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HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Prof: JOSE MANUEL VAGACE VALERO La hematología/hemoterapia se dedica al estudio de la sangre y su uso como elemento terapéutico. Es la es...

HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Prof: JOSE MANUEL VAGACE VALERO La hematología/hemoterapia se dedica al estudio de la sangre y su uso como elemento terapéutico. Es la especialidad más autónoma, pues desde que se ve al paciente hasta que se ve su médula o su sangre periférica, al final tenemos que llegar solos al diagnóstico, sin el apoyo de ningún otro especialista. Por tanto, todo diagnóstico comienza con una historia clínica. La hematología es la especialidad pionera en la curación tanto en el campo de la patología benigna como maligna, y ello se debe a que el hematólogo tiene fácil acceso a su tejido, la sangre. Por ejemplo, gracias a la hematología se desarrolló el Imatinib (ataca a las tirosin-kinasas) y la inmunoterapia dirigida. Basta con un análisis para que podamos hacer desde un estudio morfológico hasta un estudio genético. Por muchas razones, los grandes internistas han sido hematólogos. Todo esto nos viene a decir que los hematólogos no son analistas. Tenemos que ver al paciente como un todo, es decir, que si nos consulta por una talasemia con leve anemia pues no vemos solo eso, debemos buscar también soplos que nos hagan pensar que presenta además otra patología. Una cosita que hay que tener clara es que nunca podemos decir “a este señor le hemos sacado un bote”. No se dice bote, se dice TUBO de sangre; y este puede tener anticoagulante o no. Como le llaméis bote, le da un ictus al pobre hombre. El hemograma es la prueba que más se pide en medicina. Plasma y suero no son lo mismo: el suero es el sobrenadante de la sangre que se ha coagulado (en ese coágulo quedan atrapadas las plaquetas y se consumen los factores de coagulación) y por tanto NO TIENE PLAQUETAS, mientras que el plasma SÍ TIENE PLAQUETAS. Si cogiéramos la sangre sin anticoagulante, lo que queda por encima del hematocrito no sería plasma, sino suero. REPITO en el plasma están todos los factores de coagulación; en el suero los factores han desaparecido. Cualquier tubo de sangre que dejemos en posición vertical, acabará teniendo la imagen típica que representa lo que es la sangre, un tejido líquido: Se trata de un líquido constituido por una parte mayoritaria de plasma donde flotan las células sanguíneas. Encontramos en suspensión, eritrocitos mayormente. El volumen que ocupan estos eritrocitos es alrededor del 45%, y es lo que conocemos como hematocrito. Existe también una pequeña parte formada por los leucocitos y las plaquetas (la rayita blanca que hay justo encima de la parte roja). 1 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Los hematíes son esferas llenas de hemoglobina cuya función es el transporte de oxígeno y NO tienen núcleos. Los leucocitos, en general, incluyen toda la serie blanca y las plaquetas constituyen el extracto celular de los fenómenos de la coagulación. En el plasma el componente fundamental que estudiamos son las proteínas de la coagulación. La parte de la hematología que se dedica a la coagulación estudia a los trastornos congénitos que producen o dan una tendencia hemorrágica como las hemofilias o una tendencia trombótica como son las trombofilias (aquí entraría la terapia antitrombótica). Como hemos dicho antes, los TUBOS pueden tener anticoagulante o no. Los hemogramas se hacen utilizando el ácido etilendiaminotetrapéptico EDTA, que se trata de un anticoagulante quelante de calcio que deforma menos las células y lo que hace es atrapar el calcio. Se mete directamente en los contadores hematológicos para hacer los contajes y para su análisis morfológico y cuantitativo, sin centrifugar. También se utiliza en los frotis. Mientras que para los estudios de coagulación usamos el CITRATO que igual que el anterior, es un quelante del calcio. Se centrifuga esa sangre y se obtiene el plasma de donde sacamos los estudios de coagulación. La centrifugación es muy potente y solo analizamos el plasma. Otra cosa es la bioquímica (como la glucosa, urea, creatinina, etc) que se hace usando un tubo que no tiene anticoagulante, de manera que la sangre se coagula, se retrae el coagulo quedando arriba el suero. Ahora cada vez más se usa la heparina en estos estudios, para ganar tiempo. La heparina es un anticoagulante que actúa potenciando un anticoagulante natural (la antitrombina III) y por tanto lo que obtenemos al centrifugar un tubo heparinizado es plasma, pero puedeusarse para algunos análisis bioquímicos urgentes sin tener que esperar a la retracción del coágulo. El plasma contiene factores de coagulación como el fibrinógeno, recordarlo. 2 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Se lo ha saltado pero lo dejamos a modo de recordatorio. Tejido líquido constituido mayoritariamente por plasma donde van flotando las células sanguíneas: Eritrocitos/hematíes. Son células sin núcleo, compuestas por una membrana y con forma de disco bicóncavo. En su interior tienen hemoglobina. Existen aproximadamente 4-5 millones por microlitro. Encargados del transporte de oxígeno a los tejidos. La patología en los eritrocitos puede ser por disminución (anemias) o por exceso (poliglobulias). Leucocitos. Se encargan de la inmunidad (tanto inespecífica en el caso de los granulocitos como específica si hablamos de linfocitos). La patología en los leucocitos se puede deber a un aumento (leucocitosis), disminución (leucopenia) o trastornos en su función. Entre 5000-10000 por microlitro, una mínima proporción. Los leucocitos se dividen en: o Agranulocitos. Que son: - Linfocitos tienen un núcleo grande y redondeado, escaso citoplasma y sin gránulos. Tenemos linfocitos B y T. Hay algunas células denominadas NK que son linfocitos también, pero tienen algún gránulo. - Monocitos: su función es fagocitar. Cuando llegan a los tejidos se diferencian a macrófagos, que son células de mayor tamaño y llevan a cabo la fagocitosis. o Granulocitos: El resto reciben el nombre de segmentados, neutrófilos o granulocitos. Se refieren a las células que tienen varios núcleos más o menos divididos y con una granulación más o menos intensa según su función: - Eosinófilos: implicados en reacciones alérgicas. Tienen una granulación eosinófila gruesa. - Basófilos. Están implicados en las reacciones de hipersensibilidad. Dentro de los tejidos se diferencian en mastocitos, estas células tienen granulación muy oscura que oculta el núcleo. - Neutrófilos. Se ocupan de la fagocitosis de parásitos y organismos intracelulares. Plaquetas. Son fragmentos que proceden de una célula mucho más grande, el megacariocito. A veces se agrupan y son difíciles de contar en el frotis. La patología en plaquetas puede deberse a un mal funcionamiento (trombopatías), pueden estar aumentadas (trombocitosis) o disminuidas (trombopenia). En el plasma el componente fundamental de estudio para la hematología son las proteínas de la coagulación. La hemostasia es la parte de la hematología que se dedica a la coagulación, estudia los trastornos congénitos o adquiridos de la coagulación tanto por defecto (hemofilias) como por exceso (trombofilias). También en esta área se estudia la terapia antitrombótica. La hemoterapia es la parte de la hematología que se dedica al estudio de la sangre como elemento terapéutico a la que dedicaremos un tema y un seminario en este curso. 3  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY La vida media de las células sanguíneas es muy variable, pero oscila entre: Granulocitos: viven escasamente en la sangre, pasan a los tejidos y al cabo de 1-2 días mueren. Plaquetas: unos 7 días. Hematíes: duran unos 120 días, tienen una vida media más larga. Linfocitos: viven hasta 1-2 años. Los elementos de la sangre tienen una vida muy corta, y han de producirse y renovarse continuamente. De forma constante los elementos formas de la sangre se generan en un proceso conocido como hematopoyesis. Antes del nacimiento la hematopoyesis es extramedular. A partir del nacimiento se realiza en la médula ósea. El órgano hematopoyético por excelencia es la medula ósea, sin embargo, durante las primeras 3-4 semanas de vida es en el saco vitelino donde se producen las primeras células hematopoyéticas. Estas primeras células van siendo sustituidas por las que se producen en el hígado y en el bazo, de tal forma que la hematopoyesis hepatoesplénica constituye la mayor parte de la hematopoyesis durante la vida fetal. A partir del séptimo mes intraútero, es la médula ósea la que toma el control de la hematopoyesis. Durante la hematopoyesis fetal se producen hematíes con una hemoglobina distinta a la hemoglobina del adulto. Estas hemoglobinas van a tener más afinidad por el O2 y son distintas a las que nos encontramos en el adulto. El órgano hematopoyético más primitivo es el saco vitelino cuya función es la alimentación del embrión. Al cabo de un tiempo se atrofia y desaparece. A continuación, aparece una estructura en el embrión que toma el relevo del saco vitelino, la estructura AGF (aorta-gónada-mesonefro). 