Syndromes Nephrotiques de l'Enfant PDF 2017-2018

Année universitaire 2017-2018 SYNDROMES  NEPHROTIQUES  DE  L'ENFANT   Pr Lamya Karboubi Objectifs généraux Reconnaître un syndrome néphrotique et initier la prise en charge thérapeutique. Objectifs spécifiques 1. Définir le...

Année universitaire 2017-2018 SYNDROMES  NEPHROTIQUES  DE  L'ENFANT   Pr Lamya Karboubi Objectifs généraux Reconnaître un syndrome néphrotique et initier la prise en charge thérapeutique. Objectifs spécifiques 1. Définir le syndrome néphrotique. 2. Décrire les signes cliniques et biologiques de la néphrose lipoïdique. 3. Identifier les critères d’impureté et les indications de la PBR. 4. Citer les différentes formes histologiques de la néphrose lipoïdique. 5. Reconnaître les complications du syndrome néphrotique de l’enfant. 6. Déterminer les principes thérapeutiques de la néphrose lipoïdique. 7. Citer les modalités évolutives de la néphrose lipoïdique. Plan I- Introduction II- Physiopathologie III- Classification du syndrome néphrotique IV- Etude clinique - Type de description : Néphrose lipoïdique 1- Tableau clinique. 2- Biologie. 3- Formes anatomo-histologiques. 4- Complications 5- Traitement. 6- Evolution-Pronostic. V- Autres syndromes néphrotiques VI- Conclusion 1 I- INTRODUCTION Les syndromes néphrotiques constituent un groupement de symptômes cliniques et biologiques secondaires à une importante fuite protéique urinaires et qui expriment toujours une atteinte glomérulaire dont la nature et la cause sont variables. La définition est essentiellement biologique : Protéinurie importante > 50 mg/kg/j Hypoprotéinémie < 60 g/l Hypoalbuminémie < 30 g/l II- PHYSIOPATHOLOGIE (figure 9) La physiopathologie du syndrome néphrotique est encore mal comprise, mais il résulterait d’un désordre immunologique avec production d’un facteur circulant dit de perméabilité glomérulaire dont la nature, l’origine exacte (cellules immunitaires ?), le mécanisme d’action et les propriétés physicochimiques restent énigmatiques. La membrane basale glomérulaire se comporte comme une membrane semi-perméable « à pores » qui retient habituellement toutes les molécules jusqu’à l’albumine (PM 5000 daltons). Dans le syndrome néphrotique tout se passe comme si le diamètre de ces pores était augmenté laissant alors passer l’albumine et d’autres molécules. La perte qualitative de protéines peut être apprécié par la détermination de l’indexe de sélectivité (rapport de la clairance de l’IgG à celle de la transferrine) < 0,1 il indique une protéinurie très sélective (néphrose lipoïdique). La fuite massive d’albumine aboutit malgré une augmentation de sa synthèse hépatique, à une hypo albuminémie qui est l’élément principale de la formation d’œdèmes. Une hyponatrémie de dilution est habituelle. Ø D’autres molécules vont être perdus : protéines de la coagulation : IX, XI, XII ; protéines anticoagulantes : antithrombine III ; protéines transporteuses : « thyroxin binding protein », « cortisol binding protein », « vitamine D protein binding », lipoprotéine (HDL). Ø D’autres vont être synthétisées en excès par « entrainement » : protéines de coagulation : I, II, V, VII, VIII, X ; lipoprotéines LDL et VLDL à l’origine de l’hypercholestérolémie ; triglycérides ; hyper alpha 2 globulines, augmentation des IgM et souvent des IgE(baisse des IgG). 2  Lesion glomérulaire Perméabilité glomérulaire Hypo albuminémie Hypo protidémie Protéinurie importante Synthèse des Préβ lipoprotéines Hypercholestérolémie Hypertriglycéridémie Pression oncotique Diffusion H2O vers l’interstitium Œdèmes Oligurie Fuite urinaire K+ Hypovolémie Réabsorption H2O et Na+ Filtration glomérulaire Stimulation du système Rénine-Angiotensine III- Classification du syndrome néphrotique Ø Selon l’étiologie : § Syndrome néphrotique primitif ou néphrose lipoïdique (80% des SN de l’enfant) se définit par : - Age entre 1 et 10 ans - Absence des signes d’atteinte extra rénale. - Généralement pur. - La protéinurie est sélective. 3  § Syndromes néphrotiques secondaires (15% des SN de l’enfant) : - La possibilité d’atteinte extra rénale (articulaire, cutanée…). - Ils peuvent être purs ou impurs. - Etiologies : LED, GNA, Purpura Rhumatoïde, infection… Ø Selon l'âge d’apparition :  § Congénital : présent dès la naissance ou avant l’âge de 3 mois. § Infantile : entre 3 mois et 1 an :  ▪ Primitifs : SN Finlandais, sclérose mésangiale ▪ Secondaires : embryo-fœtopathies (syphilis) Ø Selon les signes d’accompagnement :  § SN pur : syndrome néphrotique seul  Ø SN impur : hématurie, hypertension artérielle, insuffisance rénale. Ø Selon le type de protéinurie : §  Sélective : > 80% albuminurie.  § Non-sélective Ø Selon la réponse au corticoïde : sensible, dépendant, résistant IV- ETUDE CLINIQUE : Type de description : Néphrose lipoïdique 1 - Tableau clinique Enfant entre 1 et 10 ans, Interrogatoire peut retrouver une notion : Atopie, infection récente ou en cours, vaccination récente. Le début est le plus souvent rapide avec installation d’un syndrome œdémateux : des œdèmes périphériques : Ces œdèmes sont francs, déclives, indolores, prenant le godet et prédominent au visage au réveil et aux chevilles en fin de journée. il existe parfois un épanchement pleural ou une ascite ou, un hydrocèle. Parfois le syndrome œdémateux est absent et la découverte se fait lors d'un examen systématique devant : Des douleurs abdominales. une prise de poids rapide. Fatigue, apathie. Tableau d’anasarque : ascite, épanchement pleural, péricardique. La Tension artérielle est le plus souvent normale, voire abaissée, en rapport avec une hypovolémie importante. Parfois on retrouve une HTA. Une oligurie fonctionnelle : urines rares et concentrées. Le diagnostic est rarement porté par un examen systématique des urines par bandelette réactive. Une complication peut être au premier plan et révéler la néphrose. 2- Biologie Ø La Protéinurie Est importante, supérieure à 50 mg/kg/24h. L'immunoélectrophorèse montre que cette protéinurie est faite surtout d'albumine et de sidérophyline. si ces deux éléments sont seuls présents, la protéinurie est dite "sélective". 4  si ces deux éléments sont associés à des globulines de poids moléculaire plus élevé, la protéinurie est dite "non sélective" et fait craindre des lésions d'hyalinose segmentaire et focale. Ø L’Hématurie Il existe une hématurie microscopique dans 15 à 20% des cas. L'hématurie macroscopique est très rare, elle fait craindre une thrombose des veines rénales. Ø Le Syndrome humoral La protéinurie massive entraîne : - une hypoprotidémie < 50g/l, - une hypoalbuminémie < 30g/l, - à l'électrophorèse des protides : hypogammaglobulinémie, - augmentation du taux de cholestérol (VLDL, LDL et HDL) et des triglycérides. Ø Les Troubles ioniques - Na+ urinaire : diminué, avec inversion de la formule Na+/K+ urinaire. - La natrémie normale ou diminuée : du fait de l'inflation hydrique avec hémodilution - Le calcium ionisé normal mais le calcium total est abaissé. Ø La Fonction rénale Le plus souvent normale, sauf en cas d'hypovolémie majeure où il y a possibilité d'insuffisance rénale fonctionnelle. Ø Les Facteurs de la coagulation - Diminution des facteurs IX, XII et d'antithrombine III. - Augmentation des facteurs, V, VII, VIII, Von Willebrand, X et du fibrinogène. - Baisse des protéines C et S. - Hyperplaquettose. 3- Formes anatomo-histologiques Ø La PBR n’est indiquée que devant : - Un âge < 1 an ou > 10ans. - Un syndrome néphrotique impur. - Des signes d’atteinte extra rénale. - Une corticorésistance. Ø Si elle était pratiquée dans la néphrose lipoïdique, elle montrerait : - lésions glomérulaires minimes le plus souvent (plus de 3/4 des cas) : En microscope optique, glomérules pratiquement normaux, en microscope électronique, fusion des pieds de podocytes, en immunofluorescence, pas de dépôts ou petits dépôts d'IgM. - lésions de hyalinose segmentaire et focale" dépôts d'aspect hyalin sous l'endothélium des parois capillaires, dans certaines anses seulement et dans certains glomérules seulement. l'immunofluorescence montre surtout des dépôts d'IgM et de complément. - Plus rarement, prolifération mésangiale modérée isolée de moins bon pronostic. 