Tema 7-5_merged.pdf PDF - Pediatría - Recién Nacido

Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, PEDIATRÍA Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa TEMA 7: EL RECIÉN NACIDO Profesor Dra. Concha Ortiz Barquero...

Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, PEDIATRÍA Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa TEMA 7: EL RECIÉN NACIDO Profesor Dra. Concha Ortiz Barquero 7. 1. PERIODO NEONATAL El periodo neonatal es el que abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de vida, las cuatro primeras semanas de vida. Es un periodo muy corto pero abarca hasta un 50% de la mortalidad infantil. Es un periodo muy importante, pues en él pueden acontecer una serie de sucesos que condicionan la vida del niño más adelante por la aparición de enfermedades que podrían tener complicaciones o secuelas en la edad infantil e incluso en la edad adulta. En este periodo neonatal, cuando se produce el nacimiento del bebé, tiene que haber una transición; el bebé, que hasta ese momento era dependiente de su madre, que recibía todo a través de la placenta, tiene que hacerse independiente en la vida extrauterina en la que aprenderá a respirar, pasará de una circulación fetal a pulmonar y a estar en un medio diferente al de los últimos 9 meses. Es por ello que este periodo tiene una alta tasa de morbi-mortalidad, y está relacionada tanto con la edad gestacional como con el peso al nacimiento, además de todo lo que pueda acontecer durante el embarazo y en el momento del parto. EDAD GESTACIONAL La edad gestacional es el periodo transcurrido desde la fecha de la última regla hasta el momento de la valoración, bien sea de una gestante o bien el momento del nacimiento del niño. Hay veces que cuando nace el bebé no tenemos datos de la fecha de la última regla porque se pueden producir sangrados con la implantación que se confunden con la última regla. Pero podemos calcular la edad gestacional por biometría, es decir, por las ecografías, principalmente las del primer trimestre. También puede ocurrir que ese embarazo no haya sido controlado y, además, no saber la fecha de la última regla. En este caso, para saber la edad gestacional del bebé, podríamos orientarnos por la maduración del recién nacido gracias a una serie de datos y valoraciones con ciertos test. Teniendo en cuenta la edad gestacional, podemos clasificar al recién nacido en:  Pretérmino: nace antes de las 37 semanas de edad gestacional.  A término: nace entre las 37 y las 41+6 semanas de edad gestacional. Lo habitual es que nazcan alrededor de la semana 40.  Postérmino: nace más allá de las 42 semanas de edad gestacional. 1 Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA Cuando decimos “es un neonato de 38 semanas de edad gestacional” puede ser 38+0, 38+1, 38+4… si llegamos a 38+7, sería un neonato de 39 semanas de edad gestacional. O sea, cuando se dice un valor en semanas, puede incluir varios días más. PESO AL NACIMIENTO Otra forma de clasificar o de ver el estado del recién nacido es según el peso al nacer:  Bajo peso (LBW): cuando se encuentra por debajo de 2500g. Dentro de este grupo, además, distinguimos dos subgrupos: o Muy bajo peso (VLBW): pesan menos de 1500g. o Peso extremadamente bajo (ELBW): pesa menos de 1000g.  Peso adecuado: el peso oscila entre los 2500-4000g.  Peso elevado: por encima de 4kg. Lo más importante es que haya una correlación entre la edad gestacional y el peso, como vamos a ver a continuación… Para un recién nacido a término, es decir, que nazca entre las 37 y las 41+6 semanas de edad gestacional:  Lo normal es que tenga un peso adecuado para su edad gestacional, es decir, que su peso esté entre el P10 y el P90.  Si el peso se encuentra por debajo del P10, diremos que es un RN de bajo peso para su edad gestacional. El 50% de los recién nacidos a termino pesan 3,250 kg.  Si está por encima de P90, diremos que es un recién nacido de peso elevado para su edad gestacional, en este caso a término. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA En el caso de un recién nacido de menos de 37 semanas de edad gestacional, es decir, un recién nacido pretérmino, podemos tener las siguientes situaciones:  Si nace con un peso por debajo del P10, es un recién nacido pretérmino de bajo peso para su edad gestacional.  Un recién nacido que nace antes de tiempo pero con un percentil de peso entre P10 y P90, sería un recién nacido pretérmino de peso adecuado para su edad gestacional.  Por último, podemos encontrar un recién nacido que nace con menos de 37 de edad gestacional pero con un peso por encima del P90, lo que sería un RN pretérmino de peso elevado para la edad gestacional. Y lo mismo ocurriría en el caso de los bebés postérmino, es decir, los recién nacidos que nacen más allá de las 42 semanas de edad estacional los clasificaremos también en peso adecuado, bajo o elevado para su edad gestacional en función del percentil en el que se encuentren. Tampoco tiene mucha ciencia… Lo ideal es que el RN se encuentre entre el P10 y el P90 para su edad gestacional, siendo el p50 la media. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA Para saber si el peso es adecuado o no, tenemos unas gráficas de percentiles al nacimiento, de manera que en la línea horizontal tenemos las semanas de edad gestacional y en vertical tenemos el peso. Por ejemplo, un RN que tiene 28 semanas de edad gestacional y pesa 1100g aproximadamente, tiene un peso adecuado para la edad gestacional (pretérmino de peso adecuado para la edad gestacional). 7. 2. RECIÉN NACIDO NORMAL El recién nacido tiene una serie de características normales que debemos conocer para saber qué es lo patológico. Es importante recordar que el recién nacido normal va a variar en función de la raza. Un recién nacido normal es aquel que:  Nace entre las 37 y 41+6 semanas de edad gestacional.  Habitualmente, suelen pesar alrededor de 3.300-3.500, lo que sería su p50, pero su peso puede estar entre 2500g (p10) y 3800g (p90), depende de la raza y los niños suelen pesar más que las niñas.  La longitud de un recién nacido a término y normal suele estar en torno a los 50cm (p50), entre 47 (p10) y 53cm (p90). Los niños suelen medir algo más que las niñas.  En cuanto al perímetro cefálico, el p50 está en 34cm, pero también puede ser que un recién nacido a término y normal tenga un perímetro entre 32 (p10) y 36cm (p90). Para hacernos una idea, el recién nacido es barrigón (visceromegalia), cabezón (macrocefalia relación cabeza/talla ¼) y paticorto (braquitipia). Es decir, tiene un perímetro abdominal prominente, una cabeza grande y extremidades cortas. A la hora de explorar al recién nacido:  El neonato tiene una taquicardia fisiológica, su frecuencia normal oscila entre 120-160 lpm. Vamos a auscultar soplos, ritmos de galope… Tanto la frecuencia cardiaca como la respiratoria disminuyen a medida que el neonato va creciendo, hasta llegar a los valores normales de un adulto (60-100 lpm y 12-18 rpm).  Su frecuencia respiratoria normal es de 40-60 rpm (mejor 45-60, pero desde 30 se considera normal). Presenta respiraciones periódicas, estas consisten en una respiración superficial de 5-20 segundos, alternando con una apnea de 20 segundos sin cambios en la FC y en la coloración. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA  La presión arterial o tensión arterial media (TAM) determina la perfusión cerebral, la adecuada se relaciona con la edad gestacional, si tiene 37 semanas la TAM debe estar por encima de 37.  Su temperatura oscila entre 36.5-37.4 ºC y su saturación de oxígeno entre 97 y 95% dependiendo de si es un RN a término o es pretérmino. TEST DE APGAR El test de APGAR es una puntuación que indica la adaptación que tiene el RN de la vida intrauterina al exterior (EXAMEN). Un bebé ha podido estar perfectamente sano en la barriga de su madre hasta que llega la hora del parto y se complica la cosa. El test mide: Podeis estudiarlo por las siglas APGAR:  Actividad cardíaca (frecuencia cardíaca). - Apariencia (color de la piel).  Respiración. - Pulso.  Color de la piel. - Gesticulación (reflejos). - Actividad (tono muscular).  Presencia de reflejos. - Respiración.  