Tema 2.5 El Parto PDF

TEMA 2.5. EL PARTO  DEFINICIÓN Es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo por el cuál se produce la salida desde el útero al exterior, a través del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anejos ovulares.  ELEMENTOS DEL PARTO 1.Canal del parto...

TEMA 2.5. EL PARTO  DEFINICIÓN Es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo por el cuál se produce la salida desde el útero al exterior, a través del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anejos ovulares.  ELEMENTOS DEL PARTO 1.Canal del parto: Oseo. Blando. 2.Objeto del parto: Feto. 3.Motor del parto: Dinámica uterina.  1.CANAL DEL PARTO El canal del parto está constituido por dos elementos: Canal oseo:  Pelvis osea. Canal blando:  Pelvis blanda  Segmento inferior.  Cervix.  Vagina.  Periné.  CANAL OSEO Está compuesto por cuatro huesos: sacro, cóccix y dos coxales. Los coxales se dividen en ilion, isquion y pubis.  CANAL OSEO Entre los huesos hay unas articulaciones que le dan mayor movilidad durante el embarazo para favorecer el momento del parto. Esta movilidad es mayor en mujeres multíparas que en nulíparas y aumenta sobre todo en el último trimestre de embarazo debido a una mayor vascularización y varias hormonas como la relaxina. Este aumento de movilización se va normalizando después del parto y termina entorno al 5º mes postparto.  SACRO Es un hueso impar y simétrico. Dirección oblicua de arriba abajo y de delante a atrás. Es aplanado de delante a atrás y cóncavo hacia delante. COCCIX Es un hueso impar, aplanado de delante a atrás, más ancho arriba que abajo. Forma de pirámide. Compuesto por 4-5 vértebras fusionadas. Su fusión comienza de abajo a arriba desde los 14 años hasta los 30. En la ancianidad se llega a fusionar con el vértice del sacro formando el sacro-coccix.  COCCIX Tiene su importancia Está en la parte en el momento del media de la pelvis parto por su debajo del sacro y movimiento de siguiendo su retropulsión hacia trayectoria. atrás ampliando de El vértice del coccix esta manera un puede estar situado diámetro del estrecho en la linea media o inferior. desviado a derecha o izquierda.  COXAL El coxal o iliaco está constituido por tres huesos que se fusionan en uno sólo. El ileon en la parte superior, isquion en la parte inferior y pubis delante. El coxal es un hueso plano irregular y cuadrilátero,escotado profundamente en la parte media.  PELVIS Es un cinturón óseo formado por los dos coxales a ambos lados, unidos en la parte anterior por la sínfisis púbica y por detrás lo cierra el sacro y el coccix.  PELVIS La pelvis se divide en su El feto al ir pasando por interior en dos por la el canal va adaptando su línea innominada: morfología a los distintos Pelvis mayor o falsa: en diámetros de la pelvis, la parte superior. No tiene por eso es importante interés obstétrico. conocer su estructura. Pelvis menor o verdadera: en la parte inferior. Se divide en:  Estrecho superior  Pelvis menor o excavación pelviana  Estrecho inferior.  PELVIS En bipedestación la pelvis verdadera es un cilindro curvo que por su porción superior se dirige hacia abajo y atrás y por su parte inferior se curva y toma una dirección hacia abajo y delante. Éste será el eje que seguirá el feto a su paso por la pelvis. Es una línea que pasa a través del centro de cada uno de los planos pélvicos; su trayecto es recto hasta el estrecho medio, dónde se curva hacia delante centrándose en la sínfisis. Esta trayectoria es la que va a seguir el feto durante el parto al atravesar la pelvis para salir al exterior.  PELVIS De arriba abajo: Pelvis menor: Estrecho superior. Pelvis menor o excavación:  Plano de la excavación  Estrecho medio. Estrecho inferior.  PLANOS DE HODGE 1º PLANO. Coincide con el estrecho superior: va desde promontorio a borde superior de la sínfisis. 2º PLANO. Paralelo al anterior, desde el borde inferior de la sínfisis púbica sin llegar a espinas ciáticas.  PLANOS DE HODGE 3º PLANO. Paralelo al anterior, pasando por espinas ciáticas y 5ª vértebra sacra. 