Curso Triaje de Alta Resolución para Enfermería de Urgencias PDF

CURSO TRIAJE DE ALTA RESOLUCIÓN Módulo 1 Generalidades del triaje PARA ENFERMERÍA DE URGENCIAS Tema 2: Proceso de triaje Raúl Sánchez Bermejo  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias...

CURSO TRIAJE DE ALTA RESOLUCIÓN Módulo 1 Generalidades del triaje PARA ENFERMERÍA DE URGENCIAS Tema 2: Proceso de triaje Raúl Sánchez Bermejo  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 2 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación ÍNDICE 1. Introducción................................................................................................................... 3 2. Entrevista................................................................................................................... 4 3. Lenguaje no verbal................................................................................................................... 6 4. Exploración, toma de constantes y pruebas complementarias................................................................................................................... 8 5. Toma de decisiones................................................................................................................. 10 6. Reevaluaciones.................................................................................................................. 13 7. Transferencia................................................................................................................. 14 8. Control del estrés.................................................................................................................. 15 9. Bibliografía................................................................................................................. 17  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 3 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación OBJETIVOS El proceso de triaje debe estar salvaguardado por los principios fundamentales de autonomía del paciente y justicia social, así como los relacionados con el profesional de triaje como son el de beneficencia (hacer el bien en todas y en cada una de las acciones que se realizan) y no maleficencia (la obligatoriedad de hacer el bien Conocer las claves para la realización de una valoración, y no hacer el mal). clasificación y ubicación del paciente según su nivel de Diferentes estudios han concluido que las enfermeras de triaje prioridad, optimizando los recursos disponibles con las afrontan niveles elevados de estrés y manifiestan realizar su trabajo máximas garantías de seguridad. de forma continuada bajo un nivel de presión emocional elevada Manejar las claves para el control de una adecuada y condiciones emocionales inestables, que deben saber gestionar comunicación. para poder influir en los pacientes y sus acompañantes de forma Mostrar los aspectos esenciales para la detección óptima de positiva. aquellos aspectos de gravedad/ urgencia del paciente, en Para obtener toda la información necesaria para la realización del base a los signos, síntomas y constantes vitales. triaje de forma óptima, la enfermera de triaje debe tener habilidades Exponer la importancia de los aspectos fundamentales en la de comunicación y observación, así como ser capaz de construir toma de decisiones. una relación empática con el paciente, teniendo en cuenta que, en Establecer estrategias para un óptimo control del estrés. la mayoría de las ocasiones, tanto pacientes como acompañantes acuden a un servicio de urgencias (SUH) con lo que ellos pueden considerar un importante problema de salud, siendo para ellos un sitio en principio desconocido y que pueden considerar “hostil”. 1. INTRODUCCIÓN El establecimiento del nivel de prioridad, la ubicación del paciente, la activación de códigos tiempo-dependientes, la activación de un A la realización del triaje se le exige una premisa innata, que no es protocolo de triaje avanzado, etc., serán criterios que tendrá que otra que controlar el riesgo del paciente ante una eventual espera distinguir la enfermera en un tiempo muy limitado, y en algunas para ser atendido; es decir, aumentar su seguridad, así como un mayor ocasiones con una importante presión asistencial. El profesional debe acceso a la información y sobre todo una mayor humanización de la tener un gran control general de todo el proceso para evitar ser asistencia. Incidiendo directamente en aspectos como el respeto, la influenciado por factores externos que puedan poner en situación amabilidad, la comunicación, el bienestar, la atención personalizada, crítica su decisión final, de manera que esta toma decisiones sólo se la intimidad y la confidencialidad, vamos a sentar las bases para la vea influenciada por factores estrictamente plausibles, como son la optimización de todo lo relacionado al proceso de triaje. situación clínica del paciente y/o la situación del SUH.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 4 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación 2. ENTREVISTA Estructurada: donde las preguntas son formuladas de antemano e incluso restringiendo las posibilidades de respuesta. La importancia de la entrevista radica en poder establecer el Semiestructurada: en la que existe cierta orientación sobre motivo clínico de consulta, según la situación física- clínica-psíquica las cuestiones o temas a tratar, pero tanto el/la entrevistador/a del paciente y documentando todo el proceso. como el/la entrevistado/a poseen libertad para formular las El primer paso que se debe establecer es garantizar la seguridad preguntas y respuestas. del paciente, mediante una identificación inequívoca y activa de éste, No estructurada o libre: en esta entrevista sólo existen líneas para lo que se pueden usar diferentes dispositivos de