doble por la escasa cooperación del paciente. El cuestionario de trastorno del humor-cribado de los trastornos del espectro bipolar consta de 13 ítems, es un instrumento autoaplicado. La lista de valoración de hipomanía-tipo Likert. La bipolar spectrum diagnostic scale- especialmente sensible a la detección del TB tipo II. La escala depresión bipolar especialmente para detectar y medir la gravedad de los síntomas de depresión bipolar al incorporar los síntomas atípicos y los mixtos, herramienta heteroaplicada que consta de 20 ítems. Escala de quejas cognitivas en el TB es autoaplicada y consta de 16 ítems. Modelo de gráfico vital- mide los cambios y fluctuaciones que pueden darse en los TB para que tanto el paciente como sus familiares evalúan diariamente el estado de ánimo. Tratamiento del trastorno bipolar A. tratamientos psicológicos El TB es una enfermedad biológica cuyo principal tratamiento es el farmacológico recomiendan el uso de la medicación en combinación con algunas intervenciones psicológicas para el tratamiento de los episodios depresivos con el fin de lograr una buena adherencia psicofarmacológica y para prevenir las recaídas del trastorno. Las modalidades de intervención psicosocial son la psicoeducación, la psicoterapia cognitivo conductual y la terapia centrada en la familia. La psicoeducación consiste en suministrar información al paciente y a la familia acerca del cual es la naturaleza del TB, identificar síntomas prodrómicos y ayuda a conocer efectos beneficiosos y adversos de la medicación. Existen varios programas de psicoeducación: el manual de psicoeducación de Colom y Vieta, 21 sesiones distribuidas a lo largo de 6 meses. Psicoterapia cognitivo-conductual La eficacia de estas intervenciones parece depender de variables como la gravedad del trastorno, el grado de deterioro cognitivo y social del paciente o el número de episodios agudos previos, 20 sesiones individuales a lo largo de un periodo mínimo de 6 meses. La terapia centrada en la familia pretende involucrar a los padres de niños adolescentes y adultos jóvenes puede prevenir y minimizar el síndrome de burnout. Tratamiento farmacológico Sales de litio, los antidepresivos y los antiepilépticos hasta los más modernos antipsicóticos atípicos. Litio: piedra angular del tratamiento farmacológico en el TB, aunque presente en población sana no se ha demostrado que juegue algún tipo de papel en la etiología o patogenia del trastorno. Sales de litio Primer estabilizador del ánimo y sigue constituyendo un tratamiento de primera línea para todas las fases del TB. Se tienen que realizar Litemías y controlar otros marcadores como la función tiroidea y la función renal. Antidepresivos Los antidepresivos comprenden una amplia familia desde los inhibidores de la recaptación de la serotonina ISRS, los inhibidores de la monoamina oxidasa IMAO, los tricíclicos, o los duales hasta los más recientes denominados multimodales. Pueden provocar descompensaciones en el polo maníaco con cierta facilidad El antidepresivo de primera elección debe ser ISRS Antiepilépticos Resultan útiles como reguladores del humor La acción del neurotransmisor GABA Antipsicóticos Antipsicóticos típicos y los atípicos Su efecto anti maníaco se basa en el bloqueo de receptores de dopamina sobre todo por antagonismo D2 Haloperidol, zuclopentixol, flufenazina, clorpromazina.