Tema 15 ATM 2 PDF

PATOLOGIA QUIRURGICA I Curso 24-25 TEMA 15 Ve más allá  TEMA 15 PATOLOGIA QUIRURGICA Y FISIOTERAPIA DE LA ATM © Copyright Universidad Europea. Todos los derec...

PATOLOGIA QUIRURGICA I Curso 24-25 TEMA 15 Ve más allá  TEMA 15 PATOLOGIA QUIRURGICA Y FISIOTERAPIA DE LA ATM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  La patología de la ATM puede ser dividida en dos grandes grupos: el dolor miofascial y el síndrome de desarreglos internos o síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM). El primero afecta a cerca del 50% de los pacientes con clínica en la ATM, y debe ser tratado mediante férulas o splints oclusales, fármacos, fisioterapia y/o psicoterapia (Monje-Gil, 1998). El SDTM implica un desarreglo en el funcionamiento intraarticular del complejo disco-fosa. Se caracteriza por una anormal actividad del disco articular, el cual puede desplazarse anteriormente seguido de un reposicionamiento al cerrar la boca (DDcR), o sin reducción (DDsR), y puede producir en este último caso un bloqueo durante la apertura oral. se recomienda para los SDTM un tratamiento conservador inicial, consistente en tratamiento médico, férula de estabilización, fisioterapia o ajuste oclusal durante un tiempo mínimo de 6 meses. Solamente a los pacientes que no responden a este tratamiento conservador, les plantea un tratamiento más invasivo. El primer escalón seria cirugía mínimamente invasiva (artroscopia o artrocentesis), infiltraciones musculares en puntos gatillo, infiltraciones con toxina botulínica, infiltraciones intraarticulares con anestésicos locales, corticoides o ácido hialurónico. Es altamente recomendable la realización previamente de alguna prueba de diagnóstico por imagen. La radiología simple, como la ortopantomografía o las tomografías de la ATM. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  CIRUGIA ATM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ARTROCENTESIS DE LA ATM La artrocentesis es una técnica quirúrgica poco invasiva, que permite una remoción de los componentes inflamatorios intraarticulares mediante lavado con Ringer lactato, aliviando así el dolor localizado en la articulación. Puede ser realizada bajo anestesia local y sedación, y no tiene ninguna complejidad instrumental. Bastan dos agujas intramusculares; una de entrada del suero de lavado, ubicada en la región preauricular, y otra de débito, ubicada más anteriormente ARTROCENTESIS DE LA ATM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ARTROSCOPIA DE LA ATM La artroscopia, permite un diagnóstico más preciso por visualización directa dentro de la articulación y la posibilidad de diversas maniobras terapéuticas, como la lisis, el lavado, la cauterización de focos de capsulitis, el reposicionamiento discal o la infiltración de diversas especialidades farmacéuticas. La artroscopia de la ATM fue desarrollada a finales del siglo XX. Se han demostrado resultados excelentes en términos de apertura oral de 40 mm o más, acompañados de ausencia de dolor mandibular o de intensidad leve. Numerosos trabajos han demostrado el resultado satisfactorio y estable de la artroscopia en el SDTM, con una mejoría global entre el 85 y el 93,3% de los ARTROSCOPIA DE LA ATM casos (Ohnishi, 1975; Dimitroulis et al., 1995; y Sanders, 1986). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ARTROSCOPIA DE LA ATM Consiste en introducir una cámara en la articulación (vía posterolateral) y aportar una vía de salida para el suero (intermedia), con una tercera vía (anterior) en casos de triangulación con otros instrumentos (fórceps, tijeras, bisturíes, palpadores, terminales de coagulación monopolar e incluso láser). La cirugía artroscópica de la ATM es una técnica segura, beneficiosa, efectiva y con baja morbilidad en el tratamiento de los TTM, y que, por ello, puede ser realizada de forma segura en régimen de hospital de día La artroscopia tiene como ventajas la posibilidad de ver el estado de la articulación, así como de actuar terapéuticamente en su interior mediante una cirugía que evita la apertura articular y la cirugía abierta. Por contra, requiere un material costoso y un entrenamiento exhaustivo por parte del cirujano. Puede dividirse en lisis-lavado y artroscopia quirúrgica. En la primera, aparte de una función diagnóstica de lo que está ocurriendo dentro de la articulación, únicamente se realiza una remoción de los componentes inflamatorios intraarticulares mediante una perfusión de Ringer lactato. También permite la infiltración de sustancias como ácido hialurónico, corticoides u opioides. En cambio, la artroscopia quirúrgica permite tratar una amplia variedad de alteraciones internas, como la sinovitis (coagulación eléctrica o con láser de holmio:YAG), las adherencias, la condromalacia y la malposición meniscal (miotomía anterior y coagulación de la banda posterior, sutura artroscópica meniscal). Por el contrario, es un procedimiento complejo que requiere una prolongada curva de aprendizaje y la adquisición de un material específico. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Clasificación de Wilkes-Bronstein © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Indicaciones y contraindicaciones para la artroscopia de la ATM Como cualquier técnica quirúrgica, los pacientes susceptibles de ser intervenidos mediante artroscopia deben reunir una serie de requisitos o condiciones, a saber: Desarreglos internos (SDTM). Hipomovilidad meniscal con bloqueo articular, secundario a adhesiones intraarticulares. Sinovitis. Enfermedad articular degenerativa (osteoartrosis). Condromalacia. Hipermovilidad meniscal con subluxación y dislocación dolorosa. Condromatosis sinovial y cuerpos libres intraarticulares. Granuloma a cuerpo extraño tras la colocación de un implante aloplástico intraarticular. Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, crónica juvenil, esclerodermia, etc.) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis y otras). Por otra parte, también existen contraindicaciones, tanto absolutas como relativas, en esta técnica: Absolutas: infección de la piel, diseminación tumoral intraarticular. Relativas: enfermedad psiquiátrica que explique la patología de la ATM, anquilosis de la ATM y otras situaciones médicas y psicológicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-quimioterapia, VIH u otras enfermedades infectocontagiosas activas). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Cirugía abierta de la articulación temporomandibular Conlleva un acceso transcutáneo a la articulación. Existen diversos abordajes descritos, como el endaural, el retroauricular o el tipo ritidectomía, aunque el más comúnmente empleado es el preauricular con o sin extensión hacia la región temporal. Implica una incisión de unos 3-4 cm, apenas visible tras el período de cicatrización. Permite un fácil y directo acceso a la articulación. El nervio frontal, rama del nervio facial, se encuentra a 1-3 cm del trago, y existe riesgo de su lesión durante la disección y tracción de los tejidos blandos. También hay estructuras vasculares para tener en cuenta, como los vasos temporales superficiales, por lo que es una técnica menos empleada. Salvo los casos donde la cirugía intraoral no está indicada, esta no se contempla como única alternativa. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  Indicaciones de la cirugía abierta temporomandibular Fracturas subcondíleas desplazadas con una angulación respecto al eje de la rama ascendente mandibular > 45° o sin contacto entre los fragmentos. Fracturas subcondíleas desplazadas que han consolidado en mala posición. Fracturas subcondíleas que han hecho una pseudoartrosis. Algunos casos de enfermedad articular degenerativa dolorosa (osteoartrosis) que no responda a tratamiento conservador ni a la cirugía mínimamente invasiva previa (artrocentesis-artroscopia) y que requieran resección de algún componente óseo. Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, esclerodermia, etc.) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis, etc.) con clínica dolorosa que no responda a tratamiento conservador ni a la cirugía mínimamente invasiva previa (artrocentesis-artroscopia) y que requieran resección de algún componente óseo. Anquilosis de la ATM, tanto fibrosa como ósea (empleo de autoinjertos costocondrales o prótesis articulares). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  Reconstrucciones previas de la ATM con injertos o prótesis que han fracasado. Recambios de prótesis de la ATM. Tumores de la ATM, benignos o malignos (resección más reconstrucción). Condromatosis sinovial que obligue a resecciones articulares. Infecciones activas intraarticulares (drenajes y lavados) que produzcan cambios óseos (en una segunda fase). Hiperplasias condilares activas (condilectomías o afeitados condilares) que requieran mantener el espacio articular y la dimensión vertical. Reconstrucciones articulares postraumáticas y postoncológicas. Condilólisis: la pérdida parcial o total del cóndilo mandibular debido a infección o traumatismo o en presencia de una enfermedad sistémica y por mecanismos desconocidos. Hay que diferenciarla de la reabsorción condilar idiopática (RCI) secundaria a cirugía ortognática u otros procesos. Se espera a que el proceso esté estable durante al menos 6 meses, reconstruyendo entonces el cóndilo mediante injertos costocondrales o prótesis articulares. Tratamiento quirúrgico para la luxación crónica recidivante (LCR) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Anquilosis postraumática. Radiografía posreconstrucción total de ambas ATM y cirugía ortognática simultánea. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  Los procedimientos quirurgicos que habitualmente se realizan son: Discopexia con minianclas de titanio en las luxaciones discales no reductibles. Discectomía, con o sin sustitución del disco articular. En casos de disco desestructurado o perforaciones. La tendencia hoy en día es a no realizar una sustitución de este. Condilectomía, en casos de hiperplasia condilar o tumores. Reconstrucción articular con prótesis o autoinjertos (costocondral, esternoclavicular, microquirúrgico osteocutáneo del peroné, injerto óseo libre, como cresta ilíaca). Eminectomía: técnica empleada en el tratamiento de las luxaciones mandibulares, sobre todo en el paciente más añoso. Prótesis articulares: constan de dos partes, prótesis condilar y fosa-eminencia, pueden colocarse independientes o asociadas y todas se fijan mecánicamente mediante tornillos, y ninguna está cementada. Suelen ser metálicas de Cr-Co, Cr-Mb y titanio, y algunas llevan componentes de polimetilmetacrilato (PMM), sobre todo en la fosa- eminencia. Algunas tienen varios modelos que se adaptan a la distinta anatomía del paciente, con unas plantillas que ayudan a la elección (Christensen), sin necesitar resecar o modificar la eminencia. Otras se hacen a medida partiendo de la información de la tomografía computarizada y confeccionando un modelo tridimensional estereolitográfico (el resto de la prótesis). Algunas requieren grandes resecciones de la rama ascendente mandibular y de la eminencia (Quinn) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 14  Cirugía ortognática Se entiende por deformidad dentofacial la disarmonía existente entre los huesos faciales que albergan los dientes (maxilar superior y mandíbula), provocando una maloclusión (los dientes superiores e inferiores no intercuspidan correctamente). Debido a esta posición del maxilar superior y la mandíbula, en general, existe además una alteración estética asociada. Las deformidades dentofaciales se clasifican en función de la relación dentaria intermaxilar, y se considera que la oclusión de tipo I es la normal, no patológica. Las maloclusiones de tipo II de Angle se corresponden a una mandíbula en retroposición (retrognatia), en las que esta se sitúa por detrás del maxilar superior y que implica que los dientes no ocluyan correctamente, acompañado de un perfil facial que muestra falta de proyección en su tercio inferior. El esfuerzo oclusal conlleva una mayor traslación condilar y, por ello, se ha asociado a mayor incidencia de disfunción en la ATM, aunque no con demasiada consistencia. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tipos de oclusión según Angle. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  La cirugía ortognática, cuando requiere osteotomías mandibulares, va a afectar funcionalmente a la apertura oral por la existencia de dolor, edema facial y alteraciones sensitivas. Por ello, la fisioterapia puede ayudar a la recuperación postoperatoria desde diferentes puntos: Drenaje linfático manual: al ser una cirugía agresiva, inevitablemente surgen hematomas y edema a nivel de la cara, el cuello e, incluso, la parte superior del pecho. Con el drenaje linfático manual lo que se persigue es disminuir tanto el edema como el hematoma, descongestionar la zona y ayudar a la regeneración de los tejidos. Por su efecto a nivel del sistema nervioso parasimpático, se consigue también una disminución del dolor, y una mejora de la sensación de parestesia o acorchamiento de la cara que, en consecuencia, mejora los movimientos de la mímica facial que se ven disminuidos tras la intervención. Tratamiento cervicocraneal: para mejorar la vascularización e inervación del sistema y normalizar las tensiones craneales generadas por la cirugía y el tratamiento de ortodoncia. Es importante asegurar la función del nervio trigémino, porque inerva los músculos de la masticación. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 17  Tratamiento de los músculos de la masticación: el objetivo es aliviar la actividad de la musculatura (maseteros, temporal y pterigoideos) con el fin de normalizar el tono muscular y, en consecuencia, que se facilite, también, el recorrido del movimiento de apertura mandibular. Además, se ha de tener en cuenta toda la musculatura anterior del cuello, que suele afectarse y sensibilizarse tras la cirugía ortognática. Movilización y cinesiterapia de la ATM: realizar movilización de la ATM, así como ejercicios activos con el fin de recuperar el arco articular, aumentando progresivamente la apertura de la boca y los movimientos accesorios. Ejercicio autoadministrado: tanto de fortalecimiento de la musculatura, una vez restaurado el sistema craneal y facial, como propioceptivos y de mímica facial enfrente de un espejo para integrar nuevamente los movimientos (este trabajo se le enseñará al paciente para que lo realice en su domicilio). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Complicaciones en la artroscopia y la cirugía abierta McCain (1996) dividió las complicaciones dependiendo del momento de su aparición en intraoperatorias, postoperatorias inmediatas (agudas) y postoperatorias tardías: Complicaciones intraoperatorias: – Extravasación del líquido de irrigación (complicación más frecuente que puede producir compromiso respiratorio y debe descartarse antes de desentubar al paciente). – Arritmias (bradicardia sinusal). – Lesión de las ramas del nervio facial (paresia motora), por contusión nerviosa, por electrocauterización o por el anestésico local. – Lesión del nervio auriculotemporal (disestesia sensitiva), según Carter y Testa (1998), la complicación más frecuente (59,3% de 2.225 artroscopias). – Daño de la arteria y la vena temporales superficiales (hemorragia) en 41 de los 2.225 casos, siendo el 34,2% por la arteria y el 46,3% por la vena. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 19  – Daño iatrogénico del fibrocartílago articular. – Otológicas: daño del oído medio (sordera de transmisión), laceración-hematoma del conducto auditivo externo (CAE), perforación de la membrana timpánica. – Perforación de la fosa glenoidea e introducción en fosa craneal media (fístula de líquido cefalorraquídeo, déficit neurológico). – Daño de la arteria pterigoidea, rama de la maxilar interna (hemorragia). – Excesiva hemorragia intraarticular (anquilosis postoperatoria de la ATM). – Daño de las ramas del nervio trigémino (lingual y dentario inferior) (anestesia de la hemilengua y hemilabio inferior, ageusia), generalmente por extravasación de líquido al espacio masticatorio medial. – Lesión de la arteria maxilar interna, rama de la carótida externa (hemorragia). – Rotura de instrumentos y cuerpos libres intraarticulares, que es más frecuente en instrumentos flexibles y puntiagudos, como el catéter Abbocath. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Complicaciones postoperatorias agudas (7-14 días): – Infección de los lugares de punción. – Otitis externa y otitis media. – Infección intraarticular (menos del 1% de incidencia). – Neurapraxia del nervio facial (paresia motora facial). – Paresia/anestesia de las ramas del nervio trigémino. Complicaciones postoperatorias tardías (> 14 – Disfunción del VIII par craneal. días): – Hemartrosis (anquilosis de la ATM). – Fístula arteriovenosa (hemorragia, acúfenos). – Efusión intraarticular no infecciosa. – Paresia del nervio facial. – Fístula en el sitio de punción. – Fibrosis articular (anquilosis de la ATM). – Hematomas extraarticulares. – Atrofia local subcutánea, debida al uso de corticoides intraarticulares. En general, las complicaciones más frecuentes son las neurológicas, seguidas de las mecánicas, vasculares, infecciosas e inflamatorias (Martín-Granizo, 2010). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FISIOTERAPIA Y OTRAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  EVIDENCIAS EN LA INTERVENCIÓNES TERAPEUTICAS DE LA ATM TERAPIA MANUAL Y EJERCICIOS Como conclusión, y a la luz tanto de los trabajos publicados como de las revisiones y metaanálisis en relación con la aplicación de terapia manual y ejercicios a nivel cervical y mandibular, podríamos resumir el conocimiento actual en cinco afirmaciones: 1. La terapia basada en ejercicios autoadministrados para el trabajo postural en la columna cervical, así como los ejercicios mandibulares, muestra evidencias de efectos positivos, tanto en el TTM miógeno como en el artrógeno. 2. La terapia manual, sola o combinada con ejercicios, muestra efectos prometedores en lasdiferentes modalidades de TTM, pero la evidencia es limitada y de baja calidad aún. 3. La terapia manual sobre la columna cervical disminuye el dolor y aumenta la movilidad mandibular en el TTM miógeno. 4. Un programa general de ejercicios es efectivo en comparación con la artrocentesis en el TTM artrógeno. 