Tono muscular Es una prueba SUBJETIVA depende de: quién lo esté valorando, el parto, medicamentos que se le hayan metido a la madre (como un Valium), edad gestacional… Este test se realiza en todos los partos y consiste en valorar cada ítem entre 0 y 2, de forma que la puntuación global se encontrará entre 0 y 10, tal y como se indica a la derecha de la tabla. La primera valoración se hace al minuto de vida, posteriormente se repite a los 5 minutos (momento más valorable) y otra vez alos 10 minutos. - En el caso de la actividad cardíaca, consideramos una puntuación de 0 cuando no hay latido, de 1 cuando se encuentra entre 60- 100 lpm, y de 2 cuando la frecuencia cardiaca es igual o mayor a 100 lpm. La frecuencia cardíaca es el mejor indicador de cómo se encuentra el bebe. - SI el RN no respira y no se observa movimiento de tórax recibe 0 puntos, si la respiración es suave o irregular 1 punto y si la respiración es fuerte 2 puntos. - Los niños nacen generalmente llorando con una postura de flexión de miembros, lo que sería una puntuación de 2 en el tono muscular. Si el RN esta hipotónico (músculos flácidos) tiene una puntuación de 0 y si tiene una disminución del tono muscular un 1. - Respecto a los reflejos, los niños suelen nacer con alguna mueca o bien tose, lo que sería un 2 en reflejos. Si no responde a los estímulos le damos un 0. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA - En el caso del color de la piel, un cuerpo rosado es un cuerpo normal (2 puntos). Si el RN tiene todo el cuerpo azul o blanco son 0 puntos y si tiene acrocianosis (extremidades azules) le daríamos un 1. Si todo está bien obtenemos un 10 pero hay que tener en cuenta que no es lo mismo evaluar a término que a pretérmino. En un Apgar por debajo de 5 a los 5 minutos puede estar asociado a asfixia. Por ejemplo, un recién nacido que nace sin frecuencia cardíaca, le daríamos un 0 en FC. Difícilmente si no late, no respirará, por tanto, otro 0. Probablemente tampoco responderá a estímulos, pues otro 0. La coloración puede ser pálida, cianótica o sonrosada; si le damos cianosis, pues un punto. Si en el tono muscular le damos 1 punto, su APGAR al minuto de vida será de 2. A este bebé habría que reanimarlo y posteriormente volver a valorarlo a los 5 y a los 10 minutos. ATENCIÓN EN SALA DE PARTOS En la sala de partos, lo más importante ante un recién nacido es tener en cuenta que el niño sale de un medio húmedo, sale mojado y expuesto a la temperatura externa. Lo que vamos a intentar es que se adapte al nuevo entorno:  Lo primero que hay que hacer es evitar el enfriamiento, para lo cual lo ponemos piel con piel con su madre y lo secamos, llevarlo a tª ambiente y en ocasiones es necesaria una cuna térmica. Es lo más importante en el momento del parto, porque pueden afectar a los niveles de glucosa y otros. Igual que cuando salimos de la ducha y nos arropamos con la toalla.  Al mismo tiempo que secamos al recién nacido, lo vamos estimulando para ayudarle a que arranque a llorar, para que inicie esa primera respiración y se llenen sus pulmones de aire, produciéndose el cambio de la circulación fetal a la circulación neonatal. Se le estimulan los pies y la zona paravertebral para que comience a llorar.  Si es necesario porque tenga aspiraciones nasales o faríngeas, las aspiramos.  En caso de que el niño no arranque a llorar o no sea capaz de adaptarse, tendríamos que iniciar una reanimación, bien con bolsa y mascarilla, administrándole oxígeno, en ocasiones es necesario llegar a intubación endotraqueal, masaje cardiaco (si la frecuencia cardíaca está por debajo de 60) y menos frecuente a la administración de drogas y fluidos. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA 7.3. EXPLORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Cuando exploramos a un recién nacido, vamos a valorar cómo ha hecho la transición de la vida fetal a la vida extrauterina, la transición cardiopulmonar. Al mismo tiempo, nosotros somos las primeras personas que vemos al recién nacido. La mayoría de recién nacidos son normales, pero algunos pueden presentar algún tipo de alteración, de tal forma que tenemos que hacer una exploración completa, visualizar y objetivar si existe algún tipo de malformación. En ocasiones, el parto puede tener algún efecto o algún trauma sobre el recién nacido que también debemos valorar. Por supuesto, tenemos que vigilar si hay cualquier otra enfermedad. Al recién nacido hay que explorarlo siempre, aunque tengamos una visión general en el momento del parto, en las primeras 24 horas de vida. En nuestro hospital, se exploran todos los recién nacidos en las primeras 2 horas de vida, en las cuales ya les ha dado tiempo de calentarse, veremos al RN desnudo en un lugar tranquilo donde no le incida mucha luz en los ojos, y por supuesto, SIEMPRE tenemos que lavarnos las manos. La exploración hay que hacerla de manera ordenada, sistemática y completa, en una habitación bien iluminada y vigilando la hipotermia. Además, tenemos que ver: los ojos edematosos (es normal cuando nacen), nivel de alerta (tienen fases de sueño y vigilia, lo que no es normal es que no respondan), tono muscular, si mueve las extremidades de forma simétrica y de manera exagerada… Como curiosidad: a los bebes hay que tenerlos acurrucados porque si no se asustan. Esto ocurre porque están acostumbrados a estar en el vientre. PIEL Simplemente con mirarlo nos aporta mucha información, pues estamos viendo la coloración de la piel. Lo más importante es la inspección, ni siquiera hacer falta tocar.  La piel cambia dependiendo de la edad gestacional. La piel del RN pretérmino es trasparente, delgada, suave, más roja que los RN a término, se ven los vasos a través de la piel, sensible, se quema con facilidad y está cubierta por lanugo. El RN a término es sonrosado, con la piel un poco más gruesa y en vez de lanugo está cubierto por el vérmix caseoso. El RN postérmino esta arrugado con las manos edematosas, piel descamada, tiene menos peso que el que le dijeron a la madre.  En las primeras 24 horas de vida suelen tener un color sonrosado, casi rojizo. Las manos, los pies y la nariz es normal encontrarlos con una ligera acrocianosis en manos y pies y cutis marmorata (“cabrilla”). Hablaríamos de cianosis si aparece en tórax o en labios, lo cual ya no sería normal. También existe el fenómeno del arlequín que es cuando tienen un hemicuerpo rosado y el otro blanco, pero es totalmente normal. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA  A partir de este tiempo, se pueden tornar un poco amarillentos por la ictericia fisiológica del recién nacido. Si este color lo adquieren antes de las 24h de vida, sería patológico. Esta ictericia fisiológica es a cargo de la bilirrubina indirecta y se considera una ictericia fisiológica. Suele ser fugaz, del 2º al 7º día. Coloración de un bebé (rosado) junto a su madre. Coloración ictérica de la piel.  Generalmente, el recién nacido está cubierto por el vermix caseoso, una sustancia grasienta, blanquecina, que los protege de infecciones y evita que pierdan calor a través de la piel.  Es frecuente encontrar un vello fino que les cubre los hombros y un poco la espalda. Esto es el lanugo, suele caerse a partir de la 2ª-3ª semana de vida y es completamente normal. Izquierda: vérmix caseoso. Derecha: lanugo.  Millium. Son unos puntitos amarillentos de queratina en las alas de la nariz, boca y cuero cabelludo que son como quistes de retención. Son estériles y no se deben tocar.  Otras veces encontramos acné neonatal, melanosis pustulosa en tórax y nuca...  El acné son lesiones más generalizadas formadas por pústulas. Si no hay sobreinfección, no hay que tratarlo, no es necesario antibioterapia. Quistes de millium. Acné neonatal. También es frecuente la descamación fisiológica de la piel, una descamación furfurácea. A veces, cuando se someten a enfriamiento, sufren esta descamación en láminas. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA  A partir del 2º-3er día de vida, podemos encontrar un exantema, unas lesiones maculosas centradas por una pequeña pápula diseminadas por el cuerpo. Parecen picaduras de pulga y suelen aparecer y desaparecer. Es un exantema tóxico alérgico del recién nacido y es normal (no es ni tóxico ni alérgico, a pesar del nombre), desaparece a la semana de vida y respeta palmas y plantas. Es más evidente al abrigarlos mucho y no tienen nada que ver con la leche.  Mancha mongólica del recién nacido. Es Importante y se trata de una mancha que aparece en muchos recién nacidos, sobre todo en los que tienen la piel morena, en la región lumbo-sacra. Parece un hematoma pero es una mancha normal que generalmente desaparece en el primer año de vida. Es importante ponerlo en la hoja de alta por si hay casos de maltrato. Exantema tóxico alérgico del RN. Mancha mongólica. Descamación fisiológica de la piel.  Buscar nevus, manchas café con leche. Si un recién nacido tiene más de 3 manchas color café con leche, se puede relacionar con la enfermedad de Von Recklinghausen.  Hemangiomas capilares planos. Suelen aparecer en el primer año de vida. Son angiomas que suelen aparecer en los párpados, en la zona interciliar “beso del ángel” y con mucha frecuencia aparecen en la nuca, lo que se conoce como “el picotazo de la cigüeña” (este último suele tardar más en desaparecer). Suelen desaparecer en el primer año de vida; si se presionan desaparecen y cuando el bebé llora se hacen más evidentes.  Malformaciones vasculares. Sí tienen significado patológico. Son manchas rojizas en vino de oporto. Suele aparecer en la cara (hay que descartar la presencia de glaucoma), aunque también puede aparecer en otras partes del cuerpo. Cambia con el llanto y hay que descartar otras enfermedades asociadas como el Stuger-Weber.  El recién nacido durante la época fetal está chupando, succionando, pudiendo hacerse unas lesiones conocidas como ampollas de succión. Controlar siempre si hay más de una o si no existe cicatrización para descartar una epidermólisis ampollosa. Hay que fijarse bien y tener en cuenta que por ejemplo no podrían estar en el hombro o en la rodilla. En este último caso descartar siempre enfermedades ampollosas. Angiomas (hemangioma capilar plano). Ampolla de succión. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA CABEZA Y CUELLO CABEZA  Cuando el recién nacido nace, hay veces que vemos una cabeza ovalada, abotargada o apepinada con cortes, excoriaciones, aplasia cutis, debido al paso por el canal del parto.  Tenemos que tocar las fontanelas, asegurarnos de que están abiertas.  Podemos encontrar un caput succedaneum, un hematoma que aparece en el cuero cabelludo por el efecto del parto. También podemos encontrarnos un cefalohematoma, una hemorragia subperióstica. La diferencia es que el cefalohematoma respeta las suturas, el caput no, hay que descartar también que haya cabello blanco. OJOS Tenemos que abrir los párpados y asegurarnos de que el bebé tenga ambos ojos. Pueden existir casos de niños con un ojo más pequeño, o bien si aparece leucocoria descartar catarata congénita o retinoblastoma. También hay que descartar la presencia de glaucoma (cornea edematosa y megalocornea). Es frecuente encontrar una hemorragia subconjuntival, algo normal Hemorragia subconjuntival. aunque muy aparatoso (hay que decir a los padres que esto es normal). Se produce por el paso del bebé a través del canal del parto. BOCA Y CUELLO Es importante comprobar si existe algún rasgo que nos haga pensar en un cuadro sindrómico.  Suelen tener unos labios gruesos y algunos bebés presentan un callo de succión para poder mamar.  Observar siempre que el paladar duro y blando estén íntegros, descartando la fisura palatina y el labio leporino. Para ello, meter el dedo y buscarla, pues puede ser un agujero pequeño que pase desapercibido. El labio puede ser ir solo o acompañado de la fisura palatina, y pueden ser congénitos.  Hay veces que encontramos unas manchitas, unos pequeños quistecitos en el paladar, que son las perlas de Epstein. Son normales.  Descartar también la presencia de un frenillo sublingual, que puede interferir en la lactancia (dolorosa), a pesar de que sea normal.  A veces nos encontramos con dientes congénitos. Si están bien insertados, no es necesario quitarlos. Si existe la posibilidad de que se mueva o se lo trague el niño, deberíamos quitarlo. Frenillo sublingual Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA  Orejas con implantación adecuada. Las orejas se consideran de implantación baja si la parte superior de la oreja está por debajo de los ángulos externos de los ojos.  En el cuello es importante la exploración clavicular y descartar fístulas, bocio o masas. Perlas de Epstein. Diente congénito. Fisura palatina. APARATO CARDIO-RESPIRATORIO Como dijimos antes, en el recién nacido la frecuencia cardíaca normal está entre 120-160lpm. Es importante auscultar los soplos. Tenemos que buscar pulsos femorales (en el conducto inguinal) y axilares y que estos sean simétricos. La ausencia de pulso femoral nos tiene que hacer pensar en una coartación de aorta (MIR). También es importante ver diferencias tensionales entre extremidades inferiores y superiores. Si hay más de 10 mm Hg de diferencia, pensar en coartación de aorta. La frecuencia respiratoria normal oscila entre 30-60rpm (taquipnea, >90 rpm). El recién nacido tiene una respiraciónnormal, con un movimiento del tórax que no implica grandes excursiones torácicas. Hay que tener en cuenta que no es una respiración totalmente rítmica. La respiración es periódica, es decir, pausa menos de 10 segundos y luego empieza a respirar más rápido. Sería patológico:  Recién nacido con tiraje y aleteo, así como con apnea (>20 seg).  Una frecuencia respiratoria por encima de 60 (taquipnea).  Un quejido respiratorio, que sería distrés respiratorio.  Gasping, que son como bocanadas, algo muy patológico. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA TÓRAX Y ABDOMEN TÓRAX El tórax del recién nacido es acampanado (un poquito más estrecho por arriba).  Las costillas suelen estar horizontalizadas, no inclinadas como ocurre en la infancia o en las personas mayores.  Es importante explorar los pectorales, pues tienen poco tejido adiposo, lo que nos permite tocar el pectoral mayor y descartar el síndrome de Poland.  Mirar dónde están las mamilas y ver si existen mamilas supernumerarias; las areolas mamarias normalmente están en el tercio medio de las clavículas. En un recién nacido a término las podemos tocar, suelen medir 1cm. En el pretérmino prácticamente ni se tocan.  Generalmente, en la segunda semana o en los recién nacidos postérmino, podemos encontrar una ingurgitación mamaria, tanto en niños como en niñas. No se deben tocar NI APRETAR, pues podemos producir una mastitis; es lo que llamamos “leche de bruja”. ABDOMEN Son niños barrigones que suele sobresalir del tórax. Con mirarlo suele verse todo. Un abdomen distendido o brillante seria patológico. Un abdomen normal es muy blandito, se pueden tocar hasta los riñones y verse las asas intestinales.  Palpación. Buscamos masas o megalias. Es normal encontrar una hepatomegalia fisiológica aproximadamente a 2-2.5 cm bajo el reborde costal derecho.  Exploración del cordón umbilical: tiene dos arterias y una vena. Hay veces que tiene una arteria y una vena, lo cual no quiere decir que sea patológico, pero con más frecuencia tienen asociadas algunas malformaciones renales pequeñas, no importantes. Con el tiempo se va a caer, y hay que ver también que no tenga secreciones ni malos olores. GENITALES Y ANO ANO Es importante vigilar que esté perforado y en normoposición. Hay niños en los que el ano no está perforado. Podemos encontrarnos con una atresia anal. GENITALES MASCULINOS Hay que confirmar que los genitales no sean ambiguos. Generalmente, los testículos están descendidos. Si no están en la bolsa escrotal hay que buscarlos en el canal inguinal, puede ser una criptorquidia que se resuelve espontáneamente pero también puede ser debido a la ausencia de un testículo. Ver también bolsa escrotal; en el pretérmino suele ser lisa y en el RN a término arrugada. Mirar el pene, comprobando que el meato urinario del pene esté centrado, que no esté ni ventral ni dorsal (hipospadia/epispadia). Puede existir una fimosis fisiológica, es normal. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA GENITALES FEMENINOS Los labios mayores suelen cubrir a los menores. En los RN pretérmino no los cubren. Es frecuente que tengan una secreción blanquecina mucosa a través de la vagina, lo cual es normal. En algunas ocasiones pueden tener como una falsa regla que también es normal, es una especia de pseudomenstruación. Informar de que esto es normal. El clítoris puede ser prominente. Debemos asegurarnos que el himen esté perforado, de lo contrario podría ser causa de amenorrea. ORINA La primera micción del recién nacido suele realizarse en las primeras 24h de vida, igual que la primera emisión de meconio. El meconio es la deposición inicial de un recién nacido, aunque en los prematuros puede retrasarse hasta las 48h de vida. Es negro verdoso, pegajoso, como alquitrán. Está constituido por bilis principalmente, así como algunos restos epiteliales y líquido amniótico. Si la expulsión no ocurre en 24-48h, debemos pensar en una obstrucción intestinal. EXTREMIDADES Generalmente tienen unas extremidades cortas con incurvación de las tibias (con forma de arco). Hay que explorar que la clavícula no presente el signo de la tecla ya que esto puede estar unido a una paresia o parálisis de miembro superior. Esto se ve muy bien cuando hacemos el signo de moro porque resultaría asimétrico Descartar algunos efectos de posición fetal que pueden producir pequeñas deformidades en las extremidades o en los pies del recién nacido, descartando un metatarso varo (lo más frecuente) o valgo, los cuales generalmente son reductibles en las primeras semanas de vida con ciertos ejercicios. Patológicos serían aquellos que no se reducen, como el pie zambo (equino, varo, adducto y cavo) que es una urgencia. Es importante la exploración de la cadera, pues de ello depende ¡REGLA NEMOTÉCNICA! Consonante con consonante, vocal con que si no las exploramos bien, una persona pueda quedar con vocal: problemas en la edad adulta. Muy importante para descartar la displasia de cadera. Para ello tenemos estas maniobras: Barlow – Saca Ortolani - Entra 1. Barlow: la cadera que está dentro, la saca. Para su exploración, el explorador pone el pulgar en la cara interna de las extremidades. El resto de los dedos se ponen en el trocánter mayor. Con la cadera en flexión, se aprieta hacia abajo con el fin de sacar la cadera, en el caso de sea luxable. Si no la sacas, quiere decir que el Barlow es negativo. 2. Ortolani: la cadera que está fuera, luxada, la entra. La cadera está fuera y la queremos meter. 3. Galeazzi: se colocan ambas piernas en flexión de cadera y de rodillas y miramos que la altura de las rodillas sean normales, que no haya asimetría. No la ha explicado. En el caso de la imagen hay simetría de piernas (no Galeazzi). Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA Maniobra de Barlow. Maniobra de Ortolani. Es importante descartar también una parálisis braquial, pues por efecto del parto se ha podido dañar. El brazo estará en aducción y rotación interna. Suelen ser transitorias. También hay que mirar las manos (las manos son estridentes en la acondroplasia), contar los dedos (polidactilia) y ver los pliegues de las manos (un único pliegue es típico del Sd de Down). Además, debemos explorar la espalda, la columna vertebral y la fosa sacra. Es muy importante para descartar espina bífida y defectos de línea media. También las escápulas: mirar a los niños boca abajo, pues podemos encontrar defectos en línea media que pudieran ser un mielomeningocele. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Es muy importante realizar la exploración neurológica del recién nacido. El recién nacido a término normal habitualmente toma una actitud en flexión de extremidades (excepto pretérminos que todavía no tienen fuerza), tanto superiores como inferiores. Además, responde a estímulos, suele buscarte y es importante la simetría. Si hay alguna asimetría en los movimientos, deberíamos pensar en una parálisis o paresia braquial. Es importante el perímetro cefálico, cómo se encuentran las fontanelas y las suturas. Los niños tienen que llorar, es un llanto fuerte pero al mismo tiempo tiene que consolarse. No debe ser un llanto agudo ni que se calle enseguida. Cuando llora, tenemos que mirar la simetría de la cara para descartar una parálisis facial. También es importante que no haya excesiva irritabilidad. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA Buscar el tono muscular así como sostén cefálico. Importante valorar diferentes tipos de reflejos:  Reflejos arcaicos: reflejo del moro, presión palmar, presión plantar, succión, búsqueda y marcha. o Reflejo del moro: cogemos al bebé, lo sentamos y lo dejamos caer. En ese momento, el bebé hará como un abrazo. Tiene dos componentes: uno braquial y otro crural. Si alguno de los componentes es asimétrico, tenemos que pensar que hay una parálisis. - El componente braquial consiste en abrir las extremidades superiores como si el bebé quisiera coger algo. - En caso del componente crural, extiende las piernas y encoge los dedos de los pies. Del mismo modo, el reflejo del moro es patológico más allá de los 6 meses (MIR). o Reflejo de búsqueda o de puntos cardinales: si le tocamos, nos sigue, nos busca. o Reflejo de succión: si le metemos el dedo en la boca, empieza a succionar. No significa que tenga hambre, es un reflejo arcaico, la coordinación succión- deglución aparece en torno a las 32-34 semanas de edad gestacional. o Reflejo de presión palmar: en el momento que le ponemos el dedo en la mano, lo agarra. La presión plantar es igual, poniéndole el dedo en la planta y encoge los dedos. o Presión plantar: tocamos la planta del pie y arruga los dedos. o Reflejo de incurvación del tronco/Galant: lo ponemos boca abajo, le damos en la zona paravertebral y se encoge el culete hacia el lado que le estamos tocando. o Reflejo de marcha primaria o automática: ponemos boca arriba al bebé, le apoyamos una planta y se echa a andar. o Reflejo tónico-extensor del cuello: cuando le ponemos al niño la cabeza hacia un lado de forma más o menos brusca, extiende las extremidades de ese lado y las del contrario las flexiona. Una vez hecha la exploración del recién nacido, sabemos o creemos que todo está bien. Ana Belén Balsera, Blanca Bizcocho, Celia Cancio, Daniel Cordero, Diego Crespo, Luna Gomez, Emma Torregrosa PEDIATRÍA 7. 4. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO Ahora tenemos que cuidar a ese recién nacido. Es muy importante saber que hay que hacer una serie de profilaxis deenfermedades:  Prevención de conjuntivitis: principalmente la gonocócica. Se hace en todos los partos, pero sobre todo en aquellos partos que nacen de cara. Hay que aplicar una pomada o un colirio de eritromicina o terramicina.  Prevención de onfalitis (infección del cordón umbilical): se hace manteniendo siempre el cordón limpio y seco. Está demostrado que lavándolo con agua y jabón y manteniéndolo seco, es suficiente. Nunca debemos utilizar mercromina o betadine debido a que hay riesgo de paso de metales pesados al RN.  Profilaxis enfermedad hemorrágica del recién nacido (muy importante): los recién nacidos tienen tendencia a la hemorragia porque tienen un déficit de vitamina K, por lo que hay que administrársela. Las recomendaciones son administrar una dosis única de 1 mg de vitamina K intramuscular (IM) al nacimiento.  Screening neonatal de errores innatos del metabolismo: en los primeros días de vida, cuando tienen más de 48h de vida, se hace la prueba del talón. Consiste en hacer una punción en el talón y tomar una muestra de sangre.  Screening auditivo: potenciales auditivos automáticos. Descartar sordera congénita.  Descartar cardiopatías congénitas con pulxioximetría.  Nutrición: desde el momento que el bebé nace, hay que ponérselo al pecho, hay que fomentar la lactancia materna, pues es la mejor alimentación que se le puede dar a un bebé. Lo ideal sería siempre con leche materna. 7. 5. RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO Por definición, es el que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. En función de su peso, se clasifica en:  RN bajo peso: