Tema 13. Espondilodiscitis PDF

TEMA 13: ESPONDILODISCITIS Y ABSCESOS VERTEBRALES 1. DEFINICIÓN ETIMOLOGÍA La espondilodiscitis (también llamada osteomielitis vertebral) es la inflamación de la vértebra y del disco intervertebral:...

TEMA 13: ESPONDILODISCITIS Y ABSCESOS VERTEBRALES 1. DEFINICIÓN ETIMOLOGÍA La espondilodiscitis (también llamada osteomielitis vertebral) es la inflamación de la vértebra y del disco intervertebral: Espondilo: vértebra (latín: spondylus) Disc: disco intervertebral (griego: diskos) -itis: Inflamación (griego itic) de las vértebras y el espacio intervertebral. Esta inflamación es causada por una infección. EPIDEMIOLOGÍA Solo ha mencionado algo sobre el último punto. El resto os lo pongo en cursiva. Sobre todo en adultos > 50 años: ○ Esto se debe a que la mayoría de las infecciones que se dan en un cuerpo vertebral y en el disco se dan por vía hematógena y lo explica muy bien la vascularización de las vértebras. Esa vascularización tiene sus peculiaridades, va empeorando con la edad y las bacterias que van llegando a los cuerpos vertebrales hacen que estos adquieran una morfología en sacacorchos y esto hace que sea más fácil la acumulación de bacterias. ○ También se debe a que el cuerpo vertebral va empeorando con los años y por ello es mucho más común encontrar la espondilodiscitis en adultos mayores de 50 años. Factores de riesgo: ○ UDVP ○ Endocarditis infecciosa (EI) ○ Degeneración ósea ○ Cirugía espinal ○ Diabetes mellitus ○ Tratamiento con esteroides o con otros inmunosupresores Es una patología que está en aumento (cada vez se ven más en consulta): ○ Por edad, de los pacientes inmunosuprimidos, de las bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios (esa es la causa de la mayoría de los casos). ○ Por aumento de los ingresos hospitalarios y las infecciones nosocomiales. ○ A pesar de estar en aumento, es muy difícil de diagnosticar debido a que la mayoría de las espondilodiscitis son lumbares y el dolor lumbar, es algo muy común. 1 4 PREGUNTAS Y CONCEPTOS BÁSICOS QUE QUIERE QUE SEPAMOS ¿CÓMO LLEGA A INSTAURARSE AHÍ UNA INFECCIÓN? Principalmente por vía hematógena (es la causa más importante), por el LCR, por contigüidad, por cirugías etc. La causa más frecuente por la que se puede producir por vía hematógena es una endocarditis. Se produce una lesión en el endocardio, provoca bacteriemias continuas y favorece la migración del torrente circulatorio a las vértebras. ¡Descartar siempre una endocarditis en espondilodiscitis! Debido a la importancia de la vía hematógena, siempre hay que hacer hemocultivos y ETT (siempre hay que hacer ecocardiograma porque puede ir asociada a una endocarditis). ¿QUÉ CONSECUENCIAS PUEDE TENER? El paciente puede quedar parapléjico. Se produce un dolor de muy difícil manejo, suele llegar al tercer escalón de tratamiento. Ante una bacteriemia puede haber una sepsis y cuando la infección asienta en la zona de la vértebra puede haber un compromiso neurológico con inestabilidad, debido a que a veces se forman abscesos y comprimen la médula. ¿CUÁNDO HAY QUE SOSPECHARLA? Aunque la mayor parte de las veces el diagnóstico es tardío. Porque la mayor parte de las veces el paciente tiene una patología crónica lumbar (dolor crónico) y no se le hace mucho caso, pero hay que alarmarse cuando ese dolor se hace más persistente y no responde a la analgesia normal. Dolor sin respuesta a analgesia y/o fiebre. Solicitar analítica con reactantes de fase aguda (PCR, VSG etc.), RMN (gold estándar, es la prueba radiológica más sensible para diagnosticarlo, normalmente no se puede pedir desde AP, la tiene que pedir el especialista) y hemocultivos. ¿ES FÁCIL TRATARLA CON ANTIMICROBIANOS? No, debido a la afectación del hueso el tratamiento es prolongado, ya que hay actividad del biofilm y ósea. El antibiótico no llega al lugar de infección. Puede precisar cirugía. Generalmente no es buena por la dificultad de los antibióticos para llegar a los huesos y muchas veces la falta de diagnóstico etiológico dificulta el tratamiento. 2. PATOGENIA Puede ser por vía hematógena (la más frecuente), por contigüidad (cuando hay una infección cercana), o tras un procedimiento (como una punción lumbar): VÍA HEMATÓGENA Afectación de 2 platillos. Tanto el inferior como el superior. Muy raro que solo este 1 afectado. En orden de 2  afectación, lo más frecuente es la zona lumbar, después la dorsal, y por último la cervical. Son monomicrobianas, es decir, una sola bacteria es la que produce la infección. Muy importante identificar el foco y descartar endocarditis infecciosa, como ya hemos dicho. Pero también hay que tener en cuenta que puede ser secundario a una infección de partes blandas, urinaria o respiratoria que hace una bacteriemia. En el caso de la vía hematógena SIEMPRE tiene que haber bacteriemia. POR CONTIGÜIDAD Suelen aparecer ante úlceras por presión en la zona sacra, bastante frecuentes en pacientes mayores y encamados. Esta es la espondilodiscitis que suele ser polimicrobiana. La que se hace por contigüidad en una úlcera por presión de estas características que cuando es grado 4, acaba llegando al hueso y en todas estas capas de piel necrótica se van acumulando distintas familias de bacterias. TRAS UN PROCEDIMIENTO MÉDICO Es la vía menos común de las tres posibles y hace referencia a la iatrogenia médico-quirúrgica. Esta vía será la protagonista en el caso de infección tras punción lumbar, cirugía vertebral… porque en ella es el profesional sanitario el que introduce los microorganismos responsables del cuadro infeccioso en el interior del individuo mediante un material no esterilizado correctamente para punción. También podría producirse en el caso de infección postquirúrgico por el empleo de material no estéril (muy raro) o infección durante la propia cirugía. La profilaxis antibiótica pre-cirugía espinal reduce el riesgo. En estos procedimientos se invade a través de la piel, en la cual hay muchos staphylococcus y de estos tanto aureus como coagulasa negativo son una causa muy frecuente de esta enfermedad. El problema que tiene la espondilodiscitis es que es difícil de tratar y además puede extenderse. Si se afecta el espacio epidural provoca síntomas motores y también puede extenderse a nivel posterior entrando en el canal medular provocando desde una meningitis, hasta un absceso epidural/subdural o extenderse hacia la parte anterior o lateral. En la afectación lateral el músculo más afectado es el psoas ilíaco, donde se produce en muchos pacientes un absceso. 3. MICROBIOLOGÍA MICROORGANISMOS PIÓGENOS Estos microorganismos crecen muy bien en los cultivos, por lo que, tenga o no tenga fiebre, pediremos hemocultivo. Hay microorganismos que tienen más afinidad por el hueso y son más frecuentes en esta patología. S. Aureus. Más del 50% de los casos. Es el más frecuente. Enterobacterias. Muy típico tras instrumentación urinaria. Como los sondajes urinarios o RTU de próstata que provocan una bacteriemia que muchas veces, aunque se ponga un antibiótico profiláctico para evitarla, si pasa una cantidad determinada de bacterias y circulan por un cuerpo vertebral que esté degenerado es fácil que la provoquen. 3  S. coagulasa negativo. Siguen en frecuencia al S. aureus. El peor es el S. lugdunensis (al ser una infección más solapada se le denomina también lobo con piel de cordero, como Quevedo jaja!). Streptococcus spp. S. viridans y S. gallolyticus. Enterococcus spp. E. faecalis (sampicilina) y E. faecium (rampicilina). Bacilos gram negativos. Son mucho menos frecuentes pero existen cuando hay bacteriemias secundarias sobre todo a un foco urinario o intestinal. MICROORGANISMOS NO PIÓGENOS Tuberculosis. Se pide el Mantoux. Es el famoso “Mal de Pott”. Puede haber tuberculosis en todos los órganos, teniendo afectación pulmonar, genitourinaria, etc. Brucelosis. Es poco frecuente en la práctica clínica, está casi erradicada porque hay mucho control. Micobacterias NO tuberculosas. M avium complex y M xenopi. Aparece sobre todo en inmunodeprimidos (VIH, inmunodeficiencias etc.) puede ser una inmunodeficiencia congénita o yatrogénica. Equinococosis o hidatidosis ósea. Son enfermos muy complejos, porque cuando la hidatidosis llega al hueso es difícil de erradicar, además el tratamiento para la hidatidosis es escaso. Cándida. Es poco frecuente, pero se ve sobre todo si es hospitalaria. Mieloidosis, salmonelosis y amebiasis. Imagen de cocos Gram positivos. 4. CLÍNICA Dolor del área afectada. Aparece en más del 90% de los casos. Empeora con la percusión. Puede irradiarse. Insidioso. Sobre todo, dolor lumbar. Fiebre