T.6.- NEOPLASIAS HEMATOPOYÉTICAS PDF

T.6.- NEOPLASIAS HEMATOPOYÉTICAS Sonia G. M.  1.- INTRODUCCIÓN Los leucocitos son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas nucleadas y carentes de pigmentos, por lo que también se las denomina glóbulos blancos. Se originan en la médula ósea y en el tejido linfático y son las...

T.6.- NEOPLASIAS HEMATOPOYÉTICAS Sonia G. M.  1.- INTRODUCCIÓN Los leucocitos son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas nucleadas y carentes de pigmentos, por lo que también se las denomina glóbulos blancos. Se originan en la médula ósea y en el tejido linfático y son las células encargadas de defender al organismo frente a células y sustancias extrañas, y a agentes infecciosos. Atendiendo a su morfología y función, se distinguen cinco tipos de leucocitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos. Su vida media varía mucho según el tipo y su actividad, desde unas horas hasta años. Una característica importante y común a todos los leucocitos es su movilidad. Son capaces de salir de los vasos sanguíneos hacia los tejidos, pasando entre las células endoteliales mediante un fenómeno denominado diapédesis. Algunos leucocitos son capaces, incluso, de evolucionar en el seno de los tejidos. Así, por ejemplo, los monocitos se transforman en macrófagos y los linfocitos B en células plasmáticas.  2.- LEUCOPOYESIS Se llama leucopoyesis al proceso de producción y maduración de leucocitos. La leucopoyesis, al igual que la eritropoyesis, forma parte del fenómeno genérico de la hematopoyesis  2.- LEUCOPOYESIS La evolución de las poblaciones celulares que toman parte en la leucopoyesis tiene lugar en cuatro compartimentos: células madre, células progenitoras, células precursoras y leucocitos maduros. Las células madre y las células progenitoras, se localizan en la médula ósea y son morfológicamente indistinguibles, aunque sí se pueden diferenciar mediante citometría de flujo, debido a la distinta composición antigénica de sus membranas. Los linfocitos derivan de una célula madre linfoide específica, mientras que los demás leucocitos derivan de una célula madre mieloide, común también a eritrocitos y plaquetas.  2.- LEUCOPOYESIS Este hecho determina que en la evolución de la serie blanca se distingan dos líneas o procesos: LINFOPOYESIS: proceso evolutivo específico de producción de linfocitos, en el que una célula madre linfoide da lugar a progenitores linfoides pre-B y pre-T, con alta capacidad proliferativa, pero cuyo potencial de diferenciación está restringido a las células linfoides. El proceso de diferenciación y maduración de los linfocitos B y de las células NK se lleva a cabo íntegramente en la médula ósea. En el caso de los linfocitos T, su maduración se completa en el timo. MIELOPOYESIS: proceso evolutivo de producción de las células sanguíneas, excepto los linfocitos. En este caso, la diferenciación de las líneas celulares tiene lugar en el compartimento de células progenitoras, en el que, como respuesta a diversas citoquinas, se diferencian progenitores específicos de cada tipo celular.  2.1.- CÉLULAS PRECURSORAS Las células precursoras ya son reconocibles por su morfología y pueden ser identificadas en frotis de médula ósea mediante microscopía óptica. Las tres series que originan los granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) se componen de las mismas células precursoras, por lo que, realmente, se puede hablar de tres tipos de series precursoras: precursores granulocíticos, precursores monocíticos y precursores linfoides.  2.1.1.- CÉLULAS PRECURSORAS GRANULOCÍTICAS Cada serie está constituida por cinco células precursoras: mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito y cayado. Los mieloblastos y los promielocitos no poseen gránulos secundarios específicos, por lo que no se pueden distinguir los que van a originar neutrófilos, eosinófilos o basófilos. Los demás presentan características morfológicas comunes, pero se diferencian los de cada serie por las propiedades tintoriales de sus granulaciones citoplasmáticas secundarias, similares a las de las células maduras: rojizas en el caso de mielocitos, metamielocitos y cayados eosinófilos. 2.1.1. - CÉLULAS PRECURSORAS GRANULOCÍTICAS 2.1.2.- CÉLULAS PRECURSORAS MONOCÍTICAS La serie la constituyen dos precursores: monoblasto y promielocito. 2.1.3.- CÉLULAS PRECURSORAS LINFOIDES El precursor principal es el linfoblasto (B o T)  2.2.- CÉLULAS MADURAS Los precursores leucopoyéticos generan los leucocitos circulantes (cuarto compartimiento) al madurar. Se pueden clasificar según varios criterios: Según la línea evolutiva: Células mieloides: granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y monocitos. En los tejidos, bajo ciertos estímulos, los monocitos se transforman en macrófagos. Células linfoides: linfocitos B, linfocitos T y células NK. En los tejidos, bajo ciertos estímulos, los linfocitos B evolucionan a células plasmáticas.  2.2.- CÉLULAS MADURAS Según la morfología nuclear y las granulaciones citoplasmáticas: Leucocitos polimorfonucleares o granulocitos. Se caracterizan por tener el núcleo dividido en dos o más lóbulos unidos por finas fibras de cromatina y presentar granulaciones citoplasmáticas. Los hay de tres tipos, de acuerdo con las propiedades tintoriales de las granulaciones: neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Leucocitos monomorfonucleares o agranulocitos. Se caracterizan por tener un núcleo sin lobular y carecer de granulaciones citoplasmáticas (excepto las células NK). Pueden ser de tres tipos: linfocitos (B y T), monocitos y células NK.  2.3.