Supports Ventilatoires IPA 2021 V2 PDF

DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Supports Ventilatoires INFIRMIERES de PRATIQUES AVANCEE MEDECINE D’URGENCE Dr Jérémy MONTEIRO DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Pourquoi parler de support ventilatoire ? ➤ La défaillance respiratoire est pluriel ➤ Altération de l’oxygénation ➤ Al...

DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Supports Ventilatoires INFIRMIERES de PRATIQUES AVANCEE MEDECINE D’URGENCE Dr Jérémy MONTEIRO DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Pourquoi parler de support ventilatoire ? ➤ La défaillance respiratoire est pluriel ➤ Altération de l’oxygénation ➤ Altération de l’épuration de CO2 ➤ Altération de la structure de l’organe ➤ Le poumon est à la fois la victime et l’agresseur ➤ Il ne peut y avoir de réponse unique (oxygénothérapie) à une problématique pluriel DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Support Ventilatoire en structure d’urgence : Une nouvelle philosophie ➤ L’oxygène est un médicament ➤ Le support ventilatoire est le support ➤ De cet apport en oxygène ➤ De l’épuration en CO2 ➤ De la préservation de la structure pulmonaire ➤ Notion de « Safety » DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Le Support Ventilatoire n’est plus une solution « binaire » DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Un support adapté au type et à la gravité de l’atteinte Le Futur : adapter la ventilation à chaque type de patient DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal  Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal ➤ Compenser un déficit aigu et profond en oxygène ➤ Thérapeutique souvent totalement symptomatique ➤ Un des effets secondaires est la sécheresse buccale ➤ Débit maximum de 15 à 20 litres ➤ débit inspiratoire lors d’une IRA peut atteindre 120 litres/minutes ! ➤ Une des solutions : Optiflow ® ➤ Mélange Air/O2 humidifié et réchauffé à haut débit Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal ➤ Masque à haute concentration ➤ Débit maximum de 15 à 20 litres ➤ Débit inspiratoire lors d’une IRA peut atteindre 80 - 100 litres/minutes ! ➤ Une des solutions : OHDN ➤ Mélange Air/O2 humidifié et réchauffé à haut débit ➤ Le débit répond mieux à la Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal Mélange air oxygène réchauffé et humidifié FiO2 maitrisée jusqu’à 100% Effet CPAP à haut débit Effets sur 48 heures auprès de 40 patients dont 20 avec pneumonies Intérêt grandissant pour l’OHDN publications 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 Extraction pubmed Novembre 2019 C’est de la Réanimation !!! Principalement des pneumopathies … Le concept de l’OHDN et Du concept à la clinique Hypercapnie Effectiveness of high-flow nasal cannula oxygen therapy for acute respiratory failure with hypercapnia ES Kim and al. J Thorac Dis 2018;10(2):882-888 Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal OHDN représente une véritable alternative lors d’IRA Hypoxémique en comparaison avec O2 et VNI Existe-t-il d’autres indications pour les structures d’urgences ? Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal Comment l’utiliser ? ➤ Protocoliser +++ ➤ Définir les indications ➤ Pneumopathie hypoxémiante du sujet âgés ➤ Pré oxygénation pour intubation ➤ Oxygénation per procédurale ➤ …. ➤ Définir les contre indications ++ ➤ Savoir ré évaluer Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal Comment l’utiliser ? Savoir ne pas aller trop loin …  Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal Comment l’utiliser ? En clair envisageable si mono défaillance, si plus vraiment penser à la VM Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal Comment l’utiliser ? ➤ OHDN : on règle deux paramètres ➤ Le débit (la Pression Expiratoire Positive - PEP) ➤ La Fraction Inspirée en Oxygène (FiO2) ➤ Si le patient est très hypoxémique ➤ FiO2 élevée ➤ Si l’on veut jouer sur l’effet PEP ➤ Débit élevé mais attention à la tolérance ! ➤ Donc augmentation rapide mais pas immédiate en commençant à 30-40 litres Le Futur de l’Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal ➤ Une évidence ➤ Tous les constructeurs le propose donc c’est que ça marche pas si mal !! ➤ Une autre évidence ➤ C’est plutôt physiologique ➤ Débit inspiratoire de pointe ➤ Des indications en devenir ➤ Étude opti OAP Oxygénothérapie à Haut Débit Nasal et COVID 19 L’OHDN ça marche mais pas de façon systématique et ce n’est pas cette technique qui va renverser toutes les autres Attention de ne pas faire n’importe quoi avec !! L’OHDN est un très bon outil mais il ne remplace pas le bon médecin …. DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE VENTILATION NON INVASIVE - VNI DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Quel type de Support Ventilatoire ? ➤ Schématiquement deux options ➤ Suppléance de la fonction respiratoire ➤ On désire tout contrôler ➤ Place de la ventilation mécanique ➤ Préserver la fonction respiratoire du patient ➤ Parce que moins grave ➤ Car résolution potentiellement rapide ➤ Place de la VNI Problématique de la Compliance du patient vis à vis du support +++ Les Indications cliniques BPCO OAP VNI = PEP + AI CPAP = PEP IRA Type 2 IRA Type 1  De la Physiopathologie à la pratique ➤ Défaillance fonction échange (OAP) ➤ Intérêt de la PEP ++ ➤ Au départ 4 à 6 cmH2O – incrément de 2 cmH2O / 10 minutes ➤ Aide inspiratoire : intérêt pour vaincre inertie des circuits (4-5 cmH2O) ➤ Défaillance fonction pompe (BPCO) ➤ Intérêt de l’Aide Inspiratoire ➤ Au départ de 6 à 8 cmH2O – incrément de 2 cm H2O/10 mins ➤ PEP ?? Quand savoir passer à la Ventilation Mécanique ?  Des Indications en devenir ➤ Les indication de « réanimation » ➤ VNI et limitation thérapeutique (hémato-cancéro). ➤ Duchateau FX. et al Eur J Emerg Med 2010; 17:7 – 9 ➤ Amélioration oxygénation et confort ➤ Schettino G. et al Crit Care Med 2005; 33: 1976 - 82 ➤ VNI et Traumatisme Thoracique ➤ Hernandez G. et al Chest 2010; 137 : 74-80 ➤ Réduction de l’intubation OR = 0,12 [0,02 – 0,61] ➤ Réduction de la durée de séjour en réanimation ➤ La Noyade 1 – Ca marche ! 2 – C’est l’effet PEP qui marche Patients en défaillance respiratoire On va les intuber VNI ou MHC pour pré- oxygénation La PaO2 reste meilleure 30 minutes après Effet préservation du recrutement alvéolaire Encore plus vrai chez l’obèse VNI et Noyade La VNI : qu’est ce que c’est ? ➤ Mode de ventilation barométrique à un ou deux niveaux de pression ➤ Barométrique = c’est un niveau de pression que l’on règle nous (aide inspiratoire – AI), le volume inspiré (dit volume courant – Vt) est fonction des caractéristiques du poumon. ➤ Un niveau : PEP – CPAP ➤ Deux niveaux : PEP + Aide Inspiratoire ➤ Deux contraintes majeurs : ➤ Il faut pouvoir déclencher l’aide ! ➤ Trigger inspiratoire plutôt en débit La VNI : qu’est ce que c’est ? = VNI  Pression (Paw) Débit (Flow) Trigger Plateau Trigger inspiratoire Pente expiratoire PEP de l ’AI  La VNI : qu’est ce que c’est ? ➤ Mode barométrique à un ou deux niveaux de pression ➤ Un niveau : PEP – CPAP ➤ Deux niveaux : PEP + Aide Inspiratoire ➤ Deux contraintes majeurs : ➤ Il faut pouvoir déclencher l’aide ! ➤ Trigger inspiratoire plutôt en débit ➤ Atteindre les niveaux de pressurisation ➤ Sans trop de fuite mais sans étrangler le patient ➤ Tolérance de la fuite ➤ Mais satisfaire au besoin de l’aide  La VNI : des appareils désormais adaptés à nos besoins Type de Modes Proposés Touche Écran de Capnographie Ventilateur ACR Monitorage Intégrée ELISEE 350 VAC, VPC, VNI, VSAI, CPAP Non Oui Non HAMILTON C1 VAC, VPC, VNI, VSAI, ASV Non Oui Oui IVENT 201 VAC, VPC, VSAI, CPAP, BiPAP Oui Oui Non MEDUMAT VAC, VPC, VNI, , VSAI, Bilevel, VCRP Oui Oui Oui OXYLOG 3000+ VAC, VPC, VNI, VSAI, VACI, BIPAP Non Oui Non OSIRIS 3 VAC, VPC, VSAI Non Oui Non MONAL T60 VAC, VPC, VSAI, VNI Oui Oui Oui La VNI : importance de l’interface Faire face à l’insuffisance respiratoire C’est d’abord s’occuper de l’interface ! VNI et « fuites » ➤ La VNI est et doit être une ventilation à fuite ! ➤ C’est le mode de toutes les assistances à domicile ➤ Développement d’algorithme interne de gestion des fuites ➤ C’est le garant de l’acceptabilité du patient ➤ Car pas de serrage du masque ➤ Car persistance de la délivrance des objectifs en pression ➤ Donc de la tranquillité des équipes des urgences Protocolisation protocolisation !!  