Salud Pública B1 - Guía de Diseños de Evaluación - PDF

Salud pública B1: S1: Intro a la salud pública: Salud pública: organización y dirección de los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad. La salud pública es responsabilidad de los gobiernos, a quienes corresponde la organización d...

Salud pública B1: S1: Intro a la salud pública: Salud pública: organización y dirección de los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad. La salud pública es responsabilidad de los gobiernos, a quienes corresponde la organización de todas las actividades comunitarias que directa o indirectamente contribuyen a la salud de la población. Epidemiología: el estudio de la distribución, frecuencia, causas y control de los factores relacionados con la salud y la enfermedad en poblaciones humanas bien definidas, y la aplicación de este estudio a defender y mejorar la salud de la población. La epidemiología estudia la salud de los grupos humanos en relación a su medio (físico, cultural y económico) =>No estudiamos al individuo, estudiamos la POBLACIÓN: No nos interesa porque este chico no hace ejercicio, nos interesa porque el 30% no lo hace. Nos interesa ver porque hay diferencias entre hombres y mujeres. Modelo de determinantes de la salud de Dahlgren y Whitehead, 1991: modificado por la agencia de salud pública de Barcelona. Cual es parecido con la clínica?: -Evaluación: igual que un médico hace un Dx a la persona, una agencia de salud pública toma datos e información para hacer el Dx de una población o comunidad. (establecer el cribado de un cáncer de mama) -Políticas e intervenciones: igual que el médico desarrolla un tto y un plan terapéutico individual, la salud pública se nutre de información para poder aplicar una estrategia de intervención que vaya bien por una comunidad. (ley del tabaco) -Garantías: igual que un médico intenta tratar a todos de forma igual. Una intervención en salud pública debe velar para que el servicio o intervención efectiva sea accesible por todos de forma equitativa. S2: Diseños de evaluación Diseños de estudios epidemiológicos: Hay los diseños de evaluación y los diseños observaciones. En los diseños de evaluación hay 2 tipos experimentales con (los experimentos de laboratorio y los ensayos clínicos), y las cuasi-experimentales con (Estudios Pre-Post Programas y políticas de intervención). Los 2 tipos tienen el objetivo de evaluar la efectividad de las intervenciones En los diseños observaciones hay 4 tipos cohortes, casos y controles, transversales, ecológicos. Diseños de evaluación: ¿Qué es la evaluación? → Proceso sistemático de recogida de datos con el que se pretende determinar la efectividad y/o eficiencia de intervenciones o tratamientos. ¿Por qué es importante evaluar en el contexto de la fisioterapia? Evaluar tratamientos, Conocer los efectos diferenciales de un tratamiento y tomar decisiones sobre su aplicación, Mejorar prácticas, Garantizar la calidad de las intervenciones que realizamos, Diseñar programas de prevención o mejora de la salud. ¿Qué es una variable? → Una variable es una característica, factor o condición que varía de persona a persona, y que podemos medir. Las variables en los diseños de evaluación: Independientes o de exposición (VI): variable que se manipula o se cambia en un estudio para observar su efecto sobre la variable dependiente. Siempre precede la variable dependiente o resultado. Ej.: tratamiento de fisioterapia, ejercicios de estiramientos, etc. Dependientes o de resultado (VD): variable que se mide y se observa para ver el efecto de la variable independiente sobre ella. Es el problema o condición de salud que se quiere modificar con el tratamiento o intervención. Ej.: lesiones, edema, dolor lumbar, movilidad articular, etc. Confusoras: cualquier variable, elemento o factor distinto del tratamiento investigado, que puede afectar al resultado. Pueden aparecer o no. Ponen en relación una variable independiente (tipo de tratamiento o intervención recibida) con una variable dependiente (problema de salud). Ejemplo: queremos evaluar si la terapia manual es mejor que los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de la columna vertebral para reducir el dolor lumbar Según el grado de control (mayor o menor) sobre quién recibe o no la variable independiente tendré dos tipos de diseño de estudio: experimentales y cuasi-experimentales. En todos los diseños de evaluación se aplica una intervención (VI) a una muestra de participantes para ver sus efectos (VD). Diseños de evaluación: experimentales Características: La asignación de los participantes a formar parte del grupo(s) intervención o control es ALEATORIA o al AZAR La aleatorización de la muestra aumenta la probabilidad que los grupos sean similares → menos sesgos Mucho control de las variables, especialmente las confusoras Presentan mayor validez interna → aleatorización de la muestra, pero en general menor validez externa En general presentan menor validez externa → se han realizado en situaciones muy controladas, menos generalizable a entornos reales Tipos: Intra-sujeto: una misma persona pasa por todas las condiciones experimentales (periodos de intervención y de no intervención). Ej.: terapia manual (septiembre) – ejercicios de estiramiento (octubre) – terapia manual (noviembre) – ejercicios de estiramiento (diciembre) Inter-sujeto: asignación de las personas a formar parte de un grupo intervención o control de forma aleatoria. Ej. 1: Comparación de la intervención nueva con otra intervención convencional → Grupo A Intervención (terapia manual) Vs. Grupo B Control (ejercicios de estiramientos); Ej. 2: Comparación de la intervención nuevo con la no intervención → Grupo A Intervención (terapia manual) Vs. Grupo B Control (no intervención) Para evaluar una intervención necesito poder comparar, por lo tanto, tener por lo menos dos mediciones. En este caso, comparo el grupo experimental con el grupo control. ¡Asignación aleatoria tanto al grupo intervención como al grupo control! Los diseños de evaluación experimentales deben cumplir 3 condiciones indispensables: Las personas participantes se asignan a los grupos de estudio de forma aleatoria (azar) Se recogen datos antes y después de la intervención (pre-post) Hay al menos un grupo control (puede haber más de 1) 1.Diseño pre-test posttest con 1 grupo control Cuando tenemos grupo con el que comparar (no intervención o intervención convencional) Recogida de datos en cada grupo antes y después de aplicar la intervención o tratamiento Permite evaluar los cambios en cada grupo. Se observan los cambios atribuidos a la intervención Ejemplo: queremos estudiar si hacer estiramientos de tipo contracción-relajación-estiramiento después de la actividad deportiva es mejor que los estiramientos convencionales para mejorar la flexibilidad en deportistas. 2.Diseño pre-test posttest con 1 grupo control : Antes de aplicar la intervención, medimos los valores de flexibilidad de los dos grupos. Al final del estudio, compararemos los valores de flexibilidad en el grupo que ha realizado estiramientos de tipo contracción- relajación-estiramiento (grupo intervención) con los valores de flexibilidad de los grupos que han realizado estiramientos convencionales (grupo control). Ejemplo: queremos estudiar si hacer estiramientos de tipo contracción-relajación-estiramiento después de la actividad deportiva es mejor que los estiramientos convencionales o no hacer estiramientos para mejorar la flexibilidad en deportistas 3.Diseño pre-test posttest con más de 1 grupo control: Antes de aplicar la intervención, medimos los valores de flexibilidad de los tres grupos. Al final del estudio, compararemos los valores de flexibilidad en el grupo que ha realizado estiramientos de tipo contracción- relajación-estiramiento (grupo intervención) con los valores de flexibilidad de los grupos que han realizado estiramientos convencionales (grupo control 1) y los que no han realizado ningún tipo de estiramiento (grupo control 2). Los diseños de evaluación experimentales deben cumplir 2 condiciones indispensables: 1.Diseño de serie temporal interrumpida con 1 grupo control: 2.Diseño de serie temporal interrumpida con más de 1 grupo control Diseños de evaluación: Technicas de control Permiten controlar la variabilidad no deseada dentro de los grupos experimentales → aumento de la comparablidad o la homogeneidad de los distintos grupos experimentales El objetivo es asegurar que los cambios en la VI son debidos a la manipulación de esta variable y no a factores externos no controlados Aumentan la validez interna Permiten controlar factores de confusión → eliminan posibles sesgos de los resultados Tipos: Basadas en la aleatorización: bloqueo y emparejamiento No basadas en la aleatorización: eliminación, constancia, criterios de inclusión/exclusión y ciego/doble ciego Técnicas de control basadas en la aleatorización solo en los estudios experimentales: Bloqueo: formar grupos homogéneos para una determinada variable (hacer bloques) y asignar a las personas de cada uno de estos grupos aleatoriamente la condición experimental (grupo intervención o grupo control). Aumenta la validez interna. Emparejamiento: formar grupos de 2 personas lo más similares posible en relación con características