- FUNCIONES DE LOS LEUCOCITOS Los leucocitos forman parte del sistema inmunitario. Entre sus funciones, podemos destacar: Neutrófilos: fagocitan las bacterias; los restos de la digestión y los neutrófilos muertos forman el pus. Eosinófilos: intervienen en reacciones alérgicas y antiparasitarias. Basófilos: liberan histamina y heparina en las reacciones alérgicas. Linfocitos T: intervienen en la respuesta inmunológica mediada por células. Pueden ser: Linfocitos T citotóxicos o T8, que pueden matar células. Linfocitos T cooperadores o T4, que colaboran con los linfocitos B. Linfocitos B: intervienen en la respuesta inmunológica mediada por anticuerpos, transformándose en células plasmáticas, que sintetizan y liberan anticuerpos. Linfocitos o células NK (natural killer): intervienen en la inmunidad antitumoral. Monocitos: pasan a los tejidos y se transforman en macrófagos, con capacidad fagocítica.  3.-ALTERACIONES CUANTITATIVAS Y FUNCIONALES DE LOS LEUCOCITOS El recuento normal de leucocitos de un individuo adulto en sangre periférica está entre 4-11 · 103/µl. Las alteraciones en el recuento se denominan: LEUCOCITOSIS: valores por encima del rango superior. Las causas más habituales son las infecciones bacterianas, algunas infecciones víricas, como la mononucleosis infecciosa y ciertas neoplasias hematológicas. Un tipo especial de leucocitosis es la REACCIÓN LEUCEMOIDE, que se caracteriza por un recuento leucocitario muy elevado (>50 · 103 /µl), no causado por procesos neoplásicos. LEUCOPENIAS: valores de leucocitos por debajo del rango inferior de normalidad; se observan en algunas infecciones bacterianas graves, en infecciones víricas y en algunos procesos neoplásicos hematológicos. Las que tienen mayor significación clínica son la neutropenia y la agranulocitosis.  3.-ALTERACIONES CUANTITATIVAS Y FUNCIONALES DE LOS LEUCOCITOS Además de estas alteraciones cuantitativas, existen también patologías asociadas a déficits funcionales de los leucocitos. Puesto que los leucocitos forman parte del sistema de defensa del organismo, estas alteraciones ocasionan trastornos en la respuesta inmunitaria, por lo que se denominan inmunodeficiencias. Las inmunodeficiencias pueden ser debidas a: Trastornos predominantemente humorales (defectos de anticuerpos). Defectos combinados (celulares/humorales). Otros síndromes por inmunodeficiencias bien definidos. Defectos de la fagocitosis. Defectos del sistema del complemento. Desde el punto de vista de la hematología, las más interesantes son las debidas a defectos de la fagocitosis.  3.1.-REACCIÓN LEUCEMOIDE La reacción leucemoide se caracteriza por un aumento de la cifra de leucocitos por encima de 50·103 /µl con presencia de células inmaduras en sangre periférica (incluidos blastos), lo cual hace que se puedan confundir con una leucemia. Existen tres tipos de reacción leucemoide: MIELOIDE. Es la más frecuente. Se caracteriza por una marcada neutrofilia con importante desviación izquierda (presencia en sangre periférica de cayados, metamielocitos, mielocitos, promielocitos e, incluso, mieloblastos), granulación tóxica y neutrófilos vacuolados. Lo más habitual es que se produzcan como respuesta a infecciones bacterianas, pero también se observan en anemias hemolíticas severas. LINFOIDE. Se caracteriza por una linfocitosis absoluta con presencia de linfocitos atípicos y células inmaduras. Se observa en algunas infecciones virales, como la mononucleosis infecciosa, y en algunos casos tras la administración de ciertas vacunas. MONOCITOIDE. 3.1.-REACCIÓN LEUCEMOIDE Linfocitos atípicos en una extensión de sangre periférica de una reacción leucemoide linfoide  3.2.-NEUTROPENIA Y AGRANULOCITOSIS La neutropenia se define como el recuento de neutrófilos en sangre periférica por debajo de los valores normales (< 1,5 · 103/µl en adultos). La FUNCIÓN FAGOCÍTICA de los neutrófilos no está prácticamente comprometida cuando la cifra de neutrófilos es > 1,0 · 103 /µl. Sin embargo, por debajo de 0,5 · 103 /µl el riesgo de infección bacteriana aumenta notablemente. La NEUTROPENIA puede ser hereditaria o adquirida. Las causas de neutropenia adquirida son muy variadas: fármacos, tóxicos químicos, radiación, déficit de ácido fólico y vitamina B12, infecciones severas, neoplasias infiltrativas de la médula ósea, enfermedades autoinmunes, etc. Un ejemplo típico es la neutropenia transitoria observada en la fase aguda de la salmonelosis, producida por un aumento de la demanda de neutrófilos en los tejidos infectados.  3.2.-NEUTROPENIA Y AGRANULOCITOSIS Un caso extremo de neutropenia es la AGRANULOCITOSIS, caracterizada por la práctica desaparición de neutrófilos de la sangre periférica (< 0,1 · 103 /µl). Esta patología normalmente cursa con fiebre alta, síntomas sépticos y ulceraciones en mucosas. La causa más habitual es farmacológica, bien por un fenómeno inmunoalérgico previa sensibilización con el fármaco, bien por citotoxicidad directa del medicamento. Un porcentaje elevado de las agranulocitosis son de causa desconocida; en este caso se denominan agranulocitosis idiopáticas.  3.3.-DEFECTOS DE LA FAGOCITOSIS La expresión «CÉLULA FAGOCÍTICA» se utiliza para denominar a cualquier glóbulo blanco que pueda fagocitar microorganismos. En general, existen dos categorías principales de células fagocíticas: los neutrófilos y los monocitos (que se convierten en macrófagos cuando se encuentran en tejidos). Hay varios síndromes con disfunción congénita de los fagocitos. El más representativo es la enfermedad granulomatosa crónica.  3.3.1.-ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA (EGC) Es una enfermedad genética caracterizada por una incapacidad de las células fagocíticas para destruir ciertos microorganismos. Esto hace que los pacientes tengan una susceptibilidad mayor a infecciones provocadas por ciertas bacterias y hongos. Las células fagocíticas de los pacientes con esta enfermedad carecen de uno de los componentes de la NADPH oxidasa, enzima implicada en la generación del peróxido de hidrógeno necesario para matar a los microorganismos fagocitados. En consecuencia, estas células pueden englobar microorganismos, pero carecen de actividad microbicida.  3.3.1.-ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA (EGC) Algunas bacterias, como los neumococos y los estreptococos, producen peróxido de hidrógeno. Cuando estas bacterias son ingeridas por las células fagocíticas de pacientes con EGC, las bacterias aportan su propio peróxido de hidrógeno a la célula fagocítica defectuosa, lo que permite su destrucción. Por tanto, los pacientes con EGC no resultan más susceptibles a infecciones por este tipo de microorganismos productores de peróxido de hidrógeno. En cambio, sí son susceptibles frente a infecciones por microorganismos que no lo producen, como los estafilococos y los hongos.  3.3.2.-DEFECTO CONGÉNITO DE MIELOPEROXIDASA Otro defecto de la fagocitosis es el déficit congénito de mieloperoxidasa, que es una alteración hereditaria autosómica recesiva que se manifiesta con una frecuencia muy baja en la población. La mieloperoxidasa se localiza en los gránulos azurófilos de los leucocitos neutrófilos y en los lisosomas de los monocitos. Está involucrada en la destrucción de diversos microorganismos, por lo que su déficit aumenta la sensibilidad a ciertos agentes infecciosos.  4.-ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS HEMATOPOYÉTICAS Una neoplasia es una alteración de la proliferación celular que va acompañada en muchas ocasiones por alteraciones en la diferenciación, lo que da lugar a una masa de células o tumor. En las neoplasias hematopoyéticas estas alteraciones pueden afectar a cualquier célula, incluyendo las células maduras. Neoplasias mieloides Neoplasias linfoides  4.1.-NEOPLASIAS MIELOIDE Las neoplasias mieloides son todas las que afectan a células de las líneas eritroide, granulocítica (neutrófilo, eosinófilo y basófilo), monocito/macrofágica, megacariocítica y mastocítica. En la clasificación de la OMS, las neoplasias mieloides se dividen en cinco clases. Neoplasias mieloproliferativas: Leucemia Mieloide Crónica (LMC) y Comosomas Filadelfia Negativas (NPM) Síndromes mielodisplásicos. Neoplasias o síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos. Neoplasias mieloides con eosinofilia y alteraciones genéticas específicas como alteraciones de factores de crecimiento. Leucemia mieloide aguda (LMA)  4.1.1.-NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) o enfermedades mieloproliferativas crónicas son enfermedades clonales de la célula madre multipotente hematopoyética que se caracterizan por la proliferación en la médula ósea de una o más líneas mieloides. Conservan capacidad de diferenciación y maduración, por lo que en sangre periférica se observa celularidad madura y funcional. Sin embargo, su expansión clonal termina afectando a todas las series hematopoyéticas, al ocupar toda la médula ósea y desplazar a las demás células. La más común de estas neoplasias es la leucemia mieloide crónica; las demás se agrupan bajo la denominación «cromosoma Filadelfia-negativas».  LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) La leucemia mieloide crónica (LMC) es la primera enfermedad que se asoció con una alteración cromosómica adquirida. Se origina en una célula madre hematopoyética como consecuencia de una translocación recíproca entre los extremos de los brazos largos de los cromosomas 9 y 22: t(9;22) (q34;q11). Esta translocación origina un cromosoma 22 derivado, más pequeño que el original, que se denomina cromosoma Filadelfia y que es característico de esta neoplasia.  LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) En la leucemia mieloide crónica se forma un gen nuevo quimérico en el cromosoma Filadelfia que codifica una proteína funcional con actividad tirosina kinasa. Esta proteína estimula la proliferación e inhibe la apoptosis, lo que determina la expansión clonal de la población celular que porta la anomalía cromosómica. Extensión de médula ósea de una leucemia mieloide crónica (LMC) LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) La enfermedad presenta tres fases: FASE CRÓNICA: Que puede durar varios años. En sangre periférica se detecta leucocitosis con desviación izquierda, presencia de precursores mieloides en todos los estadios madurativos, monocitosis, basofilia y trombocitosis. La médula ósea es hipercelular, con expansión de precursores de la serie granulocítica. FASE ACELERADA: Que suele durar meses. Aparecen blastos en sangre periférica (< 20%), intensa basofilia y trombocitosis o trombopenia. CRISIS BLÁSTICA: El número de blastos es superior al 20% en sangre periférica y/o médula ósea, y puede haber proliferaciones extramedulares de blastos (piel, ganglios, bazo, etc.). En la mayor parte de las ocasiones, la proliferación blástica es de naturaleza mieloide (80% de los casos) y, en menor proporción, linfoide (20% de los casos). LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)  CROMOSOMA FILADELFIA-NEGATIVAS (NMP) Las tres enfermedades principales consideradas clásicamente como NMP carentes de cromosoma Filadelfia son: POLICITEMIA VERA. Se caracteriza por un predominio de la proliferación de los precursores de la serie roja. Se ha identificado una mutación puntual en el gen JAK2 (V617F) que aumenta su actividad tirosina kinasa y que está presente en el 95% de los casos. TROMBOCITEMIA ESENCIAL. Se caracteriza por una trombocitosis mantenida debida a una expansión de los precursores megacariocíticos. Mutaciones en los genes JAK2, calreticulina y MPL se asocian con aproximadamente el 80% de los casos. MIELOFIBROSIS PRIMARIA (MFP) O MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA. Se caracteriza por fibrosis medular, hematopoyesis extramedular, esplenomegalia y, frecuentemente, anemia y leucoeritroblastosis en sangre periférica. Típicamente, el aspirado medular es seco y en el estudio de la biopsia de médula ósea se observa intensa fibrosis.  4.1.2.-LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD) Los síndromes mielodisplásicos (SMD) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias clonales de las células progenitoras mieloides Es decir, la MO ha sido sustituida por una célula madre pluripotente mutante que conserva su capacidad de diferenciarse pero de manera ineficaz. Se caracterizan por: Médula ósea normocelular o hipercelular. Mielopoyesis ineficaz. Citopenias persistentes, que afectan a una, dos o las tres series mieloides (anemia y/o trombopenia y/o leucopenia). Alteraciones morfológicas y funcionales de las células de las diferentes líneas mieloides (displasia).  