identificación, directrices muy generales hacia dónde dirigir las preguntas, como son pulseras, etiquetas, códigos de barras y/o QR, etc. siendo la propia interacción la que la determina. Una definición completa y única de la técnica de entrevista Podemos definir la entrevista clínica de triaje como un proceso es difícil. No se busca únicamente un dato, sino información; es dinámico, flexible y complejo cuya finalidad es la obtención de decir, conjuntos de datos situados en un contexto. Aún a pesar de información fiable y útil. la multiplicidad de definiciones y enfoques, parece existir un cierto acuerdo en la consideración de una serie de características generales Partiendo de la premisa de que el triaje es un proceso dirigido a y comunes a toda entrevista: su comunicación verbal y no verbal, establecer el motivo de consulta, el nivel de prioridad y la ubicación cierto grado de estructuración, una finalidad específica, su situación más idónea del paciente, con la finalidad de realizar un uso eficiente asimétrica, el proceso bidireccional y la adopción de roles específicos de los recursos disponibles, siendo el primer contacto del paciente por ambas partes. Para identificar problemas, no es suficiente recoger con un profesional sanitario que evalúa su situación clínica, es la información de manera instintiva o intuitiva, sino que es necesario necesario que dicho proceso se realice en unas condiciones de además de utilizar una metodología científica a la hora de observar y tiempo reducido y no se prolongue más allá de los 5 minutos (Figura registrar. La entrevista puede adoptar diferentes formas o estructura, 1). Por lo que la enfermera de triaje tiene que disponer de unas dotes así nos encontramos con diferentes tipos de entrevista: de comunicación adecuadas que, unidos a su perfil competencial Preguntará de Efectuará la Ejecutará una toma de Recogerá la forma Realizará una exploración Identificará información estructurada constantes valoración física dirigida activamente al desde lo para necesarias para general del hacia los paciente general a lo determinar un obtener datos específico paciente nivel de aspectos objetivos de la prioridad relevantes situación clínica Figura 1. Fases del proceso de triaje  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 5 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación de conocimientos y habilidades, le permitirá controlar el proceso de aseguramos que comprendemos la información facilitada (Figura 2). triaje. Uno de los mejores aliados para obtener toda la información de Dejar hablar al paciente manera clara y fehaciente es la empatía. Se entiende la empatía como la capacidad cognitiva de percibir y compartir los sentimientos Dejar que el paciente se exprese libremente o experiencias de otra persona, dentro de un contexto común, e Demostrar que se está dispuesto a escuchar al paciente con imaginar cómo sería encontrarnos en el lugar de esa persona. Consiste una posición abierta y activa en tomar consciencia de las necesidades de los demás y en sentir el Eliminar todos los elementos distractores deseo sincero de ayudarles. Podríamos decir que es un concepto que hace referencia a una habilidad tanto emocional como cognitiva. Dedicarle el tiempo necesario para obtener el objetivo del triaje Como ya hemos señalado, la enfermera de triaje debe mostrar Conducir la entrevista una alta cualificación y habilidad en el manejo de la comunicación. Se puede poseer de forma innata, pero también se puede adquirir Dominar nuestra emociones, evitar críticas y argumentaciones innecesarias a través de una formación y trabajo personal adecuado. Antes de llevar a cabo una entrevista clínica, la reflexión personal e individual Figura 2. Escucha activa durante la entrevista sobre cómo nos enfrentamos en nuestro día a día a las personas puede ayudarnos a entender cuáles son los métodos más eficaces La observación también es indispensable en el proceso de triaje, para hacerlo de forma exitosa. Debemos practicar y explotar la puesto que, de lo contrario, perderemos mucha información que comunicación de una forma asertiva para que sea eficaz. nos será valiosa en la toma efectiva de decisiones. Cuando hablamos de las habilidades y capacidades que debe Para llevar a cabo el proceso de triaje, se recomienda seguir tener una enfermera para realizar triaje, debemos entenderlo desde un modelo de entrevista semiestructurada: se iniciará en base a un punto de vista de equilibrio entre todas ellas. No son cualidades preguntas abiertas, donde tanto a paciente como a familiares se les que se deben disponer de forma individual, existe una interrelación permitirá expresarse sobre el problema que presentan, facilitando entre todas ellas que es la que da sentido al conjunto global de la la comunicación e invitando a un clima cordial. Posteriormente se enfermera de triaje. procederá a realizar una serie de preguntas cerradas que permitirán Es importante recordar que de cara a la recogida de la información realizar todas las concreciones necesarias para el establecimiento del y al establecimiento de una “relación” adecuada con el paciente no objetivo del triaje, permitiendo a la enfermera de triaje controlar la sólo hay que oír, sino que hay que escuchar y ofrecer la imagen de dirección de la entrevista, con una gestión de respuestas sencillas. En que nos encontramos escuchando y mostrando atención a lo que nos algunas ocasiones la utilización de las preguntas cerradas conlleva a están explicando. Para ello nos puede ser de gran ayuda “parafrasear” una autolimitación de la información, inhibiendo la comunicación y y resumir lo que nos están contando, de esa forma también nos limitando la expresión emocional.