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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 138: Meningitis aguda Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler MENINGITIS BACTERIANA DEFINICIÓN La meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo (SAS, subarachnoid space). Se acompaña de una reacción inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que puede producir disminución del nivel de consciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) y apoplejías. La reacción inflamatoria (meningoencefalitis) afecta meninges, SAS y parénquima cerebral. EPIDEMIOLOGÍA La meningitis bacteriana es la variante más frecuente de infección intracraneal purulenta, con incidencia anual en Estados Unidos > 2.5 casos por 100 000 habitantes. Los patógenos que más a menudo causan meningitis bacteriana de origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (casi 50%), Neisseria meningitidis (casi 25%), estreptococos del grupo B (cerca de 15%) y Listeria monocytogenes (cerca de 10%). Haemophilus influenzae de tipo b provoca < 10% de los casos de meningitis bacteriana en casi todas las series. N. meningitidis es el microorganismo causal de la epidemia recurrente de meningitis cada ocho a 12 años. ETIOLOGÍA S. pneumoniae (cap. 148) es el patógeno que más a menudo causa meningitis en adultos > 20 años de edad, y es el microorganismo identificado en casi la mitad de los casos notificados (1.1 por 100 000 personas al año). Existen varios trastornos predisponentes que agravan el peligro de meningitis neumocócica; el más importante es la neumonía por neumococos. Otros factores de riesgo incluyen la coexistencia de sinusitis u otitis media aguda o crónica por neumococos, alcoholismo, diabetes, esplenectomía, hipogammaglobulinemia, deficiencia de complemento y traumatismo craneoencefálico con fractura de la base del cráneo y rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR). La mortalidad sigue siendo cercana a 20% a pesar del uso de antibióticos. La incidencia de meningitis causada por N. meningitidis (cap. 155) ha disminuido mediante la inmunización sistemática de personas de 11 a 18 años de edad con la vacuna tetravalente glucoconjugada de meningococos (serogrupos A, C, W­135 y Y). La vacuna no contiene el serogrupo B, que causa una tercera parte de los casos de enfermedad por meningococos. La recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) es que los adolescentes y los adultos jóvenes de 16 a 23 años de edad pueden recibir la vacuna meningocócica del serogrupo B. Esta vacuna se ha vuelto parte del esquema de vacunación requerido para estudiantes que se matriculan en la mayor parte de universidades estadounidenses. Hay dos vacunas meningocócicas del grupo B, 4MCMenB y MenB­FHbp, las cuales utilizan las proteínas de la membrana externa como antígenos vacunales. La cápsula de polisacáridos del serogrupo B es poco inmunógena. La vacuna del grupo B no reduce el riesgo de diseminación bacteriana del meningococo del grupo B de personas vacunadas a personas no vacunadas ya que las vacunas no reducen significativamente el estado de portador nasofaríngeo del meningococo y persiste como la principal fuente de transmisión bacteriana de persona a persona. Por el contrario, se reduce el estado de portador nasofaríngeo en individuos vacunados que reciben las vacunas conjugadas que incluyen los grupos A, C, W e Y. La aparición de petequias o zonas purpúricas en la piel puede ser un signo importante que orienta hacia el diagnóstico de infección por meningococos. En algunos pacientes la enfermedad es fulminante y causa la muerte en término de horas de haber comenzado los síntomas. La infección puede ser iniciada por la colonización nasofaríngea, que origina el estado de portador asintomático o la enfermedad meningocócica invasora. El riesgo de enfermedad invasora después de la colonización nasofaríngea depende tanto de los factores de virulencia bacteriana como de los mecanismos de defensa inmunitaria del hospedador, entre ellos la capacidad de este de producir anticuerpos antimeningocócicos y de lisar los meningococos, tanto por la vía clásica del complemento como por la alternativa. Las personas que sufren algún déficit de cualesquiera de los componentes del complemento, incluida la properdina, Downloaded 2023­3­8 tienen 1:4 P susceptibilidad muy alta a las infecciones meningocócicas. Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 1 / 21 Los bacilos ©2023 gramnegativos McGraw constituyen Hill. All Rights una causa Reserved. Termscada vez más of Use frecuente Privacy Policyde meningitis Notice en individuos con enfermedades crónicas y debilitantes como Accessibility diabetes, cirrosis o alcoholismo y en aquellos con infecciones crónicas de vías urinarias. La meningitis por gramnegativos también complica booksmedicos.org intervenciones neuroquirúrgicas, en particular craneotomía y traumatismo craneoencefálico que se acompaña de rinorrea u otorrea de LCR. enfermedad es fulminante y causa la muerte en término de horas de haber comenzado los síntomas. La infección puede ser iniciada por la colonización nasofaríngea, que origina el estado de portador asintomático o la enfermedad meningocócica invasora. El riesgo de enfermedad invasora después de la colonización nasofaríngea depende tanto de los factores de virulencia bacteriana como de los mecanismos de defensa Access Provided by: inmunitaria del hospedador, entre ellos la capacidad de este de producir anticuerpos antimeningocócicos y de lisar los meningococos, tanto por la vía clásica del complemento como por la alternativa. Las personas que sufren algún déficit de cualesquiera de los componentes del complemento, incluida la properdina, tienen susceptibilidad muy alta a las infecciones meningocócicas. Los bacilos gramnegativos constituyen una causa cada vez más frecuente de meningitis en individuos con enfermedades crónicas y debilitantes como diabetes, cirrosis o alcoholismo y en aquellos con infecciones crónicas de vías urinarias. La meningitis por gramnegativos también complica intervenciones neuroquirúrgicas, en particular craneotomía y traumatismo craneoencefálico que se acompaña de rinorrea u otorrea de LCR. La otitis, la mastoiditis y la sinusitis son entidades predisponentes y acompañantes de la meningitis causada por especies de Streptococci, anaerobios grammnegativos, Staphylococcus aureus, especies de Haemophilus y Enterobacteriaceae. La meningitis como complicación de la endocarditis puede ser causada por estreptococos viridans, S. aureus, Streptococcus bovis, el grupo HACEK (especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) o enterococos. En épocas pasadas el estreptococo del grupo B o Streptococcus agalactiae (cap. 148) era el que causaba la meningitis predominante en neonatos, pero se le ha notificado con frecuencia cada vez mayor en personas > 50 años de edad, en particular las que tienen algún trastorno primario oculto. Listeria monocytogenes (cap. 151) ha sido una causa cada vez más importante de meningitis en neonatos (< 1 mes de vida), mujeres embarazadas, personas > 60 años y pacientes inmunodeprimidos de todas las edades. La infección se contagia al ingerir alimentos contaminados por Listeria. Se han informado casos de listeriosis humana de origen alimentario por la ingestión de ensalada de col, leche, quesos tiernos y algunos tipos de alimentos rápidos que comprenden carnes frías y salchichas crudas. La frecuencia de meningitis por H. influenzae de tipo b (Hib) en niños ha disminuido de manera impresionante desde la aparición de la vacuna conjugada Hib, aunque se han comunicado casos poco frecuentes de meningitis por Hib en niños vacunados. Más a menudo, H. influenzae causa meningitis en niños y ancianos no vacunados, y un patógeno cada vez más frecuente es H. influenzae no­b (cap. 157). S. aureus y estafilococos coagulasa negativos (cap. 142) son los microorganismos que con mayor frecuencia producen meningitis tras intervenciones neuroquirúrgicas, sobre todo de derivación de una hidrocefalia, o como complicación del uso de reservorios subcutáneos de tipo de Ommaya para la administración de antibioticoterapia intratecal. FISIOPATOLOGÍA Las bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis, S. pneumoniae y N. meningitidis, colonizan inicialmente la nasofaringe al unirse a las células del epitelio nasofaríngeo. A continuación, las bacterias son transportadas a través de las células epiteliales en vacuolas de pared membranosa hacia el espacio intravascular o invaden este espacio, creando separaciones entre las uniones intercelulares herméticas apicales de las células del epitelio cilíndrico. Una vez que las bacterias tienen acceso al torrente sanguíneo son capaces, gracias a su cápsula de polisacáridos, de eludir la fagocitosis de los neutrófilos y la actividad bactericida de la vía clásica del complemento. Ya en el torrente sanguíneo, las bacterias pueden llegar a los plexos coroideos intraventriculares. La infección de las células epiteliales de los plexos coroideos permite a las bacterias el acceso directo al LCR. Algunas bacterias, como S. pneumoniae, pueden adherirse directamente a las células endoteliales de los capilares cerebrales y, después, migrar a través de estas células o entre ellas hasta alcanzar el LCR. Una vez aquí, las bacterias pueden multiplicarse con rapidez debido a la ausencia de defensas inmunitarias eficaces del hospedador. El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidades relativamente pequeñas de proteínas del complemento y de inmunoglobulinas. La escasez de estas dos últimas impide la opsonización eficaz de las bacterias, la cual es un prerrequisito imprescindible para que los neutrófilos las fagociten. La fagocitosis de las bacterias también se ve alterada por la naturaleza líquida del LCR, que es menos propicio para la fagocitosis que un sustrato de tejido sólido. Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la reacción inflamatoria que la invasión de las bacterias provoca. Muchas de las manifestaciones y complicaciones neurológicas de las meningitis bacterianas son consecuencia de la respuesta inmunitaria contra el patógeno invasor, más que de un daño tisular directo producido por las bacterias. En consecuencia, el daño neurológico puede avanzar incluso después de que el LCR haya sido esterilizado por el tratamiento antibiótico. La lisis de las bacterias, con la consiguiente liberación en el SAS de componentes de su pared celular, es el primer paso de la inducción de la respuesta inflamatoria y de la formación de un exudado purulento en el SAS (fig. 138–1). Los componentes de la pared celular, como las moléculas de lipopolisacáridos (LPS) de las bacterias gramnegativas y el ácido teicoico y los peptidoglucanos de S. pneumoniae, inducen la inflamación meníngea, lo cual estimula la producción de citocinas y de quimiocinas inflamatorias por la microglia, los astrocitos, los monocitos, las células endoteliales de los microvasos y los leucocitos del LCR. En los modelos experimentales de meningitis las citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α y la interleucina 1β (IL­1β), aparecen en el LCR al cabo de 1 a 2 horas tras la inoculación intracisternal de LPS. Esta respuesta de las Downloaded 2023­3­8 1:4 P Your IP is 181.115.232.138 citocinas va seguida de un rápido aumento de la concentración de proteínas y de leucocitos en el LCR. Los leucocitos y las células hísticas que son CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 2 / 21 estimuladas por el TNF­α y la IL­1β también producen y secretan quimiocinas (citocinas ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibilityque inducen la migración quimiotáctica de los leucocitos) y otras citocinas proinflamatorias. Además, la bacteriemia y las citocinas inflamatorias inducen la producción de aminoácidos excitadores, de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno (radicales de oxígeno libre, óxido booksmedicos.org nítrico y peroxinitritos), y de otros mediadores que pueden provocar la muerte de La lisis de las bacterias, con la consiguiente liberación en el SAS de componentes de su pared celular, es el primer paso de la inducción de la respuesta inflamatoria y de la formación de un exudado purulento en el SAS (fig. 138–1). Los componentes de la pared celular, como las moléculas de lipopolisacáridos (LPS) de las bacterias gramnegativas y el ácido teicoico y los peptidoglucanos de S. pneumoniae, inducen la inflamación meníngea, Access Provided by: lo cual estimula la producción de citocinas y de quimiocinas inflamatorias por la microglia, los astrocitos, los monocitos, las células endoteliales de los microvasos y los leucocitos del LCR. En los modelos experimentales de meningitis las citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α y la interleucina 1β (IL­1β), aparecen en el LCR al cabo de 1 a 2 horas tras la inoculación intracisternal de LPS. Esta respuesta de las citocinas va seguida de un rápido aumento de la concentración de proteínas y de leucocitos en el LCR. Los leucocitos y las células hísticas que son estimuladas por el TNF­α y la IL­1β también producen y secretan quimiocinas (citocinas que inducen la migración quimiotáctica de los leucocitos) y otras citocinas proinflamatorias. Además, la bacteriemia y las citocinas inflamatorias inducen la producción de aminoácidos excitadores, de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno (radicales de oxígeno libre, óxido nítrico y peroxinitritos), y de otros mediadores que pueden provocar la muerte de las células cerebrales, especialmente en la circunvolución dentada del hipocampo. FIGURA 138–1 Fisiopatología de las complicaciones neurológicas de la meningitis bacteriana. LCR, líquido cefalorraquídeo; SAS, espacio subaracnoideo. Gran parte de la fisiopatología de la meningitis bacteriana es consecuencia directa del aumento de los valores en el LCR de citocinas y quimiocinas. El TNF­α y la IL­1β actúan de manera sinérgica aumentando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que induce la formación de edema vasógeno y la salida de proteínas del suero hacia el SAS (fig. 138–1). El exudado subaracnoideo compuesto de material proteináceo y de leucocitos obstruye el flujo del LCR a través del sistema ventricular y disminuye la capacidad de resorción de las granulaciones aracnoideas en los senos durales, produciendo hidrocefalia tanto obstructiva como comunicante y edema intersticial concomitante. Las citocinas inflamatorias aumentan la expresión de las selectinas en las células endoteliales de los capilares cerebrales y en los leucocitos, lo que permite a estos últimos adherirse a las células endoteliales vasculares y, luego, migrar hacia el LCR. La adherencia de los leucocitos a las células del endotelio capilar aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos, permitiendo la salida de proteínas del plasma hacia el LCR, que se añaden al exudado inflamatorio. La desgranulación de los neutrófilos hace que se liberen metabolitos tóxicos que contribuyen al edema citotóxico y al daño y muerte celulares. Al contrario de lo que se pensaba en un principio, los leucocitos del LCR probablemente contribuyen poco a resolver la infección bacteriana del LCR. Downloaded 2023­3­8 1:4 P Your IP is 181.115.232.138 En las primeras fases de la meningitis se produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral, seguido de decremento de dicho flujo junto con la CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 3 / 21 pérdida de la autorregulación cerebrovascular (cap. 307). También ocurre estrechamiento ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibilityde las grandes arterias de la base del encéfalo por la presión que ejerce el exudado purulento en el SAS y la infiltración de células inflamatorias en la pared arterial con engrosamiento de la íntima (vasculitis), y puede ocasionar isquemia e infarto, obstrucción debooksmedicos.org ramas de la arteria cerebral media por trombosis, trombosis de los grandes senos permite a estos últimos adherirse a las células endoteliales vasculares y, luego, migrar hacia el LCR. La adherencia de los leucocitos a las células del endotelio capilar aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos, permitiendo la salida de proteínas del plasma hacia el LCR, que se añaden al exudado inflamatorio. La desgranulación de los neutrófilos hace que se liberen metabolitos tóxicos que contribuyen al edema citotóxico y al daño y Access Provided by: muerte celulares. Al contrario de lo que se pensaba en un principio, los leucocitos del LCR probablemente contribuyen poco a resolver la infección bacteriana del LCR. En las primeras fases de la meningitis se produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral, seguido de decremento de dicho flujo junto con la pérdida de la autorregulación cerebrovascular (cap. 307). También ocurre estrechamiento de las grandes arterias de la base del encéfalo por la presión que ejerce el exudado purulento en el SAS y la infiltración de células inflamatorias en la pared arterial con engrosamiento de la íntima (vasculitis), y puede ocasionar isquemia e infarto, obstrucción de ramas de la arteria cerebral media por trombosis, trombosis de los grandes senos venosos del cerebro y tromboflebitis de las venas de la corteza cerebral. La combinación de edemas intersticial, vasógeno y citotóxico hace que aumente la presión intracraneal y conduce a estado de coma. Por lo común, la hernia encefálica es consecuencia de los efectos del edema cerebral, focal o generalizado; también intervienen la hidrocefalia y la trombosis de senos de la duramadre o de venas corticales. CUADRO CLÍNICO La meningitis puede presentarse como una enfermedad aguda fulminante que avanza con rapidez en pocas horas, o como una infección subaguda que empeora de forma progresiva a lo largo de varios días. La tríada clínica clásica de meningitis incluye fiebre, cefalea y rigidez de la nuca y cada una de estas características ocurre en > 80% de los adultos con meningitis bacteriana aguda, aunque no siempre está presente la tríada clásica completa. Ocurre disminución del estado de consciencia en > 75% de los pacientes, que varía desde el letargo hasta el coma. Otras manifestaciones frecuentes son náusea, vómito y fotofobia. La rigidez de la nuca (“cuello rígido”) es el signo patognomónico de irritación meníngea, y ocurre cuando el cuello resiste a la flexión pasiva. Los signos de Kernig y de Brudzinski también son clásicos de la irritación meníngea. El signo de Kernig se desencadena con el paciente en posición supina; se le flexiona el muslo sobre el abdomen, con la rodilla flexionada; los intentos por extender la rodilla de manera pasiva provocan dolor cuando hay irritación meníngea. El signo de Brudzinski se desencadena con el paciente en posición supina, y es positivo cuando la flexión pasiva del cuello da lugar a flexión espontánea de las caderas y las rodillas. Si bien son pruebas habituales en el examen físico, la sensibilidad y especificidad de los signos de Kernig y de Brudzinski son inciertas. Ambos pueden estar ausentes o reducidos en pacientes de muy corta edad o adultos mayores, individuos con alteraciones inmunitarias o aquellos con un estado mental gravemente deprimido. La prevalencia alta de enfermedad de la columna cervical en individuos de mayor edad puede dar lugar a resultados positivos falsos en las pruebas para valorar rigidez de la nuca. Las convulsiones ocurren como parte de la presentación inicial de meningitis bacteriana o durante la evolución de una enfermedad en 15% a 40% de los pacientes. Las convulsiones focales suelen deberse a isquemia o infarto arterial focal, a trombosis hemorrágica de las venas corticales o a edema focal. La actividad convulsiva generalizada y el estado epiléptico pueden ser causados por hiponatremia, anoxia cerebral y, con menor frecuencia, por los efectos tóxicos de antimicrobianos. El aumento de la ICP es una complicación esperada de las meningitis bacterianas y es, en esta enfermedad, la causa principal de obnubilación y estado de coma. En > 90% de los pacientes la presión de abertura del LCR es > 180 mm H2O y en 20% es > 400 mm H2O. Los signos de aumento de la ICP son disminución o deterioro del nivel de conciencia, edema de papila, pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz, parálisis del VI par craneal, posturas de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiraciones irregulares). La complicación más fatídica de la hipertensión intracraneal es la herniación cerebral. La incidencia de herniación en los pacientes con meningitis bacteriana se estima en 1% a 8% de los casos. Algunos signos clínicos específicos pueden orientar el diagnóstico de microorganismos individuales y se exponen con mayor detalle en capítulos específicos dedicados a dichos agentes patógenos. El más importante de estos signos es la erupción de la