U.T.2 Solicitud del estudio citológico: identificación de los datos clínicos PDF

CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. U.T.2 Solicitud del estudio citológico: identificación de los datos clínicos. RA2. Identifica los datos clínicos de la solicitud de estudio citológico, relacionando las pruebas diagnósticas con la patología genital....

CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. U.T.2 Solicitud del estudio citológico: identificación de los datos clínicos. RA2. Identifica los datos clínicos de la solicitud de estudio citológico, relacionando las pruebas diagnósticas con la patología genital. Criterios de evaluación: a) Se han descrito los métodos de exploración ginecológica. b) Se han detallado las técnicas de obtención de muestras. c) Se han definido los métodos automáticos de visualización citológica. d) Se han definido los métodos de screening citológico. e) Se ha identificado la semiología asociada a la patología genital femenina. f) Se han descrito los trastornos hormonales y sistémicos relacionados con manifestaciones clínicas del aparato genital femenino. g) Se han detallado los procesos inflamatorios e infecciosos genitales. h) Se ha definido la patología tumoral benigna. i) Se ha descrito la patología tumoral maligna. j) Se han analizado los aspectos epidemiológicos del cáncer genital. k) Se ha detallado la clasificación o sistema Bethesda. 1 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Índice: 1. INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 4 1. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA...................................................................... 5 1.1. ANAMNESIS................................................................................................................... 5 1.2. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA.............................................................. 7 1.3. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS A LA EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA....................... 11 2. TIPOS DE MUESTRAS GINECOLÓGICAS............................................................................... 20 2.1 CITOLOGÍA EXFOLIATIVA................................................................................................... 20 2.2. CITOLOGÍA DE PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN DE AGUJA FINA............................................ 22 2.3 CITOLOGÍA DE IMPRONTA................................................................................................. 23 2.4 LEGRADO ENDOCERVICAL................................................................................................. 23 2.5 BIOPSIAS............................................................................................................................ 24 2.6 PIEZAS QUIRURGICAS........................................................................................................ 25 2.7 EXÁMENES DE LABORARIO............................................................................................... 25 3. RECURSOS TECNOLÓGICOS EN CITOGIAGNÓSTICO............................................................ 26 4. MÉTODO DE SCREENING CITOLÓGICO................................................................................ 28 5. SÍNTOMAS Y SIGNOS EN PATOLOGÍA GENITAL FEMENINA............................... 29 2 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 6. PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA............................................................................ 33 6.1. VULVOVAGINITIS.............................................................................................................. 33 6.2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP).................................................................. 38 7. PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL ÚTERO..................................................................... 40 8. PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA DEL ÚTERO.................................................................... 41 9. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GENITAL FEMENINO Y DE LA MAMA.................................. 43 10. BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................... 46 3 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. U.T.2 Solicitud del estudio citológico: identificación de los datos clínicos. 1. INTRODUCCIÓN Los técnicos de anatomía patológica cuando realizan el estudio de las muestras citológicas del tracto genital femenino, deben estar familiarizados con los métodos de exploración del mismo, con los signos y síntomas ginecológicos más habituales, los cuales se recogen con frecuencia en los volantes u hojas de solicitud de estudio y cuyo conocimiento es esencial para la correcta interpretación de los hallazgos observados y con las patologías más frecuentes del tracto genital. 4 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 1. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA. 1.1. ANAMNESIS Para generar una completa historia clínica es necesario llevar a cabo un minucioso interrogatorio (o anamnesis) a la paciente para recolectar todos los datos posibles y evitar omisiones importantes. En la primera consulta se confecciona una historia clínica completa. En las visitas posteriores se llevará a cabo una actualización de datos y se centrará en el motivo de consulta en cuestión. El interrogatorio clínico o anamnesis suele ser una conversación dirigida con la paciente encaminada a extraer el máximo de información en relación con sus antecedentes y su estado actual de salud, poniendo el acento en la salud sexual y reproductiva, e incluye:  Fecha de consulta.  Motivo de consulta. Diagnóstico precoz, primera consulta o revisión, consulta para método anticonceptivo, consejo pregestacional…. Los datos de la situación ginecológica actual: presencia de secreción vaginal (flujo), y de estar presente, las características del mismo, cantidad, color, consistencia, olor, si se acompaña de irritación de los genitales, prurito (picazón), la existencia de dolor, que si está presente interesa conocer por ejemplo, localización, tiempo de duración, intensidad, características de presentación (tipo cólico, continuo, a los esfuerzos, etc.).  Datos de filiación: nombre, apellidos, fecha de nacimiento, edad, domicilio, teléfono de contacto, profesión, etc.  Antecedentes familiares: antecedentes familiares directos de ambos miembros de la pareja (madre con cáncer de mama o de endometrio, etc.).  Antecedentes personales: enfermedades padecidas, intervenciones quirúrgicas, alergia a algún medicamento, hábitos tóxicos.  Antecedentes ginecológica: edad de menarquia, ritmo menstrual (días de sangrado/ días de ciclo menstrual), fecha de la última menstruación (FUM), características del sangrado, síntomas asociados con la menstruación (dismenorrea, síndrome menstrual…)  Antecedentes obstétricos: número de gestaciones y su curso, abortos espontáneos o provocados, numero de recién nacidos vivos (GAPV = nº de gestaciones, nº abortos, nº de partos, nº de nacidos vivos), tipo de lactancia y duración. Es importante conocer la presencia o antecedentes de otras enfermedades como diabetes, hipertensión, 5 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. patología del aparato urinario, etc. y antecedentes de terapias previas (cirugía, quimioterapia, radioterapia, etc.).  Aspectos sexuales: edad de inicio de las relaciones sexuales, tipo de pareja, método anticonceptivo, estabilidad de la pareja actual. Después de realizar la anamnesis y obtener una historia clínica detallada, y previa autorización de la paciente, se procederá a la exploración ginecológica. Se realiza una exploración general seguida de una específica del aparato genital y de las mamas. Se exploran el abdomen, los genitales externos y la vagina y el cuello uterino. Para la visualización de la vagina y la porción externa del cérvix uterino (exocérvix) es necesario un espéculo. Como parte de la exploración se realiza, asimismo, un tacto vaginal y abdominal combinado. Figura 1: Modelo ficha de solicitud de citología cérvico-vaginal. 6 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 1.2. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA. La exploración física empieza con la observación del la paciente y anotación de todos los hallazgos físicos notados durante el interrogatorio. La exploración ginecológica debe incluir la exploración mamaria, la abdominal y la propiamente ginecológica. En todos estos tipos de exploraciones ginecológicas se tiene que realizar dos métodos de inspección, una visual y una palpatoria exploratoria. Se realiza una exploración general seguida de una específica del aparato genital y de las mamas. Se exploran el abdomen, los genitales externos y la vagina y el cuello uterino. Para la visualización de la vagina y la porción externa del cérvix uterino exocérvix) es necesario un espéculo, instrumento que se introduce en el canal vaginal y permite mantener separadas sus paredes. El espéculo consta de dos valvas articuladas que pueden separarse accionando sobre el mango. A) Exploración mamaria. La exploración mamaria comienza con la inspección visual del volumen, la simetría de las superficies mamarias, así como del complejo aréola-pezón, para detectar alteraciones como edema, úlceras, retracción y fistulas, entre otras. Para un mejor registro de los síntomas, la mama se puede dividir en cuatro regiones, los cuadrantes superiores o inferiores, externos e internos. Posterior a la inspección visual en la exploración mamaria, se realiza la palpación exploratoria. De esta manera, se pueden detectar posibles nódulos, cuántos son, su tamaño, su localización, su consistencia, sus límites y su movilidad. Dependiendo de cómo sean las características de estos nódulos, se podrá determinar si hay posibilidad de que sean malignos. En esta exploración palpatoria, también se examinan las posibles secreciones del pezón, las cuales pueden ser espontáneas o provocadas, en caso de detectarlas. Es importante constatar el color de la secreción, así como si procede de uno o varios poros. En la exploración palpatorias mamarias también tiene lugar una exploración de las áreas ganglionares, tanto de las zonas axilares como supraclaviculares, con el fin de detectar posibles adenopatías inflamatorias. 7 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Figura 2: Autoexploración mamaria. B) La exploración abdominal. En la exploración abdominal se buscan abultamientos que puedan indicar tumores ováricos o uterinos. La observación de cicatrices puede ser indicativo de posibles intervenciones quirúrgicas. Posteriormente, se procede con la palpación abdominal, tanto superficial como profunda, con el objetivo de localizar posibles tumoraciones pélvicas o abdominales y hernias. 8 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. C) La exploración ginecológica. Cuando se realiza una exploración ginecológica debe hacerse dentro del período intermenstrual, es decir, con una ausencia de sangrado en las 72 horas previas; además tiene que realizarse con una abstinencia sexual de 48 horas y sin lavados vaginales anteriores. Esta exploración ginecológica necesita que la paciente esté colocada en posición supina, con las extremidades inferiores en posición de litotomía o posición ginecológica, para lo que es necesario el uso de una camilla de exploración especial, equipada con estribos sobre los que los pies de la paciente deberán descansar. Figura 3: Exploración en posición ginecológica. Inspección de genitales externos. En la inspección de los genitales femeninos externos se explora la cara interna de los muslos (ya que pueden mostrar lesiones dermatológicas como quistes sebáceos o lipomas), la región perianal (donde puede existir hemorroides, fisuras…) y la región vulvar. Para examinar correctamente la vulva, se separan los labios mayores con el objetivo de observar mejor los elementos que la constituye. Así, pueden identificarse lesiones como úlceras, verrugas, tumoraciones, procesos inflamatorios (bartholinitis, abscesos), sinequias (adherencias de los labios menores) o incluso la aparición de herpes. Además la zona del clítoris y meato uretral también pueden ser inspeccionadas, por si aparecen obstrucciones de las glándulas de Skene. Especuloscopia La inspección de la vagina y del cérvix uterino requiere de un espéculo vaginal que es un instrumento metálico o de plástico que consta de dos 9 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. valvas articuladas que permiten la separación de las paredes vaginales. Existen espéculos de diferentes tamaños, cuyo uso dependerá de las condiciones anatómicas de la paciente. El espéculo es introducido a través del orificio vaginal y se hace rotar para que se abran las valvas, de tal manera que queda una abertura que permite observar el cuello uterino en busca de tumores, úlceras o secreción anómala. Además, la colocación del espéculo permite realizar una toma de citología cervicovaginal o la realización de una colposcopia. Al tiempo que se realiza la toma citológica se puede realizar un examen microscópico directo, en fresco, del flujo vaginal, con el fin de identificar microorganismos. Dicho examen se puede complementar con el envío de muestras al laboratorio de microbiología para la realización de cultivos. Una vez realiza la especuloscopia, el espéculo se retira y se procede al tacto bimanual. Figura 4: Espéculos Palpación ginecológica. Tras la inspección visual de los genitales externos, se debe realizar la palpación ginecológica para el estudio de la vagina y el cérvix uterino, primero mediante inspección (mediante especuloscopia) y posteriormente mediante tacto vaginal. El tacto vaginal consiste en la introducción de los dedos índice y corazón del examinador en la vagina de la paciente. Simultáneamente, la otra mano del examinar presiona en la parte abdominal y el contenido de la pelvis queda entre ambas manos. Este examen comienza con la palpación de las glándulas de Bartholino, en busca de quistes en el conducto de las glándulas. Posteriormente, se procede a la exploración del canal vaginal para detectar posible puntos de dolor, así como para descartar posible tumoraciones; más en profundidad se palpa tanto el cuello uterino como los fondos de sacos vaginales para detectar procesos inflamatorios, abscesos y tumores ováricos, entre otros. Se lleva a cabo también una palpación del 10 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. útero para determinar el tamaño, la superficie, la movilidad y la posición. Así, si está aumentado, se puede sospechar de miomatotis, después de descartar embarazo. Finalmente, con este método se pueden palpar masas anómalas correspondientes a las trompas o los ovarios, las cuales pueden ser neoplasias malignas ováricas, blastomas o incluso abscesos tubo- ováricos. Figura 5: Tacto vaginal bimanual. Por último, tiene lugar el tacto rectal, en determinados contextos clínicos, ya que no es una exploración rutinaria. Esta exploración se realiza cuando existe sospecha de que el tabique rectovaginal está afectado, en el caso de endometriosis, cáncer del cuello del útero u otros tumores, así como fístulas rectovaginales, fisuras o hemorroides, entre otras. Para realizar esta palpación, el dedo índice se introduce en la vagina y el corazón en el recto, de tal manera que el tabique rectovaginal queda entre ambos dedos. 