Tema 16. Accidentes en la Infancia PDF

ACCIDENTES EN LA INFANCIA  Accidentes en la infancia.  Intoxicaciones en la infancia.  El niño maltratado.  El niño politraumatizado. ACCIDENTES EN LA INFANCIA La OMS define accidente como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino, independiente de la...

ACCIDENTES EN LA INFANCIA  Accidentes en la infancia.  Intoxicaciones en la infancia.  El niño maltratado.  El niño politraumatizado. ACCIDENTES EN LA INFANCIA La OMS define accidente como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino, independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental. Los accidentes son una de las primeras causas de mortalidad en la infancia siendo los más frecuentes los relacionados con el automóvil. ACCIDENTES SEGÚN LA ETAPA EVOLUTIVA 1. LACTANTES ( de 0 a 1 año) El desarrollo motor progresivo de los niños y el consiguiente desplazamiento significan un peligro potencial, así: * Aparece el riesgo de caídas al progresar en el giro, gateo, al ponerse en pie apoyándose en los muebles, al caminar. * Riesgo de aspiración de objetos, al llevárselos a la boca. * Riesgo de envenenamiento y quemaduras, al gatear, rodar, unido a su curiosidad. * Riesgo de ahogamiento, no se defiende en el agua. 2. INFANCIA TEMPRANA (de 1 a 2,5 años) En esta edad no está definida la percepción de profundidad, no puede leer etiquetas, está indefenso frente al agua y desconoce sus riesgos, es curioso e investigador. * Riesgo de caídas, sube y baja escaleras, trepa, corre, abre puertas y ventanas. * Riesgo de accidente automovilístico, monta en triciclo. * Riesgo de intoxicaciones, puede abrir cajones, armarios y recipiente. * Riesgo de ahogamiento, quemaduras, asfixia. 3. ETAPA PREESCOLAR (de 2,5 a 6 años) Su pensamiento en esta edad es egocéntrico e ilógico, sus deseos y opciones ejercen intensa influencia sobre su conducta. No obedecen las prohibiciones de los padres. Aprenden de su experiencia. Son aventureros y tienen gran control muscular. Tiene interés por el juego de grupo. * Riesgo de accidentes automovilísticos, ahogamiento, quemaduras y caídas. 4. ETAPA ESCOLAR (de 6 a 12 años) La etapa de la escuela aporta cambios en el desarrollo intelectual y motor. El niño tiende a ser atrevido y aventurero, su pensamiento todavía no está bien organizado. Los niños en edad escolar consideran las reglas como buenas o malas según las consecuencias físicas. Esta es también una etapa de desarrollo físico, atreviéndose a desarrollar actividades físicas enérgicas en las que pueden producirse accidentes. ACCIDENTES SEGÚN EL LUGAR DE PRODUCCIÓN 1. ACCIDENTES EN EL HOGAR Representan la mitad de los accidentes infantiles y son debidos a problemas de vigilancia, orden y autoridad. En el hogar hay una serie de peligros que potencian la probabilidad de los accidentes: * Enchufes, cables o aparatos eléctricos. * Medicamentos, productos de limpieza. * Escaleras, puertas, ventanas sin protección. Los clasificamos según su mecanismo de producción:  Asfixia. Se puede producir por una obstrucción extrínseca (sábana, colchón, almohada) o intrínseca (vómitos, cuerpos extraños ingeridos) Tipos: Sofocación: Puede ser debida a la obstrucción accidental de la boca y nariz, provocada por presión sobre la garganta y tórax, o resultante de la falta de oxígeno. Así puede suceder cuando los adultos duermen con niños, al llevar objetos alrededor del cuello, al quedar atrapado el cuello del niño entre los barrotes de la cuna... Prevención: eliminar las causas y vigilar y educar al niño. Ingesta: La elevada frecuencia de aparición de cuerpos extraños traqueobronquiales en los niños se explica por la curiosidad y tendencia a llevarse los objetos a la boca. Los cuerpos extraños pueden ser: * Orgánicos: moco o sangre. * Vegetales: cacahuetes, pipas, maíz, trigo… * Animales: fragmentos de huesos, pollo, espinas de pescado… * Minerales: alfileres, clavos, vidrio… Los cuerpos extraños vegetales son bastante nocivos, ya que al contacto con las secreciones bronquiales se hinchan incrementando la obstrucción. Inmersión: El ahogamiento que se produce en el hogar ocurre en la bañera o piscina, al dejar a los niños solos. La causa es una incorrecta vigilancia.  Quemaduras. Producidas por distintos mecanismos: Agentes físicos: La fascinación y curiosidad por el fuego hará que los niños pequeños con acceso a las cerillas experimenten con ellas. Los niños mayores suelen prender fuego por curiosidad, y cuando queda fuera de control se asustan buscando ayuda. En ocasiones prenden fuego patológicamente, ocurre en niños con perturbaciones emocionales.  También se producen quemaduras por escaldaduras, por explosión o estallido de recipientes de presión (ollas, cafeteras…) La exposición al sol, puede ser causa de quemadura. La prevención irá orientada a: * no permitir al niño manipular fuego, utensilios eléctricos, enchufes… * procurar no trabajar en la cocina con los niños en medio. * proteger equipos de calor (chimeneas, estufas…) * mantener fuera del alcance de los niños cerillas, velas... * tomar el sol moderadamente, usar fotoprotección. * colocar los manteles de forma que el niño no pueda tirar de ellos. Agentes químicos: Quemaduras producidas por la ingestión de un cáustico. Agentes eléctricos: La mayor parte de estas quemaduras están producidas porque el niño chupa o coge un enchufe. Las lesiones se producen principalmente en cara y manos. Ocurren en niños menores de 5 años.  Caídas y traumatismos: Generalmente son los menos graves, aunque también más difíciles de prevenir. Su prevención irá encaminada a proteger escaleras, ventanas puertas, barandillas, evitar encerados resbaladizos…  Lesiones corporales: Producidas por la ropa del niño (torniquetes en dedos de pies por hilo del calcetín, pelos…), agresiones al lactante por un hermano mayor, por mascotas (gato, perro...), por manipulación de armas cargadas dejadas a su alcance… 2. ACCIDENTES EN LA COMUNIDAD La comunidad es un escenario muy amplio en el que el niño pasa gran parte del día, abarca la calle, zona de recreo, carretera, campos... Según su mecanismo de producción clasificamos los accidentes en la comunidad en:  Ahogamiento El ahogamiento es un proceso que determina una alteración respiratoria primaria como consecuencia de la inmersión en un medio líquido. En los niños pequeños suele ocurrir de forma accidental, en los mayores generalmente por imprudencia. Prevención: -Protección adecuada y vigilancia en las zonas de baño, piscinas, acequias que atraviesan poblaciones… -Respetar y hacer cumplir la normativa en cada caso. -Enseñar a nadar a los niños en época temprana.  Accidentes de tráfico El número de accidentes de tráfico es mayor en la zona urbana, aunque suelen ser más graves en carretera. Es necesario insistir en la importancia que tiene el que los niños viajen en el asiento posterior, con las medidas de seguridad dentro del automóvil como sillas, cinturones de seguridad y no llevar objetos duros sueltos en los asientos que se desplacen con un frenazo. En la infancia son frecuentes los accidentes producidos con las bicicletas. Las lesiones producidas en la cabeza (31-65%) son la principal causa de muerte en estos accidentes. Son también frecuentes las lesiones abdominales, por enclavamiento del manillar. Es necesario educar a los niños en la puesta en práctica de las normas de circulación con estos vehículos: circular en fila y no entre el tráfico, utilizar carril para bicicletas si existe, usar casco protector, reflectantes y ropa vistosa.  Lesiones durante el juego Juegos y juguetes tienen mucha importancia en el desarrollo del niño y por tanto hay que evitar su peligrosidad. Los juguetes deben tener tamaño y ser de material adecuado a la edad del niño que va a utilizarlo (siempre deberá estar descrito en el embalaje del producto) En las áreas de juego, los columpios, toboganes y patinetes, originan la mayor parte de las lesiones. Dentro de este apartado no debemos olvidar las lesiones producidas por: - Heridas por animales. - Caídas y traumatismos. - Lesiones producidas por arma de fuego, cristales, etc. 3. ACCIDENTES EN LA ESCUELA Durante esta época el niño tiene ansia por conocer y lograr propósitos. Es una fase creadora y de curiosidad lo que condiciona el tipo de accidentes. Son relativamente frecuentes las intoxicaciones por productos que utilizan en el aula: pegamentos, colas… Existe riesgo con el uso de tijeras, objetos cortantes… En la escuela son frecuentes también los traumatismos producidos durante el juego, en los recreos o durante la práctica de deportes.  