4º PLANO. Paralelo al anterior, pasando por la punta del coccix. La presentación abomba en periné.  TIPOS DE PELVIS PELVIS GINECOIDE: Las espinas ciáticas son Corresponde a un 50- poco prominentes. 60% de todas. Vértice del sacro Encajamiento en occipito ligeramente inclinado anterior y parto vaginal. hacia atrás. bebe nace mirando al suelo El estrecho superior tiene Arco púbico amplio. forma redondeada. Las paredes laterales de la pelvis menor son rectas y paralelas.  TIPOS DE PELVIS PELVIS ANTROPOIDE Paredes laterales 25-35% de todas. paralelas. Disminución de los diámetros Sacro casi vertical, transversos. cóncavo e inclinado hacia bebe nace mirando al techo También rotan a detrás. occipitoposterior. Angulo púbico algo Espinas ciáticas poco reducido. prominentes.  TIPOS DE PELVIS PELVIS ANDROIDE: Espinas ciáticas Corresponde a un 15- prominentes. 20% de todas. Paredes laterales Encajamiento en occipito convergentes de arriba posterior con un alto abajo. índice de cesáreas. Vértice del sacro poco Estrecho superior en pronunciado. forma triangular. Detención en estrecho medio.  TIPOS DE PELVIS PELVIS PLANA Espinas ciáticas no Corresponde a un 5% de prominentes. todas. Las paredes laterales No hay progresión de parto, pueden divergir. acaban en cesárea. Sacro plano y recto La presentación no se inclinado anteriormente. encaja y se detiene en occipitotransversa. bebé sale mirando a la izq o drch  DIAMETROS PELVIS VERDADERA 1. Estrecho superior 2. Estrecho medio o excavación 3. Estrecho inferior  1. ESTRECHO SUPERIOR saberse los marcados línea q divide pelvis en dos: indominada interes obstetrico: menor CONJUGADO OBSTETRICO O 11 cm REALpromontorio a borde interior de sínfisis del pubis DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES CONGUGADOde ANATOMICO promontorio a borde superior sínfisis pubis 11,5 a 12 cm de promontorio a borde inferior sínfisis pubis CONJUGADO DIAGONAL 12,5 cm DIAMETRO TRANSVERSO VERDADERO O MEDIO 12- 12,5 cm nos divide la pelvis en 2 partes iguales DIAMETROS TRANSVERSOS DIAMETRO TRANSVERSO 13 cm MAXIMO de cresta iliopectínia a la articulación sacroiliaca DIAMETRO OBLICUO DERECHO DIAMETROS OBLICUOS 12 cm DIAMETRO OBLICUO IZQUIERDO  ESTRECHO MEDIO O EXCAVACIÓN DIAMETRO 12 cm ANTEROPOSTERIOR ESTRECHO MEDIO O EXCAVACIÓN DIAMETRO TRANSVERSO 10,5 cm (INTERESPINOSO)  ESTRECHO INFERIOR DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR 9,5 a 12 cm sabérselo DIAMETRO TRANSVERSO 11 cm Oblicuo  CANAL BLANDO La pelvis blanda es un tubo o canal dentro de la pelvis materna que pone en comunicación el cuerpo uterino con el exterior y protege al feto del anillo óseo que forma la pelvis. Formado por segmento inferior, cérvix, vagina y periné. El cuerpo del útero no forma parte porque no es algo que tiene que atravesar el feto.  SEGMENTO INFERIOR El segmento inferior Zona que se encuentra uterino es el entre el cuerpo del transmisor de las útero y el cuello. contracciones Se forma a partir del uterinas que se itsmo del útero que ha forman en el fondo ido adelgazándose y del cuerpo uterino. estirándose. En la unión con el cuerpo uterino forma un relieve llamado el anillo de Bandl.  CERVIX El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina Partes del cérvix:  Exocérvix o ectocérvix  Endocérvix  Orificio cervical externo  Canal endocervical  Orificio cervical interno  VAGINA La vagina es un conducto fibromuscular elástico, parte de los órganos genitales internos de la mujer. La vagina une el útero con la vulva (el exterior). Es la salida del feto y de la placenta del útero al final del período de gestación  PERINE Conjunto de partes FUNCION DEL PERINE blandas que cierran por Sostiene a los órganos. abajo la cavidad pélvica y Cierra la cavidad abdominal. que son atravesadas por el Ayuda al cierre de los recto por detrás y la uretra esfínteres. y vejiga hacia delante.  DESGARRO Y EPISIOTOMIA Desgarro de primer Desgarro de tercer grado: grado: Mucosa, vagina y piel. Sección o fascias del esfínter anal. Desgarro de segundo grado: Desgarro de cuarto grado: Músculo bulbocavernoso. Ano o músculo transverso profundo.  2. OBJETO DEL PARTO El objeto del parto es el feto. Es importante conocer las medidas fetales y su posición para poder valorar la progresión del parto.  CABEZA FETAL La cabeza fetal es la parte más importante, sobre todo por su tamaño. Es un ovoide con un armazón óseo, pero con cierta plasticidad, pues las suturas no están osificadas y en los vértices de unión de los huesos planos se forman unas fontanelas no cubiertas aún de hueso. Durante la expulsión de la cabeza fetal se producen fenómenos de acabalgamiento y de desalineamiento entre los huesos.  CABEZA FETAL SUTURAS Sagital: entre los parietales. Frontal o metópica:entre los frontales. Coronal o coronaria:entre frontal y parietal. Lamboidea: entre occipital y parietal. Temporoparietal: entre parietal y temporal.  CABEZA FETAL FONTANELAS Lateral anterior. Anterior, mayor o bregmática: Lateral posterior.  Une suturas coronaria, sagital y metópica.  Forma romboidal. Posterior,menor o lamboidea:  Une suturas sagital y lamboidea.  Forma triangular.  ESTATICA FETAL El feto dentro del útero Se mide mediante: actúa como un cilindro 1. ACTITUD FETAL. (cilindro fetal),flexionando 2. SITUACIÓN FETAL. los brazos hacía el torax y las piernas hacia el 3. PRESENTACIÓN abdomen. FETAL. La Estática fetal es el 4. POSICIÓN FETAL. conjunto de relaciones que guarda el feto consigo mismo y con la madre.  ESTATICA FETAL 1. ACTITUD 2. SITUACION Es la relación que Es la relación entre el eje guardan entre sí las longitudinal de la madre y distintas partes del feto y el feto. en parte es el resultado de la acomodación del Puede ser: feto a la forma y tamaño  Longitudinal: si son de la cavidad uterina. paralelos. Habitualmente la actitud  Transversa: si son es la de flexión completa. perpendiculares.  Oblicua:situación intermedia.  ESTATICA FETAL 3.PRESENTACION FETAL A. Cefálica: 96%. Es la parte del feto que B. Podálica: 3,5%. toma contacto con el C. Tronco. estrecho superior de la pelvis materna. Punto guía: es un elemento de la presentación, elegido convencionalmente, y que sirve para establecer,dada su ubicación en la pelvis, la posición y variedad de posición.  ESTATICA FETAL SABER MUY BIEN LOS PUNTOS GUÍAS 3. PRESENTACION FETAL A.Cefálica: Según la actitud, la  Sincipucio :el feto muestra presentación cefálica una actitud indiferente con puede ser : la cabeza algo  Occipucio o vértice: la deflexionada; el punto guía es la fontanela mayor. cabeza está fuertemente  Frente :deflexión flexionada y el punto guía pronunciada.El punto guia es la fontanela menor. es la nariz.  Cara: es el grado máximo de deflexión de la cabeza fetal y el punto guía el mentón.  ESTATICA FETAL SABER MUY BIEN LOS PUNTOS GUÍAS 3. PRESENTACION FETAL  Pies completos: B. Podálica : solamente vemos pies.  Nalgas simples o puras:  Pies incompletos: un pie. solamente encontramos las nalgas, sin pies,la pierna  Rodillas: completas o está estirada. incompletas.  Nalgas completas: nalgas y El punto guía en los pies.Piernas flexionadas. partos de nalgas puras es el sacro del feto.  Nalgas incompletas:nalgas y un pie.  ESTATICA FETAL SABER MUY BIEN LOS PUNTOS GUÍAS C. Tronco u hombro.  Con o sin mano procidente.  Punto guia: acromion.  ESTATICA FETAL 4. POSICION FETAL Posición Es la relación entre el  Longitudinal: dorso del feto y el dorso anterior derecha o abdomen materno. izquierda. Puede ser: anterior, dorso posterior derecha o posterior, izquierda o izquierda. derecha.  Transversas: dorso derecha o izquierda dependiendo de dónde está la cabeza.  3. MOTOR DEL PARTO Son las fuerzas que impulsan al objeto del parto El útero es un músculo hueco a través del canal del parto: con la propiedad de poder contraerse. Nunca está en Contracciones uterinas. reposo, incluso fuera del La prensa muscular embarazo (una contracción cada abdominal. 60-90 min. de poca intensidad y FISIOLOGIA DE LA en la menstruación cada 5 CONTRACCION UTERINA minutos) El objeto del parto necesita Durante la gestación en el primer una fuerza para su expulsión trimestre hay menor actividad y al exterior. Esa fuerza es la la que hay ayuda al útero a contracción uterina y además adquirir mayor energía y se añade la prensa abdominal. nutrientes para hipertrofiarse. (Llegara a pesar 1000-1200 gr)  CONTRACCIONES UTERINAS Cada contracción se puede dividir en una fase de ascenso o sístole, una fase breve de meseta en la que se mantiene la presión máxima y una fase de diástole o de relajación, en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 10 mmHg (tono basal del útero). ELEMENTOS:  Intensidad.  Frecuencia.  Duración.  FASES DE LA CONTRACCION 1º SISTOLICA O ASCENDENTE: Aumento rápido de la presión intrauterina. 2º ACME: Punto de mayor intensidad de la contracción 3º DESCENSO O RELAJACION: Relajación rápida y relajación lenta de disminución progresiva.  PRODRÓMOS DE PARTO Características: 1. Cambios en la configuración del abdomen. cuando dicen que se le ha bajado la barriga 2. Contracciones preliminares. 3. Reblandecimiento del cervix. 4. Inicio del borramiento. 5. Inicio de la dilatación cervical. 6. Expulsión del tapón mucoso. Si se para el proceso sería un falso trabajo de parto.  1. CAMBIOS EN LA CONFIGURACIÓN DEL ABDÓMEN Tres o cuatro semanas antes del parto, el fondo uterino, que llega hasta el reborde costal, desciende y la forma del abdomen suele experimentar algún cambio. Se produce el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada de la pelvis, lo que conlleva la sensación de alivio en la zona epigástrica, pero se pueden producir compresiones pelvianas que produzcan calambres o dificultades en la marcha. En las últimas semanas se produce una pequeña reducción fisiológica del volumen de líquido amniótico. 2. CONTRACCIONES PRELIMINARES Durante un período de tiempo variable antes del trabajo de parto efectivo, la gestante puede experimentar contracciones llamadas clásicamente de Braxton- Hicks. Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares en su presentación y de corta duración, se producen a intervalos variables y prolongados. No producen dilatación cervical, por lo que, se las denomina falsas contracciones de parto. Frecuentemente se detiene espontáneamente, pero a veces dan lugar a contracciones efectivas de parto verdadero.  3. REBLANDECIMIENTO DEL CÉRVIX En las últimas semanas del embarazo, el cuello se reblandece, haciéndose más elástico y dilatable. La maduración cervical se produce por cambios tanto bioquímicos como estructurales, que afectan también al segmento uterino inferior y que van a permitir más adelante el proceso de borramiento y dilatación cervical del parto. 4.INICIO DEL BORRAMIENTO Y DILATACION CERVICAL 5. EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO Consiste en la salida, total o parcial, de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina, que corresponde al tapón de moco que ocluía el canal cervical durante el embarazo. El parto casi siempre se establece en las siguientes horas o a los pocos días. ASISTENCIA AL PARTO NORMAL 1. INTRODUCCION. 2. SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS DEL PARTO. 3. EXPLORACIONES AL INGRESO. 4. MONITORIZACION EXTERNA E INTERNA.  1. INTRODUCCION Se considera parto normal cuando se presenta de manera espontanea, con un feto a término, en posición cefálica de vértice, evoluciona sin alteraciones en el estado de la madre y del feto y transcurre durante un periodo de tiempo adecuado. Cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación (266-294 días) se considera parto a término. Si se produce antes de la semana 37 se denomina parto pretérmino. Cuando se produce después de la semana 42 hablamos de parto postérmino.  2. SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS DEL PARTO Contracciones rítmicas, progresivas y dolorosas, de mediana intensidad. Frecuencia mínima de 2 contracciones cada 10 minutos. Cérvix borrado al menos un 50% y con 2 cm de dilatación. 3.EXPLORACIONES AL INGRESO En la valoración inicial de la gestante es prioritario: Diagnosticar si ha comenzado el parto o no, y si ha comenzado la fase en la que se encuentra. Saber si la mujer presenta algún problema de salud durante la gestación, si se ha desarrollado dentro de la normalidad o si ha sufrido o sufre alguna alteración. Para ello se comprobará: A.Historia clínica. B.Exploración abdominal. C.Exploración genital. E.Exámenes de laboratorio.  4. MONITORIZACION EXTERNA E INTERNA El registro cardiotocográfico (RCGT) permite observar y registrar, durante el parto la frecuencia cardiaca fetal(FCF) y la dinámica uterina(DU). Hay patrones de normalidad y patología (también intermedios o dudosos). El RCTG es uno de los métodos para la valoración del estado de bienestar fetal. INTERNO EXTERNO  REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (RCTG) 1. 3. 5. FRECUENCIA 2. 4. ACELERACIONES DINÁMICA CARDIACA VARIABILIDAD DECELERACIONES TRANSITORIAS UTERINA FETAL  A. FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL O LÍNEA DE BASE Es la F.C.F. predominante, se mide en los espacios entre contracciones durante al menos 10 minutos y sin tener en cuenta las aceleraciones y desaceleraciones. Refleja integridad y bienestar y madurez fetal Se considera: Normal entre 110 y 160 lpm. Patológico: por encima de 160 lpm >10 minutos es taquicardia y por debajo de 110 lpm es bradicardia. infección líquido amniótico Causas de taquicardia: fiebre materna, amnionitis, hipoxia fetal leve, algunos fármacos. BRADICARDIA TAQUICARDIA  2. VARIABILIDAD Son las oscilaciones de la línea de base, variaciones de un latido a otro. La disminución puede estar causada por periodos de sueño fetal, hipoglucemia materna, fiebre o hipoxia fetal crónica. Variabilidad normal: 5-25 lpm entre contracciones  3. ACELERACIONES TRANSITORIAS Aceleración es aumento intermitente de la frecuencia cardiaca de más de 15 latidos sobre la línea de base y más de 15 segundos de duración. Las aceleraciones tienen una capacidad defensiva e indirectamente indican capacidad del feto para establecer mecanismos de compensación.  4. DESACELERACIONES La deceleración durante la hipoxia es una adaptación fetal que ayuda a reducir el trabajo miocárdico y las necesidades de oxígeno. La profundidad del descenso de la FCF se relaciona con la severidad de la hipoxia. Las deceleraciones son un descenso de la frecuencia cardiaca de más de 15 latidos que dura más de 15 segundos pero menor de 2 minutos.  TIPOS DE DESACELERACIONES VARIABLES PRECOCES TARDIAS TIPICAS Y PROLONGADAS ATIPICAS saber como mucho los nombres y ya  5. DINÁMICA UTERINA Tono de base: presión intraamniótica cuando no hay contracción. Es normal entre 8-12 mm de Hg. Intensidad: diferencia entre la máxima presión alcanzada durante el acmé de la contracción y el tono de base. Es normal de 30 a 50 mm de Hg.La contracción es dolorosa cuando sobrepasa los 30mm Hg de presión intrauterina. Frecuencia: normal que en 10 minutos se produzcan 2-3 contracciones. Duración: tiempo desde el inicio de la contracción hasta que recupera el tono basal. De 30-60 sg  ETAPAS DEL PARTO 1. PRIMERA ETAPA DEL PARTO DILATACIÓN. 2. SEGUNDA ETAPA DEL PARTO O EXPULSIVO. 3. TERCERA ETAPA DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO.  1.PRIMERA ETAPA DEL PARTO O DILATACION FASES: A. Fase Latente: tiempo entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación. B. Fase Activa: Lapso que media entre los 4 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (4-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre el descenso.  A. CARACTERÍSTICAS DE LA FASE LATENTE. Desde que se inicia el trabajo de parto hasta los 3-4 cm de dilatación. Dinámica uterina regular de 1 contracción cada 30 min hasta 1 cada 7 min. De duración 15-30 segundo. Dolor en franja desde crestas iliacas hasta zona lumbar. Cérvix de consistencia blanda. La duración media de la dilatación en nulíparas es de 18 horas y de multíparas es de 12 horas.  A.CARACTERÍATICAS DE LA FASE LATENTE Las membranas pueden estar rotas o íntegras. La SEGO no aconseja la amnioscopia en la valoración inicial de la mujer de bajo riesgo en trabajo de parto ya que presenta gran número de falsos negativos. Fluido vaginal no tan espeso, moco fluido, puede ser rosáceo. Motilidad intestinal enlentecida. Si el registro cardiotocográfico es normal y el nivel de molestias bien tolerado por la mujer, no requiere ingreso. Cuando la mujer haya iniciado el parto se procederá a su ingreso.  ACTUACIONES DE ENFERMERÍA EN FASE LATENTE Se recomienda adoptar la definición de fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio de parto y los 4 cm de dilatación No es posible establecer la duración de la fase latente de la primera etapa del parto debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos y no exclusivamente en base a la duración  B. CARACTERÍSTICAS DE LA FASE ACTIVA Dinámica uterina 1 cada 2-5 min. Duración 30-90 seg y mayor intensidad, 60-70 mm de Hg. Dolor desciende según va bajando la presentación y desciende también por muslos hasta rodillas. Cervix: de blando a muy fino. Sólo queda el OCE. Membranas rotas o íntegras. Fluido vaginal: más líquido y sanguinolento. Al final es sangre. Sensación de pujos. Control de la FCF,DU, dilatación y descenso de la presentación en la fase activa.  ACTUACION DE ENFERMERÍA EN LA FASE ACTIVA 1. La parturienta estará acompañada en todo momento de la persona que ella misma elija (nivel evidencia A) 2. La duración de la fase activa de parto es variable y depende de la paridad. Su progreso no tiene por que ser lineal:  En las primíparas el promedio es de 8 horas  En las multíparas el promedio es de 5 horas 3. En esta fase la paciente estará en la sala de dilatación. 4. Se recomienda no usar de forma rutinaria el enema durante el parto (Recomendación nivel A) 5. No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto. 6. Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea atendida individualmente desde su ingreso y de forma continua por una matrona (Recomendación nivel A) 9. Se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan anestesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo (Nivel de evidencia A) 10. Se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados (Nivel de evidencia A) 11. Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas. 12.Tanto la monitorización electrónica fetal continua (MEFC) como la monitorización electrónica fetal intermitente (MEFI) acompañado de auscultación fetal intermitente (AI) son dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto. 13.Se recomienda la recogida de microtoma de sangre fetal (MSF) en presencia de un registro cardiotocográfico patológico PARTOGRAMA Instrumento útil para monitorizar el progreso del trabajo de parto Evita intervenciones innecesarias. Permite intervenir oportunamente. Si se utiliza el partograma se recomienda el de una línea de acción de 4 horas (Recomendación nivel A)  2. SEGUNDA ETAPA DEL PARTO O PERIODO EXPULSIVO Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. Dinámica muy intensa, frecuente y duradera. Dolor localizado en vulva y ano. Fluido vaginal ha desaparecido. Adelgazamiento del periné y coronamiento de la cabeza fetal. Estiramiento del ano: 2-3 cm. Presencia de pujos.  ACTUACION DE ENFERMERÍA EN LA FASE DE EXPULSIVO 1. Se recomienda que la mujer adopte en el expulsivo la posición que le resulte más cómoda. La NICE afirma, además, que la matrona debe aconsejar a la mujer que no adopte posición supina (Grado de recomendación A) 2. La verticalidad del expulsivo, comparado con la litotomía está asociado a un parto más corto, menos dolor en el expulsivo y menos patrones patológicos de la FCF. Por otro lado se asocia a un aumento de la tasa de desgarros de segundo grado y mayores y a un mayor número de hemorragia. 