Tema 4. SNC PDF

Aplicacion de tratamientos con radioterapia externa de los tumores del sistema nervioso central (SNC): 1. Tumores del SNC sensibles a la radioterapia. 2. Radioterapia conformada en 3D en los tumores del SNC. 3. Radioterapia de IMRT en los tumores del SNC. 4. Radiocirugia y radioterapia esterotaxic...

Aplicacion de tratamientos con radioterapia externa de los tumores del sistema nervioso central (SNC): 1. Tumores del SNC sensibles a la radioterapia. 2. Radioterapia conformada en 3D en los tumores del SNC. 3. Radioterapia de IMRT en los tumores del SNC. 4. Radiocirugia y radioterapia esterotaxica fraccionada (SRS). 5. Efectos secundarios del tratamiento. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SENSIBLES A LA RADIOTERAPIA • Se clasifican en primarios y metastásicos. - Los primarios se originan en el parénquima cerebral, la médula, los nervios y las meninges. - Los metastásicos se originan de tumores primarios de otra localización, los más frecuentes son el de pulmón, mama y melanoma. REPASO ANATÓMICO - El SNC esta formado por el encéfalo y la médula espinal, y cubierto por unas finas capas que son las meninges, que de fuera hacia dentro se denoninan duramadre, aracnoides y piamadre. - Bañado por el liquido cefaloraquideo(LCR) y protegido por estructuras óseas, cráneo y columna vertebral. - En el residen todas las funciones superiores del ser humano. REPASO ANATÓMICO - Encéfalo: Formado por cerebro, cerebelo y tronco. – Cerebro • Dos hemisferios cerebrales unidos por fibras que forman el cuerpo calloso • Se distinguen los lóbulos cerebrales: – frontal, parietal, temporal y occipital. • En su interior están los ventrículos por donde también circula el LCR. REPASO ANATÓMICO • El tronco esta formado por: – Mesencéfalo – Protuberancia – Bulbo raquideo • El cerebelo está situado detrás del tronco cerebral y localizado en la fosa posterior del cráneo, compuesto por los hemisferios cerebelosos. • La médula espinal se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar, por debajo de la misma empieza la cola de caballo, formada por raíces nerviosas. TUMORES DEL TEJIDO NEUROEPITELIAL Límites de la médula espinal y del saco tecal S2 L1 FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGIA • La causa es desconocida, su origen se ha relacionado con ciertos factores: • Sexo, mas frecuentes en hombres que en mujeres, 56%hombres y un 44% mujeres. • Raza, doble incidencia en raza blanca • Factores químicos, benceno, metileno, pesticidas. • Fáctores físicos, radiaciones ionizantes, no ionizantes como microondas no hay estudios concluyentes de influencia de teléfonos móviles • Factores genéticos, la predisposición genética es infrecuente FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGIA • 1.TUMORES PRIMARIOS DE SNC • 2% de los cánceres. • Aumento de incidencia en los últimos años sobretodo mayores de 70 años. • Astrocitomas de bajo grado son frecuentes en edades tempranas 30-40 a, esperanza de vida de 6-8 años • Astrocitomas de alto grado edad media aparición 64 años. - Tienen una alta mortalidad con una supervivencia de 8-12 meses desde el diagnóstico como es el caso del Glioblastoma multiforme. - El tratamiento es la cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGIA • 2. TUMORES METASTÁSICOS DE SNC (sistema nervioso central). • Los más frecuentes con diferencia en el SNC • La incidencia está aumentando dada la mayor supervivencia de los pacientes con cáncer. • El cáncer de pulmón es el que con mayor frecuencia produce metástasis cerebrales. • El cáncer de mama es el 2º, seguido de otros tumores como colon y melanoma. • En un paciente diagnosticado de un cáncer primario que presenta síntomas neurológicos de forma brusca hay que realizar un TAC craneal para descartar metastasis cerebrales. • Si carece de tumor primario conocido y aparece en el TAC imágenes sugestivas de metastasiss hay que realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGIA • 2. TUMORES METASTÁSICOS DE SNC: • La Resonancia Magnética(RM) es el estudio diagnóstico fundamental para las metástasis cerebrales porque puede ver lesiones que pasan desapercibidas en el TAC. • Es importante conocer el numeró de metástasis por que si es única tiene tratamiento y pronóstico diferente. • La mayoría de las veces son múltiples y supratentoriales, y los síntomas más frecuentes son cefalea, crisis convulsivas, deficit focal y alteraciones cognitivas. • Los síntomas dependen de donde estén las metástasis y del edema (inflamación) que tengan alrededor. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGIA • 3. TUMORES ESPINALES • Tambien divididos en primarios y metastásicos. • Primarios. Más frecuentes en la infancia, y el más frecuente el meduloblastoma. • Los primarios en la edad adulta son infrecuentes meningiomas, neurinomas y ependimomas. • Los metástasicos son más frecuentes en la edad adulta, y pueden producir Compresión Medular que es una urgencia en oncología que requiere tratamiento con Radioterapia urgente. • El primario que con más frecuencia da metástasis en la médula espinal el el cáncer de mama. CLÍNICA • Síndrome confusional: Una de las primeras manifestaciones de un tumor cerebral, se caracteriza por: enlentecimiento de la comprensión, labilidad emocional, apatía, desinhibición, somnolencia, pérdida de la concentración y de memoria. • Hipertensión endocraneal: el cerebro esta protegido por el craneo que puede hacer de muro si algo crece en su interior y por eso aumenta la presión en su interior. La clínica que produce es cefalea, vomitos que suelen ser en escopetazo, sin nauseas previas. Diplopia(ver doble) por inflación del VI par craneal. • Síntomas y signos focales: • Crisis epilépticas. • Sintomas neurológicos focales. En función de donde se producen estos síntomas nos puede orientar donde está localizado el tumor CLÍNICA • Sintomas neurológicos focales. • Lóbulo frontal: Alteraciones de la conducta: disminución de la concentración, alteración de las relaciones sociales, desinhibición. • Lóbulo parietal: Alteraciones de la sensibilidad. • Lóbulo temporal: alteraciones del habla(afasia) • Lóbulo occipital: alteración de la visión • Fosa posterior: alteraciones de la marcha(ataxia) • Los tumores medulares suelen dar alteraciones sensitivas (no sentir una zona del cuerpo) y posteriormente alteraciones motoras(no mover una extremidad o varias) dependiendo del nivel de la lesión medular. CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA •TUMORES DEL TEJIDO NEUROEPITELIAL •GLIOMAS: ASTROCITOMA/OLIGODENDROGLIOMA/EPENDIMOMA •TUMORES DE LOS PLEXOS COROIDEOS •TUMORES DE LA REGIÓN PINEAL •TUMORES EMBRIONARIOS: MEDULOBLASTOMA/PNET •OTROS •TUMORES DE LOS NERVIOS CRANEALES •TUMORES DE LAS MENINGES •TUMORES DE LAS CÉLULAS MENINGOTELIALES •LESIONES PRIMARIAS MELANOCÍTICAS •OTROS •LINFOMAS Y ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS •TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES •TUMORES DE LA REGIÓN SELAR (SILLA TURCA) ESTADIFICACIÓN Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS • TAC Craneal: tiene una alta sensibilidad y es un método rápido y económico. • RM: Método diagnóstico de elección para tumores cerebrales y espinales. Ofrece más información sobre la localización , el comportamiento, realce de contraste,… • Tambien es muy útil en radioterapia para planificación de tratamiento fusionando la imagen con el TAC de simulación • SPECT(TC POR EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO) SPECT talio-201 es útil para diferenciar lesiones benignas-malignas, predecir el grado histológico de los tumores y seleccionar áreas para la biopsia. • PET metionina . TRATAMIENTO CON CIRUGIA, TUMORES PRIMARIOS. • El diagnóstico y tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinar. Un comité de tumores formado por neurocirujano, oncólogo radioterápico y médico, radiólogo, anatomopatológo,… • En general vamos a referirnos al tratamiento de los tumores más frecuentes los tumores neuroepiteliales, astrocitomas y oligodendrogliomas que se dividen en tumores de bajo grado y alto grado. • Aunque las técnicas de diagnóstico han avanzado mucho y son capaces de distinguir por la imagen el tipo de tumor, para el diagnóstico definitivo del cáncer se precisa una biopsia que se obtiene con cirugía. Esta puede ser abierta, en el acto quirúrgico o