4.1.2.-LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD) DISPLASIA ERITROIDE O DISERITROPOYESIS. Se considera que existe cuando se observan ≥ 10% de eritroblastos dismórficos (hay que contar un mínimo de 100 eritroblastos). Los principales rasgos dismórficos son: Sideroblastos en anillo. Eritroblastos con puentes internucleares Eritroblastos PAS positivos Hiperplasia eritroide megaloblástica. Eritroblastos lobulados. Eritrocitos con anillos de Cabot, punteado basófilo o cuerpos de Howell- Jolly.  4.1.2.-LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD) Extensión de médula ósea teñida con la tinción de Perls para hierro en la que se observan tres Extensión de médula ósea teñida con May sideroblastos en anillo (recuadros). Grünwald-Giemsa en la que se observan dos puentes internucleares entre eritroblastos (flechas).  4.1.2.-LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD) DISPLASIA GRANULOCÍTICA O DISGRANULOPOYESIS. Se considera que existe cuando se observan ≥ 10% de granulocitos maduros dismórficos (hay que contar un mínimo de 100 granulocitos). Los principales rasgos dismórficos son: Hipolobulación. (Células Pelger-Huet) Hipersegmentación. Degranulación y granulaciones tóxicas (Cuerpos de Döhle) Gránulos gigantes.  4.1.2.-LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD) DISPLASIA MEGACARIOCÍTICA O DISMEGACARIOPOYESIS. Se considera que existe cuando se observan ≥ 10% de megacariocitos dismórficos (hay que contar un mínimo de 25 megacariocitos). Los principales rasgos dismórficos son: Micromegacariocitos. Megacariocitos mononucleados. Megacariocitos con múltiples núcleos unilobulados. Megacariocitos con núcleos dispersos. Plaquetas gigantes. Plaquetas hipogranulares.  4.1.2.-LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD) Entre el 30% y el 50% de SMD presentan alteraciones cromosómicas, entre las que destacan la trisomía del cromosoma 8, monosomía del cromosoma 7, deleciones del brazo largo del cromosoma 5 (5q-) o del cromosoma 20 (20q-), etc. La clasificación de los SMD se basa en la citopenia, el porcentaje de mieloblastos en médula ósea y sangre periférica, el tipo y grado de displasia mieloide, el porcentaje de sideroblastos en anillo y las alteraciones citogenéticas.  4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM) La leucemia aguda mieloide (LAM) o leucemia aguda no linfoblástica (LANL) es el resultado de la transformación neoplásica de un progenitor o precursor mieloide (blasto). Las células transformadas pierden la capacidad de diferenciación y maduración, por lo que proliferan de manera incontrolada sin diferenciarse. Estas células inmaduras se acumulan rápidamente en la médula ósea, desplazando a las células hematopoyéticas normales y suprimiendo, la producción normal de células sanguíneas (hematíes y leucocitos) y plaquetas. En una fase más avanzada, las células leucémicas salen a la sangre periférica e infiltran otros órganos, como ganglios linfáticos, bazo, hígado, riñones, sistema nervioso, etc.  4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM) La pérdida de la hematopoyesis normal origina las complicaciones más habituales de esta patología: anemia, infecciones y hemorragias. La CAUSA que desencadena la leucemia aguda es desconocida en la mayoría de las ocasiones, aunque hay ciertos factores que se asocian con un riesgo incrementado: Exposición o tratamiento con radiaciones ionizantes. Exposición a ciertos productos químicos, como el benceno. Tratamiento con ciertos fármacos quimioterapéuticos, como agentes alquilantes y epipodofilotoxinas Tabaco.  4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM) En MO se pueden observer más de un 30% de blastos mieloides. En el citoplasma se encuentran finas granulaciones azurófilas. Bastones de Auer.  4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM) Las leucemias agudas son enfermedades clonales, en las que todas las células leucémicas descienden de un progenitor común en el que se produjo una alteración adquirida. Por ello, la gran mayoría de las leucemias agudas presentan un cariotipo anormal en el que se detecta alguna anomalía cromosómica. Se habla de cariotipo complejo cuando las células presentan tres o más alteraciones. Las más habituales son las siguientes: Trisomías de los cromosomas 8, 11 y 21. Monosomías de los cromosomas 5 y 7 o deleciones de sus brazos largos (5q–, 7q–). Translocación entre los cromosomas 8 y 21: t(8;21)(q22;q22). Translocación entre los cromosomas 15 y 17: t(15;17)(q22;q12).  4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM) Otras LAM presentan un cariotipo normal, aunque en estos casos se suelen detectar mutaciones génicas que afectan a diversos genes, normalmente involucrados en rutas de traducción de señal. Las más frecuentes y mejor conocidas afectan a los genes: FLT3, tanto mutaciones puntuales como repeticiones internas en tándem (ITD). Nucleofosmina (NPM1), concretamente en el exón 12. CEBPA (CCAAT/enhancer binding protein alpha). El análisis genético y molecular de las LAM tiene interés diagnóstico y pronóstico, puesto que determinadas alteraciones se asocian con respuestas mejores o peores al tratamiento.  4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM) CLASIFICACIÓN FAB. Divide las LAM en 8 subtipos (M0-M7), con base en la estirpe de la célula leucémica y el grado de maduración.  4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM) LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS. Agrupa las LAM en la categoría «leucemias agudas mieloides y neoplasias precursoras relacionadas», y las divide en 7 subtipos: 1. LAM con anormalidades genéticas recurrentes. Incluye la leucemia aguda promielocítica con t(15;17), similar a la M3 de la clasificación FAB. 2. LAM con cambios relacionados con mielodisplasia. 3. Neoplasias mieloides relacionadas con tratamiento. 4. LAM no clasificables de otro modo. Se incluyen todos los subtipos de la clasificación FAB, excepto el M3 y se añaden dos subtipos nuevos: la leucemia aguda basofílica y la panmielosis aguda con mielofibrosis. 5. Sarcoma mieloide. 6. Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down. 7. Neoplasia de células dendríticas blásticas plasmocitoides. 4.1.3.-LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES (LAM)  4.2.-NEOPLASIAS LINFOIDES Las neoplasias linfoides son aquellas que afectan a cualquier tipo de célula linfopoyética, de las células madre a las células maduras. Por lo tanto, son enfermedades clonales que se producen como resultado de mutaciones somáticas adquiridas en células inmaduras o maduras de estirpe linfoide. Puesto que el tejido linfático se encuentra por todo el cuerpo, las neoplasias linfoides pueden surgir en cualquier localización anatómica. Por convenio histórico, las que se originan en la médula ósea se denominan LEUCEMIAS LINFOIDES y las que se originan en otras localizaciones linfáticas se denominan LINFOMAS. 4.2.-NEOPLASIAS LINFOIDES En la clasificación de la OMS, la más utilizada hoy día, las neoplasias linfoides se agrupan en dependiendo del linaje de las células neoplásicas y del grado de maduración: 1. Neoplasias de precursores linfoides. La OMS no distingue entre leucemias agudas linfoides y linfomas linfoblásticos, puesto que las considera la misma entidad con diferente presentación clínica. La clasificación de la OMS las divide en dos subcategorías, dependiendo del linaje celular: leucemia/linfoma linfoblástica B y leucemia/linfoma linfoblástica T. 2. Neoplasias de células B maduras. La leucemia linfocítica crónica, linfoma linfocítico de célula pequeña y el mieloma de células plasmáticas. 3. Neoplasias de células T y células NK maduras. 4. Linfoma de Hodgkin.  4.2.1.-LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LAL) La médula ósea produce una gran cantidad de linfoblastos inmaduros que crecen y remplazan rápidamente a las células normales en la M.O. La expansión de la población neoplásica en la médula ósea provoca una disfunción medular cuantitativa y cualitativa que se manifiesta con anemia, neutropenia y trombopenia. Por otra, las células tumorales poseen una gran capacidad infiltrativa que hace que puedan invadir distintos órganos y tejidos (como ganglios linfáticos, sistema nervioso central, testículos, bazo, etc.). Las CAUSAS iniciales de la leucemia linfoblástica siguen siendo desconocidas en la mayoría de los casos, siendo factores de riesgo la exposición a radiaciones ionizantes y el tratamiento con ciertos fármacos quimioterápicos.  4.2.1.-LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LAL) En las leucemias agudas linfoblásticas es muy frecuente la detección de alteraciones cromosómicas y mutaciones génicas que implican factores de transcripción que controlan la proliferación y diferenciación celulares. En las LAL-T la alteración cromosómica más importante son translocaciones que afectan al brazo largo del cromosoma 14: t(1;14), t(5;14) y t(10;14). Son muy frecuentes (50%) las mutaciones génicas que activan el gen NOTCH1, que toma parte en el desarrollo normal del linfocito T.  4.2.1.-LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LAL) El DIAGNÓSTICO de las LAL se basa en la identificación y caracterización de las células blásticas en médula ósea y sangre periférica mediante: → CITOMORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA, con tinciones convencionales y específicas. Se pueden distinguir dos clases de linfoblastos: Células pequeñas con citoplasma escaso y núcleo redondo u ovalado sin nucléolos y cromatina homogénea. Células medianas-grandes con más citoplasma y núcleo irregular con uno o varios nucleolos prominentes y cromatina heterogénea. Las células de la LAL son negativas para mieloperoxidasa y esterasas no específicas. La tinción de PAS es positiva según un patrón en gránulos gruesos característico. Las LAL-T presentan intensa positividad para fosfatasa ácida. 4.2.1.-LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LAL)  4.2.1.-LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LAL) →CITOMETRÍA DE FLUJO: morfológicamente no se puede distinguir entre LAL-B y LAL-T, por lo que es necesario el tipaje inmunofenotípico. La evolución del perfil de marcadores a medida que aumenta la maduración es como sigue: LAL-B: CD19 CD10 cadenas pesadas e intracitoplasmáticas CD20. LAL-T: CD3 citoplasmático CD7 CD2 CD1a CD3 de membrana.  4.2.1.-LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LAL) → CITOGENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR, que posibilitan la detección de alteraciones cromosómicas y mutaciones génicas, imprescindibles para confirmar la clasificación dentro de una categoría concreta, a la vez que aportan valor pronóstico.  4.2.2.-LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC) La leucemia linfocítica crónica (LLC) es la más frecuente en la población occidental y se caracteriza por la proliferación clonal y acúmulo en sangre periférica de linfocitos B de aspecto maduro, pero funcionalmente incompetentes. Se desconoce la CAUSA que la origina y NO se ha demostrado asociación con la exposición a radiaciones ionizantes, agentes químicos o fármacos. El diagnóstico se basa en la observación de linfocitosis de aspecto maduro y manchas de Gumprecht de una población positiva para los marcadores CD5, CD19 y CD23. 4.2.2.- LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC)  4.2.3.-LINFOMAS Los linfomas son un grupo de neoplasias linfoides caracterizadas por la proliferación clonal de células linfopoyéticas detenidas en distintos estadios madurativos que afecta al sistema linfático (ganglios, bazo, timo y médula ósea) Las células neoplásicas, generalmente, muestran un fenotipo concreto B, T o NK. El origen primario puede ser cualquier zona del sistema linfático, como los ganglios linfáticos o el tejido linfoide asociado a digestivo, piel o bazo. Cualquier órgano (cerebro, pulmón, hueso, tiroides, etc.) puede verse afectado por diseminación a partir de una localización linfática o bien como localización primaria extraganglionar.  