Sé́miologie et Physiopathologie en Périnéologie PDF

**J.LADET -- UE 17 -- 26/11/2024** **[SÉMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE EN] [PÉRINÉOLOGIE]** **1. [INTRODUCTION]** Les troubles de la statique pelvienne (incontinence urinaire (IU) et anale, prolapsus génitaux) sont très fréquents dans la population féminine, en raison des conséquences possibles des...

**J.LADET -- UE 17 -- 26/11/2024** **[SÉMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE EN] [PÉRINÉOLOGIE]** **1. [INTRODUCTION]** Les troubles de la statique pelvienne (incontinence urinaire (IU) et anale, prolapsus génitaux) sont très fréquents dans la population féminine, en raison des conséquences possibles des grossesses et des accouchements, mais également de la ménopause et du vieillissement. Plus de 3 millions de françaises ont une IU toutes classes d'âge confondues (\> à 10% de la population féminine de 20 ans et plus) Les femmes atteintes sont très demandeuses d'une prise en charge visant à améliorer leur qualité de vie. Néanmoins beaucoup de femmes n'en parlent pas. **2. [PHYSIOLOGIE DE LA VESSIE]** ✸ [ **DÉFINITIONS**] **Continence** : faculté à retenir inconsciemment et volontairement ses urines. **Miction** : action d\'uriner, vidange vésicale volontaire. **Incontinence** : toute plainte exprimée par le patient concernant une perte d'urines (définition ICS 2002) ✸ [ **PHYSIOLOGIE DE LA VESSIE**] La vessie a deux fonctions : contenir sans faiblesse et évacuer sans effort. Pour être continent sans être dysurique (sans pousser), il faut que les pressions évoluent en sens inverse dans le détrusor et dans l'urètre. ✸ [ **INNERVATION DE L'APPAREIL VÉSICO-SPHINCTÉRIEN**] La vessie est innervée par le **système neuro-végétatif**. L'innervation de l'appareil vésico sphinctérien est le suivant : \- le détrusor : innervation végétative, parasympathique \- le sphincter lisse : innervation végétative orthosympathique \- le sphincter strié : innervation somatique, par le nerf pudendal Lors de stress, on a une augmentation de la stimulation du parasympathique entraînant des envies d'uriner, d'aller à la selle, ou encore le rythme cardiaque. En cas d'urgence mictionnelle, il existe des traitements anticholinergiques permettant le relâchement du détrusor. On retrouve des récepteurs : → orthosympathique : fermeture du col et de l'urètre (α) / relaxation du détrusor en faible densité (β) → parasympathique : contraction en masse du détrusor (μ) ✸ [ **RÉFLEXES DE MAHONY**] Il existe douze réflexes de Mahony entre le début de la phase de remplissage et la clôture de la miction. Seulement deux sont utiles en rééducation : **Phase de remplissage** → A1 : réflexe inhibiteur du détrusor → A2 : réflexe constricteur du sphincter lisse et du col vésical inctérien ou réflexe trigonal **Phase de début de miction** → B5 : réflexe de relaxation périnéale ou facilitateur perineo-bulbo-détrusorien → B6 réflexe facilitateur détruso-detrusorien **Phase de miction** → C7 : réflexe inhibiteur détruso-urétral → C8 réflexe inhibiteur détruso-sphinctérien → C9 réflexe facilitant urétro-detrusorien → C10 réflexe facilitant urétro-detrusorien → C11 réflexe inhibiteur urétro-sphinctérien strié : renforce le réflexe 8 par inhibition supplémentaire du sphincter strié **Phase d'arrêt de miction** **→ D12 réflexe inhibiteur périnéo-bulbo-détrusorien: clos la miction en déclenchant la contraction périnéale et favorise le retour de l'action du sympathique.