Schizophrenie II PDF

# Antidopaminerge Effekte ## Nigrostriatales Dopaminsystem - beteiligt an der Ausführung von erlernten Bewegungen (extrapyramidale Motorik) - neben Dopamin sind auch Acetylcholin und Glutamat beteiligt - Blockade von D2-Rezeptoren kann extrapyramidal-motorischen Störungen (EPMS) und Akathisie führ...

# Antidopaminerge Effekte ## Nigrostriatales Dopaminsystem - beteiligt an der Ausführung von erlernten Bewegungen (extrapyramidale Motorik) - neben Dopamin sind auch Acetylcholin und Glutamat beteiligt - Blockade von D2-Rezeptoren kann extrapyramidal-motorischen Störungen (EPMS) und Akathisie führen - Risiko für EPMS höher bei klassischen Antipsychotika ## Area postrema - Dopamin ist mitbeteiligt an der Steuerung des Brechvorgangs - Antipsychotika wirken durch Blockade von D2-Rezeptoren antiemetisch - analog wirken z.B. Metoclopramid und Domperidon - Haloperidol Injektionslösung ist bei PONV (postoperative nausea and vomitting) zugelassen ## Tuberoinfundibuläres Dopaminsystem - reguliert die Freisetzung von Prolaktin - Blockade von D2-Rezeptoren kann zu Hyperprolaktinämie führen - besonderes Risiko bei Risperidon und Amisulprid - **Folgen:** Gynäkomastie, Laktation; sexuelle Funktionsstörungen durch Wirkung auf Geschlechtshormone # Rezeptorblockade im nigrostriatalen System | WAS? | WIE? | Wodurch? | WAS TUN? | |--------------------------------|---------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------| | Frühdyskinesien | D2-Blockade Imbalance zwischen Dopamin und Acetylcholin | klassische > atypische AP | Dosisreduktion, Umstellung auf atypisches AP; Gabe von Biperiden (Anticholinergikum) | | Parkinsonoid | | | | | Spätdyskinesien | Hypersensitivierung längerfristig blockierter D2-Rezeptoren | | Prävention! Umstellen auf Clozapin; Gabe von Tiaprid / Tetrabenazin | | Akathisie | unbekannst | klassische und atypische AP | Dosisreduktion, Umstellung; Gabe von Propranolol oder Benzodiazepinen | # Lebensgefahr: Malignes neuroleptisches Syndrom - sehr selten (Inzidenz bei Patient*innen mit Antipsychotika < 0,4 ‰); häufiger bei klassischen, hochpotenten Substanzen; meist bei Therapiebeginn oder Aufdosierung - **Symptome:** Hyperthermie, Rigor (und ggf. Tremor, Akinese), psychische Symptome (Verwirrtheit, Stupor), vegetative Entgleisung (u.a. Blutdruck, Herzfrequenz, Verdauung) - **Labor:** v.a. Zeichen eines Muskelzerfalls - **Letalität:** 5–15 % - **Therapie:** - Absetzen der Antipsychotika, Gabe von Benzodiazepinen - bei schweren Verlaufsformen ggf. EKT, Gabe von Substanzen, die Antipsychotika antagonisieren oder die Muskeln entspannen - Thromboseprophylaxe, Flüssigkeitszufuhr, ... # Clozapin - keine Spätdyskinesien, gute Wirkung auf Negativsymptome, antisuizidale Wirkung bei Schizophrenie, Wirkung bei Therapieresistenz; dennoch **Einsatz nur als Mittel der Reserve** - **Indikationen:** (1) Therapieresistenz, (2) Spätdyskinesien, (3) Psychosen bei Morbus Parkinson, (4) ggf. Schizophrenie mit chronischer Suizidalität - **Gründe für den zurückhaltenden Einsatz:** 1. Agranulozytose bei 1–2% der Patient*innen ► Lebensgefahr durch bakterielle Infektionen; Anwendung nur mit regelmäßiger **Edukation über Symptome einer Agranulozytose** (Fieber, Mundfäule, Angina) und regelmäßiger **Kontrolle des Differentialblutbilds** [vor der Therapie, wöchentlich in den ersten 18 Wochen, danach monatlich; absetzen, wenn Leukozyten <3,0 x10º/I oder neutrophile Granulozyten<1,5x10º/I] 2. kardiotoxische Effekte bei bis 0,2% der Patient*innen; **Warnsignale:** dauerhafte Ruhetachykardie, Palpitationen, Arrhythmien, Schmerzen in der Brust # Medikamentöse Behandlungsoptionen im Notfall ## Benzodiazepine - wirken am GABAA-Rezeptor, verstärken die Wirkung von GABA (s. Sedativa) - wirken muskelrelaxierend, anxiolytisch, sedativ-hypnotisch, antikonvulsiv - Einsatz u.a. zur Kurzzeitbehandlung von Angst-, Spannungs- und Erregungs-Zuständen und Schlafstörungen - **wichtige Vertreter:** - Lorazepam: kurz wirksam, eher anxiolytisch - Diazepam: lang wirksam, eher sedierend - Applikation jeweils oral, i.m. und i.v. ## Antipsychotika - im Notfall werden v.a. hochpotente Wirkstoffe und ggf. Wirkstoffe mit sedierender Wirkung eingesetzt | Substanz | i.v. | i.m. | oral | inhal | |--------------------------------|--------|--------|--------|-------| | hochpotente Antipsychotika | | | | | | Haloperidol | + | + | + | | | Olanzapin | | + | + | | | Aripiprazol | | + | + | | | Risperidon | | + | + | | | niedrig-/mittelpotente Antipsychotika (sedierend) | | | | | | Loxapin | | | + | | | Pipamperon | | | + | | # Intravenöse Verabreichung und kardiales Risiko ## Fachinformation Haloperidol Injektionslösung 5 mg | vor 2010 | seit 2010 | Wirkstoff | Herzkammererregung | QTc-Verlängerung | |-----------------------------|-------------------------------------------------------|----------------------|-----------------------|--------------------| | Die Injektionslösung kann intramuskulär oder intravenös injiziert werden. | HALDOL-Janssen Injektionslösung 5 mg/ml ist nur zur intramuskulären Anwendung bestimmt. | Haloperidol i.v. | +++ | ++++ | | | | Haloperidol oral/ i.m. | ++ | +++ | | | | Risperidon | + | + | | | | Olanzapin | + | + | | | | Quetiapin | + | + | | | | Aripiprazol | - | - | - nahezu alle Antipsychotika können die QT-Zeit verlängern (wichtiger Parameter der Leitung der Erregung am Herzen) - bei einem Long-QT-Syndrom können lebensgefährliche Tachyarrhythmien entstehen - Risiko ist bei schneller Anflutung / intravenöser Applikation am höchsten - daher kaum Präparate für die intravenöse Anwendung verfügbar # Vergleich der Wirksamkeit von Antipsychotika - **Netzwerk-Metaanalyse aus 402 RCTs mit 53463 Studienteilnehmern** - **Netzwerk-Metaanalysen ermöglichen den statistischen Vergleich von Behandlungen, die nicht tatsächlich verglichen wurden** - **je dicker der Strich, desto mehr Studien** - **Je größer der Punkt, desto mehr Probanden** - **Beispiel:** - Behandlung A > Behandlung B - Behandlung B > Behandlung C - **Statistische Schlussfolgerung: Behandlung A > Behandlung C** - **TOP 5 bei positiver und negativer Symptomatik sind atypische Antipsychotika** - **Haloperidol hat eine gute Wirkung auf positive, nicht aber auf negative Symptome** - **Aripiprazol (Partialagonist) hat eine geringere Wirkung als andere Antipsychotika** # Gewichtszunahme unter Antipsychotika - **Sedierung:** reduzierter Energieverbrauch - **Appetitsteigerung:** erhöhte Energieaufnahme - **mittlere Gewichtszunahme (kg) zum Studienendpunkt** | Substanz | MD (95% Crl) | |-----------------------|--------------| | ZIP | -0.16 (-0.73 to 0.40) | | PBO | 0.00 (0.00 to 0.00) | | LUR | 0.32 (-0-22 to 0.87) | | ARI | 0.48 (-0-05 to 1.01) | | HAL | 0.54 (0.15 to 0.95) | | BRE | 0.70 (-0-05 to 1.45) | | CAR | 0.73 (-0-06 to 1.52) | | CPX | 0.66 (-1-51 to 2.85) | | AMI | 0.84 (0.14 to 1.53) | | ZUC | →0.53 (-5.54 to 6.71) | | FPX | 1.01 (-0.49 to 2.55) | | PERA | 1.02 (-0.31 to 2.36) | | MOL | 0.56 (-13.14 to 14.21) | | LOX | 1.09 (-2.44 to 4.64) | | ASE | 1.21 (0.47 to 1.93) | | SUL | 2.04 (-8.17 to 12.67) | | LEV | 1.57 (-1.58 to 4.74) | | RIS | 1.44 (1.05 to 1.83) | | TRIFLU | 2.32 (-11.27 to 15.7) | | PAL | 1.49 (0.98 to 2.00) | | CLO | 1.89 (0.36 to 3.43) | | QUE | 1.94 (1.42 to 2.45) | | ILO | 2.18 (1.47 to 2.89) | | CPZ | 2.37 (1.43 to 3.32) | | SER | 2.47 (1.68 to 3.26) | | OLA | 2.78 (2.44 to 3.13) | | ZOT | 3.21 (2.10 to 4.31) | - **5-HT2A-Blockade** - **H1-Blockade** - **5-HT2C-Blockade** - **+ metabolische Effekte (Insulinresistenz?)** - moderiert durch genetische Vulnerabilität - **Gewichtszunahme und assoziierte Erkrankungen (Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ II, KHΚ, ...)** - **meist besonders ausgeprägt bei Wirkstoffen, die auf -pin enden** - **mit "-pin" ist die Figur da-hin** # Shared Decision Making - **Ärzt*in** - klärt offen und in verständlicher Sprache über alle infrage kommenden Behandlungsoptionen auf - Welche Behandlungs-Optionen sind in dieser Situation sinnvoll? - **Patient*in** - benennt seine Präferenzen bei der Behandlung, äußert eventuell bestehende Sorgen - Welche Aspekte der Behandlung sind mir wichtig? - **unterschiedliche, gleichermaßen wichtige Perspektiven** - **partizipative Entscheidungsfindung** - Patient*in und Ärzt*in entscheiden über die Therapie - shared-decision-making ist ein wichtiger Prozess zur Verbesserung der langfristigen Therapieadhärenz, sollte aber möglichst auch schon in der Akuttherapie erfolgen # Depot-Antipsychotika - intramuskulär applizierte Präparate, die den Wirkstoff langfristig (2–12 Wochen freisetzen), Applikation nur durch medizinisches Fachpersonal | Wirkstoff | Injektionsintervall | übliche Dosis Depot | Kosten / Quartal Depot | übliche Dosis oral | Kosten / Quartal oral | |----------------|--------------------|--------------------|-----------------------|-------------------|-----------------------| | Haloperidol | 4 Wochen | 25-150 mg / 4 Wochen | ca. 30-90 Euro | 2-10 mg | ca. 10-30 Euro | | Aripiprazol | 4 Wochen | 300-400 mg/ 4 Wochen | ca. 1.600 Euro | 10-30 mg | ca. 180-230 Euro | | Olanzapin | 2/4 Wochen | 300-600 mg / 4 Wochen | ca. 1.350 Euro | 5-20 mg | ca. 60-125 Euro | | Paliperidon | 4 Wochen | 25-150 mg/ 4 Wochen | ca. 480-3.000 Euro | 3-12 mg | ca. 430-1.075 Euro | | Risperidon | 3 Monate | 175-525 mg/ 3 Monaic | ca. 1.050-3.000 Euro | 2 Wochen | ca. 1.100-2.150 | | | 2 Wochen | 25-50 mg/ 2 Wochen | ca. 1.100-2.150 | 2-6 mg | ca. 15-45 Euro | | | 4 Wochen | 75-100 mg/ 4 Wochen | ca. 1.550-2.050 | | | - **Non-Adhärenz sofort sichtbar** - **kein Vergessen der Einnahme** - **kein first-pass-Effekt** - **gesicherter Wirkstoffspiegel** - **geringere Relapse-Raten** - **geringere Nebenwirkungen durch gleichmäßige Wirkstofffreisetzung** - **höhere Kosten** - **Scheu vor Injektion** - **negative Wahrnehmung (Stigma)** - **nicht geeignet zum Start einer Therapie, da Verträglichkeit getestet werden muss** - **teils aufwändige Lagerung, Zubereitung, Nachbeobachtung nach Applikation** - **nicht alle Antipsychotika in Depot erhältlich** # Therapiedauer bei Behandlung mit Antipsychotika - in der aktuellen Version der Leitlinie Schizophrenie gibt es keine konkreten Angaben zur empfohlenen Therapiedauer mehr - **Behandlungsdauer individuell zu gestalten** - **Medikamente so wenig wie möglich** - Medikamentengabe in Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankungen, nach Verträglichkeit