Tema 2 Documentos y Profesionales Sanitarios (I) PDF

TEMA 2: DOCUMENTOS Y PROFESIONALES SANITARIOS (I) DOCUMENTO Escrito en que constan datos fidedignos o susceptibles de ser empleados como tales para probar algo (RAE). Formas de actuación profesional por escrito en relación con pacientes, organismos, autoridades…(papeleo, p...

TEMA 2: DOCUMENTOS Y PROFESIONALES SANITARIOS (I) DOCUMENTO Escrito en que constan datos fidedignos o susceptibles de ser empleados como tales para probar algo (RAE). Formas de actuación profesional por escrito en relación con pacientes, organismos, autoridades…(papeleo, papeles, burocracia). aquellos en los q se recogen los datos relativos a determinadas actividades q no estan DEBES poner la fecha para saber cuando le tienes que realizar el siguiente tto y relacionadas derectamente con la asistencia al paceinte; por ejemplo, el infrome de tmbn para saber cuando se produce una TIPOS DE DOCUMENTO peticion de farmacos. estos suelen ir fechados, ser breves, exactos, legibles y contien la firma del profesional que lo emite (e incluso el numero de colegiado). lesion (por ejemplo: antes o depues de un hecho) * es toda infromacion generada com consecuencia de la antecion medica ofrecida a un Documentos administrativos paceinte, desde la atencion primeria hasta la atencion especializada. esta infromacion requiere de un tto especifco, pues sirve de soporte para demostrar la atencion ofrecida y tmbn Documentos sanitarios * contiene infromacion importante para la historia clinica del paciente o Documentación clínica (en relación con la salud del paciente) o Documentación no clínica (en relación con alguna prueba complementaria) nopaciente, en relacion con el estado de salud del serian los datos necesarios CARACTERÍSTICAS DE LOS DOCUMENTOS CLÍNICOS - Escritos, aunque podrían no serlo - Referidos a los pacientes que son valorados - Atribuibles al profesional que los firma, los haya hecho o no - Producen efectos: justifican, informan, resuelven - Bien identificados (El nombre del paceinte tiene que estar bien escrito para que se valido) - Confidenciales - Seguros (solo el personal de salud autorizado tendra acceso) - Intrasferibles - Debe tener exactitud y precision en sus contenidos - Disponibles (en el momento que se requiera) (apuntar todo lo que le haces al paciente). - Legibles -Debe incluir la identidad de todo facultativo o personal de salud que intervenga en la asistencia del paciente y en el manejo medico. Nombre - Veraces completo, firma autograda o digital y cedula pprofesional - Con rigor técnico - Completos - Identificados IMPORTANCIA DE LOS DOCUMENTOS CLÍNICOS » Prestan asistencia, docencia e investigación en medicina » Establecen una relación médico-paciente (confianza, denota, ademas, que se le pone atencion). » Es una base de datos » Constituyen un instrumento de aprendizaje (sanitarios: las observaciones, vigilancia continua que resultan » Constituyen un instrumento de comunicación habitualmente decisivas para el manejo terapeutico). » Permiten computar datos de morbilidad y mortalidad (vigilancia epidemiologica). » Electrónico: espacio de almacenamiento, información y órdenes inmediatas Para los servicios asistenciales (incluidos los profesionales sanitarios) § Interna o Coordinación de actividades (violencias de género = hospital + juzgado) o Comunicación-información (hospital-aseguradora) o Justifican actividades (receta electrónica) § Externa o Coordinación de actividades o Comunicación-información o Justifican actividades Para los pacientes § Garantizan continuidad asistencial § Avalan prestaciones § Acreditan o justifican situaciones § Ponen en marcha procesos administrativos CLASIFICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS CLÍNICOS Sanitarios-asistenciales/legales: poco útil, ya que siempre pueden tener un interés legal. Otra cosa es que tengan un uso específico primario en lo sanitario o en lo legal (por ejemplo, los documentos que emite el forense). Públicos/privados: los públicos son aquellos que están respaldados por un organismo público, notario o funcionario con capacidad para ello. DOCUMENTOS DE LA PROFESIÓN SANITARIA Historia Clínica Partes o De consulta/interconsulta o De petición de analíticas, imágenes, otras puebas… o De petición de otras pruebas o Recetas médicas u órdenes de dispensación o Partes de alta/baja, de confirmación o Administrativos (de permisos, de vacaciones, de solicitud de recetas) o De asistencia de lesiones (al juzgado de guardia) o De vigilancia epidemiológica o De farmacovigilancia