T. 9 (5) OBESIDAD (5) PDF - Dietoterapia en la Obesidad

9. DIETOTERAPIA EN LA OBESIDAD 2º CFGS de Dietética (D4A) Extraído de Editorial Síntesis  OBJETIVOS: Definir el concepto de obesidad. Analizar los tipos de obesidad. Identificar los factores que predisponen a la obesidad. Describir y comprender la importancia de las enfermedades aso...

9. DIETOTERAPIA EN LA OBESIDAD 2º CFGS de Dietética (D4A) Extraído de Editorial Síntesis  OBJETIVOS: Definir el concepto de obesidad. Analizar los tipos de obesidad. Identificar los factores que predisponen a la obesidad. Describir y comprender la importancia de las enfermedades asociadas a la obesidad. Familiarizarse con las técnicas para valorar nutricionalmente a los pacientes obesos. Saber interpretar los parámetros más importantes de la evaluación nutricional. Conocer y utilizar los métodos de cálculo de las necesidades nutricionales de las personas obesas. Elaborar planes dietéticos para la prevención y el tratamiento de la obesidad. 1. Definición de la obesidad Enfermedad crónica, consistente en un depósito graso elevado debido a un exceso de energía en la dieta que no es compensada con un gasto adecuado. Es una enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial. Incluye un componente genético, metabólico, sociológico, psicológico y ambiental. Es un riesgo para la salud, por el elevado número de enfermedades graves asociadas a ella. Es difícil definir la cantidad de grasa "normal", puesto que está determinada por múltiples factores. No obstante, se consideran porcentajes normales en los adultos: 12-20 % en los hombres 20-30 % en las mujeres 2. Epidemiología Según la OMS, la obesidad se ha triplicado en el mundo. Datos reseñables de 2016: El 39 % de los hombres y el 40 % de las mujeres mayores de 18 años tenían sobrepeso. El 11 % de los hombres y el 15 % de las mujeres eran obesos. Un total de 41 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos. Más de 340 millones de niños y adolescentes (de cinco a 19 años) sufrían sobrepeso u obesidad. Según un artículo sobre la Obesidad Infantil publicado en la revista Ocronos: La prevalencia de obesidad en España es de 13,9% y la de sobrepeso y obesidad, del 26,3% (sólo de sobrepeso, 12,4%). La obesidad y el sobrepeso es mayor en varones (15,6%) que en mujeres (12%). Los jóvenes de 6 a 13 años presentan valores más elevados de obesidad. Por zonas, Canarias y Andalucía tienen las cifras más elevadas y el nordeste peninsular las más bajas. España, en relación con otros países, tiene una prevalencia intermedia/alta de obesidad. En España, existe un incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil y juvenil en las últimas décadas y más acentuado en varones y en edades prepuberales. La obesidad es mayor en familias con nivel socioeconómico y estudios más bajos y entre aquellas personas que no desayunan o desayunan mal. Distribución geográfica de la obesidad y el sobrepeso infantil en las diferentes Comunidades Autónomas. El 40% de los niños obesos a los 7 años lo será de adulto. El 80% de los adolescentes obesos lo será de adulto. 3. Clasificación Es más fácil de revertir y suele darse en adultos. Funciones de los adipocitos: Células especializadas en el almacenamiento de grasa (triglicéridos). Son capaces de descomponerla para obtener energía cuando el cuerpo lo necesita (lipólisis). También son células endocrinas que secretan hormonas: Leptina: regula el apetito y el balance energético. Adiponectina: mejora la sensibilidad a la insulina y tiene efectos antiinflamatorios. Resistina: se ha relacionado con la resistencia a la insulina y la inflamación. TNF-α y IL-6: contribuyen a la inflamación crónica y la resistencia a la insulina. Función protectora: protege los órganos internos, amortigua golpes (grasa visceral). Su exceso es peligroso. Tipos de tejido adiposo: Blanco: principal reservorio de energía en forma de triglicéridos. Marrón: función más termogénica, ayudando a la producción de calor. Problemas que genera la hipertrofia de los adipocitos en el metabolismo: Disminución de la capacidad funcional de los adipocitos (liberan AGL a la sangre). Resistencia a la insulina. Inflamación crónica (por medio de citoquinas proinflamatorias y macrófagos). Disfunción en el manejo de los lípidos (puede causar lipotoxicidad). En el hígado se podría desarrollar el hígado graso no alcohólico. Relación con el síndrome metabólico. Impacto en la salud cardiovascular. Otras complicaciones adicionales (diabetes 2 y dislipidemias) B) Clasificación anatómica Obesidad de distribución homogénea. Obesidad androide o central. Más frecuente en hombres y mujeres postmenopáusicas. La grasa se acumula en la parte superior del organismo. Se relaciona con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipemias y neoplasias. También se denomina "tipo manzana". Medidas de la Obesidad central: Circunferencia cintura: > 88 cm mujer, > 102 cm hombre Índice cintura-cadera: > 0.8 mujer, > 0.95 hombre Obesidad ginoide o periférica. + frecuente en mujeres en edad fértil. La grasa se acumula en el segmento inferior del cuerpo. También se llama "tipo pera". La obesidad se ha clasificado tradicionalmente según el IMC. Además, es posible vincular el IMC con el riesgo de enfermedad. La clasificación de referencia es la ofrecida por la OMS. El riesgo de patología asociada es creciente conforme se incrementa el grado de obesidad. Exógena o esencial. Desequilibrio entre la ingesta y el gasto calórico. Condicionada por el sedentarismo, los hábitos dietéticos, la predisposición genética, etc. Endógena o secundaria a otras patologías. Sus causas deben buscarse en determinados trastornos endocrinos o neurológicos, o en los tratamientos médicos. 4. Diagnóstico A) Peso, talla e IMC IMC como base para el diagnóstico de la obesidad. Se obtiene de la relación entre el peso y la estatura de una persona; en función de él, se podrá determinar si el peso es correcto, o si está por encima o por debajo de lo recomendado. B) Peso teórico ideal Gracias a los estudios nutricionales en grandes masas de población, se ha establecido el peso teórico ideal, con el que también se puede averiguar si existe o no obesidad, ya que guarda relación con una menor morbimortalidad. Una de las fórmulas más utilizadas es el índice de Broca modificado: Peso ideal = talla en cm - 100 ± 10 % Dentro de una misma altura, la complexión del sujeto puede ser delgada (o pequeña), mediana o grande (o robusta). Se considera obesidad el exceso de peso que supera entre el 15 % y el 20 % el peso ideal. El peso y la circunferencia de la cintura son dos parámetros importantes para llevar a cabo la valoración nutricional. C) Pliegues cutáneos El 50 % de la grasa corporal se acumula bajo la piel. Por ello, la medición de los pliegues cutáneos es una buena técnica para averiguar la cuantía del depósito graso. Resulta muy útil; pero se requiere práctica para obtener datos fiables. En ocasiones, los lipómetros no pueden ser utilizados en las personas obesas. D) Circunferencias corporales Son medidas interesantes para llevar a cabo el diagnóstico de la obesidad: Circunferencia de la cintura. Se acepta, de forma generalizada, que esta medida proporciona información sobre el riesgo cardiovascular (M > 88cm, H > 102cm). Su utilidad para determinar tal peligro se mantiene, independientemente de la cantidad total de grasa. Por ello, es una medida ampliamente usada y fácil de tomar. Circunferencia de la cadera. Junto con la de la cintura, informa del tipo de distribución de la grasa que presenta el enfermo. El ICC es un buen indicador de la obesidad central (M > 0,8 - H > 0,95). Bioimpedancia. Es una técnica muy útil, por su fácil realización, si bien puede proporcionar medidas erróneas en las personas con grandes variaciones de agua corporal, como los niños muy pequeños. Según el porcentaje de grasa: PORCENTAJE NORMAL DE MASA GRASA: Entre el 12% y 20% en los hombres. Entre el 20% y 30% en las mujeres. OBESIDAD: MAYOR del 25% en los hombres. MAYOR del 33% en las mujeres. 5. Etiología Obesidad: desequilibrio entre las calorías que se ingieren y las que se gastan --> almacenamiento excesivo de grasa --> sobrepeso y obesidad. 5.1. Causas de la obesidad Las razones por las que se da este desequilibrio tienen que ver con múltiples factores. A) Obesidad por desequilibrio energético Balance calórico energético positivo --> exceso de grasa. Con la edad, aparece la tendencia al aumento de peso, favorecida por el hipotiroidismo relativo y la menor actividad física. El sedentarismo es un factor que propicia la obesidad. Distintos estudios manifiestan que es + relevante, como causa de obesidad, el descenso del gasto energético que el incremento de la ingesta --> actividad física muy IMP. B) Obesidad de origen dietético Cuando se sigue una dieta rica en glúcidos simples y grasa, aparece la incapacidad de controlar la ingesta de forma adecuada y se produce la obesidad. El alto índice glucémico de algunos alimentos favorece la secreción de insulina, que facilita la entrada en la célula de los nutrientes. Seguidamente, se produce hipoglucemia, que hace despertar la sensación de hambre y lleva a nuevas ingestas. El consumo en gran cantidad de azúcares simples, grasa, sal y alcohol favorece el incremento de peso. La alimentación en la primera infancia también tiene un importante papel en el desarrollo de la obesidad. Se ha comprobado que los niños alimentados con fórmulas artificiales experimentan un > incremento de peso que los que toman leche humana. Los niños con bajo peso al nacer tienen más riesgo de sufrir obesidad. Las personas obesas comen menos veces al día que las no obesas. La escasez de horas de sueño también es un factor favorecedor de la obesidad. C) Obesidad por trastornos endocrinos La obesidad se asocia con varias anomalías de la función endocrina. Cabe mencionar: Patología hipotálamo-hipofisaria. Síndrome de Prader-Willi. Incremento de la prolactina de origen hipofisario. Ocasiona una marcada hiperfagia. Esto se observa hasta en el 15 % de las personas obesas. Síndrome de Cushing. Se debe al aumento de las hormonas de tipo glucocorticoide, que da lugar al acúmulo de grasa en la cara (rostro de luna llena), el cuello y el tronco, así como hirsutismo, amenorrea e hipertensión arterial. Puede deberse a un trastorno a nivel hipofisario o suprarrenal, o a yatrogenia. Hipotiroidismo. Provoca el descenso del metabolismo basal y la producción de calor. El menor gasto calórico propicia la obesidad, con una distribución homogénea de la grasa. En estos casos, la piel está seca y pálida. Ovario poliquístico e hipogonadismo. Pueden causar obesidad, debido a la alteración de la secreción de hormonas sexuales. Déficit de hormona de crecimiento. También puede dar lugar al aumento de peso. Reduce el metabolismo de las grasas (lipólisis). Disminuye la masa muscular. Hiperinsulinismo. Puede ocurrir por sobredosificación de insulina en los diabéticos tipo 1, o como consecuencia de insulinomas. Causa un incremento del peso y la grasa corporal, así como un aumento del apetito. ¿Qué es la lipogénesis? ¿Y la lipólisis? ¿Cómo se regulan? Explica cómo puede influir la insulina en la acumulación de grasa abdominal. D) Obesidad de origen yatrogénico Importante al realizar la historia clínica; fenotiazinas (esquizofrenia), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), ciproheptadina (antihistamínico), glucocorticoides (prednisona), progestágenos, valproato (epilepsia), litio (bipolaridad), insulina y sulfonilureas. La cirugía en la zona hipotalámica, cuando daña el área ventromedial (actúa como un "freno" para el hambre), puede traer como consecuencia obesidad (desaparece la saciedad). E) Obesidad en las diferentes etapas La lactancia, el embarazo, la pubertad y la menopausia son momentos críticos en lo que se refiere al inicio de la obesidad en las mujeres (cambios hormonales). La edad también influye. Al envejecer, el gasto energético desciende en parte, por la pérdida progresiva de masa muscular. Hacer ejercicio físico eleva el gasto energético y aumenta la masa muscular, lo que compensa en parte este proceso. F) Obesidad y factores socioeconómicos y psicológicos Los problemas emocionales (estrés, ansiedad y baja autoestima) tienen una importancia decisiva. Es más frecuente en mujeres de clases sociales desfavorecidas de países desarrollados. En los subdesarrollados, en cambio, resulta más común en las mujeres de las clases acomodadas (mayor acceso a alimentos, signo de estatus social). G) Causas genéticas Hay un número reducido de síndromes genéticos asociados con la obesidad, como el de Prader-Willi (afecta el desarrollo físico, mental y el comportamiento). Hiperfagia, metabolismo lento,disminución hipotonía e hipogonadismo. tono muscular En la mayor parte de casos, la herencia es de tipo multigénico, y, constituye un factor predisponente importante. En estos casos, los factores genéticos influyen en aspectos como la tasa metabólica basal, el metabolismo energético, el patrón de distribución del tejido adiposo, la respuesta a la sobrealimentación, la lipogénesis estimulada por la insulina y el comportamiento alimentario. 5.2. Regulación de la ingesta calórica El consumo de alimentos se regula mediante la sensación de hambre --> necesidad de ingerir cualquier tipo de comida, con el objeto de obtener energía. El apetito consiste en las ganas de comer algún alimento en concreto. La sensación de hambre crece hasta traducirse en malestar. Si no hay ingesta, la sensación disminuye, y aparece un estado de postración y ahorro energético. El hambre suele aparecer cuando hace varias horas que no se ha comido y coincidiendo con las tomas habituales. La apetencia de un alimento concreto puede deberse a la ingesta previa deficiente, o a que este produce placer por sí mismo (Ej.: dulces). Tras la ingesta --> saciedad. Puede ser absoluta o relativa. El cerebro es informado de que el estómago está lleno gracias a la acción de los quimiorreceptores y los mecanorreceptores (tiempo, comer lento). La insulina facilita la entrada de glucosa en los tejidos para su degradación o almacenamiento (como grasa en el tejido adiposo o glucógeno en hígado y músculo). La glucosa en sangre provoca la secreción proporcional de insulina, lo que disminuye la glucemia y puede llevar a hipoglucemia, causando sensación de hambre. Se recomienda consumir alimentos de bajo índice glucémico (como legumbres y granos integrales) para evitar aumentos rápidos de glucosa y prolongar la saciedad. Algunas sustancias absorbidas por el intestino, como glucosa, aminoácidos y cuerpos cetónicos, informan al cerebro sobre el estado metabólico. El cerebro puede detectar variaciones en la glucemia y regularla en consecuencia. La absorción de proteínas aumenta la síntesis de glucosa en las células intestinales, intensificando la saciedad y reduciendo el hambre, por lo que deben estar bien representadas en dietas hipocalóricas. Las dietas hipocalóricas inhiben la termogénesis, lo que reduce el gasto energético basal y dificulta la pérdida de peso. Los neuropéptidos, como la colecistoquinina (CCK), regulan la ingesta; CCK se libera tras consumir proteínas y grasas, inhibiendo el apetito. El sistema nervioso vegetativo regula el flujo sanguíneo y la termogénesis: El sistema parasimpático reduce la pérdida de calor, disminuyendo el gasto calórico y favoreciendo la síntesis de grasa y glucógeno. El sistema simpático incrementa la termogénesis, el gasto calórico y la glucemia. Aumenta el flujo sanguíneo, la frecuencia cardíaca, e induce la degradación de grasas y glucógeno. El hipotálamo contiene núcleos que regulan el apetito; lesiones en estos pueden causar obesidad o pérdida de peso, dependiendo de la zona afectada. El neuropéptido Y (NPY) estimula el apetito, disminuye el gasto energético y aumenta la lipogénesis, favoreciendo el almacenamiento de grasa. Hormonas como las de crecimiento y las tiroideas también influyen en el apetito y el gasto energético; el hipotiroidismo puede llevar a obesidad. La administración de hormonas tiroideas para tratar la obesidad no es recomendada debido al riesgo de efectos rebote. Algunas hormonas aumentan el apetito (glucocorticoides e insulina), mientras que otras (estrógenos y leptina) lo disminuyen. Se investiga el tejido adiposo marrón (grasa parda), que es un activador potente de la termogénesis, aunque es escaso en adultos y más abundante en niños. Está en mayor proporción en los animales más expuestos al frio. Su mayor actividad metabólica se debe a su elevada proporción de mitocondrias, en comparación con la grasa blanca. Después de explicar la imagen que representa la metabolización de la glucosa por parte de la insulina, busca qué otros factores van a influir en la regulación de la ingesta calórica. En base a la información obtenida, redacta una serie de indicaciones para pacientes obesos. 6. Enfermedades asociadas a la obesidad La obesidad se asocia con una mayor morbimortalidad sobre todo, si el IMC > 30. Este riesgo aumenta debido a cómo el exceso de grasa corporal afecta a los órganos y sistemas del cuerpo --> patrón de distribución de la grasa. Obesidad generalizada: incremento de la volemia y alteraciones en la dinámica cardíaca. Aumento de la masa corporal total (> demanda de 02 y nutrientes). Aumenta la volemia Mecanismos hormonales que promueven la retención de líquidos. Obesidad troncular: afecta a la capacidad respiratoria. La grasa puede comprimir los pulmones y las vías respiratorias. Se asocia con apnea del sueño. Grasa abdominal: resistencia a la insulina, hiperlipemia e hipertensión arterial. Liberación de ácidos grasos libres. Inflamación crónica (citoquinas). Resistina. A) Síndrome metabólico Combinación de varias patologías vinculadas con la obesidad (se producen de forma conjunta = síndrome metabólico). También se pueden presentar por separado. Diabetes por resistencia periférica a la insulina. Dislipemia por incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y las de baja densidad (LDL), asi como la disminucion de las de alta densidad (HDL). Hipertensión arterial relacionada con la obesidad central. nivel de ácido úrico en sangre alto En ocasiones, puede haber otros factores asociados, como la hiperuricemia, la inactividad fisica, el tabaquismo, el incremento de los andrógenos en las mujeres y la deficiencia de la hormona de crecimiento (GH), lo que favorece el acúmulo de grasa a nivel central (síndrome de Cushing). B) Diabetes La obesidad es el principal factor de riesgo para la aparición de la diabetes tipo 2. Un elevado porcentaje de los pacientes diabéticos padecen obesidad. Esta enfermedad causa insulinorresistencia, que da lugar al aumento progresivo de la glucemia. En este caso, también el índice cintura-cadera predice de forma bastante precisa el desarrollo de la diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina se empieza a producir cuando el peso es superior al 120 % del ideal, y alcanza su máximo cuando el porcentaje de grasa llega al 30 %. El páncreas responde aumentando la liberación de insulina para compensar la intolerancia a la glucosa; pero, con el tiempo, se agotan las células pancreáticas y disminuye la producción de insulina --> elevación de la glucemia y aparición de diabetes tipo 2. C) Dislipemia Presencia excesiva de grasas en la sangre, que favorece el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Con frecuencia, la obesidad se acompaña del aumento de los triglicéridos y el colesterol, unidos a las proteínas VLDL de alto poder aterogénico. Relación directa entre el IMC y el incremento de las VLDL y las LDL, así como el descenso de las HDL. Contribuye a la aterogénesis y a un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. En la obesidad, se produce un incremento del gasto cardíaco (contribuye a la hipertensión arterial) debido a que es necesario atender a las necesidades aumentadas de irrigación del tejido adiposo. También se da un ascenso de la volemia en proporción al peso corporal, que provoca la dilatación y la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Esto a su vez aumenta el riesgo de enfermedades coronarias, muerte súbita y arritmias. D) Alteraciones respiratorias La obesidad hace descender el volumen ventilatorio --> retención de dióxido de carbono e incremento del trabajo cardiaco. Esto es debido al acúmulo de grasa a nivel torácico, que dificulta la mecánica respiratoria. Las personas obesas presentan una respiración superficial y rápida --> síndrome de Pickwick: alteraciones respiratorias durante la noche, con pausas de apnea, que aumentan la retención de dióxido de carbono y originan somnolencia por el día. Esta apnea cursa con fuertes ronquidos y episodios de obstrucción de las vías aéreas superiores. Las pausas de apnea pueden derivar en arritmias por hipoxia (mayor frecuencia de infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). células y tejidos del organismo deficiencia de oxígeno en la sangre, La obstrucción se produce a nivel laríngeo, y hace que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la laringe. El organismo intenta compensar la situación originando una policitemia, que empeora la tendencia trombótica de estos enfermos. una afección de la sangre que se caracteriza por un exceso de glóbulos rojos en la sangre E) Colelitiasis Formación de cálculos biliares o “piedras” en las vesícula biliar. Es más frecuente en los enfermos de obesidad; especialmente, en las mujeres. Se debe al incremento de colesterol en la secreción biliar; se trata de una bilis muy saturada en colesterol, que precipita más fácilmente. Estos pacientes presentan alteraciones en la motilidad de la vesícula biliar (no se vacía completamente después de las comidas). El adelgazamiento, en estas personas, puede precipitar la formación de cálculos (grandes movilizaciones de grasa almacenada que hacen que el hígado libere aun más colesterol en la bilis). Pueden llegar a necesitar tratamiento farmacológico. F) Gota e hiperuricemia En la obesidad, se produce un incremento de la síntesis de ácido úrico, a la par que decrece su eliminación --> hiperuricemia y gota. G) Neoplasias La obesidad se considera un factor de riesgo para la aparición de algunos cánceres, como los de próstata, colon y recto, en el varón, y los de vías biliares, ovario, mama y endometrio, en la mujer. H) Alteraciones psicológicas Existen problemas psicosociales derivados de la obesidad (mala aceptación social). Se considera que no tienen el suficiente autocontrol y se les culpa de su sobrepeso. Esto hace caer la autoestima. Además, se les discrimina en el acceso a los puestos directivos y de trato directo con el público. Encuentran dificultades para hallar espacio en transportes y lugares públicos, y para comprar ropa (discriminación). Es frecuente que aparezcan trastornos depresivos y de ansiedad. I) Otros trastornos Personas obesas están expuestas a un mayor riesgo en las intervenciones quirúrgicas con anestesia general y una mayor incidencia de las enfermedades esqueléticas. Agravamiento de procesos como la artrosis. Las mujeres obesas experimentan una mayor incidencia de ciclos anovulatorios, amenorrea, alteraciones de la fertilidad, menopausia tardía y el hirsutismo debido a un aumento de hormonas masculinas. Muestran, con frecuencia, esteatosis hepática, hernia de hiato, insuficiencia venosa y una disminución de la vida media. 7. Valoración nutricional y dietética 7.1 Anamnesis 7.2 Antropometría y composición corporal. 7.3 Analítica. 7.4 Tensión arterial. 7.1 Anamnesis en la obesidad Motivo de consulta (salud, estética, funcional). Antecedentes familiares de obesidad. Antecedentes personales: Otras enfermedades. Descartar siempre: HTA, diabetes, dislipemias. Intervenciones quirúrgicas (metabolismo y capacidad de act. física). Enfermedades graves a lo largo de su vida. Medicación actual. Alergias. Enfermedad actual. Inicio y evolución (buscar factores desencadenantes: estrés, hormonas, embarazo). Tratamientos previos (dietas y medicaciones). Percepción de la enfermedad (problema de salud o de estética). Expectativas del paciente (metas realistas).  Alteraciones de la conducta alimentaria (hambre emocional. atracones, efecto rebote).. Alteraciones psicológicas secundarias (ansiedad, depresión, estrés). Factores socioeconómicos: Limitaciones profesionales, familiares o interpersonales condicionadas por la obesidad. Situaciones personales que dificultan la realización de un tratamiento o la adopción de hábitos de vida saludables (trabajo sedentario). Grado de apoyo externo y de motivación por parte del paciente. Habilidades culinarias y de organización. Hábitos alimentarios (nº comidas, horarios, consumo de ultraprocesados...). Recordatorios de 24h/ 48h (identificar patrones poco saludables). Picoteo o consumo excesivo de snacks, bebidas azucaradas o alcohol (aumenta las calorías sin que el paciente sea consciente). Ejercicio físico. Estilo de vida y posibilidades de cambio (adaptar el tratamiento a su contexto). 7.2 Antropometría y analítica Peso y talla. IMC: puede ser útil para clasificar a los pacientes (no distingue entre grasa y músculo). % de sobrepeso y de grasa corporal (distingue grasa, músculo y agua). Diámetro de cintura: Hombres 102cm - Mujeres 88cm. Perímetros: brazo, cintura, cadera… Impedanciometría: distingue el exceso de grasa y el peso extra por músculo o retención de líquidos. Presión arterial. Analítica de sangre: Analítica general completa (HDL, LDL, triglicéridos, glucosa, proteína C). Hormonas tiroideas. 8. Tratamiento El tratamiento de la obesidad debe ser realizado por un equipo multidisciplinar que incluya médico, psiquiatra, psicólogo, dietista y entrenador deportivo. El seguimiento y la motivación del paciente son esenciales para el éxito del tratamiento. El dietista debe elaborar una historia dietética que incluya factores que iniciaron la obesidad, la edad de aparición, medicamentos y hábitos alimentarios. Es importante realizar un recuerdo de 24 horas de ingesta, aunque es mejor recopilar datos de varios días o una semana. La automonitorización de la ingesta por parte del paciente ayuda a conocer su ingesta real y proporciona información útil al dietista. También se debe registrar la actividad física y cualquier enfermedad asociada. La exploración física y estudios complementarios deben incluir peso, talla, IMC, tensión arterial, medidas de circunferencia, pliegues cutáneos y bioimpedancia. La bioimpedancia ayuda a evaluar el porcentaje de grasa corporal y es útil para el seguimiento de la pérdida de peso (ver si lo que se pierde es grasa o músculo). El médico puede realizar análisis sanguíneos que incluyan glucemia, lípidos, ácido úrico, parámetros renales y hepáticos, y un hemograma completo. Otros estudios pueden incluir determinaciones hormonales, ecografía abdominal, electrocardiograma, estudio del sueño y pruebas respiratorias. Los resultados a largo plazo del tratamiento dietético para la obesidad pueden ser desalentadores, pero mejoran con un inicio temprano y nuevos hábitos. El tratamiento debe ser personalizado, estableciendo objetivos alcanzables y requiriendo la implicación del paciente. Los objetivos del tratamiento dietético de la obesidad son: Disminuir la grasa corporal preservando al máximo la masa magra. Realizable por un espacio de tiempo prolongado. Eficaz a largo plazo, lo que significa mantenimiento del peso perdido. Prevenir futuras ganancias de peso. Conllevar una función de educación alimentaria que destierre errores y hábitos de alimentación inadecuados. Disminuir los factores de riesgo cardiovascular asociados a la obesidad (hipertensión arterial, dislipidemia, prediabetes o diabetes mellitus tipo 2). Mejorar otras comorbilidades vinculadas al exceso de peso (apnea del sueño, artrosis, riesgo neoplásico, esteatosis hepática, etc.). Inducir mejoría psicosomática, con recuperación de la autoestima. Aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida. La intervención terapéutica depende del IMC: IMC < 22: No se requiere tratamiento. IMC 22 - 24,9: consejos nutricionales si ha habido un aumento de más de 5 kg en el último año --> dieta ligeramente hipocalórica y más actividad física. Sobrepeso (IMC 25 - 29,9): descartar patologías asociadas, seguir una dieta hipocalórica, aumentar la actividad física y realizar controles periódicos. Obesidad grado I (IMC 30 - 34,9): Se busca una pérdida de peso del 10%, utilizando tratamiento dietético, farmacológico y conductual. Obesidad grado II (IMC 35 - 39,9): mismas medidas que en grado I, posible hospitalización para dietas de muy bajo contenido calórico o cirugía bariátrica. Obesidad grados III y IV (IMC > 40 y > 50): seguimiento con dietas de muy bajo contenido calórico y a menudo cirugía bariátrica; estos pacientes deben ser controlados por servicios hospitalarios especializados. 8.1. Tipos de tratamientos Es fundamental llevar a cabo una alimentación sana, practicar ejercicio físico y aplicar los cambios pertinentes en las rutinas diarias. En algunos casos no es suficiente, y se recurre a otros tratamientos (medicación o intervenciones quirúrgicas). A) Tratamiento dietético Tratamiento principal. Requisitos: Ser segura y no perjudicar al paciente. Tener en cuenta las preferencias y circunstancias del paciente. Propiciar una pérdida de peso lenta, pero sostenible en el largo plazo. Excepto en pacientes con obesidad mórbida. No se recomienda perder más de 1kg/semana, excepto bajo control médico estricto. Se necesita una restricción calórica de 7500 kcal. Primeras dos semanas, pérdida de peso más rápida por la reducción de agua. Los resultados pueden estancarse --> adaptación del organismo, que reduce el gasto metabólico, la temperatura corporal y la actividad física. Revisar el contenido energético si hay un estancamiento en la pérdida de peso. En dietas más hipocalóricas, mantener la proporción de nutrientes se vuelve difícil: Las proteínas deben ser al menos el 15% de la ingesta (o 0,8 g/kg de peso/día). Se deben consumir al menos 100 g de carbohidratos diarios para evitar cetosis. Mantener la proporción de proteínas sin aumentar los carbohidratos ayuda a favorecer la combustión de triglicéridos y mantener la masa magra. El exceso de carbohidratos puede aumentar la liberación de insulina, reduciendo la movilización de ácidos grasos. Las vitaminas y oligoelementos deben estar en las cantidades recomendadas. Se debe garantizar una ingesta adecuada de agua y fibra (mínimo 25-30gr/día). Las dietas hipocalóricas se clasifican según la restricción calórica: 1. Dietas muy bajas en calorías (VLCD) o dietas de ayuno modificado ( de grasa y lo ideal sería que fuera del 100%. Casi imposible ya que aunque conservemos masa magra se suele perder agua. Importancia de determinar la composición corporal. Tiempo estimado de tratamiento: 10 meses Tiempo estimado: 10 - 12 meses. En el caso de la obesidad, para calcular el peso que tiene que perder el paciente, utilizaremos preferiblemente el Peso Ajustado. Peso ajustado = Peso ideal + (Peso actual − Peso ideal) × 0.25 Peso a perder = Peso actual - Peso ajustado Para calcular las necesidades energéticas diarias, se emplea la fórmula de Harris- Benedict o la Ecuación de Mifflin por el factor de actividad. Tipos de planes dietéticos Asesoramiento dietético. Sobrepeso leve y paciente motivado. Necesidad de una pauta sencilla. Dieta genérica (orientación básica). Menús opcionales: Opcionalidad para variar la dieta según apetencias diarias o disponibilidad de tiempo y alimentos (flexibilidad y mayor libertad). Menús cerrados Paciente pide/prefiere concreción a la hora de seguir la dieta. Permite una mejor organización a la hora de la compra de alimentos. No requiere que el paciente se caliente la cabeza organizando el menú cada día. Menús complementados con productos preparados. Simplifica la preparación de la ingesta (más sencillo y rápido). El paciente se implica más en el seguimiento de la dieta. Implica un coste económico importante. B) Tratamiento conductual Asegurar la persistencia de los cambios dietéticos y una pérdida de peso duradera. Pueden ser individuales o grupales, y realizados por un terapeuta o un equipo multidisciplinar (médico, dietista, psicólogo). La automonitorización es fundamental (tomar conciencia de las ingestas y los factores que las influyen). Registro de los alimentos ingeridos, las calorías y el ejercicio físico realizado (20 días). Las sesiones con el terapeuta se enfocan en: Enseñar sobre los alimentos más aconsejables. Instruir en técnicas culinarias adecuadas. Promover un estilo de vida saludable. Recomendar ejercicio físico apropiado. Resolver dudas y reforzar modificaciones en el estilo de vida. Informar sobre estrategias que faciliten la implementación de cambios. El apoyo psicológico es esencial en el proceso terapéutico y educativo. Proceso paulatino y reeducativo. Potenciar la autoestima. No dar falsas expectativas y saber que hay que sacrificarse Aplicar refuerzos positivos. Denotar los beneficios físicos y psicológicos del ejercicio físico. Procurar el apoyo familiar y social. Las modificaciones intencionadas de la conducta pasan por varias fases: Fase de precontemplación. La persona no tiene intención de cambiar y aún no se ha dado cuenta del problema. Fase de contemplación. Es consciente del problema, pero todavía no se ha comprometido al cambio. Fase de preparación. Ha hecho el compromiso de llevar a cabo pequeños cambios conductuales. Fase de acción. Intenta cambiar de forma notable. Fase de conservación del hábito. Procura estabilizar el cambio y evitar las recaídas. Ha de durar, al menos, seis meses para que quede establecido el nuevo hábito. Consejos para realizar la compra: Compre sin tener hambre. Con la lista hecha previamente. Vaya con frecuencia a la tienda (despierta menos interés por las novedades o diseños atractivos). Evite platos preparados o precocinados. C) Ejercicio físico Tiene múltiples beneficios: Mejora la salud cardiovascular y locomotora. Contribuye al gasto calórico. Incrementa la masa magra. Previene la pérdida de grasa parda. Optimiza el perfil lipídico y la tolerancia a la glucosa. Disminuye la tensión arterial. Evita la pérdida de masa ósea. Previene la obesidad infantil. Mejora el estado de ánimo. Complementario a la dieta para evitar la recuperación del peso perdido. Combinar ejercicio aeróbico con anaeróbico. Puede ser difícil de seguir para pacientes con un alto IMC. Se sugiere: Caminar. Subir escaleras en lugar de usar el ascensor. Evitar el uso del coche cuando sea posible. Con el tiempo, se debe intentar incorporar ejercicio programado, adaptándose a la situación de cada persona. Es importante no sobrepasar una frecuencia cardíaca máxima, calculada con la fórmula: Frecuencia cardíaca máxima = 220 - edad en años Lo más aconsejable es realizar una revisión médica del estado cardiovascular y que el médico establezca pautas de ejercicio adecuadas para cada situación. D) Tratamiento farmacológico No existe un tratamiento totalmente curativo. No obstante, hay fármacos que pueden ser utilizados con estos pacientes de forma complementaria a la dieta y el ejercicio: Fármacos anorexígenos o saciantes. Reducen la ingesta de nutrientes. A este grupo pertenece la sibutramina. Fármacos que inhiben la absorción de nutrientes. Especialmente, las grasas a nivel intestinal. Ej.: orlisat que inhibe la lipasa pancreática. Fármacos que incrementan el gasto calórico. Favorecen la termogénesis. La cafeína, la nicotina y la efedrina incrementan el gasto metabólico basal. El tratamiento farmacológico solo cuando el IMC > 30, o a 27 si hay patología asociada. La eficacia se evalúa a los 3 meses de iniciada: Pérdida ponderal satisfactoria: >5% (SEEDO y EASO) o > 3% en pacientes con diabetes tipo 2 (EASO). En respuestas menores, el tratamiento se suspende --> paciente NO respondedor. Suplementos-coadyuvantes Vitaminas y minerales siempre en dietas < 1500 kcal. Fibras saciantes Glucomanano. Mucílagos: plantago. Chitosan. Productos dietéticos Té verde. Polifenoles con actividad lipolítica. Xantinas que aumentan la saciedad. Fitoestrógenos. Mezclas de hierbas. Escasa evidencia de productos dietéticos. Investiga por qué el té verde puede ser un producto dietético interesante en la pérdida de peso. ¿Qué mecanismos van a propiciar esta pérdida de peso? E) Tratamiento quirúrgico Cirugía bariátrica: utilizada en obesidad mórbida o extrema, con comorbilidad importante, cuando el resto de los procedimientos no hayan dado resultado. Siempre en combinación con otros tratamientos, como la educación nutricional y la modificación del estilo de vida. Los criterios de la SEEDO para indicarla son: IMC > 40, o a 35 si existen complicaciones como diabetes, hipertensión. Evolución de más de cinco años de la obesidad mórbida. Pacientes de entre 18 y 65 años. Ausencia de alcoholismo, drogodependencia y enfermedad psiquiátrica grave. Adecuada comprensión y colaboración del paciente. Contraindicaciones: Etilismo o drogadicción. Trastorno psiquiátrico. Enfermedad neoplásica. Existen diferentes técnicas que pueden ser usadas: Son de alto riesgo y pueden causar múltiples complicaciones, como infecciones, eventraciones postquirúrgicas, alteraciones respiratorias, síndrome de dumping, depresión, deficiencias nutricionales (como déficit de vitamina B12, ácido fólico, tiamina y hierro), diarreas y obstrucción del tránsito intestinal por la ingesta de comprimidos. Amplia información sobre el By-pass gástrico. ¿En qué consiste dicho procedimiento? ¿Qué tipo de técnica es: restrictiva, malabsortiva o mixta? Explica las principales diferencias. ¿Qué beneficios puede reportar? ¿Y qué complicaciones puede conllevar? Otra recurso utilizado es el balón intragástrico sin cirugía. ¿Qué es? ¿Cómo se implanta? ¿Por qué puede ser una opción muy interesante? Dieta postcirugía bariátrica Contenido nutricional: 800 kcal los primeros 6 - 12 meses, hiperproteica. Posteriormente 1000 - 1200 kcal, adecuada en proteínas. Normalmente se autoregulan por la saciedad precoz en técnicas restrictivas. Consistencia: dieta progresiva. 1º mes: Dieta líquida hasta consolidación de suturas. Asegurar aporte proteico con leche o si presenta intolerancia con suplementos líquidos de proteínas. 2º mes: Dieta semisólida o puré más o menos espeso según tolerancia, triturando la comida. Los postres serán a base de fruta muy madura o compotas. 3º mes: Dieta blanda. Comer de todos excepto alimentos muy condimentados o elaborados. > 3º mes: Dieta libre pero en poca cantidad. Características de la dieta: Volumen de la dieta. En intervenciones restrictivas al principio no más de 60 g de alimento cada vez en pequeños bocados y masticando muy bien. La comida debe de durar 30 a 45´ para evitar vómitos. Nº de ingestas: de 3 a 6. Agua y líquidos entre comidas. Suplementos de vitaminas y minerales. F) Otros tratamientos Fisioterapia. Mejora la movilidad y puede ser útil para corregir las malas posturas debidas al sobrepeso. Masajes. No adelgazan, pero mejoran la elasticidad cutánea y la circulación sanguínea. Tratamientos locales. Cremas y mesoterapia (en las zonas con acúmulos grasos, mediante la inyección de determinas sustancias). Son ineficaces a largo plazo. Lipectomías. Se realizan cuando el enfermo mantiene el peso durante un año. En estos casos, suelen dar buenos resultados. Eliminan, mediante la cirugía, los depósitos grasos localizados que resulten antiestéticos. 8.2. Revisión de algunas dietas de adelgazamiento populares A) Dietas cetogénicas Se basan en la reducción de glúcidos a menos de 100 gramos diarios. Inducen la formación de cuerpos cetónicos debido al catabolismo de grasas, ya que las células carecen de glucosa para obtener energía. Su única ventaja es la disminución del apetito. Cetonas: reducen la sensación de hambre. Grasas y proteínas > saciedad. Descienden los niveles de grelina (hormona que estimula el hambre). Pueden aumentar colesterol, ácido úrico y compuestos nitrogenados en sangre. Pueden causar estreñimiento y trastornos vesiculares. La pérdida de peso inicial se debe > a la pérdida de agua por la reducción de glucógeno. Se cree que son útiles para iniciar la pérdida de peso y motivar al paciente. Son efectivas en el tratamiento de la epilepsia en niños (estabiliza las neuronas). B) Dietas disociadas o de combinación de alimentos Un ejemplo es la dieta Shelton, que se basa en la prohibición de tomar determinados alimentos juntos (evitar indigestión). Distintos alimentos requieren condiciones digestivas distintas. Algunas restringen la cantidad de kilocalorías, debido al elevado número de asociaciones prohibidas. En general, se suele evitar la combinación de carbohidratos simples (ambiente alcalino) con lípidos y proteínas (ambiente ácido). También se recomienda tomar la fruta fuera de las comidas (se digieren rápidamente). Evitar líquidos durante las comidas: se diluyen los jugos gástricos. No tiene respaldo científico B) Dietas hiperproteicas 25-30% proteínas y bajas en HC. No enseña a comer equilibradamente. Puede suponer un mayor aporte de grasas saturadas. Puede inducir a corto plazo (6 meses) mayor pérdida de peso que una dieta convencional rica en hidratos de carbono. No induce a largo plazo (12 meses) una mayor pérdida de peso que una dieta convencional. Preserva la masa magra mejor que una dieta rica en hidratos de carbono. Pueden incrementar a muy largo plazo el riesgo de mortalidad total y cardiovascular, fundamentalmente cuando la proteína es de origen animal y osteoporosis. Indicaciones: Fracaso de dieta hipocalórica convencional. Rechazo del paciente a la dieta hipocalórica. C) Otras dietas Existen numerosas dietas que prometen resultados espectaculares, como: Dieta de la col. Dieta del grupo sanguíneo. Paleodieta. Dieta detox. La evidencia científica sugiere que una dieta moderadamente hipocalórica es más efectiva a largo plazo. Esta dieta debe tener una proporción equilibrada de principios inmediatos: 50-55% de hidratos de carbono. 30% de grasas. 15-20% de proteínas. Ofrece mejores resultados a largo plazo y ayuda a asimilar mejores hábitos dietéticos al producir pérdidas de peso moderadas. 8.3. Predicción del éxito terapéutico Factores que permiten predecir el éixto terapéutico: Sexo: Los hombres suelen obtener mejores resultados en la pérdida de peso debido a un mayor porcentaje de masa muscular y un gasto metabólico basal superior. Grado de motivación: La motivación aumenta si la familia y amigos se involucran; los grupos de autoayuda pueden ofrecer refuerzo positivo. Número de visitas de tratamiento y seguimiento. Grado de actividad física: no debe ser la única estrategia para perder peso, ya que puede aumentar el hambre y es difícil generar un déficit calórico solo con actividad física. Déficit en el aporte alimentario. Porcentaje de peso perdido durante el tratamiento. Aunque el objetivo debe ser conseguir un IMC dentro de la normalidad, las pérdidas menores mejoran las patologías asociadas, como diabetes, dislipemias e hipertensión. Uso de técnicas de modificación de la conducta. Nivel cultural. Las personas con un mayor nivel cultural suelen conocer mejor las repercusiones negativas de la obesidad, por lo que están más motivadas. Grado de cumplimiento del autorregistro de ingestas. Un mejor autorregistro indica una mayor motivación. Eliminación de las conductas inapropiadas. Apoyo del entorno familiar y social. El resultado es mejor si la familia lleva el mismo plan dietético "dieta única". 8.4. Evaluación final por parte del dietista El profesional de la nutrición debe vigilar los resultados en todo momento. Algunas recomendaciones que pueden ayudar a que se produzca el cambio conductual son: Comer sin prisas, pausadamente, en cinco tomas diarias. Planificar la comida con antelación, pensando en lo que se va a ingerir. Masticar con calma y un numero adecuado de veces. Dejar los cubiertos entre bocado y bocado. Usar platos pequeños. Llevar los platos ya servidos a la mesa, para que no haya posibilidad de repetir. Concentrar la atención en lo que se está haciendo. Registrar todo lo que se haya comido. El dietista adaptará, en lo posible, la dieta a los gustos y las circunstancias del paciente, para favorecer su cumplimiento. 9. Obesidad infantil Prevalencia: La obesidad afecta hasta el 10% de niños y adolescentes, siendo más común en varones entre 6 y 13 años. Consecuencias: Un 30% de los niños obesos seguirán siendo obesos en la adultez, enfrentando comorbilidades que pueden aparecer en la infancia. Repercusiones psicológicas: La obesidad en niños puede llevar a baja autoestima, introversión, dependencia familiar, aislamiento y, en algunos casos, anorexia nerviosa. Complicaciones físicas: Pueden incluir alteraciones osteoarticulares. Distribución de grasa: En la infancia, el tejido adiposo se incrementa rápidamente en el primer año y a partir de los 6-7 años (rebote adiposo). Diagnóstico: Se establece con base en el IMC; obesidad se considera cuando se supera el percentil 90, y sobrepeso al sobrepasar el percentil 85. Factores predisponentes: Familia: hábitos dietéticos y estilo de vida sedentario influyen en la obesidad infantil. Hábitos alimenticios: consumo rápido de alimentos, preferencia por dulces y comida rápida, y tiempo excesivo frente a pantallas. Genética: mayor riesgo en hijos de madres diabéticas y padres obesos. Enfermedades endocrinas: trastornos como el síndrome de Cushing o el ovario poliquístico dificultan la pérdida de peso. Fármacos: corticoides, antidepresivos y estrógenos pueden contribuir al aumento de peso, aunque es importante seguir la dieta para prevenir mayores ganancias. La distribución de la grasa suele ser uniforme. El tejido adiposo aumenta rápidamente durante el primer año de vida y nuevamente entre los 6 y 7 años. Cuando se supera el percentil 90, se considera obesidad; cuando se sobrepasa el percentil 85, hay sobrepeso. 9.1 Prevención de la obesidad infantil Inicio en el embarazo: La carencia nutricional durante esta etapa se asocia con enfermedades en la edad adulta, como diabetes tipo 2 y obesidad en personas de bajo peso al nacer. Lactancia natural: Se debe fomentar ya que ayuda a prevenir la obesidad. Curva de peso: Es importante que los niños mantengan su peso dentro de los parámetros normales. Ejercicio regular: Se debe incentivar la actividad física y reducir el tiempo frente a pantallas (televisión y videojuegos). Hábitos saludables en la infancia: Es más fácil establecer hábitos saludables en la infancia que modificarlos en la adultez; la etapa preadolescente es crucial. Efecto del tiempo de pantalla: Los niños que ven + de 3 horas de TV diarias tienen > riesgo de obesidad, asociado a sedentarismo e ingesta de alimentos calóricos. Estrategias de SEEDO: Se proponen medidas para la prevención primaria de la obesidad. 10. Obesidad en el embarazo La mujer obesa que desee quedarse embarazada debe ADELGAZAR ANTES. Se le deben explicar los riesgos que conlleva la obesidad gestacional. No se debe hacer una dieta de adelgazamiento, sino evitar que gane más peso del previsto. 10.1 Objetivo del tratamiento El objetivo será conseguir una ganancia de peso a lo largo del embarazo de: 7-11,5 kg para las mujeres con sobrepeso y obesidad moderada. 7 kg como máximo para las mujeres con obesidad moderada, grave y mórbida. 10.2 Estrategias dietéticas No < 1900 kcal/día en primer trimestre. No < 2000 2300 en 2º y 3º trimestre. Dieta alta en fibra y carbohidratos complejos. Equilibrada. Completa en macro y micronutrientes. Realización de ejercicio (caminar o andar). La cirugía bariátrica debe ser considerada en todas las mujeres con un IMC >40 que deseen quedarse embarazadas y en aquellas con un IMC >35 y factores de riesgo asociados, como hipertensión, tabaquismo, etc…, cuando todos los intentos de normalización del peso con dieta y ejercicio han fracasado. En mujeres con obesidad grado II, se está estudiando el beneficio/riesgo de recomendar incluso un pérdida ponderal durante el embarazo, no superior a 5 kg, pero este es un tema de debate en estos momentos. 11. Alimentos desaconsejados, limitados y permitidos en la obesidad 12. Recomendaciones culinarias Los alimentos deberán estar cocinados de la forma más variada posible. Se emplearán las siguientes técnicas: cocción, plancha, asado, papillote, vapor y microondas. No son recomendables los guisos, estofados, fritos y rebozados. La cantidad de aceite no debe ser inferior a dos cucharadas diarias, para cubrir las necesidades de acidos grasos esenciales. Se procurará beber agua abundante; sobre todo, fuera de las comidas. No es conveniente suprimir la sal, excepto por recomendación médica en los casos de hipertensión u otras patologías. El fraccionamiento de la ingesta o aumento del número de tomas tiene ventajas especialmente, para los obesos que pican y, además, evita las hipoglucemias. Se condimentará la comida con especias y hierbas aromáticas. Se elegirán alimentos saciantes. Es mejor tomar alimentos sólidos que purés. Se preferirá la fruta entera a los zumos. Se elegirán alimentos consistentes y voluminosos, de baja densidad calórica, como la lechuga, el tomate, la zanahoria y los vegetales crudos que obliguen a la masticación. En general, las verduras son más saciantes crudas que cocidas. Los yogures llenan más que la leche. Los quesos magros desnatados y frescos también estan indicados. Las grasas son muy saciantes. La carne, especialmente la de ternera asada, sacia en gran medida, ya que permanece alrededor de cuatro horas en el estómago. Se puede usar fibra dietética como el glucomanano, tomado antes de las comidas, junto con un gran vaso de agua, para favorecer la saciedad. 13. Control y evaluación del PAN Valoración del estado nutricional: Peso e IMC Impedanciometría. Perímetros. Tensión arterial. Valoración dietética: Adaptación de menús. Problemas destacados. Adaptación de suplementos. Valoración de la actividad física. Analítica. Apoyo psicológico. Modificaciones pactadas: nueva entrega. Alta: dieta de mantenimiento de peso.