3. El adoptar la posición manos-rodillas (cuadripedia) está asociado a una disminución del dolor lumbar persistente, disminuye el dolor perineal postparto y aporta una percepción de acortamiento del tiempo (realmente no existen diferencias) 4. Con la analgesia epidural la verticalidad del parto también reduce el tiempo de expulsivo. 5. La sedestación es factor protector del trauma perineal y otorga a la madre además de comodidad mayor autonomía en el proceso. 6. Se recomienda que la mujer puje de modo espontáneo y que en ausencia de pujo, se espere a que concluya la fase pasiva del expulsivo (nivel evidencia A) 7. En mujeres con analgesia epidural el pujo dirigido una , vez completada la fase pasiva de la segunda etapa del parto (nivel evidencia A) 8. No se recomienda la realización de masaje perineal durante la 2ª etapa de parto (nivel evidencia A) 9. Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje. 10. No debe practicarse la episiotomía de rutina en el parto espontáneo. 11. La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumentado o sospecha de compromiso fetal. 12. Cuando se realiza episiotomía recomendada la mediolateral con un ángulo entre 45 y 60º. 13. Asistencia a la expulsión fetal La expulsión de la cabeza fetal se debe permitir con una distensión progresiva del introito vaginal y el periné evitando una expulsión rápida y descontrolada que produzca desgarros perineales. Se protege el periné con la mano izquierda y con la mano derecha sobre el vértice de la presentación se controla la salida de la cabeza. El parto de los hombros se facilita mediante el desprendimiento del hombro anterior, traccionando en dirección inferior de la cabeza fetal.Seguidamente se desprende el hombro posterior con la misma maniobra, pero en sentido contrario y protegiendo el periné. El resto del cuerpo sale con facilidad. 14. Sección del cordón umbilical Se recomienda el pinzamiento del cordón tardío. Se sugiere como conveniente el pinzamiento a partir del segundo minuto o cese del latido del cordón. 15. Atención neonatal e identificación.  3. TERCERA ETAPA DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO manejo espontáneo: no hacer nada Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta. La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo. Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (Nivel de evidencia A) El manejo activo de la tercera etapa de parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia postparto y la necesidad de oxitocina terapéutica. Se recomienda la utilización rutinaria de oxitocina en el manejo de la tercera etapa del parto..  MECANISMOS DE SEPARACION PLACENTARIA Mecanismo de Baudelocque- Schulze: la placenta comienza a despegarse por su parte central, de manera que al formarse el hematoma la empuja hacia abajo y su descenso arrastra a las membranas que se desprenden de la periferia. Mecanismo de Duncan: el despegamiento se inicia por una zona periférica y va avanzando progresivamente hasta completar toda la superficie  SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Cambios en la forma del útero en el abdomen. Salida de sangre por la vagina: signo del escurrimiento. Percepción por la mujer de ocupación vaginal y contracción. Signo de Kustner: no sube el cordón al deprimir la sínfisis. Signo de Ahfeld: descenso del cordón umbilical.  FASES DE HEMOSTASIA UTERINA EN EL ALUMBRAMIENTO Fase miotaponamiento: durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio comprimen los vasos sanguíneos (Ligaduras vivientes de Pinard). Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor grado de hemostasia. Acontece por la trombosis de los vasos uteroplacentarios y la formación del hematoma intrauterino. Fase de contracción uterina fija.  PARTO INSTRUMENTAL El parto instrumental está indicado en cualquier condición de amenaza materno-fetal que sea probable que se alivie por el parto, siempre y cuando se pueda realizar de forma segura.  REQUISITOS PARA EL PARTO INSTRUMENTAL VAGINAL Presentación cefálica de No sospecha de vértice. desproporción pélvico- Dilatación cervical cefálica. completa. Analgesia adecuada. Cabeza encajada y Vejiga y recto vacíos. conocida la posición Autorización de la exacta. paciente. Membranas rotas. La episiotomía no es Posibilidad de cesárea requisito imprescindible inmediata.  FÓRCEPS OBSTÉTRICO El fórceps es un instrumento articulado con forma de pinza o tenaza, cuyo diseño permite aplicarlo a la cabeza del feto para conseguir su extracción mediante movimientos de tracción y rotación sobre el mismo. Sus funciones son prensión, tracción y rotación Indicaciones Abreviación del expulsivo. Compromiso fetal. Distocia de rotación. Patología que contraindique los pujos. Ausencia de colaboración o agotamiento materno. Dinámica uterina inadecuada. Analgesia excesiva. Causas médicas o quirúrgicas  CONDICIONES USO FORCEPS MATERNAS FETALES Dilatación completa Descartar desproporción Amniorrexis cefalopélvica Vejiga y recto vacíos Presentación encajada Anestesia adecuada Conocimiento presentación fetal Ausencia malformaciones cefálicas fetales graves DIAGNOSTICO DE VARIEDAD DE POSICION PRESENTACION INTRODUCCION DE LA PRIMERA RAMA TOMA CORRECTA TRACCION DE PRUEBA DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA FETAL MOMENTO DE LA EPISIOTOMIA  VENTOSA OBSTÉTRICA La ventosa obstétrica o vacuum se basa en la aplicación de una copa o campana fijada a la presentación fetal que nos permite, mediante un mecanismo de presión negativa, extraer al feto. Es un instrumento de flexión y tracción. No es utilizado como instrumento rotador, aunque puede inducir una autorrotación fisiológica Puede usarse sin analgesia materna.  INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Posteriores,transversas o DPC deflexionadas Presentación de cara, frente, Caput considerable occipitoposterior, transversa Prolapso en dilatación baja completa Desmineralización ósea fetal RPBF aguda Hidrocefalia Expulsivo prolongado Trastornos coagulación Parto estacionado Prematuridad (sobre todo < 34 semanas) Traumatismos cuero cabelludo Macrosomía  COMPLICACIONES Para la madre:  Muy bajo riesgo. Puede aspirar las partes blandas del canal. Para el feto:  Tumor serosanguíneo (caput).  Cefalohematoma.  Excoriaciones y necrosis del cuero cabelludo y/o arrancamiento del mismo.  ESPÁTULAS DE THIERRY Son dos palancas de primer género o ramas independientes, paralelas, no articuladas ni fenestradas y actúan por empuje o pulsión y no por tracción. Su aplicación queda limitada a las partes más bajas de la excavación pelviana materna. Se recomienda hacer episiotomía con el periné muy distendido y la cabeza en el IV plano  CARACTERISTICAS La utilización de analgesia epidural materna aunque aconsejable, no es imprescindible, pudiendo bastar con analgesia local. Las espátulas se consideran un instrumento prácticamente atraumático sobre el feto, con menos morbilidad fetal que fórceps y ventosa. En cuanto al canal del parto, está demostrado que provocan más desgarros que el parto espontáneo y, probablemente, que el parto con ventosa pero los desgarros son menos importantes que con el fórceps  CESAREA La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal, dejando a un lado la vía natural del parto. Existen diferentes tipos de incisiones:  Mediana Infraumbilical  Transversal Suprapúbica o Incisión de Pfannestiel  INDICACIONES Maternas: Dos o más cesáreas anteriores. Rotura uterina. Carcinoma de cuello uterino. Desproporción cefalopélvica Desprendimiento placenta Presentación y situación anormal del feto Distocia de contracción (hipertonía, incoordinación) Inminencia de ruptura uterina Herpes genital Fetales: Situación transversa. Forceps fracasado con feto vivo. Ovulares: Placenta previa oclusiva total.  COMPLICACIONES CESAREA Inmediata: Prolongación de la incisión hacia los lados, lesionando los grandes vasos uterinos, lo cual da lugar a hematomas Lesiones de vejiga, recto e intestino Tardías: Hematoma de pared abdominal Dehiscencias de herida y/o eventraciones Infección de herida quirúrgica o uterina Fístulas de recto o vejiga