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 6 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación 3. LENGUAJE NO VERBAL cómo los demás reaccionan al mensaje emitido. Mantener el contacto visual con el paciente transmite interés hacia él. Sin embargo, no hay que olvidar que un contacto demasiado La comunicación verbal consiste en la trasmisión de mensajes intenso puede resultar amenazador e intimidatorio. Por a través de la palabra. La comunicación no verbal complementa otra parte, la evitación del contacto visual con el paciente la emisión del mensaje a través de la gestualidad y los elementos (por desgracia, tan frecuente en el ámbito sanitario) indica paraverbales, como son la proyección, articulación, pronunciación, informalidad o falta de atención. entonación, volumen y/o velocidad de la voz. La comunicación no verbal puede apoyar, complementar, contradecir o sustituir la comunicación verbal. En el triaje, tienen tanta importancia los componentes verbales como los no verbales de la comunicación. Por ello, la enfermera debe saber observar detenidamente las expresiones no verbales. Los componentes no verbales que debemos tener muy presentes son: La expresión facial: los sentimientos y emociones humanas suelen reflejarse en la cara y pueden traducirse en expresiones específicas. Podemos hablar de diferentes expresiones de las emociones, a saber: alegría, sorpresa, tristeza, miedo, dolor, etc. No obstante, esto no quiere decir que el ser humano sólo pueda mostrar ese pequeño número de expresiones; al contrario, las emociones pueden combinarse (sorpresa combinada con miedo, alegría con pena), y cada una de estas reacciones puede variar con intensidad. Por lo tanto, resulta necesario prestar atención a la expresión facial de nuestros pacientes para así percibir sus emociones y sentimientos. La sonrisa: constituye un elemento básico en la bienvenida y la despedida de las personas, además de transmitir aceptación, La mirada: constituye uno de los elementos no verbales de amabilidad y gusto por la persona a la que sonreímos. Si mayor importancia, ya que proporciona mucha información. queremos que el paciente tenga una impresión nuestra Cumple una serie de funciones, entre ellas, la regulación del favorable un elemento clave es sonreír. flujo de la comunicación y proporcionar feed-back acerca de  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 7 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación La orientación y postura: La orientación se refiere a la posición Además, por medio del tacto se puede expresar la acogida relativa de la persona con relación a su/s interlocutor/es, al paciente, cuando se le saluda con un apretón de manos, o pudiendo presentarse orientada frente a frente o inclinada en se le pasa la mano por el hombro o se le sujeta el brazo para mayor o menor grado con relación al interlocutor. Para facilitar expresarle comprensión o apoyo si está triste o preocupado. la comunicación y transmitir interés hacia el paciente es Los gestos: hacen referencia al movimiento de las manos importante adoptar una orientación enfrentada. que sirve de apoyo al contenido del mensaje verbal. Estos El contacto físico: la mayor o menor proximidad se establece movimientos actúan como ilustradores del mensaje verbal, por el tipo de relación planteada y el grado de aceptación enfatizando el mismo, y demostrando estados emocionales, de la misma, resultando inconvenientes distancias que no normalmente de manera no intencionada. son admitidas por ambas partes. El contacto se regula con La apariencia personal: se refiere al aspecto exterior de una el movimiento del cuerpo, con la mirada, con el acercarnos persona que puede ser susceptible de cambio a voluntad de demasiado o demasiado poco. Si nos acercamos demasiado, la misma. Fundamentalmente nos referimos al aseo personal, algo muy frecuente en la práctica sanitaria, el paciente puede ropa y complementos. A través de la apariencia los demás sentirse “amenazado” en su espacio íntimo. Por ello, si hay que generan impresiones sobre atractivo, estatus, inteligencia, hacerlo, que sea con respeto y explicándole el por qué, e incluso personalidad, clase social, estilo y gusto. No debemos olvidar pidiendo excusas. que nuestra apariencia física es nuestra tarjeta de visita, y que va a influir en nuestra relación con los demás, siendo este un punto clave en la creación de los prejuicios sociales. Las “automanipulaciones” y los movimientos nerviosos con manos y piernas: Hablamos de automanipulaciones cuando tocamos nuestro propio cuerpo (tocarse el pelo, rascarse la cara o el brazo, tocarnos la nariz, etc.). En muchas ocasiones, se producen movimientos con las manos o las piernas y/o pies cuya principal característica es que son repetitivos, rítmicos y normalmente involuntarios (tipo tic). Estos movimientos suelen ser interpretados como señales de incomodidad, nerviosismo y/o ansiedad.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 8 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación 4. EXPLORACIÓN, TOMA DE CONS- Circulación: presencia/ausencia de pulso y sus características (rítmico, arrítmico, rápido, lento, fuerte, débil), signos de TANTES Y PRUEBAS COMPLEMEN- perfusión (palidez mucocutánea, frialdad, sudoración), TARIAS presencia de hemorragias, etc. Piel y mucosas: color y temperatura de la piel y mucosas, Durante el proceso de triaje realizaremos una observación, presencia de signos deshidratación, erupciones cutáneas, etc. valoración y exploración dirigida del paciente a través de la C búsqueda de signos y síntomas urgentes con riesgo de rápido [Hemorragia Catastrófica] Valoración y control de deterioro del paciente. Éstos nos van a orientar y ayudar a determinar hemorragias exanguinantes, si existen. el nivel de prioridad. A La exploración física del paciente debe ser focalizada y dirigida [Airway] Valoración y control de la vía área, con control específicamente sobre aquello que consideremos relevante para cervical si la situación lo requiere. la clasificación y asignación de la prioridad correspondiente. Así, en B primer lugar debemos hacernos una primera impresión general, [Breathing]- Valoración y análisis de la ventilación y la respiración. en base al aspecto de deterioro clínico del paciente; a continuación realizar una valoración inicial, lo que nos permitirá objetivar detalles C [Circulation] - Análisis de la circulación y perfusión (pulso, de una posible emergencia vital. Para ello podemos seguir el esquema relleno capilar, color y temperatura de la piel), y control de C-ABCDE (Figura 3), o bien una valoración general que incluya: hemorragias no exanguintantes, si hubiere. Aspecto general: posición del paciente, apariencia, expresión D [Disability] - Exploración neurológica básica (Glasgow y/o facial, coherencia de discurso, organización del pensamiento, AVDN). Valoración de las pupilas. presencia de fracturas, heridas, etc. E Estado neurológico: nivel de consciencia, Escala Coma Glasgow [Exposure] – Exposición de zonas afectadas. Cubrir y o Escala AVDN (por sus siglas en inglés: A: alerta; V: reacciona prevenir hipotermia. Retirar objetos que puedan dañar. al estímulo verbal; D: reacciona al estímulo doloroso; N: no reacciona al estímulo). Reactividad al dolor, pupilas, presencia Figura 3. Evaluación C-ABCDE de signos de focalidad neurológica. Respiración: permeabilidad vía aérea, tipo de respiración, Mientras el profesional de triaje realiza la entrevista con el grado de dificultad respiratoria (taquipnea, grado de disnea, paciente, realizará de forma simultánea una valoración holística tiraje intercostal, etc.), ruidos respiratorios, posición que adopta del mismo, donde va a ir extrayendo datos relevantes y objetivos de el paciente, habla entrecortada, etc. forma ordenada y estructurada en cuanto a signos y síntomas que este presenta.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 9 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación Uno de los síntomas más característicos de los pacientes que alteraciones subclínicas en la situación basal del paciente. El análisis acuden a los SUH es el dolor. La valoración objetiva del dolor supone minucioso de las cifras de constantes vitales nos pueden llevar al una dificultad, puesto que presenta un marcado componente de establecimiento del nivel de prioridad. La alteración de dos o más subjetividad en función del nivel de tolerancia de cada persona, constantes vitales en el paciente adulto (Tabla 1), nos harán establecer de la edad, de circunstancias acompañantes (ansiedad, depresión, un nivel de prioridad II en triaje. dificultades en la comunicación, etc.). No obstante, es un dato de gran importancia para establecer un nivel de clasificación y siempre se debe valorar, tanto la intensidad como el tiempo de evolución, así Tabla 1. Alteración de las constantes vitales como las causas que lo desencadenan, lo alivian y sus características. La valoración de la cronicidad puede afectar al nivel de triaje. Temperatura De forma general procesos agudos suelen corresponder con niveles < 35,5º C ó > 40º C de prioridad más urgentes, mientras que los eventos cronificados o Frecuencia cardíaca prolongados en el tiempo condicionan niveles menos urgentes. < 40lpm ó > 125lpm La exploración física del paciente deberá ser dirigida y estructurada, de tal forma que no se pase nada por alto. Dicha Tensión Arterial Sistólica exploración será flexible, teniendo en cuenta los recursos y tiempo < 90 o > 200 mmHg disponibles en triaje, sin olvidarnos cuál es la finalidad de la exploración. La valoración completa del paciente se realizará posteriormente Frecuencia respiratoria por parte del personal asignado según la ubicación del paciente. < 10rpm o > 30rpm Así pues, se realizará una exploración de la zona afectada en Saturación de oxígeno caso de traumatismo, fracturas, signos inflamatorios o infecciosos SpO2 < 92% locales, alteraciones cutáneas, heridas, etc. realizando una inspección y palpación, y una valoración de posible afectación del paquete Glucemia capilar vasculonervioso. < 40 mg/dl La toma de constantes se llevará a cabo ante la necesidad de Glasgow discriminar entre niveles de prioridad menos urgentes; es decir, si según los datos clínicos del paciente se dispone de la información = 14 necesaria para establecer un nivel de prioridad urgente, no será NIHSS necesario realizar la toma de constantes. Las constantes vitales >1 son un dato objetivo, y pueden encontrarse alteradas produciendo  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 10 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación Las pruebas complementarias pueden ser de gran ayuda en soporte y ayuda en la toma de decisiones en triaje no son la panacea. la toma de decisiones en triaje, si bien las mismas no pueden De hecho, en todos los modelos de triaje lo que prevalece siempre demorar el proceso de triaje en sí mismo. Es por ello por lo que para tomar una decisión es el propio juicio clínico de la enfermera. se podrán tener en cuenta aquellas pruebas complementarias Los programas no dejan de ser meras herramientas de ayuda, pero la ya disponibles y/o aportadas por el paciente. La realización de decisión no la toma el programa informático, sino la enfermera que pruebas complementarias se llevará a cabo dentro del proceso de realiza el triaje. Por ello es fundamental, que la enfermera que lo está triaje avanzado y/o de alta resolución, donde la enfermera de triaje, realizando disponga de todos los elementos que la van a ayudar a siguiendo protocolos, guías de actuación, procedimientos, etc., realizar una toma de decisiones de forma rápida y segura. iniciará la activación de los mismo, siendo la enfermera asignada según el nivel de prioridad quien se encargará de la realización de las actividades concretas en cada caso, según lo especificado para cada motivo de consulta y nivel de prioridad. Es importante recordar que la aplicación de un triaje avanzado no puede conllevar retraso en la valoración de otros pacientes pendientes a ser triados. 5. TOMA DE DECISIONES La toma de decisiones es el elemento intrínseco al proceso final de triaje. De hecho, el triaje implica una toma de decisiones continua con cada paciente que acude a urgencias. Esta toma de decisiones es uno de los procesos cognitivos más complejos a los que se tiene que enfrentar la enfermera de triaje. La enfermera que realiza esta tarea tiene que estar preparada para tomar decisiones de forma rápida y eficaz, ya que de ello puede depender la vida de un paciente. Para la toma de decisiones resulta imprescindible hacer uso de nuestra capacidad de razonamiento y comprensión, siendo esencial Una vez terminado el proceso de triaje, en base inequívoca a la la capacidad analítica a la hora de escoger la mejor opción. información obtenida y el uso eficiente de los recursos disponibles, Los modelos de triaje en sí mismo no dejan de ser sistemas de se informará tanto al paciente como acompañantes de cuáles serán ayuda a la toma de decisiones. Los programas informáticos de los pasos a seguir, indicando su nivel de prioridad, la ubicación  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 11 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación asignada, así como los tiempos de espera aproximados (es altamente permanentemente activa por personal sanitario. Del mismo modo, recomendable disponer de cartelería y/o paneles informativos de todo paciente con nivel de prioridad I deberá ser ubicado en una dichos tiempos de espera). Se indicará, tanto al paciente como al sala de manejo de paciente crítico, donde se disponga de todo el acompañante, que ante cualquier alteración en la situación actual, material necesario para llevar a cabo maniobras de soporte vital si el paciente no se encuentra dentro del circuito asistencial, se avanzado, si fuera necesario, así como la asignación de personal dirija nuevamente al triaje, donde se procederá a realizar una nueva específico y especializado para la atención inminente de los pacientes valoración de su situación clínica. allí ubicados. Los pacientes con niveles de prioridad IV y V, podrán Una vez determinado el motivo de consulta y asignado el nivel ser atendidos en consultas rápidas o “fast track”. de triaje, la siguiente fase del proceso es ubicar al paciente en el La enfermera de triaje deberá ser conocedora de la situación área más idónea para el paciente, teniendo en cuenta su nivel de del SUH, conociendo los recursos disponibles y la ocupación de las prioridad, motivo de consulta, así como la complejidad del paciente y diferentes áreas. La gestión eficiente de la enfermera de triaje pasa su situación basal. La ubicación de los pacientes estará determinada por la distribución correcta de los pacientes según la situación del por la idiosincrasia del SUH, establecida en los diferentes algoritmos servicio en cada momento, evitando condiciones de sobresaturación de actuación. y colapso de determinadas áreas e infrautilización de otras. Se debe evitar, en la medida de lo posible, el flujo de pacientes entre áreas asistenciales, puesto que a mayor movilidad de pacientes se aumenta la probabilidad de errores de seguridad. En la toma de decisiones habrá que tener en cuenta la existencia de protocolos de triaje avanzado (triaje de alta resolución o triaje de alto rendimiento), donde como hemos dicho con anterioridad, la enfermera de forma autónoma, iniciará el proceso asistencial del paciente con la aplicación de cuidados, procedimientos, pruebas complementarias y acciones terapéuticas. Todo ello deberá estar perfectamente diseñado, estructurado, consensuado y avalado, tanto por los responsables del SUH como por la dirección del centro, en los diferentes algoritmos y flujogramas de actuación. Es recomendable que el diseño de dichos algoritmos sea realizado por una comisión de triaje multidisciplinar, con participación de todos los estamentos profesionales del SUH. La aplicación de triaje de alta resolución irá Como norma general se establece que, todo paciente con enfocada a aumentar la satisfacción y confort del paciente, puesto nivel de prioridad II ó III, debe estar ubicado en una sala de que él mismo siente desde el momento de triaje que se ha iniciado tratamiento, entendida como tal aquella que cuenta con vigilancia  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 12 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación el proceso asistencial, sin tiempos “perdidos” hasta ser atendido. La de inmediatez, provocan que la realización del triaje se lleve a cabo aplicación de un proceso de triaje avanzado lleva parejo la disminución bajo unas circunstancias diferentes a la del adulto. total del tiempo de estancia del paciente en el servicio de urgencias, En determinadas ocasiones, la enfermera de triaje se enfrenta puesto que se disminuye notablemente los tiempos entre el triaje y la a casos difíciles y/o conflictivos, pacientes violentos, angustiados, primera visita asistencial por parte del médico; no obstante debemos hiperfrecuentadores, etc., por lo que será determinante manejar recordar que su aplicación nunca podrá demorar la valoración de otros la situación con cierta autoridad. En estos casos hay que evitar pacientes para acceder al triaje. Es por ello que estos procedimientos enfrentamientos directos, que lo único que conseguirán será de triaje avanzado deben estar adecuadamente estructurados y intensificar la tensión. Se recomienda mantener un tono de voz deben contar