Ausbildung zur Hygienefachkraft - Grundlagen der Mikrobiologie - PDF

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Ausbildung zur Hygienefachkraft 1. Studienskript Grundlagen der Mikrobiologie Bearbeitungszeit: 20 UE Abgabetermin: spätestens 15.03.2025 als pdf-Datei per Mail an [email protected]  Ausbildung zur Hygienefachkraft Inhaltsverzeichnis Studienskript 1 1- 0. Einleitung 1- 1. Grundlagen zur Infektiologie und Epidemiologie 1- 1.1 Grundbegriffe der Infektiologie 1- 1.2 Pathogenität und Virulenz 1-2 Bezeichnungen für Infektionen und Besiedlungen 1-3 Herkunft der Bakterien aus hygienischer Sicht 1- 3.1 Menschassoziierte Eitererreger 1- 3.2 Darmkeime 1- 3.3 Wasserkeime 1- 3.4 Umweltkeime 1- 3.5 Zoonosen 1-3.6 Infektionen durch Vektoren 1- 4 Grundlagen der Mykologie 1-4.1 Hefe- oder Sproßpilze 1-4.2 Schimmelpilze 1-4.3 Dermatophyten 1-5 Präanalytik 1.5.1. Allgemeines 1.5.2. Verantwortliche 1.5.3. Probengefäße 1.5.4. Angaben für das Labor – Untersuchungsanforderung 1.5.5. Probenahme 1.6 Zu bearbeitende Aufgaben 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1- 0. Einleitung Mikroorganismen und Viren sind die potenziellen Gegner der Hygienebeauftragten, aber nicht nur. Viele potenzielle Erreger stammen aus unserer natürlichen Flora, die unseren Stoffwechsel maßgeblich unterstützt und Bestandteil unserer körpereigenen Abwehr ist. Ob eine Infektion zustande kommt oder nicht, hängt zum einen von den Eigenschaften des Erregers ab, zum anderen aber auch vom aktuellen Zustand der körpereigenen Abwehr des potenziellen Opfers. Dieses Studienskript ermöglicht die Nachbearbeitung der Inhalte des ersten Präsenzblocks. Die darin enthaltenen Aufgaben vermitteln einen ersten Einblick in die spätere Tätigkeit. Lernziele: Kenntnis der Erregergruppen, deren Übertragung und Diagnostik Kenntnis der Eckdaten, die eine Risikobewertung aus der Literatur bzw. Angaben im Internet ermöglichen. Erkennen von Patienten mit besonderem Infektionsrisiko Benötigte Literatur: 1. Jassoy C., Schwarzkopf A. Hygiene, Infektiologie, Mikrobiologie, 4. Auflage, Thieme- Verlag Stuttgart, 2024 2. Schwarzkopf A. Multiresistente Erreger im Gesundheitswesen, 2. Auflage mhp-Verlag Wiesbaden, 2016 3. KRINKO/RKI: www.rki.de „Infektionskrankheiten A-Z“ 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1- 1. Grundlagen zur Infektiologie und Epidemiologie 1- 1.1 Grundbegriffe der Infektiologie Das Risiko, das von Erregern ausgeht, wird in der Regel statistisch erfasst und dann mit den nachfolgenden, alphabetisch dargestellten Begriffen veröffentlicht. Biovar Biochemische Varianten innerhalb einer Bakterienspezies. Beispiel: Salmonella enterica subspecies enterica Biovar enteritis, im Befund steht dann Salmonella Enteritidis mit großem Buchstaben, um anzuzeigen, dass es sich nicht um eine Spezies, sondern ein Biovar handelt. Gattung Die Gattung ist eine Bezeichnung für eine Familie von Mikroorganismen und Viren. Die Gattungsbezeichnung ist quasi der „Familienname“ der Erreger, z.B. Staphylococcus, Klebsiella, Candida, Paramyxoviren u.v.m. Genotyp „Genetischer Fingerabdruck“ von Erregern, wird zur Aufklärung von Ausbrüchen genutzt. Habitat Typischer Lebensraum eines Erregers, z.B. Wasser Inkubationszeit (IKZ): Zeit zwischen der Aufnahme des Erregers (Infektion) und dem Auftreten der ersten Krankheitssymptome. Inzidenz: Neuauftreten einer bestimmten Erkrankung in einer Population (z.B. eines Bundeslandes oder einer medizinischen Einrichtung) innerhalb eines Untersuchungszeitraumes (z.B. ein Jahr). Kolonisation: Haften von Krankheitserregern mit Vermehrung auf der Haut, Schleimhaut, Wunden oder in flüssigkeitsführenden Systemen (Wasserleitung, Katheter z.B.). Kontagiosität: Maß für die Leichtigkeit, mit der ein Erreger weitergegeben wird. Kontamination: Haften von Krankheitserregern ohne Vermehrung auf der Haut oder Gegenständen. Latenzzeit: Anderes Wort für Inkubationszeit, gelegentlich bei Viren und regelhaft für Toxinwirkungen (Zeitraum zwischen der Aufnahme des Toxins und Eintritt der Wirkung) verwendet. Letalität: Zahl der an einer bestimmten Infektion Verstorbenen bezogen auf die bekannt Infizierten (in %). Manifestationsindex: Anzahl der an einer Infektion symptomatisch (oder labortechnisch nachgewiesen) Erkrankten bezogen auf die mit dem gleichen Erreger Infizierten ohne Symptome oder Besiedelten. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Morbidität: Anzahl der an einer Erkrankung Leidenden bezogen auf die untersuchte Bevölkerungsgruppe (pro 100.000 Personen) Mortalität: Anzahl der an einer bestimmten Krankheit verstorbenen Personen bezogen auf die untersuchte Bevölkerungsgruppe (pro 100.000 Personen) Prävalenz Zahl aller bestehenden Erkrankungsfälle oder Kolonisationen zu bestimmtem Zeitpunkt bezogen auf die Population (z.B. Krankenhauspatienten). Ribotyp Unterteilung von Bakterienspezies auf Grund der Ribosomentypisierung, z. B. Clostridioides difficile Ribotyp 027. Sekundärinfektion: Zusätzliche Infektion mit einem anderen Erreger, z. B. : Erst eine Parainfluenzavirus-Infektion (Schnupfen) dann Zweitinfektion mit Pneumokokken (Bronchitis). Serovar: Ein Serovar wird mit Antikörpern ermittelt und erlaubt die Zuordnung von Isolaten in bestimmte Gruppen, z.B. EHEC Escherichia coli O 157 Spezies Eine Untergruppe der Gattung, beispielsweise Klebsiella oxytoca, Candida albicans. Bei einigen Bakterien gibt es eine weitere Unterteilung, die als Subspezies bezeichnet werden, z.B. Klebsiella pneumoniae subspecies pneumoniae. Die Abkürzungen lauten sp. für Spezies und ssp. für Subspezies. Gattung und Spezies werden in deutschen Texten immer kursiv geschrieben, während eingedeutschte Bezeichnungen die normale Formatierung behalten. Beispiel: Staphylococcus epidermidis und „Staphylokokken der Haut“. Superinfektion Erneute Infektion mit dem gleichen Erreger innerhalb kurzer Zeit, führt zum Rezidiv. Transmission Übertragung von einem Wirt auf den anderen Transmissionsweg Übertragungsweg, z. B. durch Tröpfcheninfektion (mit Tröpfchen ≥ 5 µ oder Aerosol (< 5 µ) Vektor Vehikel, das den Erreger überträgt, in aller Regel ein Insekt. In Deutschland ist die Zecke Vektor für Borrelien und FSME, in Afrika z.B. ist die Anopheles-Mücke Vektor für Malaria. Wirt Träger eines Infektionserregers mit oder ohne Symptome. „Natürliche Wirte“ tragen menschenpathogene Erreger, ohne selbst zu erkranken, beispielsweise werden Salmonellen von Wildenten getragen. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1- 1.2 Pathogenität und Virulenz Als Pathogenität bezeichnet man die Summe der krankmachenden Eigenschaften einer Erregerart. Der Begriff Virulenz beschreibt die Stärke der Pathogenität eines Erregerstammes. Beispiel: Alle Meningokokken sind menschenpathogen. Ein Meningokokken-Stamm in Würzburg war besonders virulent, er tötete ein Kleinkind innerhalb von 11 Stunden. Von einigen Eigenschaften der Bakterien ist bekannt, dass sie maßgeblich zur Pathogenität beitragen. Deshalb werden sie als Pathogenitätsfaktoren bezeichnet: Pili und Fimbrien (Haftorgane) Sie bewirken Adhäsion, d. h. die Erreger können sich an Epithelien oder an der Oberfläche heften. Toxine (Giftstoffe) Exotoxine: Sie können von lebenden Bakterien ausgeschieden werden und dienen der Nahrungsbeschaffung und Vermehrung. Die unterschiedlichen Toxine greifen in den menschlichen Stoffwechsel ein, wo ihre Wirkung von einer: Lähmung der Zelle, Veränderung des Zellstoffwechsels bis zum Abtöten der Zelle reichen kann. Beispiele siehe unter Staphylococcus aureus Endotoxin: Wird von vor allem von gramnegativen Stäbchen bei der Lyse (Zellzerfall) freigesetzt (Zellmembranbestandteile). Kapsel Eine Schleimkapsel "tarnt" das Bakterium, es wird von der Abwehr des Wirtes nicht sofort erkannt. Antikörper werden gegen Kapseln nur schwer gebildet, Makrophagen (Fresszellen) können bekapselten Bakterien nur schwer habhaft werden. Dem gleichen Zweck können auch bestimmte Oberflächenproteine dienen. Vermehrung intrazellulär Einige Bakterien können sich noch in den Fresszellen (Phagozyten, Makrophagen) der körpereigenen Abwehr vermehren. Unterschieden werden weiterhin: Obligat pathogene Erreger: Erreger, die bei fehlender spezifischer Immunität auch bei Gesunden Infektionen auslösen. Sie gehören in der Regel nicht zur menschlichen Flora (z.B. Salmonellen, Pasteurellen, Pseudomonas, C. difficile) Fakultativ pathogene Erreger: Können zur Flora gehören und lösen nur unter bestimmten Bedingungen Infektionen aus (z.B. Staphylokokken, E. coli) Opportunistisch-pathogene Erreger: Infektionen praktisch nur bei Abwehrschwäche (z.B. Laktobazillen, Schimmelpilze) 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1-2 Bezeichnungen für Infektionen und Besiedlungen Abszess: Bakterielle Infektion in einer von den Bakterien in Geweben selbst geschaffenen Höhle. Beispiel: Mamma-Abszess, Hirnabszess Bakteriämie: Bakterien in der Blutbahn ohne klinische Symptome, Beispiel: Bakterienübertritt beim Zähneputzen, aber auch Darmschleimhautdefekten oder invasiven Maßnahmen wie Endoskopie Bakteriurie: > 104 Bakterien im Urin ohne Infektionszeichen Empyem: Bakterielle Infektion in von der Anatomie her präformierten Höhle Beispiel: Pleuraempyem, Gelenkempyem Impetigo contagiosa: Oberflächliche Hautinfektion meist durch Staphylococcus aureus Phlegmone: Flächenhaft sich in der Haut ausbreitende bakterielle Infektion, Beispiel: Erysipel durch Streptokokken Pneumonie: Lungenentzündung der Lungenlappen (Lobärpneumonie) oder des Lungengerüsts (interstitielle Pneumonie) Sepsis: Bakterien in der Blutbahn mit massiven Symtomen (Fieber, Schüttelfrost etc.) Für Entzündungen der Organe wird der Organname mit der Endung "- itis" versehen. Beispiel: Meningen = Hirnhäute, Meningitis = Hirnhautentzündung Gelegentlich wird das Krankheitsbild auch nach dem Erreger benannt, z.B. Tuberkulose (Mycobacterium tuberculosis-Komplex), Borreliose (z.B. Borrelia burgdorferi), Pasteurellose (Pasteurella multocida), Erlichiose (Erlichia sp., Toxoplasmose (Toxoplasma gondii) oder im Volksmund abgekürzt: „Herpes“, „Varizellen“ Traditionsnamen gibt es bei systemischen und lokalen schon langen bekannten Erkrankungen: Syphilis, Lues bei Infektionen mit Treponema pallidum Diphtherie bei Infektionen mit Corynebacterium diphtheriae Pest bei Infektionen mit Yersinia pestis Typhus oder Paratyphus bei Infektionen mit Salmonella enterica subspecies enterica Biovar typhi bzw. paratyphi Krätze oder Skabies bei Befall mit der Milbe Sarcoptes scabiei hominis „Erbgrind“ bei Befall mit dem Dermatophyt Trichophyton schönleinii Keratokonjunktivitis epidemica durch Adenoviren Milzbrand bei Infektionen mit Bacillus anthracis Warzen und Feigwarzen bei Infektion mit Papillomviren Molluscum contagiosum (Dellwarzen) bei Pockenvireninfektionen Gasbrand bei Infektionen mit Clostridium perfringens Rotz bei Infektionen durch Burkholderia mallei 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Gelegentlich werden Infektionen oder Erreger auch nach dem Entdecker benannt: Morbus Weil (Infektion durch Leptospiren) Morbus Whipple (Infektion mit dem Bakterium Tropheryma whipplei) Morbus Bang (Brucellose mit Brucella abortus) Ebstein-Barr-Virus Bei Viren wird oft das oder die ausgelöste(n) Krankheitsbild(er) namensgebend, z.B. HIV, FSME, Hepatitisviren, SARS, Masern, Röteln, Mumps oder die elektronenmikroskopisch festgestellte Form oder Größe: Rotaviren, Picornaviren Gelegentlich wird auch der Ort des ersten Nachweises namensgebend, z.B.: Marburgvirus, Ebolavirus, Hantavirus, Norwalk like Virus (heute Norovirus) 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1-3 Herkunft der Bakterien aus hygienischer Sicht Die Bakterien werden mit wenigen Ausnahmen (Mykobakterien, Leptospiren, Treponemen, Borrelien, Mykoplasmen) nach Gramfärbung (grampositiv, gramnegativ) und nach Form (Kokken, Stäbchen) eingeteilt. Für Hygienefachkräfte ist jedoch eher die Herkunft von Bedeutung, wenn sie als Infektionserreger auftreten. Hier kann man z.B. wie folgt unterscheiden: 1- 3.1 Menschassoziierte Eitererreger Hierunter sind alle Bakterien zu verstehen, die über Menschen in die Einrichtung eingeschleppt werden und dann Bewohner besiedeln oder infizieren können. Im Falle einer Infektion ist das Ergebnis eine eitrige Infektion (Wundinfektion, Lungenentzündung, Bronchitis, Borkenflechte u.a.). Treten diese Erreger auf, muss in der Umgebung nach betroffenen Menschen gesucht werden. Wasseruntersuchungen beispielsweise sind dagegen überflüssig, weil dort die Erreger nicht entdeckt werden können. Zu den menschassoziierten Eitererregern gehören: Staphylococcus aureus (auch MRSA) Staphylococcus aureus wird von ca. 30 bis 40 % der Bevölkerung in den Nasenvorhöfen getragen, wobei er keinerlei Beschwerden verursacht. Hier sein Steckbrief: Aussehen: grampositive Kokken Überleben auf Flächen: Tage bis Monate Desinfektionsmittelresistenz: keine Übertragungswege: Hände, Haut, Inventar, Sekrete und Exkrete, selten direkt aerogen Krankheitsbilder: eitrige Wundinfektion, Abszesse, Empyeme, Phlegmone, Furunkel, Karbunkel Eitrige Bronchitis, abszedierende Pneumonie gefäßkatheterassoziierte Infektionen Seltener Harnwegsinfektionen Resistente Varianten: MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus), als CA-MRSA (Community associated MRSA, in der Gemeinschaft erworben), HA-MRSA (Hospital acquired MRSA – nosokomiale Kolonisation oder Infektion) und LA-MRSA (Livestock associated MRSA – im Rahmen der Tiermast verbreitet). Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes befindet sich im Nasen-Rachenraum einiger Menschen, vor allem auch kleinerer Kinder. Aussehen: grampositive Kettenkokken Überleben auf Flächen: Stunden bis Tage Desinfektionsmittelresistenz: nein Übertragungswege: Tröpfcheninfektion, Hände, Inventar, aerogen Krankheitsbilder: „Wundrose“ (Erysipel), eitrigeTonsillitis oder Seitenstrangangina Nachkrankheiten: Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Resistente Varianten: bisher nicht nennenswert bekannt Streptococcus pneumoniae (Synonym: Diplococcus pneumoniae, Pneumokokken) Aussehen: grampositive Diplokokken mit Kapsel Übertragungswege: Tröpfcheninfektion, Hände, Inventar, aerogen Überleben auf Flächen: Stunden bis Tage Resistenz gegenüber Desinfektionsmitteln: keine Krankheitsbilder: eitrige Bronchitis, Lungenentzündung, Bindehautentzündung, Sepsis, Meningitis, Resistente Varianten: hochresistente Pneumokokken in Südeuropa, in Deutschland noch selten Haemophilus influenzae Aussehen: gramnegatives Stäbchenbakterium Übertragungswege: Tröpfcheninfektion, aerogen, Hände Überleben auf Flächen: Stunden bis Tage Resistenz gegenüber Desinfektionsmittel: keine Krankheitsbilder: eitrige Bronchitis, Lungenentzündung, Kehlkopfentzündung nach Virusinfektion Bindehautentzündung, bei Kleinkindern Meningitis Multiresistente Varianten: Zunehmende Resistenz, bisher jedoch keine multiresistenten Varianten 1- 3.2 Darmkeime Sowohl klinisch-mikrobiologisch wie auch hygienisch macht es Sinn, die