4 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Esta estructura es un vaso que produce hemangioblastos, que son células que formarán células endoteliales y un nicho de células hematopoyéticas; por tanto, esto nos dice que los precursores de las células endoteliales y de las células de la sangre son los mismos. Esto da lugar, por un lado, a las células endoteliales que desarrollarán las estructuras vasculares del embrión y, por otro lado, al tejido hematopoyético, el cual tiene la capacidad de migrar y anidar en el hígado y el bazo, siendo estas ubicaciones donde se produce la siguiente fase de hematopoyesis extramedular. El hígado y el bazo dejan de producir células sanguíneas cuando nacemos, sin embargo, en situaciones patológicas pueden volver a retomar esa función de producción de células hematopoyéticas. Por ejemplo, si la médula ósea está fibrosada (mielofibrosis), las células hematopoyéticas que ya no encuentran un nicho adecuado para dividirse migran al bazo y al hígado, de ahí que se produzca lo que se conoce como hematopoyesis extramedular. En estos pacientes, si les tocamos el abdomen, encontraremos hepatoesplenomegalia, siendo este un fenómeno compensatorio cuando hay una ocupación medular. Esto también ocurre en niños con talasemia grave que ante la necesidad vuelven a poner en marcha la hematopoyesis extramedular. Si el problema de la médula es que está vacía y no tiene progenitores, no habrá hepatoesplenomegalia. Esto es lo que ocurre en las aplasias, en las cuales no hay tejido hematopoyético y por tanto no habrá precursores. En este caso, el bazo y el hígado no van a estar aumentados de tamaño, pues no son capaces de producir células sanguíneas. En adultos la hematopoyesis se da en la médula ósea de los huesos, inicialmente en los huesos largos (tibia, fémur, costillas), pero a partir de los 20 años, la mayor parte de la hematopoyesis se da en los huesos axiales: pelvis, vértebras y esternón (es en estos sitios donde se hacen los estudios de análisis de médula). Si vemos un corte de un hueso, nos encontraremos un hueso liso (compacto) y un hueso esponjoso dividido por trabéculas donde se encuentra el estroma reticular de la médula ósea, dentro del entorno conocido como estroma medular que sirve como sustento de la médula y mantiene su actividad mediante interacciones celulares y elementos humorales. Con los años se produce una centralización de la actividad hematopoyética. Por tanto, a un adulto le haremos un estudio de médula en la cresta ilíaca o en el esternón. OJO NO ES LO MISMO BIOPSIA QUE ASPIRACIÓN. La biopsia se hace con un trocar y debe realizarse en la cresta iliaca. En cambio, la aspiración puede ser tanto en la cresta como en el esternón. 5 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY La médula ósea es una estructura compleja formada por distintos elementos: Tejido hematopoyético (médula ósea roja). Son los precursores de las tres series (leucocitos, hematíes y plaquetas). Es importante para mantener y dirigir la hematopoyesis. La médula ósea roja es la que contiene el tejido hematopoyético. Rodeando al tejido hematopoyético encontramos el tejido adiposo que conforma la médula amarilla, tejido óseo y estroma (o tejido reticular). Con el tiempo la médula roja se va transformando, un anciano tiene más tejido graso que tejido rojo y por eso toleran peor la quimioterapia. A lo largo de los años la médula ósea como órgano hematopoyético pasa de ser médula ósea roja a médula ósea amarilla. La mayor parte de la médula de un anciano tiene más tejido graso que hematopoyético. La médula, pasada una edad no tiene la capacidad de regenerarse con lo cual los trasplantes y las quimios no se toleran de la misma forma que si eres joven y se producen más neutropenias e infecciones. Esto también ocurre en las aplasias medulares. Un niño de 15 kg tiene la misma cantidad de médula ósea activa que un adulto de 70kg. Conforme vamos envejeciendo, la médula se va haciendo cada vez más pobre. El niño, en cambio, tiene más reserva medular. Cómo es posible que se formen tantas células, tan distintas y a partir de qué se forman, se conoce desde los años 60 gracias al experimento de Till y McCulloch. Irradiaron a una serie de ratones con dosis letales, los cuales al cabo de unos días fallecieron por pancitopenia y aplasia. A otros ratones sanos les extrajeron células de la médula ósea. Cuando esas células se infundían por vía IV a los ratones irradiados, observaban que el bazo aumentaba de tamaño y aparecían una serie de bultos. Al analizar esos bultos, resultaban ser nichos celulares, es decir, colonias de células hematopoyéticas. Lo que demostraron es que existe un tejido denominado CFU-S (unidad formadora de colonias del bazo). Este CFU o Stem cell es capaz de producir todos los elementos formes de la sangre y dirigirá la producción 6 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY en un sentido u otro dependiendo de una serie de estímulos que el organismo envía. El CFU-S es capaz de repoblar la médula ósea a partir de unas pocas células (regenerarse). Este experimento fue, sin duda, el primer paso que se dio para poder hacer trasplantes de médula ósea. Si a una persona que necesita médula ósea se le irradia y se le administra la médula de otra persona, seguramente se produzca una regeneración medular. Las propiedades de las células madre son tres: Pueden proliferar, es decir, dividirse. Pueden autoperpetuarse, dando lugar a dos células exactamente iguales a las que le precedieron. Pueden diferenciarse. Dando lugar a células distintas más especializadas. Estas propiedades están controladas por una serie de factores solubles o no solubles (es decir, por interacciones celulares). En función de las interacciones celulares o de tipo paracrino, las células reciben la información necesaria para saber si tienen que diferenciarse o no y en qué línea hacerlo. Por ejemplo, si hay mucho factor estimulante de la eritropoyesis, ese factor (eritropoyetina) hará que muchas células tiren por el camino de los eritrocitos y otras por otro, pero todas las células proceden de la misma célula. NO ES IMPORTANTE: Existen muchos tipos de células madre o stem cells. Lo que nos tiene que quedar claro, independientemente del nombre que reciban, es que las células madre tienen total plasticidad para derivar en cualquier tejido. La existencia de estas células permite y permitirá en un futuro la medicina reparadora, es decir, que una célula totipotente sea capaz de regenerar tejido muscular o tejido nervioso (estos tejidos cuando se dañan no se regeneran, sino que se sustituyen por tejido fibroso): Las que tiene el embrión inicialmente pueden formar un organismo completo y se denominan totipotentes. La célula pluripotente forma una determinada capa embrionaria: el endo, meso o ectodermo. La célula multipotente da una diferenciación solo en la capa en la que nos encontremos (aquí es donde se encuadra la célula madre hematopoyética). Por último, tenemos las células comprometidas o unipotentes, cuya maduración da lugar a un solo tipo celular. Morfológicamente, las células madre no se pueden diferenciar de los linfocitos inmaduros. Son como blastos, es decir, células inmaduras no diferenciadas con una cromatina muy inmadura. 7 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tienen muchos marcadores, pero el característico es CD34+ (marcador de células progenitoras). Su principal propiedad es la capacidad de crear, a partir de una célula, una colonia de células que pueden ser distintas ya sea eritroide, mieloide olinfoide. Las células madre hematopoyéticas están presentes en la médula ósea en una proporción 1-5/1000 células, pero también en sangre, lo que significa que si sometemos a un donante a un proceso de aféresis (a través de una máquina se extraen los linfocitos, se desecha el resto de células y se los volvemos a pasar), podemos seleccionar el concentrado de leucocitos con el marcador CD34+ mediante procedimientos inmunomagnéticos y usarlo para hacer un trasplante de sangre periférica. Se usan volúmenes de 200-300mL. Es mejor hacer trasplantes de médula ósea que de sangre periférica, porque de esta forma recogemos más células hematopoyéticas y menos linfocitos T, los cuales son bastante chungos porque son los responsables de la enfermedad injerto contra huésped, una de las complicaciones más temidas del trasplante de médula; pero es necesario dormir al paciente para extraer esa médula ósea. Este trastorno consiste en que el tejido trasplantado reacciona contra el receptor. 8 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY EL ESQUEMA ANTERIOR ES MUY IMPORTANTE PERO NO VA A PREGUNTAR “TONTERÍAS” COMO LA MORFOLOGÍA DE LAS CÉLULAS Básicamente hay que saber que existe un precursor común de hematíes y plaquetas, y un precursor común de monocitos y granulocitos. Antes no se podía diferenciar estos precursores, pero están comenzando a observarse diferencias morfológicas. Cuando van madurando pierden la basofilia, reducen su núcleo, condensan la cromatina… Este texto que viene ahora es del esquema que había hasta este año (pág. 15 de las diapos introducción a la hematología 1), pero os lo dejo para complementar el esquema de arriba. A partir de la célula madre pluripotencial, se originan dos: Célula madre mieloide. Incluye megacariocitos, hematíes, mielocitos… Van todos en el mismo paquete, procedente de la misma célula. A partir de un tronco común, se generan todas las poblaciones de células mieloides que vemos en el esquema: o Pueden dar lugar a la unidad formadora de colonias granulo-monocíticas, es decir, el neutrófilo y el monocito, con un origen y función común, la fagocitosis. El monocito se diferencia según el tejido en macrófagos para hacer la fagocitosis que es su función (en algunos órganos ese macrófago tiene características específicas, como en el hígado -> células de Kupffer). o El mieloblasto eosinófilo o basófilo, gracias a unas citoquinas especiales proceden también de la célula madre mieloide y darán lugar a los eosinófilos y basófilos. o Unidad formadora de colonias megacariociticas que da lugar a las plaquetas. o Unidad formadora de colonias eritroides que da lugar a los hematíes. Célula madre linfoide. Da lugar a: o Linfoblasto T del que deriva toda la respuesta inmune celular. Ese linfoblasto MADURARÁ EN EL TIMO, después circulará por la sangre, pasará por los ganglios linfáticos donde se encontrará con el antígeno con el que está definido, sufrirá una serie de cambios y dará lugar a una respuesta inmune celular. Por lo tanto, la patología de este linfocito T cuando es inmaduro aparecerá en el timo y cuando ya es maduro la patología aparecerá en el ganglio. El hígado y el bazo también aumentan de tamaño en procesos linfoides por la gran cantidad de tejidos linfoides que tienen estos órganos. o Linfocito B. Al contrario que T, el linfocito B MADURA EN LA MÉDULA dando lugar a un linfocito B maduro capaz de transformarse en una célula plasmática en contacto con el antígeno con el que esta predeterminado genéticamente (esto pasa en el ganglio). Las células progenitoras que surgen a partir de la célula madre mieloide, es decir, la unidad formadora de colonias eritroides, megacarioblasticas y granulo-monocíticas son células que NO se pueden diferenciar morfológicamente, pero que ya están condicionadas, ya son células que van a diferenciarse solamente en un tipo celular que son las células precursoras o blastos que ya sí que se pueden reconocer morfológicamente, tiene una maduración completa y una función preservada. 