Campanha de Sobrevivência à Sepse: Diretrizes Internacionais para o Manejo da Sepse e Choque Séptico 2021 PDF
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2021
Laura Evans, Andrew Rhodes, Waleed Alhazzani, Massimo Antonelli, Craig M. Coopersmith, Craig French, Flávia R. Machado, Lauralyn Mcintyre, Marlies Ostermann, Hallie C. Prescott, Christa Schorr, Steve
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Este artigo discute as diretrizes internacionais para o manejo de sepse e choque séptico em adultos, enfatizando a importância da triagem e tratamento precoce. As recomendações visam guiar os médicos em ambientes hospitalares, e abrangem programas de melhoria de desempenho, rastreamento de pacientes de alto risco e procedimentos operacionais padrão. Os avanços com aprendizado de máquina também são considerados.
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ARTIGO ESPECIAL ONLINE Campanha de Sobrevivência à Sepse: Diretrizes Internacionais para o Manejo da Sepse e Choque Séptico 2021 Laura Evans1 Andrew Rhodes2 PALAVRAS-CHAVE: adultos; medicina baseada em evidências; diretrizes; Waleed Alhazzani3 sepse; choque séptico. Massimo Antonelli4 Craig M. Coopersmith5 Craig French6 Flávia R. Machado7 INTRODUÇÃO Lauralyn Mcintyre8 Marlies Ostermann9 Hallie C. Prescott10 Christa Schorr11 Steven Simpson12 Sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à W. Joost Wiersinga13 infecção (1). Sepse e choque séptico são importantes problemas de saúde, afetando milhões de pessoas Fayez Alshamsi14 em todo o mundo a cada ano, com mortalidade entre um terço e um sexto das pessoas acometidas (2-4). Derek C. Angus15 Identificação precoce e tratamento adequado nas horas iniciais após o desenvolvimento de sepse Yaseen Arabi16 melhoram resultados. Luciano Azevedo17 As recomendações neste documento têm como objetivo fornecer orientação para o médico que cuida de Richard Beale18 pacientes adultos com sepse ou choque séptico em ambiente hospitalar. As recomendações dessas Gregory Beilman19 diretrizes não podem substituir a capacidade de tomada de decisão do médico quando apresentado a Emilie Belley-Cote20 variáveis clínicas de um paciente individualizado. Essas diretrizes têm como objetivo refletir as melhores Lisa Burry21 práticas (Tabela 1). Maurizio Cecconi22 John Centofanti23 (As referências 5–24 são mencionadas na seção Metodologia e podem ser acessadas no Material Angel Coz Yataco24 Suplementar Eletrônico: Metodologia) Jan De Waele25 R. Phillip Dellinger26 TRIAGEM E TRATAMENTO PRECOCE Este artigo foi publicado simultaneamente nos periódicos Recomendação Intensive Care Medicine (https://doi.org/10.1007/s0 1. Para hospitais e sistemas de saúde, recomendamos o uso de um programa de melhoria de 0134-021-06506-y) e desempenho para sepse, incluindo rastreamento de sepse para pacientes de alto risco com doenças Critical Care Medicine agudas, e procedimentos operacionais padrão para tratamento. (https://doi.org/10.1097/C Recomendação forte, qualidade de evidência moderada para triagem. CM.0000000000005337). Recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa para procedimentos operacionais padrão. Todos os direitos reservados. Copyright © 2021 pela Society of Critical Care Medicine e Triagem para Pacientes com Sepse e Choque Séptico pela European Society of Intensive Care Medicine. Justificativa Todos os direitos reservados. Programas de melhoria no desempenho para sepse geralmente consistem em triagem de sepse, educação, mensuração de desempenhos dos pacotes, desfechos dos pacientes e ações nas oportunidades identificadas (25, 26). Apesar de alguma inconsistência, uma meta-análise de 50 estudos observacionais sobre o efeito dos programas de melhoria de desempenho mostrou que esses programas estavam associados a uma melhor adesão aos pacotes de sepse, juntamente com uma redução na mortalidade (OR 0,66; IC 95% 0,61–0,72) em pacientes com sepse e choque séptico (27). Os componentes específicos de Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1063 Evans et al melhoria de desempenho não pareciam ser tão importantes quanto a presença de um programa que Kent Doi27 incluía triagem e métricas de sepse. Bin Du28 Elisa Estenssoro29 As ferramentas de triagem da sepse são projetadas para promover a identificação precoce da sepse e Ricard Ferrer30 consistem em métodos manuais ou eletrônicos utilizando os registros do prontuário eletrônico (do Charles Gomersall31 inglês, Electronic Health Record). Há uma grande variação na precisão diagnóstica dessas ferramentas, Carol Hodgson32 com a maioria tendo valores preditivos baixos, embora a utilização de algumas ferramentas tenha sido Morten Hylander Møller33 associada a melhorias nos processos de atendimento (28-31). Uma diversidade de variáveis clínicas e Theodore Iwashyna34 ferramentas são usadas para o rastreamento da sepse, tais como critérios da Síndrome da Resposta Shevin Jacob35 Inflamatória Sistêmica (SIRS), sinais vitais, sinais de infecção, critérios do escore Avaliação Sequencial Ruth Kleinpell36 de Disfunção Orgânica rápida (do inglês, quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA) ou do Michael Klompas37 escore Avaliação Sequencial de Disfunção Orgânica (SOFA), Escore Nacional de Alerta Precoce (do Younsuck Koh38 inglês, National Early Warning Score, NEWS) ou Escore Alerta Precoce Modificado (do inglês, Anand Kumar39 Modified Early Warning Score, MEWS) (26,32). O aprendizado de máquina (do inglês, machine Arthur Kwizera40 learning) pode melhorar o desempenho das ferramentas de triagem e, em uma meta-análise de 42.623 Suzana Lobo41 pacientes de sete estudos para prever sepse adquirida em hospital, a área agrupada sob a curva de Henry Masur42 operação do receptor (SAUROC) (0,89; IC 95% 0,86–0,92); sensibilidade (81%; IC 95% 80–81) e Steven McGloughlin43 especificidade (72%; IC 95% 72–72) foi maior para aprendizado de máquina do que a SAUROC para Sangeeta Mehta44 ferramentas de triagem tradicionais como SIRS (0,70), MEWS (0,50) e SOFA (0,78) (32). Yatin Mehta45 Mervyn Mer46 As ferramentas de triagem podem ter como alvo os pacientes em vários locais, como enfermarias de Mark Nunnally47 internação, departamentos de emergência ou unidades de terapia intensiva (UTI) (28-30,32). Uma Simon Oczkowski48 análise conjunta de três ensaios clínicos randomizados (ECR) não demonstrou benefício de mortalidade Tiffany Osborn49 da triagem ativa (RR 0,90; IC95% 0,51-1,58) (33–35). No entanto, embora exista uma grande variação Elizabeth Papathanassoglou50 na sensibilidade e especificidade das ferramentas de rastreamento de sepse, elas são um componente Anders Perner51 importante na identificação da sepse precoce para intervenção precoce. Michael Puskarich52 Jason Roberts53 Os procedimentos operacionais padrão são um conjunto de práticas que especificam uma resposta William Schweickert54 preferida a circunstâncias clínicas específicas (36). Os procedimentos operacionais padrão da sepse, Maureen Seckel55 inicialmente especificados como “Early Goal Directed Therapy”, evoluíram para o "cuidado usual", Jonathan Sevransky56 que inclui uma abordagem padrão com componentes do pacote de sepse, identificação precoce, lactato, Charles L. Sprung57 culturas, antibióticos e fluidos (37). Um grande estudo avaliou a associação entre a implementação de Tobias Welte58 protocolos de sepse mandatórios pelo governo com conformidade e mortalidade. Um estudo de coorte Janice Zimmerman59 retrospectivo de 1.012.410 admissões por sepse em 509 hospitais nos Estados Unidos em uma coorte Mitchell Levy60 retrospectiva examinou a mortalidade antes (27 meses) e depois (30 meses) da implementação dos regulamentos de sepse do estado de Nova York, com uma população de controle concorrente de 4 outros estados (38). Nesta série temporal interrompida comparativa, a mortalidade foi menor em hospitais com maior adesão ao cumprimento dos pacotes de sepse com sucesso. Os países com menos recursos podem experimentar um efeito diferente. Uma meta-análise de 2 ECRs na África Subsaariana encontrou mortalidade mais alta (RR 1,26; IC 95% 1,00-1,58) com procedimentos operacionais padrão em comparação com o tratamento usual, embora tenha diminuído em um estudo observacional (razão de risco ajustada [HR] ; IC 95% 0,55-0,98) (39). Recomendação 2. Recomendamos contra o uso de qSOFA em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS como uma única ferramenta de triagem para sepse ou choque séptico. Recomendação forte, qualidade de evidência moderada e1064 www.ccmjournal.org November 2021 Volume 49 Number 11 Artigo Especial Online TABELA 1. Tabela de recomendações atuais e mudanças em relação às recomendações de 2016 Recomendações 2021 Força da Recomendação e Mudanças em relação às Qualidade da Evidência Recomendações de 2016 1. Para hospitais e sistemas de saúde, recomendamos o uso de Forte, qualidade de evidência moderada Modificada a partir de Declaração de um programa de desempenho para sepse, incluindo rastreamento (para triagem) Melhores Práticas de sepse para pacientes de alto risco com doenças agudas e "Recomendamos que hospitais e procedimentos operacionais padrão para tratamento. Forte, qualidade de evidência muito baixa sistemas hospitalares tenham um (para procedimento operacional padrão) programa de melhoria de desempenho para sepse, incluindo triagem de sepse para pacientes com doença aguda e alto risco". 2. Recomendamos contra o uso de o qSOFA em comparação Forte, qualidade de evidência moderada NOVO com SIRS, NEWS ou MEWS como uma única ferramenta de triagem para sepse ou choque séptico. 3. Para adultos com suspeita de sepse ou com sepse, sugerimos Fraca, qualidade de evidência baixa medir o lactato sanguíneo. RESSUSCITAÇÃO INICIAL 4. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e Declaração de Melhores Práticas recomendamos que o tratamento e a reanimação comecem imediatamente. 5. Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou Fraca, qualidade de evidência baixa REBAIXADO de Recomendação Forte, choque séptico, sugerimos que pelo menos 30 ml/kg de fluido qualidade de evidência baixa cristalóide intravenoso (IV) devem ser administrados nas "Recomendamos que na ressuscitação primeiras 3 horas de ressuscitação. inicial da hipoperfusão induzida pela sepse, pelo menos 30 ml/kg de fluido cristalóide intravenoso seja administrado nas primeiras 3 horas.” 6. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o uso Fraca, qualidade de evidência muito de medidas dinâmicas para orientar a ressuscitação com fluidos, baixa ao invés de somente o exame físico ou parâmetros estáticos. 7. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos guiar a Fraca, qualidade de evidência baixa ressuscitação visando diminuir o lactato sérico em pacientes com nível elevado de lactato, ao invés de não usar lactato sérico. 8. Para adultos com choque séptico, sugerimos o uso do tempo Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO de enchimento capilar para orientar a reanimação como um complemento a outras medidas de perfusão. PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA 9. Para adultos com choque séptico com vasopressores, Forte, qualidade de evidência moderada recomendamos uma meta inicial de pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg ao invés de metas de PAM mais altas. ADMISSÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS 10. Para adultos com sepse ou choque séptico que requerem Fraca, qualidade de evidência baixa internação na UTI, sugerimos a admissão dos pacientes na UTI em até 6 horas. INFECÇÃO 11. Para adultos com suspeita de sepse ou choque séptico, mas Declaração de Melhores Práticas infecção não confirmada, recomendamos reavaliar continuamente e procurar diagnósticos alternativos e interromper os antimicrobianos empíricos se uma causa alternativa da doença for demonstrada ou fortemente suspeita. 12. Para adultos com possível choque séptico ou alta Forte, qualidade de evidência baixa MODIFICADA da recomendação probabilidade de sepse, recomendamos a administração de (Choque séptico) prévia: antimicrobianos imediatamente, de preferência dentro de uma Forte, qualidade de evidência muito baixa “Recomendamos que a administração de hora após o reconhecimento. (Sepse sem choque) antimicrobianos intravenosos seja iniciada o mais rápido possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para a) choque séptico e b) sepse sem choque.” Recomendação forte, qualidade de evidência moderada 13. Para adultos com possível sepse sem choque, Declaração de Melhores Práticas recomendamos uma avaliação rápida da probabilidade de causas infecciosas versus não infecciosas de doença aguda. Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1065 Evans et al Recomendações 2021 Força da Recomendação e Mudanças em relação às Qualidade da Evidência Recomendações de 2016 14. Para adultos com possível sepse sem choque, sugerimos um Fraca, qualidade de evidência muito NOVO em relação à recomendação curso de investigação rápida por tempo limitado e, se a baixa prévia: preocupação de infecção persistir, a administração de “Recomendamos que a administração de antimicrobianos dentro de 3 horas a partir do momento em que a antimicrobianos intravenosos seja iniciada sepse foi reconhecida pela primeira vez. o mais rápido possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para a) choque séptico e b) sepse sem choque.” Recomendação forte, qualidade de evidência moderada 15. Para adultos com baixa probabilidade de infecção e sem Fraca, qualidade de evidência muito NOVO em relação à recomendação choque, sugerimos adiar os antimicrobianos enquanto baixa prévia: continuamos a monitorar de perto o paciente. “Recomendamos que a administração de antimicrobianos intravenosos seja iniciada o mais rápido possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para a) choque séptico e b) sepse sem choque.” Recomendação forte, qualidade de evidência moderada 16. Para adultos com suspeita de sepse ou choque de sepse, Fraca, qualidade de evidência muito recomendamos contra o uso de procalcitonina conjuntamente baixa com avaliação clínica para decidir quando iniciar antimicrobianos, em comparação com a avaliação clínica isolada. 17. Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de Declaração de Melhores Práticas NOVO em relação à recomendação MRSA, recomendamos o uso de antimicrobianos empíricos prévia: com cobertura para MRSA ao invés de antimicrobianos sem "Recomendamos terapia empírica de cobertura para MRSA. amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral)." Recomendação forte, qualidade de evidência moderada 18. Para adultos com sepse ou choque séptico com baixo risco de Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO em relação à recomendação MRSA, sugerimos contra usar antimicrobianos empíricos com prévia: cobertura para MRSA, em comparação com o uso de "Recomendamos terapia empírica de antimicrobianos sem cobertura para MRSA. amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral)." Recomendação forte, qualidade de evidência moderada 19. Para adultos com sepse ou choque séptico e alto risco de Fraca, qualidade de evidência muito organismos resistentes a múltiplas medicações (MDR), baixa sugerimos o uso de dois antimicrobianos com cobertura para Gram-negativos para tratamento empírico, ao invés de um agente para Gram-negativos. 20. Para adultos com sepse ou choque séptico e baixo risco de Fraca, qualidade de evidência muito organismos MDR, sugerimos contra usar dois antimicrobianos baixa com cobertura para Gram-negativos para tratamento empírico, em comparação com um agente para Gram-negativos. 21. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos Fraca, qualidade de evidência muito contra usar dois antimicrobianos com cobertura para Gram- baixa negativos uma vez que o patógeno causador e as susceptibilidades sejam conhecidas. 22. Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO em relação à recomendação infecção fúngica, sugerimos o uso de terapia antifúngica prévia: empírica ao invés de nenhuma terapia antifúngica. "Recomendamos terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral)." Recomendação forte, qualidade de evidência moderada e1066 www.ccmjournal.org November 2021 Volume 49 Number 11 Artigo Especial Online Recomendações 2021 Força da Recomendação e Mudanças em relação às Qualidade da Evidência Recomendações de 2016 23. Para adultos com sepse ou choque séptico com baixo risco de NOVO em relação à recomendação infecção fúngica, sugerimos contra o uso empírico de terapia prévia: antifúngica. "Recomendamos terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral)." Recomendação forte, qualidade de evidência moderada 24. Não fazemos nenhuma recomendação quanto ao uso de Sem recomendações agentes antivirais. 25. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o uso Fraca, qualidade de evidência moderada de infusão prolongada de beta-lactâmicos para manutenção (após um bolus inicial) ao invés de infusão convencional em bolus. 26. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Declaração de Melhores Práticas otimizar as estratégias de dosagem de antimicrobianos com base nos princípios farmacocinéticos/farmacodinâmicos (Pk/Pd) aceitos e nas propriedades específicas dos medicamentos. 27. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Declaração de Melhores Práticas identificar ou excluir rapidamente um diagnóstico anatômico específico de infecção que exija controle de emergência do foco e programar qualquer intervenção de controle de foco necessária assim que possível do ponto de vista médico e logístico. 28. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos a Declaração de Melhores Práticas remoção imediata de dispositivos de acesso intravascular que sejam um possível foco de sepse ou choque séptico após o estabelecimento de outro acesso vascular. 29. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos a Fraca, qualidade de evidência muito avaliação diária para descalonamento de antimicrobianos ao baixa invés de utilizar duração fixa de terapia sem reavaliação diária para descalonamento. 30. Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque Fraca, qualidade de evidência muito séptico e controle adequado do foco, sugerimos o uso de terapia baixa antimicrobiana de duração mais curta ao invés de mais longa. 31. Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque Fraca, qualidade de evidência baixa séptico e controle do foco adequado onde a duração ideal da terapia não é clara, sugerimos o uso de procalcitonina e avaliação clínica para decidir quando descontinuar os antimicrobianos ao invés de da avaliação clínica isolada. MANEJO HEMODINÂMICO 32. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos o Forte, qualidade de evidência moderada uso de cristaloides como fluido de primeira linha para ressuscitação. 33. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o uso Fraca, qualidade de evidência baixa MODIFICADO em relação à de cristaloides balanceados ao invés de solução salina para recomendação prévia, qualidade de ressuscitação. evidência baixa: "Sugerimos utilizar cristaloides balanceados ou solução salina para ressuscitação com fluidos em pacientes com sepse ou choque séptico" 34. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o uso Fraca, qualidade de evidência moderada de albumina em pacientes que receberam grandes volumes de cristaloides. 35. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Forte, qualidade de evidência alta contra o uso de amidos para ressuscitação. 36. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos Fraca, qualidade de evidência moderada APRIMORADO de recomendação contra o uso de gelatinas para ressuscitação. fraca, qualidade de evidência baixa "Sugerimos usar cristaloides ao invés de gelatinas para a ressuscitação de pacientes com sepse ou choque séptico." 37. Para adultos com choque séptico, recomendamos o uso de Forte norepinefrina como agente de primeira linha ao invés de outros Dopamina. Qualidade de evidência alta vasopressores. Vasopressina. Qualidade de evidência moderada Epinefrina. Qualidade de evidência baixa Selepressina. Qualidade de evidência baixa Angiotensina II. Qualidade de evidência muito baixa Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1067 Evans et al Recomendações 2021 Força da Recomendação e Mudanças em relação às Qualidade da Evidência Recomendações de 2016 38. Para adultos com choque séptico em uso de norepinefrina Fraca, qualidade de evidência moderada com níveis inadequados de pressão arterial média, sugerimos adicionar vasopressina ao invés de aumentar a dose de norepinefrina. 39. Para adultos com choque séptico e níveis inadequados de Fraca, qualidade de evidência baixa pressão arterial média apesar da norepinefrina e vasopressina, sugerimos adicionar epinefrina. 40. Para adultos com choque séptico, sugerimos contra o uso de Fraca, qualidade de evidência baixa terlipressina. 41. Para adultos com choque séptico e disfunção cardíaca com Fraca, qualidade de evidência baixa hipoperfusão persistente apesar de status volêmico e pressão arterial adequados, sugerimos adicionar dobutamina à norepinefrina ou usar epinefrina isoladamente. 42. Para adultos com choque séptico e disfunção cardíaca com Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO hipoperfusão persistente apesar de estado volêmico e pressão arterial adequados, sugerimos contra o uso de levosimendan 43. Para adultos com choque séptico, sugerimos monitorização Fraca, qualidade de evidência muito baixa invasiva da pressão arterial ao invés de monitorização não invasiva, assim que possível e se houver recursos disponíveis. 44. Para adultos com choque séptico, sugerimos iniciar Fraca, qualidade de evidência muito baixa NOVO vasopressores perifericamente para restaurar a pressão arterial média, ao invés de atrasar o início até que um acesso venoso central esteja garantido. 45. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações NOVO " sobre o uso de estratégias restritivas versus liberais de fluidos Sugerimos utilizar cristaloides nas primeiras 24 horas de ressuscitação em pacientes com sepse balanceados ou solução salina normal e choque séptico que ainda apresentam sinais de hipoperfusão e para ressuscitação com fluidos em depleção de volume após a ressuscitação inicial. pacientes com sepse ou choque séptico" Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa "Sugerimos usar cristaloides ao invés de gelatinas para a ressuscitação de pacientes com sepse ou choque séptico." Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa VENTILAÇÃO 46. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações sobre o uso de alvos conservadores de oxigênio em adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse. 47. Para adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO induzida por sepse, sugerimos o uso de oxigênio nasal de alto fluxo ao invés de ventilação não invasiva. 48. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações sobre o uso de ventilação não invasiva ao invés de ventilação invasiva em adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse. 49. Para adultos com SDRA induzida por sepse, recomendamos Forte, qualidade de evidência alta usar uma estratégia de ventilação com baixo volume corrente (6 mL/kg) ao invés de uso de uma estratégia com alto volume corrente (> 10 mL/kg). 50. Para adultos com SDRA grave induzida por sepse, Forte, qualidade de evidência moderada recomendamos usar uma meta de limite superior de pressão de platô de 30 cmH2O, ao invés de altas pressões de platô. 51. Para adultos com SDRA moderada a grave induzida por Fraca, qualidade de evidência moderada sepse, sugerimos usar PEEP mais alta ao invés de PEEP mais baixa. 52. Para adultos com insuficiência respiratória induzida por Fraca, qualidade de evidência baixa sepse (sem SDRA), sugerimos o uso de ventilação com volume corrente baixo em comparação com volume corrente alto. 53. Para adultos com SDRA moderada a grave induzida por Fraca, qualidade de evidência moderada sepse, sugerimos usar manobras de recrutamento tradicionais. 54. Ao usar manobras de recrutamento, sugerimos contra o uso Forte, qualidade de evidência moderada de titulação/estratégias de PEEP incremental. 55. Para adultos com SDRA moderada a grave induzida por Forte, qualidade de evidência moderada sepse, recomendamos ventilação em posição prona por mais de 12 horas ao dia. 56. Para adultos com SDRA moderada a grave induzida por Forte, qualidade de evidência moderada sepse, sugerimos o uso de bolus intermitentes de BNMs, ao invés de infusão contínua de BNMs. e1068 www.ccmjournal.org November 2021 Volume 49 Number 11 Artigo Especial Online Recomendações 2021 Força da Recomendação e Mudanças em relação às Qualidade da Evidência Recomendações de 2016 57. Para adultos com SDRA grave induzida por sepse, Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO sugerimos usar ECMO venovenosa (VV) quando a ventilação mecânica convencional falha, em centros experientes com a infraestrutura disponível para suporte. TERAPIAS ADICIONAIS 58. Para adultos com choque séptico e necessidade contínua de Fraca, qualidade de evidência moderada APRIMORADO de recomendação terapia vasopressora, sugerimos o uso de corticosteróides IV. fraca, qualidade de evidência baixa "Sugerimos contra o uso de hidrocortisona intravenosa para tratar pacientes com choque séptico se a ressuscitação hídrica adequada e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica (consulte as metas para a ressuscitação inicial). Se isso não for possível, sugerimos hidrocortisona intravenosa na dose de 200 mg por dia." 59. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO em relação à recomendação contra o uso de hemoperfusão com polimixina B. prévia: "Não fazemos nenhuma recomendação quanto ao uso de técnicas de purificação do sangue" 60. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações sobre o uso de outras técnicas de purificação do sangue. 61. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Forte, qualidade de evidência moderada o uso de uma estratégia restritiva (ao invés de liberal) de hemotransfusão. 62. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos Fraca, qualidade de evidência baixa contra o uso de imunoglobulinas intravenosas. 63. Para adultos com sepse ou choque séptico e que tenham Fraca, qualidade de evidência moderada fatores de risco para sangramento gastrintestinal, sugerimos o uso de profilaxia para úlcera de estresse. 64. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos o Forte, qualidade de evidência moderada uso de profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso (TEV) a menos que exista uma contraindicação para tal terapia. 65. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos o Forte, qualidade de evidência moderada uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ao invés de heparina não fracionada (HNF) para profilaxia de TEV. 66. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos Fraca, qualidade de evidência baixa contra o uso de profilaxia mecânica para TEV, em adição a profilaxia farmacológica, ao invés de apenas profilaxia farmacológica. 67. Para adultos com sepse ou choque séptico e lesão renal Fraca, qualidade de evidência baixa aguda (LRA), sugerimos o uso de terapia renal substitutiva contínua ou intermitente. 68. Para adultos com sepse ou choque séptico e LRA, sem Fraca, qualidade de evidência moderada indicação definitiva para terapia renal substitutiva, sugerimos contra o uso de terapia renal substitutiva. 69. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Forte, qualidade de evidência moderada iniciar insulinoterapia com níveis de glicose > 180 mg/dL (10 mmol/L). 70. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos Fraca, qualidade de evidência baixa NOVO contra o uso de vitamina C intravenosa. 71. Para adultos com choque séptico e acidose láctica induzida Fraca, qualidade de evidência baixa por hipoperfusão, sugerimos contra o uso de terapia com bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressores. 72. Para adultos com choque séptico e acidose metabólica grave Fraca, qualidade de evidência baixa (pH < 7,2) e lesão renal aguda (escore AKIN 2 ou 3), sugerimos o uso de terapia com bicarbonato de sódio. 73. Para adultos com sepse ou choque séptico que podem ser Fraca, qualidade de evidência muito baixa alimentados por via enteral, sugerimos o início precoce (< 72 horas) de nutrição enteral. RESULTADOS EM LONGO PRAZO E METAS DO CUIDADO 74. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Declaração de Melhores Práticas discutir as metas do cuidado e prognóstico com pacientes e familiares, ao invés de não ter essa discussão. 75. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos Fraca, qualidade de evidência baixa discutir as metas do cuidado precocemente (dentro de 72 horas), ao invés de tardiamente (após 72 horas). Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1069 Evans et al Recomendações 2021 Força da Recomendação e Mudanças em relação às Qualidade da Evidência Recomendações de 2016 76. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações para qualquer critério padronizado específico para iniciar a discussão de metas de cuidado. 77. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Declaração de Melhores Práticas integrar princípios do cuidado paliativo (que podem incluir a consulta a especialistas em cuidados paliativos de acordo com o julgamento clínico) no plano de tratamento, quando apropriado, para abordar os sintomas e o sofrimento do paciente e da família. 78. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos Fraca, qualidade de evidência baixa contra a consulta a especialista em cuidados paliativos formal de rotina para todos os pacientes, ao invés da consulta de cuidados paliativos baseado no julgamento clínico. 79. Para adultos sobreviventes de sepse ou choque séptico e suas Fraca, qualidade de evidência muito baixa famílias, sugerimos encaminhamento para grupos de apoio de pares, ao invés de não utilizar este processo de transferência. 80. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o uso Fraca, qualidade de evidência muito baixa de um processo de transferência de informações criticamente importantes nas transições de cuidados, ao invés de nenhum processo de transferência. 81. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações sobre o uso de qualquer ferramenta de transferência estruturada específica, ao invés dos processos usuais de transferência. 82. Para adultos com sepse ou choque séptico e suas famílias, Declaração de Melhores Práticas recomendamos a triagem para apoio econômico e social (incluindo apoio habitacional, nutricional, financeiro e espiritual) e que se façam encaminhamentos, quando disponíveis, para atender a essas necessidades. 83. Para adultos com sepse ou choque séptico e suas famílias, Fraca, qualidade de evidência muito baixa sugerimos oferecer educação escrita e verbal sobre sepse (diagnóstico, tratamento e a síndrome pós-UTI / pós-sepse) antes da alta hospitalar e nos setores de acompanhamento. 84. Para adultos com sepse ou choque séptico e suas famílias, Declaração de Melhores Práticas recomendamos que a equipe clínica forneça a oportunidade de participar da tomada de decisão compartilhada do planejamento do pós-UTI e da alta hospitalar para garantir que os planos de alta sejam aceitáveis e viáveis. 85. Para adultos com sepse ou choque séptico e suas famílias, Fraca, qualidade de evidência muito baixa sugerimos o uso de um programa de transição de cuidados intensivos, ao invés dos cuidados usuais, na transferência do paciente para a enfermaria. 86. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos Declaração de Melhores Práticas reconciliar os medicamentos tanto na alta da UTI quanto na alta hospitalar. 87. Para adultos sobreviventes de sepse ou choque séptico e suas Declaração de Melhores Práticas famílias, recomendamos incluir informações sobre a permanência na UTI, sepse e diagnósticos relacionados, tratamentos e deficiências comuns após a sepse, no resumo escrito e verbal de alta hospitalar. 88. Para adultos com sepse ou choque séptico que desenvolvem Declaração de Melhores Práticas novas deficiências, recomendamos que os planos de alta hospitalar incluam acompanhamento com médicos capazes de apoiar e manejar sequelas novas e de longo prazo. 89. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações sobre acompanhamento pós-alta hospitalar precoce comparado a acompanhamento pós-alta hospitalar de rotina. 90. Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação Sem recomendações sobre terapia cognitiva precoce para adultos sobreviventes de sepse ou choque séptico 91. Para adultos sobreviventes de sepse ou choque séptico, Declaração de Melhores Práticas recomendamos avaliação e acompanhamento para problemas físicos, cognitivos e emocionais após a alta hospitalar. 92. Para adultos sobreviventes de sepse ou choque séptico, Fraca, qualidade de evidência muito baixa sugerimos encaminhamento para um programa de acompanhamento após doença crítica, se disponível. 93. Para adultos sobreviventes de sepse ou choque séptico que Fraca, qualidade de evidência muito baixa receberam ventilação mecânica por > 48 horas ou permaneceram em UTI por > 72 horas, sugerimos referência para um programa de reabilitação pós-hospitalar. e1070 www.ccmjournal.org November 2021 Volume 49 Number 11 Artigo Especial Online Justificativa Os pontos de corte de lactato determinando um nível elevado variaram de 1,6 a 2,5 mmol/L, embora as características O qSOFA utiliza 3 variáveis para prever morte e diagnósticas fossem semelhantes, independentemente do permanência prolongada na UTI em pacientes com sepse ponto de corte. As sensibilidades variam de 66 a 83%, com conhecida ou suspeita: um escore de coma de Glasgow 15% na pressão estava na faixa de 30 mL/kg, sugerindo que este volume de de pulso pode indicar que o paciente é responsivo a fluidos fluido foi adotado na prática clínica de rotina (67). utilizando um teste de elevação passiva de perna por 60–90 segundos (71,72). A maioria dos pacientes requer administração contínua de fluidos após a ressuscitação inicial. Essa administração O lactato sérico é um importante biomarcador de hipóxia e precisa ser equilibrada com o risco de acúmulo de fluidos e disfunção tecidual, mas não é uma medida direta da perfusão potenciais danos associados à sobrecarga de fluidos, em tecidual (73). Definições recentes de choque séptico particular, ventilação prolongada, progressão da lesão renal incluem aumento do lactato como evidência de estresse aguda (LRA) e aumento da mortalidade. Um dos princípios celular para acompanhar a hipotensão refratária (1). mais importantes do tratamento de pacientes sépticos Interações anteriores dessas diretrizes sugeriram o uso de complexos é a necessidade de uma avaliação inicial detalhada níveis de lactato como alvo de ressuscitação nas fases e uma reavaliação contínua da resposta ao tratamento. Para iniciais de sepse e choque séptico, com base em estudos evitar ressuscitação excessiva e insuficiente, a administração anteriores relacionados à terapia dirigida por metas e de fluidos além da ressuscitação inicial deve ser orientada por metanálises de vários estudos visando reduções no lactato uma avaliação cuidadosa do status do volume intravascular e sérico em comparação com “cuidado padrão” ou aumento na da perfusão do órgão. Frequência cardíaca, pressão venosa saturação venosa central de oxigênio (74,75). O painel central (PVC) e a pressão arterial sistólica sozinhas são reconhece que os níveis normais de lactato sérico não são indicadores inadequados do estado volêmico. Medidas atingíveis em todos os pacientes com choque séptico, mas dinâmicas demonstraram melhor precisão diagnóstica na esses estudos apóiam estratégias de ressuscitação que predição da responsividade a fluidos em comparação com reduzem o lactato ao normal. O nível de lactato sérico deve técnicas estáticas. As medidas dinâmicas incluem elevação ser interpretado considerando o contexto clínico e outras passiva da perna combinada com medição do débito cardíaco causas de lactato elevado. Como no rastreamento da sepse, a (DC), desafios de fluidos contra o volume sistólico (VS), medição do lactato pode nem sempre estar disponível em pressão sistólica ou pressão de pulso e aumentos de VS em alguns locais com recursos limitados. resposta a mudanças na pressão intratorácica. Em uma revisão sistemática e meta-análise, a avaliação dinâmica para orientar a fluidoterapia foi associada com redução de mortalidade (RR 0,59; IC 95% 0,42–0,83), do tempo de e1072 www.ccmjournal.org November 2021 Volume 49 Number 11 Artigo Especial Online Quando a monitorização hemodinâmica avançada não está estudo não encontrou diferença na mortalidade, embora uma disponível, podem ser utilizadas medidas alternativas de análise de subgrupo tenha demonstrado uma redução absoluta perfusão dos órgãos para avaliar a eficácia e segurança da de 10,5% na terapia de substituição renal (TSR) com metas de administração do volume. Temperatura das extremidades, PAM mais altas entre pacientes com hipertensão crônica. livedo e tempo de enchimento capilar (TEC) foram Além disso, almejar uma PAM mais alta com vasopressores validados e mostraram ser sinais reprodutíveis de perfusão foi associado a um risco maior de fibrilação atrial. Uma tecidual (76,77). O estudo ANDROMEDA-SHOCK avaliou limitação deste estudo foi que a PAM média em ambos os se uma estratégia de ressuscitação visando normalização de braços excedeu a faixa desejada. Uma meta-análise de dois TEC era mais eficaz do que uma estratégia de ressuscitação ensaios clínicos randomizados neste tópico demonstrou que visando normalização ou redução dos níveis de lactato em alvos de PAM mais altos não melhoraram a sobrevida em 20% a cada 2 h nas primeiras 8 h de choque séptico (58). choque séptico (RR 1,05; IC de 95% 0,90-1,23) (81). No dia 3, o grupo TEC tinha significativamente menos disfunção orgânica conforme avaliado pelo escore SOFA Um ECR recente, controlado para garantir o protocolo e o [escore SOFA médio 5,6 (DP 4,3) versus 6,6 (DP 4,7); p = cumprimento da meta de PAM, comparou um grupo de 0,045]. A mortalidade em 28 dias foi de 34,9% no grupo “hipotensão permissiva” (PAM 60-65 mmHg) com um grupo perfusão e 43,4% no grupo lactato, mas essa diferença não de “cuidados habituais” que recebeu vasopressores e metas de atingiu significância estatística (HR 0,75; IC 95% 0,55- PAM definidas pelo médico assistente em pacientes com 1,02). Apesar da ausência de um efeito claro sobre a idade acima de 65 anos com choque séptico (82, 83). O grupo mortalidade, o uso do TEC durante a ressuscitação tem de intervenção neste estudo atingiu uma PAM média de 66,7 plausibilidade fisiológica e é facilmente realizado, não mm Hg, em comparação com 72,6 mmHg no grupo de invasivo e sem custo. No entanto, esta abordagem deve ser tratamento usual. Entre 2.463 pacientes analisados, houve acrescida de uma avaliação cuidadosa, frequente e significativamente menos exposição aos vasopressores no abrangente do paciente para prever ou reconhecer a grupo de intervenção, medido pela duração de infusão de sobrecarga de fluidos precocemente, particularmente onde vasopressor e doses totais de vasopressor expressas em recursos de cuidados intensivos são restritos. Considerações equivalentes de norepinefrina. A mortalidade de noventa dias, relevantes sobre a patologia de base ou processos nos grupos de hipotensão permissiva e tratamento usual, foi patológicos pertinentes ao paciente também devem embasar semelhante (41,0% vs 43,8%). Dada a falta de vantagem o manejo (69,78). associada a alvos de PAM mais altos e a falta de dano entre pacientes idosos com alvos de PAM de 60-65 mmHg, o painel Pressão arterial média recomenda almejar uma PAM de 65 mmHg na ressuscitação inicial de pacientes com choque séptico que requerem vasopressores. Recomendação 9. Para adultos com choque séptico com vasopressores, Admissão em cuidados intensivos recomendamos uma meta inicial de pressão arterial média (PAM) de 65 mm Hg em relação às metas de PAM mais altas. Recomendação Recomendação forte, qualidade de evidência moderada 10. Para adultos com sepse ou choque séptico que requerem admissão na UTI, sugerimos admitir na UTI em até 6 horas. Justificativa Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa A PAM é um determinante chave da pressão de enchimento sistêmica média que, por sua vez, é o principal impulsionador Justificativa do retorno venoso e do DC. Portanto, o aumento da PAM geralmente resulta em aumento do fluxo sanguíneo do tecido O desfecho de pacientes criticamente enfermos depende da e melhora a fração da perfusão tecidual que depende de aplicação oportuna de intervenções de cuidados intensivos suprimento. Embora alguns tecidos, como o cérebro e os rins, em um ambiente apropriado. Fora da UTI, os pacientes tenham a capacidade de autorregular o fluxo sanguíneo, as sépticos costumam ser atendidos no pronto socorro (PS) e PAM abaixo de um limite, geralmente entendido como nas enfermarias do hospital. Admissões tardias de pacientes aproximadamente 60 mm Hg, estão associadas à diminuição gravemente enfermos do pronto-socorro estão associadas à da perfusão do órgão, que acompanha linearmente a PAM diminuição da conformidade do pacote de sepse e aumento (79). As diretrizes anteriores da SSC recomendavam a da mortalidade, duração de ventilação mecânica e tempo de obtenção de uma PAM maior que 65 mm Hg para a internação na UTI e no hospital (84). Os dados sobre o ressuscitação inicial. "A recomendação foi baseada momento ideal para transferência para a UTI vêm de estudos principalmente em um ECR em choque séptico comparando observacionais e bancos de registro de dados. pacientes que receberam vasopressores para atingir uma PAM de 65-70 mmHg, versus uma meta de 80-85 mmHg (80). Este Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1073 Evans et al Em um estudo observacional de 401 pacientes de UTI, os Justificativa autores relataram um aumento na mortalidade da UTI de 1,5% para cada hora de atraso da transferência de PS para a Em versões anteriores dessas diretrizes, destacamos a UTI (85). Um estudo observacional retrospectivo de 14.788 importância de se obter um painel completo para agentes pacientes gravemente enfermos na Holanda mostrou uma infecciosos antes de iniciar os antimicrobianos, sempre que mortalidade hospitalar mais alta para o maior quintil de for possível fazê-lo em tempo hábil (12,13). Como uma tempo entre o PS e a UTI (2,4-3,7 h e > 3,7 h) em declaração de melhor prática, recomendamos que culturas comparação com o menor quintil de tempo entre PS para o microbiológicas de rotina apropriadas (incluindo sangue) UTI (< 1,2 h) (86). Quando ajustado para a gravidade da devem ser obtidas antes de iniciar a terapia antimicrobiana em doença, um tempo entre PS e UTI > 2,4 h foi associado com pacientes com suspeita de sepse e choque séptico se não aumento da mortalidade hospitalar em pacientes com maior resultar em nenhum atraso substancial no início dos gravidade da doença (OR 1,20 [IC95% 1,03-1,39]). antimicrobianos (ou seja, < 45 min). Esta recomendação não Pacientes com sepse não foram estudados. foi atualizada nesta versão, mas permanece tão válida quanto antes. Outro estudo avaliou 50.322 pacientes do PS internados em 120 UTIs dos EUA (87). A mortalidade aumentou quando a Os sinais e sintomas da sepse são inespecíficos e muitas permanência no PS excedeu 6 h (17% vs 12,9%, p MIC Cmin > MIC Use infusões prolongadas, considere o (253) peso do paciente e a função renal Colistina AUC0–24/MIC Unspecified Use o peso do paciente e a função renal (259) Daptomicina AUC0–24/MIC; Cmax/MIC AUC0–24/MIC > 200 Use o peso do paciente e a função renal (237) Fluoroquinolonas AUC0–24/MIC; Cmax/MIC AUC0–24/MIC 80–125 Usar a função renal (237) Vancomicina AUC0–24/MIC AUC0–24/MIC 400 Use o peso do paciente e a função renal (260) Antifúngicos Fluconazol AUC0–24/MIC AUC0–24/MIC 100 Use o peso do paciente e a função renal (261) Posaconazol AUC0–24/MIC Cmin 1–4 mg/L Use a dose específica da formulação (261) Voriconazole AUC0–24/MIC Cmin 2–6 mg/L Use o peso do paciente (261) * Outras considerações além das listadas podem ter sido listadas em estudos em subpopulações de pacientes críticos AUC0–24 razão da área sob a curva concentração-tempo de 0 a 24 h, MIC concentração inibitória mínima, fT >MIC intervalo de tempo de superdosagem em que o fármaco livre (não ligado) é mantido acima da MIC, Cmax concentração máxima em um intervalo de dosagem, Cmin concentração mínima em um intervalo de dosagem Nota: o uso de monitoramento de medicamentos terapêuticos foi descrito para todos os medicamentos, embora não esteja amplamente disponível para a maioria. Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1081 Evans et al Não identificamos nenhum dado relevante que quantifique Justificativa o valor da dosagem com base nos princípios de PK/PD em adultos com sepse e choque séptico. Embora não existam O controle adequado do foco é um princípio fundamental no dados sobre este tópico diretamente derivados de adultos manejo da sepse e choque séptico (12, 13). O controle do foco com sepse e choque séptico, dados de uma população mais pode incluir a drenagem de um abscesso, desbridamento de ampla de pacientes, e de pacientes críticos, suportam uma tecido necrótico infectado, remoção de um dispositivo maior probabilidade de alcançar concentrações eficazes e potencialmente infectado ou controle definitivo de uma fonte seguras de antibióticos ao aplicar os princípios de PK/PD à de contaminação microbiana em curso (262). Focos de dosagem (248). A aplicação dos princípios de PK/PD pode infecção facilmente passíveis de controle de origem incluem ser auxiliada por farmacêuticos clínicos (249). Alguns abscessos intra-abdominais, perfuração gastrointestinal, estudos em pacientes críticos relataram benefícios em intestino isquêmico ou vólvulo, colangite, colecistite, termos de cura clínica (237, 250-253). pielonefrite associada a obstrução ou abscesso, infecção necrosante de tecidos moles, infecção de outros espaços A aplicação de uma abordagem de PK/PD à dosagem de profundos (por exemplo, empiema ou artrite séptica) e antibióticos requer apoio de membros da equipe de médicos infecções por dispositivos implantados (262). experientes (254), uso de um documento de orientação específico para a população de pacientes (255), uso de O controle de focos infecciosos foi associado à melhora da monitoramento de medicamentos terapêuticos (256) e/ou sobrevida em estudos recentes observacionais e randomizados uso de software de dosagem (238, 248). Algumas dessas em cluster (120, 263, 264). O controle do foco deve ser abordagens potenciais para aplicação de dosagem baseada alcançado o mais rápido possível após a ressuscitação inicial em PK/PD requerem recursos extras, alguns dos quais (265, 266). Embora existam dados limitados para emitir uma podem não estar disponíveis em todos os ambientes, caso recomendação conclusiva sobre o prazo em que o controle do em que recursos disponíveis gratuitamente, como foco deve ser obtido, estudos menores sugerem que o controle nomogramas de dosagem, podem ser usados (234, 257, do foco dentro de 6–12 h é vantajoso (265–271). Os estudos 258). Orientações sobre como aplicar uma abordagem de geralmente mostram redução da sobrevivência além desse PK/PD para classes de medicamentos específicas foram ponto. A falha em mostrar benefício com o controle de foco descritas em outros lugares (237). Mais pesquisas são programado em menos de 6 h pode ser consequência do necessárias sobre o resultado de mortalidade a curto e longo número limitado de pacientes e da heterogeneidade da prazo, efeito no surgimento de resistência antimicrobiana, intervenção. Portanto, qualquer intervenção de controle de impacto na estabilidade do medicamento em infusões foco necessária em sepse e choque séptico deve ser prolongadas e economia de saúde de diferentes abordagens programada o mais rápido possível após o diagnóstico ser de dosagem baseadas em PK/PD (consulte a Tabela 3). O feito (120). A experiência clínica sugere que, sem o controle uso de monitoramento de medicamentos terapêuticos foi adequado do foco, muitas apresentações graves não se descrito para todos os medicamentos, embora não esteja estabilizarão ou melhorarão, apesar da rápida ressuscitação e amplamente disponível para a maioria. do fornecimento de antimicrobianos apropriados. Em vista deste fato, esforços prolongados de estabilização clínica ao Controle de foco invés de controle do foco para pacientes gravemente doentes, particularmente aqueles com choque séptico, geralmente não são recomendados (272). Recomendação A seleção de métodos de controle de foco ideais deve pesar 27. Para adultos com sepse ou choque séptico, os benefícios e riscos da intervenção específica, a preferência recomendamos identificar ou excluir rapidamente um diagnóstico anatômico específico de infecção que exija do paciente, a experiência do médico, a disponibilidade, os controle de emergência do foco e programar qualquer riscos do procedimento, os atrasos potenciais e a intervenção de controle do foco necessária assim que possível probabilidade de sucesso do procedimento. Em geral, deve-se do ponto de vista médico e logístico. buscar a opção menos invasiva que efetivamente alcançará o Declaração de Boas Práticas controle do foco. A intervenção cirúrgica aberta deve ser considerada quando outras abordagens intervencionistas são inadequadas ou não podem ser fornecidas em tempo hábil. e1082 www.ccmjournal.org November 2021 Volume 49 Number 11 Artigo Especial Online A exploração cirúrgica também pode ser indicada quando a Justificativa incerteza diagnóstica persiste apesar da avaliação radiológica, quando a probabilidade de sucesso com um procedimento A exposição antimicrobiana está ligada ao desenvolvimento percutâneo é incerta ou quando os efeitos indesejáveis de um de resistência antimicrobiana e os esforços para reduzir o procedimento falho são altos. Fatores logísticos exclusivos de número de antibióticos administrados e seu espectro de cada instituição, como disponibilidade de pessoal cirúrgico ou terapia são, portanto, estratégias importantes em pacientes intervencionista, também podem desempenhar um papel na com sepse e choque séptico (165). Isso é particularmente decisão. Pesquisas futuras são necessárias para investigar o relevante na terapia empírica, onde a terapia de amplo momento ideal e o método de controle do foco em pacientes espectro é recomendada, pois o patógeno causador ainda não com sepse e choque séptico com uma fonte de infecção foi identificado. Uma vez que o(s) patógeno(s) e as passível de drenagem. suscetibilidades são conhecidos, o descalonamento antimicrobiano – ou seja, a interrupção de um antimicrobiano que não é mais necessário (no caso de Recomendação terapia combinada) ou a alteração de um antimicrobiano 28. Para adultos com sepse ou choque séptico, para estreitar o espectro - é incentivada. Dados os riscos recomendamos a remoção imediata de dispositivos de acesso sociais e individuais adversos à continuação da terapia intravascular que sejam uma possível fonte de sepse ou antimicrobiana desnecessária, a redução cuidadosa de choque séptico após o estabelecimento de outro acesso antimicrobianos com base na melhora clínica adequada é vascular. apropriada mesmo se as culturas foram negativas. A Declaração de Boas Práticas descontinuação precoce de todas as terapias antimicrobianas se a infecção for descartada é aconselhável (277). Idealmente, o descalonamento antimicrobiano deve ser feito Justificativa o mais rápido possível, e as técnicas de diagnóstico rápido podem facilitar isso. A remoção de um dispositivo de acesso intravascular potencialmente infectado é considerada parte do controle Identificamos evidências diretas de 13 estudos (1968 adequado do foco (262). Um dispositivo intravascular pacientes) (277), incluindo 1 ECR (278). Em nossa meta- suspeito de ser um foco de sepse deve ser removido após análise, observamos redução na mortalidade a curto prazo em estabelecer outro local para acesso vascular e após pacientes que foram descalonados (RR 0,72; IC95% 0,57– ressuscitação inicial bem-sucedida (265,266). Na ausência 0,91) (Apêndice Suplementar nº 2). A mortalidade em longo de choque séptico ou fungemia, algumas infecções de prazo foi avaliada em apenas um estudo e não demonstrou cateter tunelizado implantado podem ser tratadas diferença (RR 0,99; IC 95% 0,64–1,52). O descalonamento eficazmente com terapia antimicrobiana prolongada se a foi associado à menor tempo de permanência no hospital (DM remoção do cateter não for prática (273). No entanto, a −5,56 dias; IC95% −7,68 a −3,44), mas não na UTI (DM −2,6 remoção do cateter com terapia antimicrobiana adequada é o dias; IC95% −5,91 a 0,72). tratamento definitivo e preferido na maioria dos casos. A maioria dos estudos foi observacional, e há preocupações Identificamos um ECR relevante (274) e dois estudos de que o descalonamento seja usado principalmente em observacionais (275,276). Não houve evidência de pacientes que estão melhorando, razão pela qual a melhora diferença na mortalidade, no entanto, os estudos foram relatada na mortalidade em curto prazo deve ser interpretada prejudicados por limitações significativas, incluindo risco de com cautela (277, 279). viés por indicação (os estudos observacionais) e imprecisão (os ECR), razão pela qual os resultados devem ser O descalonamento é geralmente seguro, pode oferecer interpretados com cautela. A qualidade da evidência foi economia de custos quando antibióticos desnecessários são muito baixa. descontinuados e o risco reduzido de resistência antimicrobiana e toxicidade e efeitos colaterais reduzidos Descalonamento de antibióticos podem ser importantes (280). Com base na qualidade geral muito baixa das evidências, os ECRs são necessários, juntamente com mais estudos sobre resistência Recomendação antimicrobiana. 29. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos avaliação diária para descalonamento de antimicrobianos ao invés de uso de durações fixas de terapia sem reavaliação diária para descalonamento. Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1083 Evans et al Duração dos antibióticos enfermos com sepse ou choque séptico, e a qualidade geral das evidências foi muito baixa. Recomendação Dada a falta de dados definitivos e generalizáveis sobre a duração ideal da terapia para pacientes gravemente doentes, 30. Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque não é surpreendente que haja uma variação considerável na séptico e controle adequado do foco, sugerimos o uso de terapia antimicrobiana de duração mais curta ao invés de prática (281,294). A consulta especializada parece estar duração mais longa. associada a melhores resultados do paciente para uma Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa variedade de síndromes infecciosas (295–300). Isso geralmente foi atribuído a melhorias na adequação microbiana do regime antimicrobiano empírico fornecido. No entanto, também é possível que a redução da duração da Justificativa terapia desnecessária seja responsável por pelo menos parte do benefício. Restringir a terapia antimicrobiana ao curso mais curto associado a melhores resultados é uma parte importante da Assim, para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou gestão de antimicrobianos (281–285). A duração ideal da choque séptico e controle de foco adequado, sugerimos um terapia antimicrobiana para um determinado paciente com curso mais curto de antibióticos, pois é menos oneroso, tem sepse ou choque séptico depende de muitos fatores, menos efeitos indesejáveis sem afetar negativamente os incluindo hospedeiro, micróbio, droga e local anatômico resultados (consulte a Tabela 4). (Tabela 2) (99, 100). Houve esforços consideráveis nas últimas duas décadas Biomarcadores para descontinuar para esclarecer a duração ideal da terapia antimicrobiana antibióticos comparando cursos “curtos” com cursos tradicionais (“mais longos”). Existem dados de RCTs em condições específicas, Recomendação como pneumonia (286–289), infecções do trato urinário (290), bacteremia (291, 292), e infecções intra-abdominais 31. Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque (293). Em muitos dos ensaios, o curso mais curto foi tão séptico e controle de foco adequado onde a duração ideal da eficaz quanto o curso mais longo, mas associado a menos terapia não é clara, sugerimos o uso de procalcitonina e consequências adversas. Muito poucos estudos, no entanto, avaliação clínica para decidir quando descontinuar os se concentraram exclusivamente em pacientes criticamente antimicrobianos ao invés vez da avaliação clínica isolada. Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa TABELA 4. Duração planejada da terapia antimicrobiana empírica em ECRs de duração mais curta versus mais longa da terapia de acordo com a síndrome clínica População/síndrome ECR/revisão sistemática (dados extraídos) Duração mais curta Duração mais longa Resultados Pneumonia (301) Capellier (2012) 8 dias 15 dias Sem diferença (301, 302) Chastre (2003) 8 dias 15 dias Sem diferença 302) El Moussaoui (2006) 3 dias 8 dias Sem diferença (301–303) Fekih Hassen (2009) 7 dias 10 dias Sem diferença (302, 303) File (2007) 5 dias 7 dias Sem diferença (302, 303) Kollef (2012) 7 dias 10 dias Sem diferença (302, 303) Leophonte (2002) 5 dias 10 dias Sem diferença (301) Medina (2007) 8 dias 12 dias Sem diferença (302, 303) Siegel (1999) 7 dias 10 dias Sem diferença (302, 303) Tellier (2004) 5 dias 7 dias Sem diferença Bacteremia (302) Chaudhry (2000) 5 dias 10 dias Sem diferença (302) Runyon (1991) 5 dias 10 dias Sem diferença (304) Yahav (2018) 7 dias 14 dias Sem diferença Infecção intra-abdominal (305) Montravers (2018) 8 dias 15 dias Sem diferença (293) Sawyer (2015) Máx. 5 dias Máx. 10 dias Sem diferença Infecção do trato urinário (290) Peterson (2008) 5 dias 10 dias Sem diferença e1084 www.ccmjournal.org November 2021 Volume 49 Number 11 Artigo Especial Online Justificativa MANEJO HEMODINÂMICO Durações mais curtas de terapia antimicrobiana são geralmente recomendadas; no entanto, os pacientes críticos muitas vezes recebem antimicrobianos por mais dias do que o necessário (288, 301, 306). Embora tipicamente a avaliação Manejo de fluidos clínica seja usada isoladamente para decidir a duração, os biomarcadores podem oferecer informações adicionais. A Recomendações proteína C reativa é frequentemente usada. A procalcitonina tem sido estudada mais extensivamente tanto em doentes 32. Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos uso de cristaloides como fluido de primeira críticos como em doentes não críticos, tanto para o início linha para ressuscitação. como para a interrupção da terapêutica (307). Recomendação forte, qualidade de evidência moderada Identificamos evidências diretas de 14 ensaios clínicos 33. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos randomizados (n = 4.499 pacientes) que avaliaram o uso de uso de cristaloides balanceados ao invés de solução salina procalcitonina para orientar a duração do tratamento para ressuscitação. antimicrobiano em pacientes com sepse (dois ensaios Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa incluíram pacientes críticos em geral) (308–321). Uma meta- análise sugeriu menor mortalidade em pacientes que foram 34. Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o tratados com procalcitonina versus controle (RR 0,89; IC95% uso de albumina em pacientes que receberam grandes 0,80–0,99), enquanto não houve efeito no tempo de volumes de cristaloides. Recomendação fraca, qualidade de evidência moderada permanência na UTI ou no hospital. A exposição aos antibióticos foi consistentemente menor em pacientes que 35. Para adultos com sepse ou choque séptico, foram manejados com procalcitonina e avaliação clínica, no recomendamos contra o uso de amidos para ressuscitação. entanto, em muitos estudos, a duração total da terapia ainda Recomendação forte, qualidade de evidência alta foi de 7 dias ou mais no grupo de intervenção. Além disso, os algoritmos para terapia antimicrobiana, frequência de 36. Para adultos com sepse e choque séptico, sugerimos monitoramento de procalcitonina e os limites (ou alteração contra o uso de gelatina para ressuscitação. percentual na procalcitonina) para descontinuação diferiram Recomendação fraca, qualidade de evidência moderada entre os ensaios. A qualidade da evidência foi considerada baixa. Justificativa Os efeitos indesejáveis do uso de procalcitonina juntamente com a avaliação clínica para decidir quando descontinuar os A fluidoterapia é parte fundamental da ressuscitação da sepse antimicrobianos são considerados mínimos e não superam os e do choque séptico. Os cristalóides têm a vantagem de serem benefícios potenciais (322). Estão disponíveis dados baratos e amplamente disponíveis. A ausência de benefícios limitados sobre a relação custo-eficácia, embora um estudo de claros após a administração de colóides em comparação com um único centro tenha relatado a diminuição dos custos soluções cristalóides suporta o uso de soluções cristalóides na hospitalares associados ao antibiótico guiado por PCT em ressuscitação de pacientes com sepse e choque séptico (324). pacientes de UTI médica com sepse, sem diferenciação de O fluido ideal permanece um assunto de debate. Durante foco (323). O teste de procalcitonina pode não estar décadas, a administração de solução salina normal (cloreto de disponível em todos os países e estabelecimentos de saúde, sódio a 0,9%) tem sido uma prática comum (325), mas incluindo LMICs. potenciais efeitos adversos que incluem acidose metabólica hiperclorêmica, vasoconstrição renal, aumento da secreção de Com base no benefício aparente e sem efeitos indesejáveis citocinas e preocupação com lesão renal aguda (LRA) óbvios, sugerimos o uso de procalcitonina juntamente com levaram ao aumento do interesse em soluções restritivas de avaliação clínica para decidir quando descontinuar cloreto, conhecidas como soluções balanceadas ou antimicrobianos em adultos com diagnóstico inicial de sepse tamponadas (326–330). Subsequentemente, uma metanálise ou choque séptico e controle adequado do foco, se a duração de rede de 14 ECRs de pacientes com sepse mostrou, em uma ideal da terapia não é clara e se a procalcitonina está comparação indireta, que cristaloides balanceados estavam disponível. associados à diminuição da mortalidade, em comparação com solução salina (331). Critical Care Medicine www.ccmjournal.org e1085 Evans et al Houve uma série de ECRs recentes avaliando a questão de ECRs com 12.492 pacientes comparando albumina versus qual cristaloide pode ser mais benéfico em pacientes com cristaloides não encontrou diferença na mortalidade em 30 sepse. No ensaio clínico multicêntrico SPLIT, duplamente dias (RR 0,98; IC 95% 0,92–1,04) ou 90 dias (RR 0,98; IC cego, a comparação entre soluções equilibradas e salina 95% 0,92–1,04) ou necessidade para TSR entre grupos (RR normal não revelou diferenças na mortalidade ou LRA (332). 1,11; IC 95% 0,96–1,27) (324). Essa metanálise incluiu O volume modesto de líquido infundido, a predominância de pacientes com doença crítica e, embora a principal solução pacientes cirúrgicos e o baixo número de pacientes sépticos incluída na análise tenha sido a albumina, alguns estudos em (4%) impedem a generalização dos resultados. Em 2016, o outras análises incluíram plasma fresco congelado. Uma estudo piloto SALT (n = 974) comparou soluções balanceadas segunda meta-análise, que também incluiu pacientes críticos, versus solução salina normal, com pacientes sépticos encontrou pressões de enchimento estáticas (MD −2,3 compreendendo 25% e 28% da população, respectivamente cmH2O; IC 95% 3,02–1,05) e pressão arterial média (PAM) (333). O desfecho primário, um desfecho composto incluindo (MD −3,53 mmHg; IC 95% −6,71 a −0,36) mais baixas com mortalidade, nova TSR ou disfunção renal persistente (evento uso de cristaloides, mas sem diferença na mortalidade em 28 renal adverso maior em 30 dias, MAKE30), foi semelhante dias (RR 1,0; IC 95% 0,92–1,10) ou 90 dias (RR 1,32; IC entre os grupos (24,6% vs. 24,7%). Subsequentemente, o 95% 0,76–2,29) (340). O maior ensaio clínico em sepse, o estudo SMART foi publicado em 2018, um estudo de centro ensaio ALBIOS comparando uma combinação de albumina e único, de múltiplos cruzamentos, incluindo 15.802 pacientes cristaloides com cristaloides isolados em 1.818 pacientes com que receberam soluções balanceadas ou salina normal, sepse ou choque séptico não demonstrou diferença em 28 dias alternando mensalmente (334). No subgrupo pré-especificado (RR 1,0; IC 95% 0,87– 1,14) ou mortalidade em 90 dias (RR de pacientes admitidos com sepse em todas as UTI 0,94; IC 95% 0,85–1,05) (339). Destaca-se que, neste estudo, participantes, a mortalidade em 30 dias foi menor naqueles a albumina foi administrada em solução a 20%, com objetivo que receberam soluções balanceadas, em comparação com de tratamento de concentração sérica