meningococemia, que comienza en la forma de maculopápulas eritematosas difusas que se asemejan al exantema viral, pero las lesiones cutáneas de la meningococemia se transforman rápidamente en petequias. Estas últimas aparecen en tronco y extremidades pélvicas, en las membranas mucosas y las conjuntivas, y a veces en las palmas y las plantas. DIAGNÓSTICO Si se sospecha meningitis bacteriana se deben obtener de inmediato hemocultivos e iniciarse antibioticoterapia empírica auxiliada con dexametasona (cuadro 138–1). El diagnóstico de meningitis bacteriana se hace por estudio del LCR (cuadro 138–2). La decisión de practicar estudios neuroimagenológicos (tomografía computarizada [CT, computed tomography] o imagen por resonancia magnética [MRI, magnetic resonance imaging]) antes de la punción lumbar (LP, lumbar puncture) exige buen juicio clínico. En la persona inmunocompetente sin antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico, que tiene un nivel de consciencia normal y ningún signo de papiledema o de déficits neurológicos focales, una maniobra segura es la LP sin practicar previamente procedimientos de neuroimagen. Si se retrasa la LP para la práctica de los estudios mencionados habrá que emprender antibioticoterapia sobre bases empíricas después de haber practicado los cultivos de sangre. La antibioticoterapia inicial pocas Downloaded horas antes de2023­3­8 1:4 P de la LP no altera Your IP is 181.115.232.138 manera significativa el recuento de leucocitos en LCR o la concentración de glucosa en el mismo y es probable que no CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L.en impida la visualización de microorganismos Roos; Kenneth la tinción L. Tyler de Gram Page 4 / 21 o la detección de ácido nucleico bacteriano por medio de reacción en cadena de ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility polimerasa (PCR, polymerase chain reaction). CUADRO 138–1 booksmedicos.org (cuadro 138–1). El diagnóstico de meningitis bacteriana se hace por estudio del LCR (cuadro 138–2). La decisión de practicar estudios neuroimagenológicos (tomografía computarizada [CT, computed tomography] o imagen por resonancia magnética [MRI, magnetic resonance imaging]) antes de la punción lumbar (LP, lumbar puncture) exige buen juicio clínico. En la persona inmunocompetente sin antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico, que tiene un nivel de consciencia normal y ningún signo de papiledema o de déficits neurológicos focales,Access una Provided by: maniobra segura es la LP sin practicar previamente procedimientos de neuroimagen. Si se retrasa la LP para la práctica de los estudios mencionados habrá que emprender antibioticoterapia sobre bases empíricas después de haber practicado los cultivos de sangre. La antibioticoterapia inicial pocas horas antes de la LP no altera de manera significativa el recuento de leucocitos en LCR o la concentración de glucosa en el mismo y es probable que no impida la visualización de microorganismos en la tinción de Gram o la detección de ácido nucleico bacteriano por medio de reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction). CUADRO 138–1 Antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de meningitis bacteriana e infecciones focales del SNCa INDICACIÓN ANTIBIÓTICOS Recién nacidos pretérmino o < 1 mes de vida Ampicilina + cefotaxima Lactantes de 1–3 meses Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona Niños inmunocompetentes > 3 meses de vida y adultos < 55 años Cefotaxima o ceftriaxona o cefepima + vancomicina Adultos > 55 años y adultos de cualquier edad con alcoholismo u otras enfermedades debilitantes Ampicilina + cefotaxima, ceftriaxona o cefepima + vancomicina Meningitis de origen nosocomial, meningitis postraumática o después de cirugía neurológica, pacientes Ampicilina + ceftazidima o meropenem + neutropénicos o sujetos con deterioro de la inmunidad de tipo celular vancomicina ANTIMICROBIANO DOSIS DIARIA TOTAL E INTERVALO ENTRE UNA Y OTRA DOSIS NIÑOS (> 1 MES ADULTOS DE VIDA) Ampicilina 300 (mg/kg)/día, 12 g/día, c/4 h c/6 h Cefepima 150 (mg/kg)/día, 6 g/día, c/8 h c/8 h Cefotaxima 225–300 12 g/día, c/4 h (mg/kg)/día, c/6 h Ceftriaxona 100 (mg/kg)/día, 4 g/día, c/12 h c/12 h Ceftazidima 150 (mg/kg)/día, 6 g/día, c/8 h c/8 h Gentamicina 7.5 (mg/kg)/día, c/8 7.5 (mg/kg)/día, c/8 hb h Meropenem 120 (mg/kg)/día, 6 g/día, c/8 h c/8 h Metronidazol 30 (mg/kg)/día, c/6 1 500–2 000 mg/día, Downloaded 2023­3­8 1:4 P Your IP is 181.115.232.138 h c/6 h CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 5 / 21 ©2023Nafcilina McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 200 (mg/kg)/día, 12 g/día, c/4 h c/6 h booksmedicos.org  hb h Meropenem 120 (mg/kg)/día, 6 g/día, c/8 h Access Provided by: c/8 h Metronidazol 30 (mg/kg)/día, c/6 1 500–2 000 mg/día, h c/6 h Nafcilina 200 (mg/kg)/día, 12 g/día, c/4 h c/6 h Penicilina G 400 000 (U/kg)/día, 20–24 millones c/4 h U/día, c/4 h Vancomicina 45–60 (mg/kg)/día, 45–60 (mg/kg) día, c/6 h c/6–12 hb a Todos los antibióticos se administran por vía IV; las dosis señaladas se usan en el supuesto de que la función renal y hepática es normal. b Es importante ajustar las dosis con base en las concentraciones máxima y mínima de los antibióticos en suero; la concentración terapéutica de la gentamicina es: máxima: 5 a 8 mcg/mL; mínima < 2 mcg/mL; la concentración terapéutica de la vancomicina es: máxima: 25 a 40 mcg/mL; mínima: 5 a 15 mcg/mL. CUADRO 138–2 Anomalías del líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana Presión de abertura > 180 mm H2O Número de leucocitos 10–10 000/μL; predominio de neutrófilos Número de eritrocitos Ausente en punción no traumática Concentración de glucosa < 2.2 mmol/L ( 0.45 g/L (> 45 mg/100 mL) Tinción de Gram Positiva en > 60% Cultivo Positivo en > 80% PCR Detecta DNA bacteriano LCR, líquido cefalorraquídeo; PCR, reacción en cadena de la polimerasa. Las alteraciones típicas del LCR en la meningitis bacteriana (cuadro 138–2) son: 1) leucocitosis polimorfonuclear (PMN) (> 100 células/μL en 90% de los casos); 2) decremento de la concentración de glucosa (< 2.2 mmol/L [ 0.45 g/L [>45 mg/100 mL] en 90% de los casos), y 4) aumento de la presión de abertura (> 180 mm H2O en 90% de los casos). Los cultivos bacterianos del LCR son positivos en > 70% de los pacientes, y la tinción de Gram del LCR demuestra la presencia de microorganismos en > 60% de los casos. Las concentraciones de glucosa en el LCR < 2.2 mmol/L ( 1 año). No se recomienda el uso de rifampicina en mujeres Meningitis meningocócica Access Provided by: Aunque ceftriaxona y cefotaxima proporcionan empíricamente cobertura adecuada contra N. meningitidis, la penicilina G continúa siendo el antibiótico más adecuado para la meningitis meningocócica producida por cepas sensibles a este fármaco (cuadro 138–3). Se han identificado cepas de N. meningitidis con moderada resistencia a la penicilina y su frecuencia se ha incrementado a escala mundial. Es necesario probar la susceptibilidad a la penicilina y a la ampicilina de las cepas de N. meningitidis aisladas en el LCR, y si se encuentra resistencia, la penicilina debe sustituirse por cefotaxima o por ceftriaxona. Para la meningitis meningocócica no complicada basta con siete días de antibioticoterapia vía IV. El caso inicial y todos los que han mantenido un contacto estrecho con él deberían recibir quimioprofilaxis, con un régimen de dos días de rifampicina (600 mg cada 12 h durante dos días en adultos y 10 mg/kg cada 12 h por dos días en niños > 1 año). No se recomienda el uso de rifampicina en mujeres embarazadas. Como alternativa, los adultos pueden tratarse con una dosis de azitromicina (500 mg) o una dosis intramuscular (IM) de ceftriaxona (250 mg). Se entiende por relación estrecha con el paciente haber tenido contacto con las secreciones bucofaríngeas, sea por besos o por compartir juguetes, bebidas o cigarrillos. CUADRO 138–3 Antibióticos contra infecciones del SNC por bacterias, según cada patógenoa MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS Neisseria meningitidis Sensible a penicilina Penicilina G o ampicilina Resistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina Penicilina G Sensibilidad intermedia a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima o cefepima Resistente a penicilina Ceftriaxona (o cefotaxima o cefepima) + vancomicina Bacilos gramnegativos (excepto especies de Ceftriaxona o cefotaxima Pseudomonas) Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o cefepima o meropenem Especies de Staphylococcus Sensibles a meticilina Nafcilina Resistentes a meticilina Vancomicina Listeria monocytogenes Ampicilina + gentamicina Haemophilus influenzae Ceftriaxona o cefotaxima si es positiva para betalactamasa; ampicilina si es negativa para betalactamasa Streptococcus agalactiae Penicilina G o ampicilina Bacteroides fragilis Metronidazol Especies de Fusobacterium Metronidazol a Las dosis son las indicadas en el cuadro 138–1. Downloaded 2023­3­8 1:4 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 9 / 21 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Meningitis neumocócica booksmedicos.org La terapia antimicrobiana de la meningitis por neumococos comienza con el uso de una cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) y mg cada 12 h durante dos días en adultos y 10 mg/kg cada 12 h por dos días en niños > 1 año). No se recomienda el uso de rifampicina en mujeres embarazadas. Como alternativa, los adultos pueden tratarse con una dosis de azitromicina (500 mg) o una dosis intramuscular (IM) de ceftriaxona (250 mg). Se entiende por relación estrecha con el paciente haber tenido contacto con las secreciones bucofaríngeas, sea por besos o por compartir Access Provided by: juguetes, bebidas o cigarrillos. CUADRO 138–3 Antibióticos contra infecciones del SNC por bacterias, según cada patógenoa MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS Neisseria meningitidis Sensible a penicilina Penicilina G o ampicilina Resistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina Penicilina G Sensibilidad intermedia a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima o cefepima Resistente a penicilina Ceftriaxona (o cefotaxima o cefepima) + vancomicina Bacilos gramnegativos (excepto especies de Ceftriaxona o cefotaxima Pseudomonas) Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o cefepima o meropenem Especies de Staphylococcus Sensibles a meticilina Nafcilina