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Anatomie UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES Travaux pratiques de dissection Tête & cou Stéphane LOURYAN Titulaire D/2019/0098/215 4e édition – Tirage 2019-20/1 MORF-G-3304_A 9HSMFKA*aahgae+ Conformément à la loi du 30 juin 1994, modifiée par la loi du 22 mai 2005, sur le droit d'auteur, toute reproduction partielle ou totale du contenu de cet ouvrage –par quelque moyen que ce soit– est formellement interdite. Toute citation ne peut être autorisée que par l'auteur et l’éditeur. La demande doit être adressée exclusivement aux Presses Universitaires de Bruxelles a.s.b.l., avenue Paul Héger 42, 1000 Bruxelles, Tél. : 02-650 64 40 – Fax : 02-650 64 59 – Http//:www.ulb.ac.be/pub – E-mail : [email protected] « C’est l’éducation, l’instruction qui décideront de l’émancipation de la femme et de l’homme, de leur tolérance et de leur capacité à dialoguer. » Lucia de Brouckère (1904-1982) Docteur en chimie de l’ULB, première femme à enseigner dans une faculté de sciences en Belgique, militante de la laïcité et du libre- examen. FACE 1. REPÉRAGE ET INCISIONS Incision cutanée Une incision médio-verticale depuis la suture coronale jusqu’au menton Incisions circulaires au bord des trois orifices, fente palpébrale, narine, orifice buccal Rabattre la peau d’avant en arrière jusqu’à la racine du tragus (Attention : veillez à ne pas entraîner des muscles superficiels au cours du rabattement). 2. DÉMONSTRATION DES CONSTITUANTS Dégager les limites de la glande parotide ainsi que le canal parotidien (ou de Sténon). (Attention : la glande doit rester intacte et fera l’objet d’une dissection ultérieure) Rechercher et suivre les filets terminaux du nerf facial qui sortent de la parotide et irradient vers les différents muscles de la mimique ; démontrer les muscles superficiels dans la mesure du possible. Rechercher et suivre le nerf auriculo-temporal qui émerge verticalement du bord supérieur de la parotide (1mm en avant de la racine du tragus) et s’épanouit dans la fosse temporale. Démontrer l’artère faciale dont le trajet dessine une courbe concave en arrière depuis le bord inférieur de la mâchoire, 1cm en avant du masséter, jusqu’à l’angle palpébral interne (a. Angulaire), en suivant notamment le sillon naso-génien. Certains segments du trajet artériel sont profonds par rapport aux muscles superficiels centrés sur la commissure buccale. Collatérales répertoriées : a. coronaire labiale inférieure a. coronaire labiale supérieure ( et a. de sous-cloison) a. de l’aile du nez. Démontrer la veine faciale, plus superficielle et dont le trajet plus rectiligne dessine la corde qui sous-tend l’arc décrit par l’artère. Recherche l’artère temporale superficielle et sa veine satellite à leur émergence du bord supérieur de la parotide (devant le nerf auriculo-temporal) ; démontrer leurs branches frontale et pariétale. Rechercher le segment distal des collatérales intraparotidiennes de l’artère temporale superficielle : a. transverse de la face a. zygomatico-orbitaire Enlever le contenu de la boule graisseuse de Bichat tout en suivant profondément le canal de Sténon jusqu’au buccinateur. Nettoyer le muscle buccinateur et repérer le nerf buccal ( issu de la fosse ptérygo- maxillaire) qui traverse le muscle pour atteindre la muqueuse du vestibule buccal. Rechercher enfin à leurs divers points d’émergence, les autres filets du nerf trijumeau accompagnés de leurs vaisseaux satellites : le nerf supra-orbitaire le nerf infra-orbitaire (filets palpébraux, nasaux et labiaux) le nerf mentonnier. RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DU COU, PLAN SUPERFICIEL Cette dissection prépare celle des diverses régions cervicales sous-aponévrotiques : l’aponévrose cervicale superficielle ne doit donc pas être effondrée afin de ne pas compromettre les travaux ultérieurs. 1. REPÉRAGE ET INCISIONS Tendre le région en plaçant le cadavre de façon que la tête déborde de la table. Repérage superficiel : mandibule, hyoïde, cartilages thyroïde et cricoïde, clavicule, acromion, fourchette sternale, muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze. 2. PLAN SUPERFICIEL Rabattement cutané conformément aux incisions du schéma ; attention à ne pas entraîner le m. peaucier. Nettoyage du m. platysma. Entre les peauciers G et D, dans la zone sus-sternale, repérer : La veine jugulaire antérieure et ses anastomoses Le rameau inférieur de la branche transverse du plexus cervical. Rabattement du platysma de bas en haut après section le long de la clavicule. ATTENTION : les éléments sous-jacents au muscle sont collés à sa face profonde : évitez de les rabattre avec lui. Pour cela, procéder au rabattement avec une extrême prudence, en inspectant la face profonde du peaucier et en séparant les éléments qui y adhèrent. 3. ÉLÉMENTS SUS-APONÉVROTIQUES Tout en nettoyant l’aponévrose superficielle, démontrer le trajet complet des branches superficielles du plexus cervical : Nerf petit occipital Nerf grand auriculaire Nerf cervical transverse, rameaux supérieur et inférieur (N.B. : rechercher le filet du nerf cervico-facial qui descend pour s’anastomoser avec le rameaux supérieur) Branche supra-sternale Branche supra-claviculaire et ses divisions Branche supra-acromiale. On notera que ces nerfs peuvent aussi être nommés branches supra-claviculaire ventrale, moyenne et dorsale. Toutes émergent à mi-hauteur du bord postérieur du sterno-cléido-mast. Mise en évidence de la veine jugulaire externe, de ses affluents et des petits ganglions lymphatiques qui la jouxtent (chaîne jugulaire externe). TRIANGLE CERVICALE POSTÉRIEUR 1. REPÉRAGE ET INCISIONS Limites : Clavicule – bord post.S.C.M. – bordant. Trapèze Subdivision par l’omo-hyoïdien en Triangle sus-omo-hyoïdien Triangle sous-omo-hyoïdien (qui sera disséqué avec les éléments rétro- claviculaires). 2. DISSECTION DE LA RÉGION SUS-OMO-HYOÏDIENNE Chercher le n. XI : apparaît au bord post. du S.C.M. au même niveau que la branche mastoïdienne du plexus cervical. Disparaît sous le trapèze qu’il innerve. Sous l’accessoire, chercher deux branches du pl. cervical destinées au trapèze. Au dessus de l’accessoire, dans le sommet de la région, rechercher le n. petit occipital (br. Mastoïdienne du plexus cervical). Le long du S.C.M. : rechercher des anastomoses entre le n. XI et le pl. cervical ; rechercher aussi les arcades du plexus. Rechercher les br. coll. du plexus cervical. Elles perforent l’aponévrose cervicale profonde : Br. pour l’élévateur de l’omoplate Br. pour le scalène postérieur. Récliner le S.C.M. légèrement en dedans, mais sans le sectionner ; découvrir le n. phrénique à la surface du m. scal. Ant. Mise en évidence de l’a. cervicale transverse : elle croise le ventre post. de l’omo- hyoïdien en une X allongée et pénètre dans la région à mi-distance entre le S.C.M. et le trapèze. Elle disparaît (en se dirigeant vers le haut et l’arr.) sous le bord antérieur du trapèze, accompagnée d’une veine tributaire de la v. jug. ext. Nettoyer l’aponévrose cervicale profonde et reconnaître (de haut en bas et de dehors en dedans) : m. splenius du cou m. élévateur de l’omoplate m. scalène postérieur m. scalène moyen m. scalène antérieur. Troncs du plexus brachial entre ces deux derniers muscles, ils disparaissent sous l’ omo-hyoïdien. 3. RÉGION INFRA-OMO-HYOÏDIENNE Voir éléments rétroclaviculaires. TRIANGLE DES CAROTIDES 1. REPÉRAGE ET ÉLÉMENTS SUPERFICIELS Le rabattement cutané à été fait à l’occasion de la dissection du plan sus- aponévrotique du cou. Enlever l’aponévrose cervicale superficielle dans les limites du triangle. Sectionner le chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien au niveau de son insertion sternale et le récliner vers le dehors. Repérer les limites du triangle : ventre post. du digastrique, omo-hyoïdien, bord antérieur du st.(-cl).-mastoïdien. Dégager la face externe de la veine jugulaire interne et le tronc veineux thyro- linguo-facial qui s’y jette. Disséquer le nerf hypoglosse (XII) et ses deux rameaux collatéraux : Le nerf du thyro-hyoïdien L’anse cervicale; Suivre cette dernière le long de la veine jugulaire interne et mettre en évidence l’anse cervicale, formée par son anastomose avec la branche descendante du plexus cervical, et ses collatérales : nerfs du sterno-thyroïdien, du sterno-cléido-hyoïdien, de l’omo-hyoïdien. (Se rappeler que l’anse de l’hypoglosse est entièrement constituée par des filets du plexus cervical, y compris le nerf du thyro-hyoïdien.) 2. ÉLÉMENTS PROFONDS Mise en évidence des vaisseaux thyroïdiens supérieurs et des nerfs laryngés supérieur et externe. Le tronc thyro-linguo-facial peut être récliné. Dissection de la gaine vasculaire avec : la jugulaire interne déjà partiellement exposée, la carotide commune et sa bifurcation en carotide interne et carotide externe, le nerf vague (X). Observer les ganglions lymphatiques de la chaîne jugulaire interne, et notamment le ganglion sous-angulo-maxillaire. Mise en évidence du nodule carotidien et du nerf qui le dessert (nerf de Hering). Dissection des collatérales de la carotide externe : artères thyroïdienne supérieure et sa branche laryngée sup., pharyngienne ascendante, occipitale, linguale et faciale. Rechercher dans le plan de l’aponévrose cervicale profonde (ou prévertébrale) la chaîne sympathique cervicale. TRIANGLE MUSCULAIRE DU COU ET LOGE THYROÏDIENNE 1. LIMITES SUPERFICIELLES Ligne médiane, de l’os hyoïde à la fourchette sternale. Bord externe de l’omo-hyoïdien, de l’os hyoïde au bord postérieur du sterno- (cléido-)mastoïdien (S.C.M.). Clavicule, du bord postérieur de S.C.M. à l’articulation sterno-claviculaire. 2. ÉLÉMENTS SUPERFICIELS Nettoyer puis enlever la composante superficielle du fascia cervical et ouvrir l’espace sus-sternal (de Gruber) où s’engage la portion inférieure des veines jugulaires antérieures. Sectionner le chef claviculaire du muscle S.C.M. (le chef sternal a été sectionné lors de la dissection du triangle des carotides). Rabattre le muscle S.C.M. latéralement. Observer et nettoyer la composante moyenne du fascia cervical qui enveloppe les muscles infra hyoïdiens. Nettoyer, démontrer et rabattre, de bas en haut, les 3 muscles infra hyoïdiens suivants avec leurs nerfs issus de l’anse cervicale (qui déborde parfois dans la région, sous l’omo-hyoïdien) : m. omo-hyoïdien m. sterno(-cléido)-hyoïdien m. sterno-thyoïdien. Nettoyer le m. thyro-hyoïdien (son nerf du n. XII a été dégagé dans le triangle des carotides). 3. ÉLÉMENTS PROFONDS Nettoyer de haut en bas : La membrane thyro-hyoïdienne (M.T.H.) La face antérieure du larynx (cartilage thyroïde, muscles crico-thyroïdiens). Rechercher le nerf laryngé supérieur (découvert dans le triangle des carotides) et suivre : Sa branche interne qui perfore la M.T.H. Sa branche externe qui innerve le m. crico-thyroïdien. Examiner la glande thyroïde et ses rapports immédiats : L’isthme, éventuellement porteur d’un lobule pyramidal de Lalouette Les lobes latéraux qui présentent Une face musculaire Une face vasculaire Une face viscérale. Nettoyer les pédicules vasculaires de la glande thyroïde. Pédicule supérieur : v. thyroïdienne supérieure (tronc-linguo-facial) a. thyroïdienne supérieure Collatérales : a. laryngée supérieure a. sous-hyoïdienne Terminales : branche interne branche externe branche postérieure (et sa branche laryngée inférieure). Pédicule moyen : v. thyroïdienne moyenne (portion adjacente de la v. jugulaire interne) Pédicule inférieur : A. thyroïdienne inférieure : Son origine sur le tronc (thyro-cervical) (généralement avec la cervicale ascendante) Sa crosse au niveau C6 (tubercule de Chassaignac) et ses rapports avec le ganglion moyen de la chaîne lymphatique cervicale Ses branches terminales ascendante et descendante et leur rapport constant avec le nerf récurrent ou laryngé inférieur Les rameaux pharyngiens, oesophagiens et laryngé (postérieur) de la branche inférieure v. thyroïdiennes inférieures, qui descendent vers le tronc brachiocéphalique gauche dans l’épaisseur de la lame thyropéricardique vérifier la présence éventuelle d’une artère thyroïdienne médiane de Neubauer (crosse aortique) Démonter les nerfs récurrents droit et gauche jusqu’à leur pénétration (avec l’artère laryngée postérieure) dans le larynx sous l’arcade entre les chefs thyroïdien et cricoïdien du constricteur inférieur du pharynx Dégager les éléments contenus dans la portion basse de la gaine vasculaire du cou : a. carotide primitive v. jugulaire interne n. pneumogastrique ganglions lymphatiques de la chaîne jugulaire interne (groupe sous-omo- hyoïdien ou inférieur). Revoir enfin les rapports de la portion cervicale de la trachée et de l’œsophage. RÉGION SUPRA-HYOÏDIENNE 1. REPÉRAGE ET ÉLÉMENTS SUPERFICIELS Bien se rappeler les limites de la région : En dehors : corps de la mandibule et composante superficielle du fascia cervical entre la mandibule et l’hyoïde En dedans : d’avant en arrière, ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdien, hyoglosse, constricteur supérieur du pharynx. En arrière : cloison intermaxillo-parotidienne. Enlever l’aponévrose superficielle (et les restes éventuels du m. peaucier du cou) et repérer à cette occasion : Les branches d’origine de la v. jugulaire antérieure Le rameau supérieur de la branche transverse du plexus cervical Un rameau cervical du n. facial anastomosé avec le précédent La glande sub-mandibulaire La veine faciale, que l’on suivra jusqu’à son abouchement dans le tronc thyro- linguo-facial L’artère faciale qui sort de la loge sous-maxillaire et contourne le bord de la mandibule devant le masséter Des lymphonoeuds lymphatiques du collier péricervical : groupe sous- mentonnier, groupe sous-maxillaire. Nettoyer les constituants de la région supra-hyoïdienne médiane : Ventre antéreur du digastrique Partie médiane du mylo-hyoïdien avec son raphé. Le long du bord de la mandibule, en arrière du digastrique, repérer : Les a. et v. sub-mentonnières (br. des a. et v. faciales) le nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique (br. du mandibulaire) Nettoyer et dégager la glande sub-mandibulaire, noter son extension fréquente vers le bas où elle empiète sur le triangle des carotides, et son prolongement profond qui s’engage avec le canal de Wharton au-dessus du bord libre du mylo-hyoïdien (vers la loge sublinguale). 2. ÉLÉMENTS PROFONDS Récliner le corps de la glande sous-maxillaire vers l’arrière (éventuellement sectionner une partie de la glande), de façon à mettre en évidence : le trajet profond de l’artère faciale dans la loge sous-maxillaire ses collatérales : a. platine ascendante ram. glandulaires a. sub-mentonnière l’anastomose entre la v. faciale et la v. rédremandibulaire, branche de la v. jugulaire externe profondément, au-dessus de la grande corne de l’hyoïde et à la surface de l’hyoglosse, mettre en évidence : le tendon intermédiaire du digastrique et sa poulie de réflexion le ventre postérieur du digastrique et le m. stylo-hyoïdien le n. hypoglosse la veine linguale. ouvrir la loge sublinguale en sectionnant successivement le ventre antérieur du digastrique et le mylo-hyoïdien parallèlement au plus proche de leur insertion sur la mandibule et démontrer : le segment distal du n. hyoglosse avec le n. génio-hyoïdien le nerf lingual et ses connexions avec le ganglion sous-maxillaire situé au bord supérieur de la glande le canal de Wharton, contourné par le n. lingual la glande sublinguale. Inciser enfin le m. hyoglosse et démontrer l’artère linguale, accompagnée de veines profondes ; revoir son trajet depuis son origine sur la carotide externe. LOGE PAROTIDIENNE 1. REPÉRAGE (Compartiment superficiel de la région préstylienne) Se remémorer les parois et communications de la loge parotidienne. Parois : en avant : bord postérieur de la branche montante et de l’angle de la mandibule m. masséter et ptérygoïdien médial, de part et d’autre en arrière : diaphragme stylien, du ligament stylo-mandibulaire au bord antérieur du sterno-(cléido-)mastoïdien en dehors : composante superficielle du fascia cervical en haut : tympanal et condyle mandibulaire en bas : cloison intermaxillo-parotidienne en dedans : cloison membraneuse tendue du ligament sphéno-maxillaire au ligament stylo-maxillaire. Communications : boutonnière rétrocondylienne (région infra temporale) au travers du diaphragme stylien (région rétrostylienne). 2. ÉLÉMENTS SUPERFICIELS Revoir la configuration de la glande parotide et du canal de Sténon. Identifier les éléments qui émergent de la glande et qui ont été dégagés lors de la dissection de la face : n. auriculo-temporal a. et v. temporales superficielles filets du nerf facial v. jugulaire externe v. rétro-mandibulaire (entre la jugulaire externe et la faciale) 3. ÉLÉMENTS INTRAGLANDULAIRES Démontrer la portion intrapaotidienne du nerf facial, comportant : le tronc commun du nerf VII se dégagant de l’espace stylo-digastrique le n. auriculaire postérieur le n. du stylo-hyoïdien et du ventre postérieur du digastrique les branches terminales (anastomosées en plexus) : branche temporo-faciale branche cervico-faciale (N.B. : cette dissection se réalise en éliminant progressivement le tissu glandulaire petit morceau par petit morceau ; on y découvrira divers ganglions lymphatiques parotidiens). En avant du tragus, démontrer la portion intraparotidienne du nerf auriculo- temporal et ses anastomoses avec la branche temporo-faciale. Sur le plan un peu plus profond, et toujours en éliminant progressivement le tissu glandulaire, mettre en évidence l’origine de la veine jugulaire externe par la réunion de la v. temporale superficielle et de la v. maxillaire interne (qui draine le plexus ptérygoïdien). Suivre et noter le site d’abouchement de la veine rétromandibulaire. Plus profondément encore, démontrer l’artère carotide externe qui pénètre dans le bas de la loge entre le stylo-hyoïdien et le stylo-pharyngien. Ses collatérales : a. auriculaire postérieure rameaux parotidiens. Ses terminales : a. temporales superficielle a. maxillaire Dégager les vaisseaux maxillaires internes et le nerf auriculo-temporal jusqu’à leur passage dans la boutonnière rétrocondylienne. RÉGION INFRA-TEMPORALE 1. RÉGIONS TEMPORALE ET MASSÉTÉRINE Nettoyer et observer le m. masséter (faisceau oblique superficiel, faisceau vertical profond). Nettoyer et exciser l’aponévrose temporale. Par deux traits de scie, sectionner l’arcade zygomatique en avant et en arrière de l’origine du masséter. Rabattre le masséter avec l’arcade en mettant en évidence son pédicule vasculo- nerveux qui franchit l’échancrure sigmoïde et pénètre la face profonde du muscle près de son bord postérieur : nerf massétérin (br. du temporo-massétérin) a. massétérine (br. de la maxillaire interne). Nettoyer le muscle temporal jusqu’à son insertion sur les deux faces du processus coronoïde. Sectionner le processus coronoïdien à sa base et récliner le temporal vers le haut en recherchant, à sa face profonde : le n. temporal profond antérieur (br. du temporo-buccal) le n. temporal moyen le n. temporal profond postérieur (br. du temporo-massétérin) les artères temporales profondes antérieure et postérieure (br. de la maxillaire). 2. RÉGION INFRA-TEMPORALE Élargir à la gouge la résection de la branche montante du maxillaire inférieur en respectant le condyle et son col et sans dépasser vers le bas l’orifice du canal dentaire inférieur. Démontrer l’artère maxillaire et voir si son trajet est du type superficiel ou profond. Dans tous les cas, suivre son trajet terminal jusqu’à la fente ptérygo-maxillaire (a. sphéno-palatine). Démontrer et identifier les collatérales accessibles de l’artère maxillaire interne (éliminer le plexus veineux ptérygoïdien au bénéfice de la mise en évidence des artères). Nettoyer les deux chefs du m. ptérygoïdien latéral jusqu’à leur insertion commune sur le col du condyle et la capsule temporo-maxillaire ; observer à cette occasion la portion proximale des nerfs temporo-buccal (suivre le n. buccal jusqu’à la surface du buccinateur) temporal profond moyen temporo-massétérin. Sous le chef inférieur, entre le m. ptérygoïdien interne et la branche montante, repérer : En arrière : le n. alvéolaire inférieur et sa collatérale, le n. du mylo hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique En avant : le n. lingual. Désarticuler le condyle et observer le disque intra-articulaire. Procéder à l’exérèse du condyle, du disque et des deux chefs du muscle ptérygoïdien externe (à enlever complètement, morceau par morceau). Démontrer les branches ascendantes de la maxillaire interne, notamment l’a. méningée moyenne. Démontrer le tronc postérieur du nerf mandibulaire et sa division en : n. lingual n. dentaire inférieur n. auriculo-temporal (sa boutonnière autour de l’a. méningée moyenne). Repérer la corde du tympan qui sort de la scissure de Glaser et se jette à angle aigu dans le n. lingual. Rechercher le ganglion optique, à la face interne du nerf maxillaire inférieur. Terminer en observant le muscle ptérygoïdien médial (et son nerf) et l’aponévrose interptérygoïdienne (son bord postérieur épaissi en lig. sphéno-maxillaire). ENDOCRÂNE Enlever le cuir chevelu et noter son clivage entre le périoste et l’aponévrose épicrânienne. Un trait de scie mécanique sera pratiqué par les préparateurs de façon à ce que l’étudiant n’ait plus qu’à faire sauter la calotte crânienne par quelques manœuvres à la gouge. Enlever ainsi la calotte osseuse en essayant de préserver l’intégralité de la dure- mère, facilement décollable. Démontrer, avant tout incision de la dure-mère : les ramifications de l’a. méningée moyenne et leurs empreintes sur la table interne. les granulations arachnoïdiennes de Pacchioni et leurs empreintes osseuses. Inciser la dure-mère sur la ligne médiane afin d’ouvrir le sinus sagittal supérieur ; noter les orifices de ses affluents (V. superficielles ascendantes du cerveau, lacs duraux). Sectionner la dure-mère à gauche et à droite du sinus, pour laisser en place le faux du cerveau, et tout le long de la section osseuse. Noter la portion sous-durale des veines cérébrales superficielles de la convexité et de la face interne et leur trajet terminal incurvé à « contre-courant ». Repérer l’anastomose de Trolard. Observer le faux cerveau, puis accrocher son bord inférieur libre en glissant l’index dans la scissure interhémisphérique. Trancher verticalement le faux du cerveau et récliner les lambeaux vers l’avant et l’arrière. Placer la tête du cadavre au-delà du rebord de la table, en extension maximale de la colonne verticale. Procéder à l’extraction progressive et contrôlée de l’encéphale en soutenant d’une main le cerveau emporté par son poids et en dégageant ou en sectionnant de l’autre ses diverses connexions avec la base du crâne. On dégagera ainsi successivement, d’avant en arrière : les bulbes olfactifs, retenus sur la lame criblée par les filets des n. olfactifs les n. optique et artères ophtalmiques, à sectionner en arrière de leur pénétration dans les canaux optiques les artères carotides internes, que l’on sectionnera à ras de leur sortie du sinus caverneux la veine sylvienne superficielle, à sectionner à son entrée dans le sinus de Breschet la tige pituitaire, fragile, à sectionner là où elle traverse la tente de l’hypophyse les nerfs oculo-moteurs et trochléaires, à sectionner avant leur pénétration dans le toit du sinus caverneux. À ce moment, sectionner transversalement le mésencéphale, puis la veine de Galien, dernier élément qui relie encore le cerveau à l’extrémité antérieure du sinus droit. Étudier la configuration et les insertions de la tente du cervelet : son bord adhérent ou grande circonférence jusqu’aux apophyses clinoïdes postérieures son bord libre ou petite circonférence jusqu’aux apophyses clinoïdes antérieures et délimitant le foramen ovale de Pacchioni sa jonction avec le faux cerveau et le sinus droit, que l’on ouvrira sur toute son étendue. Étude du situs dural de l’étage antérieur : fosse criblée et filets du n. olfactif bosses orbitaires sinus sphéno-pariétal de Breschet et son affluent principal, la veine sylvienne superficielle. Étude du situs dural de l’étage moyen : gouttière optique orifices endocrâniens du canal optique (n. optique et a. ophtalmique) tente de l’hypophyse lame interclinoïdienne (toit du sinus caverneux) traversée en avant par le nerf III, en arrière par le nerf IV fosse temporale, paroi externe du sinus caverneux, face antéro-supérieure du rocher, portion proximale de l’a. méningée moyenne (Attention : ne pas ouvrir le sinus caverneux qui sera disséqué avec l’orbite.) Section et exérèse de la tente du cervelet par une incision tout le long de son bord adhérent. Ouverture et étude du sinus latéral et du sinus pétreux supérieur. Dans la loge cérébelleuse, observation du tronc cérébral in situ et du trajet endocrânien des nerfs : trijumeau (racines sensitives et motrice) jusqu’à son entrée dans le cavum de Meckel (inciser le toit de celui-ci et observer le ganglion de Gasser et le départ des trois branches terminales) abducens (paroi post. du sinus caverneux) facial et auditif (vers le conduit auditif interne dans la citerne de l’angle ponto- cérébelleux) glosso-pharyngien, vague et spinal vers le trou déchiré postérieur, devant le flocculus du cervelet hypoglosse, vers le canal condylien antérieur. Observation in situ du trajet des artères vertébrales et du tronc basilaire. Sectionner le plus bas possible le bulbe et les artères vertébrales, sectionner les nerfs VI à XII aux ciseaux. Extraire le tronc cérébral et revoir es émergences des nerfs, les artères cérébelleuses. Observer le faux du cervelet. Revoir les sites de pénétration durale des nerfs VI à XII. Ouvrir enfin la portion sigmoïdienne du sinus transverse ainsi que le sinus pétreux inférieur. L’ORBITE (Dissection par voie supérieure) 1. ÉLÉMENTS SITUÉS AUTOUR DU CÔNE MUSCULAIRE Ablation de la voûte orbitaire selon le schéma annexé : Trait de scie n°1 : parasagittal en dedans de l’échancrure sus-orbitaire, prolongé en arrière jusqu’au bord interne de l’apophyse clinoïde antérieure. Trait de scie n°2 : oblique vers l’avant et le bas jusqu’à l’angle interne de la fente sphénoïdale. Section n°3 : relier au burin les extrémités postérieures des traits 1 et 2. Un coup sur la face postérieure de la partie verticale du frontal fera basculer vers l’avant la voûte orbitaire. Sous le périoste de la voûte orbitaire, démontrer : le n. frontal et l’a. supra-orbitaire (les branches internes, sus-trochléaire et externe du nerf) le m. élévateur de la paupière supérieure la glande lacrymale, divisée en deux parties, l’une palpébrale et l’autre orbitaire, par le septum orbital le nerf lacrymal, entre la paroi externe et le cône musculaire ; rechercher son anastomose avec le rameau orbitaire du maxillaire supérieur l’a. lacrymale, sur le bord du m. droit externe. Dégager le m. oblique supérieur en éliminant la graisse en dedans du releveur ; rechercher le n. trochléaire qui aborde la partie postérieure du bord supérieur du grand oblique. Démontrer la poulie de réflexion et le tendon du m. grand oblique. 2. CÔNE MUSCULAIRE ET SON CONTENU Sectionner au milieu de leur trajet orbitaire le n. frontal, l’a. sus-orbitaire, le m. releveur de la paupière supérieure et récliner les fragments vers l’avant et l’arrière (repérer le filet du nerf III abordant la partie postérieure du muscle). Nettoyer le m. droit supérieur, puis le sectionner de la même façon et repérer son nerf, également issu du n. III. Éliminer avec précaution la graisse comprise dans le cône musculaire et mettre en évidence : la partie postérieure du globe oculaire recouverte par la capsule de Tenon le nerf optique le nerf nasal et ses branches : racine sensitive du ganglion ophtalmique n. ciliaires longs br terminales : nasal externe (sous-trochléaire) nasal interne ou ethmoïdal antérieur le ganglion ophtalmique : accolé au milieu de la face externe du n. optique. On recherchera : sa racine sensitive (n. nasal) sa raine motrice (n. III inférieur) les n. ciliaires courts l’artère ophtalmique et ses branches principales : a. lacrymale a. centrale de rétine a. sus-orbitaire a. ciliaires longues et courtes a. musculaires supérieure et inférieure a. ethmoïdales postérieure et antérieure a. palpébrales supérieure et inférieure a. nasale (br. terminale), anastomosée avec l’angulaire les veines ophtalmiques. Nettoyer le m. droit médial et son filet nerveux (III inf.). Nettoyer le m. droit latéral et son nerf (VI). Faire le bilan de la distribution du nerf III : branche supérieure : m. élévateur de la paupière sup. m. droit sup. branche inférieure : m. droits interne et inférieur m. inférieur oblique rac. motrice du ganglion ophtalmique. Inciser le cul-de-sac conjonctival inférieur et démontrer le m. inférieur oblique ainsi que le m. droit inférieur. Sur le plancher de l’orbite, repérer le n. infra-orbitaire. COUPE DU PHARYNX, RÉGION RÉTROSTYLIENNE ET PHARYNX 1. COUPE DU PHARYNX La manœuvre dénommée « coupe du pharynx » consiste à diviser l’ensemble formé par la tête et le cou en deux parties, l’une antérieure et l’autre postérieure, par un plan voisin du plan frontal qui correspond au plan de l’espace rétro-pharyngien et de l’aponévrose cervicale profonde. Pour ce faire, on procédera successivement aux manipulations suivantes : 1°) Sectionner transversalement à la base du cou (niveau Th1), tous les éléments situés en avant de l’aponévrose cervicale profonde : trachée, œsophage, carotides primitives, jugulaires, nerfs vagues, nerfs récurrents, chaînes sympathiques. 2°) Placer le thorax sur un billot élevé et défléchir la colonne cervicale jusqu’à ce que le bord (sectionné) de la base du crâne prenne contact avec la table. 3°) Attirer en bloc les organes sectionnés vers l’avant en les décollant du plan prévertébral et poursuivre jusqu’à la base du crâne en s’aidant d’une pointe de scalpel. 4°) Sectionner frontalement et de bas en haut l’apophyse basilaire à l’aide d’un burin orienté légèrement vers l’arrière (trait A sur le schéma). 5°) En inclinant ensuite la tête sur le côté, faire de chaque côté un trait de scie reliant le point d’effraction de l’apophyse basilaire (cf. 4°) et le bord postérieur de l’apophyse mastoïde (traits B sur le schéma). N.B. : Le trait A doit passer en arrière et en dedans du trou déchiré postérieur. 6°) Séparer la portion antérieure (massif facial + pharynx) du massif postérieur (colonne vertébrale, occipital). La portion antérieure, étiquetée, sera placée dans un bain de liquide conservateur jusqu’au moment de son utilisation. 2. EXAMEN DU MASSIF POSTÉRIEUR On y mettra en évidence : l’aponévrose cervicale profonde ; les muscles prévertébraux : grand droit antérieur (à récliner de haut en bas) long du cou petit droit antérieur droit latéral ; les 3 muscles scalènes ; les branches antérieures des nerfs rachidiens cervicaux ; l’artère vertébrale (faire sauter à la gouge les lamelles antérieures des apophyses transverses). 3. RÉGION RÉTROSTYLIENNE ET PHARYNX a) Région rétro-stylienne Maintenir dans un étau le fragment antérieur isolé par la coupe du pharynx, face vers le bas. Observer : au milieu : la face postérieure du pharynx latéralement : le bord postérieur des muscles S.C.M. entre les deux : un interstice vertical comblé par un conjonctif très dense qui contient tous les éléments vasculo-nerveux. Mettre en évidence : la chaîne sympathique cervicale, si elle n’est pas restée adhérente à l’aponévrose cervicale profonde sur le fragment postérieur. Repérer : son ganglion cervical supérieur ses rameaux pour le plexus pharyngien ses rameaux carotidiens et cardiaques son ganglion cervical moyen l’artère carotide interne et l’artère carotide externe en ayant soin de ne pas léser les nerfs qui les côtoient l’artère pharyngienne ascendante la veine jugulaire interne le nerf vague et son ganglion plexiforme, le n. laryngé supérieur, les rameaux pharyngiens et le nerf récurrent droit le nerf accessoire, sa branche interne qui s’unit au pneumogastrique et sa branche externe qui aborde le muscle S.C.M. le nerf hypoglosse, jusqu’à son passage dans le triangle des carotides et sa courbe autour de l’origine de l’a. occipitale le nerf glosso-pharyngien qui s’insinue très haut entre la carotide interne et la jugulaire interne ; rechercher l’anse de Haller, les rameaux pharyngiens et carotidien (n. de Hering), le n. du stylo-pharyngien après section des éléments vasculo-nerveux, mise en évidence des constituants du diaphragme stylien : ventre postérieur du digastrique stylo-hyoïdien stylo-glosse stylo-pharyngien aileron du pharynx. b) Pharynx Nettoyer la face postérieure du pharynx et mettre en évidence les 3 muscles constricteurs : supérieur, moyen, inférieur. Démontrer la pénétration du m. stylo-pharyngien sous le constricteur moyen. Observer la portion apparente, supérieure, de l’aponévrose intrapharyngienne. Ouvrir verticalement la paroi du pharynx par une incision médiane le long du raphé postérieur. Observer la configuration interne des 3 étages. Rhinopharynx ou cavum Choanes. Orifice tubaire. Fossette de Rosenmüller. Vestiges de l’amygdale pharyngienne. Face supérieure du voile du palais. Buccopharynx Isthme du gosier. Piliers du voile du palais. Fossette amygdalienne et amygdale palatine. Face pharyngienne de la langue et amygdale linguale. Replis glosso-épiglottiques et vallécules. Hypopharynx Sinus piriformes. Aditus laryngé et relief du larynx. Orifice supérieur de l’œsophage. Table des matières FACE....................................................................................................................................................... 1 1. REPÉRAGE ET INCISIONS.............................................................................................................. 1 2. DÉMONSTRATION DES CONSTITUANTS....................................................................................... 1 RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DU COU, PLAN SUPERFICIEL..................................................... 3 1. REPÉRAGE ET INCISIONS.............................................................................................................. 3 2. PLAN SUPERFICIEL........................................................................................................................ 3 3. ELÉMENTS SUS-APONÉVROTIQUES............................................................................................. 4 TRIANGLE CERVICALE POSTÉRIEUR............................................................................................. 5 1. REPÉRAGE ET INCISIONS.............................................................................................................. 5 2. DISSECTION DE LA RÉGION SUS-OMO-HYOÏDIENNE................................................................... 5 3. RÉGION INFRA-OMO-HYOÏDIENNE.............................................................................................. 6 TRIANGLE DES CAROTIDES............................................................................................................. 7 1. REPÉRAGE ET ÉLÉMENTS SUPERFICIELS....................................................................................... 7 2. ÉLÉMENTS PROFONDS................................................................................................................. 8 TRIANGLE MUSCULAIRE DU COU ET LOGE THYROÏDIENNE................................................... 9 1. LIMITES SUPERFICIELLES.............................................................................................................. 9 2. ÉLÉMENTS SUPERFICIELS............................................................................................................. 9 3. ÉLÉMENTS PROFONDS............................................................................................................... 10 RÉGION SUPRA-HYOÏDIENNE........................................................................................................ 13 1. REPÉRAGE ET ÉLÉMENTS SUPERFICIELS..................................................................................... 13 2. ÉLÉMENTS PROFONDS............................................................................................................... 14 LOGE PAROTIDIENNE....................................................................................................................... 15 1. REPÉRAGE.................................................................................................................................. 15 2. ÉLÉMENTS SUPERFICIELS........................................................................................................... 15 3. ÉLÉMENTS INTRAGLANDULAIRES.............................................................................................. 16 RÉGION INFRA-TEMPORALE.......................................................................................................... 19 1. RÉGIONS TEMPORALE ET MASSÉTÉRINE................................................................................... 19 2. RÉGION INFRA-TEMPORALE....................................................................................................... 19 ENDOCRÂNE....................................................................................................................................... 21 L’ORBITE............................................................................................................................................. 25 1. ÉLÉMENTS SITUÉS AUTOUR DU CÔNE MUSCULAIRE................................................................. 25 2. CÔNE MUSCULAIRE ET SON CONTENU...................................................................................... 26 COUPE DU PHARYNX, RÉGION RÉTROSTYLIENNE ET PHARYNX........................................ 29 1. COUPE DU PHARYNX.................................................................................................................. 29 2. EXAMEN DU MASSIF POSTÉRIEUR............................................................................................. 30 3. RÉGION RÉTROSTYLIENNE ET PHARYNX.................................................................................... 31 a) Région rétro-stylienne........................................................................................................... 31 b) Pharynx.................................................................................................................................. 32 ÉVALUATION DES ENSEIGNEMENTS TEACHING ASSESSMENT Pour : Dès Oncelethe quadrimestre terminé, term has finished, Why? 44 ToDonner provideune rétroaction feedback à vos to your enseignants teachers évaluez vos enseignements assess your courses 44 ToProposer des améliorations suggest possible improvements 44 ToParticiper help evolveà l’évolution courses des enseignements 44 ToValoriser enhance les the activités d’enseignement value of teaching activities Portant sur Focusing on:: Une évaluation A multi-dimension 44 The Laperformance of teaching conception de staff l’enseignement àassessment plusieurs dimensions 44 The Leway 44 How teaching is déroulement L’évaluation des teaching sessions organised séances are conducted des apprentissages (examen) 44 Student assessment La prestation (exams) des enseignants YOUR OPINION VOTRE COUNTS! AVIS COMPTE ! 44 www.ulb.be/enseignements/evaluation https://www.ulb.be/fr/qualite/l-evaluation-des-enseignements-par-les-etudiants This assessment of university teaching is conducted by Students fill in an anonymous questionnaire for each L’évaluation institutionnelle des enseignements est L’étudiant répond anonymement à un questionnaire the ULB. course taken. Each questionnaire is analysed and the organisée par l’ULB. pour chaque enseignement auquel il a participé. Chaque It takes place once lectures have finished. results are sent to teaching staff and the Faculty’s teaching Elle a lieu dès que les enseignements sont terminés. questionnaire est analysé et les résultats sont envoyés aux It is done via two online surveys, one after the January commission. Elle se déroule en deux campagnes d’enquête en ligne enseignants et à la commission pédagogique facultaire. exams and the other after the June exams. après les sessions de janvier et de juin. Students and teaching staff are obliged to take part in the La participation de l’ensemble des étudiants et des assessments. enseignants est indispensable pour l’amélioration des programmes Le label FSC : la garantie d’une gestion responsable des forêts Les Presses Universitaires de Bruxelles s’engagent ! Les PUB impriment depuis de nombreuses années les syllabus sur du papier recyclé. Les différences de qualité constatées au niveau des papiers recyclés ont cependant poussé les PUB à se tourner vers un papier de meilleure qualité et surtout porteur du label FSC. Sensibles aux objectifs du FSC et soucieuses d’adopter une démarche responsable, les PUB se sont conformé aux exigences du FSC et ont obtenu en avril 2010 la certification FSC (n° de certificat COC spécifique aux PUB : SCS- COC-005219-HA Seule l’obtention de ce certificat autorise les PUB à utiliser le label FSC selon des règles strictes. Fortes de leur engagement en faveur de la gestion durable des forêts, les PUB souhaitent dorénavant imprimer tous les syllabus sur du papier certifié FSC. Le label FSC repris sur les syllabus vous en donnera la garantie. Qu’est-ce que le FSC ? Quelles garanties ? FSC signifie “Forest Stewardship Council” ou Le système FSC repose également sur la traçabilité du “Conseil de bonne gestion forestière”. Il s’agit d’une produit depuis la forêt certifiée dont il est issu jusqu’au organisation internationale, non gouvernementale, consommateur final. Cette traçabilité est assurée à but non lucratif qui a pour mission de promouvoir par le contrôle de chaque maillon de la chaîne de dans le monde une gestion responsable et durable commercialisation/transformation du produit (Chaîne des forêts. de Contrôle : Chain of Custody – COC). Dans le cas du Se basant sur dix principes et critères généraux, papier et afin de garantir cette traçabilité, aussi bien le le FSC veille à travers la certification des forêts au producteur de pâte à papier que le fabricant de papier, respect des exigences sociales, écologiques et le grossiste et l’imprimeur doivent être contrôlés. économiques très poussées sur le plan de la gestion Ces contrôles sont effectués par des organismes de forestière. certification indépendants. Les 10 principes et critères du FSC 6. Les fonctions écologiques et la diversité biologique de la forêt doivent être protégées. 1. L’aménagement forestier doit respecter les lois nationales, 7. Un plan d’aménagement doit être écrit et mis en œuvre. les traités internationaux et les principes et critères du FSC. Il doit clairement indiquer les objectifs poursuivis et les 2. La sécurité foncière et les droits d’usage à long terme sur moyens d’y parvenir. les terres et les ressources forestières doivent être claire- 8. Un suivi doit être effectué afin d’évaluer les impacts de la ment définis, documentés et légalement établis. gestion forestière. 3. Les droits légaux et coutumiers des peuples indigènes à la 9. Les forêts à haute valeur pour la conservation doivent être propriété, à l’usage et à la gestion de leurs territoires et de maintenues (par ex : les forêts dont la richesse biologique leurs ressources doivent être reconnus et respectés. est exceptionnelle ou qui présentent un intérêt culturel ou 4. La gestion forestière doit maintenir ou améliorer le bien- religieux important). La gestion de ces forêts doit toujours être social et économique à long terme des travailleurs fo- être fondée sur un principe de précaution. restiers et des communautés locales. 10. Les plantations doivent compléter les forêts naturelles, 5. La gestion forestière doit encourager l’utilisation efficace mais ne peuvent pas les remplacer. Elles doivent réduire des multiples produits et services de la forêt pour en ga- la pression exercée sur les forêts naturelles et promouvoir rantir la viabilité économique ainsi qu’une large variété de leur restauration et leur conservation. Les principes de 1 à prestations environnementales et sociales. 9 s’appliquent également aux plantations. Le label FSC apposé sur des produits en papier ou en bois apporte la garan- tie que ceux-ci proviennent de forêts gérées selon les principes et critères FSC. ® FSC A.C. FSC-SECR-0045 FSC, le label du bois et du papier responsable Plus d’informations ? www.fsc.be A la recherche de produits FSC ? www.jecherchedufsc.be Cette page d’information n’est pas comptée dans le prix du syllabus.