que queremos controlar. De cada pareja, asignamos a una persona aleatoriamente a cada situación experimental (una persona al grupo intervención y la otra al grupo control). Mejora la comparabilidad y validez interna. Diseños de evaluación: cuasi-experimentales Características: Se aplican cuando… No es ético aplicar/no aplicar la intervención a un grupo determinado Menor disponibilidad económica Naturaleza de la intervención No podemos asignar al azar a las personas a los grupos de estudio (no podemos manipular la creación de los grupos Las personas participantes NO se han distribuido aleatoriamente entre las distintas condiciones experimentales (grupo intervención o comparación) → principal diferencia con los estudios experimentales La asignación a los grupos puede basarse en criterios preexistentes o situaciones que no permiten la aleatorización Ej.: queremos comparar los resultados de dos centros de fisioterapia diferentes. En cada uno se utiliza un tratamiento diferente en pacientes con dolor lumbar. El centro de fisioterapia A será el grupo A que aplica el tratamiento basado en ejercicios de estiramiento; el centro de fisioterapia B será el grupo B que aplica un tratamiento basado en ejercicios de fuerza No hay grupo control, si no grupo comparación Al inicio del estudio los grupos deben ser lo más homogéneos posibles en cuanto a características → resultados observados atribuibles a la condición experimental (efecto de la VI) y no a las diferencias propias del grupo Presentan mayor validez externa → condiciones preexistentes son más parecidas a la realidad y no hay tanta manipulación de variables En general presentan menor validez interna → menos seguridad que los resultados obtenidos son atribuibles a la variable independiente estudiada Existen diferentes tipos de diseños cuasi-experimentales: 1.Diseño pretest-posttest de un solo grupo: 2.Diseño post-test con un grupo comparación: 3. Diseño pre-test posttest con un grupo comparación 4. Diseño simple de serie temporal interrumpida 5. Diseño de serie temporal interrumpida con grupo control de comparación Diseños de evaluación: Technicas de control Técnicas de control sin aleatorización en estudios experimentales y cuasi-experimentales aplicables a todos los grupos experimentales: Eliminación: eliminar del entorno experimental los factores o variables que podrían interferir con los resultados del experimento, o bien adaptar el diseño del estudio para que la variable no esté presente. Ejemplo: queremos conocer si la terapia manual es un buen tratamiento para la reducción del dolor. Para ello, pedimos a las personas participantes que no utilicen (eliminen) cualquier otro tratamiento durante el estudio, como antiinflamatorios o acupuntura. Constancia: mantener siempre el mismo valor o característica en ciertas condiciones o variables. Ejemplo: queremos evaluar un programa de rehabilitación para pacientes con dolor de rodilla. Para ello, programamos sesiones siempre a la misma hora, puesto que el nivel de dolor o rigidez articular puede variar a lo largo del día. Criterios de inclusión y exclusión: se definen las características que deben cumplir las personas para participar en el estudio (inclusión) y las características que rechazarían a seleccionar a una persona a participar en el estudio (exclusión). Ejemplo: queremos estudiar si las mujeres tienen más riesgo que los hombres de sufrir una determinada lesión. Excluiremos a todas las personas que hayan presentado lesiones previas Cegamiento: permite que las expectativas o conocimientos previos no interfieran en los resultados. También conocido como efecto placebo. Simple ciego: la persona participante no sabe en qué situación experimental está, si en el grupo experimental o control. Ejemplo: queremos probar la efectividad de un nuevo dispositivo de electroterapia para aliviar el dolor de espalda crónico. A la mitad de las personas participantes se les aplica el dispositivo de electroterapia real, mientras que a la otra mitad se les aplica un dispositivo idéntico que no emite ninguna corriente eléctrica (placebo). Los pacientes no saben si están recibiendo la terapia real o el placebo. Doble ciego: ni la persona participante ni la investigadora saben a qué condición experimental pertenece cada sujeto, es decir, qué tratamiento está siendo aplicado a cada participante. Ejemplo: queremos probar la efectividad de un nuevo dispositivo de electroterapia para aliviar el dolor de espalda crónico. Para que la persona investigadora no conozca a qué grupo se le aplica el dispositivo de electroterapia real, acude un profesional externo a la investigación para aplicar las