Infecciones Vaginales 2023 PDF

GINECOLOGÍA II     GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA  INFECCIONES VAGINALES INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO iNFECCIONES ENDÓGENAS...

GINECOLOGÍA II     GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA  INFECCIONES VAGINALES INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO iNFECCIONES ENDÓGENAS GINECOLOGÍA II PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB 1 ¿Qué tratamiento se prefiere para gestantes con tricomoniasis? 9) a B 201 (RM Supositorios de Metronidazol b Supositorios de Nistatina c Inyección de Penicilina G sódica, 5 millones UI d Inyección de Penicilina Benzatínica, 2.4 millones U e Ampicilina, 500 mg ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar candidiasis 2 vulvovaginal? 0) B 202 a Hallazgo de células guía (RM b Prueba de aminas negativa c Nivel de pH en la vagina d Análisis mediante microscopio e Ausencia de signos inflamatorios 3 ¿Qué bacilo gramnegativo es parte del microbiota vaginal normal? 0) 2 02 B a Prevotella (RM b Corynebacterium c Enterococcus d Peptococcus e Clostridium 4 ¿Qué agente es responsable de causar la vaginosis bacteriana? ) 2 B 202 a Chlamydia trachomatis (RM b Gardnerella vaginalis c Streptococcus agalactiae d Neisseria gonorrhoeae e Candida albicans Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 1  INFECCIONES VAGINALES INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO iNFECCIONES ENDÓGENAS GINECOLOGÍA II ¿Qué especie de Candida causa la mayoría de los casos de 5 candidiasis vulvovaginal? ) 2 B 202 a Candida glabrata (RM b Candida krusei c Candida tropicalis d Candida tropicalis e Candida albicans INTRODUCCIÓN circunstancias (p.ej., Gardnerella vaginalis puede formar parte de la flora, al igual que la candida, y bajo determinadas circunstancias producen patología). En la actualidad las infecciones cérvico vaginales Conocer cómo se mantiene el delicado equilibrio de la flora, la producción de agua oxigenada (CV) se clasifican en infecciones de origen endógeno y el pH vaginal normal; qué papel desempeñan los estrógenos. y exógeno. Saber cómo se puede modificar la microbiota vaginal en distintas situaciones (variaciones En la actualidad, las infecciones Cervico Vavinales durante el ciclo menstrual, embarazo, puerperio, uso de DIU, jaleas espermicidas, diafragma, pueden clasificarse en dos grandes grupos: las ducha vaginal, y luego de cirugías). infecciones exógenas o de transmisión sexual (ITS) y las infecciones endógenas (IE). Reconocer que sus constituyentes forman parte de la inmunidad innata o inespecífica. Las exógenas son algunas de las infecciones de Qué papel desempeña la inmunidad celular y humoral en el tracto genital (importante en la transmisión sexual (ITS) que pueden patogenia de las infecciones recurrentes). diagnosticarse en el tracto genital inferior (TGI), Conocer qué sitio del TGI puede ser afectado por los distintos patógenos exógenos o de pero existen muchas otras que se expresan con transmisión sexual (p. ej., tanto neisseria gonorrhoeae como Chlamydia trachomatis). otros síndromes, como puede ser la úlcera genital (p. ej., herpes genital, sífilis, etc.). Reconocer que su normalidad protege a la mujer de adquirir infecciones endógenas o exógenas y por ende de sus eventuales complicaciones. MICROBIOTA VAGINAL HABITUAL ESTABLECIMIENTO DE LA MICROBIOTA VAGINAL La microbiota normal o habitual es el conjunto de Mientras el feto humano se desarrolla en un ambiente estéril. microorganismos que se localizan de manera normal El neonato se ve expuesto a microorganismos del medioambiente y el tracto genital de su en distintos sitios del cuerpo humano. madre; en ese momento también es posible la infección de ciertas enfermedades de transmisión Es importante tener en cuenta los siguientes madre-hijo (infecciones perinatales). Lo primero que se coloniza es la piel del recién nacido, aspectos relacionados con la microbiota vaginal: seguida de la orofaringe, el aparato digestivo y otras mucosas. La colonización es el proceso mediante el cual los microorganismos se instalan en un determinado sitio y se inicia Reconocer qué microorganismos colonizan inmediatamente después del nacimiento. Esta puede ser por un breve período o de forma normalmente la vagina en distintas etapas de la permanente. vida de la mujer (p.ej., es común que, en forma iatrogénica, se traten pacientes con informes DEFINICIONES microbiológicos de bacterias como especies de Corynebacterium, que integra la microbiota vaginal, Infección. Presencia y replicación de microrganismos en los tejidos del huésped. La respuesta y, lo más grave, en muchas situaciones es variable: puede desencadenar una infección subclínica o una enfermedad. influenciados por informes de antibiogramas que no deberían informarse.) Infección subclínica. Reacción entre agente y huésped limitada por la respuesta inmunitaria. Identificar qué microorganismos son Enfermedad. Expresión clínica de la infección. potencialmente patógenos en determinadas Colonización. Presencia de microorganismos sin producir enfermedad clínica o subclínica. Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 2  INFECCIONES VAGINALES INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO iNFECCIONES ENDÓGENAS GINECOLOGÍA II Portador. Persona colonizada por un microorganismo, pero que no muestra evidencia de enfermedad, sin bien pudo haberla padecido. Patógeno. Es un microorganismo capaz de invadir el cuerpo y producir enfermedad. Virulencia. Es la capacidad del patógeno de producir enfermedad. Tropismo tisular o celular. Presencia de determinadas bacterias sobre ciertas células (p. ej., Chlamydia trachomatis en células mononucleadas y de epitelios cilíndricos). Patogénesis. El establecimiento de una infección es multifactorial e intervienen los microorganismos con sus factores de virulencia, el huésped como aceptor y respondedor frente a ellos, y las vías de propagación o diseminación. Patogenicidad. Ha sido definida como los mecanismos por los cuales un microorganismo es capaz de producir enfermedad. Bajo la influencia de los estrógenos, el epitelio produce glucógeno que se degrada por la acción de especies de Lactobacilllus a glucosa y finalmente a ácido láctico; este último mantiene un pH vaginal menor de 4,5 que previene un crecimiento excesivo de bacterias potencialmente patógenas. Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 3  INFECCIONES VAGINALES INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO iNFECCIONES ENDÓGENAS GINECOLOGÍA II MICROORGANISMOS PRESENTES EN INFECCIONES ENDÓGENAS EL CONTENIDO VAGINAL Los microorganismos pueden forman parte de la microbiota normal. Los microorganismos que forman parte de la Los factores del huésped son importantes en la fisiopatología. microbiota vaginal habitual pueden incluir bacterias Tienden a ser recurrentes. convencionales, hongos (especies de Candida) y mollicutes (especies de Mycoplasma). La transmisión sexual no desempeña un papel relevante. En cuanto a las bacterias, pueden ser aerobias y INFECCIONES EXÓGENAS anaerobias, tanto grampositivas como gramnegativas. Las especies más frecuentemente aisladas son Los microorganismos nunca forman parte de la microbiota normal. especies de Lactobacillus; luego, en orden de prevalencia, especies de Corynebacterium En algunos casos producen infecciones persistentes. Candida albicans y Gardnerella vaginalis son La transmisión sexual desempeña un papel importante. ejemplos de microorganismos asociados a Los factores del microrganismo son importantes en la fisiopatología. enfermedades del epitelio vaginal, pero que pueden ser encontrados en la vagina en condiciones de perfecto equilibrio. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA MICROBIOTA VAGINAL Muchos microrganismos pertenecientes a la Tomando en cuenta todas las consideraciones efectuadas, microbiota vaginal se clasifica de la microbiota endógena tienen características que siguiente manera: comparten con los denominados patógenos. Permanente: es la integrada por aquellos microorganismos endógenos que se recuperan Las características microbianas que poseen los durante todo el ciclo, en más del 90% de las mujeres (especies de Lactobacillus y de patógenos típicos y que les permiten producir Corynebacterium). síntomas de forma constante en los huéspedes susceptibles son las siguientes: Esporádica o transitoria: es la integrada por aquellos microorganismos endógenos que solo aparecen en un momento del ciclo (p.ej., Ureaplasma urealyticum). Son exclusivamente exógenos (p.ej., C. trachomatis) Intermitente: es la integrada por aquellos microorganismos endógenos que se recuperan cíclicamente (Gardnerella vaginalis, Streptococcus grupo B). Capacidad de sobrevivir mientras se desplazan Patógena: es la integrada por aquellos microorganismos exógenos que producen una Factores de virulencia definidos, estables y patología determinada y que no forman parte de la flora habitual (Neisseria gonorrhoeae, constantes Chlamydia trachomatis, Treponema palidum) y por aquellos microorganismos endógenos que, Proliferación en forma menos controlada por algún tipo de desequilibrio, pueden desencadenar solos o asociados, alguna patología (Candida albicans, Gardnerella vaginalis, anaerobios, especies de Mycoplasma, Capacidad de invasión (asociada a los factores de enterobacterias, etc.). Son patógenos potenciales. virulencia) CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LA MICROBIOTA VAGINAL Los mecanismos que explicarían por qué un microorganismo que normalmente está en estado de Son pocas las situaciones en las cuales debe recurrirse al cultivo para el diagnóstico de las colonización pasa a ser patógeno para el huésped infecciones vaginales, ya que el aislamiento de un microorganismo no confirma siempre si se serían los siguientes: trata de una colonización o de una infección vaginal. Alteración significativa del sistema inmunológico Existen en la actualidad clasificaciones de la microbiota vaginal basadas exclusivamente en (p.ej., candidiasis vulvo vaginal) parámetros microscópicos. Las más utilizadas a la fecha son: Interrupción de las interacciones ecológicas (p.ej., CRITERIOS DE NUGENT vaginosis bacteriana) Basados en el Gram, según características morfológicas microscópicas y presencia de Colonización de tejidos diferentes (p. ej., infección Lactobacillus, Gardnerella o Mobiluncus. pelviana endógena) En este caso, según los hallazgos microscópicos se establece una puntuación a través de un A continuación se presentan algunas características score: diferenciales entre ambos tipos de infecciones de acuerdo con el comportamiento del huésped y de los score de 7a 10: vaginosis bacteriana microorganismos en la fisiopatología. Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 4  INFECCIONES VAGINALES INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO iNFECCIONES ENDÓGENAS GINECOLOGÍA II score de 4 a 6: microbiota intermedia mencionados (los estrógenos facilitan la expresión de los factores de virulencia de Candida) y el establecimiento de la microbiota de la mujer adulta. score de 1 a 3: microbiota habitual. Edad reproductiva CRITERIOS DE HAY E ISON Está principalmente colonizada por los lactobacilos y otras bacterias que, mediante sus Basados en el Gram, según características productos metabólicos, principalmente ácido láctico, permiten que el pH vaginal alcance el pH morfológicas microscópicas. óptimo: menor de 4,5. TIPO 0: indica la ausencia de lactobacilos y sin Durante el ciclo menstrual desplazamiento de la microbiota (ingesta de Los anaerobios no se modifican durante el ciclo menstrual. Las especies aeróbicas, antimicrobianos). Solo presencia de células especialmente las grampositivas, declinan unas cien veces antes de la menstruación, pero epiteliales. aumentan durante su transcurso. Concomitantemente se produce un incremento del pH antes, y TIPO I: microbiota habitual (predominan los está significativamente elevado durante la menstruación. lactobacilos). Posmenopausia TIPO II: microbiota intermedia. El descenso de estrógenos condiciona cambios importantes en el trofismo y se producen TIPO III: vaginosis bacteriana (ausencia o escasos modificaciones en la microbiota vaginal, ya que disminuyen los componentes básicos lactobacilos. Presencia de clue cells). necesarios para la reproducción bacteriana y la acidogénesis (glucógeno) y es común un aumento del pH vaginal con escaso desarrollo de lactobacilos. TIPO IV: microbiota vaginal anormal; no se trata de vaginosis bacteriana sino un cuadro de vaginitis Embarazo aeróbica (p. ej., presencia de cocos grampositivos o Durante el embarazo aumenta la colonización con lactobacilos y levaduras. bacilos gramnegativos). Puerperio Esta clasificación es más completa en relación con la de Nugent, ya que contempla otros diagnósticos Relaciones sexuales microbiológicos. El contacto genital es también importante, aunque no necesariamente exclusivo para la transmisión de numerosas especies, entre ellas patógenos conocidos como Neisseria MODIFICACIONES DE LA MICROBIOTA gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis u otros microorganismos, pero no se conoce con claridad VAGINAL FISIOLÓGICAS Y EN el papel que desempeña en la transmisibilidad de otros como Gardnerella vaginalis y micoplasmas genitales (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis). SITUACIONES ESPECIALES Situaciones especiales MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS Dispositivo intrauterino (DIU) Etapa neonatal Especialmente los DIU que contienen cobre propician un medio anaerobio ideal para la proliferación de Actinomyces. Niñas hasta la menarca Diafragma y jaleas espermicidas La carencia estrogénica y el pH elevado limitan la colonización con ciertos bacilos (especies de Uso de pesarios Lactobacillus) y, por el contrario, facilitan la presencia Toallas higiénicas o protectores de uso diario de otras bacterias (enterobacterias, especies de Staphylococcus y anaerobios, entre otras). Ducha vaginal Menarca Pacientes HIV positivas Ya antes de la menarca y por los cambios La candidiasis vaginal no es marcadora de sida, como sí lo es la candidiasis esofágica. hormonales, a veces bruscos, se ve facilitada una Se ha observado mayor frecuencia de candidiasis vaginal en mujeres con sida cuando los masiva colonización por especies de Lactobacillus, linfocitos T CD4+ alcanzan niveles por debajo de 200 cel/mL. que suele llevar a una gran descamación celular y muchas veces está asociada a una abundante Uso de antimicrobianos secreción, motivo de consulta. Es común observar en este período infecciones por especies de Candida, Administrados tópicamente o en forma sistémica, seleccionan microorganismos resistentes y que no es más que la traducción de los cambios especies de Candida de la microbiota vaginal, alterando el equilibrio cualitativo y cuantitativo. Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 5  INFECCIONES EXÓGENAS - GINECOLOGÍA II INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA los medios de cultivo convencionales en mujeres con VB (Atopobium vaginae, Eggerthella, Megasphera, Leptotrichia, Bifidumbacteria, Slackia, Arthrobacter, como asimismo 3 nuevas Para el estudio de las infecciones se emplean especies relacionadas con el orden Clostridiales 1, 2 y 3 y por el momento conocidas como numerosas técnicas, desde las más simples que se bacterias asociadas a VB). Dado que estas bacterias no son cultivables, su sensibilidad a los usan en la atención médica primaria, como son los antimicrobianos aún no es conocida. Hasta estudios en fresco y por coloraciones, TRANSMISIÓN determinación del pH, prueba de aminas, etc., hasta las más complejas, como las técnicas Los estudios microbiológicos señalan que en esta entidad se verifica un descenso de los inmunológicas y biomoleculares. lactobacilos productores de agua oxigenada que permiten establecer una flora protectora. ERRORES QUE SE COMETEN HABITUALMENTE EN Por este desequilibrio en el ecosistema vaginal es que la VB se considera en la actualidad EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO una infección endógena y no una ITS. En la preparación de la paciente: deben darse EPIDEMIOLOGÍA instrucciones precisas y fácilmente entendibles, para la recolección de la muestra, sea esta efectuada por Los estudios de prevalencia (4 al 61%). la propia paciente (p.ej., orina) o por un especialista (p. ej., herida, flujo genital, líquido amniótico, etc.). FACTORES DE RIESGO En la obtención y remisión de la muestra: toda En resumen son considerados factores de riesgo para VB: muestra clínica debe ser obtenida y remitida al sitio de su procesamiento en forma adecuada Edad reproductiva: dependencia hormonal Raza negra (factores genéticos) En el procesamiento microbiológico: es importante que el microbiólogo conozca el origen, la forma de Tabaquismo recolección y transporte de la muestra que va a Uso de dispositivo intrauterino procesar, además de los datos indispensables de la Ducha vaginal paciente. Cunnilingus En el informe de los resultados: un resultado Cambio de pareja sexual: posible papel en el establecimiento inicial microbiológico debe ser claro y objetivo, e indicar todo aquello que permita una interpretación correcta. Mayor prevalencia en lesbianas PATOGÉNESIS INFECCIONES ENDÓGENAS La patogénesis precisa de la VB es desconocida, como tampoco se conoce el tiempo de En la actualidad, las infecciones Cervico Vavinales incubación, si es que existe. pueden clasificarse en dos grandes grupos: las infecciones exógenas o de transmisión sexual (ITS) y FACTORES HORMONALES las infecciones endógenas (IE). Suele afectar a mujeres en edad reproductiva y con terapia hormonal de reemplazo durante el VAGINOSIS BACTERIANA climaterio. Etiología de esta entidad es polimicrobiana y se MODIFICACIONES EN EL PH VAGINAL conoce en la Argentina como complejo GAMM: Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus y Factores microbiológicos Mycoplasma spp. (terminología propuesta por Alicia En síntesis, la iniciación de VB podría estar influenciada por la acción de las hormonas. Pero es Farinati). posible que varios factores exógenos actúen como gatillo para su aparición y mantenimiento: el El sobrecrecimiento de estas bacterias conduce a un cambio de pareja sexual, la presencia del semen, los lavados vaginales, el cunnilingus, la desplazamiento de los lactobacilos y un incremento presencia de fagos de los lactobacilos, la disminución de bacteriocinas. del pH vaginal. Recientemente se ha demostrado por PCR la presencia de otras bacterias que no se desarrollan en Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 6  INFECCIONES EXÓGENAS - GINECOLOGÍA II INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL IMPLICACIONES CLÍNICAS GINECOLÓGICAS Debido a las numerosas evidencias que relacionan la Asociación con EPI VB con complicaciones ginecológicas y obstétricas y Asociación con infecciones posoperatorias por presentarse en forma asintomática en un alto Asociación con LIE del TGI porcentaje de pacientes, es que muchos Transmisión del HIV investigadores aconsejan el tamizaje o screening en Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). mujeres asintomáticas. Asociación con infecciones posoperatorias. OBSTÉTRICAS Asociación con lesiones intraepiteliales cervicales. Los siguientes eventos obstétricos se asocian a VB: Transmisión del HIV. Abortos (1.° y 2. * trimestre) Partos prematuros CLÍNICA Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Lo más frecuente es que la paciente consulte por flujo genital con mal olor (olor a pescado). El Infecciones puerperales flujo genital puede estar asociado a prurito, disuria, eritema o ardor vulvar. Infecciones después de cesárea En algunas ocasiones puede presentarse además dispareunia, sinusorragia, menstruaciones Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 7  INFECCIONES EXÓGENAS - GINECOLOGÍA II INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL fétidas o mal olor poscoital. En la experiencia, un 35% (zona gris). Esta entidad ha sido vinculada a complicaciones obstétricas (parto de pretérmino). de las pacientes con VB son asintomáticas, pero la Existen dos imágenes bacterioscópicas inconfundibles relacionadas con VB: literatura sugiere que esa cifra podría alcanzar el 50%. Bacilos gramnegativos o gramnegativos cortos, mezclados con grampositivos (pero del mismo aspecto morfológico) superpuestos y/o yuxtapuestos a las células epiteliales. Jamás se Debido al gran porcentaje de mujeres asintomáticas observan bacterias intraleucocitarias en el mismo preparado y los polimorfonucleares (PMN) con VB, debería considerarse qué mujeres se están prácticamente ausentes. beneficiarían de la pesquisa o tamizaje: Bacilos gramnegativos curvos, vibrionacios, gramnegativos o grampositivos solos o en mezcla Preoperatorio (HT, prolapso, cerclaje, etc.) con la imagen bacterioscópica recién descrita. Estos bacilos curvos corresponden a especies Visita preconcepcional de Mobiluncus. Embarazo (1." consulta) Preinserción de DIU CRITERIOS DE AMSEL (SON SUFICIENTES 3 DE LOS 4 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO): Lesiones intraepiteliales Pacientes estériles o infértiles Flujo homogéneo Otras: para evitar la transmisión del HIV PH de 4.5 DIAGNÓSTICO Prueba de aminas positiva Nivel A: Presencia de "clue cells" Clínica OTRAS CONSIDERACIONES EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Determinación de ph vaginal Ausencia de respuesta inflamatoria Prueba aminas Si bien no es un criterio de Amsel, la VB cursa con ausencia o un número reducido de PMN Nivel B: (menos de 10 por campo de 400x), este hallazgo también es una característica microscópica de VB y permite en muchos casos sospechar un diagnóstico diferencial (en tricomoniasis siempre Nivel A+ microscopia en fresco suele haber un aumento de la cantidad de PMN). Por eso el término vaginosis y no vaginitis Nivel C: bacteriana. Niveles A+ B + estudios microbiológicos Valor de los cultivos en el diagnóstico de VB convencionales (técnica de Gram, cultivos y El cultivo vaginal tiene una alta sensibilidad pero un valor predictivo positivo menor del 50%: se detección de antígenos: ELISA, IFD, PCR, LCR, etc.). aísla Gardnerella vaginalis en más del 95% de las mujeres con VB, pero también en un 35-55% En la actualidad, los criterios diagnósticos más de las mujeres sanas. utilizados son los propuestos por Nugent y Amsel, los cuales están basados en las características TRATAMIENTO microscópicas luego de la tinción con técnica de Gram de los extendidos vaginales. Según las Antimicrobianos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana características morfológicas microscópicas (presencia de especies de Lacto-bacillus, Gardnerella vaginalis o especies de Mobiluncus) se establece una puntuación (score): score de 7 a 10: vaginosis bacteriana score de 4 a 6: microbiota intermedia score de 1 a 3: microbiota habitual Estos criterios son considerados actualmente como el procedimiento de referencia (gold standard) para el diagnóstico microbiológico de VB. Además han introducido el concepto de microbiota intermedia, que es una situación de anormalidad de la microbiota que no llega a constituirse en una vaginosis bacteriana, ni tampoco es una situación de normalidad absoluta Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 8  INFECCIONES EXÓGENAS - GINECOLOGÍA II INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL VAGINOSIS BACTERIANA Y EMBARAZO 75% de las mujeres tienen por lo menos un episodio durante su vida. Embarazada sintomática 40-50% pueden tener 2 o más. Se recomienda tratamiento para toda embarazada 5% tienen CVVR. sintomática. 20% de las mujeres en edad reproductiva pueden estar colonizadas con especies de Candida. Embarazada asintomática 70% de las mujeres asintomáticas pueden estar colonizadas en un seguimiento de un año. Alto riesgo de parto prematuro: resultados Baja prevalencia en mujeres prepúberes y posmenopáusicas (sin terapia hormonal de contradictorios: 4 estudios con resultados favorables, reemplazo). 2 sin beneficio y uno con aumento de riesgo. Mayor prevalencia: 21-30 años. Bajo riesgo de parto prematuro: la Task Force no recomienda en paciente de bajo riesgo. MICROBIOLOGÍA Candida albicans es un organismo comensal dimórfico del tracto intestinal y genital. CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Pueden aislarse especies de Candida en hasta un 20-25% de mujeres asintomáticas. El 85 a La candidiasis vulvovaginal (CW) ha sido reconocida 90% de las CVV se deben a C. albicans, el resto a C. glabrata, C. cruzei, C. tropicalis y C. desde siempre como una patología frecuente en el subtropicalis. tracto genital inferior, particularmente en la mujer en edad reproductiva. TRANSMISIÓN Algunos autores han observado un incremento de La mayoría de los casos son de origen endógeno. hasta un 70% en la última década y acerca de ella aún quedan varios interrogantes: Raramente puede pasar de persona a persona (p. ej., a través de las relaciones sexuales). Generalmente de una mujer con CVV se transmite al varón y puede ocasionar cuadros de Distinguir entre colonización e infección de CVV. balanopostitis. ¿La presencia de hifas y seudohifas es siempre Condiciones que incrementan el riesgo: indicadora de enfermedad? Embarazo Por el contrario, la presencia de blastosporos Obesidad únicamente ¿nunca indica CVV y por ende no debe Diabetes descontrolada tratarse? Uso de antibióticos de amplio espectro Un cultivo positivo para especies de Candida en Uso de corticoides, citostáticos pacientes asintomáticas, ¿es indicador de Uso de anticonceptivos con altas dosis de estrógenos tratamiento? Terapia hormonal sustitutiva Estrés ¿Existen factores específicos que condicionan la Inmunosupresión recurrencia? Hábitos: uso de pantalones ajustados, duchas vaginales, ropa interior de nailon, ¿Qué actitud debe tomarse con la pareja de una clima tropical, dieta ricas en carbohidratos, uso de espermicidas, etcétera mujer infectada o colonizada? CLASIFICACIÓN BASADA EN HALLAZGOS CLÍNICOS, MICROBIOLÓGICOS, FACTORES DEL ¿Qué hacer en los casos de CVV por especies no HUÉSPED Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO (SOBEL Y COLS.) albicans? No complicada EPIDEMIOLOGÍA CVV esporádica o infrecuente Existen 3 subpoblaciones de mujeres: CVV leve o moderada Aquellas que jamás desarrollarán síntomas de Probablemente debida a C. albicans vulvovaginitis a lo largo de su vida (a pesar de Huésped normoinmune, no embarazada estar colonizadas durante meses o años). Complicada Aquellas que tienen episodios aislados. CVV recurrente Aquellas con CVV recurrente (más de 3 a 4 CVV severa episodios en el año). Debida a Candida no albicans Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 9  INFECCIONES EXÓGENAS - GINECOLOGÍA II INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Huésped anormal (p. ej., DBT Microscopia: blastosporo, seudomicelio, hifas. descontrolada, inmunosupresión, etc.) Citología (Papanicolaou): poco útil (25% sensibilidad). CLÍNICA Cultivo: es imprescindible con sospecha clínica y microscopia negativa. También deberá tenerse en cuenta en casos de CVV recurrente. Tiene un espectro muy variado. Desde los casos asintomáticos, formas clínicas leves, a casos agudos TRATAMIENTO y severos, tanto en CVV esporádica como en episodios recurrentes. Para la elección del tratamiento se debe considerar: Puede ser asintomática en un 15-20% Si se trata de una CVV complicada o no complicada. (colonización) Preferencia de la paciente (sistémico o local). Síntomas vulvares: prurito (más frecuente Compliance de la paciente (esquema monodosis o esquema convencional). premenstrual), ardor, dispareunia, etc. Efectos adversos. Flujo genital (blanco grumoso) Síntomas urinarios (disuria externa, poliaquiuria) que muchas veces se confunden con infecciones urinarias DIAGNÓSTICO En general se suele sobre diagnosticar la infección por especies de Candida, cuando se emplean solo criterios clínicos (examen con espéculo). CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE Es la vulvovaginitis infecciosa más frecuente y se presenta en un 5% de las mujeres en edad reproductiva. Se definen como aquellas que se presentan con una frecuencia de 3 a 4 episodios en el año confirmados por estudios microbiológicos. Utilizar para el mantenimiento: Clotrimazol local 500 mg/semana Ketoconazol oral 100 mg/día. Monitorizar hepatotoxicidad Fluconazol 150 mg/semana (se puede iniciar con dosis mensual) Características del flujo: escaso o abundante, con flóculos o grumos gruesos, no fétido, generalmente Itraconazol 400 mg/mes o 100 mg/día blanquecino. pH: menor de 4,5. OTRAS INFECCIONES VAGINALES ENDÓGENAS Prueba de aminas: negativa. VAGINITIS AERÓBICA (VA) Respuesta inflamatoria: suele ser negativa, generalmente es positiva en CVV severa.. Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 10  INFECCIONES EXÓGENAS - GINECOLOGÍA II INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL La vaginitis aeróbica (VA) es una entidad poco frecuente como causa de flujo genital; se observa con mayor frecuencia en mujeres adultas. Los gérmenes más frecuentemente aislados en las pacientes con VA son el Streptococcus betahemolítico del grupo B y las enterobacterias. El diagnóstico se basa en la microscopia y el cultivo del contenido vaginal. El tratamiento es acorde con el resultado del estudio microbiológico con antimicrobianos por vía sistémica. Los criterios diagnósticos incluyen la ausencia de tricomonas, VB y especies de Candida; un aumento de los lactobacilos, presencia escasa de leucocitos, evidencia de citólisis, presencia de descarga excesiva de flujo y un pH vaginal entre 3,5 y 4,5. La microscopia permitirá demostrar la presencia de citólisis, como células epiteliales fragmentadas y/o núcleos libres debido a la lisis (falsas clue cells). CARACTERÍSTICAS GENERALES Examen ginecológico: descarga abundante de flujo de color blanquecino, muchas veces homogéneo y sin olor. Cultivo vaginal: desarrollo de microbiota lactobacilar. LACTOBACILOSIS Y VAGINOSIS CITOLÍTICA Ausencia de otros microorganismos patógenos. La lactobacilosis cursa con un aumento Estudio de Gram: compatible con identificación de lactobacilos abundantes. Ausencia o significativo de lactobacilos que puede expresarse escasos leucocitos. también con los mismos síntomas y signos de una Medición del pH vaginal: 3,5 y 4,5. vulvovaginitis micótica. Estudio por microscopia: imagen de lisis en las células epiteliales. Se destacan la fragmentación Si esta condición se mantiene en el tiempo, puede celular y la presencia de núcleos fuera de la célula. Observación de abundantes lactobacilos, provocar un grado de acidez anormal en la vagina y sueltos y adheridos a las células epiteliales, características frecuentes de los lactobacilos. Se llevar a una lisis de las células epiteliales que se observan cambios morfológicos, destacándose la presencia de lactobacilos alargados conoce como vaginosis citolítica (VC). (leptothrix). La vaginosis citolítica se presenta con prurito, ardor y Se debe controlar el pH ácido utilizando lavados con bicarbonato de sodio. Algunos autores dispareunia, que se acentúan durante la fase lútea. proponen el tratamiento con antibióticos, que pueden controlar o disminuir la población Las deficiencias o alteraciones del complemento o aumentada de lactobacilos. de inmunoglobulinas podrían ser la causa del desarrollo de VC. La lactobacilosis vaginal se asocia a lactobacilos extremadamente largos y conocidos como leptothrix. La causa de esta transformación morfológica es desconocida. Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 11  INFECCIONES EXÓGENAS - GINECOLOGÍA II INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL PREGUNTA PREGUNTA 2. ¿Cuáles son las especies más 1. Son factores que pueden frecuentemente aisladas de modificar el microbiota vaginal. bacterias en la microbiota vaginal? a Embarazo a Especies de Lactobacillus y Corynebacterium. b Puerperio b Especies de Mycoplasma y Candida. c Uso de DIU c Bacterias gramnegativas y hongos. d Duchas vaginales d Especies de Streptococcus y Escherichia coli. e Todos e Todos NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz www.ceamedicina.org Ref.: Gori J. Ginecología 3º edición, editorial El Ateneo 12  www.ceamedicina.org