Tema 3 Gine 1_merged PDF

TEMA 3: ANÁLISIS DE CITOLOGÍAS GINECOLÓGICAS 3.1. Técnicas de estudio citológico En citopatología, el núcleo informa de características benignas o malignas de las células y el citoplasma indica origen y grado de diferenciación. Los peores son los anaplásicos. 3.1.1. El núcleo - Aspectos ❖ La a...

TEMA 3: ANÁLISIS DE CITOLOGÍAS GINECOLÓGICAS 3.1. Técnicas de estudio citológico En citopatología, el núcleo informa de características benignas o malignas de las células y el citoplasma indica origen y grado de diferenciación. Los peores son los anaplásicos. 3.1.1. El núcleo - Aspectos ❖ La anisocariosis es la presencia de diferentes tamaños nucleares en un mismo tipo de células. , ❖ El hipercromatismo es un exceso de tingibilidad de los núcleos porque hay más cromatina. Puede deberse a un exceso de tinción. Cuando la cromatina no está bien repartida por el núcleo → MALIGNIDAD. Cromatina marginada es lo mismo que refuerzo de la MN. ❖ La hematoxilina es un colorante básico que tiene apetencia por sustancias ácidas. , ❖ El nucléolo con un tamaño grande se suele asociar a malignidad (macronucléolos). ❖ Signos de necrosis o muerte celular: Picnosis → retracción y condensación de material cromático Cariorrexis → rotura del material nuclear en varios fragmentos. Cariolisis → disolución y desaparición del material cromático. 3.1.2. El citoplasma - Aspectos ❖ Reacción tintorial. Dependiendo de la apetencia por colorantes, el citoplasma será: Tonalidad azulada: basófilo o cianófilo Rosada: eosinófilo o acidófilo Anaranjada: orangófilo Sin tonalidad: anfófilo ❖ Presencia de inclusiones. Serie de sustancias: Tipo secretor: mucina Tipo reserva: glucógeno o grasa Pigmentos: carbón, melanina, hemosiderina y lipofucsina. ❖ Tinción PAS para ver presencia de sustancias: mucopolisacáridos y glucoproteínas. ❖ Tinción Oil-red y la de Sudán para demostrar presencia de lípidos ❖ Tinción Perls para demostrar presencia de depósitos de hierro y hemosiderina. 3.2. Técnicas de procesamiento, tinción y diagnóstico Las muestras pueden llegar al laboratorio de APC: Extendidas en un porta y fijadas o en recipientes destinados a CL. Muestras como las que vienen de derrames en cavidades necesitan procesado previo para elaborar extendidos citológicos. Con el empleo de la citocentrífuga el sedimento obtenido queda depositado en forma de pequeño círculo en el centro del porta y después teñir. En caso de extendidos citológicos con mucha sangre, es muy útil utilizar el líquido de Carnoy, que tiene propiedades fijadoras y también es un hemolizante (rompe hematíes). La tinción universal en citopatología es el método de Papanicolaou. Antes se podían observar las células vaginales sin teñir, solo con S.S. 1 !!! La tinción de Shorr se utiliza mucho para la evaluación hormonal. Se tiñen las células del epitelio vaginal maduras (queratinizadas) de color rojo y las del epitelio vaginal inmaduras (no queratinizadas) de color azul. En caso de improntas se utiliza la tinción May Grünwald-Giemsa (método rápido: Diff Quick). A la hora de observar extendidos citológicos para establecer una aproximación diagnóstica, recomendaciones: ❖ Observar TODO el campo celular en citología de screening. Se debe seguir una dirección preestablecida con el movimiento de la platina del microscopio (en zigzag y por tercios en método VCE) con objetivo de 10X y si se ve algo raro, cambio al 40X. 3.4. Idoneidad de la muestra y adecuación del frotis El principal objetivo de un estudio citológico es saber si una persona tiene o no tiene una lesión neoplásica o preneoplásica. Para citodiagnóstico correcto (!): 1. Toma de muestra adecuada. 2. Procesado citológico impecable. 3. Reconocimiento e interpretación celular SIN error. 1 - Respecto a la toma de muestras cervicovaginales adecuada, detalles importantes: ❖ Representatividad de la zona de transformación. Presencia células endocervicales en extendidos citológicos. ❖ Realizar extendidos celulares finos y uniformes y fijación lo más inmediata posible. ; ❖ Muestras que no contenga demasiada inflamación o sangre. ❖ Leer historia clínica para ver datos clínicos más relevantes: Edad y condición hormonal Fecha de toma y última regla Utilización métodos anticonceptivos Terapias que pueden modificar interpretación de fortis Estudios citológicos previos. 2 - Procesado celular: factores que pueden ser causa de: ❖ Falsos negativos (escasa tinción nuclear). ❖ Falsos positivos (hipercromatismo relativo por excesiva tinción). ❖ Procedimientos administrativos, si se cometen errores → diagnóstico incorrecto. 3 - Reconocimiento e interpretación celular sin error, factores implicados: ❖ Nivel de conocimientos del observador, exigiendo no solo una titulación, sino también una demostración práctica de esos conocimientos. ; ❖ Fatiga que aparece al examinar nº excesivo de muestras. ❖ Habituación, ya que la mayoría de preparaciones que se examinan son totalmente normales. Medidas y procedimientos para evitar errores: Revisión diaria de un 10% de casos al azar de ese día que aparecen como negativos. Revisión rápida (rescreening) de todas las citologías negativas e inadecuadas, realizando un barrido de toda la preparación en corto espacio de tiempo (30 y 120 s) y a bajo aumento. 2  Preescrining rápido de las muestras (30-60 s) antes del screening habitual. Ratio de informes ASC/ SIL. Suele ser útil para valorar sensibilidad. Empleo de medios automáticos basados en la tecnología informática. Establecimiento de correlación citohistológica para confirmar veracidad de diagnósticos citológicos sobre la base de comprobación posterior por biopsia. Introducción de casos con diagnósticos conocidos en el trabajo rutinario que a diario lleva a cabo el técnico que realiza el screening para detectar la eficacia de su trabajo. Métodos basados en técnicas de BM. 3.4.1. Sistema Bethesda - criterios para establecer idoneidad de las muestras Las principales aportaciones de este sistema fueron (!!): ❖ Proporcionar tecnología uniforme para mejor la comunicación entre laboratorios y médicos que solicitan un estudio citológico. ❖ Incorporar un aspecto que evalúa la idoneidad de la muestra. ❖ Simplificar, mediante empleo de doble categorización, todo el espectro de lesiones precursoras del carcinoma del cérvix. Los informes citológicos que siguen este sistema tienen las siguientes categorías: ❖ Tipo de muestras a estudiar (frotis, CL, etc). ❖ Muestra con idoneidad o no y clasificar en satisfactorias o insatisfactorias. ❖ Categorización general de la muestra, con 3 amplios grupos: Negativo para lesión intraepitelial o para malignidad Anomalía celular epitelial, especificando si es escamoso o glandular Otros: para definir situaciones como lesiones neoplásicas no epiteliales. ;, Revisión automática de la muestra indicando el aparato utilizado y resultado. Para establecer si una muestra es o no satisfactoria, se establecen siguientes parámetros: Identificación de muestra y paciente. Información clínica pertinente. Composición celular de la zona de transformación. Nº adecuado de células bien preservadas y visualizadas. Elementos que dificultan la interpretación técnica. Independientemente de la idoneidad del espécimen, cualquier anomalía es de suma importancia ya que cualquier muestra con células anómalas: satisfactoria para evaluación. Se dice que un frotis es satisfactorio para evaluación cuando: Etiquetado e información identificativa adecuadas. ,, Información clínica relevante. Nº adecuado de células escamosas bien conservadas y bien visualizadas, se deben ver entre 8000- 12000 células escamosas. Un componente adecuado de endocérvix y zona de transición, se deben ver 10 células endocervicales o de metaplasia escamosa bien preservadas. 3 Un frotis cervicovaginal se considera insatisfactorio por 2 posibilidades: 1. Que la muestra haya sido devuelta o no procesada. 2. Que la muestra haya sido procesada y examinada pero que sea insatisfactoria porque es poco fiable para detectar anomalías epiteliales. Debido a factores como: sangre, inflamación, mala fijación…). Dan información sobre microorganismos. 3.5. / 3.7. Citología NORMAL del aparato genital femenino Los principales elementos celulares que solemos observar en extendidos cervicovaginales son: Células pavimentosas y endocervicales. Células endometriales. Histiocitos. Células sanguíneas. Flora saprofita. 3.7.1. Células escamosas y columnares Las células escamosas o pavimentosas provienen del epitelio escamoso estratificado no queratinizado, tanto de la vagina como del exocérvix y este epitelio tiene 4 estratos celulares: basal, parabasal, intermedia y superficial. Son las células que se encuentran en las capas más altas del epìtelio escamoso estratificado. Las células columnares provienen del epitelio cilíndrico siempre que se encuentran en el canal endocervical y endometrial. Principales rasgos de células escamosas superficiales: Tamaño grande con forma poligonal. , Amplios citoplasmas planos, eosinófilos y transparentes. Puede ser basófilo también. Núcleo pequeño, redondo y de aspecto picnótico. Fondo limpio. Se puede observar un ligero plegamiento en los bordes y gránulos de queratohialina. Células sueltas, discohesivas o en láminas por superposición. Relación N/C: 1/7 → si la célula ocupa 7 partes, solo 1 lo ocupa el núcleo. 4 Escamosas intermedias → se encuentran entre el estrato parabasal y superficial. Rasgos: Tamaño menor que las células superficiales. Relación N/C: 1/5. Citoplasmas poligonales o alargados por efecto de la progesterona y basófilos. Por efecto progestacional, hay tendencia al agrupamiento y al plegamiento celular. Pueden contener glucógeno y se ve con un precipitado de color amarillo parduzco. Los núcleos tienen forma redonda u ovoide, con cromatina granular uniforme y presencia de estriaciones. Pueden contener surcos en f. proliferativa y media del ciclo reproductor, pero también se puede ver en lesiones preneoplásicas de alto grado. El bacilo de Döderlein produce citolisis de algunas células y se observan núcleos desnudos y detritos celulares. , Hay una variante de células intermedias: células naviculares, forma de barco, bordes citoplasmáticos engrosados y afilados, abundante glucógeno y núcleo excéntrico en posición marginal. Indica que la progesterona está elevada. Escamosas parabasales → Se encuentran en las capas más bajas del epitelio escamoso. Relación N/C → 1/3, con forma redondeada u ovoide o poligonal (más superficial). Fondo sucio. Núcleo granular, redondo y central, más grandes que los núcleos intermedios. Citoplasma basófilo y denso, puede verse eosinófilo en inflamación. Agrupación en placa o sueltas. A veces pueden haber vacuolizaciones citoplasmáticas o citoplasmas eosinófilos y núcleos picnóticos. 5 Escamosas basales → Se encuentran en la capa más baja del epitelio escamoso. Relación N/C 1/1 ; ; Disposición: generalmente en placas y a veces sueltas Las células más pequeñas de la vagina ; Forma redonda y citoplasma escaso, basófilo o cianófilo Núcleo grande central, redondo y cromatina bien distribuida Células endocervicales → es un epitelio simple, de forma columnar. Características: Disposición celular: en panal (desde arriba o abajo), en empalizada (lateral) y sueltas. ;,,, Núcleos monomórficos, mantienen la distancia (equidistantes) redondos, uniformes y en el polo basal. ; Citoplasmas basófilos y microvacuolados. Tienen refuerzo de la membrana nuclear y forma regular (si es irregular-malignidad), con cromatina granular fina homogénea. En empalizada, se ven en fila y se puede ver cilios y placa terminal (polo apical), núcleos en polo basal. ;; Núcleos aislados sin citoplasma (por degeneración) y fenómenos degenerativos como: lisis citoplasmáticos, condensación cromatina y variación de forma nuclear (pleomorfismo).n 6 Fenómeno curioso que se ve en núcleos de células endocervicales y también se ve en células columnares bronquiales y glandulares mamarias es la llamada cromatina en pezón o con protrusiones nucleares. Se debe a un efecto estrogénico o puede coincidir con el descenso de estrógenos después de la ovulación. Hay estudios que lo asocian a: ➔ Alteraciones en la división celular ➔ Cambios en citoesqueleto Células de reserva → células de presentación infrecuente en extensiones cervicovaginales. Características: Histológicamente debajo de las células endocervicales y son observadas en extendidos en caso de erosiones importantes o en frotis atróficos. Células muy pequeñas y escasos citoplasmas prácticamente inapreciables. Núcleos redondos u ovalados e intensamente hipercromáticos Suelen presentarse en agrupaciones o formando hileras con cortas ramificaciones. 