Tema 14 ATM - Universidad Europea PDF

PATOLOGIA QUIRURGICA I Curso 24-25 TEMA 14 Ve más allá  TEMA 14 GENERALIDADES SOBRE LA ATM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  ATM...

PATOLOGIA QUIRURGICA I Curso 24-25 TEMA 14 Ve más allá  TEMA 14 GENERALIDADES SOBRE LA ATM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  ATM ¿QUÉ ES LA ATM? ▪La articulación temporomandibular o ATM es la unión articular entre el hueso temporal y la mandíbula que nos permite funciones fisiológicas tan importantes como la masticatoria y el habla. Nuestro cráneo dispone de dos articulaciones temporomandibulares, una a cada lado de la cabeza, que funcionan de manera síncrona y es la única articulación móvil en los huesos de nuestra cabeza. ▪La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula y la cavidad glenoidea del hueso temporal entre los que encontramos una almohadilla fibrosa conocida como disco articular. Esta estructura permite a la mandíbula ejecutar diferentes movimientos como los de descenso y elevación (apertura y cierre), movimientos de proyección hacia delante y hacia detrás (protrusión y retrusión) y movimientos de lateralidad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ATM LOS MÚSCULOS DE ESTA ARTICULACIÓN SON: ▪Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides. ▪Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno ▪Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose simultáneamente. ▪Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal ▪Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayéndose alternativamente de un solo lado. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO DE LA ATM Con frecuencia, la causa del trastorno de la ATM combina la tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones pero, en algunos casos, y aunque no existe evidencia científica al respecto, diferentes estudios apuntan a que en el trastorno de la articulación temporomandibular puedan intervenir componentes psicológicos como el estrés o la ansiedad. DE H © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Síntomas del trastorno de la ATM Dificultad o molestia al morder o masticar ▪Los síntomas consisten en Click, chasquido o crepitación al abrir o dolor de cabeza, dolor que cerrar la boca puede irradiar a la cara, Dolor facial sordo en la cara mandíbula o el cuello, rigidez Dolor de oído de los músculos masticatorios, Dolor de cabeza limitación del movimiento de la mandíbula y chasquido Dolor o sensibilidad en la mandíbula doloroso al mover la Bloqueo de la mandíbula mandíbula. Dificultad para abrir o cerrar la boca © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ▪Los estudios epidemiológicos demuestran una elevada prevalencia de los trastornos de la ar4culación temporomandibular (TTM) en la población general, y se es4ma que entre el 40 y el 75% presentan ruido ar4cular, limitación de los movimientos mandibulares o dolor. ▪ Aproximadamente un 15% de la población presenta sintomatología disfuncional severa o moderada, y es necesaria la valoración por un especialista en Cirugía Maxilofacial (MarIn-Granizo, 2010). ▪Durante mucho 4empo, los trastornos de la ar4culación temporomandibular (ATM) fueron relacionados con alteraciones oclusales que afectaban a la posición maxilomandibular y su función. Pero, aunque exista un componente anatómico responsable, otros muchos factores pueden jugar un papel en el desarrollo de síntomas: biológicos, conductuales, ambientales y cogni4vos Martín-Granizo R. Artroscopia de la articulación temporomandibular (ATM). Técnica y resultados. Ripano. 2010;20:16–24. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  PARTICULARIDADES ANATOMICAS Al margen de los elementos comunes con otras ar4culaciones sinoviales, la ATM 4ene al menos cuatro caracterís4cas que determinan de forma importante su función, su comportamiento biomecánico y su fisiopatología: 1. Presencia de un fibrocarIlago intraar4cular 2. Bilateralidad 3. CarIlago fibroso 4. Oclusión Fibrocartílago articular o disco. a) Fibrocartílago. b) Zona bilaminar, ligamentos posteriores del disco. c) Ligamento colateral lateral discal. d) Músculo pterigoideo lateral. CAE, conducto auditivo externo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  Vista medial de la región mandibular. a) Apófisis estiloides del hueso temporal. b) Ligamento estilomandibular. c) Ligamento esfenomandibular. d) Apófisis pterigoides del hueso esfenoides. e) Ligamento pterigomandibular. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  En un plano frontal, el fibrocartílago es más grueso por la región central y más estrecho por los laterales, de donde parten los ligamentos colaterales discales, que ejercen de fulcro en los movimientos de este sobre el cóndilo, a la vez que limitan la movilidad lateral discal. En un plano sagital, el fibrocartílago articular es más delgado en su parte central y más grueso en sus extremos anterior y posterior, especialmente en este último. Por su parte anterior, el fibrocartílago se integra con las fibras capsulares y recibe la inserción del haz esfenoidal del músculo pterigoideo lateral, hecho de gran importancia para la dinámica del fibrocartílago durante los movimientos del cóndilo. También se han hallado conexiones de los músculos temporal y masetero con la región anterior y anteroinferior del disco, pero son menos constantes y su acción es discutida por muchos autores (Matsunaga et al., 2009). En la región posterior se encuentra la zona denominada «bilaminar», pues determina un triángulo comprendido entre la pared posterior petrotimpánica y dos láminas ligamentosas, una superior y otra inferior (Mérida-Velasco et al., 2007). Entre las láminas se encuentra un shunt arteriovenoso que aumenta de tamaño cuando el cóndilo, que en situación de reposo mandibular ocupa parte ese espacio, lo abandona para desplazarse en dirección anterior. Este fenómeno transcurre de forma inversa cuando el cóndilo regresa, contribuyendo así a mantener el equilibrio en la presión hidrostática de esa cavidad. La región bilaminar o retrodiscal, aparte de su elevada vascularización, también está muy inervada, por lo que en caso de disfunción articular suele ser una de las principales fuentes de sintomatología. Las denominadas láminas ejercen un efecto estabilizador