Resistentes a meticilina Vancomicina Listeria monocytogenes Ampicilina + gentamicina Haemophilus influenzae Ceftriaxona o cefotaxima si es positiva para betalactamasa; ampicilina si es negativa para betalactamasa Streptococcus agalactiae Penicilina G o ampicilina Bacteroides fragilis Metronidazol Especies de Fusobacterium Metronidazol a Las dosis son las indicadas en el cuadro 138–1. Meningitis neumocócica La terapia antimicrobiana de la meningitis por neumococos comienza con el uso de una cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) y vancomicina. En el caso de todas las cepas de S. pneumoniae aisladas en LCR se valora la sensibilidad a penicilina y cefalosporinas. Una vez que se conocen los resultados del antibiograma, el tratamiento puede modificarse conforme a esos resultados (cuadro 138–3). Para la meningitis por S. pneumoniae, se considera que un aislado de dicha bacteria es susceptible a la penicilina con concentraciones inhibidoras mínimas (MIC, minimal inhibitory concentration) < 0.06 mcg/mL y que resisten cuando la MIC es > 0.12 mcg/mL. Las cepas de S. pneumoniae que tienen MIC para las Downloaded cefalosporinas2023­3­8 1:4 P se ≤ 0.5 mcg/mL Your IP is 181.115.232.138 consideran sensibles a las cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima). Se considera que aquellas cepas con CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 10 / 21 MIC de 1 mcg/mL tienen resistencia intermedia, y las que tienen una MIC ≥ 2 mcg/mL son consideradas resistentes. En las meningitis por neumococo ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility con MIC para la cefotaxima o la ceftriaxona ≤ 0.5 mcg/mL, el tratamiento con cefotaxima o con ceftriaxona suele ser adecuado. Para MIC > 1 mcg/mL, el antibiótico que debe emplearse es la vancomicina. La rifampicinabooksmedicos.org puede asociarse a la vancomicina debido a su acción sinérgica, pero no se La terapia antimicrobiana de la meningitis por neumococos comienza con el uso de una cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) y vancomicina. En el caso de todas las cepas de S. pneumoniae aisladas en LCR se valora la sensibilidad a penicilina y cefalosporinas. Una vez que se Access Provided by: conocen los resultados del antibiograma, el tratamiento puede modificarse conforme a esos resultados (cuadro 138–3). Para la meningitis por S. pneumoniae, se considera que un aislado de dicha bacteria es susceptible a la penicilina con concentraciones inhibidoras mínimas (MIC, minimal inhibitory concentration) < 0.06 mcg/mL y que resisten cuando la MIC es > 0.12 mcg/mL. Las cepas de S. pneumoniae que tienen MIC para las cefalosporinas ≤ 0.5 mcg/mL se consideran sensibles a las cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima). Se considera que aquellas cepas con MIC de 1 mcg/mL tienen resistencia intermedia, y las que tienen una MIC ≥ 2 mcg/mL son consideradas resistentes. En las meningitis por neumococo con MIC para la cefotaxima o la ceftriaxona ≤ 0.5 mcg/mL, el tratamiento con cefotaxima o con ceftriaxona suele ser adecuado. Para MIC > 1 mcg/mL, el antibiótico que debe emplearse es la vancomicina. La rifampicina puede asociarse a la vancomicina debido a su acción sinérgica, pero no se recomienda su uso en monoterapia porque aparecen resistencias con rapidez. Para la meningitis neumocócica se aconseja un tratamiento de dos semanas con antibiótico vía IV. A fin de confirmar la esterilización del LCR, a los pacientes que sufren una meningitis por S. pneumoniae hay que repetirles la punción lumbar cuando hayan transcurrido 24 a 36 h desde el comienzo del tratamiento antibiótico. Si tras 24 a 36 h de tratamiento antibiótico el LCR no se ha esterilizado, debe interpretarse como un signo de resistencia al antibiótico. Los pacientes con cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas que no responden al tratamiento IV con vancomicina sola pueden beneficiarse de añadir vancomicina por vía intraventricular. Es preferible la vía de administración intraventricular a la intratecal porque con esta última no siempre se consiguen concentraciones adecuadas de vancomicina en los ventrículos cerebrales. Meningitis por Listeria La meningitis producida por este microorganismo se trata con ampicilina durante al menos tres semanas (cuadro 138–3). Suele añadirse gentamicina (2 mg/kg de dosis de carga seguidos de 7.5 mg/kg/día, administrados cada 8 h y ajustados según los valores séricos y la función renal). La combinación de trimetoprim (10 a 20 mg/kg/día) y sulfametoxazol (50 a 100 mg/kg/día) administrados cada 6 h constituye una alternativa en los pacientes alérgicos a la penicilina. Meningitis estafilocócica La meningitis por cepas sensibles de S. aureus o estafilococos coagulasa negativos se trata con nafcilina (cuadro 138–3). La vancomicina es el fármaco que debe emplearse contra los estafilococos resistentes a la meticilina y para aquellos pacientes alérgicos a la penicilina. En estos sujetos deben hacerse controles del LCR durante el tratamiento. Si después de 48 h de tratamiento con vancomicina intravenosa el LCR no se ha esterilizado, puede añadirse vancomicina intratecal o intraventricular, en una dosis de 20 mg diarios. Meningitis por bacilos gramnegativos En el tratamiento de este tipo de meningitis resultan igual de eficaces las cefalosporinas de tercera generación —cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima —, con la excepción de la meningitis producida por P. aeruginosa, que debe tratarse con ceftazidima o meropenem (cuadro 138–3). Para tratar las meningitis por bacilos gramnegativos se recomienda un régimen de tres semanas de antibióticos intravenosos. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO La liberación de componentes de la pared celular bacteriana por los antibióticos bactericidas da lugar a la producción de las citocinas inflamatorias IL­ 1β y TNF­α en el SAS. La dexametasona ejerce su efecto beneficioso inhibiendo la síntesis de IL­1β y de TNF­α a nivel del mRNA, disminuyendo la resistencia a la reabsorción del LCR, y estabilizando la barrera hematoencefálica. El fundamento para administrar dexametasona 20 min antes del tratamiento antibiótico se basa en que inhibe la producción del TNF­α por los macrófagos y la microglia, pero solo si se administra antes de que estas células sean activadas por las endotoxinas. La dexametasona no altera la producción del TNF­α una vez que esta ha sido ya inducida. Los resultados de estudios clínicos de tratamiento con dexametasona en meningitis por H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis han demostrado su eficacia para disminuir la inflamación meníngea y las secuelas neurológicas, como la incidencia de hipoacusia neurosensitiva. En una investigación prospectiva hecha en Europa sobre el tratamiento complementario contra la meningitis bacteriana aguda en 301 adultos, se observó que la dexametasona disminuyó el número de resultados desfavorables (15% en comparación con 25%, p = 0.03) incluida la muerte (7% en comparación con 15%, p = 0.04). Los beneficios fueron más notables en sujetos con meningitis neumocócica. Se administraron 10 mg de dexametasona IV 15 a 20 min antes de la primera dosis de un antimicrobiano y se repitió la misma dosis cada 6 h durante cuatro días. Los resultados fueron confirmados en una segunda investigación de dexametasona en adultos con meningitis neumocócica. En circunstancias óptimas la administración de dexametasona debe comenzarse 20 min antes de la primera dosis de antibióticos, o al menos no después de esta. Es poco probable que se obtenga Downloaded beneficio 2023­3­8 significativo 1:4 P Your IP siisse emprende el uso del corticosteroide luego de 6 h de haberse iniciado la administración del antimicrobiano. 181.115.232.138 La dexametasona CAPÍTULO puede disminuir 138: Meningitis aguda,laKaren penetración deKenneth L. Roos; vancomicina en el LCR y retrasa la esterilización de este en modelos experimentales Page L. Tyler de meningitis 11 / 21 ©2023 McGraw Hill. por S. pneumoniae All Rights. Como Reserved.para consecuencia, Terms of Use asegurar Privacy Policy la penetración Notice fiable Accessibility de la vancomicina al LCR, los niños y adultos se tratan con vancomicina en dosis de 45 a 60 mg/kg/día. Otra posibilidad es administrar vancomicina por vía intraventricular. En estudios clínicos se ha mostrado que la booksmedicos.org dexametasona también disminuye las tasas de muerte y de pérdida de la audición, sin efectos adversos en pacientes con meningitis meningocócica. observó que la dexametasona disminuyó el número de resultados desfavorables (15% en comparación con 25%, p = 0.03) incluida la muerte (7% en comparación con 15%, p = 0.04). Los beneficios fueron más notables en sujetos con meningitis neumocócica. Se administraron 10 mg de dexametasona IV 15 a 20 min antes de la primera dosis de un antimicrobiano y se repitió la misma dosis cada 6 h durante cuatro días. Los resultados Access Provided by: fueron confirmados en una segunda investigación de dexametasona en adultos con meningitis neumocócica. En circunstancias óptimas la administración de dexametasona debe comenzarse 20 min antes de la primera dosis de antibióticos, o al menos no después de esta. Es poco probable que se obtenga beneficio significativo si se emprende el uso del corticosteroide luego de 6 h de haberse iniciado la administración del antimicrobiano. La dexametasona puede disminuir la penetración de vancomicina en el LCR y retrasa la esterilización de este en modelos experimentales de meningitis por S. pneumoniae. Como consecuencia, para asegurar la penetración fiable de la vancomicina al LCR, los niños y adultos se tratan con vancomicina en dosis de 45 a 60 mg/kg/día. Otra posibilidad es administrar vancomicina por vía intraventricular. En estudios clínicos se ha mostrado que la dexametasona también disminuye las tasas de muerte y de pérdida de la audición, sin efectos adversos en pacientes con meningitis meningocócica. Uno de los problemas con el uso de dexametasona en adultos con meningitis bacteriana es que en modelos experimentales de la enfermedad la administración de dicho glucocorticoide incrementó el daño de neuronas del hipocampo y disminuyó la capacidad de aprendizaje, situación que no se ha repetido en series clínicas. La eficacia de la dexametasona para evitar secuelas neurológicas difiere con el país en función del ingreso económico de la población. Tres grandes estudios con asignación al azar hechos en países de bajos ingresos (subsaharianos, del sureste asiático) no mostraron beneficio en algunos subgrupos de pacientes. La ineficacia de la dexametasona en tales estudios se atribuyó a que el paciente acudió tardíamente al hospital con la forma más avanzada de la enfermedad, hubo un tratamiento previo con antibióticos, otros factores como desnutrición, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tratamiento de los pacientes con probable meningitis bacteriana pero no corroborada por métodos microbiológicos. Los resultados de tales estudios clínicos sugieren que los pacientes de la zona subsahariana y los que viven en países de bajos ingresos, que muestran negatividad en la tinción de Gram y el cultivo de LCR, no deben ser tratados con dexametasona. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL El tratamiento urgente de la ICP elevada comprende elevación de la cabeza del paciente 30 a 45 grados, hiperventilación con intubación (PaCO2 25 a 30 mmHg) y manitol. Los pacientes con ICP elevada deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos; la medición exacta de la ICP se consigue mejor mediante un sistema intracraneal de control de la presión. El tratamiento de la ICP elevada se expone con mayor detalle en el capítulo 307. PRONÓSTICO Las meningitis producidas por H. influenzae, N. meningitidis o estreptococos del grupo B tienen mortalidad de 3% a 7%; las producidas por L. monocytogenes, de 15%, y las debidas a S. pneumoniae, de 20%. En términos generales, el riesgo de muerte por una meningitis bacteriana aumenta con: 1) disminución del nivel de consciencia en el momento del ingreso hospitalario; 2) aparición de convulsiones en las primeras 24 h del ingreso; 3) signos de hipertensión intracraneal; 4) edad temprana (lactantes) o > 50 años; 5) presencia de otros trastornos simultáneos como choque, necesidad de ventilación asistida o ambos factores a la vez, y 6) retraso en el inicio del tratamiento. En algunas series se han considerado como factores predictivos de mayor mortalidad y de peor pronóstico el decremento de la concentración de glucosa en el LCR (< 2.2 mmol/L [ 3 g/L [> 300 mg/100 mL]). Un 25% de los sobrevivientes de una meningitis bacteriana sufre secuelas de grado moderado a grave, aunque la incidencia exacta varía con el agente infeccioso causativo. Las secuelas más frecuentes consisten en disminución de la capacidad intelectual, alteración de la memoria, crisis epilépticas, hipoacusia y mareo, y trastornos de la marcha. MENINGITIS VIRAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes con meningitis viral por lo general presentan cefalea, fiebre y signos de irritación meníngea asociados con un perfil inflamatorio del LCR (véase más adelante). La cefalea de la meningitis viral suele ser frontal o retroorbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos. En la mayor parte de los casos se observa rigidez de nuca, pero esta puede ser leve y presentarse solo cerca del límite de la anteflexión del cuello. Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de estos. Los pacientes a menudo tienen letargo leve o somnolencia; sin embargo, en la meningitis viral es poco común la presencia de alteraciones profundas de la conciencia como estupor, estado de coma o confusión notable y sugiere la presencia de encefalitis u otros diagnósticos alternativos. De la misma forma, las convulsiones o signos neurológicos focalizados o síntomas o anomalías de neuroimagen que indican la presencia de afección del parénquima no son típicos de la meningitis viral y sugieren la presencia de encefalitis u otras infecciones del SNC o bien, de procesos inflamatorios. ETIOLOGÍA Downloaded 2023­3­8 Empleando diversas 1:4 P diagnósticas, técnicas Your IP is 181.115.232.138 en que se incluye PCR de LCR, cultivo y estudios serológicos, puede encontrarse una causa viral específica CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 12 / 21 en 60% a 90% de los casos de meningitis viral. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms Los agentes of Use más importantes Privacy Policy son los enterovirus Notice (incluidos los ecovirus y coxsackievirus, además de los Accessibility enterovirus mencionados), el virus de varicela­zóster (VZV), el HSV (HSV­2 > HSV­1) y arbovirus (cuadro 138–4). Los cultivos del LCR son positivos en booksmedicos.org 30% a 70% de los pacientes, dependiendo de la frecuencia del aislamiento de cada agente viral. Alrededor de dos terceras partes de los casos de conciencia como estupor, estado de coma o confusión notable y sugiere la presencia de encefalitis u otros diagnósticos alternativos. De la misma forma, las convulsiones o signos neurológicos focalizados o síntomas o anomalías de neuroimagen que indican la presencia de afección del parénquima no son típicos de la meningitis viral y sugieren la presencia de encefalitis u otras infecciones del SNC o bien, de procesos inflamatorios. Access Provided by: ETIOLOGÍA Empleando diversas técnicas diagnósticas, en que se incluye PCR de LCR, cultivo y estudios serológicos, puede encontrarse una causa viral específica en 60% a 90% de los casos de meningitis viral. Los agentes más importantes son los enterovirus (incluidos los ecovirus y coxsackievirus, además de los enterovirus mencionados), el virus de varicela­zóster (VZV), el HSV (HSV­2 > HSV­1) y arbovirus (cuadro 138–4). Los cultivos del LCR son positivos en 30% a 70% de los pacientes, dependiendo de la frecuencia del aislamiento de cada agente viral. Alrededor de dos terceras partes de los casos de meningitis aséptica con cultivo negativo tienen causa viral específica que puede identificarse mediante las pruebas de PCR en el LCR (véase más adelante). CUADRO 138–4 Virus que causan meningitis aguda en Estados Unidos COMÚN MENOS COMÚN Enterovirus (virus coxsackie, echovirus y enterovirus numerados) Virus del herpes simple 1 Virus de la varicela zóster Herpesvirus humano 6 Virus del herpes simple 2 Citomegalovirus Virus de Epstein­Barr Virus de la coriomeningitis linfocítica Virus transmitidos por artrópodos (notablemente WNV) Parotiditis VIH Virus del Zika y otros arbovirus diferentes al WNV Abbreviation: WNV, West Nile virus. EPIDEMIOLOGÍA La meningitis viral no es una enfermedad de reporte obligado; sin embargo, se calcula que la incidencia es cercana a 60 000 a 75 000 casos por año. En climas templados hay un incremento sustancial en los casos durante los meses de primavera a otoño, lo que refleja el predominio estacional de las infecciones por enterovirus y virus transmitidos por artrópodos (arbovirus) en el verano y otoño con una incidencia máxima mensual de casi un caso informado por cada 100 000 habitantes. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Estudio del LCR Esta es la prueba de laboratorio más importante para el diagnóstico de meningitis. El perfil típico de la meningitis viral consiste en pleocitosis linfocítica, proteínas ligeramente elevadas (0.2 a 0.8 g/L [20 a 80 mg/100 mL]), concentración normal de glucosa y presión de abertura normal o ligeramente elevada (100 a 350 mm H2O). Los microorganismos no pueden verse en las muestras teñidas con técnica de Gram. El recuento total de células en LCR en casos de meningitis viral suele ser de 25 a 500/μL, aunque en ocasiones se observa recuento celular de varios miles por microlitro, en especial en infecciones ocasionadas por el virus de la coriomeningitis linfocítica (LCMV, lymphocytic choriomeningitis virus) y por el virus de la parotiditis. Por lo general, los linfocitos son las células predominantes. Rara vez pueden predominar los PMN en las primeras 48 h de la enfermedad, en especial en infecciones ocasionadas por virus ECHO 9, virus del Nilo Occidental, encefalitis equina oriental (EEE, eastern equine encephalitis) o parotiditis. La pleocitosis por PMN ocurre en 45% de los pacientes con meningitis por WNV y puede persistir por semanas, antes de modificarse a pleocitosis linfocítica. La pleocitosis por PMN sin disminución de las concentraciones de glucosa también puede ser una característica de las infecciones por citomegalovirus (CMV) en individuos con inmunodepresión. Pese a estas excepciones, la presencia de pleocitosis por PMN en el LCR en pacientes con sospecha de meningitis viral en quien no se ha establecido un diagnóstico específico es indicación para considerar diagnósticos alternativos, lo que incluye meningitis bacteriana o infecciones parameníngeas. La concentración de glucosa en LCR suele ser normal en las infecciones virales, aunque puede disminuir en 10% a 30% de los casos por virus de la parotiditis o LCMV. Ocurren casos poco comunes de disminución de las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo en algunos casos de meningitis por virus ECHO, otros enterovirus, HSV­2 y VZV. Como regla, una pleocitosis con predominio de linfocitos y con bajas concentraciones de glucosa sugiere meningitis micótica o tuberculosa, meningoencefalitis por Listeria o trastornos no infecciosos (p. ej., sarcoidosis y meningitis neoplásica). Downloaded 2023­3­8 1:4 P Your IP is 181.115.232.138 Se ha planteado, como estudios que permiten diferenciar entre meningitis viral y bacteriana o como marcadores de tipos específicos de infecciones CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 13 / 21 virales ©2023 (p. ej., infección McGraw Hill. Allpor VIH),Reserved. Rights la realización de métodos Terms of Use que miden Privacy en LCR Policy los valores Notice de proteínas, enzimas y mediadores, como proteína C Accessibility reactiva, ácido láctico, deshidrogenasa láctica, neopterina, quinolinato, IL­1β e IL­6, receptor soluble de IL­2, microglobulina β2 y TNF, pero no hay booksmedicos.org certeza de su sensibilidad y especificidad y no se les utiliza ampliamente con fines diagnósticos. alternativos, lo que incluye meningitis bacteriana o infecciones parameníngeas. La concentración de glucosa en LCR suele ser normal en las infecciones virales, aunque puede disminuir en 10% a 30% de los casos por virus de la parotiditis o LCMV. Ocurren casos poco comunes de disminución de las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo en algunos casos de meningitis por virus ECHO, otros enterovirus, HSV­2 y Access Provided by: VZV. Como regla, una pleocitosis con predominio de linfocitos y con bajas concentraciones de glucosa sugiere meningitis micótica o tuberculosa, meningoencefalitis por Listeria o trastornos no infecciosos (p. ej., sarcoidosis y meningitis neoplásica). Se ha planteado, como estudios que permiten diferenciar entre meningitis viral y bacteriana o como marcadores de tipos específicos de infecciones virales (p. ej., infección por VIH), la realización de métodos que miden en LCR los valores de proteínas, enzimas y mediadores, como proteína C reactiva, ácido láctico, deshidrogenasa láctica, neopterina, quinolinato, IL­1β e IL­6, receptor soluble de IL­2, microglobulina β2 y TNF, pero no hay certeza de su sensibilidad y especificidad y no se les utiliza ampliamente con fines diagnósticos. Amplificación del ácido nucleico viral por la reacción en cadena de la polimerasa La amplificación mediante PCR de DNA o RNA específicos de virus obtenidos de LCR se ha vuelto el método más importante para el diagnóstico de infecciones virales en el SNC. En las infecciones de dicho sistema por enterovirus y HSV, la PCR se ha tornado el método diagnóstico más indicado y es sustancialmente más sensible que los cultivos en busca de virus. La PCR del HSV también es un método diagnóstico importante en personas con episodios recurrentes de meningitis “aséptica”, muchos de los cuales tienen DNA de HSV amplificables en el LCR, a pesar de la negatividad de los cultivos virales. La PCR de LCR se ha empleado de manera sistemática para el diagnóstico de infecciones virales del SNC causadas por CMV, virus de Epstein­Barr (EBV, Epstein­Barr virus), VZV y virus de herpes humano 6 (HHV­6, human herpesvirus 6). Las pruebas de PCR en LCR se encuentran disponibles para el WNV, pero no son tan sensibles como la detección de WNV específica de la IgM en LCR. La PCR también es de utilidad en el diagnóstico de infecciones del SNC causadas por Mycoplasma pneumoniae que puede simular meningitis y encefalitis viral. La PCR de lavados faríngeos puede ayudar en el diagnóstico de infecciones del SNC por micoplasma y por enterovirus. La PCR de muestras de heces también puede ayudar en el diagnóstico de infecciones enterovirales (véase más adelante). Cultivo viral La sensibilidad de los cultivos de LCR para el diagnóstico de meningitis y encefalitis virales, a diferencia de su utilidad en las infecciones bacterianas, por lo general es mala. Además del LCR pueden aislarse virus específicos de faringe, heces, sangre y orina. Los enterovirus y adenovirus pueden encontrarse en las heces; los arbovirus, algunos enterovirus y el LCMV, en la sangre; el virus de la parotiditis y los CMV, en la orina, y los enterovirus, el virus de la parotiditis y los adenovirus, en lavados faríngeos. Durante las infecciones enterovirales, la eliminación del virus en las heces persiste por varias semanas. La presencia de enterovirus en las heces no es diagnóstica y puede ser el resultado de siembra del virus a partir de una infección enteroviral previa, y también puede detectarse en algunos individuos asintomáticos durante epidemias por enterovirus. Serología El método básico para el diagnóstico serológico de meningitis viral es idéntico al de la encefalitis viral (véase cap. 137). Los estudios serológicos son importantes para el diagnóstico de infección por arbovirus, como WNV; sin embargo, estas pruebas son menos útiles para virus como HSV, VZV, CMV y EBV, que tienen una seroprevalencia alta en la población general. Las bandas de gammaglobulina oligoclonal en LCR aparecen en asociación con diversas infecciones virales. Los anticuerpos asociados a menudo se dirigen contra proteínas virales. Las bandas oligoclonales ocurren más a menudo en ciertas enfermedades neurológicas no infecciosas (p. ej., esclerosis múltiple) y pueden encontrarse en infecciones no virales (p. ej., neurosífilis, neuroborreliosis de Lyme). Otros estudios de laboratorio A todos los pacientes con sospecha de meningitis viral se les realiza biometría hemática completa con recuento diferencial, pruebas de función hepática y renal, tasa de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate), proteína C reactiva, y mediciones en suero de electrólitos, glucosa, creatincinasa, aldolasa, amilasa y lipasa. No son necesarios los estudios de neuroimagen (MRI preferible a CT) en pacientes con meningitis viral no complicada, pero deben realizarse en aquellos con alteración del estado de consciencia, convulsiones, signos o síntomas neurológicos focales (véase “Diagnóstico diferencial”, a continuación), perfiles atípicos en el análisis del LCR, o tratamientos para inmunodepresiones u otros trastornos de fondo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El aspecto más importante es considerar las enfermedades que pueden confundirse con meningitis viral, lo que incluye: 1) meningitis bacteriana no tratada o con tratamiento parcial; 2) etapas tempranas de meningitis causadas por hongos, micobacterias o Treponema pallidum (neurosífilis) en las cuales es común la pleocitosis con predominio de linfocitos, los cultivos pueden crecer con lentitud o ser negativos y podría no haber disminución de las concentraciones Downloaded 2023­3­8 de glucosa en LCR 1:4 P Your etapas iniciales; 3) meningitis causada por agentes como especies de Mycoplasma, Listeria o especies de en181.115.232.138 IP is CAPÍTULO 138: ,Meningitis Brucella, Coxiella Leptospiraaguda, Karen y Rickettsia ; 4)L.infecciones Roos; Kenneth L. Tyler parameníngeas; Page 14 / 21 5) meningitis neoplásica, y 6) meningitis secundaria a enfermedades ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility inflamatorias no infecciosas, lo que incluye meningitis por hipersensibilidad y autoinmunitaria, SLE y otras enfermedades reumáticas, sarcoidosis, síndrome de Behçet y síndromes con uveomeningitis. Los estudios en niños > 28 días de vida sugieren que la presencia de proteínas de LCR > 0.5 g/L booksmedicos.org (sensibilidad de 89% y especificidad de 78%) y concentraciones séricas de procalcitonina > 0.5 ng/mL (sensibilidad y especificidad de 89%), DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El aspecto más importante es considerar las enfermedades que pueden confundirse con meningitis viral, lo que incluye: 1) meningitis bacteriana no Access Provided by: tratada o con tratamiento parcial; 2) etapas tempranas de meningitis causadas por hongos, micobacterias o Treponema pallidum (neurosífilis) en las cuales es común la pleocitosis con predominio de linfocitos, los cultivos pueden crecer con lentitud o ser negativos y podría no haber disminución de las concentraciones de glucosa en LCR en etapas iniciales; 3) meningitis causada por agentes como especies de Mycoplasma, Listeria o especies de Brucella, Coxiella, Leptospira y Rickettsia; 4) infecciones parameníngeas; 5) meningitis neoplásica, y 6) meningitis secundaria a enfermedades inflamatorias no infecciosas, lo que incluye meningitis por hipersensibilidad y autoinmunitaria, SLE y otras enfermedades reumáticas, sarcoidosis, síndrome de Behçet y síndromes con uveomeningitis. Los estudios en niños > 28 días de vida sugieren que la presencia de proteínas de LCR > 0.5 g/L (sensibilidad de 89% y especificidad de 78%) y concentraciones séricas de procalcitonina > 0.5 ng/mL (sensibilidad y especificidad de 89%), constituyeron pistas que orientan hacia la presencia de meningitis bacteriana, a diferencia de la forma “aséptica”. Se han elaborado algoritmos clínicos para diferenciar entre la meningitis bacteriana y la aséptica. La llamada calificación de meningitis bacteriana, un sistema validado en forma prospectiva, de ese tipo, sugiere que la probabilidad de que exista meningitis bacteriana es ≤ 0.3% (valor predictivo negativo, 99.7%, con intervalos de confianza de 95%, de 99.6% a 100%) en niños con pleocitosis de LCR que tienen: 1) negatividad de la tinción de Gram en LCR; 2) < 1 000 neutrófilos/μL de LCR; 3) proteína < 80 mg/100 mL de LCR; 4) número absoluto de neutrófilos en sangre periférica < 10 000 células/μL, y 5) antecedentes o presencia de convulsiones nulos. CAUSAS VIRALES ESPECÍFICAS Los enterovirus (EV) constituyen la causa más frecuente de meningitis viral (cap. 204) y comprenden > 85% de los casos en que es posible identificar una causa específica. Los casos pueden ser esporádicos o surgir en grupos. Fuera de Estados Unidos, particularmente en el sureste asíatico, EV71 ha causado grandes epidemias de enfermedad neurológica; los casos publicados recientemente en pacientes estadounidenses han sido esporádicos. Los enterovirus son la causa más probable de meningitis viral en meses de verano y otoño, en especial en niños (< 15 años de edad), aunque ocurre con baja frecuencia todo el año. La incidencia de meningitis enteroviral disminuye con la edad, pero algunos brotes epidémicos afectan de manera preferente a niños mayores y adultos. La meningitis fuera del periodo neonatal suele ser benigna. Los pacientes presentan fiebre de inicio súbito, cefalea, rigidez de nuca y a menudo manifestaciones generales como vómito, anorexia, diarrea, tos, faringitis y mialgias. La exploración física debe incluir una búsqueda cuidadosa de estigmas de infección enteroviral, lo que incluye exantema, enfermedad de mano­pie­boca, herpangina, pleurodinia, miopericarditis y conjuntivitis hemorrágica. El perfil del LCR por lo común muestra pleocitosis con predominio de linfocitos (100 a 1 000 células/μL) con glucosa normal y concentración proteínica normal o ligeramente elevada. No obstante, hasta en 15% de los pacientes, más a menudo lactantes de corta edad que niños de mayor edad o adultos, se ha detectado un número normal de leucocitos en LCR. En casos raros predominan los PMN en las primeras 48 h de la enfermedad. El método diagnóstico más indicado es PCR con transcriptasa inversa en LCR (RT­PCR), el cual muestra sensibilidad (> 95%) y especificidad (> 100%) altas. La PCR de LCR muestra la máxima sensibilidad si se practica en término de 48 h de haber comenzado los síntomas, con rápida declinación de la sensibilidad después del quinto día del cuadro sintomático. La PCR de lavados faríngeos o de muestras de heces puede ser positiva por varias semanas y un resultado positivo puede apoyar el diagnóstico de infección aguda por enterovirus. La sensibilidad de PCR para enterovirus con el fin de detectar EV71 es baja y podrían necesitarse pruebas específicas. El tratamiento es de sostén y los pacientes por lo general se recuperan sin secuelas. Pueden ocurrir infecciones crónicas y graves en recién nacidos y en individuos con hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia. Las infecciones por arbovirus (cap. 209) ocurren de manera predominante en el verano y el principio del otoño. Las meningitis por arbovirus deben sospecharse cuando ocurren casos de meningitis y encefalitis en una región geográfica limitada durante el verano o el inicio del otoño. En Estados Unidos las causas más importantes de meningitis y encefalitis por arbovirus son el WNV, el de la encefalitis de San Luis y el grupo de virus de la encefalitis de California. En las epidemias por WNV, las muertes de aves son resultado de infecciones premonitorias de la enfermedad en seres humanos. El antecedente de exposición a la garrapata o bien, viajar o residir en áreas geográficas apropiadas, sugiere la posibilidad de enfermedad viral por mordedura de garrapata del Colorado o infección por el virus de Powassan, aunque las enfermedades no virales transmitidas por garrapata, incluida RMSF y neuroborreliosis de Lyme, pueden presentarse de la misma forma. La meningoencefalitis arboviral por lo común se asocia con pleocitosis del LCR en que hay predominio de linfocitos, concentraciones normales de glucosa y concentraciones normales o ligeramente elevadas de proteínas en LCR. Sin embargo, cerca del 45% de los pacientes con meningitis por WNV tiene neutrófilos en el SNC, la cual puede persistir por una semana o más. La poca frecuencia de la hipoglucorraquia en la infección por WNV, la ausencia de tinciones de Gram positivas y los cultivos negativos ayudan a diferenciar a estos pacientes de los que sufren meningitis bacteriana. El diagnóstico definitivo de meningitis por arbovirus se basa en demostrar la seroconversión en LCR con IgM específica para el virus. La prevalencia de IgM en LCR se incrementa de manera progresiva durante la primera semana después de la infección, alcanzando su máximo en 80% de los pacientes con enfermedad neuroinvasora; como consecuencia, podría ser necesario repetir los estudios cuando existe una sospecha elevada de la enfermedad y los estudios iniciales fueron negativos. Las pruebas de PCR en LCR están disponibles para algunos virus en laboratorios selectos y en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pero en el caso del WNV, la sensibilidad de la PCR en LCR (casi 70%) es inferior a los métodos serológicos en el líquido referido. La PCR en LCR con WNV puede ser de utilidad en individuos con inmunodepresión que tienen ausencia o disminución de la respuesta de anticuerpos. Downloaded 2023­3­8 1:4 P Your IP is 181.115.232.138 La meningitis por HSV (cap. 192) se ha identificado con frecuencia cada vez mayor como causa principal de meningitis viral en adultos; en general, es CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 15 / 21 la segunda ©2023 causaHill. McGraw másAll importante de meningitis Rights Reserved. viral Terms of después de los Policy Use Privacy enterovirus; explica Notice 5% de todos los casos y, sin duda, una frecuencia mayor de Accessibility los observados en adultos fuera del periodo de verano y otoño o en ambas situaciones, en que son cada vez más frecuentes las infecciones por booksmedicos.org enterovirus. En adultos, la mayor parte de los casos de meningitis no complicada son causados por HSV­2, mientras que HSV­1 causa 90% de los casos primera semana después de la infección, alcanzando su máximo en 80% de los pacientes con enfermedad neuroinvasora; como consecuencia, podría ser necesario repetir los estudios cuando existe una sospecha elevada de la enfermedad y los estudios iniciales fueron negativos. Las pruebas de PCR en LCR están disponibles para algunos virus en laboratorios selectos y en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pero en el caso del Access Provided by: WNV, la sensibilidad de la PCR en LCR (casi 70%) es inferior a los métodos serológicos en el líquido referido. La PCR en LCR con WNV puede ser de utilidad en individuos con inmunodepresión que tienen ausencia o disminución de la respuesta de anticuerpos. La meningitis por HSV (cap. 192) se ha identificado con frecuencia cada vez mayor como causa principal de meningitis viral en adultos; en general, es la segunda causa más importante de meningitis viral después de los enterovirus; explica 5% de todos los casos y, sin duda, una frecuencia mayor de los observados en adultos fuera del periodo de verano y otoño o en ambas situaciones, en que son cada vez más frecuentes las infecciones por enterovirus. En adultos, la mayor parte de los casos de meningitis no complicada son causados por HSV­2, mientras que HSV­1 causa 90% de los casos de encefalitis por HSV. Las meningitis por HSV afecta cerca de 25% a 35% de mujeres y casi 10% a 15% de varones en la fecha de un episodio inicial o primario de herpes genital. En dichos pacientes, 20% sigue una evolución que culmina en ataques repetitivos de meningitis. El diagnóstico de meningitis por HSV suele establecerse con PCR para HSV en LCR porque los cultivos pueden ser negativos, en especial en pacientes con meningitis recurrente. La demostración de síntesis intratecal de anticuerpos específicos contra HSV también puede ser de utilidad en el diagnóstico, aunque las pruebas de anticuerpos son menos sensibles y menos específicas que la PCR y podrían no ser positivas hasta después de la primera semana de infección. El antecedente de lesiones genitales de HSV o su presencia es un indicio diagnóstico importante, pero muchos pacientes con meningitis por HSV no tienen antecedentes y no hay indicios de herpes genital activo al momento de la presentación. La mayor parte de los casos de meningitis recurrente, viral o “aséptica”, incluidos los de diagnóstico previo de meningitis de Mollaret, son causados por HSV. La meningitis por VZV (cap. 193) debe sospecharse en presencia de varicela o de herpes zóster concurrentes. Sin embargo, es importante reconocer que VZV se identifica cada vez más a menudo como causa importante de meningitis y encefalitis en pacientes sin exantema. La frecuencia del VZV como causa de meningitis es muy variable; oscila entre cifras de apenas 3% y de hasta 20% en diferentes series. El diagnóstico suele basarse en PCR en LCR, aunque la sensibilidad de esta prueba podría no ser tan alta como para otros herpesvirus. Los estudios serológicos con PCR para VZV y el diagnóstico de infección del SNC por VZV pueden establecerse con la demostración de anticuerpos intratecales específicos contra dicho virus, con la presencia de anticuerpos IgM contra VZV en LCR, por cultivos positivos de LCR o por diversas combinaciones de estos. Las infecciones por EBV (cap. 194) también pueden producir meningitis aséptica con o sin mononucleosis infecciosa asociada. La presencia de linfocitos atípicos en LCR o en sangre periférica sugiere infección por EBV, pero a veces se observan en otras infecciones virales. El EBV casi nunca se cultiva en LCR. Los procedimientos serológicos en LCR y suero ayudan a establecer la presencia de infección aguda, la cual se caracteriza por anticuerpos IgM contra la cápside viral (VCA, viral capsid antibodies), anticuerpos contra antígenos tempranos (EA, early antigens) y la ausencia de anticuerpos contra antígenos nucleares relacionados con EBV (EBNA, EBV­associated nuclear antigen). La PCR en LCR es otra prueba diagnóstica, aunque resultados positivos falsos pueden reflejar reactivación viral relacionada con otras infecciones o procesos inflamatorios o la presencia de DNA viral latente en los linfocitos reunidos por otras entidades patológicas inflamatorias. La meningitis por VIH debe sospecharse en todo paciente que acude con meningitis viral sin factores de riesgo conocidos o sospechados para infección por VIH. La meningitis puede ocurrir después de la infección primaria con VIH en 5% a 10% de los casos, y con menos frecuencia en etapas avanzadas de la enfermedad. En la meningitis por VIH son más comunes las parálisis de pares craneales, sobre todo las que afectan al V, VII u VIII par craneal en comparación con otras infecciones virales. El diagnóstico puede confirmarse con la detección de genoma del VIH en sangre o LCR. La seroconversión puede presentarse de manera tardía y los pacientes con estudio serológico negativo para VIH con sospecha de meningitis por dicho virus, deben ser vigilados en busca de seroconversión tardía. Para una revisión más amplia de la infección por VIH, véase el capítulo 202. El virus de la parotiditis (cap. 207) debe considerarse cuando la meningitis ocurre a finales de invierno o principios de la primavera, sobre todo en varones (proporción varón:mujer de 3:1). Con el empleo generalizado de la vacuna de parotiditis a base de virus vivos atenuados, en Estados Unidos desde 1967, la incidencia de meningitis parotidítica disminuyó > 95%; sin embargo, la parotiditis sigue siendo una fuente de posible infección en personas y poblaciones no vacunadas. Se han descrito casos aislados (10 a 100:100 000 sujetos vacunados) de meningitis parotidítica por la vacuna, cuyo comienzo típico fue dos a cuatro semanas después de aplicarla. Signos como parotiditis, orquitis, ovaritis, pancreatitis o aumento de la lipasa y amilasa séricas sugieren meningitis parotidítica; sin embargo, el hecho de que no aparezcan no descarta el diagnóstico. En épocas anteriores se calculaba que la meningitis clínica aparecía en 10% a 30% de sujetos con parotiditis; sin embargo, en un brote reciente en Estados Unidos de aproximadamente 2 600 casos de parotiditis, se identificaron solo 11 casos de meningitis y ello sugiere que la incidencia de tal complicación pudiera ser menor de lo que se sospechaba. La infección por el virus de la parotiditis confiere inmunidad para toda la vida, de manera que el antecedente de una infección demostrada excluye el diagnóstico. Los pacientes con meningitis tienen pleocitosis en LCR que rebasa 1 000 células/μL en 25% de los casos. Hay predominio de linfocitos en 75%, aunque ocurre neutrofilia en 25% de los casos. En 10% a 30% de los pacientes, ocurre hipoglucorraquia y su presencia puede ser un indicio para el diagnóstico. El diagnóstico por lo común se establece por el cultivo de virus en LCR o al detectar anticuerpos IgM o con la seroconversión. En algunos laboratorios de diagnóstico e investigación se encuentra disponible la PCR en LCR. Debe sospecharse infección por LCMV (cap. 209) cuando ocurre meningitis aséptica a finales del otoño o en invierno y en individuos con antecedente de exposición al ratón casero (Mus musculus), roedores de laboratorio o que se tienen como mascotas (p. ej., hámster, ratones, ratas) o