9  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Los blastos ya sean mieloides o linfoides darán lugar a las leucemias agudas. Una leucemia es una proliferación de blastos. A partir de los precursores más diferenciados se originan las leucemias crónicas bien mieloides o linfoides según sea la célula que la origina, por lo general estas células se caracterizan porque: ▪ Se pueden reconocer morfológicamente. ▪ Tienen una maduración completa. ▪ Función preservada 6.1. CAMBIOS EN LA MADURACIÓN A PARTIR DE LA CÉLULA MADRE MIELOIDE. En general las células y el núcleo se van reduciendo de tamaño, la cromatina se vuelve cada vez más densa y el citoplasma va madurando. En el caso de los granulocitos la maduración consiste en que van apareciendo los gránulos que darán su función y en el caso de los eritrocitos la maduración consiste en que cada vez se pone más naranja porque aumenta la cantidad de hemoglobina. 6.1.1. MADURACIÓN ERITROIDE para dar GLÓBULOS ROJOS. A partir de la unidad formadora de colonias eritrocíticas (antes la llamó eritroide) aparecen los normoblastos o eritroblastos que son hematíes con núcleo que solo están en la médula. Posteriormente van disminuyendo de tamaño, la cromatina se va concentrando, el núcleo va disminuyendo hasta que desaparece y aparece el hematíe verdadero. Lo primero que tenemos es el proeritroblasto es grande con citoplasma muy basófilo y nucleolos visibles. Al dividirse da lugar al eritroblasto basófilo, más pequeño y que todavía no produce hemoglobina. Más tarde el núcleo se va reduciendo de tamaño y la hemoglobina va tiñiendo el citoplasma. Esa tinción mezcla de azul y naranja se llama policromatofilia, por eso este eritroblasto se llama policromatófilo, porque tiene a la vez un citoplasma basófilo y algo de hemoglobina. El último estadio de la maduración en la médula es el eritroblasto ortocromático que es como el hematíe, pero tienenúcleo. Cuando lo pierde sale a la sangre y a aparecen los reticulocitos que tienen aún restos de RNA (aunque no tienennúcleo), se ven como ondulados y tienen policromatofilia porque aún tienen cierta basofilia. Finalmente, nos encontramos el hematíe maduro en sangre con forma de lente bicóncava. Los reticulocitos nos indican a qué velocidad se está produciendo la eritropoyesis. Cuantos más reticulocitos, mayor es la producción. Cuando hay una anemia aplásica porque hay poca producción de eritroblastos no hay apenas reticulocitos. Si tenemos una anemia producida por un sangrado se le llamará anemia regenerativa porque sí habrá reticulocitos porque a la médula no le pasa nada 10  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 6.1.2. MADURACIÓN DEL MIELOCITO para dar NEUTRÓFILOS. Los neutrófilos son las células más comunes en sangre y los primeros en llegar al sitio de infección. Fagocitan y mueren, formando el pus. A partir de la unidad formadora de colonias granulomonocíticas aparecen los mieloblastos (la patología que darán será la leucemia mieloblástica). Aquí el núcleo se dispone en forma de banda y luego se segmenta por ello los granulocitos maduros se llaman segmentados. En vez de producirse hemoglobina se producen gránulos. Lo primero que tenemos es el mieloblasto. Al dividirse da lugar al promielocito, que tiene una granulación primaria de color distinto. Conforme madura el núcleo es más pequeño y denso (igual que antes) y aparece la granulación secundaria dando lugaral mielocito. Posteriormente, se insinúa la fragmentación del núcleo y aparece el metamielocito, que es una célula de mayortamaño y de núcleo arriñonado. Finalmente da lugar al mielocito maduro o neutrófilo que podemos encontrar en sangre y que pueden presentarse de dos formas: cayados y segmentados. Cuando la producción de granulocitos es muy rápida aparecen en sangre los cayados. Cuando hablemos de desviación izquierda o derecha nos referiremos al estado de maduración en el que se encuentra la célula: la desviación izquierda es más inmaduro y la deviación derecha es más maduro. Acordarse de que todo lo que esté a la izquierda es malo  Por tanto, una persona con leucocitosis de pocos mielocitos segmentados y más cayados diremos que tiene una leucocitosis con desviación izquierda 6.1.3. MADURACIÓN DEL MIELOCITO para dar EOSINÓFILOS Y BASÓFILOS. Maduran igual que el anterior y solo se reconocen cuando aparece la granulación secundaria, es decir, a partir de mielocito. La granulación secundaria es distinta en los neutrófilos, eosinófilos y basófilos, adquiriendo cada uno un color (porque tienen gránulos distintos porque realizan funciones distintas). Por tanto, solo a partir del mielocito podremos saber si un precursor mieloide dará lugar a un eosinófilo, un basófilo o un neutrófilo. Los eosinófilos junto a los basófilos están implicados en las reacciones alérgicas. Los eosinófilos se pueden presentar en abundancia también en enfermedades parasitarias (ej: tenias), mientras que si encontramos basofilia, tenemos que sospechar síndrome mieloproliferativo crónico 11  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY (las células proliferan de forma descontrolada en su forma madura). En una médula normal se pueden ver estas células precursoras de eosinófilos: un mielocito eosinófilo, un metamielocito o un cayado, pero no suelen verse los precursores de basófilos. Si vemos células precursoras de basófilos será una médula patológica, porque los basófilos son muy raros en sangre y cuando se ven debemos sospechar un problema hematológico tipo MASTOCITOSIS O UN SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO. 6.1.4. MADURACIÓN DEL MONOCITO. Los monocitos son mejores fagocitadores, se transforman en macrófagos. Aparte de fagocitar, son células presentadoras de antígenos, participando así en la respuesta inmune específica. Se forma a partir del monoblasto. Primero el núcleo comienza a arriñonarse a expensas de un citoplasma escasamente basófilo, pero con muchas vacuolas, lo que hace que sea una célula grande, y al llegar a los tejidos se transforma en macrófago. El cual tiene una función fagocitaria. 6.1.5. MADURACIÓN DEL MEGACARIOCITO para dar plaquetas. El megacariocito es una célula grande con gran citoplasma, forma de estrella y varios núcleos. Este citoplasma se va fraccionando y da lugar a varias plaquetas. En sangre se ven las plaquetas como pequeñas celulitas que en verdad son trocitos de citoplasma. ¿Cuándo sabemos que existe desviación izquierda en la maduración de las plaquetas? Cuando la producción de plaquetas se estimula por algún proceso (como en una trombopenia inmune o infecciosa donde se consumen las plaquetas) la médula en vez de dejar que los megacariocitos se partan en mil pedazos dando muchas plaquetas pequeñas, éstos se parten más rápido y solo dan 100 pedazos para que salgan a la sangre cuanto antes (por ejemplo y para que nos entendamos), por lo que las plaquetas serán de mayor tamaño. Cuando la producción esta acelerada las plaquetas serán grandes. ASÍ EL 12  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY TAMAÑO DE LAS PLAQUETAS ESTÁ RELACIONADO CON EL ESTÍMULO DE SU PRODUCCIÓN. El principal estímulo de la eritropoyesis es la eritropoyetina, una hormona que se sintetiza en el riñón. Cuando hay hipoxia, es decir, cuando las células renales no están bien oxigenadas, producen eritropoyetina. Esta estimula la producción de más hematíes compensando el trastorno en el transporte de oxígeno. Para que esto se lleve a cabo hay elementos extrínsecos  estroma medular y factores de crecimiento y hay elementos intrínsecos  factores de transcripción. Todos ellos pueden mutar. La mayoría de las enfermedades en hematología se producen por un fallo en la hematopoyesis. ELEMENTOS EXTRÍNSECOS El estroma medular es el medio en el que viven las células, está formado por un conjunto muy heterogéneo de células (células endoteliales, fibroblastos, células mesenquimales, adipocitos, macrófagos, matriz extracelular…). Es importante porque interacciona con los progenitores y mediante su activación se forman las distintas células. Tenemos una célula hematopoyética rodeada de multitud de células y de matriz extracelular. Esa matriz tiene moléculas como la protrombina, selectinas y otras que interaccionan con la célula madre y le van dando información. Por otro lado, hay interleukinas que le dan otra información para que se divida o no. El estroma es responsable de muchas de las funciones de las células madre: Controla el número de células madre, sobre todo por interacción con las sustancias extracelulares (matriz extracelular). Controla también la proliferación, gracias a las células mesenquimales (c-kit o ILK-3). Controla el paso a la circulación de las moléculas maduras. Las moléculas maduras rompen la conexión que tienen con las las moléculas de adhesión y salen al torrente. Esta función la realizan las células endoteliales. Hay situaciones, sobre todo cuando una persona recibe quimioterapia, en la que se produce una migración y una proliferación de células hacia la sangre. El adipocito inhibe la proliferación de las células madre. Tener en cuenta que la célula mesenquimal es la principal productora del stem cell factor que es el principal estímulo para la proliferación de las células madre, de ahí que en los trasplantes se usen técnicas de manipulación y estimulación de las células mesenquimales que contribuyen a un mejor rendimiento del trasplante. La célula madre tiene receptores para el SCF como KIT (CD117) o NOTCH1 que cuando están mutados se originan neoplasias hematológicas ELEMENTOS INTRÍNSECOS La familia de factores de transcripción (TF y CoF) estimulan la producción de la RNA polimerasa para que se produzcan determinadas proteínas. Este proceso es regulado por los cofactores. Por ejemplo, el GATA1 (pág. 27 de las diapos del campus, IMP quedarse con este nombre) es un factor de transcripción que actúa a nivel más diferenciado y estimula la transcripción de algunos genes relacionados con la eritropoyesis (por ej: el gen de la globina). El interés de estos factores es que existen individuos que padecen deficiencias congénitas en estos factores y eso se traduce en pancitopenia o anemias congénitas. En el caso del déficit de GATA1 se producen muy pocos hematíes y muy pocas plaquetas. 