Patología de la ATM - SM5 (PDF)

SM 5 PATOLOGÍA DE LA ATM ORTODONCIA I  INTRODUCCIÓN No existe unanimidad entre los expertos en aspectos que hacen referencia a la etiología, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la ATM, tanto en el niño como en el adulto. El papel del cóndilo mandibular en el crecimiento...

SM 5 PATOLOGÍA DE LA ATM ORTODONCIA I  INTRODUCCIÓN No existe unanimidad entre los expertos en aspectos que hacen referencia a la etiología, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la ATM, tanto en el niño como en el adulto. El papel del cóndilo mandibular en el crecimiento y el desarrollo faciales hace imprescindible que el ortodoncista comprenda la relación de los trastornos temporomandibulares con el crecimiento mandibular y facial, así como los efectos que estas alteraciones pueden causar en el tratamiento de ortodoncia. Una minuciosa historia clínica y correcta exploración de la ATM pueden revelar la presencia de alteraciones.  INTRODUCCIÓN La ATM (articulación temporomandibular) es la articulación que hace posible abrir y cerrar la boca. Es la articulación donde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado de la cabeza. Se puede localizar poniendo sus dedos delante de cada oído y presionando rmemente al abrir y cerrar la boca: el movimiento que sentirá ocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas y conducidas por cinco pares de músculos que crean sus movimientos. Cuando funciona correctamente se puede abrir y cerrar sin dolor ni molestias. El trastorno temporomandibular es como se llama a la función dolorosa y defectuosa de la ATM. Los síntomas son, dolor en una o dos ATM que puede irradiarse a la cabeza, sien, mandíbula, boca, garganta, nuca, cuello y hombros; ruidos articulares como chasquidos, crujidos y óticos como zumbidos, pitidos; funcionales articulares como saltos, luxaciones o musculares como no poder abrir la boca ni masticar, oclusales como apretar los dientes, rechinar, cerrar mal, óticos como taponamiento, mareos y oír menos. fi ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES El conjunto de las estructuras que componen el aparato estomatognático: dientes, huesos de soporte, músculos y ATM está integrado de tal modo que permite realizar diversas actividades funcionales. Cuando una causa patógena altera el equilibrio dinámico, la lesión se mani esta en una o varias estructuras, pudiendo manifestarse abrasión patológica donde las interferencias o contactos se producen con mayor intensidad. Una función excesiva puede afectar la integridad de la zona de soporte propiciando l destrucción ósea. El desequilibrio funcional puede afectar a los músculos maticatorios de forma transitoria o permanente. La causa lesiva puede incidir sobre las estructuras de la ATM, propiciando el desarrollo de alteraciones del complejo cóndilo- disco y trastornos articulares in amatorios (artritis, sinovitis, capsulitis, etc…) fi fl ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Las alteraciones que en la infancia pueden compensarse mediante crecimiento tisular y adaptación biológica, en el adulto pueden desencadenar un proceso patológico con lesión orgánica (dentaria, peridentaria, muscular o articular) o alteración funcional. Esta es la razón de la escasa prevalencia de trastornos temporomandibulares en la infancia, aunque se observen alteraciones estructurales de importante potencial lesivo. Tal es el caso de la maloclusión dentaria con afectación funcional, que es bien tolerada por el niño sin que se observen manifestaciones patológicas. La capacidad adaptativa estructural va disminuyendo durante la adolescencia y el adulto joven provocando un aumento paulatino de los trastornos temporomandibulares a partir de los 15 años. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Las discordancias internas de la ATM aparecen y desaparecen en niños asintomáticos sin tratamiento de ningún tipo, de forma que a esta edad no existe asociación entre la presencia de alteraciones discales y los signos y síntomas de trastornos temporomandibulares. Sin embargo en adultos el 80% de los pacientes con signos o síntomas temporomandibulares presentan alguna alteración interna, el 32% son asintomáticos. La artroscopia ha mostrado que el 91% de los pacientes adultos con discordancias internas de la ATM presenta adherencias entre el disco y la eminencia temporal. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES La capacidad de adaptación de la ATM en el niño permite que trastornos internos potencialmente patológicos (alteraciones del disco, subluxación, incongruencia de super cies articulares) permanezcan asintomáticos, resultando difícil su diagnóstico y pronosticar la evolución de dichos trastornos internos a medio y largo plazo. Algunos expertos señalan algunas alteraciones oclusales como factores predisponentes a padecer trastornos temporomandibulares que vemos en la siguiente tabla: fi INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN EL CRECIMIENTO FACIAL Las anomalías congénitas que afectan al cóndilo mandibular producen una hipoplasia que se mani esta desde el nacimiento y va empeorando durante el crecimiento facial. La afectación unilateral cursa con asimetría facial y desviación mandibular hacia el lado afecto y maloclusión. La afectación bilateral cursa con hipoplasia mandibular simétrica, maloclusión clase II y mordida abierta esquelética con posterorrotación mandibular. El tratamiento es multidisciplinar, puede incluir un tratamiento ortopédico con aparatos funcionales que estimulen el crecimiento mandibular, así como cirugía en edad adulta. Cualquier lesión temporomandibular que produzca destrucción del cartílago consular en un niño puede provocar hipoplasia del cóndilo con detención o disminución del crecimiento similar a la observada en alteraciones congénitas. fi INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN EL CRECIMIENTO FACIAL Cualquier lesión temporomandibular que produzca destrucción del cartílago consular en un niño puede provocar hipoplasia del cóndilo con detención o disminución del crecimiento similar a la observada en alteraciones congénitas. La hipoplasia condílea unilateral puede ser secundaria a traumatismos, infecciones, irradiación del cartílago, necrosis avascular, etc… existiendo un porcentaje de casos donde no se conoce la causa. Clínicamente se produce asimetría facial progresiva con subdesarrollo hemimandibular durante el periodo de crecimiento. En un 90% de los casos la hipoplasia condílea se debe a artritis reumatoide juvenil que afecta el desarrollo de la ATM en un 50% de los casos, preferentemente en niñas con dos picos de aparición entre los 1 y 3 años y entre los 8 y los 12 años. INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN EL CRECIMIENTO FACIAL Clínicamente se mani esta con dolor profundo y sordo en la región preauricular que aumenta con la función y cursa con brotes con periodos silentes. Desarrolla una maloclusion de clase II con micrognatismo mandibular, aumento de la escotadura antegonial y mordida abierta anterior, con rama mandibular corta. Debemos sospechar esta enfermedad en cualquier niño que desarrolle hipoplasia condílea bilateral progresiva durante el crecimiento facial. Las fracturas articulares o artritis in amatorias cursan con anquilosis articular verdadera cursando con limitación de la apertura bucal y cese del crecimiento cartilaginoso del cóndilo mandibular. Los trastornos que cursan con exceso de crecimiento del cóndilo mandibular son menos frecuentes. La hiperplasia condílea unilateral idiopática produce una asimetría facial progresiva con desviación mandibular hacia el lado NO afecto, MC contralateral y desaparición ipsilteral de la escotadura antegonial. fi fl EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN DE LA ATM El 40- 50% de la población presenta algún tipo de trastorno temporomandibular. Los primeros signos y síntomas suelen aparecer durante la segunda década de vida y con la edad aumentan tanto su aparición como los síntomas. EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN DE LA ATM La historia clínica inicial debe ser breve pero completa con un cuestionario estandarizado que incluya todos los aspectos de esta tabla: X Este cuestionario debe presentarse por escrito al paciente. EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN DE LA ATM La exploración clínica inicial tiene el objetivo de identi car cualquier variación de la anatomía o función normales y debe constar de los siguientes apartados: 1. Inspección de la simetría facial 2. Palpación de los músculos masticatorios 3. Manipulación funcional (musculos pterigoideos interno y externo) mediante manipulación funcional porque no pueden palparse de forma directa como se explica en la tabla: X fi EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN DE LA ATM 4. Exploración de la dinámica mandibular. La apertura máxima debe ser de 40 mm en un niño de 6 años y de 55 mm en un adulto. Cuando hay una limitación del movimiento mandibular, el origen en una limitación funcional cuando es posible aumentar la apertura por manipulación incluso con dolor, se conoce como nal blando, por el contrario si es de origen articular la limitación el clínico no puede forzar la apertura máxima por manipulación y se conoce como nal duro. Una apertura máxima mayor de 50 mm a los 6 años o mayor de 65 mm en el adulto debe considerarse como hipermovilidad mandibular y suele acompañarse de subluxación anterior del cóndilo al nal de la apertura. Esto es más frecuente en niñas jóvenes con hiperlaxitud ligamentosa siendo un factor predisponen par desarrollar trastornos temporomandibulares. fi fi fi EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN DE LA ATM El clic es un ruido único y de corta duración que puede ser signo de diversos trastornos internos de la ATM. https://www.google.es/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https:// www.youtube.com/ watch%3Fv%3Dcv4WO4tWlMY&ved=2ahUKEwir3p3Q156KAxXsnf0HHVFMCIUQtwJ6BAg QEAI&usg=AOvVaw0qo3h0lWH_RuW1YYISK5Pt En pacientes adultos con alteraciones articulares internas, especialmente del complejo cóndilo disco, puede estar indicado el tratamiento de ortodoncia para estabilizar la posición mandibular y corregir contactos dentarios indeseados, con objeto de eliminar factores de perpetuación del proceso degenerativo articular como la inestabilidad ortopédica. En estos pacientes el tratamiento de ortodoncia por sí solo no suele mejorar la sintomatología articular ni durante ni después del tratamiento.