** **La contraction périnéal du plan superficiel (bulbo spongieux, ishio caverneux) vide l'urètre et permet le retour à la phase A1. Ce réflexe est utilisé en rééducation mais avec des précautions : les patients déforment souvent les exercices, avec un risque de mettre en place du « stop pipi » (contraction du détrusor donc obligation de pousser pour lancer la miction)** ✸ [ **CYCLE MICTIONNEL NORMAL**] Un bilan mictionnel normal se fait de la manière suivante : 1\. Miction sur une chaise percée avec un enregistrement du débit 2\. Mesure des résidus post-mictionnel par sonde ou échographie 3\. Remplissage de la vessie et interprétation du comportement de la vessie 4\. Force sphinctérienne EMG : sphincter strié PU : sphincter lisse PV : vessie Le périnée a un tonus de base. Le remplissage de la vessie est compris entre 300-500mL. L'augmentation de la pression vésicale entraîne la contraction du sphincter lisse et strié pour se retenir. Pour uriner, il y a un relâchement des sphincters et la contraction du détrusor.  ✸ [ **PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE**] Pour être continent, il faut : FORCES DE RETENUE \> FORCES D'EXPULSION Lors de la phase de continence on a : \- l'inhibition des contractions vésicales \- la fermeture du col vésical \- soutènement du col vésical et de l'urètre lors de l'augmentation de la pression intra-abdominale ✸ [ **PHYSIOLOGIE DE LA MICTION**] Pour être continent, il faut : FORCES DE RETENUE \< FORCES D'EXPULSION Il faut donc une contraction de la vessie et un relâchement des muscles. Lors de la phase de miction, on retrouve : \- une activation des contractions détrusoriennes \- une ouverture du col vésical et du sphincter urinaire lisse \- un relâchement des muscles périnéaux Il faut faire attention à la vessie de rétention : la compliance de la vessie va permettre de stocker davantage d'urine avec un écartement des fibres lisses. [Article :] La théorie de soutènement de De Lancey Les muscles élévateurs de l'anus et le sphincter strié urétral sont responsables de la continence urinaire à l'effort. Le sphincter strié urétral est innervé par le nerf pudendal. La continence urinaire nécessite une vessie compliante. Celle-ci reçoit son innervation du système végétatif sympathique et parasympathique provenant des plexus hypogastriques inférieurs et supérieurs. Il existe des connexions nerveuses entre le muscle vésical et l'urètre à un niveau central et périphérique qui permettent de coordonner leurs actions. Le vagin, le muscle élévateur de l'anus et l'aponévrose pelvienne qui le recouvre participent à la constitution du plancher urétral. L'arcus tendineux du fascia pelvien est un épaississement de l'aponévrose pelvienne qui amarre le vagin et l'urètre au muscle élévateur de l'anus. En cas d\'incontinence, on note un décrochage de l'insertion latérale du muscle élévateur de l'anus sur le muscle obturateur interne à l'origine de l'hyper-mobilité vésico urétrale. **3. [PHYSIOPATHOLOGIE DES INCONTINENCES]** ✸ [ **DÉFINITIONS DE L'INCONTINENCE**] - \- Définition 2002: toute plainte exprimée par le patient concernant une perte d'urines par l'urètre. L'incontinence a un retentissement psychologique qui prime sur l\'importance des fuites. ✸ [ **CHIFFRES**] 200 M de personnes concernées dans le monde prévalence **marquée chez la femme:** → 2 à 4 fois + que chez l'homme, → 3 à 5 % des hommes de 45 ans, → 30 % des hommes de 90 ans; prévalence estimée moyenne chez la femme: → 27,6% (4,8 -- 58,4) → **soit environ 1 femme / 4** prévalence globale de l'IU: 49 % (1264 femmes de plus de 35 ans), ancienneté: 5,8 ans en moyenne **prévalence augmente avec l'âge** → 42 % pour les - de 45 ans, → 54 % pour les 65 ans et +; traitement de l'IU: → **57 % Ø de traitement** → 26 % rééducation (au moins une fois mais depuis 7, 4 ans en moyenne) → 7 % ttt médicamenteux Les femmes osent davantage en parler. On constate que dans les pays du nord, les femmes ont plus de facilités à en parler contrairement aux pays du sud. Seule différence femmes osent plus en parler Les patientes en parlent au bout de 6 ans en général, lorsqu'elles constatent une aggravation récente. La ménopause a une action sur le tonus du plancher : elle modifie la qualité et la force des fibres musculaires. Le détrusor est hormono-dépendant. L'incontinence urinaire est plus fréquente que beaucoup de maladies chroniques chez la femme : plus fréquente que l'HTA, la dépression, le diabète. En revanche, il n'y a pas la même comorbidité. [Article :] Une étude en Norvège a été réalisée sur des gymnases de GRS. Il a été constaté que 30 % des gymnastes de haut niveau des 200-220 clubs sélectionnés ont des fuites urinaires à l'effort, dont 10 % expriment qu'elles affectent leur performance. ✸ [ **TYPES D'INCONTINENCE**] Il existe 3 types d'incontinence urinaire : **Incontinence urinaire d'effort (IUE) = 50 %** Fuite involontaire d'urine, non précédée du besoin d'uriner, qui survient lors de conditions d'hyperpression abdominale telles que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges, marche, montée d'escalier → Mécanismes physiopathologiques : hypermobilité urétrale et insuffisance sphinctérienne → Lésion des muscles et des ligaments qui soutiennent et ferment la vessie **Incontinence urinaire par urgences (IUU) = 20 %** Fuite involontaire d'urine précédée d'un besoin urgent et irrépressible d'uriner non inhibable aboutissant à une miction ne pouvant être différée → Hyperactivité vésicale (HAV) = syndrome clinique associant urgenturie et augmentation de la fréquence mictionnelle (pollakiurie / nycturie), avec ou sans incontinence urinaire → Étiologies : infectieuse, urologique, neurologique, obstructive ou idiopathique → Diminution de la qualité du contrôle exercé par le cerveau sur la vessie → Diminution du délai de sécurité ++ **Incontinence urinaire mixtes (IUM) = 30 %** Combine les deux types précédents Les autres incontinences urinaires, dépendant du cerveau archaïque sont : **Incontinence par stimulation du système limbique** C'est le phénomène d'urination au fou-rire, à la frayeur, à l'orgasme. **Incontinence « fonctionnelle »** C'est une perte involontaire d'urine à la suite d'une incapacité d'utiliser normalement les toilettes en raison de troubles physiques ou mentaux. **Incontinence par regorgement** C'est une perte involontaire d'urine par rétention urinaire secondaire à un défaut de contractilité vésicale ou à une obstruction de la voie excrétrice. La perte d'urine se produit quand la pression vésicale devient supérieure à la résistance urétrale. ✸ [ **INCONTINENCE URINAIRE À L\'EFFORT**] L'incontinence urinaire à l'effort comprend [3 stades :] \- **Stade 1:** à la toux, à l'éternuement, au rire, sport \- **Stade 2 :** à l'effort modéré (port de poids, montée d'escaliers) \- **Stade 3 :** à la marche, aux changements de position, voire en position couchée Les 2 origines de cette incontinence sont : − **Insuffisance sphinctérienne** entraînant une béance du col et de l'urètre → la pression de clôture doit être de PC = 110 -- âge cm d'H2O (normale › 40 cm d'H2O) → si PC \< 30 cm d'H2O il y a une grosse insuffisance sphinctérienne → Étiologies spécifiques : maladie neurologique périphérique (neuropathie, syndrome de la queue de cheval), fracture du bassin → Étiologies communes : grossesse et accouchements (surtout si déchirure périnéale), port de charges lourdes, constipation terminale, toux chronique, obésité Le sphincter urinaire externe est oestrogéno-dépendant de la force autour des règles et de la force dès la préménopause. Il est composé essentiellement de fibre de type 2. La sarcopénie atteint surtout les fibres de type 2 : on a une diminution de 50 % des fibres entre 36 et 64 ans. − **Hypermobilité du col vésical** due à des lésions des muscles et ligaments qui immobilisent le col vésical au moment de l'effort → Étiologies spécifiques : efforts répétés, hérédité (défaut de collagène) → Étiologies communes : grossesse et accouchements (surtout si déchirure périnéale), port de charges lourdes, constipation terminale, toux chronique, obésité ✸ [ **INCONTINENCE URINAIRE PAR URGENCES**] L'incontinence urinaire par urgence (IUU) est une perte d'urine accompagnée d'un besoin urgent non inhibable, avec une diminution du délai de sécurité (15 minutes). On retrouve une mauvaise qualité du contrôle exercé par le cerveau sur la vessie. Les 2 origines sont : − **Instabilité vésicale** due à des contractions vésicales désinhibées lors de la phase de remplissage : urgences mictionnelles, pollakiurie diurne, nycturie, fuites diurnes et nocturnes, améliorée par la restriction hydrique − **Instabilité urétrale** due à une ouverture inopinée du col et de l'urètre pendant la phase de remplissage : pollakiurie extrême respectant souvent la nuit, la restriction hydrique ne diminue pas la PK Les étiologies sont : − **Hyperactivité vésicale idiopathique** : vessie est soumise à des influences psychiques et des stimuli extérieurs, mauvaise interprétation de la sensation de réplétion − **Habitus** − **Cystocèle** − **Mauvaise vidange rectale** − **Épine irritative**: infection urinaire, escarre... − **Traumatismes médullaires** − **SEP**... ✸ [ **TROUBLES MICTIONNELS :**] **Urgence mictionnelle** : envie brutale d'uriner due à des contractions vésicales non inhibées. **Pollakiurie** : augmentation de la fréquence des mictions sans augmentation du volume urinaire (normale 4 à 7 mictions / jour, le temps entre 2 mictions compris entre 2 et 6 heures) **Nycturie** : augmentation de la fréquence des mictions nocturnes (normale 0 à 1 lever, l'envie d'uriner réveillant) **Énurésie**: perte urinaire, diurne ou nocturne, sans effort préalable. **Dysurie** : difficulté d'émission des urines Il existe d'autres troubles mictionnels tels que : \- **difficulté au déclenchement mictionnel** : étirement des fibres lisses du détrusor ou mauvaise interprétation des sensations \- **miction en poussée** \- **miction en 2 temps** \- **vidange incomplète** \- **gouttes retardataires** **4. [PHYSIOLOGIE ANO-RECTALE]** ✸ [ **ANATOMIE**] Le rectum n'est pas un réservoir : entre  deux selles il doit être vide. C'est un système capacitif. Le sigmoïde est le réservoir. Le système résistif comprend le sphinter anal interne (muscle lisse, réflexe), le sphinter anal externe (muscle strié, fibres rapides) et les pubo-rectaux. ✸ [ **CONTINENCE**] La continence de veille se fait par : \- 60-80 % sphincter anal interne \- 10-30 % sphincter anal externe et les pubo-rectaux \- 10 % hémorroïdes (occlusion fine surtout aux gaz) La continence d'urgence se fait par le sphincter anal externe et la cravatage ano-rectal par le pubo rectal. La continence est liée à la sensibilité. Il peut y avoir plusieurs pontes sigmoïdiennes par jour. La normalité est de 3 selles par jour à une selle tous les 3 jours. Il existe 3 niveaux de besoin : B1 : présence intra-rectale sans besoin d'exonérer = 15 à 20 cc B2: besoin réel = 90 à 100 cc (le moment où on va à la selle) B3: vol. max. tolérable = 220 à 250 cc ✸ [ **RÉFLEXES**] 1\. Arrivée des selles dans l'ampoule rectale : dilatation de la paroi, sensation de besoin (compliance) 2\. Contraction du rectum pour faire progresser les selles : réflexe recto-rectal 3\. Relâchement du sphincter interne : réflexe recto-anal inhibteur, discrimination (danger pour la continence sociale) 4\. Contraction du sphincter externe : réflexe recto-sphinctérien strié, continence d'urgence 5. Phase d'accommodation due aux propriétés viscoélastiques du rectum (compliance) On a un système anti-retour grâce au sigmoïde. ✸ [ **EXPULSION**] Lors de l'expulsion, anatomiquement on a : la verticalisation du rectum, l'ouverture de l'angle ano rectal et l'ouverture du méat anal. On a une inhibition puis une inversion du réflexe de la continence automatique : le défaut d'inhibition est acquis. La pression rectale augmente. La pression intra-abdominale augmente mais avec une inhibition du réflexe spino-abdomino-périnéal. **5. [PHYSIOPATHOLOGIE ANO-RECTALE]** **Incontinence anale** : condition dans laquelle la perte involontaire de gaz et/ou de selles par l'anus constitue un problème social ou d'hygiène. → 11% population \> 45 ans (1% formes sévères) → handicap physique et psycho-social **Constipation**: nombre de selles inférieur à 2/sem et/ou la nécessité d'efforts de défécation intenses plus d'1 fois sur 4 **Incontinence anale active**: incontinence est précédée d'une sensation de besoin. \~ rectum vide \~ baisse de la contraction périnéale **Incontinence anale passive**: fuites inconscientes \~ rectum plein \~ baisse ou disparition de la sensibilité rectale L'incontinence anale concerne aussi : la consistance des selles, la baisse de la compliance rectale, le défaut des réflexes RRAI et RRSS, la neuropathie d'étirement du n. pudendal. ✸ [ **DYSCHÉSIE CONSTIPATION TERMINALE**] **6. [STATIQUE PELVIENNE]** La statique pelvienne correspond au positionnement des organes dans le petit bassin. Chez la femme, elle dépend de l'intégrité des 3 systèmes : \- **de suspension des viscères** : le système ligamentaire \- **de cohésion** : les fascias \- de soutènement : le plancher pelvien et plus particulièrement les releveurs de l'anus [Article : Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien ] **7. [PHYSIOPATHOLOGIE DES PROLAPSUS]** ✸ [ **ORIGINE**] Les origines des prolapsus sont multifonctionnelles \- facteurs génétiques, qualité du collagène \- grossesses, accouchements \- âge, ménopause \- facteurs modifiables (prévention secondaire) : obésité, tabac, toux chronique, constipation chronique, activités physiques ✸ [ **FACTEURS DE RISQUE**] **Facteurs constitutionnels** \- facteur anatomique: morphologie du bassin et du rachis \- qualité du collagène : laxité ligamentaire **Facteurs acquis** \- obésité, variations de poids importantes et/ou rapides, \- mode de vie: profession, sport, \- pathologies associées: dyschésie, pathologies broncho-pulmonaires, \- grossesse et traumatismes obstétricaux, \- vieillissement et carence hormonale. **Facteurs iatrogènes** **-** chirurgie, défaut d'éducation périnéale. ✸ [ **DIFFÉRENTS PROLAPSUS**] **cystocèle**: hernie de la vessie dans la paroi vaginale antérieure  **cystoptose**: descente de la vessie **hystéroptose**: chute de l'utérus dans le fond vaginal **rectocèle**: hernie du rectum dans la paroi vaginale postérieure - \- Stade 0 : pas de prolapsus \- Stade 1 : entre valeur normale et stade 2 = intravaginal \- Stade 2 : entre -- 1 et 1 cm de l'hymen = affleurant la vulve \- Stade 3 : entre stade 2 et 4 = extériorisé \- Stade 4 : éversion complète ✸ [ **TROUBLES ASSOCIÉS**] Les symptômes devant être recherchés chez une patiente avec un prolapsus génital sont : **Urinaires** \- Incontinence urinaire d'effort (50%) \- Urgenturies : impériosités mictionnelles (50%) \- Incontinence urinaire par urgenturies (40%) \- Incontinence lors des rapports sexuels (30%) \- Pollakiurie diurne (\> 8 mictions / jour) (30%) \- Dysurie (40%) \- Nycturie (\> 1 miction / nuit) (20%) \- Infections urinaires à répétitions (10%) **Digestifs** \- Incontinence anale (30%) \- Impériosités défécatoires \- Constipation terminal : dyschésie (25%) \- Prolapsus rectal extériorisé (5%) **Génito-sexuels** \- Sensation de « boule » intra-vaginale (100%) \- Pesanteur pelvienne ou périnéale (80%) \- Gêne ou appréhension lors des rapports sexuels (30%) \- Dyspareunies (10%) \- Manœuvres intra-vaginales facilitant la miction ou la défécation \- Symptômes de laxité vaginale (béance vulvaire) : hyposensibilité lors des rapports sexuels, gaz vaginaux, rétention d'eau dans le vagin (20%) **Anxio-dépressifs** \- Anxiété (50%) \- Symptômes dépressifs (30%) Les douleurs pelviennes sont inhabituelles et doivent faire rechercher une autre cause (névralgies, tumeur pelvienne... )