Síndrome nefrótico.pdf

2752 Parte XXII ◆ Nefrología proporción de proteína:creatinina en la orina de primera hora de la mañana, ETIOLOGÍA el nivel de albúmina sérica, los niveles de complemento y ANA. Se debe La mayoría de los niños con síndrome nefrótico presenta un síndro...

2752 Parte XXII ◆ Nefrología proporción de proteína:creatinina en la orina de primera hora de la mañana, ETIOLOGÍA el nivel de albúmina sérica, los niveles de complemento y ANA. Se debe La mayoría de los niños con síndrome nefrótico presenta un síndrome remitir al niño a un nefrólogo pediátrico para su estudio y tratamiento. A nefrótico primario o idiopático (tabla 545.1). Las lesiones glomerulares menudo resulta necesario realizar la biopsia renal para establecer un diagnós- asociadas a síndrome nefrótico idiopático son la enfermedad de cambios tico y orientar el tratamiento. mínimos (la más frecuente), la glomerulosclerosis segmentaria y focal, la En pacientes asintomáticos con proteinuria leve (cociente proteína:creati- glomerulonefritis membranoproliferativa, la nefropatía membranosa y nina en orina de 0,2-1) en los que el resto de las exploraciones son normales, la glomerulopatía (tabla 545.2). Estas etiologías se distribuyen de forma la biopsia renal no estaría indicada ya que el proceso subyacente puede ser diferente según la edad (fig. 545.1). El síndrome nefrótico también puede transitorio o resolverse, o porque en estas etapas de la enfermedad puede ser secundario a enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sis- que las alteraciones anatomopatológicas propias de una enfermedad crónica témico, la púrpura de Henoch-Schönlein, el cáncer (linfoma y leucemia) aún no sean evidentes. Por tanto, estos pacientes deben ser evaluados de y las infecciones (hepatitis, VIH y paludismo) (v. tabla 545.1). Algunos forma periódica (cada 4-6 meses a menos que el paciente presente o desa- síndromes de proteinuria hereditarios se deben a mutaciones en genes rrolle síntomas) por medio de una exploración física completa, medición que codifican componentes proteicos esenciales del aparato de filtración de la presión arterial, análisis de orina, determinación de creatinina sérica glomerular (tabla 545.3). y del cociente proteína:creatinina en la orina de primera hora de la mañana. Las únicas indicaciones para realizar una biopsia renal son la presencia PATOGENIA de proteinuria creciente (cociente proteína:creatinina en orina >1) y/o el Papel del podocito desarrollo de hematuria con sedimento urinario activo, hipertensión o dis- El trastorno subyacente en el síndrome nefrótico es el aumento de la per- minución de la función renal. meabilidad de la pared capilar glomerular, lo que da lugar a proteinuria masiva e hipoalbuminemia. El podocito desempeña un cometido crucial PROTEINURIA TUBULAR en el desarrollo de la proteinuria y en la progresión de la glomerulosclerosis Diversas enfermedades renales en las que participa principalmente el (fig. 545.2). El podocito es una célula epitelial sumamente diferenciada compartimento tubulointersticial del riñón pueden causar proteinuria localizada en el exterior del asa capilar glomerular. Los procesos podocitarios permanente de bajo grado (cociente proteína:creatinina en orina 3,5 g/24 h o un cociente proteína/creatinina >2. La tríada de hallazgos clínicos asociados con el síndrome nefrótico y derivada de la pérdida importante de proteínas consiste en hipoalbuminemia (≤2,5 g/dl), edema e hiperlipidemia (colesterol >200 mg/dl). La incidencia del síndrome nefrótico es de 1-3 casos/100.000 niños 250 células/µl La hipótesis de la hipervolemia postula que el síndrome nefrótico se asocia son sumamente sugestivos de peritonitis bacteriana espontánea. a una retención de sodio primaria, con la consiguiente expansión de la volemia y la fuga del exceso de líquido hacia el intersticio. Cada vez hay más Hipercoagulabilidad pruebas de que el canal del sodio epitelial en el túbulo distal puede desem- El síndrome nefrótico produce un estado de hipercoagulabilidad como peñar un papel clave en la reabsorción del sodio en el síndrome nefrótico. consecuencia de múltiples factores: estasis vascular secundaria a hemo- La fragilidad clínica de esta hipótesis se pone de manifiesto por la gran concentración e hipovolemia, aumento del número de plaquetas y de su cantidad de pacientes con síndrome nefrótico que presentan un cuadro capacidad de agregación y cambios en las concentraciones de factores de clínico obvio de hipovolemia intravascular: presión arterial baja, taquicardia la coagulación. Hay un aumento de la producción hepática de fibrinógeno y hemoconcentración elevada. Además, no basta con la administración ais- junto con pérdida urinaria de factores antitrombóticos, como antitrombi­ lada de amilorida, un antagonista del canal del sodio epitelial, para inducir na III y proteína S. Cualquier lecho venoso puede ser la localización de una una diuresis adecuada. trombosis venosa profunda, como los senos venosos cerebrales y las venas booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2756 Parte XXII ◆ Nefrología Fig. 545.2 Barrera de filtración glomerular y patogenia del síndrome nefrótico idiopático. Dentro del riñón está el glomérulo, un ovillo capilar que filtra la sangre. El podocito, la membrana basal glomerular y el endotelio glomerular fenestrado forman la barrera de filtración glomerular, que permite que el ultrafiltrado pase al espacio urinario. El podocito presenta extensas prolongaciones celulares que se interdigitan, y estos procesos podálicos o pedicelos están conectados por el diafragma de hendidura. En el síndrome nefrótico, hay un borramiento extenso de los podocitos y una pérdida de esta barrera para las proteínas, lo que permite que el exceso de albúmina sérica se filtre a la orina. Se hipotetiza que la patogenia del síndrome nefrótico idiopático está mediada por el sistema inmunológico y se debería a un factor circulante sistémico derivado de los podocitos, o, en formas más raras o familiares, una variante genética. Numerosas mutaciones están asociadas con el síndrome nefrótico corticorresistente y afectan a varias partes del podocito en sí o a otros componentes de la membrana basal glomerular. Entre ellas se incluyen las mutaciones que afectan al núcleo del podocito, las mitocondrias o los lisosomas, el diafragma de hendidura o citoesqueleto de actina y la membrana basal glomerular. La nefrina, la podocina y el CD2AP, por ejemplo, son componentes esenciales de una estructura con forma de cremallera que abarca los procesos interdigitales del podocito y el diafragma de hendidura, y se unen directamente al citoesqueleto de actina del podocito. El citoesqueleto de actina se apoya además en microfilamentos que mantienen la estabilidad estructural y facilitan la naturaleza dinámica de la estructura y función de los podocitos. La importancia de estos microfilamentos es evidente porque las mutaciones tanto en α-actinina 4 como en INF2, que están implicadas en la regulación y polimerización de la actina, producen GESF. (De Noone DG, Iijima K, Parekh R: Idiopathic nephrotic syndrome in children, Lancet 392:61-72, 2018, Fig. 2.) booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 545 ◆ Síndrome nefrótico 2757 pulmonares. El riesgo clínico es bajo en los niños (2-5%) comparado con los y tiende a afectar a todos los glomérulos con enfermedad renal terminal en adultos, aunque pueden producirse consecuencias graves. la mayor parte de los pacientes. La bibliografía está disponible en Expert Consult. SÍNDROME NEFRÓTICO DE CAMBIOS MÍNIMOS Manifestaciones clínicas 545.1 Síndrome nefrótico idiopático La incidencia del síndrome nefrótico idiopático es superior en niños que en niñas (2:1) y aparece con mayor frecuencia entre los 2 y los 6 años Elif Erkan (v. fig. 545.1). Sin embargo, existen casos descritos en edades tan tempranas como los 6 meses de vida y también en adultos. El SNCM está presente en El síndrome nefrótico idiopático constituye alrededor del 90% de los casos de el 85-90% de los pacientes