13  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Son glicoproteínas que junto con el estroma medular controlan el flujo de la hematopoyesis. ¿Cómo sabe la célula madre hacia qué células debe diferenciarse? La célula madre sabrá por qué camino ir gracias a unos estímulos que proceden del estroma o a distancia, es decir, la diferenciación se debe al equilibrio de las citoquinas y los factores de crecimiento hematopoyéticos. Estas sustancias paracrinas están producidas en su mayoría por células del estroma medular, y bien pueden estimular los estadios iniciales o los estadios avanzados de la hematopoyesis. En los estadios iniciales tenemos: c-kit (Stem Cell Factor): producido por las células mesenquimales y probablemente es el mayor estímulo que tiene la hematopoyesis en general. Factores de crecimiento granulo-monocíticos para los progenitores mieloides. Interleukina 7 para los progenitores linfoides. En los estadios avanzados de la hematopoyesis, tenemos sustancias como: La eritropoyetina, la cual estimula la eritropoyesis. Está disponible comercialmente y gracias a ella podemos tratar anemias por falta de eritropoyetina, como la asociada a insuficiencia renal (antes había que trasfundir). La trombopoyetina, la cual estimula la megacariocitopoyesis. Se probó y daba unos problemas tremendos, pues generaba unos anticuerpos y unas aplasias brutales, se pensó que funcionaría para las personas con una médula pobre, pero la liaron bastante en esos pacientes. Esto derivó en los análogos de la trombopoyetina que actualmente se usan en algunas causas de trombopenia inmune. Esto es porque la masa plaquetaria se destruye por el sistema inmune y esa masa plaquetaria a su vez es la que produce la trombopoyetina, entonces paradójicamente, la trombopoyetina se usa para las purpuras periféricas (la pti, es una trombopenia inmune). También tiene un efecto importante sobre las células progenitoras más inmaduras, las células madre, por tanto, los análogos de la trombopoyetina también se usan para curar las aplasias medulares que antes solo se trataban con inmunosupresores. Ahora se combina los inmunosupresores y los análogos de la trombopoyetina. Factores de crecimiento granulocíticos. Se utilizan para estimular a niños o adultos con trastornos neoplásicos que han sido tratados con quimioterapia para que generen más defensas. Útil para tratar esas neutropenias post-quimio. ESTO ES SOLO PARA QUE NOS SUENE PARA LOS SIGUIENTES TEMAS: Los factores de crecimiento interactúan con una célula progenitora y aumentan la proteína BCL-2. El BCL-2 inhibe al citocromo responsable de la muerte celular programada. Las células cuando entran en senectud interaccionan con un ligando y un dominio de muerte que, a su vez, interactúan con unas kaspasas que provocan la muerte de la célula. La QT daña el ADN y gracias a ese daño se activa el p53 y este acaba con la célula. En la leucemia linfática crónica el BCL-2 está mutado y la célula no se muere. Hay otras enfermedades hematológicas resistentes a la QT porque el p53 está mutado. Los factores de crecimiento tienen una función estimuladora e inhibidora al mismo tiempo. Al tiempo que estimulan unas células, inhiben a otras. 14 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Por ejemplo, si la interleukina 3 choca con un progenitor linfoide, hace que este entre en apoptosis. En cambio, si es reconocida por un precursor mieloide, este progresa. Esto ocurre en fases precoces. A un nivel más diferenciado, también funcionan igual: si tenemos un progenitor eritroide y otro megacariocítico, si hubiera eritropoyetina, progresaría el progenitor eritroide, pero si hay trombopoyetina, hace que el eritroide entre en apoptosis y que el progenitor megacariocítico progrese. Esta imagen de aquí es importante entenderla: conforme baja la Hb, el riñón dispara la producción de EPO (excepto cuando hay insuficiencia renal: puntos verdes). Antiguamente era necesario realizar transfusiones, ahora se resuelve la patología introduciendo EPO directamente. Todos estos factores tienen receptores celulares en la célula hematopoyética, que son los denominados primera señal. Cuando llega el ligando, entra en contacto con el receptor. Este se aproxima, se forma un homodímero, se activa la tirosin-kinasa (segundos mensajeros) y estos llegan al núcleo donde estimulan o inhiben la proliferación, la supervivencia o la diferenciación. Lo que hacen es que entran en contacto con secciones del genoma, bien para estimularlas o para inhibirlas, son los denominados factores de transcripción. 15  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Esquema de la inducción de la apoptosis celular 10. HISTORIA CLÍNICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Historia clínica y exploración. Fundamental. Hacer una composición de cuáles son las posibles causas de su patología. Es importante prestar atención a los antecedentes familiares y personales. La mejor prueba hemostásica que se le puede hacer a un varón (porque la hemofilia la heredan los chicos) para saber que no es hemofílico es preguntarle si alguna vez se ha operado y no le ha pasado nada. 2. Hay que prestar atención a si esa persona esta pálida (anemia), si tiene úlceras en la boca, sangrado, adenopatías… 3. Estudios complementarios. Son muy importantes: a) Hemograma: es el análisis más prescrito en la clínica y es el que más información nos da. Es el contaje de los elementos formes de la sangre. Las nuevas técnicas nos informan del tamaño, de la complejidad de la curva de hematíes, el tamaño medio, el número de plaquetas, etc. Todos son datos muy importantes. Nos da mucha información y no solo de enfermedades hematológicas, por ejemplo: la hematocitosis puede indicar alcoholismo. Es importante que para final de curso nos sepamos todos los datos del hemograma y que prestemos atención a los valores absolutos. ESTO SE VE EN EL SEMINARIO b) VSG (velocidad de sedimentación globular). c) Frotis de sangre periférica: muy importante porque a veces da el diagnóstico. Por ejemplo, si nos encontramos cuerpos de Howell Jolly, podemos decir que a ese paciente se le ha quitado el bazo. 16  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY d) Estudio de médula ósea. - Biopsia medular: Tenemos el tejido hematopoyético, las trabéculas óseas… - Aspirado medular: nos permite ver cada una de las células. - Técnicas complementarias:  Citometría.  Citogenética IMPORTANTE: En hematología no vamos a tener metástasis. Aquí tenemos una tabla con los principales parámetros hemodinámicos, ya la iremos viendo más detenidamente. Por ahora, es MUY IMPORTANTE aprenderse los valores normales de cada parámetro. Estos 2 señores te mandan ánimos para que no te metas un tiro mientras te aprendes esto. 17 Hematología TEMA 2: INTRODUCCIÓN A LA HEMATOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Prof: JOSE MANUEL VAGACE VALERO Este tema realmente no se ha visto en clase, pero como están las diapos en el campus, lo suelto por aquí. Mirárselo con lo del campus abierto porque esto no lo voy a revisar  1. HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS DEL HEMATÓLOGO. 1.1. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN. El diagnóstico hematológico se basa en la historia clínica, exploración y numerosas herramientas diagnósticas. Como bien sabemos, los hematólogos no son analistas, su fin no es recibir la sangre de una persona para estudiar si tiene anemia o no. En su práctica clínica tienen que ver al paciente también, porque hablando con él evitamos hacer muchas pruebas innecesarias. Si a un médico le llega una analítica con 7 gramos de hemoglobina y un volumen corpuscular de 60, si previamente, el tamaño leucocitario era normal, no hay que darle más vueltas al diagnóstico, es falta de hierro sin más; ya que una talasemia se manifestaría desde pequeñitos. 1.2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. 1.2.1. HEMOGRAMA. Es una de las pruebas más importantes, ya que da mucha información. Por ejemplo, en el caso de un alcohólico que dice que ha dejado de beber, podemos comprobarlo observando su volumen corpuscular y vemos si es verdad o no. Otro ejemplo que tenemos es el de una niña de 20 años estuvo ingresada por una gripe A grave que salió adelante; tenía una discreta anemia y si se hubiera estudiado más en profundidad el hemograma, se podría haber visto que no tenía monocitos, resultado de un trastorno congénito de un factor hematopoyético (GATA 2) siendo una inmunodeficiencia. Consiste en el análisis cuantitativo y diferencial de la sangre, más prescrito en la clínica. Es el contaje de los elementos formes de la sangre. Las nuevas técnicas nos informan del tamaño, de la complejidad… la curva de hematíes, el tamaño medio, el número de plaquetas… todos son datos muy importantes. Si el hemograma es normal nos quedamos tranquilos y no es necesario pedir un frotis de sangre o estudios adicionales. Es un sistema muy preciso que cuenta con un sistema hemodinámico que concentra las moléculas y al paso las va contando por impedancia. Así se construyen curvas de gauss según el tamaño. Los contadores hematológicos no miden directamente la hemoglobinas ya que sería muy fácil, por ello, las células para el contaje necesitan de un aparato con un sistema hidrodinámico muy preciso que genera un flujo Página 1 de 10 TEMA 2: Historia clínica y exámenes TEMA X: Titulo tema complementarios Hematología continuo. En el caso de los hematíes y leucocitos cuenta 100.000 células, y al paso de cada célula se produce una caída de potencial con un método de lectura eléctrico, cada caída de potencial es proporcional al tamaño del hematíe, el cual es en torno a 80, que se lleva a un histograma. El VCM o volumen o tamaño corpuscular normal está entre 80-100 (IMPORTANTE), menos de 80 microcitosis y más de 100 mastocitosis. En los niños es distinto: el tamaño de los hematíes es más pequeño. Si hay una anemia leve con un VCM bajo, no tenemos que complicarnos, porque son anemias por falta de hierro. Otra cosa es que el VCM sea normal o alto, aquí ya tendríamos que indagarmás. HCM (pg): Mide la Hipocromía. (NO DADO EN CLASE). CHCM (gr/dl): Útil para detectar esferocitos. (NO DADO EN CLASE). Otro parámetro que medimos con el hemograma es el coeficiente de variación o RDW o ancho de distribución eritrocitario, que mide el grado de anisocitosis (diferencias de tamaño entre las células). Normalmente es 100.000/mm3, como en hemólisis o sangrado) de las arregenerativas (12 gr/dl). Los niños prematuros, que todavía no han acumulado suficiente Hb, tienen más riesgo en los primeros meses de tener falta de hierro. ❖ Conforme el individuo va creciendo aumenta el fósforo, esto se traduce en un aumento del 2,3-DPG (aumenta forma tensa) y la curva de Hb se desplaza a la derecha, por lo que toleran muy bien esas cifras, a diferencia del RN en el que una Hb de 11 g/dl puede comprometer la oxigenación. ❖ A partir de la adolescencia, los niveles de Hb en mujeres y hombres se diferencian por los efectos de la testosterona en la síntesis eritroide, la cual estimula la eritropoyesis (por eso, se usa testosterona en el tratamiento de algunas aplasias). Hay una diferencia de 1 g/dl entre hombres y mujeres. ❖ > 70 años, como las tasas de testosterona en el varón disminuyen y suele haber enfermedades crónicas de base (anemia de trastorno crónico o insuficiencia renal, que provoca una insuficiente producción de EPO), es normal encontrar niveles de Hb < 12 g/dl y las tasas de Hb van descendiendo: Disminución de 1 g/dl por década en el varón. Disminución de 0,5 g/dl por década en la mujer. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA En sangre arterial, la presión de oxígeno es de 100 mmHg. Al llegar a los tejidos, la saturación de oxígeno baja haciendo que la Hb ceda la mayor parte del oxígeno que transporta. Hay suficiente Hb para que al llegar a la vena sigamos teniendo O2. Situación normal Cuando llega a la sangre capilar y venosa, la presión de oxígeno es de 40 mmHg. Suficiente, probablemente, para oxigenar los tejidos adyacentes. En sangre arterial, la presión de oxígeno es de 100 mmHg. Al llegar a los tejidos, la saturación de oxígeno baja, pero como en este caso hay unos niveles muy bajos de Hb, esta Anemia cede todo el oxígeno que transporta. Cuando la Hb llega a sangre capilar y venosa alcanza una presión de 0 mmHg, ya no transporta oxígeno, por lo que esos tejidos presentan cierta hipoxia. Si no tenemos suficiente masa eritroide como es el caso de las anemias, a lo largo del capilar, no circula la suficiente carga de O2 y las que van, se agotan a la mitad. Con lo cual hay una hipoxia en toda esa zona que condicionan una serie de estímulos que desencadenarán la eritropoyesis y la angiogénesis, ya que tejido en hipoxia continua acaba produciendo vasos para nutrir el tejido y el cuerpo sea capaz de transportar más O2. Por eso, un paciente con cardiopatía isquémica debe hacer cierto ejercicio. Es bueno que entre en hipoxia dentro de unos límites para producir irrigación colateral. Página 5 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero La consecuencia directa de la anemia es la hipoxia: la anemia disminuye la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos. Aportar oxígeno a un paciente con anemia no soluciona nada, ya que la función pulmonar es normal. Tendrán una presión de O2 normal. Hay que subirle las cifras de Hb, así es como se trata la anemia. 4.1. HIPOXIA La hipoxia es el desencadenante de todo el conjunto de síntomas y mecanismos compensadores que origina el síndrome anémico, pero la propia hipoxia por sí misma da síntomas (como, por ejemplo, el dolor que aparece en las piernas cuando el paciente hace un esfuerzo). Los síntomas del síndrome anémico siempre van a depender de: Grado de anemia (grave cuando Hb < 7 g/dl en el adulto porque ya se ponen en marcha mecanismos compensadores que no son tan adecuados). Velocidad de instauración (aguda se tolera mucho peor). Capacidad de compensación (no es lo mismo una persona joven y deportista que un anciano a la hora de tolerar la misma cifra de Hb). Causa de la anemia (p.ej., la falta de hierro). Las anemias leves normalmente no dan síntomas mientras que las graves dan lugar a una hipoxia importante y ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores. La tolerancia a la anemia puede ser muy grande cuando se tiene un sistema cardiovascular sano y la instauración de la anemia es muy lenta, por ejemplo, un joven de 16 años se notaba cansado cuando ayudaba a su padre en el bar cargando cajas. Al hacerle una analítica se observó que tenía 3 g/dl de Hb. Se trataba de un síndrome mielodisplásico que lentamente le había ido bajando la Hb. La anemia aguda que se produce en pocos días será más peligrosa para el paciente. Si no hay capacidad de compensación, la hemos fastidiado, porque, por ejemplo, un cardiópata con menos de 9 g/dl de Hb puede hacer un infarto, puede tener una isquemia cardiaca. Y un paciente en insuficiencia cardiaca con anemia no podrá llevar a cabo los mecanismos de compensación para superar la anemia. Cada vez se le da más importancia al factor inducido por la hipoxia (sensor de hipoxia renal: HIF), que es un heterodímero, una molécula HIF α y otra β que funcionan de forma distinta en condiciones de hipoxia o en condiciones de normoxia (cuando el O2 es suficiente). Cuando el O2 es suficiente el factor inductor de la hipoxia se une al factor de von Hippel Lindau. Esa molécula produce la degradación del factor inductor de hipoxia y por tanto impide que funcione. El factor de von Hippel Lindau está mutado en algunas personas de origen ruso, por lo que están continuamente produciendo el heterodímero → estimulan EPO constantemente →poliglobulia. Cuando hay hipoxia y no se ha degradado HIF α se produce un heterodímero con el factor HIF β. Este heterodímero pone en marcha una serie de señales moleculares que inducen la activación de los genes de alguna de las moléculas que controlan distintos procesos: ➔ Estimula la producción de EPO en el riñón. Página 6 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Aumenta la angiogénesis (VEGF). ➔ Estimula la producción hepática de las proteínas que facilitan la llegada de hierro a la MO, es decir, aumenta la disponibilidad de la transferrina y su receptor. ➔ También a nivel del glomus carotídeo aumenta la respiración, pero eso no sirve para corregir la hipoxia porque ya sabemos que cuando tenemos anemia no hay ningún problema para oxigenarnos en el pulmón (la curva es plana), sino en los tejidos. Todo esto se debe a que al organismo le interesa producir más Hb y para ello necesita hierro. La angiogénesis es importante, por ejemplo, en una cardiópata que haga mucho ejercicio y mantenga su miocardio en cierta hipoxia; estimulará el factor estimulante de la angiogénesis y desarrollará colaterales que servirán para protegerla de infarto. Por otro lado, la hepcidina queda bloqueada en situaciones de hipoxia, por lo cual, se absorbe más hierro. También se produce una liberación de neurotransmisores en anemias muy intensas, que provocan síntomas como la taquipnea, caso en el que diríamos que el paciente que está a punto de morir. 4.2. USO CLÍNICO DE LA ERITROPOYETINA En esta gráfica vemos que las personas normales (rojo) a medida que van anemizando (naranja), van produciendo más EPO para compensar la anemia. Sin embargo, los que no tienen riñón o tienen insuficiencia renal no producen EPO, por lo que por muy grave que sea la anemia no aumentarán la producción de EPO compensatoria. Por esto, hay ciertas situaciones en las que podemos usar la EPO como tratamiento: - Anemia de la insuficiencia renal. - Anemia de la prematuridad (EPO hepática, que no es funcional). - Anemia de la inflamación. - Uso perioperatorio (para optimizar el PDM, es decir, que un paciente que se vaya a someter a una cirugía de gran riesgo de sangrado llegue en las mejores condiciones posibles). - Síndromes mielodisplásicos. 4.3. MECANISMOS COMPENSADORES DE LA ANEMIA Los mecanismos dependerán de: - La rapidez de instauración de la anemia. - La rapidez de la activación de los sistemas compensadores. - La edad, estado cardiovascular del paciente que condicionarán los síntomas de anemia. El organismo no suele dejar que se produzca hipoxia, son los mecanismos de compensación los que provocan la anemia. Podemos dividir en dos los mecanismos compensadores de la anemia según sea: ★ ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA: el problema fundamental en esta anemia es la hipovolemia: ○ Redistribución vascular e incremento del gasto cardíaco (se produce taquicardia). ○ Paso de líquido del espacio intersticial al vascular, dando lugar a una hemodilución. La hemodilución requiere unas horas para instaurarse (si la función renal es normal, en 1-2 h el hematocrito puede determinar el grado de pérdida, pero depende de la persona); de manera que Página 7 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero si alguien llega sangrando y en shock, no podemos tener en cuenta la Hb para transfundir. Todo esto se produce porque no da tiempo a que los mecanismos de compensación actúen. MUY IMPORTANTE, PREGUNTA DE EXAMEN. Es mucho mejor fijarse en la clínica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frialdad periférica, hipotensión ortostática) para determinar la necesidad de transfusión. Si acude un paciente que ha sufrido una sección de una arteria y ha perdido un litro de sangre. Si llega a urgencias y se le hace un hematocrito, este será normal, no reflejará la intensidad de la pérdida, sino que necesita un tiempo, en torno a 1 h. Pero si el paciente es una persona que tiene un problema en el manejo de los líquidos, como una persona con insuficiencia renal, pueden pasar hasta 24 h hasta que estabilice el líquido y por tanto puede tardar más en que el hematocrito o la Hb refleje la intensidad de la pérdida. Rasgo clínico: hipotensión postural (ortostática). La hipotensión postural es la caída de la presión arterial que impide que la cantidad normal de sangre regrese al corazón y, por lo tanto, tampoco sea posible que una cantidad adecuada salga hacia el cerebro y con esto se produce una disminución momentánea del flujo sanguíneo al cerebro y la persona puede llegar a desmayarse. ★ ANEMIA CRÓNICA: además de los anteriores, en la anemia crónica se producen otros mecanismos compensadores que requieren más tiempo, pero son más eficaces para el control de la hipoxia principalmente al interferir con la curva de disociación de la Hb. En este caso no hay hipovolemia. ○ Disminución de la afinidad de la Hb por el O2: ↑2,3-DPG, la curva de disociación se desvía a la derecha, lo cual se traduce en que se cede más oxígeno a los tejidos. El 2,3-DPG es un factor muy importante en la tolerancia a las anemias en general. Niveles altos de 2,3-DPG determinan buena funcionalidad oxigénica aún con niveles bajos de Hb. ○ Se redistribuye la perfusión de los órganos. La redistribución se realiza desde diferentes órganos según la evolución de la anemia: Anemia aguda: desde bazo y plexo esplácnico. La sangre está estancada, se produce una vasoconstricción y sale toda esa sangre hasta la circulación central. Anemia crónica: desde piel (palidez, muy característico) y riñón. Riñón: es un órgano hipervascularizado donde la diferencia arterio-venosa de presión parcial de oxígeno es de apenas 2 mmHg (en el corazón, esa presión es de 40 mmHg), eso significa que le llega muchísima más sangre de lo que necesita para vascularizarse. Esto explica que: Sea capaz de ceder al menos el 50% de su volumen sanguíneo para vascularizar otros órganos (cerebro y corazón) sin que se comprometa su función. Por lo que el fallo renal no es una manifestación habitual de la anemia. No se produzca oliguria hasta que el proceso anémico no sea muy grave. Por esta razón los edemas no son síntomas precoces de anemia. El riñón puede mantener su capacidad de filtración aun disminuyendo su reperfusión a la mitad. El organismo mantiene la reperfusión en los sistemas importantes como corazón y cerebro a expensas de los demás tejidos y órganos. Por eso es muy raro que como consecuencia de una anemia se produzca oliguria porque el riñón sigue filtrando y produciendo orina aun con una disminución del 50% de superfusión. Hay que tener en cuenta otros órganos como por ejemplo el bazo, que es capaz de expandirse y contener mucha sangre o contraerse y mandar mucha sangre al sistema circulatorio. Por tanto, en caso de hemorragia el bazo se contraerá y le mandará la sangre al sistema circulatorio. En los niños con drepanocitosis se produce a veces un síndrome de secuestro esplácnico. Página 8 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero La sangre se queda en el bazo porque la Hb precipita. Se quedan allí los hematíes que no son capaces de pasar porque la forma del hematíe está diseñada para que pase por los canalículos más estrechos. El bazo se llena de sangre y cae la Hb y a este niño hay que transfundirle en situación de vida o muerte. Cuidado, porque si te pasas con la transfusión, luego, cuando el bazo suelte la sangre puede producir una insuficiencia cardiaca. ○ Incremento del ritmo cardiaco. Se produce taquicardia para mantener el volumen/minuto. Es un mecanismo compensatorio muy caro y suele determinar complicaciones cardiopulmonares a largo plazo. Aparece por debajo de niveles de 7 g/dl de Hb, es decir, en anemias graves. En una persona con circulación coronaria comprometida puede dar lugar a una angina o incluso a un infarto. Se trata de un mecanismo de efecto inmediato. Sin embargo, tiene un gasto energético importante. Por un lado, hay hipoxia por la anemia y, por otro, el aumento de la frecuencia cardiaca aumenta el consumo de O2. ○ Estimulación de la síntesis de EPO: origina respuesta reticulocitaria a largo plazo. Estos reticulocitos tienen un tono azulado y no podremos verlo a no ser que usemos una tinción con azul de Metileno, pero sí podemos verlo en la sangre. Tiene RNA y es algo más grande que el hematíe. Los reticulocitos no son causa de macrocitosis: en condiciones normales esta respuesta reticulocitaria tarda 7 días en producirse, pero cuando hay una hematopoyesis de estrés, es decir, cuando la hemólisis o la pérdida de sangre es tan intensa y tan rápida, la respuesta reticulocitaria se acorta (aparece a los 2-3 días), las divisiones no se realizan correctamente y aparecen reticulocitos más grandes de lo normal, de manera que se genera macrocitosis. Esto puede suceder cuando un niño se come unas habas. Los reticulocitos altos no son causa de macrocitosis, tienen que ser reticulocitos de estrés, porque un reticulocito es solo un 10% más grande que un hematíe normal, por lo que si tuviésemos un 100% de reticulocitos, una persona con un VCM de 80 fl pasaría a tener 88 fl (normal). Cómo maduran los hematíes: los eritroblastos crecen en alrededor de un macrófago (el nido eritroblástico), porque necesitan hierro para la producción de la Hb. Cuando hay falta de hierro, los eritroblastos producen hematíes de distinto tamaño con distinta cantidad de Hb. Los que están más lejos del macrófago tendrán menos cantidad de Hb. Además, como esto es un fenómeno adquirido puede que haya hematíes que han aparecido antes o que están en torno a un macrófago con más carga de hierro. Por ello habrá hematíes pequeños y hematíes grandes. Un trastorno nutricional, da lugar a eritroblastos y hematíes de distinto tamaño. HAY ANISOCITOSIS (AUMENTA EL RDW). Cuando el problema es genético como ocurre en las talasemias al estar comprometida la síntesis de cadenas de globina todos los hematíes nacen con el mismo defecto y todos son pequeños. NO HAY ANISOCITOSIS, todos tienen el mismo tamaño. Página 9 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero La médula ósea puede expandirse hasta 10 veces con respecto a su tamaño normal, por lo que en un niño con anemia hemolítica (como la talasemia) se acaba deformando el esqueleto y adoptan “cara de chino”: los malares se dilatan y aumenta el diploe cerebral. También pueden dejar de crecer y tener mal rendimiento escolar. 5. SÍNDROME ANÉMICO Algunos de estos síntomas se deben a la propia hipoxia (cefalea, acúfenos, dolores musculares) y otros a los mecanismos de compensación (palidez). En general, el paciente anémico va a estar pálido, cansado y taquicárdico: Cutáneo-mucosas. El signo más común es la PALIDEZ, motivo de consulta frecuente. Para diferenciar palidez de tez blanca hay que fijarse en: ○ Conjuntivas, si están blancas. ○ Lecho ungueal. ○ Pliegues de las palmas de las manos si tienen tonos rojizos o pálidos. Sintomatología general: astenia, disnea, fatiga muscular. Manifestaciones cardiocirculatorias, progresivas a la cifra de anemia: taquicardia, palpitaciones, soplo sistólico funcional. Trastornos neurológicos: alteraciones de la visión, cefaleas, acúfenos, alteraciones de la conducta (fundamentalmente en niños pues puede estar comprometido el rendimiento escolar), insomnio. Alteraciones del ritmo menstrual: amenorrea. Alteraciones Renales: edemas, muy raros. Trastornos digestivos: anorexia, náuseas, ocasionalmente estreñimiento. 6. PRINCIPALES CAUSAS DE ANEMIA EN NUESTRO MEDIO 1. Anemia ferropénica. Es la principal, tanto en nuestro medio como en el mundo. 2. Anemia de trastorno crónico. Es la más común en el paciente hospitalizado (muchos pacientes con insuficiencia renal o hepática). A veces no es más que una anemia multifactorial. 3. Alfa o beta talasemia. Es el trastorno hereditario más frecuente en el hombre. a. La talasemia minor es muy frecuente (sobre todo en el área mediterránea), a veces no da anemia, solo hematíes más pequeños de lo normal. 4. Anemia posthemorrágica (cirugía). 5. Anemia de la enfermedad renal. Más frecuente en pacientes ancianos. Las siguientes son más raras. 6. Anemias megaloblásticas. 7. Síndromes mielodisplásicos. 8. Anemias hemolíticas: autoinmunes, EH, fabismo… 7. ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA La anemia se puede producir por: FALTA DE PRODUCCIÓN: déficits nutricionales (falta de hierro, de vitamina B12, ácido fólico, etc.). Se ha visto que el 30% de la población tiene estos déficits, la mitad de ellos son por falta de hierro. PÉRDIDA DE SANGRE: ○ Hemólisis: síndrome hemolítico. ○ Hemorragia. Página 10 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 8. EL DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO No está en el orden de las diapos de este año, pero está TODO. No preocuparse. El hematólogo ha de diagnosticar por la HISTORIA CLÍNICA, la EXPLORACIÓN FÍSICA y las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Para finalmente diagnosticar y tratar. 8.1. ANAMNESIS ❖ Edad de comienzo. Nos indica las posibles etiologías. Es muy importante. Por ejemplo: nos llega un paciente de mediana edad con una anemia de 6-7 de Hb y VCM muy bajo, está cansado desde hace unos meses. Según estas características podría tener una talasemia mayor (beta talasemia) o una anemia ferropénica. La talasemia mayor es un trastorno genético de las cadenas beta de la Hb del adulto, estas cadenas se desarrollan a los 6 meses de vida. Por lo tanto, este paciente por su edad no podría tener una beta talasemia al igual que si nos llegara un recién nacido con la misma clínica. La beta talasemia nunca debuta en el nacimiento porque cuando nacemos el 80% de la Hb es fetal. La edad de comienzo es MUY importante. En el caso de no tener análisis previos, hay que preguntar desde cuando tiene los síntomas. ❖ Antecedentes familiares. En estudio de anemias congénitas, pacientes a los que se les ha quitado el bazo… En el caso de los niños es importante los antecedentes familiares porque si tiene algún tipo de anemia, sobre todo en las anemias hemolíticas, hay que investigar si los padres tienen relación de consanguinidad. Esto va a favor de una herencia de tipo RECESIVA. También existen otras patologías como las hemofilias, que van ligadas al cromosoma X y las padecen los hombres y las mujeres son portadoras. En estos casos habría que estudiar si existe algún trastorno de la coagulación. ❖ Patología de base (IMPORTANTE): cuando un paciente tiene una IR o una hepatopatía lo más probable es que la anemia sea un síntoma de esa enfermedad. Nunca a ningún adulto podemos estudiarle una anemia sin saber o estar seguros de que su hígado y su riñón funcionan perfectamente, es necesario hacer aunque sea un análisis bioquímico de la creatinina y las transaminasas (pruebas de función renal y hepática, respectivamente). En los ancianos, 1/3 de las anemias se deben a enfermedades secundarias, el otro tercio a ferropenias y el resto tienen anemias debido a etiologías desconocidas y probablemente se debe a que la médula va envejeciendo y se va transformando en médula amarilla, es decir, va adquiriendo grasa. ❖ Hábitos y estilo de vida. Profesión: soldadores que pueden intoxicarse con plomo, pintores... Dieta (muy importante y probablemente sea la causa más frecuente de anemia en el mundo): Importantes las anemias carenciales, como la anemia ferropénica, que se da en individuos malnutridos o dietas extremas como los veganos. También puede estar provocado por la gran cantidad de infecciones parasitarias que contribuyen a que haya malabsorción. En nuestro medio hay personas que adoptan una dieta vegana porque no es una dieta sana, ya que hay que suplementarla. En el caso de las mujeres embarazadas pueden dar lugar a un bebé con una anemia muy grave (anemia megaloblástica) porque en el embarazo hay un traspaso de hierro de la madre al feto y la madre necesitará suplementar esa absorción de hierro (bastaría con tomar hierro procedente de los productos cárnicos). Fármacos: alfametildopa, rifampizina → puede inducir anemia hemolítica. Tóxicos (alcohol) → puede inducir anemia. Página 11 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero *Tener en cuenta que la toma de habas porque puede llegar un niño a urgencias con anemia severa y con una orina oscura. Se trataría de niños varones que tienen un déficit enzimático. ❖ Enfermedad actual. Hay que preguntarse estas tres cosas: Si hay síndrome anémico: el paciente estará cansado, sentirá palpitaciones al subir las escaleras, a veces tendrá acúfenos, dolores en las piernas (si la anemia es grave), pálido. Hay que mirar si el paciente ha sangrado significativamente (a veces el sangrado no es tan evidente ). Puede ocurrir que cuando interrogamos a una mujer por pérdidas ginecológicas no lo hagamos bien porque hasta un 30% de las mujeres que tienen menorragia (aumento de la intensidad de las pérdidas menstruales), ellas no lo perciban como patológico. Si hay historia de hemólisis: anemia, ictericia y esplenomegalia. Esas tres cosas nos hacen pensar en una hemólisis. 