de medicamentos o productos sanitarios o Médico-legales Certificados: el profesional da fe de un diagnóstico Oficios o cartas oficiales Informes (como el pericial) o Clínicos (analíticas, imagen, interconsulta) o Periciales o dictámenes (para juzgados o tribunales o abogados) Declaraciones (nosotros hablamos, alguien lo escribe y lo firmamos. Un documento se atribuye a quien lo firma) Presupuestos (para el paciente privado) Facturas o minutas de honorarios (para el paciente privado) Los médicos forenses utilizan por lo general, además de los anteriores, los partes de lesiones y los informes o dictámenes. Se les suele denominar documentos médico-legales. Además, podrían revisar cualquiera de los documentos anteriores. POR QUÉ HAY QUE SER DILIGENTE CON ELLOS? Porque son fuente de problemas e incluso podrían serlo de responsabilidades para el profesional. PROBLEMAS DE LOS PAPELES Por tener errores que puedan acabar en daños a las personas Porque hay que garantizar su seguridad por ley (física e informativa) Por la formalidad que exigen (respaldada portexto normas) para que tengan eficacia Por poder pasar a formar parte de la circulación judicial Porque se relacionan con infracciones (administrativas, penales, disciplinarias) y por tanto, pueden dar lugar a responsabilidades de diversos tipos. REQUISITOS EXIGIBLES § En cuanto a su presentación o Legibles o Ordenados § En cuanto a su redacción o Sencillos y concretos o No contradictorios o inseguros o Sin abreviaturas en el ámbito sanitario o Sin abreviaturas ni tecnicismos fuera del ámbito sanitario (los tecnicismos imprescindibles con glosario de términos al final del documento). RECOMENDACIONES GENÉRICAS SOBRE LOS PAPELES EN LOS SERVICIOS DE SALUD Orientarse previamente siempre sobre los asuntos del papeleo al llegar a sitios nuevos, especialmente si se va a ser asistencial (es más rápido preguntar a quién los hace que enredarse con las normas, que son muy dispersas). Siempre hay que identificar al paciente la primera vez que se le entrevista para saber su situación asistencial (seguridad social, mutuas de funcionarios). Letra clara, legible y sin abreviaturas Rellenar todos los apartados posibles, ya que permiten agilizar el funcionamiento y evitar duplicidades y vueltas al paciente, y gastos innecesarios en tiempo y recursos a los servicios. DELITOS EN EL CÓDIGO PENAL RELACIONADOS CON LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA DE LAS FALSEDADES DOCUMENTALES (Art. 390 a 399) Sección 1- De la falsificación de documentos públicos, oficiales y mercantiles y de los despachos transmitidos por servicios de telecomunicación. - Artículo 390: La autoridad o funcionario público que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad: o 1º Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carácter esencial o 2º Simulando un documento en todo o en parte, de manera que induzca a error sobre su autenticidad. o 3º Suponiendo en un acto la intervención de personas que no la han tenido, o atribuyendo a las que han intervenido en él declaraciones o manifestaciones diferentes de las que hubieran hecho. o 4º Faltando a la verdad en la narración de los hechos - Artículo 391: La autoridad o funcionario público que por imprudencia grave incurriere en alguna de las falsedades previstas en el artículo anterior o diere lugar a que otro las cometa. Sección 2- De la falsificación de documentos privados - Artículo 395: El que, para perjudicar a otro, cometiere en documento privado alguna de las falsedades previstas en los tres primeros números del apartado 1 del artículo 390. - Artículo 396: El que, a sabiendas de su falsedad, presentare en juicio o, para perjudicar a otro, hiciere uso de un documento falso de los comprendidos en el artículo anterior. Sección 3- De la falsificación de certificados - Artículo 397: El facultativo que librare certificado falso - Artículo 398: La autoridad o funcionario público que librare certificación falsa con escasa trascendencia en el tráfico jurídico. - Artículo 399 o El particular que falsificare una certificación de las designadas en los artículos anteriores o La misma pena se impondrá al que hiciere uso, a sabiendas, de la certificación, así como al que, sin haber intervenido en su falsificación, traficare con ella de cualquier modo. o Esta disposición es aplicable aún cuando el certificado aparezca como perteneciente a otro Estado de la Unión Europea o a un tercer Estado o haya sido falsificado o adquirido en otro Estado de la Unión Europea o en un tercer Estado si es utilizado en España.