con una biopsia estereotáxica TRATAMIENTO CON CIRUGIA, TUMORES PRIMARIOS. • Biopsia estereotáxica: • Para determinar exactamente dónde tomar la biopsia, utiliza una especie de casco sobre el que se calculan las coordenadas de la lesión. El casco se coloca en la cabeza por cuatro tornillos que se colocan bajo anestesia local. Después, una tomografía computarizada o una resonancia magnética determinarán las coordenadas exactas en los tres ejes del espacio (X, Y y Z). Biopsia estereotáxica: TRATAMIENTO CON CIRUGIA, TUMORES PRIMARIOS. • El objetivo de la cirugía es quitar el máximo tumor(resección máxima), pero al mismo tiempo tiene que ser segura para no producir lesiones neurológicas irreversibles. • Finalidad de la cirugía: • Finalidad diagnóstica: Nos permite tener un diagnóstico de anatomía patológica. • Fines terapéuticos. • Con anestesia general • Con anestesia local y el paciente despierto para evitar secuelas neurológicas • La cirugía esta asistida por técnicas que mejoran los resultados como la estereotaxia, neuronavegación, monitorización neurofisiológica intraoperatoria, …. TRATAMIENTO CON CIRUGIA, TUMORES PRIMARIOS. • También existen tratamiento intraoperatorios cada vez más utilizados. Para administrar quimioterapia local o elementos radiactivos. • Cirugía con Gliadel. Se colocan unas laminas donde estaba el tumor de una sustancia que contiene un quimioterápico. En algunos estudios aumenta la supervivencia. Puede aumentar los riesgos de complicaciones postoperatorias. • Braquiterapia intracavitaria (GliaSite), se implanta un cateter que tiene un dispositivo final insuflable que se implanta en la cavidad quirúrgica donde se suministra una solución con 125I. Cirugía con Gliadel. Braquiterapia intracavitaria (GliaSite) TRATAMIENTO CON CIRUGIA, TUMORES PRIMARIOS. • Complicaciones quirúrgicas • Tiene la cirugía un número de complicaciones importante. • Incidencia del 7-26% • Suelen ser: • Deficit motor o sensitivo. • Alteraciones del lenguaje o visuales • Coma • Epilepsia • Hemorragias • Fistulas de LCR. • Abcesos • Infecciones TRATAMIENTO CON CIRUGIA, TUMORES METASTASICOS. • Es fundamental distinguir si son ÚNICAS o múltiples, porque el pronóstico y el tratamiento son diferentes • Hay que tener en cuenta el estado general del paciente y si el tumor primario esta controlado o puede estarlo. • Si la metástasis es única, el estado general del paciente es bueno y el tumor primario está controlado el tratamiento de elección es la cirugía seguida de radioterapia holocraneal. • Si la cirugía no puede realizarse por la localización o por riesgo quirúrgico el tratamiento es Radiocirugía o radioterapia esterotaxica fraccionada (SRS). TRATAMIENTO CON CIRUGIA, TUMORES MEDULARES. • El tratamiento de los tumores espinales es la cirugía que consiste en la extirpación lo más radical posible de la lesión. • Radioterapia complementaria. TRATAMIENTO SISTÉMICO • TUMORES PRIMARIOS: • La QT ha ganado protagonismo en las últimas décadas con la temozolamida. • Junto con la RT es el tratamiento de elección complementario(adyuvante) a la cirugía en los astrocitomas de alto grado. • Actua como radiosensibilizador debe administrarse 2 horas antes de la RT momento en el que la concentración del fármaco es más alta. TRATAMIENTO SISTÉMICO •TUMORES METASTÁSICOS: • Con la quimioterapia indicada a cada primario. •TUMORES MEDULARES: • No está establecido, se puede utilizar en aquellos que recaen tras cirugía y RT. TRATAMIENTO. SOPORTE Y CUIDADOS PALIATIVOS • Los síntomas neurológicos que requieren tratamiento son: • Crisis epilépticas: deben tratarse los pacientes que han presentado una crisis, no de forma profiláptica. Acido valproico, fenitoina…Si se produce una crisis es importante colocar al paciente en decubito lateral, asegurar la vía aerea, realizar una analítica, coger una vía e inciar tratamiento con diazepam • Edema cerebral, dexametasona(corticoide) es el fármaco de elección. • Ansiedad y depresión, aparece en el 17-30% de los pacientes. Precisan tratamiento con benzodiacepinas y control con psicooncólogo . • Insomnio. Diazepam TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA • INTRODUCCIÓN: • La RT