und Begleitmedikation - in der Literatur wird bei Ersterkrankten eine antipsychotische Therapie zwischen 6–24 Monaten empfohlen; bei wiederholt Erkrankten 2 – 5 Jahre, ggf. lebenslang - **Absetzen sollte ausschleichend erfolgen** - nach einer Krankheitsepisode durchaus mal probieren - nach dem Absetzen verdoppelt sich das Risiko für ein Rezidiv innerhalb eines Jahres (27% bei Weiterbehandlung, 65% bei Absetzen) - auch bei Therapietreue, durch Stress bspw. kann ein Rezidiv der Erkrankung auftreten # Umgang mit Nichtansprechen auf Antipsychotika - mind. 50% der Symptome sind weg - **Response-Status sollte mit einem geeigneten Instrument geprüft werden (z.B. BPRS, PANSS)** - bei Non-Response sollten fehlende Adhärenz, Substanzmissbrauch, unzureichende Dosierungen, unzureichende Dauer, belastende Nebenwirkungen, Fehldiagnosen, besondere Stressoren oder Besonderheiten des Metabolismus ausgeschlossen bzw. adressiert werden - schnelle Verstoffwechselung > prüfen durch Feststellung des Abbauprodukts > Pat. nimmt Medikament ein, verstoffwechselt aber schnell = Abbauprodukt des Medikaments kann im Blut nachgewiesen werden, bei Nichteinnahme ist das Abbauprodukt nicht festzustellen - sind die Faktoren ausgeschlossen, sollte ein Wechsel auf ein Präparat mit anderem Rezeptorbindungsprofil angeboten werden - wurden zwei Wirkstoffe über jeweils mindestens 6 Wochen korrekt eingenommen, spricht man von **pharmakologischer Therapieresistenz** ► betrifft ca. 30% der Patient*innen; **mögliche biologische Therapien in dieser Situation sind:** - Einstellung auf Clozapin, antipsychotische Kombinationstherapien (nach Behandlungsversuch mit Clozapin; Evidenz jedoch gering), Elektrokonvulsionstherapie, rTMS - nicth 1. Wahl, da höhere Mortalität (1 bei 50.000) # Reservetherapie Elektrokonvulsionstherapie (EKT): Indikationen - i.d.R. erst bei Versagen von Psychopharmakotherapie und Psychotherapie - **vermindertes Ansprechen** - schwere depressive Episode, besonders melancholischer Subtyp, Suizidalität, Stupor, wahnhafte Depression; hierbei deutlich besseres Ansprechen als Pharmakotherapie - therapieresistente Schizophrenie, katatone Schizophrenie, febrile Katatonie, malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) - schizodepressive Phasen - Wochenbettpsychosen - therapieresistente Manie - **Ansprechen bei Schizophrenie bis 80% bei primärem Einsatz, ca. 60% bei Therapieresistenz; auch als Erhaltungstherapie nach Remission möglich** - **Ansprechen bei perniziöser Katatonie fast 90%** # Reservetherapie Elektrokonvulsionstherapie (EKT): Kontraindikationen - **absolut:** Schlaganfall oder Herzinfarkt vor ≤3 Monaten, schwere kardiopulmonale Erkrankungen, schwerer Hypertonus, erhöhter Hirndruck, akuter Glaukomanfall, Hirnblutung mit Begleitödem - **Augeninnendruck** - **relativ:** zerebrale Gefäßmalformationen - **keine:** Schwangerschaft, höheres Lebensalter, Herzschrittmacher # Reservetherapie Elektrokonvulsionstherapie (EKT): Prinzip - Durchführung nur mit Zustimmung - somatische Voruntersuchungen (Hirndruck, Glaukom etc.) - Auslösung eines generalisierten Krampfanfalls mittels elektrischer Reizung - Ausführung immer in Kurznarkose, Muskelrelaxation, O2-Beatmung; Ableitung EKG, EMG, EEG - Elektrode meist unilateral bei nichtdominanter Hemisphäre (geringere amnestische Störungen) - **Stromstärke 200–900 mA, Spannung 60–130 V, Dauer der Konvulsion 25–30 s** - **nicht für die Klausur kennen** - Behandlungsfrequenz 2–4/Woche; Serie von 6–12 Behandlungen - genauer Wirkmechanismus ist ungeklärt („Reset fehlerhafter Hirnfunktionen“) # Reservetherapie Elektrokonvulsionstherapie (EKT): Risiken - **keine Schädigung von Hirngewebe** - Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Muskelkater (meist selbst limitierend und gut behandelbar) - prolongierter Anfall bis zum Status epilepticus; daher i.d.R. Anwesenheit eines Anästhesisten - **nach dem Anfall** - sehr selten postiktale neurologische Symptome (Aphasie, Agnosie, Apraxie) - postiktaler Unruhezustand, Delir - kognitive Defizite: v.a. Gedächtnis für kürzer zurückliegende, nichtepisodische Inhalte - **Komplikationen der Narkose:** anaphylaktische Reaktionen auf Narkotika, Aspiration, Herzrhythmusstörungen (Bradykardie / Tachykardie), Hypertension - **Mortalität:** ca. 1:50.000 Einzelbehandlungen, meist durch akute kardiozirkulatorische Dekompensation # Psychotherapie: Umgang mit schizophrenen Patient*innen - **allgemein:** Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung, die dem Patienten erlaubt Nähe und Distanz selbst zu bestimmen - **wahnhafte Patienten:** zuhören, wenige Fragen stellen, Wahn akzeptieren, aber nicht vorgeben, dass Wahn Realität sei; später Prüfung, inwiefern Distanzierung möglich ist; halluzinatorisches Verhalten ansprechen („Was haben Sie gerade gehört“? - **unruhige, aggressive Patienten:** Versuch, mit ruhigem Gespräch und Zureden den Patienten langsam aus Erregung zurückzuholen; in Gefahrensituation Hilfe holen, bei Fixierung/Medizierung dem Patienten erklären und dokumentieren # Psychotherapie: Therapieformen I - **stützende Gespräche:** Bearbeitung gegenwärtiger Konflikte nach Abschluss der Akutsymptomatik; Fokussierung auf: - Umgang mit der Krankheit - Konsequenzen für mitmenschliche Beziehungen - Überlegungen zur Rehabilitation - Aktivierung und Anregung, um isolatorischen Tendenzen entgegenzuwirken - **Psychoedukation:** Informationen über Krankheitserscheinungen und Therapie, Compliancearbeit - **kognitive Verhaltenstherapie:** Training sozialer Fertigkeiten, Selbstkontrolle; gute Erfolge bei Positivsymptomen - **metakognitives Training:** zielt auf Identifikation mit Korrektur von kognitiven Verzerrungen und Denkfehlern ab (z. B. voreiliges Schlusfolgern) # Psychotherapie: Therapieformen II - **Psychodynamische Therapie:** Modifikation der analytischen Neurosenbehandlung; sehr aufwändig, unsichere Prognose - **Familientherapie:** Einbeziehung der Angehörigen in den therapeutischen Prozess bei vorhandener Motivation - **Angehörigenarbeit:** meist Gruppen zur Information und Austausch von Problemen, die Angehörige belasten - **Neuropsychologische Therapie:** überwiegend computergestützte Trainingsprogramme mit Ziel der **Restitution** ► Effekte eher zweifelhaft; auch **Kompensations- und Adaptationsstrategien** angelehnt auch Elemente der VT, Evidenz hier besser # Neuropsychologische Therapie: Einführung - neuropsychologische Therapie kann nach vier Prinzipien durchgeführt werden: 1. **Restitution:** Wiederherstellen der beeinträchtigten kognitiven Funktion 2. **Kompensation:** Ausgleich der Defizite einer kognitiven Funktion mithilfe anderer, erhaltener Funktionen - **Bspw. durch Wiederholungen** 3. **Substitution:** Einsatz von Hilfsmitteln 4. **Adaptation:** Anpassung der Umwelt an die neuen Erfordernisse # Warum neuropsychologische Therapie bei Schizophrenie? - **psychotherapeutische Interventionen (KVT,NP)** - **starker Prädiktor für das Outcome** - **Basale Neurokognition** - Vigilanz - Arbeits-Gedächtnis - exekutive Funktionen - verbales Langzeit-Gedächtnis - **Funktionelles Outcome** - sozial - beruflich - Zufriedenheit - Belastung Angehörige - **Soziale Kognition** - Emotionswahrnehmung - Soziale Schemata - Einsicht - **atypische Antipsychotika** - **anticholinerge Medikation** - **konventionelle Antipsychotika** - **zusätzliche Medikation** - **Positiv-Symptome** - **Negativ-Symptome** - **haben keinen Einfluss auf funktionelles Outcome** - **nach Green, M.F. & Nuechterlein, K.H. (1999** # Kognitive Remediation bei Schizophrenie - beinhaltetet verschiedene Strategien zur Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit - **Ziel:** Verbesserung der Rollenerfüllung im Alltag, der sozialen Teilhabe und Lebensqualität - **heterogene Gruppe an Interventionen, die die Symptomlast über verschiedene Therapieprinzipien reduzieren** - restitutionsbasierte Therapien - kompensationsbasierte Therapien - adaptationsbasierte Therapien - komplexe Rehabilitationsprogramme # Restitutionsbasierte Verfahren (Funktionstraining) - **Prinzip:** Restitution der Funktion durch Anregung und häufige Wiederholung - **i.d.R. computerbasiertes kognitives Training mit adaptiver Steigerung der Schwierigkeit** - **Probleme:** - artifizielle Aufgaben mit geringem Transfer in den Alltag - Wirksamkeitsstudien weisen vor allem aufgabenspezifische Verbesserungen nach - Verordnung / Durchführung oft ohne besondere Berücksichtigung der individuellen kognitiven Schwächen und Stärken # Restitutionsbasierte Verfahren (Funktionstraining): Beispiele | Programm | Anwendung | Funktionsbereiche | |-------------|------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------| | COGPACK® | computergestützt adaptiv | Visuomotorik, Aufmerksamkeit/Vigilanz, Gedächtnis, Sprache, Rechnen, Schlussfolgern | | X-COG® | computergestützt adaptiv | Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Problemlösen, Visuomotorik | | RehaCom® | computergestützt Adaptiv | Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen, Visuomotorik | # Kompensations- und adaptationsbasierte Verfahren - **Prinzip:** Ausarbeitung individueller Kompensations- bzw. Adaptationsstrategien, z.B.: - **(K) Merkstrategien für die Einspeicherung neuer Lerninhalte:** Wiederholung, Visualisierung, semantische Elaboration - **(K) Selbstinstruktion, zur Förderung von exekutiven Prozessen bei der Problemlösung** - z.B. NEAR-Programm (Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Rehabilitation; Medalia, A. (2009)) - **(A) Interventionen an der Umwelt, z.B. Steuerung der Hinweisreize** - z.B. **CAT (Cognitive Adaptation Training; Velligan, D.I. (2008))** # Cognitive Adaptation Training: Beispiele - Strategien werden beim Hausbesuch in der Wohnung des Patienten entwickelt | Spezifisches Problemverhalten | CAT Intervention | |----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | **äußere Erscheinung** | Patient trägt 3 Hemden übereinander und Kleidung, die nicht zur Witterung passt | komplette Kleidungsausstattung für einen Tag in Plastikboxen, die mit dem Wochentag markiert sind; zusätzliche Kleidung, insbesondere saisonal unpassende aus dem Schrank nehmen | | **Medikations-Einnahme** | Patient nimmt zu viele Medikamente, überlagerte Medikamente oder nicht verschriebene Präparate ein | Medikamentenfach aufräumen, nicht verschriebene Medikamente entsorgen oder anderweitig lagern, Wochenration in Medikamentenbox