4.2.3.-LINFOMAS Varios linfomas se asocian con infecciones por virus linfotrópicos y algunas bacterias. Por ejemplo: Virus linfotrópico de células T humanas (HTLV): se asocia con la leucemia/linfoma T del adulto. Virus de Epstein-Barr (VEB): Se asocia con linfoma de Burkitt y linfoma de Hodgkin. Virus Herpes Humano tipo 8 (HHV8): se asocia con el linfoma de efusión primario o linfoma primario de cavidades. Bacteria Helicobacter pylori: se asocia con el linfoma MALT.  4.2.3.- LINFOMAS Son frecuentes, también, las anormalidades cromosómicas, sobre todo translocaciones que afectan a oncogenes (BCL-2, c- myc), genes reguladores (NPM, ALK) y loci de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, como las t(2;5), t(8;14) y t(14;18). 4.2.3.-LINFOMAS El diagnóstico se suele realizar mayoritariamente en el laboratorio de anatomía patológica, a partir de biopsias de ganglio linfático o del tejido afectado. Para realizar el estadiaje hay que estudiar la infiltración de la médula ósea, por lo que debe enviarse una muestra de esta al laboratorio de hematología. En este caso, el diagnóstico se realiza con las mismas técnicas que para las demás neoplasias hematopoyéticas: morfología, citoquímica, citometría de flujo, citogenética y biología molecular. 4.2.3.-LINFOMAS La clasificación de los linfomas más usada es la clasificación de la OMS, que considera el linfoma de Hodgkin una categoría independiente e incluye el resto de los linfomas no Hodgkin como entidades de las tres categorías principales de neoplasias linfoides (neoplasias de precursores linfoides, neoplasias de células B maduras y neoplasias de células T y NK maduras), según la estirpe celular y el grado de maduración.  4.2.3.-LINFOMAS LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NO HONDGKIN Localizado preferentemente en un Suelen afectar a muchos ganglios solo grupo de ganglios axiales periféricos. (cervicales, mediastínicos, No se extienden por contigüidad. paraaórticos). Suelen afectar al anillo de Waldeyer Diseminación por contigüidad y a los ganglios mesentéricos. siguiendo un orden previsto. Frecuente afectación extra Rara vez afecta a los ganglios ganglionar mesentéricos y al anillo de Waldeyer. Rara afectación extraganglionar.  ESTADIO I: Enfermedad temprana, linfoma situado en una sola región de ganglios o un órgano extranodal. ESTADIO II: Enfermedad localmente avanzada, el informe se encuentra ubicado en dos o 4.2.3.- más regiones de GL, ubicados en el mismo lado del diafragma o en una región de los LINFOMAS GL y órganos o tejidos cercanos. ESTADIO III: Enfermedad avanzada, linfoma afectando dos o más regiones de GL o en un GL y un órgano a ambos lados del diafragma. ESTADIO IV: Enfermedad diseminada, linfoma fuera de los GL y bazo con extensión al hueso, médula ósea o SNC. 4.2.3.-LINFOMAS  LINFOMAS DE HODGKIN El Linfoma de Hodgkin es una proliferación tumoral maligna primaria de los ganglios linfáticos, rara vez afecta al tejido linfoide extraganglionar, caracterizada por linfadenopatía (inflamación de los ganglios) o esplenomegalia (agrandamiento del bazo), o el tejido linfoide general. Las CÉLULAS DE HODGKIN son grandes (20µm), con citoplasma pálido y abundante, núcleo grande vesiculoso, redondeado o irregular, membrana nuclear gruesa por marginación de cromatina y nucléolo prominente. Las CÉLULAS DE REED-STERNBERG son gigantes (15-45µm), con citoplasma abundante, núcleo bilobulado o multilobulado grande, vesiculosos, con membrana nuclear gruesa; un núcleo prominente eosinófilo. LINFOMAS DE HODGKIN  LINFOMAS DE NO HODGKIN Los Linfoma NO Hodgkinianos son un grupo heterogéneo de proliferaciones tumorales malignas clonales linfoproliferativas del tejido linfoide extramedular con diseminación a sitios adyacentes y a distancia por la circulación linfática y finalmente por vía sanguínea. La mayoría (85%) resulta de una proliferación de células B sólo el 15% se deriva T y NK. 5 veces más frecuente que la enfermedad de Hodgkin. No muestra células de Reed-Sternberg y es muy heterogéneo. LINFOMAS DE NO HODGKIN El linfoma de Burkitt es un linfoma no hodgkiniano de crecimiento muy rápido, que se origina a partir de los linfocitos B. Bajo el microscopio se observan capas celulares de tamaño medio con una gran actividad proliferativa y apoptótica. La apariencia se asemeja a una noche de estrellas, por razón de las inclusiones esparcidas de los macrófagos que han digerido las partes celulares muertas. 4.2.4.- MIELOMA MÚLTIPLE El mieloma múltiple (MM) o mieloma de células plasmáticas, según la clasificación de la OMS, es una neoplasia de células B maduras, caracterizada por la acumulación de células plasmáticas clonales en la Extensión de médula ósea correspondiente a un mieloma múltiple, médula ósea. en la que se observa una acumulación de células plasmáticas (flechas).  4.2.4.-MIELOMA MÚLT IPLE Las células neoplásicas producen una inmunoglobulina monoclonal que puede detectarse en suero mediante un proteinograma. En orina se pueden detectar también cadenas ligeras monoclonales, lo que se conoce como proteinuria de Bence-Jones. Todas estas pruebas diagnósticas se realizan en el laboratorio de bioquímica. En el laboratorio de hematología se debe realizar un examen citomorfológico de la médula ósea. Un criterio diagnóstico mayor es la presencia de plasmocitosis superior al 30%. 4.2.4.-MIELOMA MÚLT IPLE  4.2.4.-MIELOMA MÚLT IPLE La citometría de flujo permite comprobar la clonalidad de las células plasmáticas neoplásicas, diferenciándolas de las normales, bien por la pérdida de expresión de antígenos normales, como el CD19, bien por la expresión de antígenos no habituales, como CD13, CD33, CD56 o CD117. Los estudios genéticos tienen también importancia pronóstica, pero en este caso suele aportar mayor información la FISH que el cariotipo convencional, porque las células plasmáticas tienen un índice proliferativo bajo y es complicado obtener buenas metafases. Las alteraciones con peor pronóstico son la deleción p53 y las translocaciones t(4;14) y t(14;16).  