3.7.2. Otros tipos celulares Células endometriales → se diferencian dos tipos: epiteliales y estromales. Características de células endometriales epiteliales (de superficie y glandulares): Tamaño menor que las endocervicales. Citoplasma escaso, de ligera tonalidad basófila y ocasionalmente vacuolados. ; Tendencia a superposición celular. Núcleo tiende a ser irregular, hipercromatismo. Características de células endometriales estromales: Suele hacerse una distinción entre células estromales superficiales y profundas. ;, Células estromales superficiales con aspecto muy similar al de los histiocitos. , Las células estromales profundas tienen morfología similar a fibroblastos. 7  Los éxodos son un conjunto de células endometriales rodeadas de histiocitos. Puede haber una tercera forma de presentación de células endometriales que son grupos compactos de células estromales con gran superposición y alrededor células endometriales epiteliales. Característica celular Endocervicales Endometriales glandulares Tamaño nuclear Mayor tamaño Menor tamaño Aspecto núcleo Redondo y uniforme con Contornos irregulares y ligera cromatina granular fina y bien anisocariosis, tiende a distribuída hipercromasia Distribución celular Típica disposición panal de abeja Tendencia al agrupamiento (3D) o en empalizada Puede considerarse normal el observar células endometriales en estos frotis durante los 10-12 primeros días del ciclo menstrual, siendo su presencia anormal fuera de estos días. También en posmenopausia, mujeres que tienen colocado el DIU y terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas (tamoxifeno). La última recomendación de Bethesda es que no es necesario informar de que son vistas células endometriales en frotis de mujeres con menos de 40 años. Recomienda informar en mujeres mayores de 40 años y fuera del ciclo o mujeres posmenopáusicas. Histiocitos → son células con gran variabilidad morfológica, con tamaño variable: Citoplasma redondo u ovoide, contornos poco netos y aspecto espumoso (suele ser basófilo y pueden aparecer eosinófilos por degradación o por sequedad vaginal en la menopausia) y pueden contener material fagocitado. Núcleos que pueden ser de aspecto remiforme (arriñonado), situación excéntrica y redondos u ovoides, pueden ser multinucleados. Cromatina finamente granular y distribuída regularmente. 8  La presencia de histiocitos en frotis cervicovaginales se considera normal durante 10-12 primeros días del ciclo y su observación en los frotis es anormal fuera de los 10-12 días. Se van a encontrar en la menstruación, inflamación y posmenopausia. Hay que informar cuando los histiocitos fagocitan PMN. Fibroblastos → es poco frecuente verlos en los frotis, su causa de presencia es por procesos erosivos de diversa naturaleza como úlceras, traumatismos… Citoplasmas alargados y finos. Núcleos ovoides, central y tendencia al hipercromatismo. Polimorfonucleares → Junto a las escamosas, los PMN son los elementos celulares más abundantes. Núcleo bastante oscuro y polilobulado. Tamaño bastante uniforme. La presencia de neutrófilos depende de situaciones como: determinadas fases del ciclo, como en fase luteínica y sobre todo en menstruación ; procesos inflamatorios… (!!) Por su uniformidad son muy útiles para calcular tamaños de otras células y comprobar calidad de tinción con hematoxilina. No se suelen ver basófilos, se suelen ver eosinófilos en caso de úlceras o erosiones del epitelio cerviovaginal y se reconocen por: Núcleos bilobulados Citoplasma eosinófilo Presencia en actinomyces. 9 Linfocitos → cuando los vemos en los frotis, suele deberse a una situación patológica, suele derivar de una inflamación crónica. Forma redondeada y tamaño más grande que hematíes. ; Formas inmaduras son menos maduras (centroblastos). Cromatina granular fina. , La forma más maduras son los linfocitos (centrocitos). Citoplasma escaso. Redondos e hipercromáticos. Disposición en regueros o en láminas sin superposición. Células plasmáticas → poco frecuentes y si se observan se puede ver por erosiones del epitelio cervical o por un proceso inflamatorio crónico. Si se ven células plasmáticas con células estromales el diagnóstico es endometritis crónica o en un chancro sifilítico (úlceras por sífilis). Forma ovoide Citoplasma muy denso y basófilo, con una zona paranuclear que es el aparato de Golgi. Núcleo redondo, con posición excéntrica y cromatina granular en rueda de carro. 