a sus Downloaded 2023­3­8 1:4 P Your IP is 181.115.232.138 desechos. Algunos pacientes tienen manifestaciones asociadas como lesiones cutáneas, infiltrados pulmonares, alopecia, parotiditis, orquitis o CAPÍTULO 138: Meningitis aguda, Karen L. Roos; Kenneth L. Tyler Page 16 / 21 miopericarditis. ©2023 McGraw Los Hill.indicios de Reserved. All Rights laboratorio para Termsel diagnóstico de LCMV, of Use Privacy además Policy de las Notice manifestaciones clínicas mencionadas, pueden incluir la Accessibility presencia de leucopenia, trombocitopenia o pruebas de función hepática anormales. Algunos casos se manifiestan con pleocitosis notable en LCR (> 1 000 células/μL) e hipoglucorraquia (< 30%). El diagnóstico se basa booksmedicos.org en los estudios serológicos o en el cultivo del virus en LCR. casos. Hay predominio de linfocitos en 75%, aunque ocurre neutrofilia en 25% de los casos. En 10% a 30% de los pacientes, ocurre hipoglucorraquia y su presencia puede ser un indicio para el diagnóstico. El diagnóstico por lo común se establece por el cultivo de virus en LCR o al detectar anticuerpos IgM o con la seroconversión. En algunos laboratorios de diagnóstico e investigación se encuentra disponible la PCR en LCR. Access Provided by: Debe sospecharse infección por LCMV (cap. 209) cuando ocurre meningitis aséptica a finales del otoño o en invierno y en individuos con antecedente de exposición al ratón casero (Mus musculus), roedores de laboratorio o que se tienen como mascotas (p. ej., hámster, ratones, ratas) o a sus desechos. Algunos pacientes tienen manifestaciones asociadas como lesiones cutáneas, infiltrados pulmonares, alopecia, parotiditis, orquitis o miopericarditis. Los indicios de laboratorio para el diagnóstico de LCMV, además de las manifestaciones clínicas mencionadas, pueden incluir la presencia de leucopenia, trombocitopenia o pruebas de función hepática anormales. Algunos casos se manifiestan con pleocitosis notable en LCR (> 1 000 células/μL) e hipoglucorraquia (< 30%). El diagnóstico se basa en los estudios serológicos o en el cultivo del virus en LCR. TRATAMIENTO Meningitis viral aguda El tratamiento de casi todos los casos de meningitis viral es sobre todo de tipo sintomático e incluye el uso de analgésicos, antipiréticos y antieméticos. Debe vigilarse el estado de líquidos y electrólitos. Los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana deben recibir tratamiento empírico apropiado dependiendo de los resultados del cultivo (véase antes). Podría no ser necesaria la hospitalización en individuos con buena respuesta inmunitaria con supuesta meningitis viral y sin signos o síntomas focales, sin alteración significativa del nivel de conciencia y un perfil clásico en el LCR (pleocitosis con predominio de linfocitos, glucosa normal, tinción de Gram negativa) si puede asegurarse vigilancia médica y domiciliaria apropiada. Es necesario hospitalizar a los pacientes con inmunodepresión, aquellos con alteración significativa del estado de consciencia, con convulsiones o con la presencia de síntomas y signos focales que sugieran la posibilidad de encefalitis o de afección del parénquima cerebral y en quienes tienen perfil atípico del LCR. El aciclovir por VO o IV puede ser beneficioso en pacientes con meningitis causada por HSV­1 o HSV­2 y en casos de infección grave por EBV o VZV. Los datos con respecto al tratamiento de meningitis por HSV, EBV y VZV son muy limitados. Los pacientes con enfermedad grave deben recibir aciclovir IV (15 a 30 mg/kg/día en tres dosis divididas), lo cual puede continuarse con el fármaco VO con aciclovir (800 mg cinco veces al día), famciclovir (500 mg cada 8 h) o valaciclovir (1 000 mg cada 8 h) para un tratamiento total de siete a 14 días. Los pacientes con enfermedad menos grave pueden recibir tratamiento con fármacos VO solos. Los pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento antirretroviral de gran actividad (cap. 202). No existe tratamiento específico de beneficio demostrado para pacientes con encefalitis por arbovirus, lo que incluye aquellas causadas por WNV. Los pacientes con meningitis viral y una deficiencia de inmunidad humoral conocida (p. ej., agammaglobulinemia ligada al cromosoma X) y que no estén recibiendo gammaglobulina por vía IM o inmunoglobulina IV (IVIg, intravenous immunoglobulin) deben ser tratados con estos productos. En algunos pacientes con meningitis crónica enteroviral que no han respondido al tratamiento con inmunoglobulinas intramusculares o intravenosas se ha intentado la administración intraventricular de inmunoglobulinas mediante un reservorio de Ommaya. La vacunación es un método eficaz para evitar el desarrollo posterior de meningitis y otras complicaciones neurológicas asociadas a la infección por los virus de polio, parotiditis, sarampión, rubeola y varicela. Se ha aprobado en Estados Unidos el uso de una vacuna de VZV vivos atenuados. Los estudios clínicos indican un índice de eficacia de la vacuna de 70% a 90%, pero se necesita una dosis de refuerzo después de casi 10 años para conservar la inmunidad. La vacuna recombinante contra herpes zóster (RSV, Shingrix) contiene glucoproteína E recombinante de virus de varicela zóster en combinación con un adyuvante (ASO1B) y tiene mayor eficacia para prevenir el herpes zóster en adultos ≥ 70 años que la vacuna de virus vivos atenuados (Zostrax). La ACIP recomienda el uso de vacuna recombinante del herpes zóster en adultos ≥ 50 años con buena respuesta inmunitaria. Se encuentra disponible la vacuna contra varicela con virus inactivos para individuos que han recibido trasplantes y para otros pacientes que tienen contraindicaciones para la administración de vacunas con virus vivos. PRONÓSTICO En adultos, el pronóstico sobre una recuperación completa de la meningitis viral es excelente. Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persistente, leve trastorno mental, incoordinación o astenia generalizada durante semanas o meses. La evolución en lactantes y neonatos (< 1 año de edad) es más incierta; en algunos estudios se ha comunicado la presencia de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas persistentes. MENINGITIS SUBAGUDA MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los individuos2023­3­8 Downloaded con meningitis 1:4 P subaguda Your IP is suelen presentar un cuadro persistente que incluye cefalea, rigidez de cuello, febrícula y letargia días o 181.115.232.138 CAPÍTULO 138: semanas antes deMeningitis aguda, para acudir al médico Karen L. Roos; Kenneth valoración; L. Tyler pueden presentarse anomalías de pares craneales y diaforesis nocturna. Este síndrome Page se 17 / 21 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility superpone con el de meningitis crónica, que se comenta en detalle en el capítulo 139, pero se incluye aquí porque la infección por microorganismos patógenos meníngeos que causan meningitis subaguda también puede presentarse como meningitis aguda. booksmedicos.org MENINGITIS SUBAGUDA Access Provided by: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los individuos con meningitis subaguda suelen presentar un cuadro persistente que incluye cefalea, rigidez de cuello, febrícula y letargia días o semanas antes de acudir al médico para valoración; pueden presentarse anomalías de pares craneales y diaforesis nocturna. Este síndrome se superpone con el de meningitis crónica, que se comenta en detalle en el capítulo 139, pero se incluye aquí porque la infección por microorganismos patógenos meníngeos que causan meningitis subaguda también puede presentarse como meningitis aguda. ETIOLOGÍA Entre los microorganismos causales frecuentes están M. tuberculosis, C. neoformans, H. capsulatum, C. immitis y T. pallidum. La infección inicial por M. tuberculosis se contagia por inhalación de gotas diminutas en aerosol (secas). La meningitis tuberculosa en adultos no tiene un cuadro de evolución agudo por propagación hematógena de los bacilos hasta las meninges; más bien se forman tubérculos pequeños (como semillas de mijo o forma miliar) en el parénquima del encéfalo durante la diseminación hematógena de los bacilos en la infección primaria. Los tubérculos se agrandan y por lo común presentan caseificación. La tendencia de una lesión caseosa a producir meningitis depende de su cercanía al SAS y la rapidez con que se produce la encapsulación fibrosa. Los focos caseosos subependimarios causan meningitis al descargar bacilos y antígenos de tuberculosis en el SAS. Los antígenos micobacterianos originan una reacción inflamatoria intensa que culmina en la producción de exudado espeso que llena las cisternas de la base del cráneo y rodea los pares craneales y grandes vasos en la base del encéfalo. De manera típica, las micosis se contagian por inhalación de esporas de hongos que viajan en el aire. La infección pulmonar inicial puede ser asintomática o incluir fiebre, tos, producción de esputo y dolor retroesternal. Dicha infección por lo común cede por sí sola. Después de esa fase la micosis pulmonar localizada puede permanecer inactiva en los pulmones hasta que surja una anomalía en la inmunidad mediada por células que permita la reactivación del hongo y su diseminación al SNC. El patógeno que con mayor frecuencia causa meningitis micótica es C. neoformans; el hongo está distribuido a nivel mundial en el suelo y en el excremento de aves. H. capsulatum está distribuido en forma endémica en los valles de Ohio y del río Mississippi en la zona central de Estados Unidos y en partes de Centro y Sudamérica. C. immitis tiene distribución endémica en las zonas desérticas del suroeste de Estados Unidos, norte de México y Argentina. La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual que tiene como manifestación inicial un chancro indoloro en el sitio de la inoculación. T. pallidum invade de forma temprana el SNC en la evolución de la enfermedad. Suele haber ataque de los pares craneales VII y VIII. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Las anomalías clásicas del LCR en la meningitis tuberculosa son: 1) mayor presión de abertura; 2) pleocitosis a base de linfocitos (10 a 500 células/μL); 3) mayor concentración de proteínas, en el intervalo de 1 a 5 g/L, y 4) menor concentración de glucosa, en el intervalo de 1.1 a 2.2 mmol/L (20 a 40 mg/100 mL). La combinación de cefalea, rigidez de cuello, fatiga, diaforesis nocturna y fiebre, todos ellos incesantes, con una pleocitosis a base