Tema 2: Neuropatología para Neuropsicólogos PDF

Sonia Capote Nieto TEMA 2: NEUROPATOLOGÍA PARA NEUROPSICÓLOGOS 1. EL SISTEMA NERVIOSO Todas las actividades que realiza el organismo están reguladas y supervisadas por un mecanismo de integración y control denominado sistema nervioso (SN). Su función consiste en coordinar las activ...

Sonia Capote Nieto TEMA 2: NEUROPATOLOGÍA PARA NEUROPSICÓLOGOS 1. EL SISTEMA NERVIOSO Todas las actividades que realiza el organismo están reguladas y supervisadas por un mecanismo de integración y control denominado sistema nervioso (SN). Su función consiste en coordinar las actividades sensitivas, motoras, vegetativas, cognitivas y comportamentales del ser humano, gracias a la capacidad que tiene para recibir información (sensorial), procesar, transmitir y emitir respuestas (motoras). El sistema nervioso se divide de la siguiente forma: Dentro del cráneo y la columna vertebral se encuentra el Sistema Nervioso Central (SNC), compuesto de encéfalo y médula espinal. El SNC consta de una doble protección ósea y meníngea. El cráneo y las vértebras forman la cubierta ósea del encéfalo y la médula espinal, mientras que internamente la cubierta está constituida por tres meninges: duramadre, aracnoides y piamadre, que protege la médula espinal, el tronco cerebral, el cerebelo y el cerebro. Por el espacio subaracnoideo circula el líquido cefalorraquídeo el cual se genera en los plexos coroideos y se drena en las granulaciones aracnoideas. Fuera, se localiza el Sistema Nervioso Periférico (SNP) compuesto de: SN Somático o voluntario: recibe información de los receptores sensoriales, la transmite al SNC y recibe las órdenes de este para enviarlas a los efectos. Es el responsable de las actividades sensoriales, motoras y cognitivas que se realizan de modo intencional. SN Autónomo: el que capta sensaciones del medio interno y emite respuestas involuntarias a través del Sistema Nervioso Simpático y Parasimpático. Es el responsable de realizar actividades que no están dirigidas conscientemente: ○ Control de la postura corporal 1  Sonia Capote Nieto ○ Inervación visceral ○ Actividad refleja ○ Actividad neuroendocrina En el SNP los nervios espinales aferentes reciben información somatosensorial (del cuello hacia abajo) y la transmiten a la médula espinal. Los nervios espinales eferentes reciben las órdenes motoras (para el movimiento del cuello hacia abajo) y la transmiten a los músculos. En el SNP, la información somatosensorial (para la cabeza) y también la visual y auditiva es captada por los nervios craneales aferentes que la transmiten al tronco cerebral. Los nervios craneales eferentes reciben órdenes motoras (para el movimiento de la cabeza) y la transmiten a los músculos. 2. ANATOMÍA DEL SNC Podemos hacer la siguiente división del encéfalo: Prosencéfalo: se compone del: ○ Telencéfalo: situado alrededor de los ventrículos laterales ○ Diencéfalo: situado alrededor del 3er ventrículo. Mesencéfalo. situado alrededor del acueducto de silvio Romboencéfalo: compuesto por: ○ Protuberancia: situada alrededor del 4º ventrículo ○ Bulbo ○ Cerebelo 2.1 Médula espinal Es una estructura que comienza en el agujero occipital del cráneo y se extiende hasta el nivel lumbar. Su apariencia externa es la de un largo cilindro bordeado lateralmente por los nervios espinales o raquídeos. Es la región más caudal del SNC, situada por debajo del bulbo raquídeo, como prolongación del tronco cerebral. En su zona interna, la médula espinal está compuesta por un centro de sustancia gris compuesta por los cuerpos de las células nerviosas y sus prolongaciones cortas (dendritas), rodeado por una cobertura externa de sustancia blanca compuesta por las prolongaciones largas de las células nerviosas (axones). A lo largo de la médula espinal hay 31 pares de nervios espinales (que forman parte del sistema periférico) unidos por las raíces anteriores o motoras (ventral) y las raíces posteriores o sensitivas (dorsal). En un corte horizontal, las astas de mayor tamaño con astas motoras y las de menor tamaño, sensitivas. 2  Sonia Capote Nieto La médula espinal tiene las siguientes funciones: Recibir y procesar la información sensorial procedente de la piel, los músculos, las articulaciones y las extremidades del tronco, así como la que procede de los órganos internos Controlar los movimientos de las extremidades y del tronco a través de las motoneuronas Realizar actividades reflejas como el reflejo rotuliano La médula es el único órgano con cierta autonomía, ya que puede emitir respuestas no mediadas por el encéfalo, los reflejos. 2.2 Tronco cerebral El tronco cerebral está situado entre la médula y los hemisferios cerebrales. Se divide en tres áreas: bulbo raquídeo, protuberancia y mesencéfalo. En su superficie externa emergen 12 pares de nervios, denominados nervios craneales, que junto con los nervios espinales o raquídeos forman el SNP. El tronco cerebral interconecta cerebro (diencéfalo y telencéfalo), cerebelo y médula espinal, conduciendo información sensitiva y motora. Las funciones del tronco cerebral son: Recibir información sensorial procedente de la piel, las articulaciones de la cabeza, el cuello y la cara Controlar los movimientos de los músculos de la cara y el cuello Recibir información sensitiva del oído, la vista, el gusto y el equilibrio Transmitir información sensorial y motora entre los centros superiores e inferiores del SN a través de sus vías ascendentes y descendentes Participar en el control de los estados de alerta y atención Realizar funciones autónomas y reflejas básicas para la supervivencia El tronco cerebral contiene fibras ascendentes (sensitivas) y descendentes (motoras) que interconectan la médula con el cerebro. Contiene la formación reticular, un circuito neuronal que ocupa el centro del tronco, desde el borde inferior del bulbo hasta el extremo superior del mesencéfalo. Recibe información sensorial por medio de varias vías y proyecta axones hacia el tálamo, corteza cerebral y médula espinal. Interviene en el nivel de activación, sueño y atención. A) Bulbo raquídeo Se sitúa en la parte inferior del tronco cerebral, por encima de la médula espinal. A través de sus circuitos neuronales controla funciones vitales esenciales como la digestión, respiración y control de la frecuencia cardíaca. En esta región decusa la información motora (decusación de las pirámides, localizada en la región ventral). B) Protuberancia También denominada Puente de Varolio, está situada en la zona intermedia del tronco cerebral, ventral al cerebelo. Conecta con el cerebro a través de los pedúnculos cerebelosos que envían 3  Sonia Capote Nieto información referente a la actividad motora voluntaria desde la corteza cerebral motora. C) Mesencéfalo Corresponde a la zona superior del tronco cerebral, en la base de los hemisferios cerebrales. El mesencéfalo es la zona donde se originan los pedúnculos cerebrales. El mesencéfalo controla muchas funciones sensoriales y motoras incluyendo los movimientos oculares y la coordinación de los reflejos visuales y auditivos. Se divide en dos: Tectum: región dorsal. Se localizan: ○ Colículos superiores: relevo secundario de la información visual (para guiar el movimiento hacia una fuente visual) ○ Colículos inferiores: relevo primario de la información auditiva Tegmentum: región ventral. Se localiza ○ Sustancia negra y el núcleo rojo, estructuras conectadas con los cuerpos estriados para la coordinación del movimiento. 2.3 Cerebelo Es la mayor estructura anatómica del sistema nervioso tras el cerebro. Está situado en la parte posterior del encéfalo por encima del tronco cerebral y por debajo de los lóbulos occipitales. Tiene dos hemisferios están unidos a la superficie dorsal de la protuberancia a través de los pedúnculos cerebelosos. Contiene un conjunto de núcleos intracerebelosos que reciben proyecciones desde la corteza del cerebelo y envían proyecciones fuera del cerebelo hacia otras partes del cerebro. Recibe información visual, auditiva, vestibular y somatosensorial, así como información de los movimientos musculares individuales dirigidos por el cerebro. El cerebelo integra esta información y modifica el flujo motor, ejerciendo un efecto coordinador y suavizador de los movimientos. Forma parte del sistema extrapiramidal que es el encargado de coordinar el movimiento. Sus funciones son: - Regulación del equilibrio y del tono muscular - Control y ajuste de la actividad motora voluntaria, interviniendo en la planificación y corrección de los movimientos durante su realización - Regulación de aprendizajes por condicionamiento motor. Las lesiones cerebelosas provocan temblor intencional, dificultad de movimientos finos y problemas posturales. 4  Sonia Capote Nieto Sistema piramidal: formado por las vías del SNC encargadas de llevar los impulsos nerviosos desde la corteza cerebral motora hasta las motoneuronas de las astas ventrales de la médula espinal. Interviene fundamentalmente en los movimientos voluntarios. Sistema extrapiramidal: formado por áreas corticales extrapiramidales, núcleos talámicos, sistema estriado, núcleos del mesencéfalo (núcleo rojo, sustancia negra) y cerebelo. Regula los movimientos automáticos, la actividad refleja y permite que los movimientos voluntarios se realicen de forma ordenada y armónica. 2.4 cerebro Es el órgano más importante del SN. Está formado por dos hemisferios cerebrales que están alojados en el interior del cráneo, y se conectan entre sí mediante comisuras interhemisféricas. En la superficie externa están situados los cuerpos de las neuronas (disposición laminar) que constituyen la corteza cerebral, junto con la neuroglía. El interior del cerebro está formado por sustancia blanca y gris. La sustancia blanca tiene un claro predominio en la zona interna de los hemisferios cerebrales. La sustancia gris tiene una gran importancia funcional. Los ventrículos cerebrales ocupan la zona interna de cada hemisferio. El interior de los ventrículos está ocupado por el líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR tiene un doble sistema de circulación: el interno, a través de los cuatro ventrículos cerebrales, y el externo, a través del espacio subaracnoideo, en torno a la médula espinal y el encéfalo. La mayor parte del contenido interno de los hemisferios cerebrales está formado por sustancia blanca, agrupada en forma de haces con una función conectiva. En el interior de la sustancia blanca subcortical se encuentran situadas varias estructuras de sustancia gris, fundamentalmente los ganglios de la base, el diencéfalo y el sistema límbico. Comisuras: haz de sustancia blanca que une zonas homólogas de ambos hemisferios Fascículos: haz de sustancia blanca que une zonas de un mismo hemisferio Pedúnculos: haz de sustancia blanca que une zonas muy importantes del sistema central. 5  Sonia Capote Nieto 2.4.1 Diencéfalo Se localiza entre el telencéfalo y el mesencéfalo. Está formado por cuatro estructuras: el tálamo, el hipotálamo, subtálamo y epitálamo. A) Tálamo Se localiza en la parte dorsal del diencéfalo. Está situado en medio de los hemisferios cerebrales, inmediatamente mundial a los ganglios basales. Sus funciones son: Estación de relevo de toda la información que llega a la corteza cerebral (la mayoría de las aferencias de la corteza cerebral proceden del tálamo) Regula el nivel de alerta, ya que contiene estructuras pertenecientes a la formación reticular. B) Hipotálamo Situado en la base del cerebro, bajo el tálamo. Sus funciones son: Participa en la regulación de las funciones autónomas y neuroendocrinas, siendo el centro del sistema nervioso autónomo. Participa en el control de la motivación y la emoción Existe un sistema vascular que conecta el hipotálamo con la hipófisis anterior (desde donde se liberan hormonas como la del crecimiento, estimulante del tiroides y de la corteza suprarrenal y las gonadotropinas). También controla la secreción hormonal de la hipófisis posterior (oxitocina y vasopresina u hormona antidiurética). C) Subtálamo Regula las actividades motoras extrapiramidales, en coordinación con los ganglios de la base. 6  Sonia Capote Nieto D) Epitálamo Parte más dorsal e interna del diencéfalo, constituido por la habénula y la glándula pineal. Sus funciones son: Participa en la regulación del comienzo de la pubertad Pigmentación de la piel Ritmos circadianos (sueño) Conducta reproductiva 2.4.2 Ganglios de la base Los ganglios de la base junto con el sistema límbico y la corteza cerebral forman el telencéfalo. Situados por debajo de los ventrículos laterales. Constituidos por: núcleo caudado, putamen y globo pálido. Sus funciones son: Regulación de las actividades motoras que no están sometidas a control voluntario (movimientos automáticos, sistema extrapiramidal) Otras funciones como la atención, la planificación de actividades, memoria procedimental dada su estrecha relación con la corteza cerebral. Las aferencias a los ganglios basales proceden de todas las regiones de la corteza cerebral (especialmente de la corteza motora primaria y somatosensorial) y de la sustancia negra. Las principales eferencias de los ganglios de la base son la corteza motora primaria, el área motora suplementaria, la corteza premotora, los núcleos motores del tronco del encéfalo. Por medio de este circuito los ganglios de la base pueden influir en los movimientos controlados por la corteza motora. 2.4.3 Sistema límbico Es un conjunto de estructuras que se sitúan en la zona más profunda de ambos lóbulos temporales, en torno al cuerpo calloso. Sus funciones son: Regulación de la conducta emocional Memoria Coordinación de las respuestas automáticas y emocionales que acompañan a los estados emocionales Sus dos estructuras más importantes son el hipocampo y la amígdala. a) Hipocampo: su principal función es la consolidación de la memoria y el aprendizaje. Participa en la memoria declarativa 7  Sonia Capote Nieto b) Amígdala: está involucrada específicamente en las emociones. Implicada en la formación y almacenamiento de memorias asociadas a sucesos emocionales. 2.4.4 La corteza cerebral La corteza cerebral está constituida en gran parte por los cuerpos celulares de las neuronas, dendritas, axones de interconexión y células gliales. Debido al predominio de cuerpos celulares, responsables del color marrón grisáceo de la corteza, a la corteza cerebral también se denomina sustancia gris. Bajo la corteza cerebral hay millones de axones que conectan las neuronas corticales con las localizadas en otras áreas del encéfalo. Estas zonas subcorticales (por debajo del encéfalo) tienen una apariencia de color blanco opaco: de ahí que se denominen sustancia blanca. En los humanos, la corteza cerebral se halla muy plegada, formando: Surcos o cisuras: son hendiduras entre dos protuberancias. Aumentan de manera considerable la superficie de la corteza. 2 ⁄ 3 de la corteza se halla ocultos en los surcos. Algunas cisuras se emplean para dividir la superficie de cada hemisferio en lóbulos. Los lóbulos reciben el nombre de los huesos del cráneo debajo de los cuales se encuentran. Circunvoluciones: protuberancias localizadas entre dos surcos o cisuras adyacentes. La corteza cerebral externa está constituida por cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital. Es el objeto principal de estudio de la Neuropsicología, ya que sus áreas asociativas son la base de los procesos cognitivos superiores de la especie humana. Forma la cubierta exterior del cerebro, su superficie total es de aproximadamente 2.200 cm2. La corteza rodea los hemisferios cerebrales de manera similar a la corteza de un árbol. La corteza cerebral está constituida por cuatro lóbulos, cada uno de los cuales consta de áreas funcionales primarias y asociativas. La mayor parte de la corteza cerebral en la especie humana corresponde a corteza asociativa. Las áreas de asociación están constituidas por áreas secundarias y áreas terciarias. Podemos dividir la corteza en: Alocórtex: filogenéticamente más antigua ○ Paleocorteza: sistema olfativo ○ Arquicorteza: hipocampo Isocórtex: filogenéticamente más reciente. Neocorteza 8  Sonia Capote Nieto El Mapa de Brodmann se utiliza para la localización de las principales áreas funcionales de la corteza cerebral. A) Lóbulo occipital Ocupa el polo posterior del cerebro, debajo de la cisura parieto-occipital. En él se distingue el área visual primaria (área 17) y las áreas visuales asociativas (áreas 18,19). Sus funciones son: Procesamiento de la información visual, tanto sensorial como perceptual Localización espacial de estímulos (vía dorsal) Denominación de estímulos visuales (vía ventral) Control de los movimientos oculares (área 19) El esquema de la vía visual es el siguiente: un objeto en el campo visual derecho se proyecta en la mitad nasal de la retina derecha y en la mitad temporal de la retina izquierda. En el quiasma óptico (gracias al quiasma el campo visual que recibe cada corteza es más amplio por lo que nos prepara mejor ante el peligro), las fibras del nervio óptico de estas retinas se combinan y forman el tracto o cintilla óptica que hace sinapsis con neuronas del cuerpo geniculado lateral izquierdo del tálamo, cuyos axones forman la radiación óptica que proyectará el campo visual derecho en la corteza visual izquierda. Las patologías de este lóbulo son las siguientes: Escotoma: pérdida de la visión en una región del campo visual tras lesiones en la corteza visual primaria. Los pacientes son capaces de localizar los estímulos en los campos ciegos gracias a los núcleos de relevo previos a la corteza visual primaria. Ceguera cortical: pérdida de la visión como consecuencia de una lesión bilateral occipital y, más generalmente, en las radiaciones ópticas. Tiene las siguientes características: ○ La visión subcortical está preservada, hay reflejo de parpadeo a la amenaza y seguimiento. ○ Puede dejar una vaga percepción de la luz y el movimiento 9  Sonia Capote Nieto ○ Pérdida de la capacidad para evocar estímulos visuales ○ Puede esquivar objetos, pero indica no verlos ○ Si aparece ceguera bilateral, anosognosia (rechaza admitir que es ciego) y confabulación, se habla del síndrome de Anton. Puede ir acompañado de alucinaciones visuales. Agnosia visual: incapacidad para el reconocimiento de estímulos visuales B) Lóbulo parietal Se sitúa detrás de la cisura central y arriba de la cisura lateral, por lo tanto incluye el giro postcentral. Está implicado en el procesamiento de la información sensorial, la posición del cuerpo y la orientación espacial en relación al medio. Se distingue: Corteza somatosensorial primaria: áreas 1, 2 y 3 Corteza somatosensorial asociativa: áreas 39 y 40 Las funciones del lóbulo parietal son: Procesamiento de la información somestésica: tacto, dolor, temperatura, vibración, presión, etc. Sentido del gusto Realización de movimientos precisos en el espacio dirigidos a objetos Integración de la información visual y táctil Lenguaje y cálculo: Hemisferio izquierdo, áreas 39 y 40 Esquema corporal: área 39, giro angular Orientación espacial: Hemisferio izquierdo autopsíquica, Hemisferio derecho alopsíquica. Memoria a corto plazo: Hemisferio izquierdo material verbal, Hemisferio derecho material no verbal. Las patologías de este lóbulo son: Anestesia del lado contralateral: daño en el área somatosensorial primaria Pérdida de las sensaciones gustativas: daño en el área gustativa Agnosia táctil: daño en áreas somatosensoriales de asociación Asomatognosia: no hay reconocimiento del propio cuerpo Síndrome de Gerstmann o dislexia del desarrollo: daño en las áreas 39 y 40 de Brodmann del hemisferio izquierdo. Agnosia digital, desorientación derecha-izquierda, discalculia y disgrafía. Heminegligencia: daño en el hemisferio derecho. La persona no es capaz de dirigir su atención hacia un campo visual. Miembro fantasma Apraxia Síndrome de Balint: daño en áreas 39 y 40. Apraxia de los movimientos de búsqueda visual, alteraciones atencionales, ataxia óptica. C) Lóbulo temporal Situado ventralmente a la cisura lateral o de Silvio. Está implicado en la audición, el equilibrio, la emoción, la memoria y en la comprensión del lenguaje. 10  Sonia Capote Nieto Se distingue: Área auditiva primaria: área 41 y 42 Área auditiva secundaria Área de Wernicke: área 22 Las funciones del lóbulo temporal son: Procesamiento de la información auditiva Memoria (región temporo medial) Lenguaje comprensivo (área 22, hemisferio izquierdo) Percepción musical (hemisferio derecho) Regulación emocional Las patologías de este lóbulo son: Trastornos auditivos Sordera cortical Agnosia auditiva Trastornos del lenguaje Amnesia Síndrome de Klüver-Bucy: se da por la afectación bilateral de las amígdalas. Se caracteriza por pasividad, hiperoralidad (llevarse todo a la boca), hipermetamorfosis (dependencia al medio, la persona se siente constantemente excitada y activa intencionalmente ante cualquier estímulo), hipersexualidad, hipoemocionalidad D) Lóbulo frontal El lóbulo frontal está situado en el polo anterior del cerebro, siendo el de mayor extensión y el de mayor importancia en la especie humana, ya que regula todas las funciones cognitivas superiores. También está implicado en el movimiento del cuerpo y en la producción de la palabra. Se distingue: La corteza motora: en el homúnculo de Penfield se puede observar que una cantidad desproporcionada de área cortical está dedicada a los movimientos de los dedos de las manos y de los pies y de los músculos utilizados para hablar. ○ Corteza motora primaria (área 4) ○ Corteza premotora (áreas 6, 8, 44) ○ Área motora suplementaria (área 6) ○ Área de Broca (área 44) ○ Campo ocular frontal (áreas 8, 9 y 6) Tanto la corteza premotora como la suplementaria reciben información de las áreas de asociación temporal, parietal y occipital sobre qué y dónde está pasando algo. Se encargan de organizar las secuencias del movimiento. El área premotora contiene neuronas espejo, que descargan cuando vemos a otra persona hacer un movimiento. 11  Sonia Capote Nieto La corteza prefrontal: ocupa el resto del lóbulo frontal rostral a la corteza premotora. Constituye la máxima expresión del desarrollo cerebral de la especie humana, siendo responsables del control último de la cognición, la conducta y la actividad emocional, lo que recibe la denominación de funciones ejecutivas. Se distingue: ○ Área dorsolateral (áreas 9, 10, 11, 45, 46, 47) ○ Área cingulada (áreas 10, 11, 12, 13) ○ Área orbitaria (área 24) Las funciones del lóbulo frontal son: Funciones ejecutivas: función supramodal que permita la resolución de problemas complejos. Planificación, anticipación, flexibilidad, inhibición, atención, autoconciencia, conciencia ética, inteligencia fluida. Atención sostenida y selectiva: control voluntario de la atención en el hemisferio derecho, área dorsolateral y cingulada Memoria de trabajo, contextual, temporal y prospectiva Lenguaje en el hemisferio izquierdo, el área de Broca Control motor Emoción, sistema límbico, zona orbitaria. 3. NEUROPATOLOGÍA Existen dos tipo de lesiones cerebrales: Lesiones accidentales: traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, infecciones, enfermedades neurodegenerativas, epilepsia, etc. Lesiones inducidas: tanto en animales como en humanos (la estimulación profunda es un tipo de lesión reversible en humanos) Antes de la aparición de las técnicas de neuroimagen en la década de 1970, el análisis de las lesiones se realizaba post mortem, mediante una autopsia que podía llevarse a cabo varios años después de que hubiera producido el daño, por lo que resultaba difícil dilucidar si los cambios que se observaban en el tejido cerebral se debían específicamente a la lesión, a los procesos degenerativos asociados a ella o a las modificaciones propias del envejecimiento cerebral. La difusión de las técnicas de neuroimagen estructural y funcional supuso una revolución en la clínica y la investigación neuropsicológica, al lograr visualizarse las estructuras dañadas prácticamente en el momento en que se producía la lesión, así como seguir su evolución. 3.1 Lesiones accidentales El Daño Cerebral Adquirido (DCA) hace referencia a cualquier lesión sobrevenida de un cerebro ya desarrollado; entre las más frecuentes se encuentran los traumatismos craneoencefálicos (TCE), accidentes cerebrovasculares (ACV), tumores y procesos infecciosos. 12  Sonia Capote Nieto A) Traumatismos craneoencefálicos Los TCE suelen afectar al lóbulo frontal y parietal y el déficit comúnmente asociados a ellos se produce en la memoria. Constituyen la principal causa de muerte y discapacidad en personas menores de 45 años. El caño cerebral es provocado por agentes externos como, por ejemplo, un impacto directo, fuerzas de aceleración y desaceleración, un objeto penetrante (bala, proyectil) o las ondas expansivas de una explosión. Si se produce un daño en los axones de las neuronas del tronco cerebral se pierde la conciencia. Independientemente de si hay alteración de conciencia o no, las secuelas pueden repercutir en el estado físico y en el funcionamiento cognitivo, emocional y comportamental del individuo. La causa más frecuente en adultos es un accidente de tráfico. En bebés y niños pequeños, además de con las caídas, se asocia con el maltrato infantil, como en el denominado síndrome del bebé sacudido o zarandeado. Se pueden clasificar según distintos criterios: Si hay comunicación con el exterior: ○ TCE abiertos: se deben a lesiones encefálicas por heridas penetrantes en el cráneo, como las originadas por impactos de bala o por fracturas de cráneo con fragmentos óseos que alcanzan el cerebro. Fue un TCE abierto el que afectó a uno de los pacientes más famosos de la historia de la neuropsicología, Phineas Cage. La mayoría producen lesiones focales y tienden a alterar el estado de conciencia. ○ TCE cerrados: suelen ir acompañados de pérdida de conciencia al inducir estados de coma. Son los habituales derivados de accidentes de circulación. Producen daños primarios, que se manifiestan en el momento de la lesión y, como consecuencia de éstos, daños secundarios, que son más susceptibles de modificación mediante tratamientos farmacológicos o quirúrgicos. Según cuándo se ha producido la lesión cerebral ○ Daños primarios: entre ellos se encuentra la contusión, que afecta a la zona del cerebro donde primero se produce el impacto y que se asocia con frecuencia a pequeñas hemorragias en vasos superficiales. Si se desgarra la piamadre se denomina laceración. La presión del golpe en ocasiones empuja el cerebro de manera brusca contra el lado opuesto, originando también contusiones por contragolpe. Además, pueden producirse fracturas craneales, daño axonal difuso y hemorragias o hematomas intracraneales o en meninges. ○ Daños secundarios: más allá del daño inicial, se produce en el cerebro una cascada de acontecimientos que se califican como daños secundarios y que agravan la lesión original: hipertensión intracraneal que puede dar lugar a 13  Sonia Capote Nieto isquemia e hipoxia; inflamación del cerebro y acumulació de líquidos en los espacios intracelulares y extracelulares, que suelen provocar edema. Se considera también daño secundario la epilepsia postraumática y la diasquisis, un fenómeno fisiológico basado en la depresión reversible de funciones conectadas anatómica o funcionalmente al área lesionada. Además, como cualquier daño cerebral, el TCE es un factor de riesgo para la aparición de demencia. Un factor clave en el pronóstico de un TCE es la evaluación de su gravedad. Para ello se utilizan tres variables, y se recomienda considerar más se una en la valoración final: el nivel de conciencia, medido a través de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), junto con la presencia y duración del coma y de la amnesia postraumática (a más duración, peor pronóstico). Pueden aparecer déficits, además de en memoria, en cualquier función cognitiva: atención, velocidad de procesamiento, praxias, procesos visoconstructivos, lenguaje, etc. Son también comunes los déficits en funciones ejecutivas y los cambios emocionales relacionados con los procesos frontales: apatía, desinhibición, abulia, anosognosia y alteraciones en el comportamiento social. B) Trastornos cerebrovasculares Constituyen la segunda causa de muerte en el mundo y la más frecuente de discapacidad en personas mayores de 55 años. Dan lugar a secuelas muy variadas: físicas, cognitivas y emocionales. En general se presta más atención a los ACV del hemisferio izquierdo, sobre todo por sus repercusiones en el lenguaje. Así, la mayoría de afasias se originan por infartos, hemorragias o hematomas en arterias que irrigan las regiones perisilvianas del hemisferio izquierdo. Las mismas lesiones en el hemisferio derecho producen síntomas que pasan más inadvertidos, como déficits de memoria, cambios emocionales o heminegligencia, confabulaciones o agnosias. 14  Sonia Capote Nieto Aunque los ACV ocurren tanto en venas como arterias, los ACV en arterias son los más relacionados con sintomatología neuropsicológica. Las dos principales vías por las que el cerebro recibe sangre son: sistema carotídeo y sistema vertebro-basilar. Los ACV se clasifican en dos subtipos: Isquémicos: suponen aproximadamente el 85% de los ACV. Se producen a consecuencia de una interrupción en el flujo sanguíneo cerebral en una zona determinada, que impide el suministro habitual de oxígeno y glucosa y da lugar a un infarto, bien transitorio, bien permanente. La causa de infarto cerebral puede ser: ○ Trombosis: es la más frecuente en adultos. Es un coágulo de sangre, un tapón de grasa, etc. que se forma dentro de la arteria y la obstruye. ○ Embolia: un coágulo es arrastrado por el torrente sanguíneo desde el lugar en que se originó, introduciéndose en una arteria de menor calibre y atorándola. ○ Malformaciones congénitas: Aneurismas: dilataciones arteriales producidas por la debilidad de sus paredes, con la apariencia de una expansión en forma de globo, que suele ser propenso a romperse. Angioma: alteraciones en la configuración arteriovenosa que dan lugar a anomalías en el flujo de la sangre. 15  Sonia Capote Nieto Hemorrágicos: implican la extravasación de sangre como consecuencia de la rotura de arterias. Son frecuentes las: ○ Hemorragias intracerebrales: afectan al parénquima, que rodea a la arteria o las arterias afectada ○ Hemorragias subaracnoideas debidas a la fisura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas que producen sangrado en la región de las meninges. ○ Hematomas subdurales: originan una concentración de sangre entre la duramadre y el cráneo. Infartos y hemorragias suelen afectar a grandes arterias y venas, pero también a vasos de menor tamaño. La así denominada enfermedad de vaso pequeño da lugar a infartos lacunares en arterias perforantes de 1-20 mm de diámetro situadas en lugares estratégicos, como ganglios de la base, tálamo o cápsula interna. El término leucoaraiosis describe zonas de hipodensidad o hiperdensidad que la neuroimagen muestra como lesiones puntiformes alrededor de los ventrículos o bien en estructuras subcorticales; el análisis histopatológico confirma degeneración axonal, desmielinización y gliosis. C) Tumores del sistema nervioso Los tumores son procesos expansivos que pueden formarse y crecer en cualquier región del cerebro (meninges, ventrículos, glándulas, parénquima). El incremento de la presión intracraneal y el edema que producen, independientemente de su malignidad, tienen por sí mismos efectos sobre los tejidos adyacentes. Se dividen en: Primarios: si se originan en el propio cerebro Secundarios: si proceden de metástasis de otras zonas del cuerpo La malignidad depende de su capacidad de infiltración (pueden ser infiltrantes si no tienen límites bien definidos o encapsulados si tienen límites bien definidos) y proliferación. Se califican desde grado I, más leve, hasta grado IV, más grave. 16  Sonia Capote Nieto Gliomas: son los más frecuentes. Derivan de las células gliales, más frecuentemente de astrocitos, como el astrocitoma, y menos de oligodendrocitos, como el oligodendroglioma. Meningiomas: un tumor generalmente benigno que se origina en las meninges y tiene un crecimiento lento. Suele estar bien delimitado y encapsulado, y su resección resulta fácil, salvo cuando se sitúan en la línea media interhemisférica. Schwannomas: tumor de las células de Schwann, las cuales forman las vainas de mielina del sistema nervioso periférico. Osteomas: tumores de los huesos del cráneo Meduloblastomas: tumores en la parte alta de la médula, más comúnmente en el cerebelo. Son los tumores cerebrales más frecuentes en niños y tienen muy mal pronóstico, entre otras cosas, por su muy mal abordaje. Tumores hipofisarios: trastornos hormonales. Las alteraciones neuropsicológicas que originan los tumores son también variadas y dependen de su localización, tamaño y malignidad. A ellas hay que añadir los déficits que pueden aparecer debido a la afectación de áreas adyacentes, así como los relacionados con la cirugía, la radiocirugía o la radioterapia, y los efectos secundarios de la farmacología que se prescriba. D) Patologías infecciosas El cerebro, como cualquier otro órgano, puede ser invadido por agentes patógenos (virus, bacterias, parásitos), pero es más vulnerable porque sus células son especialmente sensibles a las alteraciones que estos provocan en su metabolismo y suelen morir dejando secuelas neurológicas y neuropsicológicas irreversibles. Entre las infecciones víricas más frecuentes se encuentran: Encefalitis herpética: afecta sobre todo a regiones del lóbulo temporal, hipocampo y amígdala. Infección por VIH: complejo demencia-SIDA Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob: genera muerte neuronal (enfermedad de las vacas locas) Kuru: enfermedad neurodegenerativa causada por un prión que se encuentra en tejido cerebral contaminado. El kuru se encuentra entre personas de Nueva Guinea, quienes practicaban una forma de canibalismo en la cual se comían los cerebros de las personas muertas como parte del ritual funerario Rabia Covid: puede tener repercusiones neurológicas como en la atención, en la memoria etc. Ya hay estudios que afirman que si hemos pasado el covid hay más probabilidad de demencia y alzheimer u otras enfermedades neurodegenerativas. Entre las infecciones bacterianas más frecuentes se encuentran: Meningitis bacteriana: se trata de la inflamación de las meninges cerebrales. Las secuelas son variables dependiendo de la respuesta al tratamiento y de si ha habido daño en las cortezas próximas a las meninges. El dolor de cuello es signo de meningitis. 17  Sonia Capote Nieto Absceso cerebral: es una infección, una colección de material purulento (pus) en los hemisferios cerebrales, que se comporta clínicamente como una masa intracraneal. La presión intracraneal puede aumentar de manera excesiva y comprometer la vida del paciente Lepra: Afecta principalmente a la piel, los nervios periféricos, la mucosa del tracto respiratorio superior y los ojos. Está prácticamente extinguida. Botulismo: es una enfermedad rara, pero grave, causada por una toxina que ataca los nervios del cuerpo. Puede causar dificultad para respirar, parálisis muscular y hasta la muerte Tétanos: es una enfermedad grave del sistema nervioso causada por una bacteria productora de toxinas. La enfermedad produce contracciones musculares, especialmente en la mandíbula y los músculos del cuello. Entre las infecciones fúngicas encontramos: Crytococo Nocardia Cándida Aspergilus Entre las infecciones protozoarias encontramos: Toxoplasmosis Malaria cerebral o paludismo: los síntomas del paludismo son vómitos, fiebre alta, convulsiones y muerte por fallo multiorgánico. 3.2 Lesiones inducidas Craneotomía: trepanación del cráneo Ablación de tejido nervioso: es la extirpación de tejido nervioso ○ Lobectomía: resección de un lóbulo completo ○ Lobotomía: aislamiento de un lóbulo a través de la escisión de las fibras que unen un lóbulo a otro ○ Leucotomía: lesión en la sustancia blanca. En 1935, Egas Moniz, quien recibió el Premio Nobel de Medicina en 1949, creía que ciertos desórdenes mentales podrían ser curados haciendo que se rompiesen algunas zonas del cerebro en las que el lóbulo frontal se comunica con otras del encéfalo (materia blanca). Diseñó la leucotomía, una técnica que consistía en realizar dos agujeros en la parte frontal del cráneo e inyectar alcohol directamente en el lóbulo frontal del cerebro a través de ellos. En 1936, Walter Freeman importó este tipo de intervención a los EEUU y le dio el nombre de lobotomía. Introdujo cambios en el procedimiento (electroshock en lugar de perforar dos puntos del cráneo e introducir pinchos a través de ellos). Utilizaba instrumentos parecidos a picahielos que introducía por la órbita ocular y removía tratando de “barrer” partes de los lóbulos frontales de cada hemisferio cerebral. Comisurotomía: se hace sobre todo en pacientes con epilepsia generalizada. Se corta el cuerpo calloso para que la epilepsia no pase de un hemisferio a otro. 18  Sonia Capote Nieto Hemisferectomía: extirpación de un hemisferio completo sobre todo en niños con epilepsia severa. Test de Wada: es una lesión cerebral transitoria. Se utiliza para estudiar la lateralización hemisférica en pacientes neuroquirúrgicos, especialmente en cirugía de epilepsia. Se realiza una inyección intracarotídea de barbitúricos (amital sódico) con el fin de deprimir un hemisferio y poder localizar la situación de los centros de lenguaje y de la memoria. 4. MÉTODOS Y TÉCNICAS EN NEUROPSICOLOGÍA 4.1 Técnicas de Neuroimagen A) Neuroimagen anatómica Tomografía computarizada (TAC): examen médico de diagnóstico por imágenes. Al igual que los rayos X tradicionales, produce múltiples imágenes o fotografías del interior del cuerpo. El término general para referirse a las diferentes tonalidades de grises en la TC es densidad, la cual es determinada por la característica absorción de los rayos X en los diferentes tejidos. Las estructuras con densidad menor como el agua, la grasa y el aire se denominan hipodensas y las de densidad superior como la sangre fresca, el hueso o metales son hiperdensos. Resonancia Magnética Nuclear (RMN): no utiliza Rayos X. B) Neuroimagen funcional Flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr): es una herramienta clínica establecida que utiliza un trazador radiomarcado inyectado por vía intravenosa para visualizar el flujo sanguíneo cerebral. Tomografía por emisión de fotón único (SPECT): Se inyecta un trazador radiactivo en el torrente sanguíneo. En el interior del cuerpo, el trazador produce un tipo de energía denominada rayos gamma. Una cámara gamma capta las señales del trazador y una computadora las convierte en imágenes del flujo sanguíneo Tomografía por emisión de positrones (PET): permite tomar imágenes del organismo del paciente que muestran la actividad y el metabolismo de los órganos del cuerpo Resonancia magnética funcional (RMf): utiliza imágenes de RM para medir los pequeños cambios en el flujo sanguíneo que ocurren en una parte activa del cerebro 4.2 Técnicas instrumentales Campos visuales separados: El método más sencillo para valorar el campo visual es mediante la prueba de la confrontación consiste en que el paciente sentado mantiene la mirada fija en un punto y el examinador presentará su dedo por diferentes zonas del campo visual, indicando el sujeto examinado cuando lo puede ver. Audición dicótica: Se trata de una técnica conductual que está basada en la lateralización perceptiva y se emplea para analizar la hemisférica funcional. En otras palabras, la predominancia de uno de los dos hemisferios cerebrales a la hora de realizar distintas tareas cognitivas. 19  Sonia Capote Nieto Tiempo de reacción: El tiempo de respuesta o tiempo de reacción hace referencia a la cantidad de tiempo que transcurre desde que percibimos algo hasta que damos una respuesta en consecuencia. Percepción táctil diháptica: Se ha usado mucho en reconocimiento de objetos mediante el tacto. Se le pide al paciente que palpe con una mano y luego con otra. Es importante para la evaluación de agnosias Interferencia motora 4.3 Métodos funcionales Electroencefalograma (EEG): mide la actividad eléctrica en el cerebro mediante pequeños electrodos colocados sobre el cuero cabelludo Potenciales evocados (PE, PRE): técnicas diagnósticas que miden la actividad eléctrica del cerebro ante estímulos sensitivos (visuales, auditivos o táctiles eléctricos). 20