5.- ESTUDIO NEOPLASIAS HEMATOPOYÉTICAS Tal como ocurre con la serie roja, también las células de la serie blanca pueden presentar alteraciones cuantitativas, que se detectan en los recuentos incluidos en el hemograma, alteraciones morfológicas, que se pueden visualizar en frotis y alteraciones funcionales, que se pueden cuantificar con técnicas específicas.  5.1.-ALTERACIONES CUANTITATIVAS El aumento o disminución de cada tipo leucocitario puede ser absoluto o relativo respecto a las otras células. El hemograma incluye información relevante sobre la serie blanca: RECUENTO DE LEUCOCITOS, normalmente expresado como número de leucocitos en miles por microlitro de sangre. FÓRMULA LEUCOCITARIA: recuento diferencial de los distintos tipos de leucocitos (eosinófilos, basófilos, neutrófilos, linfocitos y monocitos). A menudo se incluye otro parámetro: el recuento de células grandes no teñidas (LUC), que son linfocitos grandes estimulados (reactivos), linfocitos atípicos y blastos sin actividad peroxidasa (linfoblastos y mieloblastos). Además, uno de los índices leucocitarios (índice de lobularidad, IL) indica la proporción entre leucocitos polimorfonucleares y mononucleares y detecta posibles desviaciones a la izquierda.  5.2.-ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Se pueden detectar alteraciones en el núcleo o en el citoplasma de los leucocitos de sangre periférica y en algunas células leucopoyéticas en la médula ósea, algunas específicas de enfermedades concretas y otras asociadas a ciertas patologías.  5.2.1.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL NÚCLEO CORPÚSCULO DE BARR: apéndices nucleares en palillo de tambor que corresponden al cromosoma X y se unen a uno de los lóbulos del núcleo.  5.2.1.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL NÚCLEO NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: el núcleo tiene más de los 2-5 lóbulos normales. Estos neutrófilos son típicos de las anemias megaloblásticas y son también un rasgo de disgranulopoyesis observada en algunos síndromes mielodisplásicos. Si además de presentar hipersegmentación tienen un gran tamaño, se denominan pleocariocitos.  5.2.1.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL NÚCLEO NÚCLEO EN ANILLO: hiposegmentación que se observa en síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos. ANOMALÍA DE PELGER-HUËT: Los núcleos de los neutrófilos presentan solo uno o dos lóbulos. Es una alteración hereditaria, cuya variante homocigota es muy rara. También se puede producir de forma secundaria a infecciones, neoplasias o síndromes mielodisplásicos y algunos tratamientos; en este caso se denomina pseudo-Pelger.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA CUERPOS DE DÖHLE: son zonas ovaladas de color azul pálido y situación excéntrica que se observan en el interior de los neutrófilos. Se forman en el curso de infecciones, quemaduras y otras situaciones.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA GRANULACIÓN TÓXICA: es un refuerzo de la granulación, que normalmente presentan los granulocitos. Se relaciona con infecciones, quemaduras y otras circunstancias.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA NEUTRÓFILOS VACUOLADOS: la presencia de vacuolas citoplasmáticas suele indicar infección.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA BASTONES O CUERPOS DE AUER: son agrupaciones de gránulos primarios anormales con forma de agujas de color rojo-malva. Se encuentran en los blastos de la leucemia aguda mieloblástica.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA MANCHAS DE GUMPRECHT (smudge- o basket cells): corresponden a linfocitos destruidos debido a su fragilidad, sin núcleos ni membranas. Son típicas de la leucemia linfática crónica.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA DISGRANULARIDAD: presencia de neutrófilos hipogranulares, agranulares o con granulación citoplasmática irregular. Suele relacionarse con mielodisplasias y leucemias. ANOMALÍA DE MAY-HEGGLIN: se observan inclusiones leucocitarias parecidas a los cuerpos de Döhle, aunque de mayor tamaño, asociadas a macrotrombocitopenia. Es una enfermedad genética autosómica dominante.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA ANOMALÍA DE CHEDIAK-HIGASHI: se observan en neutrófilos, linfocitos y monocitos gránulos gigantes y azulados, que pueden tener un halo a su alrededor. Corresponden a una alteración de los lisosomas y ocasionan un defecto en la fagocitosis.  5.2.2.- ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL CITOPLASMA ANOMALÍA DE ALDER-REILLY: linfocitos, eosinófilos, basófilos y/o monocitos muestran abundantes granulaciones de color violeta. Es una enfermedad genética autosómica recesiva, y suele asociarse a mucopolisacaridosis, aunque a veces no se asocia a otros trastornos.  5.3.- ALTERACIONES FUNCIONALES En algunos laboratorios especializados de hematología se realizan dos pruebas específicas para diagnosticar la enfermedad granulomatosa crónica (EGC): PRUEBA DE NITROAZUL DE TETRAZOLIO (NBT). Consiste en estimular los neutrófilos con acetato de forbol miristato (PMA) e incubarlos con nitroazul de tetrazolio. Los fagocitos normales reducen el NBT a formazán, que es de color azul oscuro. Los fagocitos alterados no son capaces de hacer esta reducción, y el color no se modifica. TEST CITOMÉTRICO DE LA DIHIDRORODAMINA. Se basa en la capacidad de los fagocitos normales de oxidar la dihidrorodamina a rodamina, que es fluorescente y puede ser medida en un citómetro de flujo.  6.-ESTUDIO DE LAS LEUCEMIAS El diagnóstico de las leucemias requiere analizar las células neoplásicas presentes en sangre periférica, médula ósea y otros tejidos, como ganglios o líquido cefalorraquídeo, por medio de diferentes técnicas cuantitativas, morfológicas, citoquímicas, inmunológicas, citogenéticas y de biología molecular.  6.1.-HEMOGRAMA Se detecta leucocitosis en más del 50% de los pacientes; en el 20% la cifra de leucocitos excede los 100 ·10^3/μl, normalmente con predominio de blastos. La mayoría de los pacientes presentan anemia normocítica arregenerativa y son frecuentes la neutropenia y la trombopenia, debidas a fracaso medular.  6.2.-FROTIS DE MO Y SP El criterio más determinante para el diagnóstico es el porcentaje de blastos presentes, que se calcula al microscopio contando 200 células nucleadas en el caso de la sangre periférica o 500 células nucleadas no eritroides en el caso de la médula ósea. Generalmente se estima que hay una leucemia cuando la población de blastos en médula ósea es superior al 20%. El frotis medular es generalmente hipercelular (blastos > 20%), pero también puede ocurrir que sea hipocelular, con megacariocitos escasos o ausentes y las células de las otras series normales.  6.2.-FROTIS DE MO Y SP En la médula ósea de niños en diversas situaciones se pueden detectar hematogonias, que se pueden confundir con blastos. Las hematogonias se encuentran en la médula pero no en la sangre periférica y a veces en un porcentaje muy elevado (hasta del 50%). Son células pequeñas con una relación núcleo/citoplasma elevada. Tienen una morfología heterogénea, similar a un linfoblasto o un linfocito sin citoplasma. La citometría de flujo permite diferenciarlas de los blastos leucémicos.  6.3.- CITOQUÍMICA El estudio citoquímico permite diferenciar en muchas ocasiones el linaje celular, facilitando la filiación de la leucemia según la clasificación FAB. Tinción de PAS Mieloperoxidasa Esterasas inespecíficas Fosfatasa ácida Inmunocitoquímica  TINCIÓN DE PAS En la eritroleucemia y en la LAL, el citoplasma de las células neoplásicas se tiñe siguiendo un patrón en forma de depósitos granulares PAS positivos. En las células monocitoides y mieloides maduras, en cambio, la positividad citoplasmática es más uniforme. Extensión de médula ósea de una leucemia aguda linfoblástica teñida con la tinción de PAS, en la que se observan grandes depósitos granulares PAS positivos en los blastos (flechas).  MIELOPEROXIDASA Es positiva en las células mieloides y negativa en las linfoides. Algunas células mieloides muy indiferenciadas son mieloperoxidasa-negativas, por lo que su identificación debe realizarse con base en marcadores inmunofenotípicos (CD13 y CD33) Extensión de médula ósea teñida para mieloperoxidasa en la que se observa una reacción positiva en el citoplasma de las células mieloides.  ESTERASAS INESPECÍFICAS Las células de estirpe monocitoide (M4 Y M5) dan una reacción intensamente positiva. en especial para la alfa-naftil-acetato-esterasa (ANAE) mientras que las células linfoides son negativas. Extensión de médula ósea teñida para alfa-naftil-acetato- esterasa en la que se aprecian dos células de estirpe monocitoide con intensa positividad citoplasmática (flechas).  FOSFATASA ÁCIDA Es positiva en la leucemia de células vellosas y en la LAL.  INMUNOCITOQUÍMICA El uso de paneles de anticuerpos dirigidos contra marcadores específicos de linaje celular, diferenciación y maduración permite obtener el inmunofenotipo de las células neoplásicas y clasificar células cuya morfología no Extensión de médula ósea teñida mediante es definitiva. técnica inmunocitoquímica para HLA-DR en la que se observan numerosos blastos positivos (coloración citoplasmática rojiza).  6.4.-CITOMETRÍA DE FLUJO Se basa en la utilización de anticuerpos dirigidos contra antígenos celulares específicos de membrana, nucleares o citoplasmáticos, pero presenta dos grandes ventajas con respecto a la inmunocitoquímica : Su gran sensibilidad, capaz de detectar una célula entre 100.000 (0,001%). Permiten analizar simultáneamente la expresión de varios marcadores en la misma célula, permitiendo caracterizarla de forma mucho más precisa. La única limitación de esta tecnología es que requiere material fresco, no fijado. En consecuencia, se puede aplicar a sangre periférica, aspirados de médula ósea, biopsias de tejido fresco, fluidos biológicos y material obtenido mediante punción-aspiración con aguja fina. 6.4.- CITOMETRÍA DE FLUJO Los gráficos bidimensionales en los que se presentan los análisis con citómetro, pueden combinar un marcador fluorescente con un parámetro morfológico (FSC o SSC) o pueden combinar dos marcadores fluorescentes. La combinación, por ejemplo, de SSC con la expresión de CD45 permite distinguir la mayoría de los linajes celulares en Gráfico bidimensional de citometría de flujo que combina SSC y médula ósea. CD45, lo que permite separar los linajes celulares más importantes presentes en una médula ósea. 1: granulocitos; 2: Monocitos; 3: Linfocitos; 4: Blastos; 5: Células plasmáticas.  6.5.-CITOGENÉTICA Cada vez son más numerosas las alteraciones cromosómicas que se asocian con neoplasias hematológicas, tanto cuantitativas (monosomías, trisomías, hiperdiploidías, etc.) como estructurales (translocaciones, inversiones, grandes deleciones, etc.). El estudio citogenético se basa en la obtención del cariotipo de la población celular neoplásica a partir de la médula ósea o de sangre periférica, dependiendo del tipo de neoplasia. Cariotipo de médula ósea teñido con bandas G en el que se observa una monosomía del cromosoma 7.  6.6.-LA HIBRIDACIÓN IN SITU FLUORESCENTE (FISH) La técnica se basa en la utilización de sondas de ácidos nucleicos conjugadas con fluorocromos, complementarias de una región concreta del ADN humano. Presenta dos ventajas: Sensibilidad o Detección de células neoplásicas que representan un porcentaje muy bajo respecto al total de células presentes en la muestra. o Detección de anomalías cromosómicas estructurales con un tamaño inferior al límite de detección de la citogenética. Rapidez. Para realizar una FISH no es necesario cultivar la muestra ni envejecer las preparaciones. 6.6.-LA HIBRIDACIÓN IN SITU FLUORESCENTE (FISH) Ejemplos de resultados de FISH visualizados con un microscopio de fluorescencia. A y B: FISH con sondas de separación o split; C y D: FISH con sondas de fusión. A y C: células normales; B y D: células con una translocación.