1.3.MÉTODOS COMPLEMENTARIOS A LA EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA. Durante las últimas décadas, las técnicas encaminadas a la obtención de imágenes de las estructuras reproductoras femeninas han evolucionado. En la actualidad permiten llevar a cabo un estudio técnico más avanzado de muchos trastornos ginecológicos. 11 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Entre ellas están la citología, el examen en fresco del flujo vaginal, la colposcopia, la ecografía, la histeroscopia y laparoscopia, la toma de biopsias y las técnicas complementarias de estudio de la esterilidad e infertilidad. A) Colposcopia Consiste en la observación directa y amplificada del tracto genital inferior (cuello y vagina) mediante el colposcopio, sistema óptico de visión aumentada con un foco luminoso incorporado. La colposcopia es un procedimiento indoloro el colposcopio no se introduce en la vagina se realiza en consulta y permite una visualización aumentada y tomar muestras de biopsia de forma dirigida sobre áreas patológicas del cérvix o la vagina. Complementa el estudio citológico y debe realizarse en pacientes en las que la citología haya detectado anomalías epiteliales. No requiere ninguna preparación especial y, al igual que para la toma de muestras citológicas, no se deben practicar lavados vaginales ni tener relaciones sexuales durante las 24 horas previas al estudio. Figura 6: Colposcopia. 12 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. C) Ecografía. Es una técnica de exploración no invasiva que, mediante ultrasonidos (sonidos de alta frecuencia), permite visualizar los órganos internos. La ecografía ginecológica juega un papel fundamental en la detección precoz de cualquier tipo de alteración ginecológica y, muy en especial, de algunos tipos de cáncer como el de ovario, en el que la detección precoz mejora de forma espectacular la supervivencia a largo plazo de las pacientes. La ecografía ginecológica se puede realizar por diferentes vías, siendo las más frecuentes la vaginal y la abdominal. En la actualidad, la mayoría de las ecografías se realizan por vía vaginal, introduciendo un pequeño transductor en la vagina, ya que con esta forma de ecografía las imágenes de los ovarios y del útero son más grandes y claras que con la ecografía abdominal, al situarse la sonda más cerca de los tejidos. La vía abdominal queda indicada solo para mujeres que no hayan mantenido relaciones sexuales, o en casos especiales que no se puedan valorar correctamente por vía vaginal. También se utiliza para el estudio de formaciones quísticas en las mamas. La técnica es indolora, es realizada por los ginecólogos en la consulta, y no requiere de ninguna preparación en el caso de la ecografía transvaginal. Para el estudio por vía abdominal se requiere beber un litro de agua 1 hora antes de la prueba, ya que al tener la vejiga llena de orina se facilita la obtención de las imágenes. Esta técnica es fundamental en el embarazo, ya que es muy útil para la evaluación del bienestar fetal. También sirve de ayuda para la realización de otros procedimientos invasivos con la amniocentesis o la toma de biopsias dirigidas. Figura 7: Imagen ecográfica ginecológica transvaginal y abdominal. 13 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. D) La histeroscopia Es la técnica que permite observar directamente el interior de la cavidad uterina. Para ello, debe introducirse un endoscopio (tubo con iluminación) de pequeño calibre (3-5 mm) a través del orificio del cuello uterino y distender la cavidad. Esto se consigue inyectando líquido (suero fisiológico) a bajas presiones, a medida que se va penetrando en el interior del útero. Si la técnica se ha realizado correctamente y sin complicaciones, la imagen que ofrece la cavidad es muy buena y de gran ayuda para el diagnóstico, con la ventaja de que permite la toma de biopsias dirigidas para el estudio microscópico de la mucosa endometrial. Se trata de una técnica ambulatoria que se realiza en consulta y que ocasiona mínimas molestias a la paciente. Además, puede utilizarse como método de intervención quirúrgica de mínima invasión, bajo anestesia. Figura 8: Histeroscopia. E) La laparoscopia Consiste en la observación directa del contenido del abdomen mediante la introducción de un endoscopio a través de la pared abdominal. Con esta técnica se pueden observar con detalle los órganos genitales internos (útero, trompas y ovarios) situados en la pelvis, así como los restantes órganos intraabdominales (intestinos, estómago, hígado, etc.). La prueba se realiza con anestesia general, en la actualidad generalmente en régimen de cirugía ambulatoria (hospitalización diurna), dado que la recuperación postoperatoria es rápida y sin complicaciones. 14 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Consiste en la introducción de anhídrido carbónico (CO2) en la cavidad abdominal mediante una aguja insertada a través de la pared del abdomen, generalmente en el ombligo. Se introducen guías (trócares) de entre 5 y 12 mm, por cuyo interior se pueden colocar diversos instrumentos, incluida la óptica. Gracias a estos instrumentos pueden explorarse correctamente los órganos del abdomen y realizar la cirugía necesaria de forma menos agresiva que con la cirugía convencional, dado el menor tamaño de las incisiones. La elección de una u otra vía depende de múltiples factores (interés de la paciente, pericia del cirujano, tipo de patología, etc.), siendo conveniente tener en cuenta que la vía laparoscópica no excluye la posibilidad de realizar una cirugía abierta en el mismo acto quirúrgico. Figura 9: Laparoscopia ginecológica. F) Radiografía. La radiografía es una técnica que se usa en la práctica ginecológica para valorar a mujeres con sospecha de presencia de tumores malignos ginecológicos, así como para vigilar el tratamiento inicial de estas. Estos procedimientos radiográficos en ginecología son muy específicos, y se pueden distinguir tres modalidades principales. 1. Histerosalpingografía. Consiste en la introducción de contraste de yodo por el cérvix del útero para poder estudiar la cavidad uterina, así como las trompas de Falopio mediante radiografía. Se utiliza para detectar anomalías en el útero, como pólipos o miomas, y para 15 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. valorar la permeabilidad tubárica, principalmente para analizar a mujeres con infertilidad o por abortos recurrentes. Actualmente, es una técnica en desuso debido a que puede generar una reacción alérgica por el contraste yodado. Interrupciones del embarazo e incluso la ruptura del útero y de las trompas. Figura10: Histerosalpingografía. 2. Mamografía. Es una clase de imagen médica especial que se utiliza para visualizar el interior de las mamas. Se ha convertido hoy en día en la única herramienta disponible para la detección temprana del cáncer de mama. Esta prueba deber indicada para aquellas mujeres mayores de 50 años o que tenga antecedentes familiares de cáncer ginecológico sobre todo de mama. No se aconseja que se realice en edades tempranas, ya que la densidad mamaria no permite la observación adecuada. Mediante exploración mamaria se pueden encontrar lesiones de 2.5 cm, pero la mamografía permite identificar lesiones pequeñas, de 1-2 mm, lo cual ayuda en la detección temprana y el diagnóstico de los cánceres de mama. 16 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Figura 11: Mamografía. 