Recommandations générales Critères d’arrêt de la séance de VNI : prévenir le médecin Intolérance de la technique Initiation - Toujours bien expliquer, rassurer et informer le patient - Patient confortablement installé en demi assis Neurologiques Agitation très importante (RASS > +2) Trouble de conscience / coma (RASS < -2) Interface - Toujours commencer par un masque facial Fréquence respiratoire > 40 cycles / minutes - En deuxième intention masque facial complet Pauses respiratoires / arrêt respiratoire - Vérifier l’absence de fuites Impossibilité d’évacuer les sécrétions et encombrement - Ne pas trop serrer les sangles Respiratoires persistant - JAMAIS de fuites vers les yeux SpO2 < 90 % malgré un réglage à 100 % de FiO2 Fuites importantes malgré toutes les optimalisations Humidification - humidificateur chauffant entre 28 et 32 ° Troubles du rythme - OU filtre humidificateur vert Hémodynamiques Bradycardie < 50 / minutes Pression artérielle SYSTOLIQUE < 80 mmHg Sonde Naso- - Réévaluation de l’indication avec le médecin Gastrique - Mettre en siphonage vérifier l’absence d’air dans le sac Nausées importantes Digestifs -Mettre en aspiration douce sur prescription médicale Vomissements SCORE DE RASS Niveau Description Définition Combatif ou violent, danger immédiat envers l’équipe +4 Combatif +3 Très agité Tire, arrache tuyaux et cathéters et/ou agressif envers l’équipe Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur +2 Agité Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs +1 Ne tient pas en place 0 Eveillé et calme Non complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel (> 10 secondes) -1 Somnolent -2 Diminution légère de la vigilance Ne reste éveillé que brièvement avec contact visuel à l’appel (< 10 secondes) Diminution modérée de la vigilance N’importe quel mouvement à l’appel mais sans contact visuel -3 Diminution profonde de la vigilance -4 Aucune réponse à l’appel, mais n’importe quel mouvement à la stimulation physique -5 Non réveillable Aucune réponse, ni à l’appel, ni à la stimulation physique DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Conclusion pour la VNI ➤ La VNI a une place en structure d’urgence ➤ OAP (CPAP) ➤ BPCO ➤ D’autres indications en devenir ➤ Valence pré-oxygénation ➤ Valence ventilation d’attente avant transfert en réanimation ➤ Il faut encore en délimiter le cadre d’utilisation DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Intérêt des modes non invasifs dont l’OHDN pour le COVID 19 ? DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE ➤ Première vague (printemps 2020): ➤ Intubation précoce et donc quasi systématique ➤ Très peu de VNI et encore moins d’OHDN en réanimation ➤ En service : oxygénothérapie simple ➤ Mais en Italie comme en Chine Helmet en mode CPAP DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Recherche d’une adéquation entre préservation de la Ventilation Spontanée et de la réduction de la contagiosité des patients Toujours un mode CPAP Importance de la PEP dans la préservation du recrutement alvéolaire DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE Nécessité de protocoliser +++ DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE VENTILATION MECANIQUE (= Invasive) Ventilation spontanée (sans respirateur) Pression Expiration Inspiration temps Ventilation Mécanique (VM) Pression En ventilation mécanique, le patient ne respire plus spontanément donc l’ensemble cage thoracique – poumon subi l’administration des réglages (volume ou pression) Inspiration Expiration Expiration temps  MODES VENTILATOIRES VAC+ VACI+ VPC IPAP PC Automode ASB VACI VCRP CPAP MMV PAC VS VPAC Autoflow AI VS-AI-Vt mini VA VC VIV VAC APL APRV PACI VS-PPV PA TC PSV APV SIMV PPS PRVC VAIV VPL BIPAP VPS VAPS ATC EPAP SPAP PAV BILEVEL ASV VPC  Modes contrôlés Modes assistés Modes spontanés Consigne en volume VAC VC Ventilation Assistée Contrôlée Ventilation Contrôlée VACI Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente PC (VPC) PAC VSAI ≈ VNI Consigne en pression Mode Volumétrique Pression ➤ Avantages ➤ Garantie du Vt ➤ Inconvénients Débit ➤ Non maîtrise de la pression Volume (Vt) Alarme de « PMax » Mode Barométrique Pression inspiratoire = Aide Inspiratoire ➤ Avantages ➤ Maîtrise de la pression ➤ Inconvénients ➤ Non maîtrise du volume Alarme de « VMe bas » DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE  Les réglages de la VC Temps VT F Débit plateau PEP I/E FiO2 DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE  Les réglages de la VC Temps VT F Débit plateau PEP I/E FiO2 DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE  Les réglages de la VC Temps VT F Débit plateau PEP I/E FiO2  Les réglages de la VC Temps VT F Débit plateau PEP I/E FiO2 DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE DEPARTEMENT MÉDECINE D’URGENCE  Fréquence respiratoire = 20 /min 1 mn 3s 3s3s 3s Ttot = Ti + Te Ti Te 1s 2s I/E = 1/2  Débit inspiratoire T inspi = 0.75 sec Débit 30 L/min Débit 60 L/min Merci de votre écoute …