5. En las últimas décadas se han sentado las bases de hacia dónde dirigir la investigación en este sentido, pero son necesarios más ensayos clínicos de mejor calidad, realizados sobre intervenciones más concretas y centrando la atención en el estudio de la dosificación idónea, tanto de las técnicas manuales como de las pautas de ejercicios terapéuticos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  EVIDENCIAS EN OTRAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS , Repasaremos ahora, intervenciones habituales como la psicoterapia, los tratamientos médico-quirúrgicos y las intervenciones realizadas desde la odontoestomatología. Reiterándonos una vez más en la necesidad de un abordaje biopsicosocial del TTM, es indiscutible que la evaluación e intervención psicológica se hace, más que una recomendación, una necesidad. Se considera bastante aceptada la hipótesis de la influencia sobre el dolor de prejuicios o experiencias previas negativas, emociones o comportamientos como la hipervigilancia, la catastrofización, las actitudes de evitación (cinesiofobias) y la somatización. Así pues, se ha podido evidenciar en varias revisiones cómo las terapias comportamentales (asesoramiento, educación, biofeedback, terapia cognitivo-conductual, reversión de hábitos, autocuidados y técnicas de relajación) pueden ejercer un efecto positivo en el manejo del TTM sin diferenciación (List y Axelsson, 2010; Aggarwal et al., 2011; Story et al., 2016). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  La utilización de dispositivos oclusales, los tratamientos ortodónticos y la inyección de toxina botulínica también son tratamientos habituales dentro del abordaje clínico del TTM desde la odontoestomatología. Dentro de los dispositivos oclusales, las denominadas férulas rígidas de estabilización son las que podemos encontrar de forma más habitual, con el propósito de inducir una supuesta relajación muscular, descarga de la ATM y proteger los dientes de la atrición en el caso de pacientes con bruxismo. Es un tratamiento reversible y relativamente económico, pero la realidad es que, salvo la protección de las piezas dentales en los pacientes con movimiento excéntrico mandibular, sus otros supuestos efectos no han podido ser demostrados con consistencia (relajación muscular) o, directamente, han sido desestimados (descompresión articular) (Klasser y Greene, 2009; Fricton et al., 2010) Respecto a los tratamientos irreversibles de la oclusión, como los tallados selectivos, y otras intervenciones, como el tratamiento ortodóntico, no han demostrado ser más efectivos que el placebo, y, por lo tanto, dado su carácter de irreversibilidad no pueden ser recomendados ni para la prevención ni para el tratamiento de un paciente con TTM, de la misma forma que tampoco se ha podido comprobar que realizar estos tratamientos empeore el curso del TTM (Koh y Robinson, 2003; Luther et al., 2010) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 25  Respecto a las propuestas de tratamientos médico-quirúrgicos, poniendo el foco de atención en la farmacoterapia, la literatura avala la utilidad de los antiinflamatorios no esteroideos, el acetaminofén, los corticoesteroides, las benzodiacepinas, los antidepresivos tricíclicos y los antiepilépticos, si bien los estudios centrados en el dolor presente en el TTM no son demasiados ni han sido realizados con un seguimiento a medio o largo plazo (List y Axelsson, 2010; Wänman et al., 2016). La gabapentina también ha sido apuntada como una alternativa útil en pacientes con dolor miofascial, especialmente en los que no respondieron bien a los antidepresivos tricíclicos (Haviv et al., 2015). En cualquier caso, se debe recordar lo expuesto en los apartados anteriores de este capítulo, y contrastar estas evidencias con las que soportan el uso de la terapia manual y, en especial, del ejercicio terapéutico, donde muchos de los ensayos realizados contrastaban los efectos de estos abordajes más conservadores con la farmacoterapia, superando en algunos casos sus resultados, con menores efectos adversos y sin tendencia a la adicción o sobremedicación. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  En relación con la alternativa quirúrgica (artroscopia, artrocentesis y discopexia), esta no ha demostrado tener mejores efectos que el tratamiento conservador con fisioterapia, tanto en la reducción de la intensidad del dolor como en la mejora de la función (List y Axelsson, 2010; Al-Baghdadi et al., 2014; Armijo-Olivo et al., 2016). Se ha de tener en cuenta en este aspecto que los ensayos realizados hasta la fecha no obtuvieron calificaciones cualitativas elevadas, y, además, los resultados de estos son difícilmente comparables con los estudios realizados con tratamientos conservadores, pues la indicación típica para el tratamiento quirúrgico se da usualmente tras haber fracasado el tratamiento conservador durante un período no inferior a 6 meses. De esta manera, las muestras de pacientes no serían comparables, ya que no es lo mismo un grupo de pacientes con TTM que solo ha recibido tratamiento conservador, que los grupos empleados en los ensayos sobre técnicas quirúrgicas, cuyos sujetos muy probablemente hayan acabado participando en ellos tras el fracaso del tratamiento conservador previo. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Para concluir, por frecuente y extendida, debemos abordar la utilización de la toxina botulínica de tipo A en el tratamiento del dolor miofascial, especialmente aplicada en cuadros de cefalea y TTM. Si bien ha sido una opción terapéutica propuesta desde hace tres décadas con el objetivo de inhibir de forma prolongada la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, el paso del tiempo ha ido revelando, por una parte, que no ha demostrado mayor eficacia que otras intervenciones conservadoras en el tratamiento del TTM miógeno frente al dolor (Ernberg et al., 2011); y, además, se han podido observar efectos adversos preocupantes relacionados con la infiltración de esta toxina, como la disminución de la densidad ósea a nivel del cóndilo mandibular (Raphael et al., 2014), así como debilidad y pérdida de fuerza masticatoria (Ernberg et al., 2011). Cabe destacar también que, si se revisan un conjunto de publicaciones no más allá de los últimos 10 años, resulta sorprendente cómo después de tres décadas de uso no existe ningún tipo de consenso acerca de la posología, lugares idóneos de inyección, método de infiltración o temporalización y revisión del tratamiento, lo cual ha de tenerse en cuenta de cara a valorar sus potenciales efectos positivos en cuanto a la relajación muscular en contraste con sus efectos adversos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 28  FISIOTERAPIA TRAS LA CIRUGIA Los objetivos de la terapia manual son disminuir el dolor, permitir la relajación de la musculatura, reducir la hiperactividad muscular, y restablecer la función muscular y la movilidad articular (Kogawa et al., 2005); para ello, la terapia manual cuenta con diferentes modalidades que han sido objeto de numerosos estudios sobre la eficacia de los efectos: electrofísicas (ultrasonidos, onda corta, microondas, láser) electroanalgésicas (TENS, corrientes interferenciales, biofeedback), punción seca, ejercicio terapéutico y terapia manual. La importancia funcional o fisiológica del trabajo conjunto entre el sistema estomatognático y el sistema de cabeza y cuello ha sido descrito con frecuencia (Hellström et al., 2000; Zeredo et al., 2002; Eriksson et al., 1998; Torisu et al., 2001, 2002; Koolstra y van Eijden, 2004) Es muy frecuente que por las alteraciones propioceptivas que se sufren en la zona de la cirugía, fundamentalmente en la boca, de manera refleja y por la inactividad que se instaura en el paciente recién operado, se genere una pérdida de control motor en la zona cervical que debe ser abordada desde el primer momento de la intervención, como sugieren Kim et al. (2017) © Copyright Universidad Europea. 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Todos los derechos reservados 30  En nuestra experiencia en la práctica clínica, el movimiento de retrusión mandibular es muy complejo para el paciente en general, de manera que tanto más para el paciente posquirúrgico, por lo que para ello indicamos al paciente que realice una apertura mandibular con la lengua en el paladar, como en el primer ejercicio, y solicitamos que realice un movimiento con la punta de la lengua por todo el paladar duro hacia la úvula o campanilla, lo que hará que la mandíbula vaya hacia el cierre y la retrusión mandibular. El ejercicio de protrusión mandibular se debe enseñar sin apoyo lingual, aunque, si es difícil de ejecutar para el paciente, le solicitaremos que realice un apoyo con el dedo índice en el mentón y trata de empujar el dedo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Pasadas 2 semanas de la práctica de ejercicio activo mandibular con apoyo lingual, se puede comenzar a realizar ejercicios isométricos con la musculatura masticatoria: Suministrando a los pacientes unos depresores linguales y situándolos en la zona de los dientes molares, pediremos al paciente que realice tres contracciones isométricas de la musculatura masticatoria de cierre, manteniendo esta postura durante al menos 10 s Con los mismos depresores linguales utilizados para los ejercicios isométricos de la musculatura masticatoria, podemos realizar un estiramiento pasivo de esta musculatura; con el mismo posicionamiento del ejercicio anterior, tratamos de estirar la musculatura masticatoria con apertura bucal máxima y realizando un pequeño movimiento caudal con las manos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  TERAPIA MANUAL MOVILIZACIÓN ARTICULAR (No siempre posible tras cirugía en agudo o subagudo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  TÉCNICAS MUSCULARES © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  PUNCIÓN SECA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 39