8.2. EXAMEN FÍSICO ➔ Signos de anemia: ◆ Palidez se puede ver en las conjuntivas, en el lecho ungueal o en los pliegues de las manos. ➔ Si está consciente, síntomas neurológicos.. ➔ Signos de hemólisis (anemia hemolítica): ◆ Ictericia. ◆ Esplenomegalia. Niño con esplenomegalia + anemia sospecharemos anemia hemolítica. Adulto con las mismas características, linfoma o síndrome mieloproliferativo o una hepatopatía. ➔ Situación de tolerancia a la anemia ◆ Taquicardia, soplo pansistólico ◆ Insuficiencia cardíaca congestiva ◆ Ángor o inestabilidad hemodinámica ➔ Signos que sugieren la etiología ◆ Coiloniquia, rágades ◆ Exploración neurológica 8.3. DATOS ANALÍTICOS BÁSICOS 1. Hemograma: a. Índices corpusculares: los más importantes son el tamaño de los hematíes (VCM) y el grado de anisocitosis (ADE o RDW). b. Reticulocitos. 2. Frotis de sangre periférica. Cuando la anemia no es microcítica, en estas muchas veces no es necesario. 3. Análisis bioquímico (en adultos sobre todo): a. Función renal, hepática, LDH y bilirrubina (si están altas, sospechar hemólisis). b. Fe, transferrina y ferritina. 4. Otros parámetros: a. B12, ácido fólico (cuando hay anemia macrocítica). b. Coombs directo, haptoglobina. 8.3.1. HEMOGRAMA El histograma nos da el VCM y el grado de anisocitosis. Si es normal no se pide frotis!!! Página 12 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Según el VCM habrá: - Anemias microcíticas: cada hematíe tiene poca carga de Hb bien porque no hayan cadenas de globina o porque no haya hierro. - Anemias macrocíticas: problemas del DNA. - Anemias normocíticas: es más difícil determinar la causa. Debemos tirar de otros datos como los retis. 8.3.2. UTILIDAD DEL RDW (ADE) PARA ORIENTAR UNA ANEMIA Combinando los dos datos anteriores (VCM y ADE) podemos orientar el diagnóstico de una anemia: MICROCITOSIS MACROCITOSIS ANEMIA NORMOCÍTICA ADE AUMENTADO -Anemia ferropénica. -Anemia -Anemia carencial incipiente. (> 14%) -Delta-beta megaloblástica. -Anemia carencial mixta. Talasemia Minor. -Anemia carencial tratada. ADE NORMAL -Alfa y beta -Fallos medulares. (11- 14 %) Talasemia Minor. -Anemia Trastorno crónico. 8.3.3. UTILIDAD DEL HISTOGRAMA ERITROCITARIO Lo normal es que los hematíes se dispongan formando una curva de Gauss en torno al tamaño eritrocitario medio, pero a veces aparecen artefactos: ★ Pseudomacrocitosis inducida por EDTA. La macrocitosis en un niño siempre es patológica, aunque no haya anemia. Este es el caso de una niña que tenía un VCM de Página 13 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 116, y en el histograma veíamos acúmulos de hematíes, sin embargo, cuando sacábamos la sangre con otro anticoagulante desaparecían esos acúmulos. La niña tenía un volumen normal, era un fenómeno in vitro, los hematíes en vez de pasar de uno en uno por el contador pasaban en pelotón. ★ Esta gráfica corresponde a una anciana con anemia megaloblástica a la cual le transfundieron dos bolsas de sangre: una de un donante normal y otra de un donante talasémico. Por eso en la gráfica vemos 3 jorobas: hematíes microcíticos del talasémico, los normales y los macrocíticos de la señora. 8.3.4. ANÁLISIS RETICULOCITARIO Los reticulocitos solo hay que valorarlos en las anemias y sirven para clasificarlas. IMPORTANTE saber que si los retis están entre 75.000 y 100.000 no son informativos. La primera foto corresponde a una tinción vital, y lo que se tiñe es RNA, por lo que los hematíes que se tiñen son reticulocitos. Ahora disponemos de un contador (segunda foto). Las anemias carenciales son aquellas en las que hay déficit de B12 o de ácido fólico. 8.3.5. SEMIOLOGIA ERITROCITARIA: FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA ¿Cuándo debemos pedir un frotis? ✔ Ante cualquier trombopenia confirmada (en un 2º análisis). ✔ Como parte del estudio de anemia no microcítica. ✔ Leucocitosis o leucopenia persistente e inexplicada. ✔ Cualquier bicitopenia o pancitopenia.* ✔ Si sospechamos una neoplasia hematológica.* * En estos casos puede estar indicado el aspirado medular. En condiciones normales hay isocromía (todos tienen la misma cantidad de Hb, la palidez central solo ocupa 1/3 del diámetro) e i socitosis (todos son iguales). *Los puntos que vienen a continuación los explicó rápido porque dice que ya lo veremos en un seminario. Principalmente nos enseñó las fotos y como se llama cada una y poco más. 2024. Este año lo ha cambiado algo la clasificación, así que mirárselo bien. ➔ Anisocitosis. Diferencias de tamaño eritrocitario (el tamaño normal de un hematíe es en torno a 7 micras): ◆ Microcitosis (disminución del tamaño). ◆ Macrocitosis (aumento del tamaño). Si hay células microcíticas y microcíticas será una anemia mixta, déficit de B12 y hierro. Página 14 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Anisocromía. Diferencias en la distribución de la Hb: ◆ Hipocromía: Hb ocupa menos de 2/3 del volumen del hematíe, se ve más pálido. ◆ Dianocitosis: típicos en el hepatópata. Hay un exceso de membrana y esta se pliega, por eso se ve como si fuera una diana. ◆ Excentrocito ◆ Estomatocitosis ➔ INLUSIONES ERITROCITARIAS: ◆ Punteado basófilo. Saturnismo. Intoxicación por plomo (muy característico). ◆ Cuerpos de Howell-Jolly. En las esplenectomías (muy característico). ◆ Anillo de Cabot: alteraciones en la división celular. ◆ Parásitos (Plasmodium). ◆ Siderocitos → Cuerpos de Pappenheimer: hemocromatosis, talasemias o en sideroblásticas cd hay exceso de Fe libre. ◆ Cuerpos de Heinz. ➔ Poiquilocitos, hematíes de forma y tamaños distintos, hay que especificar qué morfología tiene cada tipo. ◆ Esferocitos. Cuando se observan esferocitos se habla de hipercromía, aunque el término no es correcto. Normalmente se deben a que una parte de la membrana se pierde, bien por Ac, o bien por la rigidez de la propia membrana. Se tratan quitando el bazo, pero no se pude hacer la esplenectomía hasta los 5 años. Hasta esta edad hay que administrarles penicilina. ◆ Eliptocitos y ovalocitos: normalmente son trastornos en la producción de la membrana. ◆ Dacriocitos: forma de lágrima. Son típicos de una médula infiltrada. ◆ Esquistocitos: los hematíes se rompen en fragmentos por la presencia de mallas de fibrina. ◆ Equinocitosis: tienen muchas pequeñas protuberancias todas homogéneas. Se ven en las insuficiencias renales y cuando hay algunas alteraciones iónicas. ◆ Acantocitosis: menos protuberancias y más pronunciadas que los equinocitos. Se asocian con trastornos de la composición de los lípidos del plasma. La presencia tanto de esquistocitos como de equinocitos y de acantocitos se debe a problemas del medio, es decir, del plasma. ◆ Drepanocitos: la hemoglobina cuando se queda sin O2 pierde su solubilidad y precipitan. El problema es que estos hematíes quedan atrapados en los vasos y da isquemia y dolores. ◆ Hematíes en casco: también se ven cuando hay mallas de fibrina en anemias microcíticas. ➔ Agrupamiento eritrocitario: ◆ Rouleaux. ◆ Autoaglutinación. Anemias hemolíticas frías. Página 15 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Las anemias hemolíticas, en cuanto al frotis, clásicamente se dividían en esferocíticas y no esferocíticas. Los esferocitos son hematíes que no tienen esa palidez central, son como bolas. Como las anemias congénitas y adquiridas más comunes cursaban con esferocitos, se estableció esa clasificación. Ahora normalmente se define la alteración y en base a eso se sospecha una alteración u otra. IMÁGENES DE FROTIS (NOTAS AL FINAL DEL APARTADO) Página 16 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Página 17 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Isocromía e isocitosis ➔ Hipocromía y microcitosis. Típico de la falta de hierro en la talasemia. Mayor palidez, son más pequeños. ➔ Anisocitosis, poiquilocitosis. Redondos, alargados, en forma de lágrima. ➔ Anisocitosis, macrocitosis. Anemias megaloblásticas. ➔ Poiquilocitosis, dacriocitos. Mieloptisis por la médula infiltrada y eritropoyesis extramedular (se empieza a producir una hematopoyesis en bazo e hígado y es más irregular). Se acompañan de eritroblastos (hematíes con núcleo). MIELOPTISIS. Típico de mielofibrosis. ➔ Esferocitosis. No hay palidez central, más pequeños, más pignóticos. Causan anemia porque se rompen al pasar por los capilares. Se dan en esferocitosis congénita (anemia hereditaria más frecuente) y en la anemia hemolítica autoinmune. ➔ Excentrocitos. La Hb es desplazada a un lado, en crisis de déficit de glucosa6-P-deshidrogenasa. Es raro, se puede corresponder a un niño que ha comido habas con hemoglobinuria y déficit G6-P-deshidrogenasa. ➔ Equinocitos. Tienen forma estrellada. ➔ Acantocitos y algún dianocito. Células en diana y acantocitos con pocas espículas y muy grandes. Alteración del colesterol por la hepatopatía. ➔ Dianocitosis ➔ Drepanocitos y C. Howell Jolly. Los drepanocitos son células en hoz Aparte de hemólisis, tienen isquemias porque estas células taponan los vasos y el bazo se atrofia, apareciendo los cuerpos de Howell Jolly. ➔ Estomatocitosis. Células en stop en forma de boca. Típico de los trastornos hidroelectrolíticos del hematíe. ➔ Eliptocitosis. Eliptiocitosis congénita. ➔ Esquistocitos. MUY IMP. Aparecen en la anemia mecánica por una válvula cardiaca y no en la anemia microangiopática, la cual se produce porque hay formaciones de mallas de plaquetas que quedan agregadas en la microcirculación y se rompen al paso de hematíes. Al tener varias plaquetas en un campo tan pequeño, se inclina a pensar que es debido a la de la válvula porque en la microangiopática las plaquetas son normales. ➔ Autoaglutinación. Se produce con los anticuerpos fríos. Lo que dará normal será la Hb porque la hemoliza y me da el color por mm3 ➔ Policromasía y esferocitos. Policromasia por el tono azulado porque hay restos de RNA y si hay restos de RNA se denomina reticulocitosis. Si vemos muchos reticulocitos puede indicar una pérdida o hemólisis y que Página 18 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero la médula está sana. ➔ Punteado basófilo. Es algo inespecífico, se ven más en las talasemias que en ferropenias. Sirve para diagnosticar 2 cosas: intoxicación por plomo y el déficit de primidin-5-nucleotidasa, enzimopatía, la 3ª más frecuente que hay. ➔ Cuerpos de Papenheimer. Restos de ferritina, cuando sobrecarga de hierro: anemia sideroblástica. ➔ Cuerpos de Heinz. Son precipitados de Hb que se producen cuando hay un estrés oxidante. En el niño que ha tenido la crisis hemolítica veremos esos cuerpos de Heinz que se ven en las anemias susceptibles de los estreses oxidantes, G6P, también las Hb inestables, pues tienen una sensibilidad especial al estrés oxidante. ➔ Anillo de Cabot. Síndrome mielodisplásico. 