10 Hematíes → en frotis cervicovsaginales por situaciones normales como menstruación o secundarios al mecanismo de la toma o por procesos patológicos como tumores o inflamaciones. Con PAP color rojo, forma de disco bicóncavo y sin núcleo. Color verdoso o transparente por limpieza con ácido acético. Sangrado no reciente con hemólisis y macrófagos con hemosiderina, suele ser patológica y debe ser informada. Flora saprofita → en la vagina se encuentran numerosos microorganismos y algunos actúan como comensales → lactobacilos y principales exponentes: bacilo de Döderlein. Bacilo de Döderlein → forma alargada y tamaño variable, el cual se alimentan por el glucógeno que acumulan y lo transforman en ácido láctico, creando un ambiente ácido e impidiendo el desarrollo de microorganismos patógenos. Además de cambios en el pH vaginal, elaboran sustancias protectoras frente al organismo (peróxido de hidrógeno, bacteriocinas…). También impiden que gérmenes patógenos se adhieran sobre la superficie de las células epiteliales de la vagina. 11 Pueden aparecer otros elementos no celulares elaborados por las propias células: ❖ Moco cervical: se observan como bandas o formaciones filamentosas, de tonalidad basófila que suele atrapar a bacterias y leucocitos. ❖ Espirales de Curschmann: en la composición incluye el propio moco de las glándulas endocervicales y restos de material cromatínico. ❖ Cuerpos de Psammoma: estructuras de forma redondeada formadas por láminas concéntricas de un material en el que predominan las sales de calcio (tono rojizo). Se puede ver en citologías normales, benignas o tumores malignos. 12 ❖ Cuerpos amiláceos: estructuras de naturaleza glucoproteica, no calcificadas y de cuerpo hialino (transparente), morfología redonda u oval, tamaño variable y tonalidad azul clara o violácea. Se forman de las secreciones glandulares del endocérvix y están contenidas en formaciones quísticas. ❖ Cristales de hematoidina: haces formadas por pequeñas espículas de disposición radial y tonalidad oscura-rojiza o dorada. Su presencia suele asociarse a focos de sangrado antiguo o de larga evolución. Hematoidina → degradación de hemoglobina. ❖ Cristales de Charcot-Leyden: forma romboidal, tonalidad eosinófila o azulada y se consideran como resultado de la desintegración de eosinófilos. 13  ❖ Espermatozoide: se considera contaminación intrínseca, se pueden ver bien conservados (cabeza mitad oscura y mitad clara, debe verse la cola como flagelo). Cuando están degenerados pueden confundirse con formas levaduriformes. 3.8. Artefactos y contaminantes en citología cervicovaginal Artefacto: modificación, alteración o cambio que están presentes en extendidos citológicos y pueden aparecer: al hacer la toma, al realizar extendido citológico y al procesar la muestra. Contaminantes: elementos de diversa naturaleza que aun apareciendo en los extendidos citológicos, no son propios del material celular que forma parte de extendido celular. Tipos: º Contaminantes intrínsecos → presentes en la muestra antes del procesado de la misma. º Contaminantes extrínsecos → aparecen durante el procesado de la muestra. Los hongos de contaminación extrínseca se diferencian de hongos micóticos por formar agrupaciones locales que al crecer sobre un frotis ya extendido, no causan alteraciones inflamatorias en las células y no aparecen entrelazados con el material celular. Se ven en un segundo plano Contaminantes intrínsecos: almidón Contaminantes extrínsecos: talco 14 3.5. Evaluación hormonal Estudiando las características morfológicas de las células epiteliales de la mucosa vaginal, se puede deducir el estado de la función ovárica y, aunque no con absoluta facilidad, se puede conocer la fase del ciclo en la que se encuentra una mujer. Esta es la base de la colpocitologia funcional o citología hormonal citológica. Consideraciones generales previas para valorar el estado hormonal: 1. Para una correcta evaluación hormonal se necesita un estudio seriado. 2. La toma de muestras ha de ser exclusivamente vaginal. 3. Es preciso conocer un mínimo de datos clínicos (edad, fecha de la toma…) 4. La presencia en los extendidos de cambios o fenómenos de tipo inflamatorio invalida la valoración hormonal de los frotis. El índice de Frost es la expresión (en %) de la proporción de células parabasales, intermedias y superficiales que se observan en un extendido vaginal. Se interpreta con: Desviación a la izquierda → mayor porcentaje de células profundas. Desviación a la derecha → mayor porcentaje de células superficiales. ❖ Por acción de los estrógenos, hay 2 índices. Índice cariopicnótico. Indica la maduración celular debida a estrógenos y establece el % de células superficiales y células intermedias con núcleo picnótico. Índice eosinófilo. Solo células maduras (intermedias y superficiales) tienen citoplasma eosinófilo. ❖ Por acción de la progesterona, hay 2 índices: Índice de agrupamiento celular. Representa el nº de células superficiales e intermedias que aparecen en grupos de + de 4 elementos, difícil de valorar y suele ir asociado al siguiente índice. Índice de plegamiento celular. Mide el % de células superficiales e intermedias que presentan plegaduras citoplasmáticas frente a las que son planas y sin plegaduras, se valora con cruces. 1  ❖ Frotis trófico → presencia en proporción variable de células pavimentosas superficiales e intermedias. Flora saprofita escasa o abundante. ❖ Frotis citolítico → abundantes bacilos de Döderlein con lisis de citoplasmas y presencia de núcleos desnudos. ❖ Frotis atrófico → predominio de células parabasales, sueltas o en placas y tienden a aparecer pocas y con desecación de los extendidos. En frotis atróficos completos (de la menopausia que llevan muchos años), se ven células basales formando un sincitio. 3.6. Patrones hormonales fisiológicos En los primeros años de la infancia los frotis inmaduros o atróficos se caracterizan por falta de maduración celular y ausencia de leucocitos y flora bacteriana (no se ha desarrollado aún). De forma progresiva los extendidos adquieren un patrón celular (!!) sin cambios cíclicos, caracterizado por un predominio de células intermedias por un fruto de actividad hormonal.Sigue sin haber presencia de leucocitos pero comienza a aparecer flora bacteriana. Frotis vaginal niña de 12 años, menarquia aún no se ha presentado. 3.6.2. Citología del ciclo normal En la pubertad cambian estas características, que es cuando la mujer tiene su primera menarquia. Los frotis cervicovaginales presentan características morfológicas diferentes en cada fase (hay 3: menstruación, fase folicular y fase luteínica): ❖ Menstruación. Los frotis obtenidos en esta etapa presentan características como: Fondo sucio, abundante sangre, detritus celulares y leucocitos. Predominio de células intermedias en diferentes estados de conservación. Presencia de células endometriales e histiocitos. 2  ❖ Fase folicular. Por acción de los estrógenos, se produce progresiva proliferación y maduración del epitelio plano estratificado cervicovaginal. Se puede observar: Al inicio de la fase, hay predominio de células intermedias aisladas o en pequeñas agrupaciones, escasos plegamientos y hay leucocitos, histiocitos y células endometriales. A medida que progresa la fase, aumenta la proporción de células superficiales con tendencia a estar sueltas. El nº de leucocitos disminuye progresivamente. ; En el momento de la ovulación, frotis se caracterizan por frotis limpio y con predominio casi total de células superficiales sueltas, eosinófilas y planas sin plegamientos. Estrogénico (antes de ovulación) En la ovulación El moco cervical por acción de los estrógenos sufre modificaciones y a veces se puede observar en frotis cervicovaginales cristalización en forma de. 3  ❖ Fase luteínica. Por un aumento de niveles de progesterona, los extendidos se caracterizan por: A medida que progresa la fase, hay un predominio de células intermedias con tendencia a agruparse y a plegarse, pudiéndose apreciar el depósito de glucógeno intracelular y presencia de leucocitos y lactobacilos (bacilo de Döderlein). Al final de la fase y antes de la siguiente menstruación, los extendidos se vuelven citolíticos (sigue siendo luteínico) en los que las células intermedias aparecen mal conservadas, apreciándose restos celulares, núcleos desnudos, abundantes leucocitos y numerosos bacilos. Una enfermedad descrita en relación a la fase luteínica es la vaginosis citolítica, existencia de prurito, dispareunia y leucorrea aumentada. Puede confundirse con micosis. En extendidos citológicos se ve gran cantidad de lactobacilos, numerosos núcleos desnudos y escasos leucocitos. El pH es ácido (3,5-4,5). En los exámenes microbiológicos adicionales suelen ser negativos para hongos, bacterias y parásitos. 3.6.3. Citología durante el embarazo y el posparto. Los cambios hormonales en la mujer embarazada predisponen a mayor incidencia de infecciones tanto en vulva, vagina y cérvix. La progesterona es la que crea durante el embarazo todas las características morfológicas peculiares y es la que manda. Durante el primer trimestre, la progesterona produce las mismas características que en la fase luteínica del ciclo (células intermedias, plegamiento y agrupamiento). A partir del 3er mes del embarazo, los elementos celulares predominantes son las células naviculares que se ven agrupadas y en placas con el fondo con poco leucocitos. 4 Células deciduales: citoplasma pálido con contornos borrosos, grandes núcleos de cromatina uniforme y con bordes regulares. Pueden alterar la relación N/C (no lo suelen hacer). Pueden aparecer por reacción decidual del estroma cervical, por posparto o posaborto y origen de las células deciduales es el endometrio. Sangre es malo no debería de haber Durante el embarazo la mujer también puede tener una displasia, algunas pueden remitir, pueden mantenerse o pueden progresar. 5 Puede observarse también durante la gestación y el posparto presencia de células trofoblásticas (sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto). Principales diferencias entre células de sincitio y cito:Tanto la mola hidatiforme como el coriocarcinoma son patologías tumorales relacionadas con el embarazo (enfermedades trofoblásticas gestacionales). Hay dos tipos de mola: parcial (placenta anormal y algo de desarrollo fetal) y completa (placenta anormal, no hay feto) ← huevo huero. El coriocarcinoma es un tumor maligno que se desarrolla a partir de una mola, puede dar metástasis.La presencia de cristales de hematoidina en extendidos citológicos de mujeres gestantes no se relaciona con una peor evolución, y el embarazo puede ser causa de deficiencias vitamínicas (sobre todo del grupo B → ácido fólico y vitamina B12) (!!) La deficiencia de vitamina B12 provoca citomegalias celulares, aumento del núcleo pero se mantiene la relación N/C. La citología exfoliativa puede ser de gran utilidad para observar el pronóstico de un embarazo: Detección de amenaza de aborto: aparece patrón citológico estrogénico (muchas células superficiales). Detección aborto diferido o muerte fetal: con predominio de células parabasales, se pueden observar células endometriales y trofoblásticas. En posabortos podemos encontrar abundante sangre, leucocitos e histiocitos. Detección de la rotura de bolsa con pérdida de líq. amniótico: frotis con existencia de escamas anucleadas (queratina) de origen fetal (vernix caseosa). 6  Detección de la presencia de procesos infecciosos (micosis, vaginosis…). Se recomienda que si la madre tiene una ITS, hacer una cesárea para no contagiar al niño. (!!) Después del parto, los frotis adquieren características que recuerdan a los extendidos atróficos y hay un cierto grado de reacción inflamatoria. Las células de este frotis se denominan células del posparto. Son como las células naviculares pero redondas (núcleo periférico, borde del citoplasma muy definido, glucógeno en su citoplasma y de color basófilo PERO SON REDONDAS tipo parabasal). A medida que el periodo desde el parto hasta la lactancia (prurito) avanza, las características del frotis dependen de si la mujer es o no lactante. En la lactación se mantienen características de frotis atrófico y desaparece progresivamente. Si la mujer no lacta, los frotis recuperan poco a poco las características de los ciclos menstruales. 3.6.4. Efecto de anticonceptivos orales y terapéutica hormonal Si la mujer está tomando la píldora combinada se puede observar en el frotis como patrón intermedio, de características similares al efecto progestacional. Si la mujer está tomando la píldora de progesterona durante los primeros meses se observa un marcado efecto progestacional pero si las toma durante un prolongado periodo de tiempo se describen cambios en los frotis como cuadros de atrofia e imágenes parecidas al posparto. La toma de anticonceptivos orales pueden producir células similares a los coilocitos (célula infectada por VPH). En caso de mujeres posmenopáusicas con tratamiento de terapia hormonal sustitutiva (THS), se observa aumento de presencia de células endometriales en los frotis cervicovaginales y la terapia con Tamoxifeno puede producir que en los frotis se vean grupos de pequeñas células con escasos citoplasmas y núcleos hipercromáticos.Existen tumores (ovarios y glánd. suprarrenales) que son funcionales y pueden causar producción excesiva de estrógenos y progesterona. En caso de hepatopatías 3.6.5. Características citológicas de la menopausia y periodo posmenopáusico Durante la menopausia y años posteriores, se dice que no existe un patrón citológico determinado, sino diferentes cuadros morfológicos todo dependerá del estado de la función ovárica que, a partir de la menopausia, sufre también un descenso de su actividad hasta llegar a atrofia folicular. En la posmenopausia, una fuente de producción de estrógenos son las glándulas suprarrenales mediante la conversión periférica en tejido adiposo y por ello la función estrogénica en el climaterio no depende de gonadotropinas, sino de la ACTH. Se establecen 3 patrones: 7  Comienzo de la menopausia. Presencia de células intermedias, sobre todo de tipo parabasal. Tanto en células intermedias como en las parabasales puede verse en su interior glucógeno, cosa que recuerda a las células del posparto. Posmenopausia establecida. Predominio de células parabasales sueltas y con ligeras variaciones en sus tamaños (solo se ven las de capas profundas). Ocasionalmente se pueden observar histiocitos multinucleados. Posmenopausia avanzada(teleatrofia). Presencia de placas de células basales de tamaño variable y límites celulares poco claros (sincitios). Existen núcleos desnudos y fondo limpio. Debido a la sequedad vaginal, las células pueden verse degradadas y tener una seudoeosinofilia. 8 Se pueden observar otros cambios en la menopausia como: En caso de existir una colpitis senil (inflamación de cuello uterino en la menopausia), los frotis se caracterizan por la presencia de pequeñas células parabasales con citoplasma basófilo o eosinófilo y núcleos picnóticos o con cariorrexis (se puede ver alrededor del núcleo el halo. En ocasiones de edades avanzadas, pueden observarse estructuras llamadas cuerpo o manchas azules, fondo sucio con leucocitos, restos celulares y material granular por citólisis. (!!) Estas células pueden confundirse con trichomonas. Las glándulas suprarrenales toman el mando en la secreción de hormonas en la mujer menopáusica. En casos de cierta actividad androgénica, los frotis tienen abundantes células parabasales con bordes citoplasmáticos engrosados, cargadas de glucógeno, núcleo pequeño e hipercromático (parecidas a las naviculares, pero son las del posparto). En mujeres sometidas a la THS aumentan las célula superficiales y desaparecen las parabasales. También pueden tener células que parezcan coilocitos. La interpretación de frotis atróficos pueden plantear problemas como: En frotis atróficos, presencia de atipias nucleares y eosinofilia de los citoplasmas puede hacernos llegar a establecer diagnóstico diferencial con lesiones intraepiteliales de alto grado e incluso carcinomas. (!!) En estos casos, se realiza test de proliferación de estrógenos que, en caso de padecer cervicitis atrófica, el frotis se normaliza. Aparecen células escamosas maduras y si se diera el caso de que existen células displásicas o malignas, seguirían persistiendo las anomalías tras terapéutica con estrógenos. 9