Darmbakterien in fakultativ pathogene und obligat pathogene Darmbakterien einzuteilen. Fakultativ pathogene Darmkeime gehören zur normalen menschlichen Flora und sind im Darm keine Krankheitserreger. Außerhalb allerdings können sie durchaus Probleme verursachen, typischerweise Harnwegsinfektionen und Wundinfektionen. Im Krankenhaus, aber auch unter haushaltsüblichen Bedingungen können Lungenentzündungen ausgelöst werden, wobei es „Spezialisten“ (z.B. Klebsiella pneumoniae) gibt. Ein Großteil der natürlichen Darmflora des Menschen sind Anaerobier, diese tauchen meistens in Mischinfektionen und Abszessen auf. Obwohl auch die fakultativ aerobe Darmflora aus einer Fülle von Gattungen besteht, können sie aufgrund der Ähnlichkeit ihres Verhaltens und aus hygienischer Sicht gemeinsam dargestellt werden. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Fakultativ pathogene Darmbakterien Beispiele: Escherichia (E.) coli, Klebsiella (K.) pneumoniae, ozeanae Citrobacter freundii Proteus (P.) mirabilis, P. vulgaris Morganella morganii Aussehen: gramnegative Stäbchenbakterien, Klebsiellenstämme oft bekapselt Übertragungswege: Schmierinfektion, Hände, Inventar Überleben auf Flächen: Tage Desinfektionsmittelresistenz: keine Krankheitsbilder: Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Bronchitis, Pneumonie Multiresistente Varianten: ESBL (Beta-Laktamase mit erweitertem Spektrum und Resistenz gegen Penicilline und Cephalosporine), 3MRGN und selten 4MRGN (meist Klebsiella, seltener Enterobacter u.a.), in Deutschland bisher vor allem bei E. coli, Klebsiella und Serratia gefunden Allerdings gibt es auch nennenswerte grampositive fakultativ pathogene Darmbakterien, nämlich die Enterokokken und die obligat anaeroben Clostridien, für die Sauerstoff Gift darstellt. Hier die dazu gehörigen Steckbriefe. Enterococcus species (faecium, faecalis) Aussehen: grampositive Kokken in kurzen Ketten Überleben auf Flächen: Tage bis Wochen Übertragungswege: Schmierinfektion, Hände, seltener durch Inventar Desinfektionsmittelresistenz: keine Krankheitsbilder: Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen Resistente Varianten: Vancomycin- bzw. Vancomycin- und Linezolid-resistente Enterokokken (VRE bzw. LVRE). Clostridium species Clostridien sind Bestandteil der Darmflora von Menschen und Tieren und werden daher auch in Erde und Staub gefunden. Aussehen: grampositive Stäbchen, Sporenbildner. Sporen sind resistente Dauerformen von Bakterien, die sie haltbar und resistent gegen einige Desinfektionsmittel machen Übertragungswege: Umweltkeime, Staub, Hände Überleben auf Flächen: Jahrzehnte (als Sporen) Resistenz gegen Desinfektionsmittel: Alkohole und zahlreiche Andere. Sporozid und damit Clostridiensporen abtötend sind Desinfektionsmittel auf Aldehydbasis, Perverbindungen und als Wundantiseptikum Jod. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Krankheitsbilder: Wundinfektionen, Wundstarrkrampf bei fehlender Impfung (Clostridium tetani) Wundinfektionen, Gasbrand (Clostridium perfringens) Lebensmittelintoxikation (Clostridium perfringens, Clostridium botulinum) Obligat pathogene Darmbakterien Als obligat pathogene Darmbakterien werden die Darmbakterien bezeichnet, die auch im Darm Infektionen auslösen. In Deutschland sind das vor allem Salmonellen, Campylobacter, Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC), Yersinien, Shigellen. Alle obligat pathogenen Darmbakterien lösen Erbrechen und/oder Durchfall aus. Erhöhte Temperaturen können vorkommen genauso wie Nachkrankheiten in der Regel wie Arthritiden (Campylobacter, Yersinien). Die Übertragung erfolgt über Querinfektionen sowie über Lebensmittel. Eine besondere Desinfektionsmittel- oder Antibiotikaresistenz besteht in der Regel nicht. Antibiotikaassoziierte Colitis (Clostridiodes difficile) C. difficile gehört wohl nur bei wenigen Menschen zur Darmflora, findet sich aber bei Tieren und in der Umwelt. Auftreten typischerweise bei Antibiotika- oder Zytostatikagabe, auch im Zusammenhang mit Sondenkost und Protonenpumpeninhibitoren beschrieben. 1- 3.3 Wasserkeime Typische Vertreter der Wasserkeime mit klinischer Bedeutung sind Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia und Stenotrophomonas maltophilia. Nicht immer direkt im Wasser, meist in Amöben, die im Wasser leben, befinden sich die Legionellen, deren wichtigster Vertreter in Deutschland Legionella pneumophila ist. Hier ihre „Steckbriefe“: Pseudomonas aerugionosa Aussehen: gramnegatives Stäbchenbakterium Übertragungswege: Wasseraerosole, Hände, Wasser Überlebensfähigkeit auf Flächen: vergleichsweise gering Desinfektionsmittelresistenz: ganz vereinzelt beschrieben 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Krankheitsbilder: Wundinfektionen, Infektion der oberen Luftwege, Enteritis bei Menschen mit gestörter Darmflora (z.B. bei Antibiotikagabe oder Sondenkost) Resistente Varianten: 3MRGN und 4MRGN Die gleichen Verbreitungswege gelten für Stenotrophomonas und Burkholderia, die zwar auch relativ resistent sind, bisher jedoch nicht so resistente Varianten gezeigt haben wie Pseudomonas. Legionella species Aussehen: gramnegative Stäbchenbakterien Übertragungswege: Wasseraerosole, möglicherweise andere Kontakte mit Wasser, keine Übertragung von Mensch zu Mensch Überleben auf Flächen: eher gering Resistenz gegenüber Desinfektionsmitteln: keine Krankheitsbilder: Pontiac-Fieber (wie Erkältungskrankheit) Legionärskrankheit (schwere atypische Lungenentzündung mit extrapulmonalen Symptomen wie Durchfall oder ZNS-Störungen Resistente Varianten: bisher keine, jedoch nur eingeschränktes Antibiotikaspektrum einsetzbar 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1- 3.4 Umweltkeime Hierzu gehört vor allem Acinetobacter species. Diese werden in Pflegeeinrichtungen im Allgemeinen in Trachealsekreten oder Wunden eingeschleppt. Einige von ihnen sind multiresistent. Auch zu den Umweltkeimen gehört die Bazillusgruppe, von denen Bacillus cereus Wundinfektionen auslösen kann, in der Praxis jedoch selten tut. Bazillus ist ein aerober Sporenbildner und wird vor allem in Staub und Erde gefunden. Durch die Vorstellung des „Bioterrorismus“ ist Bacillus anthracis, der Milzbranderreger, bekannt geworden. Tatsächlich finden sich Infektionen vor allem bei Menschen, die mit Tierkadavern zu tun haben, z.B. Jägern und Präparatoren, vor allem der Hautmilzbrand (Pustula maligna). Der auch heute noch lebensgefährliche Darm- oder Lungenmilzbrand ist in Deutschland schon viele Jahre nicht mehr vorgekommen. Acinetobacter baumannii -Komplex Aussehen: gramnegatives kokkoides Stäbchen Übertragungswege: Hände, Inventar, Aerosole Überlebensfähigkeit auf Flächen: bis 4 Monate beschrieben Desinfektionsmittelresistenz: keine Krankheitsbilder: Wundinfektionen, Beatmungsassoziierte Pneumonien Sepsis Resistente Varianten: MRGN 3 oder MRGN 4 1- 3.5 Zoonosen Hierunter werden Krankheitsbilder verstanden, deren Erreger typischerweise von Tieren auf den Menschen übergehen. Da die bakterielle Flora von Menschen und Tieren weitgehend identisch ist, kommen hier nur wenige Bakterien in Frage, beispielsweise: Chlamydia psittaci: Pneumonieerreger nach Einatmen von Vogelkot, Übertragung typischerweise durch Ziervögel, Krankheitsbezeichnung: Psittakose, Ornithose. Keine Übertragung von Mensch zu Mensch Pasteurella multocida ist ein gramnegatives Stäbchenbakterium, dass aus der Maulflora unserer Haustiere stammt. Typisches Krankheitsbild: Schmerzhafte, nicht eitrige, dafür oft phlegmonöse Wundinfektion nach Tierbiss, am häufigsten nach Katzenbissen (Zahnform!) Erysipelothrix rusopathiae, ein grampositives Stäbchen, der Erreger des Schweinerotlaufs, kann beim Menschen (vor allem Schlachtern, Metzgern, Schweinezüchtern) phlegmonöse Entzündungen auslösen. Listeria monocytogenes ist ein grampositives Stäbchen, das vor allem bei Schafen vorkommt und über Lebensmittel oder die Hände übertragen zu Meningitis und Sepsis führen kann. Coxiella burnetii ist der Erreger des Q-Fiebers, das vor allem durch Nutztiere übertragen werden kann, vor allem Weidetiere 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Hanta-Viren können durch Rötelmäuse verbreitet werden, deren getrockneter Kot eigeatmet werden kann und so dem Erreger ermöglicht, die Infektion auszulösen. Auch obligat pathogene Darmbakterien wie Yersinien (Nagetiere, Hunde, Katzen) oder Salmonellen (Reptilien, Haus- und Nutztiere) sowie pathogene Escherichia coli (EHEC, Rinder) werden gelegentlich auf Menschen übertragen. Zoonosen durch andere Erregergruppen stellen Pilzinfektionen, Toxoplasmose, Tollwut und die neue Variante der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung dar. Hinzu kommt die Übertragung von Ektoparasiten wie Flöhen und Milben. 1-3.6 Infektionen durch Vektoren Als Vektoren werden hier Überträger aus dem Insektenreich bezeichnet. In Deutschland sind das nach bisherigem Stand des Wissens nur Zecken, die Borreliose und FSME übertragen können. Weltweit gesehen gibt es deutlich mehr Erreger wie Blutparasiten (Plasmodien, Trypanosoma mit Malaria bzw. Schlafkrankheit) durch Stechmücken oder Leishmanien durch die Sandfliege Phlebotomus im Mittelmeerraum. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1- 4 Grundlagen der Mykologie 1-4.1 Hefe- oder Sproßpilze Stichwortartig können diese so beschrieben werden: Etwa 10 x größer als Bakterien Eukaryonten, besiedeln ca. 70 % der Menschen Vermehrung durch Ausknospung von Tochterzellen Einige Hefen, z.B. Candida albicans, können relativ resistente Dauerformen (Sporen) bilden Mit Candida auris gibt es eine relativ neue, hochkontagiöse Spezies Pathogenitätsfaktoren Candida o Pseudomycelbildung und IgA-spezifische Proteasen, Hemmung von Komplement o (Phospho-)Lipasen für Invasivität o Biofilmbildung, Quorum sensing o Effluxpumpen, Ergosteroldämpfung (Resistenz) o Mikroevolution durch Punktmutationen erlaubt Anpassung an pH, CO2 etc. Prädispositionen für Soor und invasive Infektionen o Früh- und Neugeborene, ältere Menschen, hormonelle Umstellung o Diabetes: Perleche (Angulus infectiosus) – Candidainfektion im Mundwinkel o Infektionen, Alkoholismus, Viszeralchirurgie, Transplantationen, Immundefekte o Antibiotika, Immunsuppressiva, Zytostatika, Bestrahlung, Katheter o Risiken o Sehr geringes oder sehr hohes Alter, vor allem Männer Infektionen o Mundsoor – immer auch Darm betroffen o Soorösophagitis o Windeldermatitis bzw. IAD (Inkontinenz-assoziierte Dermatitis) o Hautbefall o Nägel o Wundbesiedlung Komplikationen o Candida-Septikämie (ITS-Patienten, ca. 5 -9 % aller Sepsisfälle) o Transplantation (meist innerhalt des ersten Monats) o Anastomoseninsuffizienz o Persistierende erhöhte Temperatur unter Antibiotikatherapie o Katheter (ZVK) o Komplette parenterale Ernährung, o Non albicans-Infektionen relativ hohe Letalität 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1-4.2 Schimmelpilze Schimmelpilze sind ubiquitär vorhanden und treten in der Regel als Lebensmittelverderber in Erscheinung. Die meisten Spezies sind potente Allergene und produzieren Toxine, die über die Luft (Microbial Volatile Organic Compounds – MVOC) oder über Lebensmittel (z.B. Aflatoxin) aufgenommen werden können. Infektionen werden von den Gattungen Aspergillus und Mucor ausgelöst, sind aber relativ selten und haben in der Regel keine hygienischen Konsequenzen. 1-4.3 Dermatophyten Dermatophyten sind vom Aufbau her den Schimmelpilzen ähnlich, aber spezialisiert auf Haut, Haare und Nägel. Als „Fußpilz“ sind sie am häufigsten zu finden. Sie sind von Tieren auf Menschen und umgekehrt übertragbar. Ein Antimykogramm wird nicht gemacht zum Einleiten einer Therapie, man probiert den Wirkstoff aus. 1-5 Präanalytik 1.5.1. Allgemeines: Mikrobiologische Untersuchungen sollen zu optimal auswertbaren Ergebnissen führen. Das fängt schon bei der Anordnung mikrobiologischer Diagnostik an. Weiterhin ist dies nur möglich, wenn die Probe korrekt gewonnen, dem Labor alle notwendigen Daten mitgeteilt und die Befunde richtig interpretiert werden. Daher wird um Beachtung des Folgenden gebeten: Die Proben sollten möglichst vor Antibiotikagabe entnommen werden, Kontrollen möglichst frühestens drei Tage nach Absetzen der Antibiotika. Die Probe sollte in genügender Menge in ein geeignetes Probengefäß (Siehe Ziffer 3) gegeben werden, bei Kontamination der Außenseite Wischdesinfektion mit Einmallappen. In der Regel gilt: - Blutkultur: bei Erwachsenen 1- maximal10 ml, bei Kindern 0,5- 4 ml (Neugeborene: 0,5-1 ml, Kinder unter 2 Jahre: 1-3 ml, Kinder über 2 Jahre: 4ml) - Liquor: ca. 5 -10 ml - Sputum: 5-10 ml (möglichst „Eiterklümpchen“) - Eiter, Punktat: Wenige ml - Stuhl – Fest: Menge wie Größe einer „Mexikanischen roten Bohne“, Flüssig: ca. 5 ml Der schnelle und sachgerechte Transport zum Labor sollte speziell bei empfindlichen Keimen gesichert sein, ggf. telefonische Rücksprache. Sogenanntes „sammeln“ der Proben auf Station bis Schicht-, bzw. Dienstwechsel sollte vermieden werden. Spätester Eingang des Materials im Labor sollte bis 15 Uhr unter der Woche, bis 12 Uhr am Samstag erfolgen. 1.5.2. Verantwortliche: Für die korrekte Probenahme ist immer die/der entnehmende Ärztin/Arzt verantwortlich. Dies gilt auch für die korrekte Identifikation und das Ausfüllen der Begleitinformationen. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1.5.3. Probengefäße - BLUTKULTURMEDIUM für aerobe und anaerobe Mikroorganismen - STERILE UNIVERSALRÖHRCHEN für Punktat-, Pleura-, Aszites-, Liquoruntersuchung (bei unverzüglichem Transport und Bearbeitung im Labor), - SPUTUMBECHER - STUHLRÖHRCHEN - STERILE TRACHEALSEKRETRÖHRCHEN für Tracheal-, Brochialsekrete, Brochiallavage (BAL) - ABSTRICHTUPFER MIT TRANSPORTMEDIUM für mikrobiologische bzw. hygienische Abstriche unterschiedlicher Art - URINOBJEKTTRÄGERKULTUR (z.B. Uricult ®), mit Nährmedien beschichtet, für Urinuntersuchungen im Eintauchverfahren - OBJEKTTRÄGER für mikroskopische Untersuchungen 1.5.4. Angaben für das Labor – Untersuchungsanforderung: Zur Beauftragung ist der Anforderungsschein sorgfältig auszufüllen. Bitte zusätzlich angeben: - Grunderkrankung (Diabetes, Malignome...) - Behandlungs-Daten soweit erforderlich (z.B. Zytostatika, Corticoide...) - Ggf. Vorbebrütung oder Vorbehandlung der Probe - Ggf. Komplikationen (mögliche Kontaminationen) bei der Gewinnung der Probe. - Antibiotische Vorbehandlung eintragen. 1.5.5. Probenahme: Abstriche: Steril gewinnen, wenn abzustreichende Fläche sehr trocken, kann mit steriler NaCl-Lösung befeuchtet werden (Erhöhung der Ausbeute). Screening auf multiresistente Erreger: MRSA: Abstriche aus Nase oder Wunden bei Patienten, Personal: Nasenabstriche völlig ausreichend! MRGN: Nase-Rachen-Abstrich, Urin, Tiefer Rektaltabstrich mit Stuhlanhaftung Acinetobacter: Großflächiger Hautabstrich Wundabstriche Vom Wundgrund gewinnen, ggf. nach Abwischen der Wunde mit steriler Kompresse oder Spülung mit sterilen, nicht antiseptischen Lösungen (zum Beispiel physiologische Kochsalzlösung). Bei dehiszienten OP-Wunden Abstrich nach Spülung aus der Tiefe gewinnen. Bei größeren Wunden möglichst große Fläche abstreichen, Wundränder meiden. BAL (Bronchio-alveoläre Lavage): Anspülen eines interessierenden Segments mit physiologischer Kochsalzlösung während einer Bronchoskopie. Rückgewinnung in steriles Röhrchen, möglichst unverzüglich in das Labor bringen! 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Biopsien: Biopsien in Röhrchen geben mit einem Tropfen Kochsalzlösung. Nicht in Abstrichtupferröhrchen mit Gelmasse geben! Wundbiopsie: Vom Wundrand nach Desinfektion der Oberfläche gewinnen, weiter wie oben. Blutkultur: Gründliche Hautdesinfektion, möglichst nicht aus Kathetern gewinnen. Falls eine Katheterbesiedlung geprüft werden soll, bitte entsprechenden Vermerk auf Begleitschein! Abnahme möglichst im Fieberanstieg, vor Therapiebeginn oder am Ende von antibiotischen Dosisintervallen. Maximal 2-3 Proben an einem Tag, im Abstand von mindestens einer Stunde. Durchführung: - Flip- Deckel aus Kunststoff entfernen - Butylgummistopfen desinfizieren, der Stopfen ist unsteril! - Hautstelle desinfizieren (Achtung: Das Desinfektionsmittel NICHT abwischen, sondern eintrocknen lassen) - Anschließend die Punktionsstelle nicht mehr palpieren - es werden je eine aerobe und eine anaerobe Flasche beimpft (anaerobe Flasche zuerst), Ausnahme Säuglinge: nur eine Kulturflasche(aerobe Flasche) beimpfen - exakte Beschriftung der Flaschen unter Angabe von Patientennummer, Namen, Vornamen, Station, Datum und Uhrzeit, dabei beachten, dass mindestens ein vollständiger Längsabschnitt des Barcodes, falls vorhanden sichtbar bleibt, damit die Flaschen korrekt eingescannt werden können. Fisteln: Mündung mit Hautdesinfektionsmittel desinfizieren, Fistelinhalt mit Kanüle gewinnen, in steriles Röhrchen geben. Gewebeproben/Implantate Im Ganzen in entsprechende Gefäße geben, wenn keine Flüssigkeit im Gefäß ist und länger gelagert werden muss, ein paar Tropfen steriler Kochsalzlösung zugeben, fest verschließen. Liquor Möglichst dritte Fraktion verwenden (geringste Kontaminationswahrscheinlichkeit). In der Praxis wird meistens die zweite Fraktion verwendet, da für die klinischen Analysen eine Blutbeimengung deutlich störend ist. Punktate Punktate – auch nur wenige Tropfen – in steriles Röhrchen geben, dieses fest verschließen und beschriften. 1.5.9 Sputum: Möglichst „Batzen“ gewinnen, Speichelkontamination so gering wie möglich halten. Patienten sollen „aus der Tiefe“ husten, ggf. vorher mit physiologischer Kochsalzlösung gurgeln lassen. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft Stuhl Bei der Auswahl der zu untersuchenden Erreger können folgende Punkte berücksichtigt werden: Virale Gastroenteritis Noro- und Rotaviren haben im Wesentlichen die gleiche klinische Symptomatik, müssen jedoch mit unterschiedlichen Tests nachgewiesen werden und die Untersuchungen daher separat beauftragt werden. Bei Kindern sind zuerst Rotaviren und im negativen Fall Noroviren zu untersuchen, bei Erwachsenen zuerst auf Noroviren, dann im negativen Fall auf Rotaviren. Zusätzliche Symptome wie Beteiligung der oberen Luftwege („Erkältungssymptome“) sprechen für andere Viren, meist ist hier das Erbrechen weniger ausgeprägt und die Mengen wässrigen Durchfalls sind geringer. Eine Untersuchung ist hier höchstens zum Ausschluss anderer Erreger zielführend. Bakterielle Untersuchungen Bei erhöhter Temperatur mit und ohne Erbrechen und breiig-schleimigem Stuhl nach bereits kurzer Erkrankungsdauer ist auf Campylobacter, Salmonellen, Shigellen und Yersinien zu untersuchen. Stets nach gemeinsam genossenen Lebensmitteln fragen! Auch Reptilien und andere Haustiere können Salmonellen übertragen! Untersuchungen auf Clostridioides difficile sind indiziert, wenn – oft bei erhaltenem Appetit – breiige Stühle abgesetzt werden. Typische Anamnesezeichen sind: Einnahme von Antibiotika (ausgenommen Doxycyclin, Metronidazol) in den letzten 3 Monaten Zytostatikatherapie Sondenkost als alleinige enterale Ernährung Protonenpumpeninhibitoreneinnahme (schwächste Korrelation). Auftreten von toxischem Megacolon oder Darmperforation ohne andere Zeichen. Der positive Nachweis (Toxin A und B) ist anzufordern und beweisend, ein alleiniger Antigennachweis bzw. Anzucht dagegen nicht. Auf Endoskopien sollte möglichst verzichtet werden. Urin MITTELSTRAHLURIN (MSU) - Methode der Wahl - am besten geeignet ist MORGENURIN (hohe Keimzahl) die letzte Miktion sollte nicht weniger als 3 Stunden zurückliegen keine Infusionstherapie (Verdünnungseffekt) auf eine sorgfältige Reinigung des Genitals und Gewinnung des Urins ist zu achten Anforderungsschein: MSU und ANTIBIOTIKATHERAPIE vermerken! 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft KATHETERURIN (K-URIN) Eine Indikation zur Gewinnung von Urin mittels Katheter ist gegeben wenn: eine einwandfreie Gewinnung von M-Urin nicht möglich ist, wiederholt ein Vorbefund mit dem Vermerk „Kontamination, bitte Kontrolle“ vorliegt und eine Blasenpunktion nicht in Betracht kommt Es sollten grundsätzlich Einwegkatheter verwendet werden; jedoch bleibt auch hier ein gewisses Risiko einer Keimeinschleppung bestehen. Dem Eingriff muss eine sorgfältige Reinigung des Genitale vorausgehen. Bei Dauerkatheterträgern darf der Urin zur bakteriologischen Untersuchung keinesfalls aus dem Urinsammelbeutel entnommen werden. BLASENPUNKTIONSURIN Zu berücksichtigen ist, dass bei Gewinnung dieses kontaminationsarmen Materials keine hinreichende Sicherheit einer Erkennung der Infektion von infravesikal gelegenen Abschnitten der Harnwege(z.B. Prostatitis, Urethritis) gegeben ist. Als Indikation gelten Probleme hinsichtlich einwandfreier Gewinnung von M- und K- Urin (z. B. Phimose) wiederholt unterschiedlicher bakteriologischer Befund mehrfach fragliche Ergebnisse der quantitativ-bakteriologischen Untersuchung, insbesondere bei Mischinfektionen URINGEWINNUNG BEI SÄUGLINGEN UND KLEINKINDERN Häufig nur unter Verwendung von Einmalplastikklebebeuteln möglich, vor Aufkleben gründliche Reinigung des Dammes vornehmen Eine zurückhaltende Interpretation bakteriologischer Befunde sowie wiederholte Kontrollen werden empfohlen. Lagerung, wenn sofortiger Transport in das Labor nicht möglich: Material, das von Natur aus keimbelastet ist, in den Kühlschrank, primär sterile Materialien und Blutkulturen werden bei Raumtemperatur zwischengelagert. Anschließend schnellstmöglicher Transport in das Labor. Dann: Raumtemperatur: o Punktate o Blutkulturen o Intraoperativ gewonnene Materialien Liquor o Urinobjektträgerkultur Kühlschrank: o Atemwegsmaterialien (Sputum), ausgenommen V. a. Pneumokokken, dann Raumtemperatur. o Urin nativ, o Stuhl, o Serum 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1.6 Zu bearbeitende Aufgaben 1-6.1 Suchen Sie die Erreger der meldepflichtigen Erkrankungen nach §§ 6 (ausgenommen Ausbruchsmeldung),7, 34 und 36 Abs. 3a IfSG heraus und teilen Sie sie in Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten ein. Dazu nennen Sie jeweils den Hauptübertragungsweg sowie ggf. weitere mögliche Übertragungswege. Ziehen Sie ggf. Literatur zu Rate und geben Sie die Quelle an. 1- 6.2. Wie können wir Bakterien aus hygienischer Sicht nach ihrer Herkunft unterscheiden? Suchen Sie hierzu die Bakterien der meldepflichtigen Erkrankungen nach §§ 6,7 und 34 IfSG heraus und teilen Sie sie in die unter 1.3 genannten Kategorien ein. Ziehen Sie ggf. Literatur zu Rate und geben Sie die Quelle an. 1- 6.3. Eine interdisziplinäre Intensivstation hat im Jahr 2400 Patienten versorgt. Dabei wurden im Trachealsekret 26 Fälle von Besiedlung mit 3MRGN Pseudomonas aeruginosa festgestellt. 18 der betroffenen Patienten erlitten eine Pneumonie, an der 5 verstarben. Berechnen Sie die Inzidenz an Kolonisationen mit 3MRGN Pseudomonas, den Manifestationsindex, die Inzidenz an Pneumonien mit Pseudomonas und die Letalität bezogen auf die Erkrankten. Erheben Sie dann in Ihrer Einrichtung die Inzidenz an Staphylococcus aureus- Wundinfektionen! 1-6.4 Stellen Sie sich vor, Sie müssten einer Pflegeschülerin den Unterschied zwischen Empyem, Erysipel und Phlegmone erklären. Was sagen Sie ihr? (Bitte aufschreiben und mitbringen) 1-6.5 Besorgen Sie sich die Resistenzstatistik des Labors (Jahr ist hier egal). Stellen Sie fest, welche Erreger in welchem Material am häufigsten auftraten und gruppieren Sie die ersten 5 nach Häufigkeit. Anschließend stellen Sie fest, welche 3 Resistenzen bei jedem aufgelisteten Erreger am häufigsten auftrat. 1- 6.6 Erklären Sie einem fiktiven Pflegeschüler den Unterschied zwischen behüllten und unbehüllten Viren und was das für die Praxis (Infektionsverlauf, Übertragungswege und Hygiene) bedeutet. Geben Sie jeweils drei Beispiele. 1- 6.7. Nennen Sie die drei in einer Pflegeeinrichtung vorkommenden Pilzgruppen. Welche tritt am häufigsten auf? 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1  Ausbildung zur Hygienefachkraft 1-6.8 Stellen Sie fest, ob es in Ihrer Einrichtung eine Präanalytik-Anweisung gibt. Vergleichen Sie sie mit den Darstellungen aus der Literatur (Quelle 1) und stellen Sie ggf. Unterschiede fest. Wenn es keine gibt, entwerfen Sie eine unter Bezugnahme auf Kapitel 1- 3.1 ff in diesem Dokument und Angabe der tatsächlich vorhandenen Probenbehälter. 1-6.9 Prüfen Sie, wie lange es dauert, bis mikrobiologische Materialien im Labor sind. Wie schnell sind die „Schnellteste“ und welche gibt es in Ihrer Einrichtung? 1-6.10 Besprechen Sie mit der Ärzteschaft, welche Patienten Ihrer Einrichtung als besonders infektionsgefährdet anzusehen sind. Teilen Sie dann die Patienten nach Risiko ein. Ziehen Sie hierzu die Seiten Quelle 1 zu Rate und die Tabelle 1 in der KRINKO/RKI – Empfehlung „Infektionsprävention in Heimen“. Prüfen Sie außerdem, ob die Risikogruppierung in der KRINKO/RKI-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung immunsupprimierter Patienten“ anzuwenden ist. 1. Studienskript, Stand 11/2024 © Copyright Institut Schwarzkopf GbR Seite 1