INTOXICACIONES EN LA INFANCIA Las intoxicaciones constituyen un problema grave en la práctica pediátrica. Se calcula en un 0,3% de las consultas de un servicio de urgencias pediátricas al año, con una mortalidad del 0,5 al 1%. La incidencia máxima ocurre en edades comprendidas entre 1-5 años, con una distribución de un primer pico a los 2 – 3 años (afán investigador) y un segundo pico de ascenso a la edad de 10 años, momento en el que surgen los intentos de suicidio. EPIDEMIOLOGÍA Se deben considerar tres factores: A) El tóxico: Según el tóxico clasificamos las intoxicaciones en: - Medicamentosa (accidental, yatrógena o voluntaria) - Doméstica (alimenticia o no alimenticia) - Extradoméstica (comestible o no) La más frecuente es la medicamentosa (más de la mitad de las intoxicaciones en niños son por medicamentos) y dentro de este grupo la accidental. El término intoxicación se usa para definir todos los casos, aunque muchos niños no se intoxiquen o bien porque la sustancia no sea realmente tóxica o bien porque vomiten de inmediato. Los tóxicos más frecuentes son los analgésicos, los antitusígenos, los expectorantes, los antihistamínicos y los tranquilizantes. La mayoría de los casos ocurre por dejar los productos al alcance de los niños. La presentación del tóxico es importante, siendo más frecuente la intoxicación accidental si la presentación es en forma líquida (jarabes, soluciones), si el envase tiene colores llamativos (rosa o amarillo), así como si presenta dibujos exteriores y tiene sabor agradable. La intoxicación yatrógena ocurre por error en la administración o en la prescripción y es una causa poco frecuente. La intoxicación voluntaria como intento de suicidio sucede en la edad puberal y adolescencia, siendo su incidencia cada vez mayor. La intoxicación por productos domésticos representa algo menos de la mitad de todas las intoxicaciones y abarca los productos de limpieza, cosméticos, esencia de trementina (aguarrás) y pesticidas. La intoxicación extradoméstica es una causa poco frecuente pero potencialmente grave y puede estar producida por plantas, flores, arbustos. Finalmente, algunos alimentos en malas condiciones pueden producir graves intoxicaciones familiares.  B) El niño Aproximadamente el 80% de las intoxicaciones ocurren en menores de 5 años. Se ven favorecidas por las características del niño a esta edad: curiosidad, deseo de tocarlo todo, tendencia a llevarse los objetos a la boca, gran sentido de la imitación… C) Ambiente El medio en el que se mueve el niño es importante. Así, los hijos de personal sanitario tienen generalmente más acceso a medicamentos, los de zona rural a pesticidas, abonos…, depositados sin la debida etiqueta en graneros, bodegas… Se debe consultar sobre horario de trabajo de los padres, su profesión, vigilancia de los niños, estabilidad o costumbres familiares... VÍAS DE INTOXICACIÓN Los agentes tóxicos pueden penetrar en el organismo por tres vías: 1. Inhalación (la menos frecuente) - La inhalación de disolventes, pinturas y insecticidas en polvo o pulverizados pueden afectar al riñón, hígado y SNC. - El alcohol metílico o propílico, aplicado en fricciones para bajar la temperatura, puede provocar intoxicación alcohólica abocando al coma con o sin hipoglucemia. - El monóxido de carbono que se desprende de estufas, gas ciudad o braseros en lugares no ventilados ocasiona una severa anoxia tisular al fijarse sobre la hemoglobina ocasionando graves lesiones nefro y neurológicas. - Los solventes orgánicos contenidos en colas, pinturas, disolventes, limpiadores y abrillantadores, al ser inhalados producen efecto narcótico, induciendo estados de embriaguez y euforia que pueden llegar a originar convulsiones y muerte. - El bromuro de metilo que emana de un refrigerador en malas condiciones, produce neurotóxicidad. 2. Absorción a través de piel y mucosas. Las mucosa bucal y rectal absorben fácilmente ciertas sustancias. El ácido bórico tiene riesgo de provocar intoxicaciones graves al aplicarse de forma tópica en zonas extensas de piel. Las anilinas pueden provocar metahemoglobinemias, con severa cianosis y convulsiones o coma en lactantes. 3. Vía digestiva. Es la más frecuente. Los niños pueden ingerir una gran cantidad de sustancias, la mayoría no tóxicas, en pequeñas cantidades. Sin embargo, algunas sustancias son tóxicas incluso en pequeñas dosis y son causantes de la mayoría de las muertes.  Entre los productos de escaso riesgo, podemos nombrar algunos como: -Aceites de baño, jabones, colonias, desodorantes. -Cosméticos, champús, perfumes, pasta dientes. -Cremas y lociones de manos y afeitado. -Cigarrillos, cerillas. -Arcilla, masilla, acuarelas, tinta, tiza. -Antibióticos, laxantes, píldoras anticonceptivas... Sustancias causantes de la mayoría de las muertes: - Antidepresivos. - Analgésicos. - Alcohol. - Agentes cardiovasculares. - Gases y humos. - Agentes químicos. - Productos de limpieza. DIAGNÓSTICO Se debe sospechar una intoxicación ante toda enfermedad de comienzo brusco o causa desconocida, así como en todo diagnóstico diferencial difícil. Algunos tóxicos producen sintomatología específica que puede orientar el diagnóstico, otros son totalmente inespecíficos. Una anamnesis rigurosa puede revelar datos esclarecedores y es siempre obligatoria en estas situaciones. TRATAMIENTO Existen tres medidas fundamentales: 1. IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Se hará en función de la puerta de entrada. Si el producto ha sido inhalado, se situará al enfermo en una atmósfera libre de él, aflojándole la ropa y practicando respiración artificial si está en apnea. Si la intoxicación ha sido por contacto se le quitarán las ropas impregnadas y se lavará inmediatamente la superficie corporal con agua y jabón o un disolvente adecuado. Si el tóxico es insoluble puede emplearse vinagre diluido al 50% seguido de lavado con agua corriente. Si el tóxico ha afectado a la mucosa ocular se lavarán los ojos con agua abundante durante varios minutos con eversión de los párpados. Si, como en la mayoría de los casos, el tóxico penetra por vía digestiva se provocará el vómito o se realizará un lavado gástrico (siempre que no esté contraindicado) El vómito puede provocarse por estimulación de la úvula tras la administración de un trago de una solución salina templada o bien con jarabe de ipecacuana.  La provocación del vómito y el lavado de estómago no son métodos que se excluyan mutuamente y en ocasiones hay que emplear las dos técnicas. El lavado de estómago se realizará aunque hayan pasado varias horas de la ingestión del tóxico. Se debe realizar con suero salino templado. La sonda se introduce por vía nasal y el calibre debe ser el mayor posible; se administran 20-30cc del suero cada vez y se sacan seguidamente, repitiendo el procedimiento hasta que el líquido salga claro. El paciente se colocará sobre su lado izquierdo con la cabeza ligeramente más baja para evitar una aspiración y dificultar el vaciado gástrico al duodeno. Antes de retirar la sonda, una vez finalizado el lavado, conviene introducir el carbón activado. El lavado o la inducción del vómito están contraindicados en las siguientes situaciones: a. Ingestión de ácidos o álcalis fuertes por el peligro de perforación y/o hemorragia digestiva. b. Ingestión de petróleo o derivados por peligro de neumonía química. c. Niños con convulsiones o en coma, por peligro de aspiración. d. En intoxicaciones con estricnina o antihistamínicos por riesgo a convulsiones y laringoespasmo. 2. NEUTRALIZACIÓN DEL TÓXICO La neutralización puede ser física (carbón activado), química y/o la administración de antídotos específicos. El carbón activado es un polvo negro que resulta de la destilación destructiva de varios materiales orgánicos tratados adecuadamente para aumentar su capacidad de absorción. Es un neutralizante muy eficaz para casi todos los compuestos orgánicos e inorgánicos excepto para ácidos y álcalis fuertes. 3. ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Si ha pasado al torrente circulatorio se hará diuresis forzada, acidificación o alcalinización urinarias y/o catárticos (purgantes) Si con estas medidas no se recuperan habría que recurrir a diálisis peritoneal, hemodiálisis o exanguinotransfusión. PROFILAXIS Las intoxicaciones pueden prevenirse en un 90% de los casos con la aplicación de medidas elementales en el uso, manejo y almacenamiento de los medicamentos y productos químicos caseros. Las autoridades sanitarias deben restringir la comercialización de productos potencialmente tóxicos, exigir el uso de cierres de seguridad así como de que se cumplan todas las medidas de protección exigibles. EL NIÑO MALTRATADO Se define el maltrato como daño físico o mental, abuso sexual o tratamiento descuidado del menor, realizado por quienes son responsables de la asistencia del niño y que pueden poner en peligro su salud. TIPOS DE MALTRATO ACTIVO PASIVO FÍSICO Abuso físico Abandono físico Abuso sexual PSÍQUICO Maltrato psíquico Abandono psíquico o emocional Abuso físico: Cualquier acción no accidental por parte de los padres o cuidadores que provoquen o puedan provocar algún tipo de daño físico en el niño. Abuso o explotación sexual: Acto sexual, violento o no, realizado contra el niño, Su incidencia puede ir desde la exposición y caricias hasta el intercambio sexual o cópula. Engloba la paidofilia, violación, incesto, pornografía y prostitución infantil. Abandono físico: Negligencia a la hora de ofrecer alimentación, vestido, refugio, seguridad o cuidados médicos adecuados a un niño, y/o la ausencia de una adecuada protección contra los riesgos físicos y sociales que eventualmente le pueden acechar. Maltrato psíquico: Cualquier acto, como insultos verbales que traten de socavar la confianza del niño en sí mismo. Abandono psíquico o emocional: Negligencia y/o incapacidad de proporcionar cariño, apoyo, estimulación y protección necesarios en los diferentes estadios del desarrollo infantil. FACTORES DE RIESGO El maltrato infantil resulta de una acumulación de factores que actúan de manera dinámica y recíproca en la familia, individuo, comunidad y en la cultura. Su aparición hay que verla como la disfunción en el contexto Padre-Niño- Ambiente, como un todo y no como elementos individuales. Para su estudio vamos a individualizar los factores de riesgo en: a) Factores Sociales: * Actitud hacia el castigo físico en la educación, la infancia, la paternidad/maternidad. * Precariedad económica. * Alta movilidad social: emigración… * Problemas laborales: desempleo, tensión laboral… * Nivel cultural muy bajo. * Marginación. Hacinamiento. * Prostitución. Delincuencia de los padres. b) Familiares: * Excesivo número de hijos y escaso espacio temporal entre ellos. * Desajuste marital: familia monoparental, madre soltera... * Enfermedad de los padres/tutores. c) Características psicológicas parentales: * Depresión, alcoholismo, drogodependencia. * Historia personal de malos tratos. d) Del niño: * Fruto de embarazo no deseado. * Prematuridad o bajo peso al nacer. * Disminuido físico o psíquico. La presencia de varios factores de riesgo hace que exista un riesgo elevado de aparición de maltrato. Hay que tener en cuenta que existen situaciones de maltrato en familias que no reúnen estas características, esto añade dificultad para su detección. AGENTES Los medios utilizados en el maltrato a un niño son variados y de una gran crueldad. Mencionamos algunos:  Contusiones: Golpes con la mano o con cualquier objeto. Empujones, patadas, puñetazos...  Heridas: Cortantes o punzantes (tijeras, navajas...)  (Marcas producidas por distintos objetos) *Quemaduras: - Por derramamiento de líquido hirviendo. - Por introducción de miembros en líquido hirviendo. - Cigarrillos, plancha. - Por el roce de ataduras. - Por productos químicos. *Otros: - Amenazas y sometimiento a situaciones de terror. - Secuestro temporal. - Privación de cuidados afectivos, de alimentos, de higiene, de escolaridad... - Explotación, mendicidad… (Marcas de quemaduras, según el objeto utilizado) CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR LA EXISTENCIA DE MALTRATO 1. Ante toda lesión física no explicada, sobre todo en un menor. 2. Ante múltiples visitas por traumatismo o intoxicación. 3. Cuando existe discordancia entre lo relatado por los padres y lo encontrado en la exploración física. 4. Ante disputa familiar o acusaciones mutuas de negligencia durante la evaluación del paciente. 5. Ante consulta no justificada y actitud temerosa de los padres. 6. Ante intervalo excesivo entre la producción de la lesión y la consulta por la misma. 7. Ante signos de abandono y suciedad en padres o niños. 8. Ante datos que hagan pensar en alcoholismo o drogodependencia paterna. 9. Ante conducta y comportamiento del niño como: * Gestos de defensa o de reproche. * Expresión indiferente. Siempre tener en cuenta que pueden faltar los signos físicos (maltrato psicológico) Lesiones más frecuentes en el maltrato físico PREVENCIÓN DEL MALTRATO Podemos clasificarla en tres niveles: a) Primaria:  Educación prenatal: Información de lactancia materna, asunción de paternidad responsable.  Período perinatal: Fomentar el contacto precoz. b) Secundaria: Identificar los niños, padres y situaciones de riesgo en general. c) Terciaria: Es la que habitualmente se realiza. Conlleva rehabilitación de los padres, eliminación de factores de riesgo y reinserción del niño en su medio familiar. La actuación de los sanitarios nunca debe ser detectivesca, en busca de responsables; su papel consiste en señalar lo que se ve como sospecha de maltrato, actuando coordinadamente con otros profesionales (Servicios Sociales, Educación, Servicios Jurídicos…) para llegar a un diagnóstico y proteger al niño. EL NIÑO POLITRAUMATIZADO Se considera Politraumatismo (PT) aquel trauma que implica la presencia de lesiones, en uno o más órganos, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Hasta el 70%-85% de los PT en niños asocian lesión encefálica y un 50% presentan lesiones abdominales y torácicas. Los PT son la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados e implican una elevada morbilidad con posibles secuelas duraderas e incapacidad física durante su vida adulta por lo que es sumamente importante realizar medidas de prevención en escuelas, domicilio, aplicar las medidas de seguridad en los vehículos… ETIOLOGÍA - En < 4años: caídas accidentales, intoxicaciones, quemaduras y maltrato. - De 4 a 10 años: atropellos y accidentes con bicicleta, precipitados. - Adolescentes: ocupantes de vehículos o motocicletas, deportes de riesgo. PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS - Menor masa corporal que absorba la energía del impacto. - Mayor concentración de órganos por unidad de superficie. - Elasticidad y flexibilidad de los tejidos (posibilidad de daño visceral sin lesiones externas) - Mayor frecuencia de TCE. - Mayor riesgo de hipotermia. - Fácil de mover y trasladar. Lo más importante es la atención integral al trauma pediátrico que debe iniciarse de forma precoz en el lugar del accidente, continuando con una nueva reevalución del paciente a la recepción en el hospital. El objetivo de la atención integral al niño con politraumatismo es: - Recuperar/mantener las funciones vitales. - Iniciar precozmente el tratamiento de las lesiones primarias. - Prevenir lesiones secundarias. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO ANTES DE LA LLEGADA AL HOSPITAL Los primeros 20 minutos son cruciales para el niño. a) Prioridad de valoración y su actuación: 1. Vías respiratorias: mantener su permeabilidad y si se precisa, iniciar respiración boca-boca. 2. Función cardiaca: valorar existencia de pulsos. Ante su ausencia iniciar masaje cardíaco. 3. Valorar presencia de hemorragias. 4. Presencia de heridas torácicas y abdominales. 5. Traumatismo craneoencefálico: correcto control cervical para prevenir posibles lesiones medulares, inmovilizando la columna cervical colocando un collarín cervical rígido de tamaño apropiado a la edad pediátrica. 6. Presencia de quemaduras. 7. Lesiones de extremidades. b) Medidas durante el transporte al hospital. El transporte deberá, en lo posible, ser realizado por personal cualificado, en UVI móvil con disponibilidad de oxígeno, material de aspiración, material para coger una vía al paciente, de reanimación… Normas durante el traslado. 1. No movilizar al enfermo hasta que se hayan estabilizado las funciones vitales. 2. Asegurar una vía. 3. Monitorizar al enfermo. 4. En caso de traumatismo craneoencefálico: Prevenir broncoaspiración. Vigilar convulsiones. Elevar la cabeza. VALORACIÓN Y ACTUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS A. Valoración prioritaria de: 1. Vías respiratorias: asegurar su permeabilidad. a) Hiperextender el cuello. b) Limpieza de secreciones. c) Valorar tipo, ritmo, profundidad de respiración. 2. Función hemodinámica: a) Monitorización.  b) Control de hemorragias. c) Realización de analítica. B. Valoración ante traumatismo craneoencefálico: Hay que valorar la aparición de signos y síntomas como: 1. Nivel de conciencia. Se realiza mediante la escala de Glasgow adaptada a la edad infantil que valora apertura ocular, respuesta verbal y motora. 2. Somnolencia con dificultad para despertar. 3. Nauseas y vómitos persistentes. 4. Convulsiones. 5. Alteraciones pupilares. 6. Dificultad a la movilización de extremidades. 7. Cefaleas intensas. 8. Función de los pares craneales. 