y acumulador de energía durante los movimientos articulares, pues poseen capacidad elástica y fibras de colágeno que contribuyen a la retención suave del fibrocartílago durante el avance condilar, aunque, por su composición, en ningún caso pueden considerarse como ligamentos, y su capacidad de retener el disco o modificar el comportamiento de otros elementos articulares, como el cóndilo, es limitada. La cápsula está muy inervada, tanto a nivel sensitivo como propioceptivo, por el nervio auriculotemporal, ramificación del nervio mandibular, tercera rama del V par craneal o nervio trigémino. Esta rama nerviosa posee también contribución autonómica y se destina a inervar, aparte de la cápsula articular, la membrana timpánica, la superficie anterior coclear, el conducto auditivo externo, la región temporal, el trago, la glándula parótida y, junto con el nervio facial, la piel de la parte posterior de la mejilla (Isberg, 2006). Este mapa de zonas sensitivas relacionadas a través del nervio auriculotemporal es importante para comprender que, cuando se produce una disfunción articular que curse con sensibilización dolorosa, esta tiende a extenderse hacia el pabellón auricular y la región cutánea que cubre la articulación. El aporte vascular proviene de las arterias maxilar, temporal y maseterina. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Inervación y vascularización articular?? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Nervio trigémino y vascularización de la ATM. a) Ganglio de Gasser, V par craneal, nervio trigémino. b) Rama oftálmica del V par. c) Rama maxilar del V par. d) Rama mandibular del V par. e) Rama auriculotemporal del nervio mandibular y nervio del pterigoideo externo. f) Rama maseterina del nervio mandibular. g) Arteria maxilar interna. h) Arteria temporal superficial. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Que músculos principales intervienen? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 15 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Músculos infrahioideos. a) Músculo omohioideo. b) Trayecto del músculo esternocleidomastoideo. c) Músculo esternohioideo. d) Músculo esternotiroideo. e) Músculo tirohioideo. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Músculos extrínsecos de la lengua. a) Músculo Músculos extrínsecos e intrínsecos de la estilogloso. b) Músculo faringogloso. lengua. a) Músculo geniogloso. b) Musculatura longitudinal, transversal y vertical intrínseca de la lengua © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  BIOMECANICA ▪APERTURA DE LA BOCA El cóndilo mandibular rueda y se desliza hacia adelante. Los músculos responsables de la apertura de la boca son: Conjunto de los hioideos. Vientre anterior del digástrico. Haz inferior del pterigoideo externo. El movimiento de apertura asocia dos movimientos: Rotación horaria. Movimiento de deslizamiento hacia delante. Durante este movimiento los meniscos van a seguir a los cóndilos: unidad funcional cóndilomeniscal. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ▪CIERRE DE LA BOCA Se realiza el movimiento inverso a la apertura: Rotación en el sentido inverso. Los cóndilos se deslizan hacia atrás. Los músculos responsables del cierre son: Maseteros. Pterigoideo interno, pterigoideo externo (contracción excéntrica). Fascículo posterior temporal. Existen dos tipos de deslizamiento: Desplazamiento de los cóndilos sobre los meniscos. Desplazamiento del conjunto menisco-cóndilo bajo la cavidad glenoidea. El haz superior del pterigoideo externo permite al menisco retroceder. ▪PROPULSIÓN-RETRUSIÓN Son movimientos de deslizamiento puro (anterior-posterior), no hay rotación en los cóndilos. Músculos de la propulsión: Pterigoideos externos e internos. Músculos de la retrusión: Temporal Digástrico © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ▪DIDUCCIÓN Un movimiento de deslizamiento del cóndilo contrario a la desviación, hacia abajo y delante. Un movimiento de rotación del cóndilo del lado de la desviación. Los movimientos de deslizamiento lateral puros son imposibles por los contactos óseos. Esto explica que el cóndilo se anteriorice de un lado pivotando sobre el otro. El movimiento de diducción se realiza gracias a la contracción del pterigoideo externo opuesto a la desviación, quien lleva el cóndilo hacia delante. Para inmovilizar el lado de la desviación y que no se desplace, los haces medio y posterior del temporal fijan el cóndilo en la cavidad glenoidea (el haz medio para imbricar hacia arriba el cóndilo y el haz posterior para llevarlo hacia atrás, en retroceso). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Exploración de la movilidad En ausencia de patología, aperturas de entre 40 y 60 mm se consideran normales según Wright et al. (2005). Diducción 7-10 mm Protusión 6-9 mm (Aragon MC et al (2005) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Palpación Palpación de la articulación con mov. activo y pasivo para tratar de discernir la estructura implicada. En cuanto a la localización de puntos de dolor en la musculatura durante su exploración, conviene revisar y tener presentes los mapas de dolor referido de los puntos gatillo miofasciales (PGM), descritos por Travell y Simons (1983). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Valoración de la lengua y de cervicales altas ? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Pruebas complementarias ▪Radiografia Ortopantomografia Telerradiografia ▪RM y TAC © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Elección de técnicas para visualizar las ATM La ortopantomografía proporciona una visión general de ambas ATM en una vista lateral, y puede ser la única imagen necesaria si confirma la osteoartritis avanzada; sin embargo, incluso la artritis significativa puede quedar oculta con esta técnica. La RM de las ATM sigue siendo el estándar de referencia, permitiendo la evaluación del desorden interno, que suele afectar al disco articular, derrames y sinovitis, así como cambios óseos corticales (erosiones, osteofitos) y edema de la médula. Se ha demostrado que la TC (sin necesidad de artrografía) es una técnica útil para visualizar la ATM cuando la RM está contraindicada, no se tolera o no está disponible © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados