Sincope PDF

2. SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA: riduzione nel passaggio da cli no a ortostatismo ~20mmHg nella pressione sistolica e/o ~10mmHg nella diastolica. Può essere esacerbata da esercizio fisico, in fase post-prandiale o da allettamento prolungato. Da ip...

2. SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA: riduzione nel passaggio da cli no a ortostatismo ~20mmHg nella pressione sistolica e/o ~10mmHg nella diastolica. Può essere esacerbata da esercizio fisico, in fase post-prandiale o da allettamento prolungato. Da ipovolemia: emorragia, disidratazione (diarrea, vomito, diuretici, ustioni estese) Da farmaci (causa più frequente) : diuretici, vasodilatatori, antidepressivi Da scompenso autonomico primario: disfunzione del SNA, malattia di Parkinson, demenza a corpi di Lewy Da scompenso autonomico secondario: diabete, amiloidosi, neuropatie autoimmuni, lesioni del midollo spinale, alcolismo Disfunzione del SNA: fisiologicamente quando si passa da cli no a ortostatismo c'è una transitoria riduzione del ritorno venoso che dovrebbe generare un'attivazione dei recettori carotidei con vasocostrizione periferica che aumenta il RV e la FC. Se c'è una disfunzione del SNA questa risposta non si sviluppa o la fa troppo lentamente o in modo inadeguato. Quadro clinico: 0 Sintomi pre-sincopali (lipotimia): astenia ingravescente, debolezza gambe, instabilità, offuscamento visus, fosfeni, nausea, vomito, sudorazione, fastidio addominale 3. SINCOPE CARDIACA: Aritmie: sono la causa principale di sincope cardiaca o Bradiaritmia BAV Il e lii grado; NB un BAV I grado NON può dare una sincope (vedi cardio) Blocco seno atriale: disturbo della conduzione del segnale elettrico dalle cellule pacemaker del nodo seno-atriale al tessuto atriale circostante Bradicardia sinusale marcata Malattia del nodo del seno: patologia del NSA che si manifesta con episodi di tachicardia marcata alternata ad episodi di bradicardia marcata Iatrogena: da betabloccanti o Tachiaritmia: provocano riduzione estrema della diastole con insufficiente riempimento ventricolare Tachicardia sopraventricolare: rara perché in genere il nodo AV filtra gli impulsi al ventricolo in modo da evitare una frequenza ventricolare troppo elevata con conseguente sincope Episodi di tachicardia ventricolare di breve durata: se prolungata da morte improvvisa (diventa simile a una FV) Malattie strutturali cardiache: o Ostruzione tratto di efflusso del VSN : da stenosi aortica, stenosi sub-aortica ipertrofica, cardiomiopatia ipertrofica. Fisiologicamente sotto sforzo: in caso di stenosi aortica emodinamicamente significativa : sotto sforzo la GS non può aumentare per via del restringimento valvolare. Inoltre, l'aumento della FC riduce la diastole e quindi anche il riempimento ventricolare. Di conseguenza, la GC aumenta in modo inadeguato e si ha riduzione del flusso cerebrale. Oltretutto, in risposta alla stenosi si avrà un'ipertrofia reattiva del ventricolo con conseguente aumentato rischio di aritmie che possono essere ulteriore causa di sincope. Fisiopatologia 3 255  o Ostruzione del flusso polmona re: da ipertrofia VDX, sten osi polmonare o IMA: insorge raramente con sincope, più frequentemente la sincope insorge per complicanze aritmiche dell'infarto o Tamponamento cardiaco: comporta un ostacolo al riempimento ventricolare con stasi a monte; la sincope non è comunque la manifestazione classica del tamponamento. o Masse cardiache: es. mixoma atriale che si impegna nella valvola a-v impedendo il riempimento ventricolare. Da cause cardiopolmonari : o Embolia polmonare o Dissezione aortica acuta o Ipertensione polmonare Quadro clinico sincopi cardiache: 0 Esordio improvviso, senza prodromi 0 Possibile associazione con storia di cardiopatia nota, familiarità per morta cardiaca improvvisa o canalopatia 0 Possibile esordio durante uno sforzo o in posizione supina ° Cardiopalmo e/o ECG con reperti anomali Iter diagnostico sincope: ANAMNESI: raccogliere informazioni dal pz ma soprattutto da eventuali testimoni dell'episodio sincopale 1. Capire se effettivamente c'è stata perdita di coscienza e se questa è avvenuta prima o dopo la caduta (es. trauma cranico con LOC o sincope?); ci sono condizioni, come le pseudosincopi psicogene, TIA ad origine carotidea o alcune crisi epilettiche, che possono presentarsi senza perdita di coscienza. 2. Caratteristiche della sincope: insorgenza improvvisa, quanto è durata la perdita di coscienza (disordini metabolici hanno una perdita di coscienza prolungata), c'è stata ripresa spontanea del pz o ha avuto una fase post-critica (epilessia). 3. Preceduta o no da sintomi prodromici (DD tra causa circolatoria e cardiaca!), oppure aura, palpitazioni 4. Elementi registrati durante l'attacco: palpitazioni, bradicardia, contrazioni tonico-cloniche, rilascio sfinterico, cianosi/pallore/flushing; deviazione degli occhi (verticale-sincope, laterale-crisi epilettica) 5. Com'è caduto il pz: utile fare DD con forme psicogene in cui il pz cade ma raramente si fa male 6. Circostanze in cui è avvenuta la sincope: post-minzione, si stava alzando in piedi, aveva dolore intenso, era in piedi da molto tempo, ecc. 7. Anamnesi familiare e APP: Storia familiare di morte improvvisa, malattie cardiache aritmogene congenite, precedente malattia cardiaca nota Malattie neurologiche: Parkinson, epilessia, narcolessia Disordini metabolici: DM (ipoglicemia, neuropatia) Pregressi episodi con confronto 8. Farmaci assunti, alcol ESAME OBIETTIVO: Misurazione PA in clinostatismo e ortostatismo; Acitve standing: si misura la PA in clinostatismo e in ortostatismo a 30 secondi e a 3-5 minuti Cute e segni generali (es. cianosi, morsus); controllare sempre la nuca perché magari non si ricordano di aver battuto la testa e dobbiamo escludere lesioni. Esame neurologico accurato: per escludere genesi cerebrovascolare o epilettica Fisiopatologia 4 256  ESAMI STRUMENTALI: Esami ematici: emocromo (anemia), elettroliti (soprattutto Ca++ e Na+), troponine, BNP, NT-proBNP. Funzione renale, CPK (se aumentate pensare a trauma importante o a crisi tonico-clonica), PCR ECG a riposo: per identificare ischemia miocardica, sindrome di WPW, BAV ECG secondo Holter: individuare aritmie transitorie Ecocardiografia: valvulopatia, cardiomiopatie, mixoma Test da sforzo Loop recorder: apparecchi impiantati nel pz in grado di inviare una telemetria al medico o di registrare ECG per un mese. TILT-test: diagnostico per sincope vaso-vagale; il pz viene coricato su un tavolo con braccia e gambe legate. Il tavolo viene poi messo in posizione verticale per qualche minuto. In caso di sdr vaso-vagale, la brusca posizione verticale in assenza di attività muscolare porta a una transitoria riduzione del ritorno venoso che viene percepita a livello dei recettori carotidei con conseguente attivazione del SN simpatico che controattiva il vago con riduzione di PA e FC. Massaggio del seno carotideo: importante prima auscultare le carotidi per escludere soffi da ostruzione. Si procede quindi con modesto massaggi di un seno con contemporanea registrazione ECG e PA. EGA: guardare i lattati per capire se c'è ipoperfusione Rx torace: alterazioni del l'ombra cardiaca Angio-TC per sospetta embolia polmonare con eventuale O-dimero prima TC encefalo, EEG Se non si riesce a ottenere una diagnosi bisogna procede con la stratificazione del rischio del pz, in modo da tale da decidere se può essere dimesso o richiede ricovero e con quale frequenza di monitoraggio. Elementi che devono allarmarci sono: * Assenza di prodromi, storia fam iliare di morte improwisa * Fastidio toracico (IMA, EP) * Dolore addominale (aneurisma rotto, dissecazione) * Ipotensione * Alterazione del ritmo all'ECG Grazie all'analisi di diversi fattori sono stati Assoc.tato d prodrom, (~udQl'J llone, nau~e,1, scns.,zio,1e d:(Jl,irt ) elaborati diversi livelli di stratificazione per le S(,1!('.Nlt.i d.i!la vista, s,;o rio, odrul!~r.1dnvole o dall,1 p.iu,.i Oo po prolunsar.. , u r i.,neN~tra o 111 luoghi U ld, t JlfoU,m sincopi indeterminate, in particolare si sono Our~nl.e , r>d )fl individuati tre livelli: XdtrMU! d.i!J, t.o.sse, d(:feCùlÌOl'II!, niit>lK>n& OoPo ;c;t.iriorw del t.:lflòO pr= ,o,w ~uJ_çf.'noc.,rolffloo A. Basso rischio: si può dimettere il pz e Durante.i! 1>4=s111o daU.> pusuione s11pm,1alla posit1tln~erelt~ rimandarlo al Curante B. Medio rischio: si effettuano ulteriori approfondimenti per decidere se.I Cornp.,r,,,.11mp10.....,, aJi dolor