4- Les complications Ø Les thromboses vasculaires 5  - Le risque de thrombose est dû aux anomalies de l’hémostase, à l’hypovolémie et à l’hémoconcentration ; il est favorisé par l’immobilisation ; - thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, thromboses artérielles (graves) ;  - cause importante de mortalité et de morbidité. Ø Choc hypovolémique : - Risque lié à l’importance du syndrome œdémateux et à la rapidité de son installation ; - insuffisance rénale aiguë fonctionnelle possible (sans remettre en cause le caractère pur) ;  - diurétiques à utiliser avec prudence. ITEM Ø Les Infections - Bactériennes (5 à 10 % des cas), surtout à germes capsulés (pneumocoques) ; - plus rarement virales ;  - localisations préférentielles : péritonite, pneumopathie, méningite, septicémie. - elles sont favorisées par l'hypo-gamma-globulinémie et aggravées par les traitements immunosuppresseurs. Ø Les syndromes carentiels - dénutrition par fuite protidique, - ostéoporose, - anémie hypochrome (fuite de la transferrine), - hypothyroïdie par fuite des protéines porteuses (TSH élevée). Ø Troubles de la croissance Un retard de croissance staturale est souvent observé chez les enfants présentant un syndrome néphrotique prolongé. Ce trouble de croissance est en partie secondaire à la fuite urinaire de certaines hormones. 5- Traitement 5-1 Traitement symptomatique - Restriction sodée (< 1mEq/Kg/j), restriction hydrique (Na+ 3 semaines. Ø La corticodépendance est définie par la récidive de rechutes survenant dès l’arrêt ou dans les 3 mois suivant l’arrêt des corticoïdes, ou par la nécessité du maintien d’une certaine dose seuil lors de leur décroissance. Ø La corticorésistance est définie par la persistance du syndrome néphrotique après 1 mois de corticothérapie à 60 mg/m2 suivi de 3 perfusions de méthylprednisolone 2 espacées de 48 h à la dose de 1 g/1,73 m. V- Autres syndromes néphrotiques 1- Les syndromes néphrotiques secondaires On peut les rencontrer au cours : LEAD, GNA, purpura rhumatoïde,... Le traitement de ces maladies fait appel à des protocoles thérapeutiques spécifique à chaque étiologie (corticothérapie, immunosuppresseurs, …) 2/ Les syndromes néphrotiques congénitaux et infantiles 7  Un syndrome néphrotique est dit congénital quand il apparait avant 3mois et infantile s'il apparaît dans la première année de vie. Il y a fréquemment une notion familiale et le pronostic est nettement péjoratif car la corticorésistance est fréquente et l’évolution se fait vers l’insuffisance rénale terminale et le traitement idéal reste la greffe rénale avec bi néphrectomie. La plupart des formes histologiques peuvent être rencontrées, mais il y a deux maladies précises et particulières à cet âge : — Le syndrome néphrotique congénital de type finlandais - C'est une maladie familiale autosomique récessive, surtout fréquente en Finlande mais non exceptionnelleailleurs. - Elle comporte des lésions presque spécifiques de dilatation micro kystique des tubules rénaux. - Elle s'exprime, in utéro par une hypotrophie fœtale, une hypertrophie du placenta et une augmentation de l'alpha fœtoprotéine du liquide amniotique. - Les enfants atteints sont prématurés, avec un petit poids de naissance pour l’âge gestationnel. — La sclérose mésangiale diffuse - Caractère familial possible mais non constant. - Lésions de rétraction fibreuse du floculus sans prolifération cellulaire. - Débute soit dès la naissance, soit au cours des premiers mois. - Note hématurique fréquente. - Evolution grave vers l'insuffisance rénale terminale avant 3 ans. VI- CONCLUSION Le syndrome néphrotique de l’enfant est fréquent et de diagnostique facile, La cause de loin la plus fréquente chez l’enfant est le syndrome néphrotique idiopathique (néphrose lipoïdique) qui représente plus de 90 % des syndromes néphrotiques entre 3 et 10 ans. La néphrose est corticosensible dans 85 % des cas. Le pronostic du syndrome néphrotique dépend de l’étiologie, la gravité des lésions anatomopathologique et la réponse au traitement. 8