9. PRINCIPALES CAUSAS DE ANEMIA (No dado este año) ❖ Adulto ARREGENERATIVAS: Anemia ferropénica por pérdidas (causa más frecuente en el adulto). En la mujer las pérdidas ginecológicas son las más comunes y en el varón este tipo de anemia es un signo de alerta ante posible cáncer digestivo. Otras patologías: anemia de trastorno crónico (ATC) y anemia de la insuficiencia renal. Suelen ser menos severas y características de personas mayores. REGENERATIVAS (más frecuente la hemorragia que hemólisis): Hemorragias, a parte de las menstruales, las digestivas son la causa más frecuente de anemia aguda, además de una de las causas más frecuentes de transfusión en un hospital. Hemólisis. ❖ Niño Anemia ferropénica por déficit nutricional, pero hay que tener en cuenta muchos factores: ▪ En qué época de su desarrollo está. Niños (se nace con unos depósitos de hierro muy limitados, que nos duran aprox 6 meses y después la leche materna es bastante pobre en hierro) y mujeres en edad fértil (por pérdidas menstruales) son las poblaciones más susceptibles de sufrir una pérdida de hierro. Trastornos hematológicos - Congénitos: - Anemias de Fanconi y otros fallos medulares. - Talasemias drepanocíticas y otras anemias hemolíticas. Siempre que tengamos una anemia en un niño, hay que preguntarle a la madre si hubo que poner al niño en FOTOTERAPIA. A veces las anemias hemolíticas, si son leves, no debutan hasta que el niño es mayor. Algunas veces pasa desapercibida a lo largo de la vida porque, aunque tenga anemia, en la producción desde la glucosa del plasma hasta la producción de ATP, hay un paso que es el de la piruvato quinasa. Cuando eso falla, las sustancias que hay por encima aumentan como 2,3-DPG. En estas personas tienen una anemia, pero tienen mucho 2,3-DPG → la curva de la hemoglobina está tan desviada a la izq, que sueltan el oxígeno muy bien a los tejidos y no tienen ningún síntoma. Tanto esta como cualquier anemia hemolítica leve como puede ser una talasemia minor, muchas veces en el periodo neonatal, el niño nace de color amarillo y añadido al antecedente de que se tuvo que poner a ese niño en fototerapia y en los casos más graves hacer una sanguinotransfusión → hacer sospechar que pueda haber una anemia hemolítica congénita. - Adquiridos: - Eritroblastemia transitoria y síndrome hemolítico urémico típico. (menos frec que los congénitos). ❖ RN Hemorragia fetomaterna. La causa más frecuente es que en el momento del parto haya una transferencia de sangre desde el niño a la placenta, si en el momento del parto el niño no se Página 19 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero coloca puede producir ese paso de sangre y aparece un niño muy pálido con una grave anemia por normocroma normocítica. Lo siento por tener que ponerlo así de incómodo pero el Word no me debajo hacía ni puto caso  del Enfermedad hemolítica del recién nacido. Durante el embarazo puede haber un factor en el plano cuerpo materno que induce la hemólisis en el niño. de la placent a, se ¿Cómo podemos diferenciar el caso de una hemorragia fetomaterna aguda de una anemia durante el periodo fetal? Imaginad un niño en el periodo fetal que tiene una hemólisis, si esta es importante y el niño tiene 7-8 g/dl de Hb intraútero (donde se requiere tener una poliglobulia y además se dispone de una Hb especial para oxigenarse), ese niño tendrá una hipoxia importante y a lo largo de su desarrollo, o bien, podrá morir, o bien entrará en IC y desde luego no crecerá normalmente. Luego si nos encontramos a un niño rollizo de 3,800 Kg, con aspecto perfecto, sin IC ni hepatoesplenomegalia, con 5 g/dl de Hb y pálido como la pared, hay que sospechar que la causa de la anemia ha sido inmediata (hemorragia fetomaterna). Mientras que si el niño hubiese tenido la anemia por fallo medular congénito o anemia hemolítica por cualquier otra causa intraútero, no habría crecido lo suficiente, estaría en IC y tendría hepatoesplenomegalia y estaría edematoso=niño buda. Hay que utilizar el sentido común, sobre todo, para ahorrar pruebas. Llega a consulta un adulto de 50 años con 7 g/dl de Hb y un VCM de 50 fl y a nosotros se nos ha quedado en la cabeza que las talasemias pueden dar anemias microcíticas. Bien, pues si fuese una talasemia con esa Hb, sería una enfermedad grave de nacimiento y ese señor tendría una historia de anemia crónica. Por lo que si miráramos sus análisis anteriores y viésemos que años antes tenía 14 g/dl de Hb y un VCM de 90 fl, estaría claro que nunca podría tener una talasemia. 9.1. UTILIDAD DEL RDW (ADE) PARA ORIENTAR UNA ANEMIA *Vuelve a la misma diapo, debajo os pongo los comentarios que hizo sobre la tabla: MICROCITOSIS MACROCITOSIS ANEMIA NORMOCÍTICA ADE AUMENTADO -Anemia -Anemia -Anemia carencial (11%-14%) ferropénica. megaloblástica. incipiente. -Anemia -Delta-beta carencial mixta. -Anemia Talasemia Minor. carencial tratada. Espacio en blanco para que te desahogues Página 20 de 27 TEMA 3-4: Anemias  Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ADE NORMAL (> 14%) -Alfa y beta -Fallos medulares. Talasemia Minor. -Anemia Trastorno crónico. El ADE suele estar aumentado ↑ en las anemias carenciales. Cuando hay falta de hierro no todos los eritroblastos tienen la misma cantidad y, por tanto, el tamaño varía. La talasemia minor se origina por un déficit cuantitativo en la producción de cadenas de globina. Una anemia microcítica se produce cuando el contenido de cada hematíe está disminuido. El contenido de hematíes es básicamente Hb, cuyo grupo Hem se compone de protoporfirina y hierro. Luego solo hay 3 causas posibles de anemia microcítica: fallo de globina (talasemia), fallo de protoporfirina (anemia sideroblástica) o fallo del Fe (anemia ferropénica). La macrocitosis, sin embargo, se produce cuando hay un trastorno en la división de los eritroblastos, habitualmente por trastorno de la síntesis del núcleo y la división del mismo, que da lugar a hematíes demasiado grandes. Puede ser debido a déficit nutricional (B12 y fólico), por lo que el ADE estará aumentado, o a fallo en la producción. Las anemias normocíticas con ADE↑ aumentado pueden tener varias causas. El histograma puede tener una sola curva o puede tener dos. Cuando se inicia una anemia carencial, lo primero que ocurre es que aparece la anisocitosis, porque como la vida media de los hematíes es de 3 meses, al principio persisten todavía los normales. Puede que haya una anemia carencial mixta, por ejemplo, una mujer con procesos autoinmunes que tiene una anemia normocítica con ADE aumentado puede que tenga una gastritis autoinmune que produce una falta tanto de factor intrínseco (necesario para absorción de B12) como de HCl (necesario para la absorción del Fe), por tanto, puede tener un VCM normal porque hay una población microcítica y otra macrocítica. Si vemos el histograma con dos curvas, puede ser, bien una anemia a la que le estamos dando tto, o bien una transfusión. 9.2. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE UNA ANEMIA (ESTO SÍ SE HA VISTO) ➔ Orientación clínica ◆ Tolerancia, Historia de pérdidas o clínica hemolítica ➔ Orientación por el hemograma: ◆ Clasificación fisiopatológica Reticulocitos Regenerativas > 100000/mm3 Arregenerativas < 75000/mm3 Página 21 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 10. ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA *Este esquema hay que tenerlo presente para entender las anemias desde un punto de vista fisiopatológico. Otro espacio en blanco, esto es lo que voy a hacer como encuentre la dirección del que ha diseñado esta aplicación. Página 22 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero RETICULOCITOPENIA, puede deberse a: ○ Fallo en la maduración eritroide, por que falte un principio necesario (Fe, B12…). También puede dar pancitopenia en un pequeño porcentaje. ○ Disminución de los precursores eritroblásticos Aplasia selectiva de la línea roja. La MO no funciona, bien por causa congénita (hay algunas enfermedades que carecen de eritroblastos), o bien por infección vírica (parvovirus)… ○ Lesión stem cell, toda la MO está enferma (no hay, está desplazada…). RETICULOCITOSIS (reticulocitos altos), por: ○ Pérdidas sanguíneas. ○ Hemólisis. PANCITOPENIA, a causa de: ○ Lesión en la médula. ○ Hemodilución, por transfusión de mucho líquido o por bazo grande en el que se acumulan muchos elementos formes de la sangre. Una pancitopenia con retis normales nos tiene que hacer pensar en hiperesplenismo. Mientras que una pancitopenia con retis bajos nos tiene que hacer pensar en una lesión de la célula hematopoyética (problema medular). ○ Fallo en la maduración eritroide. Un pequeño porcentaje puede ser un déficit de B12 o fólico que produce un trastorno en la síntesis del ADN que afecta a todas las series. 11. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LAS ANEMIAS (IMPORTANTE) 11.1. ANEMIAS ARREGENERATIVAS O “CENTRALES” → PRODUCCIÓN DISMINUIDA (< 75.000 retis/mm3) ❖ Alteraciones de la célula madre (insuficiencia medular), que pueden ser cuantitativas o cualitativas y ambos problemas pueden afectar a la célula madre pluri/multipotente o al progenitor eritroide de forma selectiva. CUANTITATIVAS. Número disminuido de precursores hematopoyéticos. Pueden ser: Selectivas →Eritroblastopenias puras. Afecta a los progenitores eritropoyéticos. Globales: comprometidas las tres series, son muy grav