3. Galactografía. Conocida como ductografía mamaria. Es requerida solo cuando la mujer presenta afecciones ductales con sospecha de cáncer o papilomas intraductales. En este caso, se inyecta un contraste radiopaco a través del pezón para poder visualizar los conductos galactóforos mamarios. Figura 12: Galactografía. G) Resonancia magnética. Un método no invasivo muy utilizado en el campo de la ginecología oncológica es la resonancia magnética (RM), ya que permite obtener imágenes del cuerpo en varios planos con un amplio rango de contraste. También se utiliza para la identificación de malformaciones uterinas y urinarias, así como para el estudio y la evolución de miomas y 17 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. endometriosis. A pesar de que es un método muy seguro y eficaz, esta herramienta no se utiliza de forma rutinaria ya que tiene un coste muy elevado. Figura 13: Resonancia magnética abdomino-pelvica. H) Tomografía por emisión de positrones. Otro método de imagen es la tomografía por emisión de positrones (PET), que sirve como herramienta diagnóstica y de investigación para analizar la actividad metabólica del cuerpo y constituye un método de diagnóstico por imagen de medicina nuclear. Esta técnica consiste en la utilización de pequeñas dosis de material radiactivo, que se acumula en el órgano o el área del cuerpo que se va a examinar. Las emisiones radiactivas de la radiosonda son detectadas por una cámara especial. Esta produce las fotografías que proporcionan una información molecular detallada. Las imágenes obtenidas pueden superponerse con tomografía computada (TC) o resonancia magnética (RM) para correlacionar dos exámenes diferentes en una misma imagen, lo que genera una información más precisa y unos diagnósticos más exactos. Esta herramienta sirve para detectar varios tipos de cánceres ginecológicos, así como otras anomalías dentro del cuerpo, y el estudio de una actividad metabólica anormal en los órganos y los tejidos. 18 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Figura 14: Tomografía por emisión de positrones (PET). 19 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 2. TIPOS DE MUESTRAS GINECOLÓGICAS. Podemos clasificar las muestras obtenidas del tracto genital femenino básicamente en muestras citológicas, en las que solo se obtienen células por procedimientos de raspado, cepillado o aspiración, y muestras tisulares (biopsia), en las que se obtienen fragmentos de tejido. Dentro de las primeras, la citología cérvico-vaginal (conocida clásicamente como test de Papanicolau) ocupa el lugar estelar, siendo considerada como la medida de prevención del cáncer más coste-efectiva jamás desarrollado. 2.1 CITOLOGÍA EXFOLIATIVA. Los programas de cribado están en continua revisión, sobre todo desde la reciente incorporación de dos vacunas profilácticas frente a VHP (virus del papiloma humano). Dichas vacunas parece ser efectivas solo frente a algunos serotipos (básicamente, los tipos 16 y 18) y, por tanto, no protegen frente, al menos, un 30 % de los cánceres (los asociados a otros serotipos de virus). Tampoco tenemos certeza absoluta sobre la duración de la inmunidad que proporcionan, por lo que la citología cérvico-vaginal realizada en condiciones adecuadas, sigue siendo el único método de cribado que ha conseguido reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix uterino. Toma de muestra cérvico-vaginal. Triple toma de Wied. Recogida de la muestra: se introduce primero un espéculo, y obtiene, mediante raspado ligero, una muestra de células y mucosidad de:  fondo de saco vaginal y de la pared lateral de la vagina con una pequeña espátula.  exocérvix (la parte externa del cuello que limita con la vagina)  endocérvix (la parte más interna del cuello uterino) Para la toma de muestras se utiliza una espátula Ayre, con dos extremos: uno de ellos para la toma vaginal y el otro para la exocervical y un cepillo especial, denominado Cytobrush®, que permite la toma de las células endocervicales. A. Extensión y fijación en porta-objeto. Las muestras obtenidas por la triple toma de Wied se depositan en un porta-objeto mediante una extensión de manera suave y uniforme. 20 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Todas las caras del instrumento, de toma de muestra, deben contactar con la lámina del porta-objeto proporcionando un frotis delgado. Y de forma ordenada: VCE: V, Vagina; C, exocérvix y E, endocérvix. Posterior fijación de la muestra con spray fijador aproximadamente a unos 20 cm de distancia de la muestra. Video Test Papanicolaou: https://youtu.be/44y1U-73uzQ Figura 15: Material para toma de muestra citología cervical triple toma de Wied. B. Citología liquida o en capa fina La citología líquida consiste en que, tras la recogida de la muestra de forma similar al modo convencional, en lugar de extenderla sobre el portaobjetos, se introduce en un bote con un líquido conservante. Con unos equipos específicos, se filtran las células y se transfieren al portaobjetos en una capa muy fina, cuyo espesor contiene solo un nivel celular (monocapa), representativa de la totalidad de la muestra. Figura 16: Material para toma de muestra citología líquida. 21 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Figura 17: Extensión de triple toma (A) y extensión de citología en medio líquido (B). Fuente: Arán Ediciones. 2.2. CITOLOGÍA DE PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN DE AGUJA FINA. La punción por aspiración de aguja fina (PAAF) es muy útil a nivel del diagnóstico y evaluación terapéutica, ya que es empleada fundamentalmente en el estudio de lesiones mamarias, ováricas y para la evaluación de la presencia de metástasis a partir del estado de los ganglios linfáticos. La PAAF obtiene células que se van a estudiar a partir de órganos y tejidos, mediante la punción y aspiración de lesiones con aguja de pequeño calibre que está montados en una jeringa. Gracias la presión negativa ejercida por la aspiración del émbolo de la aguja, se obtiene un líquido que contendrá las células que serán objeto de estudio. Para la realización de la PAAF, la aguja es guiada en todo momento mediante ecografía para controla la dirección de la punción. Además, la masa de estudio es sujetada firmemente por los dedos con el fin de favorecer la penetración de la aguja en la piel y el tejido. Posteriormente se coloca el contenido en un portaobjetos, se fija y se tiñe la muestra para, finalmente, estudiarla en el microscopio. 22 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Para el estudio de la glándula mamaria, la PAAF es la técnica que se realiza con mayor frecuencia para el diagnóstico inicial del cáncer de mama. En este caso se utiliza aguja especial de mayor calibre para extraer una serie de cilindros tisulares, con los que se obtiene una muestra representativa de la lesión. Es un procedimiento mínimamente invasivo encargado de proporcionar un diagnóstico rápido y eficaz. Para la realización de la punción es necesaria una guía, ya sea mamografía o ecográfica, que garantice una toma de muestras fiables y válidas. Video PAAF mama: https://youtu.be/e4t4YqO99FU?feature=shared 2.3 CITOLOGÍA DE IMPRONTA. La citología de impronta se basas en acercar y apoyar suavemente un portaobjetos sobre el tejido que se va a estudiar, de tal manera que las células desprendidas de la lesión se adhieren al portaobjetos. Posteriormente, la muestra se irá apoyando varias veces en otros portaobjetos limpios hasta conseguir una capa uniforme de células para poder observarla al microscopio. Esta técnica se utiliza para el diagnóstico de lesiones ulcerosas de la vulva, durante el transcurso de intervenciones quirúrgicas, y frecuentemente para estudiar los ganglios linfáticos extirpados. Esta técnica de citología por impronta también se utiliza para la obtención de muestras de secreciones a través de pezón; para ello, la manera más sencilla de proceder es presionar la mama desde la base hasta el pezón y apoyar el portaobjetos sobre la secreción que aparece. Posteriormente, se realizará un extendido de la secreción y una fijación del material obtenido. Es importante fijarse en el aspecto de la secreción obtenida, si es purulenta o sanguinolenta, ya que el color del fluido tiene especial importancia en relación con la presencia de cáncer. Para el caso de pacientes cuya secreción mamaria sea espontanea, se puede realizar una aspiración intraductal por cateterismo, lo que proporciona un mejor diagnóstico que el método por presión. 2.4 LEGRADO ENDOCERVICAL El legrado endocervical consiste en insertar un instrumento pequeño y afilado con forma de pala (cureta o legra) en el conducto a través del cuello del útero (canal cervical) con el fin de obtener una muestra de 23 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. tejido. La cureta se usa para raspar una pequeña cantidad de tejido de la parte superior del interior del canal cervical. Al mismo tiempo suele hacerse una biopsia del cuello uterino (extraer un pequeño trozo de tejido de la superficie del cuello uterino). Un patólogo examina con el microscopio las muestras de tejido. Figura 18: Legrado endometrial. 2.5 BIOPSIAS. Las biopsias hacen referencia a la obtención de un pequeño fragmento de tejido que servirá para la obtención de un diagnóstico específico de lesiones cervicales que, previamente, han sido identificadas en la citología. Estas muestras se obtienen mediante una intervención quirúrgica o de forma ambulatoria. Es estudio de las muestras obtenidas de biopsias permite analizar tanto la patología orgánica, ya sea inflamatoria o tumoral, como la funcional, como alteraciones menstruales, hemorragias uterinas o infertilidad. Figura 19: Biopsia en cono. 24 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 2.6 PIEZAS QUIRURGICAS. Las piezas quirúrgicas se obtiene mediante cirugía para llevar a cabo la extirpación de un órgano en su totalidad o en parte. 2.7 EXÁMENES DE LABORARIO. Por un lado los exámenes de laboratorio pueden determinar la presencia de infecciones de distinta etología: bacteriana, fúngica o trichomonas que pueden presentar secreción vaginal anormal y que precisa de la toma de muestras de dichas secreciones. Por otro se pueden determinar en sangre la presencia de infecciones de transmisión sexual: VIH, Hepatitis, Sífilis… Las pruebas ginecológicas en el laboratorio tienen especial interés en la ginecología endocrina para la evaluación de:  Las actividad ovárica, para lo que se realizan análisis del nivel de estradiol, que es el estrógeno más importante.  La actividad gonadotrópica, determinando los niveles de FSH, LH, prolactina y la hCG.  La actividad androgénica, identificando los niveles de testosterona.  Hormonas como la hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH), cuya alteración puede generar hipotiroidismo o hipertiroidismo.  Marcadores tumorales, desempeñando un papel muy importante en el seguimiento de la respuesta al tratamiento y la detección de recidiva. 25 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 3. RECURSOS TECNOLÓGICOS EN CITOGIAGNÓSTICO. Científicos y clínicos han desarrollado un sistema que mejora la calidad de las muestras. A finales del siglo XX, la compañía Cytyc Corporation saca al mercado un sistema de citología líquida, denominado "ThinPrep Pap" que resultó más eficaz que la citología convencional para la detección de la presencia de células atípicas, lesiones precancerosas o cáncer cervical. Actualmente es el más utilizado en muchos países por su rendimiento, sensibilidad y especificidad que están validadas por numerosas publicaciones científicas. Fundamento del método:  Recogida de la muestra en un medio líquido contenido en un vial que hemoliza la sangre y dispersa el moco y los detritus celulares homogeneizando la muestra, la fija instantáneamente y asegura su óptima conservación sin artefactos durante un largo período de tiempo (4 a 6 semanas).  El laboratorio recibe el vial que contiene la muestra, y ésta se prepara en un procesador automático, la máquina procesa el líquido de muestra separando las células y filtrando la sangre, detritus y moco.  Obtención de extensiones monocapa estandarizadas de elevada calidad conteniendo células intactas, homogéneamente distribuidas y libres de artefactos, de forma que es más fácil de leer.  La citología líquida puede ser aplicada a cualquier tipo de muestra citológica.  El poder realizar, con una sola recogida, estudios complementarios de transcendencia diagnóstica, pronostica y/o terapéutica (técnicas moleculares como la detección y tipaje del virus del papiloma humano (VPH), inmunocitoquímica, PCR, captura de híbridos, hibridación in situ, citometría de flujo, citogenética...).  Posibilidad de automatizar la lectura de las extensiones. 26 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Figura 20: Obtención de monocapa celular. Automatización de la lectura. El uso de instrumentos computarizados que pueden reconocer las células anormales en los frotis sirve para mejorar los resultados diagnósticos de la citología cérvico-vaginal leídos por los citotécnicos. La FDA (Organismo americano que autoriza los nuevos medicamentos y técnicas de diagnóstico) ha aprobado el uso del instrumento conocido como AutoPap que sirve para el análisis inicial de los frotis (cribado o screening), examinando el citotécnico los frotis que el AutoPap identifique como anormales, o para analizar por segunda vez las muestras que los técnicos hayan interpretado como normales. Estos instrumentos computarizados pueden detectar células anormales que a veces los citotécnicos no detectan. La mayoría de las células anormales que se detectan de esta manera se encuentran en sus etapas iniciales, tales como las células escamosas atípicas, aunque a veces el instrumento computarizado también detecta anomalías de alto grado que el ojo humano no detecta. También se conoce por ello como Thin-Prep Pap Test. Esto hace que el examen de la muestra sea más fácil y rápido que en Papanicolau convencional. Además, Esto permite resolver un caso sin tener que volver a citar a la paciente para repetir la toma de la muestra, con la ansiedad que además ello supone. 27 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 4. MÉTODO DE SCREENING CITOLÓGICO. El Servicio Andaluz de Salud incluye en la cartera de Servicios de Atención Primaria en el proceso de Cáncer de Cérvix la realización de citología exfoliativa.  Cribado: o Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años. o Prueba de cribado: citología cervical. o Intervalo entre las exploraciones recomendado: de 3 a 5 años.  Toma de citología: o En mujeres sin factores de riesgo:  Citología anual; tras dos citologías consecutivas normales, continuar con citologías cada tres años.  En mujeres mayores de 65 años, tras dos citologías normales, se puede finalizar el control citológico. o En mujeres con factores de riesgo: realización de citología anualmente. Fuente: 2.3.2. Cáncer de cérvix | Servicio Andaluz de Salud Algunos protocolos incluyen la toma de muestra de la prueba del papilomavirus (HPV). 28 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 5. SÍNTOMAS Y SIGNOS EN PATOLOGÍA GENITAL FEMENINA. Los principales síntomas y signos en patología genital femenina son los siguientes: Alteraciones en genitales externos Se refieren a la aparición de lesiones en el área genital, prurito, dolor o sangrado vaginal con el coito, aumento de la secreción vaginal (leucorrea) y alteración en las características de la secreción vaginal, etc. Suelen estar en relación con infecciones, muchas de ellas de transmisión sexual, que en muchos casos son de fácil tratamiento pero que, a veces, pueden dar origen a trastornos más graves (alteraciones de la fertilidad). En ocasiones se acompañan de síntomas generales (fiebre alta) y se asocian a dolor pélvico (en la porción inferior del abdomen) y síntomas urinarios, lo que es indicativo de enfermedad inflamatoria pélvica (infección que desde el cérvix se extiende a endometrio y trompas). Síndrome premenstrual Se define como un conjunto de síntomas y signos físicos y psíquicos que alteran, al menos de forma leve, la actividad cotidiana o las relaciones interpersonales de la mujer, y que aparecen o se exacerban cíclicamente en la fase luteínica del ciclo menstrual, presentando alivio o desaparición durante o tras la menstruación, y sin existir otra causa que lo justifique. La dismenorrea (dolor relacionado con la menstruación) es un síntoma muy frecuente (se da en más de la mitad de las mujeres). Generalmente se trata de un dolor leve, pero en ocasiones puede ser lo suficientemente intenso como para interferir en las actividades de la vida diaria. La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria: se habla de dismenorrea primaria cuando no se encuentra ninguna causa subyacente que justifique el dolor y dismenorrea secundaria cuando la causa es un trastorno ginecológico (endometriosis, miomas, etc.). La dismenorrea primaria se inicia, por lo general, en la adolescencia, y tiende a disminuir de intensidad a medida que pasa el tiempo y después de un embarazo. Se cree que el dolor de la dismenorrea primaria es el resultado de las contracciones del útero producidas por las prostaglandinas que se producen en el endometrio. 29 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Hemorragia uterina anormal Se considera hemorragia uterina anormal aquella hemorragia que se sale de la normalidad en cualquiera de sus parámetros: frecuencia (normal, cada 24-35 días), duración (normal, entre 2 y 7 días) o intensidad de sangrado (normal, menos de 80 ml). La hemorragia uterina anormal es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. Sus causas principales son metrorragias obstétricas (amenaza de aborto, embarazo ectópico, etc.), alteraciones estructurales uterinas (miomas, pólipos), alteraciones de la ovulación, alteraciones hematológicas (trastornos de coagulación de la sangre), tumores (de endometrio, cérvix u ovario) e iatrogenia por medicamentos (anticonceptivos, terapia hormonal sustitutiva de la menopausia, anticoagulantes, corticoides, etc.). Alteraciones de la frecuencia o ritmo menstrual: o Amenorrea La amenorrea, puede ser primaria, cuando una mujer tiene 16 años y no ha tenido ningún sangrado menstrual o puede ser secundaria, cuando una mujer que solía tener sangrado menstrual ha dejado de tenerlo por un periodo mayor de 90 días, siendo la causa más frecuente de amenorrea secundaria el embarazo (otras causas pueden ser alteraciones hipotalámicas, hipofisarias, ováricas, etc.). Las amenorreas primarias suelen ser por alteraciones genéticas o anatómicas (alteraciones cromosómicas, ausencia de cérvix o vagina, septo vaginal o himen imperforado). o Oligomenorrea La oligomenorrea se caracterizada por un ciclo menstrual muy largo, con un intervalo entre un ciclo y otro superior a 35 días. Normalmente, puede deberse a problemas de ovulación o la presencia de quistes en los ovarios. o Polimenorrea La polimenorrea comprende ciclos menores de 21 días. Está caracterizado por un período menstrual muy breve y con un sangrado irregular. 30 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA.  Alteraciones de la intensidad menstrual: o Hipomenorrea. La hipomenorrea es la disminución de la cantidad de sangrado. Está relacionado con el uso de anticonceptivos y alteraciones uterinas. o Hipermenorrea o menorragia La hipermenorrea son hemorragias anormalmente intensas y prolongadas. Está relacionada con miomas uterinos, pólipos y uso de DIU. Una de sus complicaciones es la aparición de anemia ferropénica. o Metrorragia. La metrorragia corresponde a cualquier sangrado vaginal (escaso o abundante) fuera del ciclo menstrual. Suele estar relacionado con pólipos endometriales, el uso de DIU, el desequilibrio hormonal o el cáncer uterino, entre otros. Sangrado uterino disfuncional El sangrado uterino disfuncional es un diagnóstico de exclusión, y se define como aquella hemorragia uterina no cíclica que no se relaciona con alteraciones anatómicas uterinas o enfermedades sistémicas. La mayoría de los casos se producen en relación con ciclos anovulatorios en la perimenopausia. Dolor. El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en la patología genital femenina. Es detectado como una sensación desagradable que se percibe ante una agresión sobre el organismo. La percepción de dolor depende de múltiples factores. Pueden manifestarse desde agudo a crónicos y puede ser intermitente o constante. Un ejemplo de dolor en ginecología es la dismenorrea, que hace referencia al dolor durante el periodo menstrual. Leucorrea Leucorrea es un término médico que se aplica a cualquier flujo no sanguinolento, por lo que en ginecología se atribuye a la producción excesiva de flujo vaginal. Habrá que valorar el aspecto, color y el olor. Se pueden distinguir dos tipos de leucorrea: fisiológica y patológica. La fisiológica se considera como una secreción normal y puede producirse por excitación sexual, o al comienzo del embarazo, entre otras. La secreción en 31 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. una leucorrea patológica se debe sobre todo a procesos inflamatorios o infecciosos vaginales por hongos, bacterias, parásitos y virus. En este caso, la secreción suele tener un color oscuro, olor fuerte y normalmente está asociada a otros síntomas como picor, dolor, irritación o enrojecimiento de los tejidos afectados. Prurito El prurito es una picazón o quemazón molesta de la piel de la vagina y en la vulva. Se produce comúnmente por irritantes químicos como detergentes o suavizantes. En la menopausia tiene lugar una disminución de la lubricación, lo cual puede dar lugar a este síntoma. Además, este síntoma puede relacionarse con infecciones por hongos, así como al consumo de antibióticos, relaciones sexuales, diabetes y un sistema inmunitario debilitado. Dispareunia: La dispareunia comprende la presencia de dolor durante o después de mantener una relación sexual. Puede ser superficial cuando afecta a la vulva o al extremo inferior de la vagina, y se relaciona con infecciones. Pero también puede ser profunda, referida a nivel pelviano, que pude tener lugar durante la relación sexual y persistir o aparecer horas después. Vaginismo: El vaginismo constituye una contractura involuntaria de los músculos que están rodeando la zona externa de la vagina durante la penetración o introducción de un cuerpo extraño, como un espéculo. 32 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 6. PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA. Existen múltiples microorganismos que pueden infectar el tracto genital femenino. Muchas infecciones se detectan inicialmente en el estudio citológico y pueden producir una incomodidad importante a las pacientes, sin ocasionar secuelas significativas (cándidas, vaginosis bacteriana, etc.). Otras infecciones (como las producidas por gonococo o Chlamydia) pueden dar lugar a enfermedad inflamatoria pélvica y, como consecuencia, infertilidad. La infección por VPH (virus del papiloma humano), está implicada en el origen de los carcinomas de cérvix, vulva y vagina. 6.1. VULVOVAGINITIS La vulvovaginitis se define como la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel y la mucosa vulvar. Las vulvovaginitis no siempre se asocian a la inflamación de la vagina y a la inflamación de la vulva y puede predominar una sobre la otra. Suelen cursar con edema y enrojecimiento, leucorrea (incremento de la cantidad de flujo vaginal), con cambios de color y olor del flujo y con molestias en forma de picor o irritación que pueden exacerbarse en determinadas situaciones, como con las relaciones sexuales. Podemos encontrar varios tipos de vulvovaginitis: Candidiasis La candidiasis es la vulvovaginitis más frecuente. El tipo más frecuente es la Candida albicans. La Cándida es un microorganismo comensal en la mayoría de las mujeres y la infección aparece solo cuando se produce cambio de la flora vaginal. El reservorio se encuentra en el tubo digestivo y a veces la infección se produce por transmisión sexual. Entre los factores de riesgo se encuentran la diabetes, el tratamiento previo con antibióticos (destruyen la flora vaginal normal), los niveles estrogénicos altos (uso de anticonceptivos hormonales, embarazo, terapia hormonal sustitutiva), la inmunosupresión (VIH, tratamientos con corticoides), la gestación y el incremento de la humedad. Clínicamente, produce prurito e irritación vaginal, siendo característico que el prurito se alivie con la menstruación (a diferencia de la vaginosis bacteriana, en la que el prurito se intensifica con las reglas). Produce leucorrea 33 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. blanquecina densa, sin olor. El diagnóstico se realiza fácilmente en el estudio citológico de rutina, aunque también puede realizarse mediante examen en fresco (observando las hifas) o mediante cultivo. En la actualidad pueden utilizarse también técnicas de amplificación de ADN. Puede ser tratada de forma tópica (con crema u óvulos vaginales de antifúngicos) o mediante tratamiento oral. Figura 21: Cándida Albicans. Tricomoniasis. Producida por Trichomona vaginalis, protozoo anaerobio flagelado, generalmente es de transmisión sexual. Frecuentemente se asocia a gonococo y su poder patógeno es superior a la cándida, pudiendo afectar también al tracto urinario inferior. Clínicamente, se caracteriza por leucorrea maloliente, blaquecina o amarillo-verdosa y marcado enrojecimiento de la vagina y el vestíbulo. En el 50 % de los casos es asintomática, lo que favorece su propagación. Mejora en el periodo premenstrual, empeora con la menstruación y produce dispareunia (coito doloroso). En el embarazo se asocia a rotura prematura de la bolsa y parto prematuro. El diagnóstico puede realizarse clínicamente, mediante examen en fresco (el germen es móvil y flagelado), en citología (mediante identificación del germen) y mediante cultivo (lento, requiere un tiempo de 24 a 72 horas). El tratamiento se realiza con metronidazol y debe tratarse siempre a la pareja. 34 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Figura 22: Trichomona vaginalis. Vaginosis bacteriana Es una causa muy frecuente de vulvovaginitis aunque muchas veces está infradiagnosticada. Tradicionalmente, se consideraba solo producida por Gardenerella vaginalis, pero ahora sabemos que puede ser producida por otros gérmenes (anaerobios, flora colónica). Parece que la reducción de los lactobacilos se asocia a un incremento concomitante de cocobacilos (cambio en la flora vaginal). Cursa con leucorrea abundante y maloliente, que aumenta con la regla y el coito, y que se asocia a mínima inflamación. No es una enfermedad de transmisión sexual. Generalmente se diagnostica por la imagen característica en los frotis vaginales (bacilos cortos, células “clave1”) y se trata también con metronidazol. Figura 23: Gardenerella vaginalis. Células clave. Clue cells. 1 Células epiteliales de la vagina que muestran su distintivo aspecto punteado al estar cubiertas por bacterias. 35 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Infecciones por gonococo Chamydia Trachomatis La infección por Chlamydia Trachomatis es la principal causa de enfermedad de transmisión sexual, seguida de la infección por Neisseria gonorrhoeae. En el hombre, la infección por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) causa uretritis, mientras que en la mujer suele ser asintomática, evolucionando, si no es tratada, a enfermedad inflamatoria pélvica. Los frotis citológicos muestran un denso infiltrado inflamatorio agudo en el que pueden observarse los cocos intracelulares gramnegativos, si bien el diagnóstico definitivo requiere del cultivo o la identificación del ARN o ADN del germen. La infección genital por Chlamydia trachomatis (bacteria gramnegativa que es parásito intracelular obligado) es muy similar a la infección por gonococo. Los pacientes varones suelen desarrollar también uretritis, con la diferencia de que esta suele ser asintomática, por lo que no son tratados. En la mujer produce, asimismo, infecciones asintomáticas que pueden terminar originando enfermedad inflamatoria pélvica. Los criterios diagnósticos citológicos utilizados durante mucho tiempo (vacuolización citoplasmática o linfocitos “transformados”) han sido abandonados por su imprecisión, y en la actualidad el diagnóstico se realiza únicamente por procedimientos microbiológicos. Figura 24: Célula escamosa que muestra numerosas formas bacterianas intracitoplasmáticas compatibles con infección por Chlamydia trachomatis. Actynomices 36 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Las actynomices se trata de bacterias anaeróbicas gram-positivas que forman parte de la flora normal de la boca y el intestino. En el cérvix y la vagina son muy infrecuentes y se asocian casi siempre a la presencia de un cuerpo extraño, especialmente el DIU (se encuentran en el 7 % de las mujeres portadoras de DIU). En muchas ocasiones, se encuentran incidentalmente y carecen de importancia clínica, aunque existe un pequeño número de casos en los que las mujeres con DIU pueden desarrollar una actinomicosis pélvica. Se trata de una complicación muy rara de modo que, cuando se encuentran Actynomices en el Papanicolau no está indicado retirar el DIU y tampoco realizar tratamiento en mujeres asintomáticas. Figura 25: Actinomyces. Virus del hepes simple La infección genital por el virus del herpes es frecuente. Es producida por el serotipo 2 (la infección por el VHS tipo 1 es orofaríngea) y solo se ven síntomas clínicos en una tercera parte de los pacientes, en los que se producen úlceras vulvares dolorosas que tienden a confluir, a veces asociadas a síntomas generales como fiebre, malestar y adenopatías inguinales y, en la vagina, secreción purulenta y dolor pélvico. Estas lesiones pueden curar en un par de semanas, pero los virus se acantonan en los ganglios nerviosos locales, produciéndose una infección latente durante la cual se puede producir también la transmisión. El diagnóstico citológico se realiza por la identificación de las alteraciones nucleares características, si bien actualmente se puede realizar también identificación tipaje del virus mediante PCR. No existe tratamiento 37 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. efectivo, pero la administración de antivirales acorta la duración de la primoinfección y de las recurrencias sintomáticas. Figura 26: Infección herpes simple. Figura 27: Células epiteliales con multinucleación, cromatina en vidrio esmerilado e inclusiones intranucleares en algunas células. 6.2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se define como una infección ascendente originada en la vulva o vagina que termina afectando a la 38 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. mayoría de los órganos que conforman el tracto genital femenino, produciendo dolor pélvico, fiebre y secreción vaginal. La mayoría de los casos se originan como complicación de infecciones por gonococo o Chlamydia. Además de estos dos microorganismos, las infecciones producidas tras abortos (espontáneos o inducidos) y partos (ya sean normales o no), llamadas infecciones puerperales, son típicamente polimicrobianas, estando implicados multitud de gérmenes (estafilococo, estreptococo, etc.). La EIP en pacientes portadoras de DIU puede estar producida por Actynomices. El diagnóstico es básicamente clínico y microbiológico (cultivo), aunque en ocasiones se tomen muestras citológicas (que confirmarán la presencia de un proceso inflamatorio agudo y, en ocasiones, permitirán la identificación del germen) o biopsias de endometrio (para confirmar la presencia de endometritis). El tratamiento es antibiótico y, en el caso de que la paciente sea portadora de DIU, no exige la retirada del mismo. El riesgo atribuible al DIU está relacionado básicamente con el proceso de inserción y se limita a los tres primeros meses. 39 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 7. PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL ÚTERO. Los leiomionas o miomas son los tumores benignos más frecuentes del útero y están regulados por los estrógenos. Son neoplasias benignas de músculo liso que generalmente se originan a partir del miometrio Los miomas pueden clasificarse en:  Submucosos (en el endometrio).  Intramurales (en el miometrio).  Subserosos (fuera del miometrio, hacia el exterior uterino). La mayoría de los miomas no presentan ningún tipo de síntoma y su presencia puede ser una causa de infertilidad. Los miomas pueden causar dolor pélvico, hinchazón abdominal y sangrados uterinos abundantes, por lo que es frecuente la anemia en estas mujeres. El tratamiento de los miomas va a depender de la edad, del deseo de tener hijos o no, del número, tamaño y localización de los miomas y de la sintomatología. Los pólipos cervicales son crecimientos benignos del epitelio cervical y los pólipos endometriales, del endometrio, en los que es importante descartar lesiones premalignas o malignas, valorando la arquitectura glandular y las alteraciones citológicas de las células. 40 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 8. PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA DEL ÚTERO. La infección por virus del papiloma humano es una enfermedad de transmisión sexual y es la causa de la producción del cáncer de cuello de útero, además de otros cánceres de vulva, vagina, ano y pene. Existen más de 120 tipos distintos de estos virus que pueden infectar al ser humano, aunque solo 15 de ellos se consideran de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello de útero, siendo los llamados tipo 16 y 18 los causantes de más del 70 % de los cánceres. En el mundo, entre el 10 y 15 % de las mujeres de 30 a 35 años están infectadas y se asocia a las distintas pautas de relaciones sexuales (más riesgo cuando es más alta la promiscuidad sexual y la edad de inicio de las relaciones sexuales). La infección por los papilomavirus pasa desapercibida al no producir síntomas. En la mayoría de las personas infectadas, los virus desaparecen espontáneamente sin secuelas a lo largo de los dos años siguientes a una infección. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de circulación de los virus y la gran cantidad de tipos distintos, las reinfecciones y las infecciones múltiples (por distintos tipos de este virus a la vez) son muy frecuentes, de manera que más del 50 % de las personas sexualmente activas han sido infectadas en algún momento de su vida sexual. En los casos en los que los virus de los tipos asociados al cáncer no son eliminados, y quedan en las capas profundas de la piel y mucosas genitales, aparecen al cabo de los años lesiones precancerosas (hasta en 30 de cada 100.000 mujeres) que si no se eliminan quirúrgicamente, evolucionan hacia el cáncer. Aunque actualmente no hay un tratamiento médico para las infecciones por los virus del papiloma humano, las lesiones cervicales y las verrugas que pueden resultar de dichas infecciones se pueden tratar (criocirugía, el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa y la conización). 41 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. Figura 28: Historia natural de la infección por HVP. 42 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 9. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GENITAL FEMENINO Y DE LA MAMA. El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en mujeres. El carcinoma cervical es el segundo tipo de cáncer ginecológico más común en mujeres y uno de los que tiene mayor incidencia de mortalidad. Carcinoma cervical. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el carcinoma cuerpo y cuello del útero es el segundo tipo de cáncer ginecológico más común en mujeres y uno de los que tiene mayor incidencia de mortalidad (con unas 300.000 muertes al año). El 85% de estas muertes se producen en las naciones subdesarrolladas por no tener o tener deficientes programas de detección temprana con el Papanicolaou, ácido acético o lugol. La edad media de aparición son los 45 años y el VPH es casi siempre el agente causal. Sin lugar a dudas, la actividad sexual es el factor de mayor importancia, pero existen otros factores de riesgo:  Edad de inicio del coito.  Múltiples parejas sexuales.  Multiparidad.  Tabaco.  Anticoncepción oral.  Alteraciones inmunológicas.  Medio ambiente.  Situación económica.  Etc. Cáncer de mama El cáncer de mama representa el 16 % de todos los cánceres en mujeres (dos veces el del cáncer cervical) y es el segundo en frecuencia en el mundo después del cáncer de pulmón. Es una de las primeras causas de muerte por cáncer entre las mujeres (519.000 muertes en todo el mundo en el año 2004) y su incidencia aumenta en países en vías de desarrollo (69%). La frecuencia de cáncer de mama aumenta con la edad, siendo extremadamente baja antes de los 30 años para luego sufrir un lento 43 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. incremento en forma lineal después de los 50 años. La tasa de supervivencia del cáncer mamario varía mucho en todo el mundo, las tasas más bajas corresponden a los países poco desarrollados, principalmente por la falta de programas de detección precoz y por la falta de servicios adecuados de diagnóstico y tratamiento. Los factores de riesgo del cáncer de mama son los siguientes:  Antecedentes familiares: multiplican el riesgo por dos o tres y algunas mutaciones se asocian a un riesgo muy elevado de ese tipo de cáncer.  Exposición prolongada a estrógenos.  Usuarias de anticonceptivos orales.  Usuarias de tratamientos de sustitución hormonal.  Menarquia precoz.  Menopausia tardía.  Edad madura en el primer parto. 44 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 10. CLASIFICACIÓN O SISTEMA BETHESDA. El sistema Bethesda, denominado en inglés The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, es un sistema para reportar los diagnósticos citológicos vaginales o cervicales. Se utiliza para informar de los resultados de la prueba del Papanicolaou. Fue introducido en 19881 y revisado en 1991, 2001, y 2014. Su nombre deriva de la localidad de Bethesda en el estado estadounidense de Maryland donde se celebró la conferencia que estableció el sistema. Figura 29: Sistema Bethesda. 45 CFGS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITODIAGNÓSTICO CITOLOGIA GINECOLÓGICA. 10. BIBLIOGRAFÍA 1. González, L. (2016). Citología Ginecológica. Arán. 2. Muñoz F, y Corrales P. (2019). Citología Ginecológica. Síntesis. 3. https://aego.es/enfermedades/vph/ 4. TEMA 10 Infecciones Ginecológicas - Historia natural del VPH - Dr Marcano - Desgrabe Ginecología y - Studocu 5. Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014 6. Cytopathology | GLOWM 46