mit Patienten zusammenstellen | # Cognitive Adaptation Training: Übung - Entwickeln Sie CAT-basierte Lösungsansätze für die folgenden Probleme: - Patient hat immer große Schwierigkeiten, seinen Schlüssel zu finden. - Schlüsselbrett, akustisches Signal - Patient vergisst die Einnahme seiner Mahlzeiten, hat Gewicht verloren. - Essen auf Rädern, Nahrung in der Tagespflege - Patient verbringt den Tag oft mit Nichtstun, weil ihm nichts einfällt, was er machen könnte. - Hinweisreize in der Wohnung verteilen, Tagespflege - Patient kommt ungewaschen zur Therapiesitzung. - Erinnerung an der Tür - **Hinweis:** Beim CAT ist natürlich die tatsächliche häusliche Situation des Patienten zu berücksichtigen. # Wirksamkeit kognitiver Remediationsansätze | Outcome Domain | Effect Size | |------------------------------|-------------| | Global cognition | 0.41 *** | | Attention/vigilance | 0.41 *** | | Speed of processing | 0.48 *** | | Verbal working memory | 0.52 *** | | Verbal learning and memory | 0.39 *** | | Visual learning and memory | 0.09 | | Reasoning/problem solving | 0.47 *** | | Social cognition | 0.54 *** | | Symptoms | 0.28 *** | | Functioning | 0.35 * | -*p<0.05. ** p<0.01. ***p<0.001.* - McGurk et al. (2007). Meta-Analyse; insgesamt 26 Studien mit 1.151 Teilnehmern (mit Diagnose einer Schizophrenie; Durchführung einer KR-Therapie) # Soteria-Konzept - bei der (teil-)stationären Therapie: Herstellung eines möglichst natürlichen **Behandlungsmilieus** - kein Essen, wenn es nicht gekocht wird oder eingekauft - Vermeiden von **Hospitalismus** - Sicherstellung allgemeiner Grundbedingungen des Lebens auf der Station - Kommunikationsverbesserung - Aufnahme von spezifischen Rollen - Tagesstrukturierung - Gespräche in Gruppen - Beteiligung des Patienten an Stationsarbeiten # Komplikationen der Schizophrenie - maligne Katatonie - Suizidalität - Begleit- und Folgeerkrankungen - Angststörungen, Sucht # Maligne Katatonie (auch febrile oder perniziöse Katatonie) - Komplikation der katatonen Schizophrenie - Ätiologie: möglicherweise verminderte dopaminerge Transmission zwischen Basalganglien und thalamo-kortikalem Regelkreis - Symptome: zu den Grundsymptomen der katatonen Schizophrenie kommen Fieber > 38 Grad, Exsikkose und vegetative Entgleisungen hinzu; ohne Behandlung häufig Bewusstseinstrübung bis zum Koma und Tod - dem malignen neuroleptischen Syndrom (MNS) sehr ähnlich ► **katatones Dilemma** (bei perniziöser Katatonie, Antipsychotikum belassen; bei MNS absetzen) - Therapie: intensivmedizinische Maßnahmen, Thrombembolieprophylaxe, Flüssigkeitszufuhr, physikalische Kühlung, Gabe von Benzodiazepinen, Elektrokonvulsionstherapie # Suizidalität - **Risikoerhöhung:** ca. 10-fach erhöhtes Suizidrisiko im Vergleich mit dem Bevölkerungsdurchschnitt - **Konsequenz:** 5% der Patienten mit Schizophrenie versterben an einem Suizid - **Vorkommen v.a. im Zusammenhang mit:** - akustischen Halluzinationen im Sinne imperativer Stimmen - Wahnsymptomen - postschizophrener Depression # Komorbide psychische Störungen - Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit (insbesondere Tabak, Alkohol und Cannabis) - Depression und Suizidalität - **Patient erkennt die Unsinnigkeit hinter diesen Gedanken, schizophrene Patienten erkennen dies nicht** - Posttraumatische Belastungsstörung - Angststörungen - Phobien, Panikstörung, generalisierte Angststörung - Unruhe und Erregungszustände - Schlafstörungen # Komorbide somatische Erkrankungen - **kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen:** z.B. Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II mit Folgeerkrankungen, Hyperlipidämie, Herzinfarkt, Hirninfarkt - **Krebserkrankungen:** Lunge, Dickdarm, Brust, Leber, Bauchspeicheldrüse, Blut, ... - **Lungenerkrankungen:** chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Infektionen der Lunge - **andere Erkrankungsgruppen:** Infektionserkrankungen allgemein (z.B. Hepatitis, HIV), Magengeschwüre, obstruktives Schlaf-Apnoesyndrom, Epilepsie, verminderte Zahnhygiene/Karies # Früherkennung: Warum ist das relevant? - der lange Frühverlauf der Erkrankung führt zum Abbruch von Ausbildung, sozialen Beziehungen und zum Verlust von Chancen in einer wichtigen Lebensphase - das soziale Funktionsniveau vor der ersten Klinikaufnahme bestimmt die spätere soziale Funktionsfähigkeit entscheidend - je länger eine Psychose unbehandelt verläuft, desto schlechter ist die Prognose - erhöhtes Risiko bei genetischer Belastung oder bei bestimmten Symptomen # Früherkennung: Frühverlauf der Erkrankung - **Bild: Falkei et al., 2016** - **Symptomschwere** - **Vulnerabilität** - Risikofaktoren und mögliche Dysfunktionen - **Hochrisikophase** - **Psychosefernes Risikostadium** - Basissymptome (BS): 1 von 10 kognitiv-perzeptiven Basisstörungen (COPER) und/oder Genetischer/perinataler Risikofaktor + Abfall des allgemeinen Funktionsniveaus - **Psychosenahes Risikostadium** - Attenuierte Positivsymptome (APS) und/oder Transiente psychotische Symptome (BLIPS) - **Frühe Psychose** - **Übergangskriterium:** Persistenz von ≥1 psychotischen Symptom für ≥1 Woche - **Psychose** - **BLIPS** - **APS** - **BS** - Fruehe Hochrisikokriterien - Späte Hochrisikokriterien - Erstmanifestation - Verbesserung der Prädiktionsleistung durch Kriterienkombination # Formen und Therapie schizophrener Prodrome - **Formen schizophrener Prodrome:** - **psychoseferne Prodrome:** prädiktive Basissymptome (z.B. Gedankeninterferenz oder Störungen des Sprachverständnisses) oder genetisches Risiko und Minderung des Funktionsniveaus - **psychosenahe Prodrome:** attenuierte Positivsymptome (z.B. Beziehungsideen, magisches Denken) oder BLIPS (brief limited intermittend psychotic symptoms; Halluzinationen, Wahn, formale Denkstörungen für maximal 24 Stunden mit spontaner Rückbildung) - **Behandlungsoptionen bei Prodromen:** - KVT sollte angeboten werden (Reduktion des Risikos einer Schizophrenie oder Verzögerung des Übergangs in eine Schizophrenie) - kein primäres Angebot einer antipsychotischen Medikation, jedoch bei erfolgloser KVT und BLIPS im Einzelfall möglich # Prognose bei Schizophrenie - **Prädiktoren für einen ungünstigen Verlauf** - alleinstehend - männlich - sozial schlecht integriert - hohe expressed emotion Werte in der Familie (zu große Nähe und Intimität, aber auch zu starke, kontroverse Emotionen) - schleichender Krankheitsbeginn - Fehlen eines Auslösers - Negativsymptomatik, kognitive Symptome - häufigere und länger andauernde schizophrene Episoden - **Prädiktoren für einen günstigen Verlauf** - verheiratet - weiblich - gute soziale Integration vor Manifestation, abgeschlossene Ausbildung, vorhandener Arbeitsplatz - extrovertierte Persönlichkeitszüge - **akuter Krankheitsbeginn** - da es vermutlich auf einen Auslöser zurückgeht - und damit eher Stressauslöser vorliegt - Nachweis eines auslösenden Ereignisses - frühzeitig adäquate Therapie - seltenere und eher kürzere schizophrene Episoden