Seminario Cuidado Adolescentes 2024 PDF

**PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTE EN ADOLESCENTES Y SU MANEJO AMBULATORIO.** **RESPONSABLES:** **Stacy Mishell Montes Rodríguez** **Sarahemy Negrete Martinez** **DOCENTE ASESOR:** **Frank De Hoyo Castro** **Enfermero.** **Especialista en Enfermería Materno Infantil con Énfasis en Neonatologí...

**PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTE EN ADOLESCENTES Y SU MANEJO AMBULATORIO.** **RESPONSABLES:** **Stacy Mishell Montes Rodríguez** **Sarahemy Negrete Martinez** **DOCENTE ASESOR:** **Frank De Hoyo Castro** **Enfermero.** **Especialista en Enfermería Materno Infantil con Énfasis en Neonatología.** **Magíster en enfermería.** **Universidad de sucre** **Facultad de ciencias de la salud** **Programa de enfermería** **Cuidado del nido y del adolescente** **Semestre VI** **Sincelejo-Sucre** **2024** 1. **ACNÉ.** **DEFINICIÓN** El acné (proviene del griego "acmé" que significa punto o mancha), también conocido como acné vulgar. (1) El acné vulgar es una de las enfermedades dermatológicas más prevalentes e importantes en nuestra sociedad. Se trata de una enfermedad inflamatoria del folículo sebáceo cuya inflamación da lugar a las lesiones clínicas características y puede cursar con secuelas físicas (cicatrices) y psicológicas (depresión, ideación suicida, absentismo laboral, etc.). El acné se produce por una inflamación del folículo sebáceo producida a través de los andrógenos, de ahí que los primeros signos de acné se producen en torno a la pubertad, cuando aumenta la producción de sebo. Es por ello que los adolescentes son la población con más incidencia de esta patología. (2). **FISIOPATOLOGÍA**. Se reconocen cuatro mecanismos claves involucrados en el desarrollo del acné: ***(a) aumento en la producción de sebo por agrandamiento de glándula sebácea por efecto androgénico***: La producción de sebo toma lugar en los lóbulos sebáceos y alcanza la superficie a través del infundíbulo. La glándula sebácea es la estructura de la piel que posee mayor cantidad de receptores para andrógenos, siendo la testosterona la hormona con mayor asociación al acné. Durante la pubertad, hay un aumento considerable de andrógenos y con ello la producción de sebo. ***(b) hiperqueratinización del infundíbulo folicular secundario a aumento de andrógenos:*** Una función del sebo es servir de medio de transporte hacia la superficie para los queratinocitos sueltos, ubicados dentro del folículo piloso. De esta manera, existe una descamación regular en equilibrio con la formación constante de queratinocitos. En el acné existe proliferación excesiva de queratinocitos, lo que conlleva a la hiperqueratosis folicular ***(c) colonización y proliferación de la bacteria Cutibacterium acnes:*** La presencia de C. acnes no es por sí mismo el mecanismo principal del acné. Una serie de cambios en el ambiente local, generados por distintos estilos de vida incluyendo hábitos de higiene o dieta, pueden predisponer las condiciones óptimas para la colonización del folículo piloso por parte de esta bacteria. Existen otros microorganismos que también componen el microbiota de la piel y pueden contribuir en la patogénesis del acné: Staphylococcus epiermidus y Malassezia furfur. ***(d) respuesta inflamatoria asociada tanto a inmunidad innata como adquirida:*** La secreción de productos pro inflamatorios por parte de C. acnes genera una respuesta inmune tanto humoral como celular, así como activación del complemento (5). El mismo estado inflamatorio desencadena un aumento en la producción de sebo y en la proliferación de queratinocitos. (1) **CLASIFICACIÓN** Una forma sencilla de clasificar el acné vulgar sería su división en 3 tipos principales de acné: - Acné leve: mayoritariamente comedones abiertos y cerrados, con algunas pápulas y pústulas. - Acné moderado: comedones cerrados y abiertos con muchas pápulas y pústulas. - Acné grave: muchas pápulas y pústulas dolorosas, nódulos o quistes y/o cicatrización. (2) **SUBTIPOS** En la adolescencia es importante conocer dos subtipos de acné que pueden presentarse más frecuentemente en varones: el acné fulminans y el acné conglobata. Acné fulminans: El acné fulminans es un subtipo de acné muy grave que cursa con la aparición aguda de lesiones inflamatorias dolorosas que se ulceran, sangran y cicatrizan de forma atrófica o hipertrófica. Puede cursar con síntomas sistémicos como fiebre, hepatoesplenomegalia, alteraciones analíticas (leucocitosis, anemia, elevación de reactantes de fase aguda, proteinuria y hemocultivos negativos), dolor muscular y poliartritis. Un desencadenante típico de esta forma de acné es el uso de isotretinoína (pseudo acné fulminans). Su tratamiento incluye los corticoides orales. Acné conglobata: Se trata de un subtipo de acné crónico, grave, con múltiples comedones agrupados y nódulos, quistes, abscesos y tractos fistulosos. Su principal complicación es la cicatrización. A diferencia del acné fulminans, tiene un curso crónico, persistente y sin síntomas sistémicos. (2) **SIGNOS Y SÍNTOMAS** Cuando hay presencia de acné, se puede desarrollar cualquiera (o una combinación) de estos brotes en la piel: - puntos blancos o también llamados comedones cerrados - puntos negros o comedones abiertos - espinillas - Nódulos, quistes o ambos (profundos y dolorosos) (3) **DIAGNÓSTICO** El diagnóstico de acné vulgar es generalmente clínico y muy sencillo de realizar, incluso para personal no sanitario. La simple inspección visual, con o sin lámpara de aumento o dermatoscopia es generalmente suficiente para establecer el diagnóstico. El principal diagnóstico diferencial a tener en cuenta es la rosácea y no siempre es sencillo de realizar. En el paciente adolescente, el acné es claramente más frecuente que la rosácea y pocas veces plantea problemas diagnósticos. Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son la foliculitis, la dermatitis perioral, los quistes de milium y los angiofibromas, entre otros. Como en toda enfermedad que se precie, el mejor tratamiento para el acné pasa necesariamente por diagnosticar correctamente la entidad. Para ello, además de la exploración física, debemos realizar una completa anamnesis. Esta debe incluir las alergias a medicamentos, las alergias e intolerancias alimentarias (especialmente importante la alergia al cacahuete, pues contraindica los preparados comerciales de isotretinoína) y la historia familiar de acné. En las adolescentes mujeres es importante conocer la edad de la menarquia, si sus ciclos son regulares o no y si el acné se acompaña de seborrea, alopecia y/o hirsutismo. La presencia de alguno de estos síntomas acompañantes hace necesario valorar la realización de una analítica hormonal para realizar un despistaje de alguna alteración endocrinológica acompañante (síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal, etc.). (2) **TRATAMIENTO** ***Tratamiento farmacológico*** ***[Medicamentos tópicos. ]*** ***Peróxido de benzoilo:*** Se trata de un antimicrobiano que libera radicales de oxígeno, además de tener un efecto comedolítico. Como principal ventaja hay que destacar el hecho de que las bacterias son incapaces de desarrollar resistencias a este compuesto. Está considerado un tratamiento eficaz para reducir el número de lesiones de acné y se usa habitualmente en combinación con antibióticos o retinoides. Entre los efectos adversos también está la sequedad y la irritación, además de la decoloración de la ropa. (2) ***Retinoides***: Dentro de estos medicamentos se encuentra la tretinoína, isotretinoína, adapaleno y tazaroteno. Estos controlan la formación de microcomedones, disminuyen la producción de sebo, tienen propiedades antiinflamatorias y normaliza la descamación del epitelio. (1) ***Antibióticos tópicos:*** La recomendación actual es la utilización de clindamicina al 1%. No se recomienda el tratamiento del acné utilizando antibióticos como monoterapia (1) ***[Antibióticos orales]*** Los más utilizados son la minociclina, la doxiciclina y la azitromicina. No existe actualmente evidencia suficiente para recomendar un tipo, dosis o duración de ningún antibiótico oral sobre otro en términos de eficacia. Su uso debe estar limitado a acné moderado-grave, usándolos el menor tiempo posible y nunca en monoterapia. (2) ***[Medicamentos con efecto hormonal]*** Entre ellos se encuentran la espironolactona (uso fuera de ficha técnica) y los anticonceptivos orales combinados. Normalmente no suficientes y lentos para controlar el acné, pero eficaces para estabilizar el acné en combinación con otros tratamientos. Los anticonceptivos orales son además de gran utilidad en el caso de usar isotretinoína para garantizar más seguridad en la anticoncepción del paciente adolescente. (2) ***Tratamiento según gravedad.*** ***[Acné leve]***: Para este tipo de acné se pueden utilizar retinoides tópicos, se puede considerar el uso de peróxido de benzoilo o ácido azelaico o se puede utilizar una combinación de estos. (1) ***[Acné moderado:]*** Para aquellos pacientes en el espectro moderado, se podría considerar el uso de antibióticos orales junto con terapia tópica combinada, sin embargo, cabe destacar que no se recomienda el uso de antibióticos como monoterapia en ningún paciente. (1) ***[Acné grave:]*** se podría considerar el uso de isotretinoína oral como primera línea o se podría utilizar una combinación de tratamiento antibiótico oral junto con isotretinoína oral o junto a tratamiento tópico con peróxido de benzoilo y/o retinoide tópico. En el caso de mujeres, se puede considerar el uso de tratamientos antiandrogénicos/hormonales con antibióticos sistémicos y tratamientos tópicos no antibióticos. La terapia hormonal no debe utilizarse como monoterapia. (1) **REPERCUSIONES DURANTE LA ADOLESCENCIA** ***Baja autoestima:*** las investigaciones muestran que el acné puede desinflar la autoestima, y ​​los dermatólogos ven esto en muchos pacientes que tienen acné. La baja autoestima durante la adolescencia y los primeros años de la edad adulta puede afectar negativamente la vida de una persona. Por ejemplo, una baja autoestima puede impedir que alguien siga una carrera deseada, hable en clase, consiga un trabajo de medio tiempo, haga amigos o tenga citas. Tratar el acné en lugar de dejar que siga su curso puede prevenir la baja autoestima. ***Depresión:*** los estudios revelan que los adolescentes con acné tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión, que puede incluir pensamientos suicidas, que los adolescentes que tienen espinillas ocasionales. Es por eso que los dermatólogos recomiendan tratar el acné cuando comienza y continuar el tratamiento para prevenir nuevos brotes. (3) **CUIDADOS DE ENFERMERÍA** - Realizar una escucha activa y favorecer un ambiente cercano en el cual el paciente pueda sentirse cómodo. - Se le deberán resolver todas las dudas que presente acerca de su enfermedad y su tratamiento y se debe valorar su adherencia al mismo. - En caso de no haber una buena adherencia la enfermera le dará consejos y trucos para realizar un adecuado tratamiento como realizar una rutina o asociar actividades básicas de la vida diaria con él para que así haya menos olvidos. - También es muy importante aclarar y romper los mitos relacionados con el acné (4) **DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA** **Integridad de la piel deteriorada relacionada con afección cutánea (acné)** **Dominio 11. Seguridad / protección** **Clase 2. Lesión física** **Código: 00046** 2. **LA DISFUNCIÓN ENDOCRINA: AMENORREA Y DISMENORREA.** **2.1. AMENORREA.** Amenorrea es la ausencia de menstruación (5). La amenorrea suele ser un signo de otro problema de salud más que una enfermedad en sí misma, y puede ocurrir por muchos motivos. Puede ocurrir como parte natural de la vida, por ejemplo, durante el embarazo o la lactancia. También puede ser un signo de un problema de salud, como el síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, por sus siglas en inglés). (6) **CLASIFICACIÓN** La amenorrea se clasifica en primaria y secundaria. **-Amenorrea primaria:** corresponde a la ausencia de menstruación a los 15 años con desarrollo de caracteres sexuales secundarios o a los 13 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Esta definición está fundamentada en que a la edad de 15 años el 98% de las adolescentes habrá tenido su menarquia. **-Amenorrea secundaria:** se define como la ausencia de menstruación por un período de 6 meses en aquellas adolescentes con ciclos menstruales irregulares o durante el primer año postmenarquia, o la ausencia de 3 ciclos menstruales en aquellas adolescentes con ciclos menstruales regulares previos (entre 21 y 45 días). (5) **ETIOLOGÍA** **Amenorrea primaria:** puede ocurrir por dos causas principales: **Las anormalidades cromosómicas o genéticas.** pueden hacer que los ovarios dejen de funcionar con normalidad. El síndrome de Turner, una enfermedad provocada por la falta total o parcial de un cromosoma X, y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, que suele caracterizarse por altos niveles de testosterona, son dos ejemplos de anormalidades genéticas que pueden retrasar o alterar la menstruación. **Los problemas en el hipotálamo o la glándula hipófisis** en el cerebro pueden causar un desequilibrio hormonal que puede impedir el comienzo de los períodos. Afecciones como trastornos alimenticios, el ejercicio excesivo y el estrés físico o psicológico extremo, o una combinación de estos factores, también pueden alterar el funcionamiento normal del hipotálamo o la glándula hipófisis y, de ese modo, retrasar el inicio de la menstruación. En casos infrecuentes, hay problemas físicos, como la ausencia de órganos reproductivos o la obstrucción de vías reproductivas, que también pueden provocar amenorrea primaria. La falta de partes del aparato reproductivo puede causar alteraciones endocrinas y puede combinarse con problemas en el hipotálamo o la hipófisis e impedir la menstruación (6) **Amenorrea secundaria** **Causas naturales**. La causa natural más común de la amenorrea secundaria es el embarazo. Otras causas fisiológicas incluyen la lactancia y la menopausia. **Medicamentos y terapias.** Algunas píldoras anticonceptivas, anticonceptivos inyectables y dispositivos intrauterinos (DIU) hormonales pueden causar amenorrea. - Algunos medicamentos, incluidos ciertos antidepresivos y medicamentos para la presión arterial, pueden aumentar los niveles de una hormona que impide la ovulación y el ciclo menstrual. - Los tratamientos con quimioterapia y radiación para el cáncer hematológico (que incluye cánceres de la sangre, médula ósea y ganglios linfáticos) y el cáncer de mama o ginecológico pueden destruir las células que producen estrógeno y los óvulos en los ovarios y provocar la amenorrea. La amenorrea resultante puede ser de corto plazo, en especial en las mujeres más jóvenes. - A veces puede acumularse tejido cicatricial en el revestimiento del útero, lo que impide su desprendimiento normal durante el ciclo menstrual. Estas cicatrices a veces se forman luego de la dilatación y curetaje (D y C), un procedimiento en el que se extirpa tejido del útero para diagnosticar o tratar el sangrado abundante o limpiar el revestimiento del útero luego de un aborto espontáneo,6 una cesárea o el tratamiento de fibromas uterinos. **Amenorrea hipotalámica.** Esta enfermedad se presenta cuando el hipotálamo, una glándula en el cerebro que regula los procesos corporales, deja de liberar la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), la hormona que inicia el ciclo menstrual, o la libera con más lentitud. **Los problemas ginecológicos**, específicamente los que derivan de desequilibrios hormonales o los provocan, también pueden tener la amenorrea secundaria como síntoma principal. - Síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, por sus siglas en inglés). - Insuficiencia ovárica primaria asociada al cromosoma X frágil (FXPOI, por sus siglas en inglés). **Problemas de tiroides.** La tiroides produce hormonas que controlan el metabolismo y tienen un rol en la pubertad y la menstruación.9 Una glándula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo) o hipoactiva (hipotiroidismo) puede provocar irregularidades menstruales, incluida la amenorrea. **Tumores hipofisarios**. Los tumores en la glándula hipófisis en general no son cancerosos (son benignos), pero pueden interferir con la regulación hormonal de la menstruación en el organismo. (6) **SIGNOS Y SÍNTOMAS** La ausencia de la menstruación es el principal síntoma de amenorrea en una mujer. Además, la falta de liberación de estrógenos por parte del ovario puede llevar a la aparición de las siguientes manifestaciones clínicas: - Las alteraciones del estado emocional. - Alteraciones del sueño. - Disminución de la libido. - Sequedad vaginal y por consiguiente relaciones sexuales dolorosas. - Caída del cabello. - Dolor de cabeza. (7) **DIAGNÓSTICO.** Las niñas se someten a las pruebas específicas para la amenorrea primaria si la menarca no se ha producido y se identifica alguna de las siguientes pautas: - A los 13 años no presentan signos de pubertad (p. ej., desarrollo de las mamas, crecimiento acelerado). - Tres años después de la telarca (inicio del desarrollo mamario) - A los 15 años (en pacientes con crecimiento y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios normales) Las niñas y las mujeres en edad reproductiva deben ser evaluadas para detectar amenorrea secundaria si previamente han estado menstruando y tienen - Falta de ciclos menstruales durante ≥ 3 meses si previamente tuvieron ciclos menstruales regulares o ≥ 6 meses si previamente tuvieron ciclos menstruales irregulares - \< 9 menstruaciones por año o duración del ciclo \> 38 días (oligomenorrea) - Un cambio nuevo y persistente del patrón menstrual (frecuencia, volumen, duración) (8) **TRATAMIENTO** La **amenorrea primaria** causada por problemas cromosómicos o genéticos podría requerir una intervención quirúrgica. Las mujeres con un problema genético llamado disgenesia gonadal 46 XY tienen un cromosoma X y un cromosoma Y, pero sus ovarios no se desarrollan con normalidad. Esta enfermedad aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Las gónadas (ovarios) suelen extirparse mediante una cirugía laparoscópica para prevenir o reducir el riesgo de cáncer. Los tratamientos médicos comunes para la **amenorrea secundaria** incluyen: **Píldoras anticonceptivas** u otros tipos de medicamentos hormonales. Determinados anticonceptivos orales pueden ayudar a restablecer el ciclo menstrual. **Medicamentos para ayudar a aliviar los síntomas del PCOS**. Con frecuencia se receta una terapia con citrato de clomifeno (CC) para ayudar a desencadenar la ovulación.4 **Terapia de reemplazo de estrógenos** (ERT, por sus siglas en inglés). La ERT podría ayudar a equilibrar los niveles hormonales y reanudar el ciclo menstrual en mujeres con insuficiencia ovárica primaria (POI, por sus siglas en inglés) o insuficiencia ovárica primaria asociada al cromosoma X frágil (FXPOI, por sus siglas en inglés) (9) **REPERCUSIONES DURANTE LA ADOLESCENCIA** Las posibles complicaciones incluyen: **Adelgazamiento de los huesos**. Si la amenorrea es causada por un bajo nivel de estrógenos, esto también puede conducir a un adelgazamiento de los huesos (osteoporosis) con el tiempo. El profesional de la salud de su hija adolescente podría aconsejarle que tome suplementos de calcio. **Pérdida de fertilidad**. Si la amenorrea es causada por la falta de ovulación, esto puede dificultar que haya un embarazo en el futuro. (10) **CUIDADOS DE ENFERMERÍA** - Brindar apoyo emocional - Orientar a la paciente en cuanto a la realización de estudios médicos indicados - Ayudar en la interpretación de dosis, frecuencia y efectos secundarios de los medicamentos formulados - Brindar educación sobre estilos de vida saludable para preservar el mantenimiento de la salud física y mental **DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA** Conocimientos deficientes relacionado con conocimientos inadecuados acerca de la enfermedad (amenorrea) Dominio 5. Percepción / cognición Clase 4. Cognición Código. 00126 **2.2. DISMENORREA** La dismenorrea es un término utilizado para describir el dolor que acompaña a la menstruación. Es importante tener en cuenta que experimentar cierto grado de incomodidad durante el período es normal, pero la dismenorrea se refiere a un dolor menstrual intenso que interfiere con las actividades diarias y la calidad de vida. (11) **CLASIFICACIÓN** La **dismenorrea primaria** hace referencia al dolor asociado con la hemorragia menstrual siempre que no exista evidencia de patología orgánica pélvica. A menudo comienza durante la adolescencia y puede disminuir con la edad o después de dar a luz. Existe otro grupo de dismenorreas, denominado **dismenorrea secundaria**, que hace referencia al dolor asociado con la menstruación, secundaria a una enfermedad pélvica, enfermedad orgánica como la endometriosis, los quistes de ovario, las adherencias u otras causas. (11) **ETIOLOGÍA.** **Dismenorrea primaria** Se cree que está relacionada con niveles elevados de prostaglandinas, que son sustancias químicas que desempeñan un papel en la contracción del útero. Durante el período menstrual, el útero se contrae para ayudar a eliminar el revestimiento uterino. Sin embargo, si hay un exceso de prostaglandinas, estas contracciones pueden volverse más intensas y causar dolor. **Dismenorrea secundaria** Puede ser causada por varias condiciones médicas, que incluyen: - **Endometriosis**: una patología en la que el tejido similar al revestimiento del útero crece fuera del útero. - **Fibromas uterinos**: tumores no cancerosos que crecen en la pared del útero. - **Enfermedades inflamatorias pélvicas**: infecciones en los órganos reproductivos femeninos. - **Adenomatosis**: una enfermedad en la que el tejido que normalmente recubre el útero crece en las paredes del útero. (11) **SIGNOS Y SÍNTOMAS** Los síntomas de la dismenorrea pueden variar de una mujer a otra, pero los más comunes incluyen: - **Dolor Pélvico**: El dolor pélvico es el síntoma principal de la dismenorrea. El dolor abdominal bajo suele ser de tipo calambre o cólico, pero puede constituir una molestia constante e irradiarse a la zona lumbar o las piernas. El dolor puede comenzar antes de la menstruación o con ella, tiende a llegar al máximo a las 24 h y por lo general cede después de 2 días, como máximo. A veces se expulsan moldes endometriales (dismenorrea membranosa) o coágulos. - **Calambres menstruales:** Los calambres menstruales son contracciones uterinas dolorosas que ocurren durante la menstruación. Pueden ser leves o intensos y pueden irradiar hacia la espalda baja o los muslos. - **Malestar general**: En un 50 % de las mujeres se acompaña de cefalea, náuseas, estreñimiento o diarrea y polaquiuria; en ocasiones hay vómitos. (11) **DIAGNÓSTICO.** Suele hacerse por la **historia clínica.** La dismenorrea primaria aumenta su frecuencia entre los 14 y los 16 años y alcanza el máximo hacia los 18 años. Se debe tener en cuenta: - Antecedentes de ETS e historia sexual. - Historia de los aparatos genitourinario y gastrointestinal. - Examen clínico buscando posible endometriosis, pólipos, fibromas o anomalías uterinas o cervicales. - Pruebas complementarias: se debe realizar un análisis completo de sangre y VSG si se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica. Si la evaluación de los tractos gastrointestinal y urinario no demuestra una causa que justifique el dolor intenso y este no cede con el tratamiento debe realizarse una laparoscopia diagnóstica. (11) **TRATAMIENTO** Conversar con el proveedor de atención médica de la adolescente sobre los síntomas puede hacer que comprenda más y derive en actividades para manejar el estrés. Otros tratamientos posibles para tratar los síntomas de la dismenorrea en mujeres jóvenes pueden incluir lo siguiente: - Inhibidores de la prostaglandina; por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, como la aspirina y el ibuprofeno, para reducir el dolor. - Acetaminofén - Anticonceptivos orales - Progesterona (tratamiento hormonal) - Dispositivo intrauterino (\"IUD\", por sus siglas en inglés) con progesterona - Modificaciones dietarías (para aumentar la ingesta de proteínas y reducir la de azúcar, grasa y cafeína) - Sueño adecuado - Suplementos de vitaminas - Ejercicio de forma regular - Almohadilla térmica sobre el abdomen - Baño o ducha caliente - Cirugía - Acupuntura - Masajes abdominales **REPERCUSIONES DURANTE LA ADOLESCENCIA** Este dolor y sus síntomas asociados son responsables de un absentismo escolar no desdeñable y de la interrupción reiterada de las actividades deportivas, por lo que deben detectarse precozmente y tratarse de manera eficaz. (12) **CUIDADOS DE ENFERMERÍA.** - Brindar apoyo emocional - Brindar apoyo educativo sobre técnicas de relajación para alivio del dolor - Asesorar sobre dosis, frecuencias y efectos secundarios de medicamentos formulados. - Orientar sobre el consumo de una dieta saludable. **DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA** Dolor crónico: contracciones miometriales por aumento de prostaglandinas en el útero. Dominio 12. Comodidad Clase 1. Comodidad física Código: 00133 3. **GINECOMASTIA.** La presencia de ginecomastia (GM) o tamaño anormal del tejido fibroglandular mamario en personas del sexo masculino, es un hallazgo no infrecuente en niños, en la mayoría de los casos como un proceso fisiológico, benigno y autolimitado, pero también puede significar expresión de patología mamaria o de otros órganos o sistemas. La ginecomastia es histológicamente una proliferación del tejido mamario masculino, que clínicamente es presencia de una masa firme localizada alrededor del pezón, debe diferenciarse de grasa sin proliferación glandular o "lipomastia" que se presenta en obesos, y del carcinoma mamario. La ginecomastia fisiológica puede ocurrir en tres edades de la vida: 1\) Neonatal, del nacimiento hasta 2 años posnatal por paso de niveles de estradiol y progesterona maternas 2\) Ginecomastia del adolescente (GA) por mayor ratio estrógenos/ testosterona durante la pubertad y 3\) ginecomastia del adulto mayor, por aromatización aumentada, por aumento del LH y una disminución de la testosterona por el envejecimiento (13) **ETIOLOGÍA** La GA se produce por mayor nivel de estrógenos (E) que de testosterona (T), siendo los estrógenos estimulantes de la proliferación mamaria. En las fases iniciales de la pubertad hay mayor producción de estrógenos que de andrógenos, además hay más ligazón de la testosterona a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y hay un aumento de la actividad de la aromatasa convertidora de andrógenos a estrógenos; todo esto aumenta la ratio E/T. La ginecomastia puede ser no fisiológica, sino asociada a fármacos empleados con frecuencia por los adolescentes, como espironolactonas o psicofármacos, anabólicos, alcohol y otras drogas, perfumes conteniendo lavanda, incluso se ha planteado tóxicos en la carne de pollo. (13) **SIGNOS Y SÍNTOMAS** El síntoma principal que caracteriza a esta condición médica, es el exceso de tejido de la glándula mamaria, no del tejido graso en los pechos masculinos. Los signos de la ginecomastia incluyen o se caracterizan porque: - Hinchazón y dolor en las mamas, especialmente en el caso de los varones adolescentes. - Por lo general, el crecimiento del tejido aparece de forma simétrica con respecto al pezón y puede producir una sensación tanto de gomosidad y firmeza. - Generalmente es bilateral, esto es, que ocurre en ambos lados. También puede desarrollarse unilateralmente en un solo pecho en algunos casos. - El agrandamiento puede ser mayor en uno de los pechos. - Puede haber sensibilidad al roce con la ropa, contacto o presión, aunque normalmente no hay dolor intenso. (14) **DIAGNÓSTICO** Los hombres que padecen ginecomastia tienen en los pechos un exceso de tejido mamario en las glándulas mamarias, no tejido graso, con unas dimensiones mayores a 0.5 cm de diámetro, que habitualmente se encuentra en la zona circundante al pezón en un hombre, comúnmente debajo de la areola. - La presencia de tejido graso en los pechos masculinos no es considerada como tal. - En la mayoría de las ocasiones, puede ser diagnosticada con un simple examen exploratorio. - Para su diagnóstico es igualmente necesario la realización de un historial médico cuidadoso, haciendo mención a aspectos tales como el uso y consumo habitual o ocasional de medicamentos y drogas. - El médico puede ordenar la realización de una mamografía, en el caso de que considere plausible que pudiera existir una sospecha de cáncer. - Además, se pueden recomendar pruebas adicionales para ayudar a detectar la causa que ha dado lugar a la aparición de tejido glandular mamario en los pechos del hombre, como un análisis de sangre para examinar la función hepática, renal y tiroidea. - La medición de los niveles de estrógenos y andrógenos en sangre también se puede recomendar en algunos casos. (14) **TRATAMIENTO** En la mayoría de los casos no se requiere ningún tratamiento específico, porque la ginecomastia suele remitir espontáneamente o desaparecer después de que se interrumpe la administración del fármaco que la causa (con la excepción quizás de los esteroides anabólicos) o se trata la patología de base. Algunos médicos administran 10 mg de tamoxifeno por vía oral, 2 veces al día, si el dolor o la sensibilidad son muy molestos en adultos o adolescentes, pero este tratamiento no siempre es eficaz. El tamoxifeno también puede ayudar a prevenir la ginecomastia en varones tratados con anti andrógenos en altas dosis (p. ej., bicalutamida) por un cáncer prostático; la terapia con radiaciones de la mama es una alternativa. La resolución de la ginecomastia con tratamiento médico es poco probable después de 12 meses (es decir, etapa fibrótica tardía). Por lo tanto, si han transcurrido 12 meses y la apariencia estética es inaceptable, puede realizarse la extirpación quirúrgica del tejido excesivo (p. ej., lipectomía aspirativa sola o con cirugía estética). (15) **REPERCUSIONES DURANTE LA ADOLESCENCIA.** La GA se presenta, en adolescentes, en estadio puberal Tanner II-III, cuando el testículo mide 8-10 ml, entre los 10 y los 13 años de edad; generalmente involuciona en forma espontánea, entre un 75 % y un 90 % a los 2 años, pero un 10 % persiste hasta los 20 años y puede ocasionar problemas de autoestima y deterioro en la calidad de vida en los púberes afectados, al representar las glándulas mamarias un símbolo femenino (13) **CUIDADOS DE ENFERMERÍA.** - Brindar apoyo emocional. - Asesorar sobre seguimiento interdisciplinario con psicología. **DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA** Imagen corporal alterada: crecimiento anormal del tejido mamario Dominio 6. Autopercepción Clase 3. Imagen corporal Código: 00118 El varicocele es una dilatación de las venas del cordón espermático del testículo (llamado plexo pampiniforme). Dichas venas llevan la sangre venosa, que es pobre en oxígeno, desde los testículos hacia venas de mayor calibre. La dilatación puede ocurrir cuando la sangre fluye de manera retrógrada, fenómeno similar al que ocurre con las venas varicosas de las piernas. El varicocele puede ser frecuente en adolescentes, y es algo más raro en niños menores de 10 años. La mayoría de los varicoceles afectan el lado izquierdo, ya que dicho testículo drena la sangre venosa hacia la vena renal izquierda, a diferencia del testículo derecho que drena hacia la vena cava inferior de mayor calibre. Hasta un 33% puede afectar de manera bilateral (16). ### **ETIOLOGÍA** Se han planteado hipótesis como ausencia de válvulas venosas competentes en las venas espermáticas, esta incompetencia valvular puede ser congénita (desde el nacimiento) o adquirida. También puede ser secundaria a un aumento de la presión intravascular de la vena renal izquierda cuando afecta a este lado (16). Se habla en general de 2 posibles causas puntuales: - La posición erecta del hombre, también puede causar un incremento en la presión del sistema venoso testicular, con la consecuente distensión y dilatación venosa. (21) - La incompetencia o ausencia valvular, sería un importante factor que contribuiría al desarrollo de este proceso patológico. Se desarrolla el varicocele izquierdo cuando existe una ausencia de válvulas venosas o existen comunicaciones renogonadales. Además, el grado de compresión de la vena renal en posición semirrecta, determina la velocidad del flujo retrógrado en la vena testicular izquierda y el grado de varicocele. (21) ### **CLASIFICACIÓN DEL VARICOCELE** Según la severidad del varicocele se puede clasificar en tres grados: - **Grado I:** pequeño, se puede palpar solamente con maniobras médicas o con el esfuerzo (Valsalva) (16) - **Grado II:** moderado, fácilmente palpable con el paciente de pie. (16) - **Grado III:** severo, claramente visible a distancia. (16) Un varicocele puede causar: - Disminución del tamaño del testículo afecto (hipotrofia). (16) - Problemas con la fertilidad: por aumento de la temperatura dentro del testículo y afectación de la circulación testicular, que afecta la calidad del esperma. (16) ### **SÍNTOMAS** La mayoría de varicoceles no producen síntomas, sin embargo, entre el 2-10% de las personas puede presentar sintomatología como: - Dolor sordo en el escroto (malestar). (16) - Las molestias pueden aumentar con el ejercicio o al estar de pie durante periodos prolongados. (16) - Las molestias pueden empeorar durante el transcurso del día y mejorar con el reposo. (16) ### **DIAGNÓSTICO** El diagnóstico se suele confirmar mediante una ecografía Doppler del escroto. De manera excepcional cuando el varicocele es derecho, se puede asociar a un tumor renal del mismo lado, en dicho caso, se debería realizar una ecografía renal (16). **VOLUMEN TESTICULAR Y VARICOCELE** Un hallazgo patológico muy frecuente que también relaciona el varicocele con la infertilidad es la atrofia testicular. Al comenzar la adolescencia el volumen testicular promedia los 6 cc. Se ha reportado que la espermatogénesis se alcanza con un volumen de 10 cc, siendo el desarrollo promedio de los testículos de 25 cc en el adulto normal (17). Existe una asimetría en el desarrollo de los testículos. Se ha encontrado que el 77% de los adolescentes con varicocele presentan una disminución significativa en el volumen del testículo ipsilateral. Esta disminución en el volumen testicular mejora hasta en el 80% de los adolescentes a los que se les realiza varicocelectomía. Varios estudios han reportado una disminución del crecimiento del volumen testicular en adolescentes con varicocele, siendo mayor la disminución del volumen testicular en los adolescentes con varicocele grado 3 en comparación con los de grado 2. (17) **TRATAMIENTO** --------------- El uso de un soporte escrotal (suspensorio) o de ropa interior ajustada puede ayudar a aliviar la molestia. Si el dolor no desaparece o se presentan otros síntomas, se puede requerir otro tratamiento (18). La cirugía para corregir un varicocele se denomina varicocelectomía. Para este procedimiento: - Usted recibirá alguna forma de anestesia. - El urólogo (cirujano) hará una incisión, en la mayoría de los casos en la parte inferior del abdomen, y amarrará las venas anormales. Esto dirige el flujo de sangre del área hacia las venas normales. La operación también se puede realizar como un procedimiento laparoscópico (a través de pequeñas incisiones con una cámara). - Usted podrá salir del hospital el mismo día de la cirugía. - Deberá mantener compresas de hielo sobre la zona durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía para reducir la hinchazón. Una alternativa a la cirugía es la embolización del varicocele. Para este procedimiento: - Se coloca un pequeño tubo hueco llamado catéter (sonda) dentro de una vena en la zona de la ingle o el cuello. - Utilizando radiografías para guiarse, el proveedor lleva el catéter hasta el varicocele. - Un espiral diminuto se pasa a través del catéter, hasta el varicocele. Este espiral bloquea el flujo sanguíneo hacia la vena anormal y lo envía a venas normales. - Deberá mantener compresas de hielo sobre la zona para reducir la hinchazón y usar un soporte escrotal por un tiempo. (18) **CUIDADO DE ENFERMERÍA** - Valorar la intensidad, localización y características del dolor en la región escrotal. (19) - Asegurarse de que no haya signos de infección o complicaciones postquirúrgicas (si se realiza una cirugía). (19) - Dado que el varicocele puede afectar la autoestima y la imagen corporal, es importante evaluar el estado emocional del adolescente. (19) - Administración de analgésicos según la prescripción médica, para aliviar el dolor escrotal. (19) - Se puede aplicar hielo o compresas frías en la zona afectada para reducir la inflamación y el dolor. (19) - Aconsejar al adolescente que evite actividades físicas intensas que puedan empeorar el dolor. (19) - Enseñar sobre la importancia de una buena higiene para prevenir infecciones. (19) - Explicar cómo el varicocele puede afectar la fertilidad en el futuro y la importancia del seguimiento médico. (19) **DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA** Dolor agudo relacionado con la congestión venosa en el escroto manifestado con quejas y limitación a actividad física. Dominio: 12. Confort Clase: 1. Físico Código: 00132 ### El cáncer testicular es poco frecuente, sin embargo es el tumor maligno sólido más común en hombres entre los 15 y 34 años. El cáncer de testículo es una enfermedad en la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de uno o ambos testículos. Los [testículos](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46611&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) son dos [glándulas](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46386&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) en forma de huevo que se encuentran dentro del [escroto](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46573&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) (bolsa de piel floja que está justo debajo del [pene](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=257215&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov)). El [cordón espermático](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=615541&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) mantiene los testículos dentro del escroto, que también contiene el [conducto deferente](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=44309&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov), además de los vasos y [nervios](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=373935&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) de los testículos (20). ### **Los antecedentes de salud pueden afectar el riesgo de cáncer de testículo.** Los siguientes son los factores de riesgo del cáncer de testículo: - [Criptorquidia](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=44388&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) (falta de descenso del testículo). (20) - [Anomalía](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=44636&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) en el desarrollo de los testículos. (20) - [Antecedentes personales](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=642021&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) de cáncer de testículo. (20) - [Antecedentes familiares](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=302456&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) de cáncer de testículo (en especial, antecedentes en el padre o en los hermanos). (20) **CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA** Los tumores testiculares se dividen en germinales y no germinales. - Los tumores germinales corresponden al 90-95% de los casos y se componen de cinco tipos básicos de células: seminoma, carcinoma embrionario, tumor de saco vitelino, coriocarcinoma y teratoma. (22) - Las células germinales vienen de células pluripotenciales lo que explica los diferentes elementos celulares germinales tanto en el tumor primario como en las metástasis. (22) **ESTADIFICACIÓN** La estadificación de los tumores testiculares requiere de los marcadores tumorales, estudios imagenológicos y resultado histológico después de la orquidectomía (22). Se debe estudiar: - Cinética de los marcadores (preorquidectomía-- postorquidectomía). (22) - Estado ganglionar retroperitoneal, supraclavicular y hepático. (22) - Metástasis mediastinales o pulmonares. (22) - Estado óseo y de sistema nervioso central. (22)   (23) ### **SIGNOS Y SÍNTOMAS** - Un bulto que no duele o hinchazón en cualquiera de los testículos. (20) - Un cambio en la forma en que se siente el testículo. (20) - Un dolor sordo en la parte inferior del [abdomen](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=45070&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) o en la ingle. (20) - Una acumulación repentina de líquido en el escroto. (20) - Dolor o molestia en un testículo o en el escroto. (20) **DIAGNÓSTICO** - **Examen físico de los [testículos](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46611&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov):** examen por el que un médico comprueba si hay algún bulto, hinchazón o dolor en los testículos. (20) - **[Ecografía](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46157&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) de los testículos:** procedimiento para el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasónicas) en los [tejidos](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46683&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) u [órganos](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=257523&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) internos a fin de producir ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama [ecograma](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46587&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov). (20) - **[Prueba sérica de marcadores tumorales](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=354469&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov):** procedimiento para el que se examina una muestra de [sangre](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=270735&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) a fin de medir las cantidades de ciertas sustancias que los órganos, tejidos o células tumorales liberan en la sangre. (20) - **Orquiectomía inguinal:** procedimiento para extirpar todo el testículo a través de una [incisión](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=46353&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) en la ingle. Después, se observa una muestra de tejido del testículo al [microscopio](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=638184&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) para verificar si hay células cancerosas. El [cirujano](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=44306&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov) no corta el escroto para llegar al testículo y obtener la muestra de tejido para la biopsia porque si hay cáncer, el procedimiento podría hacer que este se disemine al escroto y a los [ganglios linfáticos](https://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=45762&version=patient&language=Spanish&dictionary=Cancer.gov). Si se encuentra cáncer, se determina el tipo de célula (seminomatosa o no seminomatosa) para planificar el tratamiento. (20) **TRATAMIENTO** Dependen del estadío en el que se encuentre el cáncer: - Estos cánceres se pueden curar en casi todos los pacientes. Se hace una cirugía primero para extirpar el testículo y el cordón espermático (llamada una [[orquiectomía inguinal radical]](https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/cancer-de-testiculo/tratamiento/cirugia.html)). (24) - Quimioterapia. (24) - ### Radiación: después de la cirugía para extirpar el testículo (orquiectomía inguinal radical), una opción de tratamiento es la radiación a los ganglios linfáticos retroperitoneales. (24) - Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND): mediante esta cirugía se extraen los ganglios linfáticos que se encuentran en la parte trasera del abdomen (vientre). (24) **CUIDADOS DE ENFERMERÍA** - Evaluar y controlar el dolor postoperatorio, administrando analgésicos según prescripción médica. (19) - Inspeccionar la incisión quirúrgica por signos de infección (enrojecimiento, calor, supuración) y realizar curaciones estériles según sea necesario. (19) - Fomentar la movilización temprana para prevenir trombosis venosa profunda (TVP) y monitorear la función urinaria. (19) - Ofrecer apoyo emocional y psicológico, ya que el diagnóstico de cáncer puede ser traumático. Derivar a servicios de psicología o grupos de apoyo si es necesario. (19) - Discutir la posible necesidad de preservar la fertilidad antes del tratamiento, como la criopreservación de esperma. (19) - Evaluar regularmente al paciente por efectos secundarios de la quimioterapia (náuseas, vómitos, neutropenia, fatiga) o radioterapia (irritación cutánea, fatiga). (19) - Administrar medicamentos antieméticos para controlar las náuseas y proporcionar recomendaciones dietéticas para mantener la nutrición. (19) - Instruir al paciente sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento y cómo manejarlos en casa. (19) - Programar y recordar al paciente sus citas de seguimiento para detectar recaídas de manera temprana. (19) - Enseñar al paciente a realizar autoexámenes testiculares y estar atento a cualquier cambio. (19) - Control de síntomas, en casos avanzados, priorizar el alivio de síntomas como el dolor, la dificultad respiratoria y otros problemas asociados. (19) - Soporte nutricional, evaluar y apoyar el estado nutricional del paciente, adaptando la dieta según su tolerancia y necesidades energéticas. (19) - Ejercicio y movilidad. (19) **DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA** Miedo relacionado con diagnóstico de cáncer, temor a la pérdida de función reproductiva y efectos del tratamiento. Dominio: 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase: 2. Respuestas de afrontamiento Código: 00148 El embarazo durante la adolescencia tiene gran impacto en el desarrollo del país, especialmente por sus implicaciones en la deserción escolar; es así como entre el 20 y el 45% de adolescentes que dejan de asistir a la escuela, lo hacen en razón a su paternidad o maternidad (según Encuesta Nacional de Deserción Escolar del Ministerio de Educación Nacional, 2011), con lo que se favorecen los círculos de la pobreza, dado que los embarazos tempranos no deseados en ausencia de redes sociales de apoyo, dificultan las oportunidades de desarrollo personal y el fortalecimiento de capacidades, limitan el acceso a oportunidades económicas y sociales e inciden en forma negativa sobre la conformación de hogares entre parejas sin suficiente autonomía e independencia económica para asumir la responsabilidad derivada y el fortalecimiento individual y familiar (25). "Además de presentar consecuencias negativas en el plano biológico, el embarazo en la adolescencia trae consigo graves riesgos que ponen en desequilibrio el bienestar integral y las expectativas de vida; genera deserción y/o discriminación en los contextos educativos y sociales; vinculación temprana al mercado laboral; mayores probabilidades de ingresar a cadenas productivas de subempleo u otras formas inestables de relación laboral; tensiones familiares y emocionales, reconfiguración o desviación en los proyectos de vida (25). **Situación actual del embarazo adolescente** Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) del año 2010 [se logró detener la tendencia creciente que presentaba el embarazo en la adolescencia](https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Servicios-Amigables.aspx) entre 1990 y 2005. Sin embargo, la cifra aún continúa siendo alta; para el año 2010 una de cada cinco mujeres de 15 a 19 años, esta o ha estado alguna vez embarazada; el 16% ya son madres y el 4% está esperando su primer hijo (25). **El embarazo adolescente puede ocurrir por múltiples razones, algunas de ellas son:** - Abuso, violación o explotación sexual. (25) - Inequidades en educación con mayor nivel de desescolarización (ENDS, 2010). (25) - Mayores niveles de pobreza, condición de desplazamiento o situaciones de conflicto. (25) - Inicio temprano de las relaciones sexuales. (25) - Influencia de los medios de comunicación. (25) - Decisión voluntaria y consciente de quedar en embarazo o relaciones desprotegidas. (25) **Discusión de interés** El interés en los apoyos familiares e interpersonales, especialmente la relación con el compañero, surge a través de dos vertientes. Por un lado, se ha reportado que la adolescente que se queda embarazada tempranamente suele haber criado en circunstancias familiares poco favorables, como desintegración familiar, imagen paterna distante y/o negativa, pérdida de figuras significativas, así como conflicto y rigidez intrafamiliares. Por otro lado, se ha observado que también pueden tener éxito en su adaptación a la maternidad ya su propio futuro, pero esto dependerá del apoyo social que reciban de su familia y/o su pareja. Por ello surge la necesidad de conocer cuáles son los factores sociales que más influyen en el embarazo de la madre adolescente ya que aún se encuentra en una etapa que depende afectiva y económicamente de su familia, y además es imprescindible tener en cuenta el contexto cultural y las características especiales de la familia para entender mejor la situación de la adolescente (26). **DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA** Conocimientos deficientes relacionado con la falta de experiencia, educación sobre el embarazo y cuidado al recién nacido Dominio: 5. Percepción/cognición Clase: 4. Conocimiento Código: 00126 **BIBLIOGRAFÍA** 1. Vista de Acné vulgaris: actualizaciones en fisiopatología y tratamiento \[Internet\]. Revistacienciaysalud.ac.cr. \[citado el 31 de agosto de 2024\]. Disponible en: [[https://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/view/174/243]](https://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/view/174/243) 2. 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