con la asignación suficiente de enfermeras para que se bajo y calmado, escuchar cuidadosamente, no discutir, no tocarlo, lleven a cabo. favoreciendo su espacio físico, etc. en definitiva, generar un clima Algunos centros hospitalarios cuentan con protocolos de tranquilizador. derivación inversa desde el triaje; es decir, se deriva al paciente al nivel asistencial previo, la atención primaria. Actualmente existe controversia en cuanto a la aplicación de este tipo de procedimientos, puesto que dicha derivación inversa debe estar suficientemente motivada, ya que la legislación establece que todo paciente que acude a un SUH requiere un informe médico de alta hospitalaria, en el cual se debe recoger todo el procedimiento asistencial (anamnesis, valoración, exploración, actuaciones terapéuticas y recomendaciones al alta). Si bien, en algunas ocasiones, desde el triaje se puede recomendar al paciente que, teniendo en cuenta su situación clínica, la situación del SUH y la disponibilidad de otros servicios asistenciales, haga uso de los mismos. Todo el proceso de la valoración del paciente en triaje, junto con la toma de decisión que conlleva, deberá realizarse bajo unas circunstancias especiales en los pacientes pediátricos. Los pacientes pediátricos cuentan con peculiaridades innatas a su edad y a su nivel de desarrollo. Los pacientes pediátricos muestran especial recelo a acudir al hospital, por miedos y prejuicios, y son llevados por su padres de forma “obligada”; si a ello unimos el temor de los padres porque le pueda pasar algo a un hijo, junto con la necesidad  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 13 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación 6. REEVALUACIONES pacientes con clasificación muy urgente necesitan reevaluaciones continuas y niveles más bajos de gravedad permiten tiempos de reevaluación más laxos. Los pacientes deben ser reevaluados en La situación clínica de los pacientes es cambiante, y esto puede unos tiempos protocolizados y siempre que haya un cambio en su causar empeoramiento del estado inicial del paciente, por lo que situación clínica. hay que estar en constante vigilancia de aquellos pacientes que se Las reevaluaciones no necesariamente deberán ser realizadas por encuentran esperando para ser atendidos. la enfermera de triaje; podrán ser llevadas a cabo por la enfermera La reevaluación de los pacientes determina uno de los criterios de asignada a la zona asistencial donde se encuentre el paciente. seguridad más importantes del proceso del triaje. Se utiliza cuando Cualquier modificación en la ubicación del mismo deberá quedar los tiempos máximos establecidos para la atención del paciente según reflejada en el sistema de gestión de espacios del SUH. su nivel de prioridad, no se cumplen. Con ello se busca garantizar que Todos los cambios acaecidos en el paciente durante su estancia se identifiquen las posibles complicaciones o empeoramiento en el en las salas en espera deben ser registrados en el sistema y/o estado del paciente mientras no son atendidos. Las reevaluaciones registros de enfermería. Sería recomendable que los sistemas o han de ser realizadas una vez que se han sobrepasado los tiempos registros informáticos dispusieran de unas alarmas o avisos para marginales de espera establecidos por los diferentes sistemas de cuando se excedan los tiempos recomendables de asistencia al triaje. paciente, para poder ser reevaluados. Es importante que las reevaluaciones de los pacientes se ejecuten de forma activa, no que sólo se lleven a cabo a demanda de los pacientes y/o acompañantes, cuando los tiempos de espera se han excedido. Esto aumenta la calidad del servicio y atiende al principal fin del triaje, que no es otro que evitar el riesgo ante una eventual espera a ser visitado. Para ello los sistemas de triaje deben de disponer de un sistema de alerta cuando estos tiempos se hayan visto superados. La realización sistemática de reevaluaciones requieren un importante consumo de recursos, por lo que debe existir una dotación de recursos y espacios debidamente dimensionada a la necesidad existente. En numerosas ocasiones la reevaluación supone enfrentarse a situaciones incómodas, debido al malestar que manifiesta el paciente ante una espera que considera, La mayoría de los SUH utilizan unos protocolos de reevaluación de subjetivamente, injustificada. Es por ello que la enfermera que la los pacientes, aunque los diferentes sistemas incluyen los propios; así,  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 14 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación realiza debe, no sólo reevaluarlo, sino además explicar al paciente sobre la seguridad del paciente. En este aspecto, la OMS recomienda: los motivos de esta reevaluación y qué es lo esperable a partir de “Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria implementen ese momento. Un adecuado aporte de información en esta parte del un enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal proceso, presumiblemente, aumentará la tolerancia a la espera del en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre distintas paciente y la satisfacción con la asistencia en urgencias. unidades de atención al paciente en el transcurso de la transferencia La modificación del nivel de triaje después de una reevaluación de un paciente”. no debe de interpretarse sistemáticamente como un error en la Las recomendaciones orientadas a disminuir los riesgos en la clasificación inicial del paciente, puesto que esta es cambiante. seguridad del paciente que entraña la transferencia del paciente serían: Realizar la transferencia en el lugar adecuado, evitando los 7. TRANSFERENCIA pasillos y la presencia de extraños para mantener la intimidad y la confidencialidad. El lugar elegido debe ser un entorno libre de ruidos para Será trascendental para la correcta para el triaje la información disminuir las distorsiones. que proporcionen otros equipos asistenciales que hayan intervenido El lugar de la transferencia debe contar con recursos que en la atención previa del paciente antes de la llegada al servicio de aseguren la vigilancia del paciente y la atención emergente en urgencias. Este proceso se engloba en la transferencia de pacientes caso de deterioro. entre los profesionales sanitarios, que es un proceso informativo dinámico de la situación clínica del paciente, mediante la cual se Dirigirse directamente al profesional que se va a hacer cargo pasa la responsabilidad del cuidado a otro profesional sanitario. La de la continuación de los cuidados. continuidad de la calidad de la atención al paciente depende de que Realizar la transferencia en la cabecera de la camilla lo que esta información que se transfiere, a la vez que el paciente permite que el paciente mismo pueda verificar los datos La comunicación entre las unidades y los equipos de atención en aportados y también permite a los profesionales implicados el momento de la transferencia del paciente podría no incluir toda la en la transferencia identificar los elementos implicados en la información esencial, o podría darse la interpretación incorrecta de asistencia (aparataje, partes anatómicas, etc.). la información. Estas brechas en la comunicación pueden provocar En caso de pacientes pediátricos, con limitaciones cognitivas graves interrupciones en la continuidad de la atención, un tratamiento o alteraciones neurológicas, la transferencia debería realizarse inadecuado y un daño potencial al paciente. en presencia de un familiar o allegado. Una transferencia del paciente sistematizada y ordenada favorece Preparar de antemano la información, el soporte escrito y el la eficacia de la comunicación y, por tanto, incide positivamente material y aparataje necesario.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 15 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación Utilizar un lenguaje claro y normalizado. Limitando la (E) Estado: Una exposición breve y ordenada de las funciones información a lo que es necesario o relevante para la continuidad vitales del paciente reseñando las alteraciones existentes. de cuidados. (A) Actuaciones: Incluye las medidas terapéuticas realizadas y No mezclar información de varios pacientes. las pendientes, y el plan de acción a seguir. No utilizar expresiones coloquiales ni incluir interpretaciones (S) Signos y síntomas de alarma: Resumen de los aspectos más personales de la situación clínica del paciente (separar los importantes, claves, que requieren de una atención especial comentarios y las impresiones de las evidencias) dadas las alteraciones del paciente. Recordatorio de los puntos Aportar registro documentado, lo que permite verificar y más importantes. ampliar la información transmitida. Si el registro es por escrito Una transferencia del paciente sistematizada y ordenada favorece (no informatizado) debe ser legible y no utilizar abreviaturas. la eficacia de la comunicación y, por tanto, incide positivamente Confirmar la comprensión de elementos clave. Permitiendo la sobre la seguridad del paciente posibilidad de realizar preguntas y aplicar técnicas de feedback. I D E A S Aportar los datos necesarios del paciente (nombre y apellidos, datos de filiación, fecha de nacimiento, lugar de residencia, etc.) en el servicio de admisión para la correcta identificación del paciente. Identificación Actuaciones Signos y Existe un modelo sencillo bajo el acrónimo IDEAS que consta de 5 Diagnóstico Estado Síntomas puntos, donde se contempla la transmisión de información necesaria para garantizar una transferencia segura del paciente (Figura 4). Este Figura 4. Método estandarizado de transferencia IDEAS modelo de transferencia de pacientes está especialmente indicado para las transferencias de pacientes entre distintos servicios. Estos puntos recogen: (I) Identificación: Identificación del profesional responsable del paciente. Identificación del profesional receptor del paciente. 8. CONTROL DEL ESTRÉS Identificación del paciente. La realización del triaje conlleva una serie de toma de decisiones (D) Diagnóstico: Definición clara y estandarizada del problema que se ven sometidas a gran cantidad de factores estresantes, como actual objeto de la asistencia, así como de los antecedentes, son la gran carga asistencial, por una parte, así como la responsabilidad enfermedades crónicas de relevancia, tratamientos más muy elevada dentro del desempeño del propio rol. importantes y alergias. Uno de las consecuencias de este estrés es el síndrome de  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 16 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación Burnout o de desgaste profesional. Considerado como un proceso capaz de convertir situaciones estresantes en oportunidades de continuo, que va surgiendo de manera paulatina y en el que existen progreso personal. una serie de síntomas asociados: Síntomas físicos: fatiga crónica, cefaleas, insomnio, trastornos gastrointestinales, pérdida de peso, dolores musculares. Síntomas conductuales: absentismo laboral, abuso de drogas, conductas violentas, comportamientos de alto riesgo. Síntomas cognitivos afectivos: distanciamiento afectivo, irritabilidad, recelos, incapacidad para la atención y la concentración, pesimismo e indecisión. Ante un mismo suceso la persona presenta reacciones muy diversas. Un acontecimiento se convierte en estresante en la medida en que el individuo lo percibe como tal. Existen una serie de diferencias individuales interpersonales que nos hacen únicas y diferentes respecto a otras, y que determinan la forma de enfrentarnos a las situaciones que se plantean; nosotros convertimos dichas situaciones en problemas o no, en función del desarrollo de estrategias de resolución de conflictos que manejemos. La personalidad representa las características de los individuos Con respecto al lugar de trabajo, es importante resaltar que la que se refleja en sus respuestas ante diferentes situaciones. Diversos implementación de cambios suscita de forma inicial, en la mayoría autores conciben la personalidad como un proceso que permite de las ocasiones, un rechazo, por lo que será necesario un tiempo interaccionar a la persona con las variables ambientales y sociales de adaptación. Se deberá tener en cuenta todas las opiniones y que la rodean, pudiendo volverse saludables o no, actuando como comentarios constructivos; la comunicación interprofesional de moduladores, haciendo a la persona más vulnerable o más resistente todos los cambios de forma reglada y consensuada por parte de los a las situaciones de riesgo para la salud. responsables, proporcionará una menor discusión y controversia Mostrar una actitud resilente, con capacidad para adaptarse en la toma de decisiones, así como malos entendidos entre los positivamente a situaciones adversas, será de gran ayuda para la profesionales. enfermera de triaje, donde será de importancia capital la capacidad Es fundamental fomentar un buen clima laboral, siendo una de de la enfermera para enfrentarse ante estímulos estresantes de las mayores prioridades de la organización, puesto que el cuidado forma activa y comprometida, percibiéndolos así como menos del capital humano es vital para un buen funcionamiento del SUH y amenazantes, respondiendo a un patrón de personalidad resistente, de la institución en general, donde cada profesional contribuye con  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 17 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación lazos de sinergia en el mantenimiento diario de un buen clima de trabajo. Se pueden identificar los elementos clave para mejorar 9. BIBLIOGRAFÍA la calidad en el clima laboral, y elevar la calidad de los servicios sanitarios que se ofrecen a la población. Se consigue además un Bajo Gallego Y, González Hervias R. La salud emocional y el efecto sobre la motivación y el desempeño de los profesionales, y desarrollo del bienestar enfermero. Metas Enferm. 2014;17(10):12- como consecuencia respuesta directamente proporcional, en la 6. productividad, satisfacción, compromiso y calidad del trabajo que se Carballo C. Triaje avanzado: es la hora de dar un paso adelante. desarrolla. Emergencias 2015; 27: 332-5 El trabajo en los servicios de urgencias y emergencias implica Corral AMP, Borao JS, Atance AS. Análisis del cambio de no sólo poseer conocimientos y capacidades técnicas, habilidades turno y traspaso de información en equipos de enfermería de o destrezas para el puesto en sí, sino poner en práctica a diario urgencias. NURE Investig Rev Científica Enferm. 2020;(104):3. habilidades y actitudes, como ya hemos comentado, de empatía, Díaz-Bravo L, Torruco-García U, Martínez-Hernández M, Varela- trabajo en equipo, la anticipación de riesgos, gestionar situaciones de Ruiz M. La entrevista, recurso flexible y dinámico. Investig En crisis, generar soluciones rápidas y eficaces frente a conflictos, entre Educ Médica. septiembre de 2013;2(7):162-7. otros, mostrando en todo momento emociones adecuadas a cada Fontova-Almató A, Juvinyà-Canal D, Suñer-Soler R. Influencia situación. La habilidad para manejar las propias emociones, a la vez del tiempo de espera en la satisfacción de pacientes y que interpretar las de los demás, resulta especialmente útil en el acompañantes. Rev Calid Asist. 1 de enero de 2015;30(1):10-6. desempeño de la labor diaria de la enfermera, y muy concretamente en el puesto de triaje, puesto que existe una gran exposición a Gomez Álvarez, A de J. Soporte Vital de Trauma Prehospitalario situaciones crónicas de estrés laboral. Comprender, entender e (PHTLS). Novena. Jones & Bartlett Learning; 2020. integrar la gestión e inteligencia emocional, determina en mayor o Gómez-Jiménez J, Torres M, López J, Jiménez L. Sistema menor medida el éxito en distintas áreas de nuestras vidas, ya que Español de Triaje (SET). Madrid: Sociedad Española de Medicina se incluye tanto el conocimiento emocional y regulación de nuestras de Urgencias y Emergencias (SEMES); Edicomplet. 2004. propias emociones como el conocimiento emocional de los demás. Gómez-Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios Por tanto, para una correcta gestión emocional hemos de disponer de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje de herramientas fisiológicas, cognitivas y emocionales que nos estructurado de urgencias y emergencias. Emergencias. 2003; ayuden a conseguir este bienestar. La autogestión emocional es una 15: 165-74. de las competencias del autoliderazgo consciente, que nos permite Kevin Mackqay, Jones; Marsden, Janet; Windle, Jill, editor. Triage ser los propios gestores de nuestro proyecto, ya que comprender de Urgencias Hospitalarias. Sistema de Triage Manchester. nuestras emociones es esencial para el autoconocimiento y a su vez, Tercera. Vol. Traducido por el Grupo Español de Triage para el conocimiento de las emociones de los demás. Manchester. Asturcopia; 2015  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 18 Tema 2: Proceso de triaje EMS Formación Leal-Costa C, Díaz-Agea JL, Tirado-González S, Rodríguez-Marín (Abril)):103-8. J. Las habilidades de comunicación como factor preventivo del Sánchez C. Enfermería en la clasificación de pacientes en síndrome de Burnout en los profesionales de la salud. Sist Sanit urgencias: dificultades y propuestas de mejora. 2018; 10:11. Navar. 2015; 38:11. 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