9. Valoración de los reflejos tendinosos profundos y plantares. Criterios de ingreso: - Pérdida de conciencia. - Amnesia de lo ocurrido. - Vómitos persistentes. - Alteración de constantes vitales. - Evidencia de fractura craneal. - Cualquier alteración en la exploración neurológica. - Sospecha de maltrato o factores sociales adversos. - Comorbilidad (diátesis hemorrágica…) C. Valoración ante traumatismo torácico: Las lesiones torácicas pueden ser por aplastamiento o perforación y las complicaciones que pueden surgir son: 1. Hemotórax. 2. Neumotórax. 3. Lesiones cardíacas (por golpe o punción) 4. Tórax batiente (por fracturas costales múltiples) 5. Rotura diafragmática. 6. Lesión de aorta torácica. Debemos valorar la función respiratoria (tipo, ritmo, profundidad y presencia o no de cianosis) y cardiocirculatoria (frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulsos..). Realizar pruebas de imagen y analítica para detectar posibles alteraciones. D. Valoración ante traumatismo abdominal: Este tipo de traumatismo debe ser identificado rápidamente para impedir hemorragias por rotura de vísceras, que pueden desencadenar un shock hipovolémico. Es necesario hacer una valoración hemodinámica precoz para evitar hipotensión y posible aumento de la lesión cerebral (si existe) de forma secundaria.  Pueden ser: a) Penetrantes. b) Cerrados. E. Valoración de lesiones en extremidades (fracturas simples): Podemos clasificarlas en: 1. Abiertas: con rotura de piel. 2. Cerradas: sin rotura de piel. 3. Sin desplazamiento de los fragmentos. 4. Con desplazamiento de los fragmentos. Las más problemáticas son las abiertas (riesgo de infección) y las que cursan con desplazamiento de fragmentos (precisan con frecuencia cirugía) Los cuidados que debe recibir el niño hospitalizado con este tipo de lesiones son: a) Estudio de las constantes vitales. b) Vigilar coloración distal, edemas y posición del miembro. c) Cuidados específicos de las heridas. d) Cuidados de la tracción. e) Prevención de úlceras por decúbito. F. Valoración de lesiones por quemaduras: Las clasificamos según el mecanismo de producción: 1. Escaldaduras: Por líquido hirviendo. 2. Corrosión: Por productos químicos. 3. Eléctricas. 4. Congelaciones. 5. Por fuego o chapas calientes. Valoración del grado de quemadura: 1. Extensión de la quemadura: El tamaño de la quemadura se calcula como un porcentaje de la superficie corporal, pero en el niño se relaciona con su edad, ya que no vale la "regla de los nueve" como en el adulto. 2. Profundidad de la quemadura: Desde el punto de vista práctico se dividen en cuatro grados: - Primer grado: Eritema simple o cutáneo. Doloroso. - Segundo grado: Formación de flictenas: a) Superficial: Las flictenas desprenden la epidermis entre la córnea y la capa de Malpighi. El líquido que contienen es plasma exudado (cuya pérdida explica la mayoría del shock). b) Profunda: Existe una destrucción epidérmica total y dérmica parcial. - Tercer grado: Afectación de toda la piel con pérdida de epidermis y dermis, transformándose todo en una escara. La quemadura se transforma en una amplia herida abierta, con pérdida de líquido e infección. No es dolorosa por destrucción de terminaciones nerviosas. - Cuarto grado: Carbonización. Necrosis de los tejidos profundos, adiposo, muscular y óseo. Clínicamente no sólo existe una alteración local, sino también a nivel general: - A los pocos segundos existe una disminución del gasto cardíaco (por pérdida de líquidos) y un aumento de la permeabilidad del lecho vascular con paso de agua, electrolitos y proteínas a los tejidos, dañados o no. Estas pérdidas son máximas las 12 primeras horas. - En las quemaduras importantes el flujo renal y la filtración glomerular disminuyen. Puede producirse oliguria grave. Además hay aumento en la producción de hormona antidiurética y de aldosterona, que contribuyen a la oliguria. - La gravedad de las quemaduras químicas depende también del producto causante. Algunas se agravan con el agua. - Las quemaduras eléctricas tienen un punto de entrada y otro de salida, con necrosis de los tejidos afectados. Actuación ante una gran quemadura: 1. Traslado a un centro hospitalario, sin quitar las ropas y envolviéndolo (que no pierda calor), con las piernas elevadas. 2. Valoración de lo expuesto: a. Zona afectada. b. Extensión. c. Grado de profundidad. d. Estado general. Constantes. e. Hidratación. f. Nivel de conciencia. g. Dolor. 3. Plan de cuidados: a. Permeabilidad de vías aéreas. b. Vía para perfusión. c. Sonda vesical / nasogástrica. d. Sedación. e. Profilaxis antitetánica. f. Profilaxis de úlceras de decúbito. 4. Curas locales con la mayor asepsia posible, a fin de evitar infecciones. 5. Valorar y tratar las complicaciones: shock, infecciones… G. Valoración de paciente con ahogamiento: Lo clasificamos por su etiología: 1.- Asfixia: Obstrucción de vías respiratorias altas. 2.- Ahogamiento por inmersión: - Completo (muerte en las 24 horas siguientes) - Incompleto (supervivencia de más de 24 horas) 1.- Asfixia Obstrucción debida a un cuerpo extraño en las vías respiratorias altas. Generalmente la obstrucción se encuentra en la laringe si se trata de lactantes y en la traquea o bronquios si es un niño mayor. Manifestaciones clínicas: Signos de dificultad respiratoria: tos brusca, sibilancias, disfonía, estridor, dificultad para hablar…. hasta parada cardiorespiratoria según sea el grado de obstrucción. La actuación debe ser inmediata. Existen dos posibilidades: a. Obstrucción leve: el niño está consciente y con tos efectiva, puede respirar, hablar, llorar y mantiene buena coloración. En esta situación se le coloca en posición incorporada, se le estimula para que siga tosiendo y se vigila la aparición de signos de mayor dificultad respiratoria que nos haría pasar a la siguiente actuación. b. Obstrucción grave: el niño está consciente pero la tos es débil o inefectiva, no puede respirar, hablar, llorar o se pone cianótico. En esta situación se mirará la boca del niño sacando el objeto con la mano, sólo si es visible y accesible, con el dedo en posición de gancho, de atrás hacia delante. Si no puede llevarse a cabo la extracción se iniciaran maniobras de desobstrucción de la vía aérea. Maniobra de Heimlich - Niños menores de 1 año: Colocar el cuerpo del niño sobre el antebrazo del adulto, con la cabeza más baja que el tronco y la cara hacia abajo. Aplicar 5 golpes rápidos con el talón de la mano en el área interescapular. Si las maniobras anteriores no tienen éxito, girar al paciente y dar 5 golpes rápidos con dos dedos en la zona media del pecho, como si se tratara de una compresión cardiaca externa. - Niños mayores de 1 año: Con el niño en bipedestación, dar 5 golpes con el talón de la mano en la zona interescapular. Si no conseguimos desalojar el cuerpo extraño de la vía aérea con la actuación anterior, se procede a abrazar el cuerpo del niño desde atrás, aplicando nuestras dos manos a modo de puño por encima del ombligo, realizando 5 golpes en dirección hacia dentro y hacia arriba. Continuaremos con ciclos similares hasta desalojar y extraer el cuerpo extraño. En ambos casos continuaremos el ciclo hasta desalojar el objeto de la vía aérea (mirar la cavidad oral de vez en cuando para extraer el cuerpo extraño  si se ha conseguido desplazarlo) Si no se restablece la respiración después de extraer el cuerpo extraño, o el niño está inconsciente se iniciarán maniobras de reanimación cardiopulmonar. NO REALIZAR: - No poner al paciente boca abajo ni sobre la espalda si tose, respira o habla. - No introducir a ciegas un dedo en la garganta, ya que puede obstruir completamente la vía aérea. - No intervenir cuando la obstrucción es incompleta. - Para las manipulaciones torácicas en el niño no hay que apoyar nunca las manos en el apéndice xifoides o al borde de la caja torácica. 2.- Ahogamiento En el ahogamiento se produce una obstrucción de las vías respiratorias y asfixia, con o sin los efectos de la aspiración de agua. Clínicamente, en el ahogamiento incompleto, aparece hipoxemia, con o sin aspiración, acompañada de acidosis metabólica e hipercapnia. La severidad depende de la duración de la inmersión y de la existencia o no de aspiración. La hipoxia depende del tipo de agua que se aspire: - Si es agua salada origina un desplazamiento de líquidos hacia el alveolo. - Si es agua dulce se produce una alteración en las propiedades del surfactante pulmonar, con la aparición de atelectasias e hipoxia. Por último se produce insuficiencia pulmonar, anoxia y acidosis. Atención inmediata: - Si el paciente respira espontáneamente:  Inmovilizar.  Control de constantes.  Traslado. - Si no respira espontáneamente:  Despejar las vías aéreas.  Iniciar respiración boca-boca.  Masaje cardíaco.  Traslado rápido. 24