es un pilar fundamental en el tratamiento de los tumores de SNC. • Las nuevas técnicas de RT permiten obtener dosimetrias más ajustadas al volumen tumoral y disminuir de forma significativa la dosis en los tejidos sanos: • RT conformada 3D • IMRT • Radiocirúgia estereotáxica • Irradiación con protones TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA • RADIOTERAPIA CONFORMADA 3D • La planificación de tratamiento se realiza con un TAC de simulación, que se fusiona con la RM del diagnóstico, y definimos los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo. • La técnica consiste en la inmovilización con máscaras termoplásticas, posterior adquisición de imágenes de TAC, fusión con RM, delimitación de volúmenes, planificación dosimétrica, aprobación de la planificación, puesta en tratamiento e inició de la RT. • Es la técnica más usada para la mayoría de los tumores cerebrales. TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA A continuación se describen las técnicas y los esquemas de tratamiento de los tumores de SNC más frecuentemente tratados en la clínica diaria: Astrocitomas de bajo y alto grado, metástasis cerebrales y tumores medulares. RADIOTERAPIA CONFORMADA 3D RADIOTERAPIA CONFORMADA 3D ASTROCITOMAS DE BAJO GRADO. Tumores que crecen más lentamente y que tienen un mejor pronóstico. – Principal tratamiento: CIRUGÍA. Máxima resección posible. – Posteriormente se analizan unos factores de riesgo (>=3): astrocitoma, >40 años, deterioro del estado general (índice de Karnofsky <70), tumor > 6 cm., tumor que cruza línea media, déficit neurológico preoperatorio, factores cromosómicos-genéticos (no delección 1p-19q / no mutación IDH1-2). – Si tiene 3 o más factores de riesgo: Posteriormente realizará RT o QT. – Si no se quita entero el tumor (resección completa) y síntomas no controlados: +RT o +QT. – Si no resección completa y no síntomas: Observación o (+RT o +QT). – La planificación de la RT se realiza según se ha visto en el módulo de simulación. – Los volumenes que se definen son: – GTV. Tumoración que se veía en la RM previa a la cirugía y el lecho quirúrgico del tumor. – CTV = GTV + 1-2 cm. – PTV: CTV mas de 3 a 8 mm de margen. • ASTROCITOMAS DE BAJO GRADO. • RT Dosis: 45-54 Gy; fraccionamiento: 1,8-2 Gy/fracción (fx), 5 fx/semana. • Radiocirugía no indicada como tratamiento de inicio. TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA CONFORMADA 3D • ASTROCITOMAS DE ALTO GRADO. Tumores muy agresivos y con muy mal pronóstico. El más agresivo Glioblastoma multiforme. Principal tratamiento: Máxima resección posible +/- QT local (Carmustina-BCNU-Gliadel) + RT y/o QT sistémica. Si hay deterioro de estado general: RT hipofraccionada, QT o tratamiento sintomático paliativo. RT Volumen: GTV: Lesión que se veía en la RM y el edema alrededor. CTV = GTV + 2-3 cm. PTV: CTV más 3-8 mm RT Dosis: 60 Gy; Fraccionamiento: 1,8-2 Gy/fx, 5 fx/semana. (6 semanas) Si hay un gran volumen (gliomatosis) o G3: 55,8-59,4 Gy; fx: 1,8 Gy. 57 Gy; fx: 1,9 Gy RT hipofraccionamiento acelerado: 34-50 Gy en 2-4 semanas. (34 Gy; fx: 3,4)(40,05 Gy; fx: 2,67)(50 Gy; fx: 2,5) TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA CONFORMADA 3D • ASTROCITOMAS DE ALTO GRADO. TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA CONFORMADA 3D • TUMORES METASTÁSICOS. • METÁSTASIS ÚNICA: Si se ha realizado una cirugía tras la misma puede plantearse: • RT holocraneal: el CTV es todo el parénquima cerebral y el PTV es el CTV mas un margen de 5mm. Habitualmente se administran 30 Gy, en 10 días. 3 Gy/fraxción. Con campos laterales.(LD/LI) • Irradiación focal:Tratar el lecho quirúrgico de la metástasis con radiocirugía o radioterapia estereotáxica fraccionada 30Gy en sesión única ó con 3D con una dosis de 30 Gy.;3 Gy/fracción. • En caso que la cirugía no pueda realizarse, el tratamiento es radiocirugia exclusiva o con RT holocraneal añadida. • Si el tumor primario no está controlado el tratamiento es RT paliativa holocraneal. 30 Gy. (3Gy/fraccion en 10 sesiones) TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA CONFORMADA 3D • TUMORES METASTÁSICOS. • METÁSTASIS MÚLTIPLES: • El tratamiento de elección es RT holocraneal, 30 Gy. 3 Gy/fx • Si el estado general del paciente no es bueno puede realizarse 20 Gy. 4 Gy/fx. • Si el estado general del paciente no es bueno, pueden darse dosis únicas de 8GY. TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D • TUMORES MEDULARES • El volumen a irradiar es el tumor mas un margen de 2 cm y se administra una dosis total de 45-50.4 Gy. 1.8-2 Gy/fx TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D. • TUMORES MEDULARES: • Los tumores con alto riesgo de diseminación a través del LCR (liquido cefalorraquideo);como el meduloblastoma o el ependimoma requieren la irradiación de todo el encéfalo y la médula espinal, eje craneoespinal. Uno de los tratamientos más complejos en RT. • El paciente se coloca en decúbito prono con un soporte especial que deja la cara fuera y se coloca una máscara termoplástica. Los volúmenes de tratamiento son cerebro(holocraneo), médula espinal y saco tecal. • Holocraneal: incluye el parénquima cerebral y la médula espinal cervical. • Espinal, incluye la médula de las vértebras dorsales y lumbares hasta la S2. Este volumen se divide en 2. TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D: • TUMORES MEDULARES TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D: • TUMORES MEDULARES TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D: • TUMORES MEDULARES (EJE CRANEOESPINAL): • Habitualmente se trata con dos campos laterales para el tratamiento holocraneal, un campo directo sobre columna dorso-lumbar que a veces hay que dividirlo en 2 dependiendo del tamaño del paciente. Por lo que puede haber 1 o 2 uniones de campos. • Cervical: para minimizar el efecto de la unión de campos se gira el colimador para que sea paralelo al campo espinal • Espinal: la unión de campo se produce entre el límite inferior del espinal superior y el límite superior del espinal inferior. Se utiliza una técnica móvil que consiste en desplazar diariamente los límites a la vez para que la suma de campos no se produzca siempre en el mismo sitio. TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA CONFORMADA EN 3D: • TUMORES MEDULARES • Las dosis que se administran son 30 Gy. 1.8 Gy/fx a todo el volumen, si hay que realizar boost a fosa posterior se continuará hasta 50-54 Gy. • La tomoterapia se utiliza actualmente para la RT craneoespinal minimizando las dificultades técnicas y dosimétricas. • Combina en un mismo equipo un sistema de obtención de imagen por TAC y un acelerador lineal que gira de forma helicoidal 360º alrededor del paciente. La radiocirugía tambien puede ser un tratamiento eficaz y seguro para los tumores medulares no resecables, aunque existe el riesgo de mielopatia. TRATAMIENTOS CON IMRT EN EL SNC: • La RT de intensidad modulada (IMRT) se utiliza para mejorar la distribución de dosis. Integra un sistema de modulación de la intensidad del haz y la distribución dosimétrica se adapta mejor a los volúmenes más irregulares y que se encuentran próximos a áreas sensibles, ya que consigue un gradiente de dosis mayor entre el volumen de tratamiento y los órganos críticos. • Se realizan los mismo pasos para simular al paciente pero la planificación es inversa. • No se ha observado un aumento de la supervivencia con IMRT sobre RT 3D • Está indicada cuando tenemos estructuras críticas alrededor del volumen blanco que pueden ser protegidas mejor. • Las indicaciones y la dosis son las mismas que con RT 3D. TRATAMIENTO. RADIOCIRUGIA Y RT ESTEREOTÁCTICA FRACCIONADA • La RT estereotáctica consiste e la utilización de haces finos y conformados para tratar un volumen pequeño y bien definido. • Existen dos técnicas de RT estereotáctica, la radiocirugía y la RT estereotáctica fraccionada RC RTEF DOSIS ÚNICA Única Varias fracciones Volumen < 3-4 cm 6-7 cm Margen Bien definido(no margen) Variable Distancia de la vía óptica 4-5 mm dosis <8 Gy Indiferente Condiciones estereotáxicas Si Si Alta precisión Si Si Múltiples haces no coplanares Si Si TRATAMIENTO. RADIOCIRUGIA Y RT ESTEREOTÁCTICA FRACCIONADA • La RADIOCIRUGIA fue diseñada para tratamiento de lesiones pequeñas de difícil acceso pero, dado que se proporcionan dosis únicas y altas, el riesgo de radionecrosis cerebral es importante y aumenta con el tamaño de la lesión. Con la radioterapia tecnis esterotaxica fraccionada (SRS) se pueden tratar lesiones más grandes, ya que el riesgo de toxicidad es menor. • Ambas técnicas se utilizan para el tratamiento de los tumores cerebrales primarios benignos y malignos y para las metástasis cerebrales. • Se emplean una técnica u otra en función de la localización y el tamaño de la lesión. • Los tumores de menor tamaño y alejados de órganos críticos se suelen tratar con radiocirugía y los de mayor tamaño y cerca de estos órganos se tratan con SRS. • Órganos críticos: quiasma óptico, tronco del encéfalo, … OTRAS TECNICAS DE TRATAMIENTO: • IRRADIACIÓN CON PROTONES Y PARTÍCULAS PESADAS. • Se basa en una mejor distribución de las partículas pesadas que depositan su dosis en un punto determinado. • El mayor inconveniente es la escasez de estos centros. En España no existe ninguno. • Se pueden usar en tumores cerebrales cercanos a estructuras críticas pero donde ha ganado más protagonismo en en la RT de pacientes pediátricos, córdomas o condrosarcomas de la base de craneo. • Braquiterapia: se ha utilizado para la sobreimpresión de tumores pero no parece ser superior a la RT externa. El más utilizado es el Gliasite ya descrito. • El riesgo de necrosis cerebral es mayor que con RT externa. RE- IRRADIACION: • La re-irradiación se plantea cada vez con más frecuencia y siempre tiene un riesgo mayor de toxicidad. • Para re-irradiar se deben de cumplir unas condiciones: • Pacientes con un buen estado general, IK ≥ 70% • Intervalo libre de progresión de 10-12 meses • Pequeño volumen de tratamiento. • La técnica más usada es la rconvencional (terapia fotones), por ser menos invasiva. • Dosis recomendadas 30 Gy con esquemas de hipofraccionamiento o de 46-54 Gy para fraccionamiento convencional. EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO • La mayor limitación para la radioterapia son los efectos secundarios o la toxicidad. • Su aparición depende de varios factores: • dosis total • dosis por fracción • volumen de tratamiento • tratamientos concomitantes • presencia de órganos críticos • características del paciente, diabetes, fumador, predisposición genética • Es necesario disminuir la dosis en los órganos críticos: ojos, quiasma óptico, tronco cerebral, parenquima cerebral sano, hipocampo, etc. EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO • Dósis máximas en fraccionamiento convencional: • Parénquima cerebral sano: <60 Gy • Nervio óptico y quiasma óptico: <55 Gy • Tronco cerebral: <54 Gy EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO • ENCÉFALO. • EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS • Suelen ser leves y autolimitados cefalea y mareo por edema cerebral, y alopecia y prurito del cuero cabelludo • EFECTOS CRÓNICOS • Pueden aparecer a los 2 meses del tratamiento y cursan con deterioro neurológico y síntomas de localidad que a veces son indistinguible de la progresión del tumor • Lesiones focales: radionecrosis, con focalidad neurológica según la región afectada. • Lesiones difusas: desmielinización y leucoencefalopatia. Aparece un grado de deterioro neuropsicológicos como cambios de personalidad, perdida de memoria que puede evolucionar a demencia EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO • ENCÉFALO. • EFECTOS CRÓNICOS • Efectos neuroendocrinos. La irradiación del eje hipotálamohipófisis puede provocar deficit de hormonas hipofisarias, siendo especialmente importante en niños por la disminución de la hormona de crecimiento. • MÉDULA: • Cursan con síndrome de L´hermitte, parestesias, como corrientes eléctricas desde columna a extremidades. Pueden ser transitorias. • Efecto crónico mielopatía tardía con mal pronóstico y cursa con paraplejía o tetraplejia irreversible. FUSIÓN IMÁGENES TC RM pre RM post DEFINICIÓN DE VOLÚMENES: GTV,CTY Y PTV. CÁLCULO DOSIMÉTRICO IMAGEN CONTROL EN TRATAMIENTO OAD OAI OPI IRRADIACION CRANEOESPINAL: IRRADIACION CRANEOESPINAL. IRRADIACION CRANEOESPINAL IRRADIACION CRANEOESPINAL. IRRADIACION CRANEOESPINAL, CALCULO DOSIMETRICO. IRRADIACION CRANOESPINAL, CALCULO DOSIMETRICO.