TEMA 12: Trastornos Asociativos con el Cuerpo o la Experiencia Corporal PDF

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 12: TRASTORNOS ASOCIATIVOS CON EL CUERPO O LA EXPERIENCIA CORPORAL Profesor Pablo Calderón López Hola...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 12: TRASTORNOS ASOCIATIVOS CON EL CUERPO O LA EXPERIENCIA CORPORAL Profesor Pablo Calderón López Hola amiguitos, todo lo que veáis en cursiva es información del tocho que considero necesaria o importante y que el profesor no ha dicho. Suerte y ánimo. Besitos. 12.1. INTRODUCCIÓN En los trastornos asociados con el cuerpo o la experiencia corporal, el cuerpo o la experiencia corporal subjetiva del individuo es síntoma fundamental de la patología, por lo que habrá síntomas somáticos o somatomorfos, es decir, son trastornos en los que el cuerpo es la pantalla en la que se refleja las distintas actitudes del individuo. En estos trastornos hay dificultad para poder expresar emociones y sentimientos a través de la experiencia corporal. No son trastornos muy frecuentes dentro de la patología psiquiátrica, y entre ellos veremos: Hipocondría. Trastorno dismórfico corporal. Trastorno de referencia olfativa. Conductas repetitivas centradas en el cuerpo (tricotilomanía, onicofagia, dermatilomanía…). Trastorno de distrés corporal. Disforia de la integridad corporal. Trastornos facticios (impuesto a uno mismo o impuesto a otros). 12.2. HIPOCONDRIA CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Se caracteriza por una preocupación por tener o adquirir una enfermedad médica grave. No aparecen síntomas somáticos o si aparecen son de intensidad leve, en cuyo caso, lo más frecuente es que sean sensaciones corporales. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA La enfermedad como elemento central de la identidad/funcionamiento del individuo. El dato característico de la hipocondría es la preocupación de tener una enfermedad grave, de tal manera que se esa persona vive por y para esta preocupación. Hiperfrecuentación de servicios médicos. Normalmente la evaluación médica tanto física como pruebas complementarias no logra identificar una afección médica. Problema médico diagnosticable: ansiedad y preocupación excesivas y desproporcionadas. COMORBILIDAD 2/3 de los individuos puede presentar otro trastorno mental mayor. Trastornos de ansiedad generalizada. Trastorno de pánico. Trastorno Obsesivo – Compulsivo. Trastornos Depresivos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los criterios de diagnóstico son: A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave. B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. C. Elevada ansiedad acerca de la salud. D. Comportamientos excesivos relacionados con la salud o presenta evitación por mala adaptación. E. Es necesario que para que haya un diagnóstico de hipocondría debe durar al menos seis meses. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras afecciones médicas: al inicio hay que hacer un diagnóstico diferencial con una afectación medica porque si puede haberla. Siempre tenemos que descartar la existencia de otra patología médica, por lo que, hay que llevar a cabo diferentes pruebas clínicas y complementarias. Trastornos de adaptación: los trastornos de adaptación tienen una sintomatología depresiva y una alteración del comportamiento como reactivo a un factor estresante. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Trastorno de síntomas somáticos o distrés corporal: a diferencia de la hipocondría, en este caso, lo central no es la creencia sino la presencia de síntomas somáticos. Trastorno obsesivo-compulsivo: el carácter persistente de la creencia de que se puede padecer una enfermedad, puede hacernos confundir la hipocondría con un TOC, hay que ver realmente que lo que hay es una preocupación. Trastorno dismórfico corporal: en este caso, no es tanto la creencia de padecer una enfermedad, sino que hay un defecto relacionado con la apariencia física. Trastorno depresivo mayor: paciente hipocondriaco que puede llegar a tener un trastorno depresivo mayor, pero cuando se hace la historia clínica se ve que es un cuadro hipocondriaco. Trastorno delirante: estas creencias hipocondriacas pueden llegar a ser de carácter delirante, de tal manera que deja de ser una creencia para convertirse en pleno convencimiento y por esto que tenemos que hacer diagnóstico diferencial con esta patología. Si le preguntamos al paciente hipocondriaco que si están totalmente convencidos dicen que no, que lo sospechan y tienen angustia, pero no pleno convencimiento. CURSO Y EVOLUCIÓN Normalmente tiene una afección crónica y recurrente, tienen episodios con mayor angustia y ansiedad. Edad de inicio tardía: 50 años. Es poco frecuente en niños y en personas mayores puede asociarse a pérdida de memoria. Precipitado por un estrés vital importante en el entorno del individuo o “amenaza” a la salud. Forma transitoria menos grave (30-50%). En algunos casos se detecta antecedentes de abuso en la infancia o enfermedad grave en la niñez. En estas situaciones suele haber una dificultad para expresar el malestar o sufrimiento y por tanto el cuerpo se convierte en la pantalla de proyección de dicha expresión, es decir, el cuerpo como pantalla de protección cuando hay historia de abuso o maltrato. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO Descartar enfermedad orgánica: es muy importante, ya que un hipocondriaco puede tener una enfermedad física. Evitar la repetición de pruebas complementarias. Tenemos que evitar que se repitan pruebas complementarias que fomentaría este comportamiento y esta creencia persistente de que padece una enfermedad médica grave. ¡ATENCIÓN! Plantearíamos volver a repetir las pruebas complementarias cuando haya un cambio en el patrón sintomático. La relación con el médico de referencia basada en la confianza adquiere gran importancia, para que el paciente se sienta tranquilo cuando le decimos que no tiene síntomas de alarma por los que preocuparse. A nivel farmacológico, administraremos antidepresivos, sobre todo aquellos que actúan a nivel serotoninérgico: ISRS – Clomipramina. Psicoterapia cognitivo-conductual. 12.3. TRASTORNO DE DISTRÉS CORPORAL CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Se caracteriza por la presencia de múltiples síntomas somáticos, generalmente inespecíficos en el sentido de que son muy vagos, muy cambiantes. Normalmente se manifiesta con dolor, cefaleas, náuseas, disfagia, astenia, afonía, dismenorrea, disfunción sexual, etc. Afecta a muchos sistemas, es muy polimorfo. Se asocia a niveles altos de ansiedad: preocupación por la enfermedad. En este caso no acuden fundamentalmente por la preocupación por la enfermedad sino por los síntomas que tienen. Evaluación amenazadora y perjudicial para su salud. Los síntomas son el eje central en su conducta, forma de vida, viven por y para consultar. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar significativo en la vida diaria. B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud. C. El estado sintomático es persistente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De esto únicamente ha dicho que sería igual que en el trastorno anterior. Os pongo información del tocho: Otras afecciones médicas: en el distrés encontramos síntomas de apariencia somatomorfa de naturaleza más prominente, siempre tenemos que descartar la existencia de otra patología médica, por lo que, hay que llevar a cabo diferentes pruebas clínicas y complementarias. Trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada: en este tipo de trastornos aparecen síntomas somáticos de ahí que tengamos que hacer distinción, sin embargo, en una crisis de pánico no solo aparecen síntomas somáticos, sino también otro tipo de síntomas. Trastorno depresivo mayor: no es infrecuente que personas que debutan con un cuadro depresivo, sobre todo, personas mayores, acudan a la consulta por síntomas o quejas somáticas y luego descubramos que realmente presentan un trastorno depresivo. Hipocondría. Trastorno conversivo: no deja de ser un cuadro con manifestaciones somáticas, sin embargo, suele haber un desencadenante claro de los síntomas que además serán síntomas más concretos y de apariencia no tan vaga o cambiante. Trastorno delirante. Trastorno dismórfico corporal: paciente que se siente deforme o con algo horrible en su apariencia. CURSO Y EVOLUCIÓN Está infradiagnosticado en los adultos mayores “normalidad”. Se piensa que detectarse algunos síntomas puede ser normal, y no se piensa en un trastorno psiquiátrico que pueda tener un tratamiento. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Alta comorbilidad con los trastornos depresivos. En niños es frecuente el dolor abdominal, pero normalmente NO se asocia a preocupación porenfermedad (no hay nivel cognitivo tan desarrollado). Características demográficas, más frecuente en: o Sexo femenino. o A más edad. o Escasa escolarización. o Nivel socioeconómico bajo. o Desempleo. Puede haber antecedentes de abuso sexual, enfermedad física crónica concomitante o trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad), estrés social. TRATAMIENTO Siempre descartar enfermedad orgánica. Relación con el médico de referencia basada en la confianza. A nivel farmacológico, administraremos antidepresivos, sobre todo aquellos que actúan a nivel serotoninérgico: ISRS – Clomipramina. Psicoterapia cognitivo-conductual, siendo esta la intervención principal. 12.4. TRASTORNOS FACTICIOS – SÍNDROME MUNCHAUSEN CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Simulación de signos y síntomas médicos o psicológicos en uno mismo o en otros (por poderes), es decir, los trastornos facticios se caracterizan por la producción o simulación de síntomas de enfermedades con la intención de solicitar atención médica. Normalmente son personas que tienen un alto conocimiento de síntomas y características de enfermedades (profesionales sanitarios, por ejemplo). Son pacientes que pueden provocarse síntomas por maniobras de un tipo de intervención mecánica, por ejemplo, paciente que ingresa en el hospital por abscesos en la pared abdominal, tras descartar patologías médicas, sospecharon de este síndrome. Finalmente vieron que todo era una estrategia para producirse dichos síntomas, el paciente cogía su orina y se la administraba en el tejido celular subcutáneo a través de una vía de insulina. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Exageración, fabricación, simulación e inducción de síntomas incluso síntomas psiquiátricos. Finalidad de la consideración de enfermos o con discapacidad: la finalidad de estos pacientes es muy básica, es el hecho de sentirse cuidados y atendidos, es una ganancia primaria. Puede dar lugar a una intervención clínica excesiva. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico, los criterios diagnósticos son: A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos asociados a un engaño identificado. B. Presentación como enfermo, incapacitado o lesionado. C. Comportamiento engañoso. Puede ser que el trastorno facticio esté aplicado a otro, en lugar de a sí mismo (trastorno de poderes). La simulación por poderes es la simulación en otros, por ejemplo, padre y madre que provocan determinados síntomas a un hijo suyo con vistas a que fuercen un ingreso y se mantenga en un hospital con cuidados. Esto lo provocan por la necesidad de ellos, no por la necesidad de al que se le provocan los síntomas (hijo). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedad médica o trastorno mental. Simulación: hay una ganancia más secundaria, hay un interés en conseguir algún tipo de prestación (ej; que le den una pensión) o evitar alguna responsabilidad (ej; modificar el resultado de un juicio alegando una demencia). Trastorno de distrés corporal. Trastorno de personalidad (grupo B), es decir, pacientes muy emocionables o disociables. CURSO Y EVOLUCIÓN Se puede dar en forma de episodios intermitentes y es más frecuentes en edad adulta temprana. Puede aparecer después de una hospitalización, problema médico o trastorno mental. Son situaciones en las que el paciente puede tomar más conciencia de las necesidades afectivas que tiene. Casos con patrón persistente de falsificación. 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO Descartar enfermedad orgánica. Evitar actitud confrontadora o de rechazo: son pacientes que en la medida que se sienten revelados pueden tener reacciones de ira o agresividad. Cuando van confrontando se marchan, por lo que son pacientes que volverían de nuevo y se produciría la misma situación. Identificar el trastorno y solicitar una consulta psiquiátrica. Evitar pruebas invasivas o terapéuticas de riesgo o el uso excesivo o injustificado de fármacos, ya que ellos están dispuestos a hacerse cualquier prueba. 12.5. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL CARACTERIZACIÓN CLÍNICA También se conoce como dismorfofobia. Existe una preocupación excesiva por defecto(s) percibido(s) en su apariencia física (deformidad), es decir, ve una parte de su cuerpo como deforme y está muy preocupado por ello. Además, cualquier área del cuerpo puede ser el foco de preocupación pero normalmente son zonas expuestas a los demás (pelo, cuero cabelludo, nariz) Normalmente el defecto no es observable o si lo es, es observable levemente por los demás individuos. El grado de conciencia de enfermedad es muy variable llegando a un grado de delirante (30%). En respuesta llevan a cabo comportamientos o actos mentales excesivos y repetitivos. Suelen ir a tratamientos cosméticos o quirúrgicos (estéticos), con el fin de que le quiten la deformación, sin embargo, el problema persiste ya que no existe tal deformación. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico: A. Preocupación por defectos o imperfecciones no observables o sin importancia para otras personas. B. Comportamientos o actos mentales repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto. Puede que presenten dismorfia muscular: preocupación por estructura corporal demasiado pequeña o poco musculosa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que hacer un diagnostico diferencial con las preocupaciones normales sobre la apariencia o defectos físicos perceptibles. Trastornos de la conducta alimentaria: en este trastorno existe una distorsión de la imagen corporal, pero en este caso además hay trastornos en la ingesta de alimentos, cosa que no está presente en el trastorno dismórfico corporal. Trastornos obsesivos-compulsivos: por el hecho de que hay una preocupación persistente. Hipocondría: por la preocupación excesiva por una parte del cuerpo. Trastorno depresivo mayor. Trastornos de ansiedad. Trastornos psicóticos cuando adquiere un carácter delirante. CURSO Y EVOLUCIÓN Suelen tener una evolución crónica y la edad de inicio suele ser entre 16-17 años. El inicio antes de los 18 años se asocia a intentos de suicidio. Altas tasas de abandono y abuso durante la infancia. TRATAMIENTO Antidepresivos como los ISRS y clomipramina. Psicoterapia: de elección la terapia cognitivo-conductual. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 12.6. TRASTORNO REFERENCIA OLFATORIA CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Creencia de que uno está emitiendo un olor corporal o aliento repugnante. Dicho olor será bien inadvertido o sólo ligeramente perceptible para otros. Conciencia excesiva sobre ese olor, a menudo con ideas de referencia. Las personas se involucran en comportamientos repetitivos y excesivos para combatir el olor. 12.7. DISFORIA DE LA INTEGRIDAD CORPORAL CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Deseo intenso y persistente de quedar físicamente discapacitado de manera significativa, hay personas que se autolesionan y amputan una parte del cuerpo, ya que consideran que esa discapacidad es lo adecuado. Sentimientos intensos de inadecuación acerca de la configuración actual del cuerpo no discapacitado. Inicio en la adolescencia. Conductas de riesgo para la salud o su vida. Es un trastorno muy raro. 12.8. CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Comportamientos repetitivos enfocados en el cuerpo. Intentos por detener tales conductas, pero finalmente, ceden. Precedidos por una sensación de tensión o ansiedad que se alivia con la ejecución del comportamiento (sensación satisfactoria), perpetuando así el mismo. Diversos grados de conciencia: De mayor atención a un comportamiento más automático. Onicofagia u Onicotilomanía: Morderse o pellizcarse las uñas gravemente. Tricotilomanía o Trastorno de arrancarse el cabello: Arrancarse el propio cabello. Dermatilomanía o Trastorno de excoriación (dañarse la piel): Rascado recurrente de la propia piel. 10 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 TEMA 13: TRASTORNOS DISOCIATIVOS DR. PABLO CALDERÓN LÓPEZ - 8/10/2020 1. INTRODUCCIÓN Trastornos en los que hay una alteración en la sensación, es decir, cuando sentimos que algo tiene que ver con nosotros mismos, integrado en nuestra identidad, en nuestra vida. 1.1. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Distinguimos: Trastorno disociativo con síntomas neurológicos. Amnesia disociativa. Trastorno de trance. Trastorno de trance y posesión. Trastorno de identidad disociativa. Trastorno de despersonalización y desrealización. Otros trastornos disociativos. 2. TRASTORNO DISOCIATIVO CON SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS O TRASTORNO CONVERSIVO 2.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Es una pérdida de función bien de sensibilidad o bien de movilidad. También puede manifestarse como movimientos anormales. Manifestaciones neurológicas en forma de síntomas motores y sensoriales. Es decir, hay una pérdida de función, ya sea de sensibilidad o de movilidad. También puede manifestarse como movimientos anormales. El síntoma no se puede explicar por una enfermedad neurológica. Sin datos clínicos (examen físico/pruebas complementarias) que muestren una evidencia su compatibilidad con una enfermedad neurológica. Inicio asociado con estrés o trauma (psicológico o físico). Inicio brusco. Es característico el fenómeno de la “belle indifférence”, aparente normalidad con la que el paciente vive la presencia de dichos síntomas, está muy tranquilo. ¿? Se asocia con síntomas disociativos (despersonalización, desrealización y amnesia disociativa). ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ IMPORTANTE EXAMEN !!!!!!!!!! DE CARA A CUALQUIER ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA, DESCARTAR QUE EL SÍNDROME PSICOPATOLÓGICO ESTÉ PRODUCIDO POR ALGUNA ENFERMEDAD MÉDICA O POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS O FÁRMACOS. Página 1 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 Tuvieron el caso de una chica de 16 años que fue a urgencias con una paraparesia, no se podía mover, había perdido la fuerza en los dos miembros inferiores. Sin embargo y a pesar de verse en esta situación, no estaba preocupada, lo cual es algo que llama la atención. Ella era modelo y se dedicaba a desfilar, le habían planteado hacer un reportaje fotográfico en Madrid para seguir así su carrera como modelo, lo cual era sin duda alguna su sueño, sin embargo, ni su padre ni su novio querían que fuera. Tomó la decisión de paralizar sus piernas para engañar a su deseo, de esta manera no defraudaría a su novio y a su padre, pero tampoco a ella misma; ya que estaba incapacitada para desfilar y por ello no podría ir a Madrid. o El conflicto psíquico se manifiesta de forma somática con la parálisis de las piernas. Normalmente en el síntoma hay un simbolismo (entre el defecto y el conflicto), en este caso, parálisis de las piernas, extremidad que necesita precisamente para desfilar. Entre los síntomas, podemos encontrar: o Síntomas motores: Debilidad o parálisis, movimientos anormales, alteraciones de la marcha y la postura anormal de los miembros. o Síntomas sensoriales: Alteración, reducción o ausencia de sensibilidad, vista u oído. Un ejemplo es la ceguera histérica, tras una situación de mucho estrés dicen no ver nada, sin embargo, cuando les exploramos en la consulta al entrar no se chocan con ningún objeto y se mueven perfectamente por el espacio. o Crisis psicógenas o no epilépticas: Episodios de sacudidas anormales generalizadas con una alteración aparente o una pérdida de la conciencia. o Otros síntomas: Disfonía /afonía, disartria, sensación de nudo faríngeo, diplopía. 2.2. COMORBILIDAD Trastornos de ansiedad (trastorno de pánico). Trastornos Depresivos. Trastornos de Personalidad. 2.3. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Uno o más síntomas de alteración de función motora o sensitiva. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad con afecciones neurológicas o médicas. 2.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades neurológicas. Trastornos de distrés corporal. Trastorno facticio / simulación: En el trastorno facticio hay una fabricación voluntaria de síntomas buscando un beneficio primario: ser atendido; mientras que, en el trastorno disociativo con síntomas neurológicos, el beneficio es secundario. Trastornos depresivos. Trastorno de pánico. Trastorno depresivo mayor. Trastorno Delirante. Página 2 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 2.5. CURSO Y EVOLUCIÓN Inicio durante toda la vida. Se asocian rasgos de personalidad desadaptativos. Son personas que no tienen los suficientes recursos psicológicos como para adaptarse a distintas situaciones de estrés o ansiedad. Antecedentes de abuso y negligencia en la infancia. Buen pronóstico: una corta duración de los síntomas y una aceptación del diagnóstico. Peor pronóstico: Rasgos de personalidad desadaptativos, comorbilidad física y beneficios por la incapacidad. o Estos son rasgos de peor pronósticos comunes en la mayoría de enfermedades psiquiátricas. 2.6. TRATAMIENTO Relación médico-paciente de confianza y apoyo. Abordaje cooperativo entre psiquiatra y médico de otro campo. Psicoterapia Cognitivo-Conductual. Hipnosis. Tratamiento de los procesos comórbidos. 3. AMNESIA DISOCIATIVA La amnesia disociativa Forma parte de episodios que clásicamente se llaman DISOCIATIVOS, en los que las alteraciones se encuentran relacionadas con la memoria (funciones psíquicas), mientras que el trastorno disociativo con síntomas neurológicos se encuentra dentro del grupo de episodios CONVERSIVOS, en los que se encuentran alteradas las funciones motrices o de la sensibilidad. 3.1. CARACTERIZACIÓN C L Í N I C A Incapacidad para recordar una información personal importante. Desencadenado por una situación traumática o estrés o un conflicto interno, por ejemplo, persona que sufre un episodio de amnesia disociativa como consecuencia del fallecimiento de un familiar muy cercano con el cual tiene un vínculo emocional muy grande. Esta persona no recuerda que su familiar ha fallecido y empieza a actuar como si siguiera vivo. Algunos muy angustiados, confusos; otros indiferentes. Estos segundos minimizan la importancia de su pérdida de la memoria (belle indifférence), aunque no siempre está presente. Los pacientes pueden tener dificultades para formar y mantener relaciones. 3.2. CARACTERIZACIÓN CLÍ NI CA : TIPOS Localizada: Incapacidad para recordar un evento o eventos específicos o en un período específico (duración variable). Selectiva: Olvido de algunos de los eventos o solo una parte de un evento traumático. Es el caso de una señora cuyo hijo pequeño se cayó, mientras jugaba en su casa que justamente estaba en obras y se clavó un palo de hierro en el tórax, falleciendo finalmente en el hospital. Pues bien, una Página 3 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 vez que los familiares fueron informados, la madre empezó a decir que qué hacía allí, que se tenían que recoger a su hijo de una actividad extraescolar. Generalizada: Olvido de la identidad y la historia de su vida (muy poco frecuente). Fuga Disociativa: o Es un episodio de amnesia en la que el sujeto lleva a cabo un viaje súbito, inesperado y sin propósito lejos del hogar o una deambulación desconcertada. o El modo de actuar del sujeto puede ser aparentemente peculiar o sólo presentar una confusión leve. o Duración variable (hasta días). o El sujeto presenta sentimientos de vergüenza, incomodidad, dolor y/o depresión. 3.3. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante. No atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección neurológica o médica. Hay un cuadro que es la amnesia global transitoria en la que sí hay un componente físico, incluso puede ser desencadenada por episodios cerebrovasculares. Descartar otros trastornos mentales (pe, TEPT). o TEPT: Trastorno por estrés postraumático. Es frecuente encontrarnos episodios de amnesia disociativa pero como síntoma. 3.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cambios normales en la memoria asociados a la edad. Trastorno de identidad disociativo: No solo se pierde un recuerdo, sino la identidad total. Sin embargo, puede darse el caso de un paciente que en principio consulte solo por un episodio de amnesia y en la exploración encontremos que realmente tiene un trastorno de identidad disociativo. Trastorno de estrés postraumático. Trastornos neurocognitivos. Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos convulsivos: En los trastornos convulsivos puede haber episodios de ausencia u olvido de una parte del tiempo en la que el paciente ha estado convulsionando. Amnesia postraumática debida a una lesión cerebral. Trastorno facticio y simulación: Es el caso de un banquero con problemas judiciales que dice no recordar nada, ni de su familia, ni de los chanchullos que ha hecho. Es muy difícil demostrar que es una simulación, de 25 casos que ha tenido solo ha podido demostrar 1. El punto 3.5 y 3.6 los pasó porque iba mal de tiempo. Yo me los miraría de todas formas porque está en las diapos. DIJO QUE LO IMPORTANTE ES CONOCER EL CONCEPTO DE CADA TRASTORNO. Página 4 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 3.5. CURSO Y EVOLUCIÓN Amnesia generalizada suele ser de inicio repentino. Amnesia localizada: Preceden acontecimientos abrumadores o intolerables; a veces, se retrasa horas, días. Resolución rápida, aunque algunos episodios persisten largos períodos de tiempo. 3.6. TRATAMIENTO Sintomático. Recuperación gradual de la memoria perdida con la creación de un entorno seguro y deapoyo. Interrogatorio bajo hipnosis o inducida por fármacos (barbitúricos). No se suele hacer en la práctica clínica habitual. Cautela ante la posibilidad de recordar circunstancias traumáticas que estimularon la pérdida de memoria. Dar un significado al trauma o conflicto subyacente, resolver los problemas asociados con el episodio amnésico. 4. TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN. 4.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Episodios de Despersonalización: Sensación de irrealidad o extrañeza, distanciamiento de uno mismo en general, o de algunos aspectos del yo. Sienten como que su cara les resulta extraña cuando se miran al espejo, no se reconocen al verse. o Sentimientos, pensamientos, partes del cuerpo o todo el cuerpo, sensaciones: Paciente que siente que solo tiene huesos, no tiene ni piel ni músculos. o Disminución en el sentido de la entidad: Paciente que se mira al espejo y no se reconoce. o “Yo escindido”: El paciente tiene un fenómeno que parece que está flotando y se ve a sí mismo flotando en la cama. Episodios de Desrealización: Sensación de irrealidad o distanciamiento de aspectos del entorno. o Individuos, objetos inanimados o todos los alrededores. o Entorno como artificial, sin color o sin vida. o Acompañada normalmente por distorsiones visuales subjetivas (macropsias). o Personas que por ejemplo están en su casa y no sienten que sea su casa, sienten como que están en una película. 4.2. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas. Pruebas de realidad se mantienen intactas, no hay sintomatología alucinatoria ni delirante; entiende que es algo que le pasa a él y que obedece a un problema médico que él presenta; es decir, no se ajusta a la realidad. Los tres puntitos siguientes se los saltó también pero os digo lo mismo que en el cuadro de antes. Página 5 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 4.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos. Trastornos mentales debidos a otra afección médica: Así por ejemplo la epilepsia del lóbulo temporal da fenómenos de este tipo y tendríamos que solicitar un electroencefalograma. Trastornos psicóticos. Trastorno depresivo mayor. Trastornos de ansiedad. Otros trastornos disociativos. 4.4. CURSO Y EVOLUCIÓN Edad media de inicio: 16 años, raro después de 40 años (afección médica). Inicio repentino o gradual. Duración variable: Breves (horas o días) a prolongados (semanas, meses o años). Curso crónico, 30 % con síntomas continuos. Exacerbaciones por estrés, empeoramiento afectivo, circunstancias sobreestimulantes nuevas y factores físicos (iluminación, falta de sueño). 4.5. TRATAMIENTO Fármacos: Sin eficacia demostrada. Psicopatología comórbida. Psicoterapias: o Orientación psicodinámica. o Terapia cognitivo-conductual. 5. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA. 5.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Dos o más estados de personalidad distintos y alternativos o alteraciones repentinas o la discontinuidad sobre el sentido del yo y el sentido de la identidad. Es como el trastorno de personalidad múltiple. Frecuentemente presentan manifestaciones disociativas (amnesia, fuga). Varían en su conciencia y actitud hacia sus amnesias. No tienen conciencia de diferentes perfiles de personalidad, pero es cierto que a veces pueden notar que cambia el modo en que se comportan. Comorbilidad: Depresión, ansiedad, abuso de sustancias, autolesiones, convulsiones no epilépticas, TEPT, trastorno de personalidad. Altas tasas de autolesiones o tentativas de suicidio. Página 6 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 5.2. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos que van alternándose. o Discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de la identidad. o Alteraciones relacionadas del afecto, comportamiento, conciencia, memoria, percepción, conocimiento y/o funcionamiento sensitivo-motor. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o sucesos traumáticos. Con dismorfia muscular: Preocupación de estructura corporal demasiado pequeña o poco musculosa. 5.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos. Trastornos psicóticos: Muchos pacientes psicóticos hablan de que sienten que hay personas que interfieren en su forma de pensar y esto puede hacernos pensar en persona con dos perfiles de personalidad diferente. Trastornos de la personalidad: En el trastorno límite de la personalidad, hay muchas fluctuaciones del estado de personalidad y se interpreta como dos personalidades distintas, pero realmente es la misma personalidad; principal diferencia con respecto al trastorno de identidad disociativa. Trastorno bipolar. Trastorno de estrés postraumático. Trastorno depresivo mayor. Trastorno facticio y simulación. 5.4. CURSO Y EVOLUCIÓN Experiencias abrumadoras, eventos traumáticos y/o el abuso en la niñez. Se puede manifestar por primera vez casi a cualquier edad. Situaciones desencadenantes de inicio o cambio de identidad. Peor pronóstico: Abuso continuo, la retraumatización posterior, comorbilidad con trastornos mentales, enfermedad médica grave y retraso en el tratamiento. Historia de múltiples tipos de maltrato interpersonal o acontecimientos abrumadores en infancia y edad adulta. 5.5. TRATAMIENTO Fármacos: Tratamiento sintomático, según comorbilidad sintomática. Psicoterapia: o Estabilizar al paciente y garantizar su seguridad. o Evitar la revictimización. o Integración de las identidades. o Facilitar la colaboración y cooperación entre las identidades y reducir los síntomas. o Hipnosis, técnicas conductuales. Página 7 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 12 6. TRASTORNO DE TRANCE / TRANCE-POSESIÓN. 6.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Alteración marcada en el estado de conciencia del individuo o una pérdida del sentido habitual de la identidad persona. Es decir, es una persona con tal restricción en el nivel de conciencia que, no es consciente de lo que sucede a su alrededor. Estrechamiento de conocimiento del entorno inmediato. Restricción de los desplazamientos, posturas. Discurso con una repetición de un pequeño repertorio. Posesión: Experiencia de comportamiento o movimientos controlados por el agente poseedor. En ese caso, hablamos de trance-posesión. Página 8 de 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 15: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (I). TRASTORNOS BIPOLARES. Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal 15.1. VARIABILIDAD DEL HUMOR El estado de ánimo es algo variable. Esto significa que tanto la tristeza (síntoma central de los trastornos depresivos) como la alegría e incluso la euforia (síntoma central de los trastornos bipolares), pueden ser fenómenos normales. Si a uno le toca la lotería puede ser que esté eufórico sin que eso signifique que esté pasando por un trastorno maníaco. Por lo tanto, para poder hacer un diagnóstico no vale con que los síntomas aparezcan de forma aislada, sino que tienen que estar completamente integrados. Los trastornos del humor o trastornos del estado de ánimo son muy importantes por la prevalencia tan alta que tienen, sobre todo la depresión. Los pacientes que son realmente tratados son una parte muy pequeña. Los demás o no se tratan o se tratan por el médico de atención primaria y, muchas veces, no se hace bien. La tristeza y la alegría forman parte de la experiencia de la vida y no se suelen vivir como algo patológico (son emociones momentáneas, no duraderas). Sin embargo, en un momento determinado, esta tristeza o alegría, cuando alcanzan demasiada intensidad, pueden convertirse en patológicas. Se suele poner el límite de lo patológico cuando se considera que el sujeto no puede soportar este grado de intensidad (aunque con la alegría no suele pasar). Lo llamamos “tristeza” porque es lo que más se aproxima a los sentimientos cotidianos, pero la tristeza propia de la depresión no tiene nada que ver con la tristeza que producen los acontecimientos negativos de la vida; es una emoción que tiene características diferentes. El sujeto deprimido padece la tristeza que le provoca la situación y la tristeza “propia de la depresión”. Lo mismo ocurre con la alegría o euforia en la manía. Los pacientes depresivos tambien tienen episodios psicoticos normalmente de tipo delirantes que muestran tres pilares fundamentales: la culpa, la ruina y la enfermedad. En algunos casos, estos síntomas se juntan con otros para configurar un síndrome (depresivo o maníaco). Experiencias de tristeza: - Fenómeno normal. - Fenómeno psicopatológico (síntoma). o Aislado. o Integrado en el síndrome depresivo: tristeza, desinterés, ideas de incapacidad. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Experiencias de euforia: - Fenómeno normal. - Fenómeno psicopatológico (síntoma). o Aislado: la euforia aislada forma parte de una manifestación que aparece en personas que padecen tumores del lóbulo frontal (moria). o Integrado en el síndrome maníaco: hiperactividad, ausencia de sueño… * Deprimido: totalmente consciente de su situación. Busca ayuda. * Maníaco: lleva muy mal acudir al médico y dejarse tratar. No quiere tratamiento. En la depresión nuestro cerebro no funciona bien. Un paciente depresivo no está triste, sino que tiene un estado de ánimo deprimido, es decir, tiene una cualidad diferente a la tristeza que sienten las personas normales cuando reciben malas noticias. El síntoma de tristeza se junta con otros síntomas para conformar el síndrome depresivo. Conclusión: es muy importante que tengamos en cuenta que sentir tristeza o alegría es algo normal. Solo se considera patológico cuando está fuera de los rangos de normalidad (que dure más de dos semanas y con una intensidad significativa). 15.2. CLASIFICACIÓN CIE-11 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Los trastornos del estado de ánimo se agrupan en trastornos bipolares y trastornos depresivos. Hablamos de trastorno depresivo cuando solamente aparecen episodios depresivos. Hablamos de trastornos bipolares cuando aparecen episodios hipomaníacos, episodios maníacos o bien episodios mixtos (tristeza y euforia entremezcladas). El episodio mixto mantiene una pequeña conexión con los trastornos depresivos pero está vinculado a los trastornos bipolares. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EPISODIO DEPRESIVO Cuando una persona tiene un episodio depresivo y es el primero, lo diagnosticamos como episodio único depresivo para dejar claro que nunca ha tenido problemas de este tipo. Aparecen tres tipos de delirios en la depresión: - Culpa: “he sido una persona muy mala, me merezco todo lo malo que me pase…” - Ruina: “seguro que me arruino, que me va fatal en la vida” - Enfermedad: “tengo cáncer seguro, una enfermedad muy muy mala”. El extremo es el síndrome de Cotard, el paciente cree que sus órganos se están descomponiendo. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE Cuando se ha tenido más de un episodio depresivo (con más de 6 meses de diferencia). que es lo más frecuente. Se lleva a cabo un control y seguimiento porque es muy probable que se den más episodios depresivos. Es importante seguir una planificación sobre cómo hacer las cosas para prevenir la aparición de un episodio depresivo. EPISODIO MANÍACO Un episodio maníaco puede caracterizarse por hipomanía (si no es muy intenso) o manía franca (que a veces cuenta o no, con síntomas psicóticos). Hipomanía: es una forma leve de manía, menos intensa. Es decir, es una alegría ligeramente eufórica sin sentido, está un poco fuera de contexto, pero el paciente mantiene la cordura. - Pueden llegar a presentar síntomas psicóticos, que suelen ser en forma de delirios (raramente alucinaciones) del tipo megalonomaníacos. - Los pacientes suelen seguir manteniendo su ritmo habitual de trabajo, pero están hiperactivos: duermen poco, se despiertan muy temprano y se ponen a hacer cosas sin tener en cuenta que, por ejemplo, el resto del mundo está durmiendo. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Manía con/sin síntomas psicóticos: es muy intensa y puede alterar el contacto del sujeto con la realidad (delirios expansivos: “Soy heredero de Jesucristo, voy a salvar a la humanidad, a decir todas las cosas que se quedó por decir y que sólo yo sé”). - El sujeto está hiperactivo, en un estado de excitación que no es habitual, hasta el punto de tener perturbada su relación con el entorno. Es decir, tiene hasta delirios de grandeza. - También pueden aparecer síntomas psicóticos, delirios, alucinaciones… EPISODIO MIXTO Son cuadros que se caracterizan con una alternancia rápida de síntomas maníacos o hipomaníacos con síntomas depresivos. TRASTORNOS BIPOLARES Y TRASTORNOS RELACIONADOS Se caracterizan por la existencia de episodios o síntomas: - Maníacos. - Mixtos. - Hipomaníacos. Suelen alternar con episodios depresivos o períodos de aparición de síntomas depresivos. Lo habitual es que los trastornos bipolares aparezcan asociados a episodios depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar se suele establecer simplemente con que aparezca un episodio hipomaniaco o maniaco, ya que sabemos que después vendrá casi irremediablemente el trastorno depresivo. Lo habitual sin embargo es que sea al revés, es decir, diagnosticar un trastorno bipolar en un sujeto diagnosticado anteriormente de depresión (depresión monopolar). En el caso de que la depresión aparezca primero, el episodio depresivo hace referencia a lo que está pasando en ese momento, el sujeto tiene depresión por primera vez. Si la persona vuelve a tener otro episodio, lo catalogaremos como trastorno depresivo recurrente (esa persona es vulnerable frente a la depresión). Pero si de pronto hace un episodio maniaco o hipomaniaco, modificaremos el diagnóstico y lo diagnosticaremos de trastorno bipolar. Por otro lado, si aparece un episodio depresivo tras un episodio maníaco o hipomaníaco, no hablamos de trastorno depresivo, sino de trastorno bipolar. Además, cuando el episodio es maníaco, lo denominaremos trastorno bipolar tipo 1 y, si es hipomaníaco, trastorno bipolar tipo 2. De un diagnóstico de trastorno bipolar tipo 2 podemos pasar a un trastorno bipolar tipo 1, pero al contrario no: puede que un paciente presente un episodio de hipomanía y de depresión de forma alterna (tipo 2), pero, en cuanto presente un episodio de manía, pasará a ser tipo 1, porque la manía ha aumentado de nivel o intensidad. La disfunción que produce la manía está ahí y ya no se reduce, aunque no vuelva a haber crisis maníacas. De ahí que no se pueda pasar de un trastorno bipolar de tipo 1 a uno de tipo 2. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNO BIPOLAR TIPO I El paciente ha presentado en algún momento episodios de manía junto con trastornos depresivos (el trastorno bipolar lleva implícito la aparición de trastornos depresivos). Con o sin síntomas psicóticos. El síndrome maníaco es tan intenso que incluso pueden aparecer síntomas psicóticos como delirios (por ejemplo, delirios megalomaníacos). Esto puede ser muy peligroso sobre todo para el propio sujeto. Episodio actual: - Maníaco. - Hipomaníaco. - Depresivo (leve, moderado, grave) – Con/sin síntomas psicóticos. - Mixto con/sin síntomas psicóticos. - En remisión (episodio más reciente (hipo)maníaco, depresivo o mixto). - En remisión total. Es decir, un paciente con un trastorno bipolar tipo 1, que puede ser con o sin síntomas psicóticos, lo podemos encontrar en un momento determinado con cualquiera de los cuadros anteriores. Es decir, dependiendo del momento en el que se encuentra el paciente hacemos un diagnóstico u otro. TRASTORNO BIPOLAR TIPO II El paciente ha presentado en algún momento episodios depresivos con síntomas hipomaníacos y NUNCA maníacos. Un paciente con trastorno bipolar tipo II puede pasar a ser de tipo I en caso de que haga un episodio de manía. Episodio actual: - Hipomaníaco. - Depresivo (leve, moderado, grave) – Con/sin síntomas psicóticos. - En remisión (episodio más reciente hipomaníaco, depresivo). No puede ser maníaco ni mixto porque se trataría trastorno bipolar tipo 1. - En remisión total. (*) IMPORTANTE: TRASTORNO BIPOLAR TIPO 1 (DEPRESIÓN + MANÍA): si ha presentado un síndrome maníaco en algún momento. TRASTORNO BIPOLAR TIPO 2 (DEPRESIÓN + HIPOMANÍA): si no ha tenido nunca un episodio maníaco y lo que ha tenido es una hipomanía. No obstante, si en algún momento experimenta episodios maníacos, pasa a ser tipo 1. Por lo tanto: DEL TIPO 2 AL TIPO 1 → SÍ, DEL TIPO 1 AL TIPO 2 → NO. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNO CICLOTÍMICO Se trata de un trastorno bipolar leve con tendencia a la oscilación. Consiste en pequeños episodios oscilantes depresivos y maníacos muy persistentes pero no tan intensos. Estas oscilaciones pueden ocurrir incluso en un mismo día. Por ejemplo: un paciente se levanta con mucha energía, feliz, pero llega al trabajo y a media mañana se empieza a sentir decaído y se va a casa, ya que no tiene ganas de nada. Por la tarde empieza a sentirse mejor y llama a un amigo para quedar. TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNO DEPRESIVO, EPISODIO ÚNICO - Leve, moderado o grave – Con/sin síntomas psicóticos. - En remisión parcial: de la remisión parcial se puede pasar a la total o se puede pasar a tener un nuevo episodio. - En remisión total. EPISODIO RECURRENTE TOCHO: los recurrentes nunca pueden volver a ser episodios únicos, ya que ya lo han pasado una vez. La recurrencia implica que el paciente estaba bien entre un episodio y otro. - Leve, moderado o grave – Con/sin síntomas psicóticos. - En remisión parcial: de la remisión parcial se puede pasar a la total o se puede pasar a tener un nuevo episodio. - En remisión total. TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN Si trazamos una línea, podemos colocar en un extremo la depresión y en el otro extremo la ansiedad. Hay sujetos que a lo largo de esa línea están más o menos cerca de un estado o de otro. Es decir, hay pacientes depresivos con algunos síntomas de ansiedad, hay pacientes con trastornos de ansiedad que tienen síntomas depresivos… pero luego hay otros que se encuentran un poco en el medio. En estos casos hablamos de trastorno mixto de ansiedad-depresión (sujetos con síntomas de ambos tipos de trastornos). TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE O DISTÍMICO (DISTIMIA) Es un cuadro depresivo de larga duración en la que el paciente no tiene síntomas de gran intensidad, pero no acaba de estar bien. Estos pacientes están casi siempre deprimidos y si se recuperan de la depresión lo hacen durante muy poco tiempo (no llega generalmente ni a 2 meses). En resumen, es un cuadro depresivo menos intenso pero más duradero. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EJEMPLOS DE REPASO * El profesor no ha mencionado nada de esto y tampoco aparece en las diapositivas, pero son ejemplos que creo que pueden ser útiles para aclarar conceptos así que os los pongo y simplemente leéis. A continuación, vamos a ver esquemas que representan diferentes casos. La línea negra se corresponde con el paso del tiempo y la flecha naranja indica el momento en el que hacemos el diagnóstico del paciente. Podemos ver que hay episodios depresivos (en negro, hacia abajo) o maníacos (en rojo, hacia arriba), y algunos más intensos que otros. A la derecha aparece escrito en negro la clasificación según la CIE-10 y en gris la clasificación según el DSM-5. ESQUEMA 1: Un episodio de depresión que había hecho al paciente venir a consulta. No había antecedentes de otros episodios depresivos ni maníacos y, por ello, en este caso al ser un episodio único hablamos de un episodio depresivo. ESQUEMA 2: Mismo caso que el anterior, pero el paciente había presentado además otro episodio depresivo. Hablamos también de que se trata de un episodio depresivo, pero esta vez, al ser el segundo, nos referimos a un trastorno depresivo recurrente, y se debe contar con la posibilidad de que el sujeto haga en un futuro otro cuadro depresivo. ESQUEMA 3: Mismo paciente que en el caso anterior, que más adelante acude a consulta con un cuadro maniaco. Está pasando por un episodio maniaco y hablamos de un trastorno bipolar tipo I (según la clasificación de la DSM-5; según la CIE-10 sería un trastorno bipolar a secas, porque no hace distinción entre tipo I y II). Si el paciente tiene muchos episodios depresivos con que solo tenga uno maniaco ya lo clasificamos como bipolar. Un trastorno monopolar es en el que aparecen episodios depresivos y SOLAMENTE episodios depresivos. ESQUEMA 4: Misma situación que en el caso anterior, pero en lugar de ser un episodio de manía, es de hipomanía. En este caso se trata de un trastorno bipolar tipo II (otra vez, según la DSM-5; trastorno bipolar a secas según la CIE-10). 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ESQUEMA 5: Paciente en el que la primera consulta ha presentado un solo episodio maniaco, sin otros antecedentes. Es un trastorno bipolar tipo I, porque, aunque no haya aparecido un cuadro depresivo todavía, va a aparecer en un futuro. Destacamos que esta situación es poco frecuente, suele primero manifestarse con un cuadro depresivo. ESQUEMA 6: Paciente que al llegar a la consulta está en una situación estable, pero en sus antecedentes encontramos un episodio maníaco pasado. Estamos igualmente ante un trastorno bipolar tipo I. ESQUEMA 7: Es un caso de distimia, que se diferencia del trastorno depresivo recurrente en dos aspectos: La distimia tiene intensidad de síntomas menor, no es tan intensa. En la distimia el paciente está mal casi siempre, dura mucho tiempo. Para el diagnóstico de la distimia, es preciso que los síntomas perduren, al menos 2 años. ESQUEMA 8: Es un caso de ciclotimia, que son bajadas y subidas de ánimo muy frecuentes, pero poco intensas. → ¿PODÉIS CLASIFICAR ESTOS CUATRO EJEMPLOS VOSOTROS SOLOS? 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ESQUEMA 1: Primero, episodio depresivo. En el segundo y tercer tiempo son también episodios depresivos y lo clasificamos como trastorno depresivo recurrente (CIE10) / trastorno de depresión mayor (DSM-5). Flecha 1: Episodio depresivo único. Flecha 2: Episodio depresivo. Trastorno depresivo recurrente. Flecha 3: Episodio depresivo. Trastorno depresivo recurrente. ESQUEMA 2: Primero episodio maníaco, trastorno bipolar tipo I. En un segundo tiempo episodio depresivo (trastorno bipolar tipo I) y en un tercero, episodio de hipomanía (sigue siendo un trastorno bipolar tipo I). Flecha 1: Episodio maníaco. Trastorno bipolar I. Flecha 2: Episodio depresivo. Trastorno bipolar I. Flecha 3: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar I. ESQUEMA 3: Primero, episodio depresivo. En el segundo, episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente (CIE-10) / trastorno de depresión mayor (DSM-5). En un tercer tiempo, episodio maníaco: trastorno bipolar tipo I. En un cuarto tiempo, episodio de hipomanía (sigue siendo un trastorno bipolar tipo I). Flecha 1: Episodio depresivo único. Flecha 2: Episodio depresivo. Trastorno depresivo recurrente. Flecha 3: Episodio maníaco. Trastorno bipolar I. Flecha 4: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar I. ESQUEMA 4: Episodios de hipomanía. Lo clasificamos como trastorno bipolar tipo II (en cada uno de los episodios). Flecha 1: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar II. Flecha 2: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar II. Flecha 3: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar II. * RECORDAD: si en un sujeto aparece manía, un cuadro de depresión y luego hipomanía, no se puede cambiar el diagnóstico de sujeto bipolar de tipo I a tipo II. El cambio sólo lo puedo hacer de II a I en caso de que aparezca un cuadro de manía más intenso cuando previamente sólo ha tenido episodios hipomaníacos. Hasta el 15.3 MUY POR ENCIMA. (testosterona) 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA OTRAS PROPUESTAS DE CLASIFICACIÓN Las clasificaciones anteriores son las que más utilizamos, siendo prácticamente superponibles. Sin embargo, hay otras propuestas de clasificación. TRASTORNO BIPOLAR TIPO III El paciente acude a consulta con un cuadro depresivo y ponemos tratamiento para ello (antidepresivos). A las pocas semanas, vuelve con un cuadro hipomaníaco o maníaco, que va a ser causa de los antidepresivos. Ejemplo: sujeto que está deprimido (triste, sin ganas de hacer nada…), viene a consulta, le damos un fármaco y a los dos días nos llama muy contento diciendo que qué buenos médicos somos, que qué maravilla con lo malo que estaba y lo bien que se encuentra ahora, que no necesita dormir y está lleno de energía, con ganas de hacer cosas… Este paciente ha hecho un cuadro hipomaniaco en respuesta al tratamiento antidepresivo. Normalmente lo que nos indica esta situación es que el paciente posiblemente no haya desarrollado del todo el trastorno bipolar, sino que necesita un empujón para que aparezcan los síntomas, pero lo más probable es que acabe desarrollándolo y debemos tener cuidado con administrarle antidepresivos. En estos casos generalmente retiramos o reducimos la medicación, pudiendo administrar antipsicóticos. DEPRESIÓN PSICÓTICA VS DEPRESIÓN NEURÓTICA En función de si hay síntomas psicóticos o no. Psicótica: los síntomas psicóticos en la depresión son sobre todo delirios que tienen que ver con tres áreas: culpa, ruina y enfermedad. En la depresión es raro que aparezcan alucinaciones, solo en casos extremos. Neurótica: este término ha caído en desuso. DEPRESIÓN ENDÓGENA (ENDOGENOMORFA) VS DEPRESIÓN REACTIVA La depresión endógena es el reflejo de un desajuste en el SNC (causadas principalmente por factores de tipo biológico) y la depresión reactiva es una cuestión más ambiental. Veremos que esta separación es un error porque en todas las depresiones encontramos componentes de ambos tipos. De hecho, esta diferenciación ya no se utiliza. Endógena: causada únicamente por factores internos exclusivamente biológicos. Por ejemplo, un paciente que fracasa en los negocios y a partir de ahí hace una depresión. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Reactiva: causada por problemas y dificultades de la vida (factores ambientales, factores psicológicos). Por ejemplo, un paciente sin ningún tipo de problema que se levanta por las mañanas muy triste y desarrolla un síndrome depresivo. Sin embargo, en toda depresión existen ambos componentes. Además, los acontecimientos estresantes muchas veces van antes de la depresión y se considera que están unidos indisociablemente. Como hemos mencionado antes, esta diferenciación ya no se tiene en cuenta sino que hoy en día se hace uso de los términos elementos somáticos o endogenomorfos (que nos recuerdan a lo que tradicionalmente se llamaba depresión endógena) y elementos de tipo reactivo (que nos recuerdan a lo que tradicionalmente se llamaba depresión reactiva). Como regla general, cuanto mayor sea el componente endogenomorfo, más posibilidades hay de que ese sujeto responda a las terapias biológicas (por ejemplo, psicofármacos); mientras que un episodio depresivo con una gran carga reactiva responderá mejor a la psicoterapia. TRASTORNO AFECTIVO PRIMARIO VS TRASTORNO AFECTIVO SECUNDARIO. Se supone que la depresión es un trastorno primario, que no depende de nada, pero hay casos en los que la depresión aparece como consecuencia de algo. Primario: sin relación con ninguna otra enfermedad. Secundario: - A otras enfermedades psiquiátricas. Ejemplo: paciente que tiene fobia a salir a la calle y acaba haciendo una depresión secundaria a esto, bulimia… - A otras enfermedades no-psiquiátricas. Ejemplo: cáncer de páncreas. - Al uso de fármacos: Ejemplo: la Reserpina, que era uno de los prototipos del tratamiento hipotensor pero que ya no se utiliza, porque más de la mitad (50%) de los pacientes que la tomaban hacían cuadros depresivos. ENFERMEDADES NO PSIQUIÁTRICAS Y TRASTORNOS AFECTIVOS Algunas enfermedades no psiquiátricas en las que pueden aparecer síntomas depresivos son: Tumores intracraneales. Neurosífilis. Enfermedad de Parkinson. Hipotiroidismo. Hipo/hiperparatiroidismo. Anemia perniciosa. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Carcinoma de páncreas: aparece una depresión atípica, que muchas veces es el primer síntoma. Enfermedad de Adisson. Infecciones que afectan secundariamente al SNC: los virus pueden atravesar la barrera hematoencefálica y producir encefalitis. - Gripe. - Mononucleosis infecciosa. - Hepatitis vírica. - Neumonía vírica. Lo más importante en estas patologías es tratar la enfermedad de base para tratar el trastorno psiquiátrico. OTRAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Y TRASTORNOS AFECTIVOS Algunas enfermedades psiquiátricas en las que pueden aparecer síntomas depresivos son: Esquizofrenia: trastornos esquizoafectivos, por un lado, la esquizofrenia y por otro, los trastornos del humor. Trastornos de ansiedad. Uso de alcohol y otras sustancias. Trastornos neurocognitivos: por ejemplo, las demencias. FÁRMACOS Y TRASTORNOS AFECTIVOS Hipotensores: - Reserpina: era uno de los prototipos en el tratamiento de la hipertensión pero ya no se utiliza. Hasta el 50% de los pacientes tratados con Reserpina hacían cuadros depresivos. - Alfa-metil-dopa: utilizada en el Parkinson. - Clonidina. - Propanolol. Corticoides. Barbitúricos. Anticonceptivos orales: pueden desencadenar episodios o cuadros depresivos, sobre todo los que tienen una dosis alta de hormonas. Por ello, en mujeres con tendencia a la depresión y varios episodios depresivos previos hay que considerar la no indicación de los anticonceptivos orales y utilizar otros métodos alternativos como puede ser un DIU. ¡¡¡MUY IMPORTANTE!!! 12 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 15.3. TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS * Existe la hipótesis de Vincent Van Gogh fue un sujeto con trastorno bipolar y en uno de sus episodios maníacos se cortó la oreja porque discutió con su amigo Paul Gauguin. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: Las tasas de prevalencia son bajas pero relevantes: - TB tipo I 1% (Hombres = Mujeres). - TB tipo II 1’1% (Mujeres > Hombres). - TB todos los tipos (5%) La diferencia entre el tipo I y el II no está tanto en la prevalencia sino en que el tipo II es más frecuente en mujeres y el tipo I es igual de frecuente en ambos sexos. Factores de riesgo: - Antecedentes familiares. A mayor número de parientes con trastorno bipolar mayor posibilidad de que el sujeto también lo desarrolle. - Los acontecimientos vitales pueden actuar como desencadenantes, aunque sólo en las primeras fases. Con el tiempo este trastorno se va haciendo independiente de lo que sucede y se descompensa sin que le ocurra algo malo al sujeto. La edad media de aparición es: - 18.2 años para el TBI - 20.3 años para el TBII La duración media de los episodios es: - Episodios depresivos: 15 semanas - Episodios maníacos: 7 semanas Con el tiempo, el paciente pasa más tiempo deprimido. COMORBILIDAD El 75% de los pacientes con trastorno bipolar pueden presentar otra patología psiquiatría a lo largo de su vida: - Trastornos de ansiedad (75%) - Consumo de sustancias (42.3%) - Trastorno del control de impuestos (62.8%) - Trastornos de la personalidad (60%) 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA El trastorno bipolar se asocia también a enfermedades no psiquiátricas. - Asma - Diabetes mellitus tipo 2 - Hipercolesterolemia - Epilepsia - Trastornos renales - Trastornos tiroideos ETIOLOGÍA FACTORES GENÉTICOS El trastorno bipolar se asocia a la depresión. El hecho de que la depresión y el TB puedan aparecer por separado y que en unos pacientes aparezca uno u otro no quiere decir que no estén relacionados. De hecho, tanto en el TB como la depresión la importancia de la genética es muy grande. En familiares de pacientes con TB el riesgo de TB, depresión monopolar y trastorno esquizoafectivo* está incrementado. * Existe un grupo de sujetos con síntomas de esquizofrenia que también atraviesan episodios depresivos o presentan síntomas propios del TB y son pacientes especialmente graves porque tienen una tasa de suicidio muy alta. El 40% de los gemelos monozigóticos de pacientes con TB presentan un trastorno afectivo, pero tan solo el 5% de los gemelos dizigóticos. En función de estos datos, la heredabilidad es alta (alrededor del 85%). La herencia es poligenética (varios genes con escaso efecto). No existe un gen de la depresión y un gen del TB, sino que hay distintos genes que pueden estar afectados y cuantos más tenga el sujeto más posibilidades habrá de que padezca este tipo de trastornos. Además, puede haber genes que se compensen unos a otros, de manera que por el hecho de tener un familiar con depresión o TB no significa necesariamente que el sujeto vaya a desarrollarlos. También puede estar favorecido por alteraciones cromosómicas o venir mediado por interacciones gen-gen (epistasis). Sobre todo en la depresión, los factores epigenéticos son muy importantes. Un gen puede tener efecto neutralizador sobre otro de manera que no todos los hijos de unos progenitores manifiesten un trastorno. Los factores ambientales pueden explicar el 40% de la varianza. 14 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SISTEMA LÍMBICO El sistema límbico es la parte de nuestro cerebro que tiene que ver con las emociones (cerebro emocional). Generalmente el lóbulo frontal ejerce funciones de control sobre él. En el trastorno bipolar se produce un fallo en la función inhibitoria de las neuronas orbitofrontales (no tienen capacidad para frenar al sistema límbico adecuadamente) dando lugar a una hiperexcitación de las neuronas límbicas, responsables de los síntomas propios de la manía. FÁRMACOS Sabemos que este mecanismo existe y está implicado porque los fármacos que actúan en estas vías funcionan en el paciente maníaco: Antipsicóticos atípicos: frenan esta estimulación o vuelven a inhibir los mecanismos. Estabilizadores del estado de ánimo (anticonvulsivantes en neurología): valproato y carbamacepina, utilizados para el tratamiento de la epilepsia en neurología. Benzodiacepinas. Clonidina: efecto antimaniaco y depresógeno. Litio: fármaco estabilizador del humor por excelencia, prototipo de fármaco antimaniaco. Terapia electroconvulsiva. Estos fármacos restablecen el equilibrio y normalizan el proceso poniendo en marcha mecanismos de inhibición actuando a distintos niveles (frenando la hiperactividad de las neuronas límbicas y aumentando el control inhibidor de las neuronas frontotemporales). RESULTADOS DE ESTUDIOS EN RELACIÓN CON LA ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO BIPOLAR El único gen que se ha visto asociado al TB de una forma clara es el gen BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor, factor neurotrófico derivado del cerebro). Como su propio nombre indica, este factor tiene un efecto neurotrófico, favorecedor del desarrollo neuronal o crecimiento cerebral. Como sabemos, las neuronas se conectan unas con otras mediante sinapsis a través de sus dendritas. 15 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Estas conexiones no son permanentes, sino que se pueden activar o desactivar. Los factores neurotróficos juegan un papel muy importante al asegurar esa conectividad neuronal. En el caso del TB se han encontrado alteraciones en el gen BDNF (está infraexpresado) que podrían estar asociadas con la existencia de un TB siempre que se asociaran a acontecimientos vitales estresantes (interacción de factores genéticos y factores ambientales). Por ejemplo los casos de abusos en menores, que inducen mecanismos que modifican el ADN y no producen este gen. FACTORES AMBIENTALES Suelen ser inespecíficos, ya que también pueden aparecer en relación con otras patologías. Mayores tasas de abuso sexual en la infancia que los sujetos sanos. Acontecimientos vitales (fases iniciales): los acontecimientos vitales estresantes son importantes sobre todo en las primeras fases, pero como hemos dicho con el tiempo este trastorno tiende a automatizarse y hacerse independiente de lo que sucede. El sujeto necesita en un inicio estrés para descompensarse, pero con el tiempo cada vez necesita menos el papel del estrés para que aparezca el cuadro. Apoyo social: esto vale para todos los trastornos. Es un factor protector para la patología. Expresividad familiar: forma que tiene una familia de verbalizar y expresar sus conflictos. Este trastorno puede darse con una baja expresividad emocional (“Hijo, me pone triste que hagas esas cosas”). Si hay una alta expresividad familiar (“¡Hijo me vas a matar de un disgusto si sigues haciendo esas cosas!”), es más probable que se produzca un episodio. 16 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CLÍNICA CLÍNICA DEL ESPISODIO MANÍACO Los síntomas propios del episodio de manía son: Duración de al menos una semana. Inicio generalmente brusco. Estado de ánimo elevado/expansivo: el paciente bruscamente empieza a estar alegre, eufórico (manía eufórica clásica), pero a veces más que contento y feliz está alterado e irritable (manía disfórica). Aumento de la actividad. Autoestima elevada: en el paciente depresivo es al contrario. Verborrea: hablan por los codos. Presión del habla: es la necesidad de hablar continuamente. Cuando le preguntamos algo, contesta inmediatamente, no se detiene. Menor necesidad de sueño y de comer: por la noche hacen cosas que molestan a los demás (mover muebles, poner lavadoras, pasar la aspiradora...). Comportamiento impulsivo e imprudente. Abandono del cuidado personal. Fuga de ideas: este es el pensamiento arboriforme (cuando hablan se van por las ramas). No son capaces de mantener un mismo tema en su pensamiento. El sujeto pasa de un pensamiento a otro simplemente por la fonética, a veces sin que haya una lógica. Tendencia a la distracción. Hiperactividad. Pueden existir delirios y /o alucinaciones: pueden ser de tipo megalomaniaco, erotomaniaco… en definitiva delirios expansivos o de grandeza. * TOCHO: el ingreso de los pacientes puede ser involuntario gracias a una autorización del juez, en los casos en que el paciente se niegue a ser ingresado y suponga un riesgo para ellos y para los demás. 17 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CLÍNICA DEL EPISODIO MIXTO Alternancia de síntomas maniacos y depresivos. Duración de al menos dos semanas. CLÍNICA DEL EPISODIO HIPOMANÍACO Duración de al menos unos días. Síntomas similares a los del episodio maníaco, pero: - No son lo suficientemente graves para causar deterioro en el funcionamiento ocupacional, actividades sociales habituales y relación con los demás. Estos pacientes suelen ser más productivos en su trabajo pero a la vez menos cuidadosos, cometen más errores. Tienen la sensación de que les cuesta menos trabajo funcionar y si se trata de trabajos creativos o menos sistemáticos, los hacen con más facilidad. Por ejemplo, un pintor que pinta un montón de cuadros los días en los que tiene episodios hipomaníacos. Le ponemos tratamiento con litio (estabilizador del estado de ánimo) y al cabo de un tiempo vendrá a la consulta enfadado diciendo que le hemos quedado sin creatividad. - No requiere hospitalización. - No incluye síntomas psicóticos. * Muchas veces si los síntomas hipomaníacos no son muy intensos el paciente no tiene conciencia de enfermedad, piensa que está bien, incluso cuando está hipomaníaco piensa que es cuando mejor está. CLÍNICA DEL TRASTORNO CICLOTÍMICO Es más leve pero más continuado. Duración de al menos dos años. Inestabilidad persistente del estado de ánimo: - Síntomas hipomaníacos, que pueden configurar un episodio hipomaníaco, pero no maníaco o mixto. - Síntomas depresivos, que están presentes la mayor parte del tiempo y no tienen la intensidad suficiente como para ser diagnosticados como episodio depresivo. Son cuadros subclínicos, el paciente está siempre en ese estado. Esto suele ser lo habitual, nos recuerda a la distimia (persistente, duradero, el paciente está casi siempre mal). Los síntomas interfieren más o menos con la vida del sujeto. 18 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CURSO Y PRONÓSTICO El trastorno bipolar suele aparecer cuando el sujeto es joven, alrededor de los 18-20 años. El primer episodio es de depresión en el 60% de los casos, apareciendo el primer episodio maniaco alrededor de 5 años más tarde. Esta enfermedad suele provocar un alto grado de deterioro en la vida laboral, familiar y social. Va a suponer que el paciente esté en tratamiento de por vida. Algunos sujetos son conscientes de ello pero esto no siempre ocurre. A los sujetos sin conciencia de enfermedad les cuesta mucho asumir su problema y esto dificulta el tratamiento apareciendo descompensaciones. El 15% de los pacientes tienden a la ciclación rápida, pasando muy rápidamente de fase depresiva a maniaca, siendo muy inestables clínicamente y necesitando un tratamiento especial (es como la ciclotimia, pero con episodios depresivos y maniacos completos y bien definidos). Un 5% de los casos tiende a la cronificación. Es frecuente la patología dual que consiste en que hay un trastorno psiquiátrico generalmente grave (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad…) asociado a consumo de tóxicos, teniendo en cuenta que el pronóstico en estos casos empeora bruscamente. En pacientes con trastorno bipolar, casi un 60% cursa con consumo de tóxicos y tienden a recaer. Hay que prestar especial atención al potencial suicida: se producen tentativas de suicidio en el 30- 40% de los casos. En la fase eufórica hay posibilidad de que el paciente muera por un fenómeno de parasuicidio: no ven el riesgo, por lo que su intención no es suicidarse, pero por accidentes debido a prácticas de riesgo esto acaba ocurriendo. El suicidio consumado (8% de los hombres y 5% de las mujeres) suele aparecer en las etapas depresivas. El único fármaco que ha demostrado un beneficio en la conducta suicida es el litio. Se aprecia una reducción de la expectativa de vida de 13 años en hombres y 9 años en mujeres. TRATAMIENTO MANÍA EUFÓRICA (MANÍA CLÁSICA) En la manía eufórica o clásica el paciente está alegre, eufórico… El tratamiento de elección es el litio. Como alternativa, puede usarse el valproato. Si el litio no funciona, se puede usar el valproato, incluso en algunos pacientes pueden asociarse ambos. Son eficaces los antipsicóticos típicos potentes y los de segunda generación, aunque el paciente no tenga síntomas psicóticos (ya que pueden actuar como estabilizadores del estado de ánimo): - Olanzapina. - Risperidona. 19 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Aripiprazol. - Asenapina. - Quetiapina. MANÍA DISFÓRICA Y ESTADOS MIXTOS En la manía disfórica el paciente está irritable, alterado… Existen datos clínicos limitados. El litio no es tan eficaz como en la manía eufórica. Parecen ser más eficaces los anticonvulsivantes (el valproato y la carbamazepina), así como los antipsicóticos atípicos. Se deben evitar los antipsicóticos típicos porque pueden acentuar los síntomas disfóricos. * Es difícil hacer que estos pacientes cumplan el tratamiento, porque están ya enfadados de por sí, no quieren tomar nada y si el tratamiento tiene efectos secundarios les da más motivos para abandonarlo. MANÍA PSICÓTICA Datos clínicos limitados. El litio, el valproato y la carbamazepina pueden ser eficaces. Otra alternativa terapéutica es la combinación de valproato o litio con antipsicóticos atípicos. * En los casos de manía psicótica, el profesor siempre prefiere asociar litio y antipsicóticos atípicos, ya que el litio puede tardar días en controlar los síntomas psicóticos. MANÍA REFRACTARIA La clozapina es eficaz en la manía eufórica y disfórica refractaria al tratamiento. Para poder administrar tratamiento con clozapina deben haber fallado dos antipsicóticos previos. MANÍA CON CICLADO RÁPIDO El litio no parece ser especialmente eficaz en estos pacientes, siendo preferible el valproato y la carbamazepina. En casos refractarios se puede utilizar: - Valproato + carbamazepina - Clozapina. 20 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Como la tendencia a la ciclación rápida se asocia a hipotiroidismo (subclínico), asociar tiroxina en dosis altas. OTROS TRATAMIENTOS Anticonvulsivantes: - Lamotrigina. - Oxcarbazepina. - Topiramato. - Zonisamida. - Clonazepam. Ácidos grasos omega-3: en fase experimental. La terapia electroconvulsiva (TEC) se puede utilizar cuando han fracasado otros abordajes. Se aplica en pacientes refractarios, suele ser el último paso en los protocolos de tratamiento. Si hay riesgo de suicidio alto, debemos utilizarla mucho antes. 21