condiciones experimentales. Ni los pacientes ni las personas investigadoras saben qué grupo está recibiendo la terapia real o el placebo. Validez interna: La validez interna valora el grado en que los resultados obtenidos en un estudio de evaluación se pueden atribuir a la variable independiente (intervención o tratamiento aplicado) que queremos probar. >Amenazas a la validez interna: Sesgo de elección: El grupo comparación no es adecuado o equivalente al grupo intervención. Diferencias entre grupo comparación y grupo intervención más allá de la intervención, por lo que no podemos asegurar que los resultados sean atribuidos a mi intervención o a las diferencias entre grupos. Ej: queremos estudiar si la terapia manual es efectiva para reducir el dolor lumbar. Al final del estudio veo que las personas del grupo intervención tienen más dolor lumbar que las del grupo control (no terapia manual). Me doy cuenta que las personas del grupo intervención tienen una media de edad de 65 años, y las del grupo control de 38. Podría ser que mi intervención esté sesgada por la diferencia de edad (edad variable confusora). A la hora de hacer la distribución de los grupos tendría que haber aplicado la técnica del bloqueo. Efecto de historia: Eventos externos que ocurren durante el estudio que pueden condicionar los resultados. Ej: mientras realizamos un tratamiento de terapia manual para el dolor lumbar, el paciente toma medicacion para el dolor. ¿La reducción del dolor es debida a la terapia manual o a la medicación? Pérdida de sujetos: Pérdida no aleatoria de sujetos durante el tiempo de estudio que aumenta la posibilidad de sesgos. Ej: ensayo clínico de larga duración que evalúa un tratamiento de fisioterapia para la artritis. Durante el estudio empeora la condición de salud de la mitad de los participantes y abandonan el estudio. Los resultados solo representaran las personas con artritis más leve o menos sintomatología (son los que se han quedado en el estudio). ¿Puedo creerme entonces que mi tratamiento es efectivo?  Maduración: Cambios naturales de las personas participantes con el paso del tiempo, independientemente de la intervención. Ej: queremos probar la eficacia de un tratamiento para mejorar la movilidad en personas mayores, los participantes pueden mostrar mejoras simplemente porque con el tiempo recuperan parte de la movilidad naturalmente. Administración de pruebas: El hecho de administrar una prueba antes puede influir en la siguiente. Repetir pruebas puede generar mejores resultados. Ej: en un estudio que mide la flexibilidad antes y después de un programa de estiramientos, si los pacientes se vuelven más hábiles en las pruebas de flexibilidad debido a la familiaridad con las pruebas mismas, los resultados podrían mostrar una mejora que no refleja un verdadero aumento en la flexibilidad. Instrumentalización: cambios en el instrumento de medida pueden generar diferencias en los datos recogidos. Ej: queremos probar la eficacia de un tratamiento para aumentar el rango de movilidad articular en pacientes en rehabilitación. En un grupo usamos un goniómetro manual para medir los grados de movilidad, y en otro grupo usamos una aplicación móvil. Validez de constructo: La validez de constructo es el grado en el que un test, herramienta de evaluación o experimento realmente mide el la variable o aspecto que pretende medir. >Amenazas a la validez de constructo: Inadecuada explicación: Que no quede bien definido lo que pretendemos medir y el cómo, y por tanto se mida inadecuadamente. Robustez de la variable: Es necesario que la variable sea lo más robusta posible y por tanto siempre utilizar instrumentos validados o apoyados por la evidencia científica Validez externa: La validez externa valora el grado en el que los resultados de un estudio pueden generalizarse a otras poblaciones, entornos, y tiempos fuera de las condiciones específicas en las que se ha realizado el estudio. >Amenazas a la validez externa Muestra Representativa: si la muestra no es representativa de la población objetivo, los resultados pueden no ser generalizables. Ej.: Hacemos el estudio con una muestra de personas jóvenes para ver el efecto de un tratamiento que se dirige a población mayor Tiempo: los resultados pueden no ser aplicables en otros momentos si las condiciones cambian. Ej.: Un estudio ha encontrado que mi tratamiento es eficaz para reducir las lesiones de tobillo durante los entrenamientos de un grupo de futbolistas, si al cabo de un año este grupo tiene mayor frecuencia de entrenamiento a la semana… los resultados pueden no ser aplicables en esta nueva condición. Tabla recapitulativa: