Solemne II Farmacologı́a Perinatal PDF

Solemne II Farmacología Perinatal Estas dos últimas infecciones no suelen tener el carácter de enfermedad de transmisión sexual (ETS) Fármacos utilizados en infecciones de vulva, vagina y...

Solemne II Farmacología Perinatal Estas dos últimas infecciones no suelen tener el carácter de enfermedad de transmisión sexual (ETS) Fármacos utilizados en infecciones de vulva, vagina y cérvix Todas las infecciones del aparato genital femenino presentan una sintomatología que puede ser común, como disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Resulta muy difícil distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la base de la sintomatología, siendo absolutamente necesario fundamentarse en la exploración y el estudio microbiológico para establecer el diagnóstico. Ante una mujer con sintomatología de infección del tracto urogenital inferior se debe intentar: 1. Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cervicitis. 2. Conocer la etiología precisa para establecer una terapéutica adecuada. 3. Excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria). 4. En caso de no observarse infección, establecer si las molestias son funcionales o psicosomáticas. La leucorrea puede deberse a una infección vaginal o cervicitis mucopurulenta (CMP). Para establecer el diagnóstico se requiere una exploración cuidadosa de la paciente y un estudio del exudado vaginal y cervical que comprende:  pH  Examen microscópico en fresco y prueba de las aminas  Gram del exudado  Cultivos de cérvix para Chlamydia y N. gonorrhoeae y citología La infección vaginal se caracteriza habitualmente por la existencia de exudado vaginal, picor vulvar e irritación; Vulvovaginitis por cándida también puede detectarse olor vaginal.  Infección genital causada por levaduras del Las tres causas más frecuentes de infección género Candida siendo Candida albicans la vulvovaginal son: especie más frecuentemente involucrada. C.  Vaginitis por Trichomonas vaginalis. albicans forma parte de la microbiota oral,  Vaginitis candidiásica. gastrointestinal y genital (vagina y glande) del ser humano.  Vaginosis bacteriana (VB). Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   La candidiasis vulvovaginal es la segunda causa de infección vaginal en la mujer después de la vaginosis bacteriana. Generalmente no ocurre por transmisión sexual, es un hongo, la cual es blanca. Vaginosis bacteriana Síntomas mujeres  Es la causa más frecuente de exudado vaginal y Inflamación vulvar y vaginal, fisuras Secreción adherente de mal olor de vagina. a la mucosa, blanquecino, con grumos (cottage cheese)  Se produce por una alteración de la flora vaginal, No fetidez, Eritema o enrojecimiento importante, en la que la flora bacteriana normal, constituida Pruriginosa, Molestia al orinar. por bacilos grampositivos (Lactobacillus spp.), se haya sustituida por cocobacilos gramnegativos  Flujo blanco con aspecto grumoso. (Gardnerella vaginalis) y una flora variada que Otras presentaciones: comprende diversas especies anaerobias.  Esofagitis por candida: Poco común, es más La causa de esta disbacteriosis no es conocida, no probable encontrarlas en personas obstante, se asocia con: inmunodeficientes.  Existencia de múltiples parejas sexuales  Candidiasis de las zonas intertriginosas del  Duchas vaginales abdomen y la ingle.  Pérdida de Lactobacillus, ya sea por ausencia Tratamiento de la candidiasis genital no complicada natural o pérdida por ejemplo, por consumo de (alternativa) fármacos como antimicrobianos Se produce una elevación del pH vaginal y no está establecido de una forma clara que la vaginosis bacteriana se produzca por la adquisición de un microorganismo patógeno de transmisión sexual. Tratamiento radica en fluconazol e itraconazol es vía oral y tiene la ventaja de darse una vez. Nistatina se utiliza en solución oral, se usa en bebes en gotas también (candidiasis bucal) considerar tratamiento a la madre Tratamiento: debido al pecho materno en crema.  Metronidazol 500 mg vía oral c/ 12 horas x 7 La nistatina no se absorbe, esa es una ventaja también días. del uso en bebés.  Metronidazol 500 mg óvulos vaginales c/ 24 horas x 5 a 7 días.  Clindamicina 300 mg c/ 8 horas x 7 días (preferencia en primer trimestre) Pilar Díaz, Obstetricia 2023. En caso de embarazo en primer trimestre se utiliza clindamicina. Capsula, comprimidos u óvulos en formas farmacéuticas de metronidazol, la diferencia radica en opciones y los usuarios especifican cual es de su mayor comodidad. Fármacos utilizados en enfermedades de transmisión sexual Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) constituyen un grupo de infecciones transmisibles que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisión es la vía sexual. Las infecciones de transmisión sexual constituyen un grupo de patologías transmisibles que continúan afectando a hombres y mujeres en todo el mundo, evidenciando año a año un número elevado de nuevos casos. Las manifestaciones clínicas comprometen, en la Lesiones sífilis primaria: mayoría de los casos, el área genital, la piel y las mucosas, y en algunos casos manifestaciones sistémicas. Sífilis  Enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo.  Las lesiones cutáneo mucosas de las formas Lesiones sífilis secundaria: precoces son contagiosas y las manifestaciones de las formas tardías no lo son. Lesiones sífilis terciaria: El treponema pallidum es una bacteria, en donde se debe de usar un antibacteriano. El tratamiento de primera línea es la penicilina. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  Tratamiento de la sífilis Primeria línea penicilina benzatina, en casos de alergia a la penicilina es doxiciclina y tetraciclinas, estos dos últimos fármacos no se pueden utilizar en el embarazo. En el embarazo tenemos dos opciones a utilizar, desensibilizar a la paciente (opción número uno), esto quiere decir que se administra penicilina de a poquito para ver si la paciente aguanta, si la paciente reacciona Macrolidos como eritromicina y azitromicina, grupo de suspendemos su uso, pero puede que no reaccione y se antimicrobianos que se caracterizan por continuar las pueda usar penicilina. Si no se puede usar la penicilina se alergias a penicilinas, son la opción inmediata (los utilizan los macrolidos. macrolidos son utilizados luego de probar la desensibilización), en la eritromicina existen estudios, es Shock anafiláctico, ronchas son algunas por eso es que se utilizan estos fármacos, se utiliza representaciones de alergia a la penicilina. eritromicina luego de probar la sensabilización. Derivados también puede ser la amoxicilina y ampicilina, antibacterianos, o cefalosporinas (si se presenta alergia en penicilina, puede caber la opción de también ser alérgicos a estos) Ceftriaxona pertenece al grupo de las cefalosporina, estructura derivada de las penicilinas, en donde puede Sífilis en gestantes existir reacción cruzada (probable a reacción alérgica) La sífilis en gestantes constituye una urgencia médica Importante: pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de transmisión hacia el niño/a en  No se recomienda indicar azitromicina como gestación. tratamiento alternativo para las personas con sífilis dado que se han reportado casos de Si el diagnóstico y tratamiento de la gestante no se resistencia. realizan de manera oportuna y adecuada, los resultados  El tratamiento de elección en la embarazada es esperados son: la penicilina.  Aborto en el 25% de los casos.  No existen estudios clínicos que demuestren la  Mortinato en el 25% de los casos. eficacia de la eritromicina (ceftriaxona 22) o  El 50% restante que corresponde a los recién azitromicina durante el embarazo y no existen nacidos vivos, tiene una alta probabilidad de evidencias suficientes de que su uso en mujeres estar infectado. embarazadas prevenga la sífilis congénita.  El tratamiento de elección en la embarazada es Si la gestante infectada es tratada en forma oportuna y la penicilina, aunque no existen estudios que adecuada se evitará la enfermedad en el 100% de los orienten sobre cuál es el régimen óptimo. No recién nacidos. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  existen estudios clínicos que demuestren la eficacia de la eritromicina, ceftriaxona y es necesario investigar más sobre el uso de azitromicina en el embarazo.  La eritromicina debe recomendar como última opción, pues no hay evidencia disponible. ¿Reacción de Jarisch-Herxheimer o alergia a las penicilinas? La Reacción de Jarisch- Herxheimer es una reacción aguda y autolimitada, ocurre comúnmente luego de instaurar tratamiento antibiótico en infecciones principalmente provocadas por espiroquetas. Corresponde a una reacción inmune trascendente a la liberación de productos similares a endotoxinas por parte del microorganismo durante el tratamiento antibiótico, lo anterior desencadena una fagocitosis masiva por parte de las células mononucleares con En hombres: consecuente liberación de citocinas y lipoproteínas.  Descarga uretral purulenta abundante, con Reacción que ocurre con el tratamiento a la sífilis, que se disuria y aumento de la frecuencia miccional suele confundir con alergia a la penicilina, pero no (uretritis gonocócica). corresponde.  Ocasionalmente la secreción es mucoide o muco Gonorrea purulento escaso, o sólo eritema del meato, principalmente cuando existe automedicación Enfermedad causada por la bacteria Neisseria antibiótica. gonorrhoeae, diplococo Gram negativo, que puede  La infección puede ser autolimitada o pasar a infectar primariamente diferentes tipos de mucosa, de estado de portador asintomático, con la preferencia la uretra en el hombre (uretritis) y cuello presencia de gonococos limitada a la uretra uterino en la mujer (cervicitis). anterior. Otras ubicaciones son: rectal, conjuntival y faríngea. En mujeres: Esta corresponde a una bacteria.  La infección en muchos casos es asintomática, (20% – 50%).  Cuando se manifiesta, puede presentarse con disuria y descarga vaginal que al examen con espéculo se ve proveniente del cuello uterino (cervicitis gonocócica).  Hasta en un 20% de los casos puede haber invasión uterina en los primeros meses post infección, con síntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis pélvica. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  Tratamiento de la gonorrea Ceftriaxona en primera línea, y no debieran surgir Tratamiento uretritis problemas, pertenece al grupo de las cefalosporina, que derivan de la penicilina, la cual puede llegar a producir alergia, opción inmediata secundaria macrolidos como la eritromicina o azitromicina. Azitromicina o eritromicina en embarazadas (dependiendo el periodo de embarazo en el cual se encuentre) Azitromicina en primera línea, lo cual posee una dosis única, tiene un vida media muy larga, lo cual su efecto se prolonga en el tiempo. Uretritis- cervicitis no gonocócica en gestantes Uretritis- cervicitis no gonocócica En el caso de gestantes azitromicina o eritromicina dependiendo del periodo. La azitromicina se cree con La uretritis no gonocócica (UNG) es un síndrome clínico riesgo de mayor resistencia entre los macrolidos. causado por diversos agentes patógenos, siendo la principal etiología la Chlamydia trachomatis, seguida Macrólidos: Eritromicina, claritromicina, azitromicina por Ureaplasma spp y Mycoplasma genitalium. Grupo de antibióticos cuyo mecanismo de acción es Agentes etiológicos de UNG: unirse distintas bases del centro peptidiltransferasa del ARNr 23S.  Chlamydia trachomatis (más frecuente).  Ureaplasma spp (segunda frecuencia).  Son activos contra la mayoría de los microorganismos y muchos  Mycoplasma genitalium (raro). microorganismos de crecimiento intracelular.  Trichomonas vaginalis (raro).  Se metaboliza en el hígado a través del CYP 3A4  Virus herpes simplex (raro). y pueden inhibir parcialmente la actividad de la  Enterobacterias en hombres que tienen sexo enzima, interfiriendo con el metabolismo de anal. otros fármacos que emplean la misma vía  Levaduras, adenovirus, Haemophilus spp, etc. metabólica.  Apenas se eliminan con la orina, la excepción de claritromicina. Alcanzan concentraciones elevadas en el citoplasma celular, pero no difunden al líquido cefalorraquídeo.  Se incluyen en de fármacos empleables durante el embarazo. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   La tolerancia de los macrólidos es buena y los efectos secundarios son escasos. Tratamiento de condilomas Condiloma (verrugas genitales) Infección causada por ciertos tipos de Virus papiloma humano (VPH), virus con un marcado tropismo por células epiteliales. Más de 30 genotipos de VPH pueden infectar la región genital y anal. La mayor parte de las verrugas genitales y anales son causadas por los tipos 6 y 11. La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas o no detectables. Comienzan como pápulas rosadas o rojas del tamaño de la cabeza de un alfiler, que crecen con proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un aspecto de coliflor. Tratamiento en lesione grandes es quirúrgico, hay otras La ubicación depende del sitio de inoculación, con un estrategias como la crioterapia (frío que quema las período de incubación que varía de 1 a 6 meses. Se verrugas), imiquimod disminuye la proliferación, es local. desarrollan en superficies húmedas como debajo del Ácido tricloroacetico: Acida y corrosiva, posteriormente prepucio, meato urinario y uretra en hombres y en la hacer lavado con agua y bicarbonato (neutraliza el resto vulva, paredes vaginales y cuello uterino en mujeres y en de ácidos que pueden quedar) la región perianal, perineal y en la mucosa bucal, en ambos sexos. Dependiendo del tamaño y la ubicación pueden ser pruriginosas, raramente dolorosas, friables, pero lo habitual es que sean asintomáticas. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  el meato urinario, especialmente en la mañana y períodos intermitentes de irritación uretral.  Sólo excepcionalmente la secreción puede ser abundante y de aspecto purulento. Síntomas en mujeres: El 10%-50% de los casos cursa en forma asintomática, con microbiota y pH vaginal normal. Los signos y síntomas típicos de la forma aguda de la vaginitis: son leucorrea, descarga vaginal mucupurulenta amarillo-verdosa de mal olor, y ocasionalmente sangramiento anormal o postcoital, o descarga vaginal de color café y picazón, pH vaginal elevado, presencia de leucocitosis vaginal y eritema vulvar. El cuello de fresa debido a hemorragias puntiformes del cérvix se observa en menos del 2% de infecciones demostradas por cultivo. La forma crónica se caracteriza por presentar síntomas Exfolian la piel, en las verrugas hace botar capitas de más moderados, pero puede acompañarse de prurito y piel: dispareunia.  Contiene 16.7% de Ácido Salicílico y 16.7% de Tratamiento tricomonas Ácido Láctico  Aplicar tópicamente en el tratamiento de condiciones de hiperqueratosis y descamación de la piel Tricomoniasis  Infección causada por Trichomonas vaginalis, protozoo flagelado con forma de pera, con 3 a 5 flagelos anteriores y una membrana ondulante lateral.  Existen tricomonas no patógenas, las que no se distinguen fácilmente de la Trichomonas vaginalis, éstas corresponden a Trichomonas Tratamiento de primera línea metronidazol, se sugiere hominis (intestino) y Trichomonas tenax (boca), no usar en el primer trimestre de embarazo, la segunda ambas comensales. Estas especies tienen opción es tinidazol, pero este también está estricto tropismo por su hábitat y no colonizan contraindicado en el primer trimestre de embarazo. la vagina.  En el embarazo, aunque algunos protocolos Síntomas hombres: recomiendan precaución a su uso en el primer  La mayoría de los hombres infectados son trimestre, no se ha demostrado teratogenicidad asintomáticos. con el metronidazol y se recomienda la misma  Las manifestaciones más frecuentes son pauta fuera de él, aunque en el prospecto del uretritis y balanitis. La uretritis es leve y a fármaco se indica su contraindicación en el menudo transitoria, con secreción uretral primer trimestre del embarazo. escasa, con aspecto de una película húmeda en Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   Es preferible escoger medicamentos que se  La infección por VHS-2 multiplica utilizan en única dosis, para exponer lo menor aproximadamente por tres el riesgo de infección posible a la gestante. por el VIH.  Además, las personas infectadas por ambos virus Herpes genital tienen más probabilidades de transmitir el VIH. El Virus Herpes Simple (VHS) causa un cuadro infeccioso  La infección por VHS-2 es una de las más recurrente en el ser humano y comprende 2 tipos frecuentes en personas con VIH. virales:  En personas inmunodeprimidas, por ejemplo las que presentan una infección avanzada por el  El VHS-1 tiende a causar más frecuentemente VIH, el herpes puede dar lugar a síntomas más afecciones bucofaríngeas (herpes labial). graves y recidivas más frecuentes.  El VHS-2 se encuentra más frecuentemente en  Entre las complicaciones raras del VHS-2 se afecciones genitales (herpes genital). incluyen la meningoencefalitis (infección El herpes genital se transmite por contacto directo de cerebral) o infección generalizada. Si bien es piel y mucosas (genital, oro-genital u oro- anal). El virus raro, la infección por VHS-1 puede provocar penetra a través de microabrasiones o soluciones de complicaciones más graves, como encefalitis continuidad de la piel o mucosas, su período de (infección cerebral) o queratitis (infección incubación varía de 2 a 20 días, con un promedio de 7 ocular). días. Virus de la inmunodeficiencia humana El VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Humana, es un virus que se transmite por vía sexual, sanguínea y vertical (de una embarazada que vive con VIH a su hijos/as durante la gestación, parto o su lactancia). Se llama SIDA a la etapa avanzada de la infección producida por este virus. El VIH tiene la particularidad de atacar y destruir en forma progresiva al Sistema Inmunológico. El VIH ataca y destruye los linfocitos CD4, que son un tipo de células que forman parte del sistema inmune y que se encargan de la fabricación de anticuerpos para Tratamiento del herpes genital combatir las infecciones causadas por estos agentes externos. Los virus no son capaces de reproducirse por sí mismos, por lo que el virus del VIH se dirige a sus células diana, los CD4, fijándose a la membrana de la célula, donde fusiona su cápside con la membrana celular e introduce su material genético para que esta célula se ocupe de reproducirlo (multiplicarlo). Una vez ha comenzado la replicación, sale a sangre y se propaga por todo el cuerpo infectando otras células que también usarán para que El aciclovir o valaciclovir puede ser indicado durante todo multipliquen su material genético. el embarazo. Una vez que el VIH entra en el organismo se producen Se puede tratar con Aciclovir local y si es una lesión de una serie de fases. mayor tamaño se usa Aciclovir vía oral, vía oral también para herpes genital. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  Fases del VIH  Personas con sospecha diagnóstica o diagnóstico positivo de VIH/SIDA ETAPA 1: Dentro de las 2 a 4 semanas al principio de la  ¿Cómo? Desde la sospecha realizada por un infección por el VIH, en algunos casos, las personas profesional médico. pueden sentirse enfermas como si tuvieran la gripe y  Lo anterior deberá ser complementado con lo esto puede durar algunas semanas. A menudo no saben dispuesto en la Norma Técnico Médico que están infectadas porque podrían no sentirse mal de Administrativa (NTMA). inmediato. Los beneficios incluyen los medicamentos y exámenes ETAPA 2: el VIH sigue activo, pero se reproduce a niveles correspondientes. muy bajos, y las personas podrían no tener ningún síntoma ni sentirse enfermas. Esta fase podría durar Tratamiento consiste de bi o triterapia, utilizando de dos varios años (Sin tratamiento farmacológico). Sin a tres fármacos, esto tiene que ver con la resistencia. embargo, otras personas pueden pasar más rápido por esta etapa, pasar por varias décadas y no desarrollar ¿Cuál es el tiempo máximo de espera? sida. (Con tratamiento farmacológico). El VIH se puede transmitir durante esta fase, aunque quienes que usan y mantienen una carga viral inhibida (o sea, que tienen un nivel de virus muy bajo en la sangre) tienen muchas menos probabilidades de transmitir el virus que aquellas que no tienen una carga viral (CV) controlada. ETAPA 3: En esta fase, como consecuencia del grave deterioro del sistema inmunológico, la CV es elevada, los CD4 están por debajo de 200 copias y surgen las enfermedades oportunistas y/o neoplasias. En esta fase el VIH está venciendo la batalla y si la persona no es tratada desarrollará enfermedades que le pueden provocar la muerte.  VIH y sida no son sinónimos, tener VIH no significa tener sida. Estar infectado por el VIH significa que el virus está en tu organismo multiplicándose, lo que provoca que tu sistema inmunológico se debilite, pero no necesariamente que desarrolles una enfermedad.  El sida (síndrome de la inmunodeficiencia adquirida) es un conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen cuando la inmunodeficiencia que provoca la infección del VIH es muy acusada, y nuestro sistema inmune ¿Cuáles son las clases de medicamentos contra el VIH? es incapaz de defender a nuestro organismo. En Las siete clases de medicamentos contra el VIH: la historia natural de la infección por VIH, el sida es la etapa más grave, y se caracteriza por la  Inhibidores de la transcriptasa inversa no presencia de ciertas enfermedades oportunistas análogos de los nucleosidos (ITINN) o neoplasias que pueden amenazar la vida del  Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos paciente. de los nucleosidos (ITIN)  Inhibidores de la proteasa (IP) Tratamiento VIH/SIDA  Inhibidores de la fusión Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   Antagonistas de CCRS  Inhibidores de la transferencia de cadenas de la integrasa (INSTI)  Inhibidores posfijación Los medicamentos contra el VIH impiden que el virus se reproduzca (se replique), lo que reduce la concentración del VIH en el cuerpo (llamada la carga viral). Al tener menos concentración del VIH en el cuerpo, el sistema inmunitario tiene más posibilidad de recuperarse y de producir más linfocitos CD4. Al disminuir la concentración del VIH en el cuerpo, los medicamentos contra el VIH también reducen el riesgo de transmisión de ese virus. La meta principal del tratamiento contra el VIH es reducir la carga viral a una Esquemas terapéuticos con antirretrovirales de rescate concentración indetectable, es decir cuando la en personas de 18 años y más concentración del VIH en la sangre es demasiado baja como para que pueda ser detectada con una prueba de carga viral. Las personas con el VIH que mantienen una carga viral indetectable no tienen efectivamente riesgo alguno de transmitir el VIH a sus parejas seronegativas a través del sexo. Esquemas terapéuticos con antirretrovirales de inicio o sin fracasos previos en personas de 18 años y más Pilar Díaz, Obstetricia 2023. Antiretrovirales para rescate en personas de 18 años y Terapia antirretroviral en personas menores de 18 más multirresistentes años Terapia antirretroviral para prevención transmisión vertical: parto Importante la prevención transmisión vertical en parto, inhibición de la síntesis de prolactina. Puede ser cualquiera de las tres opciones complementado con cabergolina. Terapia para prevención transmisión vertical: puerperio Cabergolina Terapia para prevención transmisión vertical: recién  Agonista dopaminérgico nacido  Usado en el tratamiento de trastornos hiperprolactinémicos.  Nevirapina  0,25 mg c/12 horas por 2 días, inmediatamente  Formula de inicio post parto.  Zidovudina El ges también considera tratamiento para el RN. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  La probabilidad de que el uso de tratamiento antirretroviral (TAR), especialmente con IP (inhibidores de proteasas), se asocie a parto prematuro ha sido ampliamente investigada; sin embargo, la evidencia actual no sugiere un riesgo mayor de parto pretérmino por el uso de ARV (antirretroviral). La mujer embarazada VIH+ con amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas son consideradas de riesgo para la transmisión vertical (junto con el momento del parto) por lo que merecen una especial atención dentro de los cuidados médicos durante el embarazo en la mujer con VIH. La mayoría de los casos de transmisión vertical se producen en el periparto y especialmente durante el parto por lo cual se debe alcanzar una carga viral indetectable en la última fase del embarazo y parto, lo que se mide en la semana 34. (Frente a cargas virales muy altas, el riesgo de transmisión vertical (TV) aumenta, así como los tiempos necesarios para lograr una disminución de la carga viral a niveles inferiores a 1.000 copias/ml). Debido a la toxicidad de los antirretrovirales, se intenta limitar su uso al período de máxima eficacia, considerando riesgos y beneficios de exponer a la madre y al feto a estos fármacos por un plazo de tiempo mayor.  Se recomienda el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) para la prevención de la TV del VIH en mujeres embarazadas sin tratamiento previo, a partir de la semana 24 de gestación.  La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la CV es mayor de 100.000 copias/ml. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   La TAR debe iniciarse de inmediato si la mujer embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR.  Si la seroconversión se produce durante la gestación deberá iniciarse TAR de inmediato. Puntos clave:  Nunca administrar antiretrovirales en monoterapia real o encubierta (resistencias). La biterapia tampoco es recomendable.  La buena adherencia al tratamiento antiretroviral es fundamental. Mejor abandono que mala adherencia.  La toxicidad de los antiretrovirales (todos) a medio o largo plazo no es despreciable. Pueden interaccionar con otros medicamentos (antiepilépticos, psicofármacos, anticomiciales, tuberculostaticos, anticoagulantes, antiarritmicos) cuya dosis debe reajustarse.  Debe hacerse un tratamiento individualizado a cada enfermo considerando su modo de vida, trabajo, enfermedades concominantes, etc. No tratar a toxicómanos activos. Una vez que se produce resistencia, los medicamentos contra el VIH que antes controlaban el virus en una persona ya no surten efecto. En otras palabras, esos medicamentos no pueden evitar la multiplicación del virus resistente a los mismos. La resistencia a los Ejemplos de casos VIH medicamentos puede hacer que falle el tratamiento contra el VIH. ¿Por qué se puede producir la resistencia a los medicamentos contra el VIH? Pilar Díaz, Obstetricia 2023. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  Fármacos utilizados en infecciones urinarias Infección tracto urinario La infección del tracto urinario (ITU) es considerada generalmente como la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas. El origen bacteriano de la ITU es el más frecuente (80%-90%); en este caso, la definición exacta exige no solo la presencia de gérmenes en las vías urinarias, sino también su cuantificación en al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina. La Infección Urinaria se define como la colonización y multiplicación de microorganismos, habitualmente bacterias en el aparato urinario, se incluye desde la uretra hasta los riñones y la próstata.  Pielonefritis: inflamación del riñón y de la pelvis renal como resultado de la invasión bacteriana.  Cistitis: infección bacteriana de la vejiga urinaria.  Uretritis: inflamación de la uretra.  SiProstatitis: inflamación de la próstata. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   Bacteriuria significativa: el número de unidades  Síntomas sistémicos (fiebre, CEG, vómitos) formadores de colonia en la orina es > 105; y se  Constipación expresa como UFC/ml.  Disfunción miccional  Bacteriuria asintomática: La presencia de una El agente etiológico más frecuente de ITU en ambos bacteriuria significativa sin síntomas urinarios. sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% Clasificación ITU de casos. Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.  Ubicación (anatomía): Alta o baja.  Inicio y termino: Aguda o crónica.  Riesgo de complicación: No complicada y complicada.  Sintomatología: Sintomática o asintomática  Repetición: Nueva o Recurrente (más de 3 episodios en 1 año o más de 2 en 6 meses.)  Lugar de contagio: Comunitaria o nosocomial. ¿Qué síntomas tiene un paciente con ITU? Bacteriuria asintomática: Crecimiento bacteriano mayor a 100.000 UFC sin repercusión sintomática. Más frecuente en mujeres (tratamiento solo en ITU alta embarazadas, previo a instrumentalización o cirugía de No complicada: vía urinaria o previo a grandes cirugías).  Empírico después de la toma de urocultivo. Diagnóstico Clínico:  Cefadroxilo 500 mg. cada 12 hr x 10 a 14 días  ITU baja: Disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo, Complicado: dolor hipogástrico, orinas turbias y de mal olor.  ITU alta: A veces precedido por síntomas  Empírico después de la toma de urocultivo y urinarios. Dolor lumbar, fiebre, náuseas, posterior al tratamiento vómitos. Puño percusión (+), compromiso del  Iniciar tratamiento parenteral por 48-72 hrs: estado general. Ceftriaxona 1 gr cada 12 hrs ev. Luego oral cefadroxilo 500 mg cada 12 hrs Ideal que una usuaria que esta con síntomas o sospechas puede iniciar un tratamiento empírico, tomar un ITU baja antibacteriano sin un urocultivo previo. Diagnóstico de No complicada: infección urinaria con urocultivo. Resultado del urocultivo es a lo menos tres días, donde en la espera se  Nitrofurantoina 100 mg c/8 horas x 5-7 días aplica un antibacteriano.  Cefadroxilo 500 mg c/8 horas x 5-7 días Factores de riesgo de ITU (alta o baja) Complicada:  Malformaciones nefrourologicas conocidas  Empírico después de la toma de urocultivo  Antecedentes previos de ITU (alta o baja)  Reflujo vesicouretral confirmado  Vulvitis, vulvovaginitis, balanitis, fimosis. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  ITU asintomática Se indica tratamiento en:  Mujeres embarazadas  Pacientes inmunodeprimidos  Pacientes que requieran intrumentalización de la vía urinaria  En niños con reflujo vesicoureteral Criterios de hospitalización en ITU alta  Embarazo.  Sepsis.  Clínica de complicación local (Dolor desproporcionado, hematuria franca, masa en fosa renal). Diagnostico:  Comorbilidad (Diabetes Mellitus, Cardiopatía etc.).  Urocultivo > 100.000 UFC  Insuficiencia Renal Aguda.  Valor predictivo positivo de 80%  Mala respuesta a tratamiento tras 48 horas. Se recomienda que tras el cumplimiento de la terapia  Paciente mala tolerancia oral. comprobar resolución del cuadro con urocultivo 7-15 ITU en el embarazo días post-tratamiento.  Es necesario tratarla por el riego de progresión a una infección más severa.  No se ha demostrado que algún régimen de antibióticos sea superior a otro en términos de beneficios para la madre o el feto.  Al usar regímenes cortos versus habituales (1 día versus 4-7 días), sólo se ha demostrado diferencias en persistencia de la infección y efectos adversos, sin diferencias significativas en evolución a pielonefritis aguda ni parto prematuro. El tratamiento de primera línea sigue siendo:  Nitrofurantoina 100mg cada 12 horas por 7 días, aunque está contraindicada al final del embarazo (semanas 38-42) por riesgo de anemia hemolítica en el neonato.  Cefadroxilo 500mg cada 12 hrs también es una buena alternativa. Para fines prácticos, la cistitis aguda se sugiere tratar La fosfomicina es un agente bactericida derivado del igual que la bacteriuria asintomática. ácido fosfónico que actúa sobre la pared celular  Pielonefritis  hospitalizar bacteriana inhibiendo la síntesis del peptidoglicano. Presenta un amplio espectro de actividad que engloba a la mayoría de las bacterias grampositivas y Pilar Díaz, Obstetricia 2023. gramnegativas patógenas y oportunistas aisladas en  Dolospam, contiene: Atropina 0,5 mg, pacientes con infección del tracto urinario inferior (ITU). Papaverina 40 mg. En las infecciones agudas no complicadas de las vías La atropina es un antagonista de los receptores de urinarias bajas (cistitis, uretritis no gonocócica) acetilcolina de tipo muscarínico. Cuando atropina se une producidas por gérmenes sensibles a la fosfomicina, se al receptor colinérgico, lo bloquea, provocando utiliza 1 sobre de 3 g en 1 sola dosis. disminución de los movimientos peristálticos del intestino delgado y grueso. Categoría C. Para los casos que sean clínicamente más difíciles (ancianos, pacientes obligados a estar en cama, La papaverina relaja el músculo liso, actuando infecciones recurrentes), podrían ser necesarias 2 dosis directamente en el músculo liso intestinal. Categoría C. de 3 g que deberán suministrarse distanciándolas 24 En ambos casos disminuyen la contracción muscular, es horas una de la otra. por eso que también se puede utilizar en el colon Atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. Se irritable, disminución del movimiento peristáltico sugiere utilizar solo si es estrictamente necesario, (vasodilatación). aunque no hay signos de potencial teratogenicidad Intoxicación: Estreñimiento, midriasis, taquicardia, durante el primer trimestre del embarazo y en animales, visión borrosa, boca seca, lo que produce la inhibición de no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos acetilcolina (similar agonista de adrenalina) en términos de toxicidad para la reproducción. Farmacología especial  Viadil contiene: Pargeverina 5 mg/ ml Tratamiento amenaza de aborto y aborto recurrente La pargeverina tiene un doble efecto: Amenaza de aborto: Embarazada que presenta  En el músculo liso de las vísceras huecas. Su contracciones uterinas dolorosas. acción se debe probablemente a un bloqueo del ingreso de calcio al interior de la célula  Detectar eventos que produzcan estrés, reposo muscular. (Igual que papaverina). decúbito lateral; abstinencia sexual,  Posee una suave acción anticolinérgica, es decir, antiespasmódicos orales. bloqueando receptores muscarínicos de acetilcolina (Igual que atropina). Síntomas de aborto: Amenaza de aborto con sangrado  Este efecto dual, lo haría un mejor fármaco y de de cuantía variable (menor o igual que una elección en uso ginecológico. menstruación) Viadil forte más concentrado, viadil compuesto que  Detectar eventos que produzcan estrés; reposo posee en su composición un AINES la aspirina. Es mucho decúbito lateral; abstinencia sexual; ecografía y mejor en el área ginecológico. control médico. Abortos Aborto en evolución: Embarazo no viable, con contracciones uterinas dolorosas, frecuentes y Aborto incompleto: Presencia de restos ovulares o modificaciones cervicales. partes fetales o embrinarias en la cavidad del útero, sin contracciones uterinas.  Hospitalizar; contención emocional; metadona 2-3 mg e.v. Legrado si es requerido.  Hospitalización, legrado y alta al día siguiente. Aborto completo: Ausencia de restos ovulares o partes embrionarias o fetales en la cavidad uterina, después de haber ocurrido la expulsión del contenido uterino.  Alta sin legrado; anticonceptivos; control. Pilar Díaz, Obstetricia 2023. Aborto retenido: Presencia intrauterina de embrión o presencia de dos menstruaciones para que el feto sin actividad cardiaca o un saco gestacional sin organismo y el estado anímico de la mujer se embrión. hayan normalizado.  El tiempo de espera depende de la causa del  Hospitalizar para evacuar útero (100-200 mg aborto y del momento de la gestación en que se misoprostol. Repetir a las 4 horas si no ha habido produjo. La interrupción del embarazo en expulsión, hasta 4 veces. Si no se ha resuelto, estados muy avanzados requiere una hacer legrado). recuperación física y emocional más duradera, puesto que suelen haber estados de ansiedad, miedo, nostalgia y culpabilidad. Misoprostol: Está indicado para:  Prevención y tratamiento de la hemorragia post parto cuando la Oxitocina no se encuentra disponible.  En mujeres en edad fértil para la interrupción médica de un embarazo intrauterino en desarrollo en combinación secuencial con un ¿Por qué usar anticonceptivos posterior a un aborto comprimido de 200 mg de mifepristona, hasta 49 completo? días de gestación. Después del aborto, la recuperación de la función ovárica Más sobre el misoprostol: y del ciclo menstrual suele tardar entre uno y dos meses.  El misoprostol es un análogo sintético de la La OMS recomienda esperar unos 6 meses para volver a prostaglandina E1. intentar el embarazo, ya que considera que es un tiempo  La duración de la acción terapéutica es mayor y suficiente para la recuperación a nivel emocional tras un resiste mejor el metabolismo inmediato del aborto espontáneo. Sin embargo, existen estudios que efecto de primer paso que las prostaglandinas confirman que intentar un nuevo embarazo antes de los de síntesis natural. 6 meses aporta beneficios como los que se enumeran a  Induce la contracción de la musculatura uterina. continuación:  Primeros 3 meses la primera opción es el misoprostol.  Probabilidad de aborto.  Produce maduración cervical, dilatación y  Probabilidad de embarazo ectópico. reblandecimiento del cuello uterino  Riesgo parto prematuro. disminuyendo la cantidad de fibras de colágeno  Riesgo bajo peso al nacer. y permitiendo que se intercale entre ellas una ACO para evitar embarazo nuevamente tan pronto mayor cantidad de agua. (espera de 6 meses).  Aumenta la frecuencia y la intensidad de las contracciones del músculo liso uterino de forma Aunque un estudió de tiempo recomendado pata una que las fibras se orientan en el sentido de la nueva concepción de aborto espontaneo, llegó a la tensión ejercida sobre ellas. conclusión que no existe evidencia significativa suficiente  La biodisponibilidad del misoprostol por vía para recomendar un determinado tiempo de espera para vaginal es tres veces mayor que por vía oral. intentar un nuevo embarazo, después de un aborto  Los efectos adversos del misoprostol son, en espontaneo. general, una prolongación de la acción farmacológica. Las reacciones adversas más  En general, los especialistas recomiendan un tiempo de espera mínimo de tres meses o la Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  frecuentes son: náuseas, vómitos, diarrea y  Inhibe la síntesis espontánea de purinas y dolor abdominal. pirimidinas, interfiriendo así la síntesis de DNA y la multiplicación celular. Estudio sobre los progestágenos para el tratamiento de  Retrasa o detiene la producción de células de la amenaza de aborto espontaneo: crecimiento rápido, por lo que detiene el Los resultados de esta visión indican que los crecimiento del óvulo fecundado antes de que progestágenos son probablemente efectivos para el ocurra la ruptura. tratamiento de la amenaza de aborto, pero pueden tener  Dosis: 50 mg/mt2 de superficie corporal, por una poco o ningún efecto sobre la tasa de partos prematuros. vez. Se puede repetir hasta 3 veces, La evidencia de anomalías congénitas no está clara, ya dependiendo la respuesta. (IM) que la calidad de evidencia de este resultado se basó en Para el tratamiento del cáncer y en dosis pequeñas para solo dos pequeños ensayos con muy pocos eventos y se artritis raumatoide, lo tratamientos de quimioterapia se encontró que fue de calidad muy baja. administran por metro2. Superficie corporal: Peso en Kg Embarazo ectópico x cm, dividido por 3600 a la raíz.  Implantación del huevo fecundado en cualquier La toxicidad del metotrexato es la causa principal para parte de la cavidad pelviana o abdominal que no la interrupción del tratamiento. sea la cavidad uterina. Ejemplos de ellos son:  Tiene una incidencia variable; 1,8% a 2% (15-44 años)  Complicaciones gastrointestinales son los efectos adversos más comunes del tratamiento Tratamiento médico: Es importante saber elegir a la con metotrexato oral a bajas dosis paciente que es susceptible de ser tratada médicamente  Estomatitis: inflamación de la mucosa de la o quirúrgicamente. boca. El tratamiento antes de cirugía, es el metotrexato. Si no  Hepatotoxicidad resulta el metotrexato, se procede a cirugía.  Erupción cutánea  Pérdida de cabello Positivo:  Toxicidad pulmonar  Deseo de fertilidad futura.  Toxicidad hematológica, aunque la pancitopenia  Embarazo ectópico no complicado, sin dolor o es un efecto adverso raro de la terapia oral con leve malestar. bajas dosis.  HCG menor a 3000-5000 UI/L El factor de riesgo más importante para la toxicidad de  Tumor anexial menor a 4-5 cm. -Paciente metotrexato es la disminución de la función renal. hemodinámicamente estable. Uso de tocolíticos en parto prematuro Negativo: Tocolíticos: Inhibición de las contracciones uterinas.  Embarazo ectópico complicado (Dolor, compromiso hemodinámico). El parto prematuro es un síndrome, y por lo tanto, tiene  Deteriorio de la función renal o hepática. múltiples etiologías y muy diversas. A pesar de los  HGC superior a 5000 UI/L grandes avances en el conocimiento de sus diversas  Tumor anexial mayor o iagual a 4- 5 cm. etiopatogenias, su incidencia se mantiene constante en  Alteraciones hematológicas. las últimas décadas, e incluso en aumento en algunos países desarrollados, y es una de las principales causas Metotrexato (solución inyectable): de morbi-mortalidad materna y perinatal.  Agente quimioterápico, antagonista del ácido El parto prematuro se define como aquel embarazo que fólico, inhibidor de la reductasa del ácido fólico. finaliza, espontanea o por indicación médica, antes de las 37 semanas de gestación. Sin embargo, dada su Pilar Díaz, Obstetricia 2023. relevancia relativa, el enfoque actual de las estrategias los betamiméticos, pero con menos efectos de cribado (pesquisa) y prevención se han concentrado adversos maternos. en los casos que se presentan antes de las 34 semanas  Son de fácil administración oral, rápido inicio de de gestación, los cuales representan el 60 a 70% del total acción y falta de asociaciones conocidas con de la morbi-mortalidad perinatal. morbilidad neonatal.  Efectos adversos maternos: rubicundez facial (98%), cefalea (38%), náuseas ocasionales, hiperglicemia (consistentemente menos de 120mg/dl).  Contraindicaciones: no deben ser usados en mujeres con evidencia de enfermedad cardiovascular o se encuentren hemodinámicamente inestables. El uso concomitante con sulfato de magnesio aumenta el riesgo de bloqueo neuromuscular, lo que hace aconsejable evitar su uso de manera combinada. Tocolíticos El nifedipino disminuye o inhibe canales de calcio, donde disminuye la contracción muscular.El fenoterol es Los fármacos tocolíticos aparecieron en la década de agonista de los receptores beta adrenérgicos, relajan al 1960 y tienen como objetivo retrasar el parto prematuro musculo liso, bajando la contracción muscular. Ambos reduciendo las contracciones uterinas para dar tiempo a actúan por distintas vías pero ambos relajan los músculos la administración de corticosteroides para la maduración lisos. pulmonar del feto, sulfato de magnesio para la neuroprotección y al transporte a un centro con instalaciones de atención neonatal adecuadas. No han demostrado nunca su eficacia para disminuir la morbimortalidad neonatal y pueden asociarse a efectos adversos maternos infrecuentes pero graves como la enfermedad arterial periférica, incluso el fallecimiento. Su principal interés consiste en la posibilidad de  Efectos adversos: Aumento en la glicemia, prolongar el embarazo 48 horas, incluso 7 días, insulinemia y ácidos grasos libres, hipokalemia, permitiendo programar los cuidados antenatales con el sensación de palpitaciones, tremor, nauseas, fin de disminuir la morbilidad y mortalidad neonatales. vómitos, cefalea y eritema.  Contraindicaciones: enfermedad cardiaca materna, arritmias maternas, hipertensión pulmonar, diabetes inestable, hipovolemia, hipertensión severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial (ya tratada con agonistas beta) e hipersensibilidad conocida al producto.  El uso endovenoso de agonistas beta, produce un aumento del débito cardíaco y por lo tanto de la demanda de oxígeno cardíaco. Se pueden producir alteraciones del ritmo cardíaco. Los efectos no deseados cardíacos y  Constituyen la primera opción en tocolisis, ya hemodinámicos, son potenciados por la que han demostrado la misma efectividad que asociación con sulfato de magnesio. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  A toda paciente en trabajo de parto prematuro, entre 23 y 34 semanas de edad gestacional, se debe administrar corticoides intramusculares para inducción de madurez pulmonar fetal, al mismo momento en que se inicie la terapia tocolítica.  Único fármaco tocolítico que cuenta con estudios en animales, preclínicos y clínicos, como El fármaco se debe de aplicar al menos 48 horas antes del en parto prematuro en humanos. parto. Si no nació al tercer día, y ya pasaron 7 días, se le  Posee varias ventajas teóricas sobre otros vuelven a administrar corticoides. agentes por ser un inhibidor especifico de la  También se utilizan en casos de partos actividad contráctil miometrial y presentar un prematuros por indicación médica o en aquellos limitado pasaje transplacentario sin tener secundarios a rotura prematura de membranas. efectos directos sobre el feto. o El límite inferior (24 semanas) está dado  El número de pacientes que se mantuvieron sin por la viabilidad neonatal de la unidad tener parto a las 24 h, 48 h y 7 días, fue de cuidados intensivos. significativamente mayor en embarazos iguales o El límite superior (34 semanas) ha sido o superiores a 28 semanas. establecido en estudios clínicos de buen  Efectos adversos: En general leves, destacan diseño. Su uso en edades gestacionales nauseas, cefalea, bochornos y discreta mayores (desde 34 semanas y un día en taquicardia. adelante) también es recomendable si  Las contraindicaciones son semejantes a las de la se ha demostrado la falta de madurez tocolisis en general. pulmonar.  Menos frecuente su uso. Uso de oxitócicos en el trabajo de parto Los fármacos oxitócicos son fármacos que estimulan el músculo liso del útero, lo que se traduce en un aumento de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones del útero. Estos fármacos elevan las concentraciones de calcio Reduce significativamente el riesgo de parálisis cerebral intracelular, lo que produce un aumento en la sin aumentar el riesgo de muerte. Es neuroprotector, es contracción muscular. por ello su uso, para evitar convulsiones repetitivas, con Ejemplo de este tipo de fármacos son: ello epilepsia (evitar)  Oxitocina (y análogos) Uso de corticoides en amenaza de parto prematuro  Prostaglandinas (y análogos) El uso de tocolíticos se asocia a reducción significativa del  Derivados del cornezuelo de centeno riesgo de parto dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 días Existen diferentes métodos de inducción de trabajo de desde el inicio del tratamiento. Sin embargo, el uso de parto: farmacológicos y mecánicos. tocolíticos no permite reducir el riesgo de parto prematuro o muerte perinatal. El retraso del parto, que Entre menos urgente sea la indicación de inducción, el se alcanza con el uso de tocolíticos, ofrece el beneficio de cérvix debe ser lo más favorable posible. El cuello es implementar medidas como: considerado desfavorable, si tiene una calificación de Bishop menor o igual a 6 y favorable mayor de 6.  Administración de corticoides a la madre  Traslado de la paciente a un centro de atención terciaria. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   Los receptores específicos de la oxitocina se encuentran en el miometrio y en las mamas, donde modifican el calcio intracelular disponible y así estimulan la actividad muscular. El receptor de la oxitocina aparece solo durante el embarazo, a partir de la semana 13. Por ello, la oxitocina no tiene efecto clínico antes de la semana 20 y es, por tanto, ineficaz en el tratamiento del aborto del primer trimestre.  Se utiliza en medio hospitalario. Además, se debe considerar que se utiliza para disminuir el sangrado y anticiparse a la hemorragia postparto. La estimulación con oxitocina no debería emplearse de forma sistemática, sino solo en casos muy indicados y donde su empleo sea lo suficientemente necesario. Oxitocina Esquema de uso de la oxitocina:  La oxitocina es la medicación usada más Se usará con el mismo método descrito para la inducción frecuentemente para la estimulación del parto oxitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 en obstetricia. minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las  Entre los beneficios conocidos de su empleo se condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará encuentra la mejora de las contracciones. monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando  Es usada comúnmente para aumentar la haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado actividad uterina cuando se produce un fracaso en mujeres con una cesárea anterior. Frente a casos de del trabajo de parto, con el objetivo de permitir taquisistolia (DU > o igual a 6 en 10 min) se deberá que el proceso de parto progrese hacia un parto disminuir o suspender la dosis. vaginal.  Se administra por vía IV con el fin de controlar la Algunos de sus efectos adversos: dosis y poder suprimir su administración en caso  Contracciones uterinas prolongadas de aparición de efectos secundarios.  Hemorragia postparto En efectos de aborto terapéutico, debido a los  Déficit de oxigeno fetal mecanismos de acción de la oxitocina y misoprostol, el Cabertocina útero dentro de los primeros tres meses no tiene expresado receptores de oxitocina, después de los tres La carbetocina es un análogo sintético de la oxitocina, meses van apareciendo los receptores, el misoprostol se con efecto sobre el miometrio, de larga duración. demora menos de 1 hora se demora en su efecto. Oxitocina sólo a término, primera línea en inducción de  Su efecto oxitócico es de más larga duración que parto, el misoprostol para inducción de parto sólo se el que se obtiene con la oxitocina. utiliza en casos de no poseer oxitocina.  Es usada comúnmente para prevenir o tratar la atonía uterina.  La oxitocina se transporta sin unirse a proteínas.  Es una oxitocina hecha en laboratorio, posee una La vida media farmacológica en plasma tras la función similar a la oxitocina, pero posee un respuesta inicial es de 3-4 y se requieren de 20 a tiempo de acción más prolongada. 30 minutos para alcanzar una concentración estable, motivo por el que la dosis se puede Efectos adversos: aumentar tras este intervalo. Debe ser  Sensación de calor y rubor administrada de forma continua.  Dolor abdominal Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   Dolor de cabeza  Maduración cervical en la pre-inducción de  Sabor metálico gestantes de mayor a 23 semanas, con test de Bishop desfavorable e indicación para terminar Actualmente está indicado para la prevención de la la gestación. atonía uterina, únicamente tras el parto por cesárea. No  Hemorragias postparto o post evacuación tiene aprobada la indicación para su uso tras el parto uterina. vaginal, aunque dos ensayos clínicos controlados y un estudio retrospectivo señalan que una sola inyección Misoprostol: intramuscular de carbetocina es mejor que la infusión  El misoprostol es un análogo sintético de la continua de oxitocina para la prevención de hemorragia prostaglandina E1. tras el parto vaginal con factores de riesgo de atonía postpartos (partos de larga duración, fetos  Se puede administrar por vía oral o vaginal. macrosomicos, hidramnios, gestaciones múltiples) y al  Induce la contracción de la musculatura uterina. menos tan eficaz como la inyección intramuscular de Los productos farmacéuticos compuestos por sintometria. Misoprostol son utilizados en el país de acuerdo a la Prostaglandinas en el embarazo evidencia científica que lo avala y respalda su uso seguro y eficaz; siendo empleados ya sea en las indicaciones Las prostaglandinas son sustancias naturales derivadas autorizadas en el respectivo registro sanitario, según del ácido araquidónico. haya sido requerido por su titular, o en aquellos usos amparados por la evidencia clínico-científica reconocida Existen varias prostaglandinas. Las utilizadas en por los organismos internacionales y en las guías clínicas obstetricia son la E1 (misoprostol) y la E2 (dinoprostona). del caso; debiendo ser usados bajo estricta Las prostaglandinas se unen a receptores específicos y supervigilancia médica. realizan su acción tanto en el miometrio (produciendo contracciones) como a nivel del cérvix (produciendo cambios en la matriz celular del colágeno). Los receptores para las prostaglandinas están presentes en el útero grávido y en el útero no grávido, por lo que se Queda bajo la responsabilidad de cada establecimiento obtienen efectos clínicos tanto durante el primer de salud establecer un procedimiento ad-hoc para trimestre, como en pacientes no gestantes. asegurar la debida supervigilancia profesional en el uso del fármaco antes señalado, tanto en su adquisición, En Chile se dispone de: almacenamiento, dispensación, uso, como administración.  Prostaglandina E2 (Dinoprostona)  Análogos de prostaglandinas (Misoprostol) Corresponderá a los encargados del área de farmacia de dichos establecimientos, controlar estos medicamentos, Dinoprostona (ovulos vaginales): llevando los registros y recetas que respalden su correcto Vía y dosificación vaginal: uso.  Gel: 1 o 2 mg en el fondo de saco. No es recomendable combinar análogos de  Óvulo vaginal: 10 mg en el fondo de saco. prostaglandina E1 con Oxitocina como método de inducción. Indicado en: No se debe utilizar para acelerar los trabajos de parto.  Maduración cervical previa a legrados por aborto del primer trimestre. ISP: Misoprostol está indicado para prevención y  Maduración cervical y evacuación uterina en tratamiento de la hemorragia post parto cuando la gestaciones con biometría de 12-23 semanas de Oxitocina no se encuentra disponible y para la amenorrea. interrupción médica del embarazo. Centeno (cornezuelo): Pilar Díaz, Obstetricia 2023.   El cornezuelo o ergot es un hongo parásito que consta de muchas especies que pueden afectar a una gran variedad de cereales y hierbas. (El más común es el centeno).  Uno de los componentes presentes en el hongo son los alcaloides, entre ellos la ergometrina.  ISP: provocar contracción uterina tras un parto (tercera etapa) o tras una práctica de aborto. Centeno, es un cereal donde suele crecer un hongo llamado cornezuelo. Inducción a contracciones, uso menos indicado ya que solamente tiene autorización de uso al final del parto, puede generar tolerancia al fármaco (necitando la aplicación de más dosis para cumplir su efecto), a la larga pueden vasocontraer tanto que pueden llegar a producir un infarto.  Cuando la oxitocina no cumple correctamente su función, poseemos maletato de ergonovina de segunda opción, luego misoprostol (según el algoritmo), y por ultimo carbetocina. Conclusiones: La tendencia actual, es el uso racional de los fármacos uterotonicos en la profilaxis y tratamiento de la HPP, se trata de individualizar las dosis periparto, ajustándolas a cada escenario clínico y a los factores de riesgo década paciente. La oxitocina sigue siendo el fármaco de primera línea para la prevención y tratamiento de la hemorragia postparto secundaria a hipotonía/atonía uterina. Se han demostrado mejorías en los resultados perioperatorios de los pacientes con el uso de algoritmos y modelos de comunicación más efectivos establecidos por protocolos claros que sirven de ayuda para un manejo y terapia adecuada, que nos permitirá utilizar la dosis mínima optima de fármacos uterotonicos y de esta manera disminuir sus efectos secundarios maternos, fetales y neonatales. Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  Fármacos en el paciente neonato desarrollada completamente y recién en la adolescencia alcanza los niveles metabolitos del Farmacocinética y farmacodinamia en el paciente adulto. neonato  Cambios en la función biliar: Es inmadura en el neonato con escasa secreción biliar, lo que podría producir alteración en la absorción de medicamentos liposolubles. ¿Qué pasa con el pH gástrico en los bebes? Es más alcalino, por lo tanto un proceso de absorción es lento y va mejorando a medida del crecimiento. El vaciamiento gástrico en neonato es lento, la flora bacteriana es escasa (se sugiere pro-bióticos desde el día 1 de vida), función biliar inmadura donde podría producir alteraciones en la absorción, en fármaco liposoluble su absorción va a ser lenta e ineficiente. En el caso de la distribución, ¿Cómo el fármaco se transporta?, debemos de ver tres cosas; 1- Agua (alta en el feto, pero se va reduciendo taras el nacimiento), por lo tanto poca agua. 2- Proteínas (menos proteínas plasmáticas menos distribución, lo cual es menor en neonato) Cambios edad – dependientes relacionados a la Baja proporción de agua, va a existir baja concentración absorción oral de medicamentos del fármaco en el cuerpo del neonato. Un fármaco es más  Cambios en el pH intraluminal gástrico: En los fácil de eliminar si es hidrosoluble. primeros momentos después del nacimiento se Eliminación renal, también se encuentra disminuida en el produce falta de ácido clorhídrico, que mantiene neonato. Si existe más metabolismo se elimina menos el pH estomacal en rangos 6 a 7 (alcalino). fármaco.  Vaciamiento gástrico más lento: El vaciamiento es errático y prolongado durante el periodo Distribución: neonatal, alcanzando los valores del adulto a los Luego de que el fármaco ingresa a la sangre, una parte se 6 – 8 meses. En muchos casos la velocidad de une se une a proteínas y el resto circula en forma libre, absorción de los medicamentos es más lenta en esta última fracción es la que llega al sitio de acción neonatos y lactantes que en niños más grandes, donde producirá el efecto farmacológico. es decir para algunos medicamentos mientras menos sea la edad los tiempos necesarios para En el proceso de distribución, cambios edad alcanzar niveles plasmáticos máximos van a ser dependientes en la composición corporal alteran los más extensos. espacios fisiológicos en los que un fármaco puede ser  Cambios en la flora bacteriana del intestino: Es distribuido. Para muchos fármacos el valor del volumen estéril durante la vida fetal y tras el nacimiento aparente de distribución difiere significativamente entre se produce la colonización bacteriana a las pocas la población pediátrica y la adulta. horas de vida. La flora bacteriana metaboliza Estas diferencias se deben a las modificaciones que se algunos fármacos y pueden influir en su producen con la edad: absorción, por ejemplo, los lactantes tienen problemas para biotransformar la digoxina a  Contenido corporal de agua: La fracción de agua nivel intestinal, ya que su flora no está corporal total es muy alta en el feto y se va Pilar Díaz, Obstetricia 2023.  reduciendo a partir del nacimiento, en paralelo al aumento de porcentaje de grasa corporal.  Concentración de proteínas plasmáticas: La unión de proteínas se encuentra reducida en neonatos, porque la concentración total de proteínas es menor y adicionalmente se observa una menor capacidad de unión de fármacos. Esto se podría traducir en un aumento de los volúmenes de distribución de los medicamentos con alta unión a proteínas y subconcecuente una reducción de las concentraciones plasmáticas.  Permeabilidad de las membranas: La barrera hematoencefalica, que determina la distribución del fármaco en el cerebro, se considera más permeable en recién nacidos que en niños mayores, lo que genera un espacio adicional para Las reacciones de fase I son realizadas por un grupo de distribuirse. enzimas llamadas citocromos P450, las cuales a su vez se subdividen en isoformas. Ejemplo: Las capacidad metabólica de los citocromos se va  Gentamicina  Antibacteriano soluble en agua; desarrollando en forma lenta a partir del nacimiento y se distribuye ampliamente en el agua corporal. por ello está reducida en el recién nacido.  Neonato  Baja proporción de agua.  Concentraciones  Bajas. Con respecto a las reacciones de fase II, como la sulfatación, existe un buen desarrollo en el recién Metabolismo: nacido; sin embargo, las de conjugación con glucurónido Los fármacos para ser eliminados del organismo deben alcanzan valores de adulto cerca de los 2 a 4 años, por ser transformados en compuestos más polares e ello las drogas que necesitan este proceso tienden a hidrosolubles, los que llamamos metabolitos. Aunque acumularse en los primeros meses de vida. este proceso puede ocurrir en una diversidad de tejidos, Eliminación: la mayor parte de las biotransformaciones se producen en el hígado. Las reacciones de transformación En los procesos de eliminación de medicamentos juega metabólica pueden dividirse en dos fases: un rol clave la filtración del medicamento a través del glomérulo, y los procesos que ocurren en el túbulo: reabsorcion y secreción. La maduración de la función renal es un proceso dinámico que comienza durante la organogénesis fetal y se completa en la infancia. La taza de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal son más bajos en el recién nacido en comparación a niños más grandes, y alcanzan los valores del adul