Potenciais Evocados - PDF

POTENCIAIS EVOCADOS 1ª AULA CONCEITOS BÁSICOS – SISTEMA NERVOSO Sistema nervoso (SN): SN central SN periférico Células do SN Funcionamento do SN O QUE É O SISTEMA NERVOSO? O SN está envolvido na maior parte das funções orgânicas do ser humano, entre as quais a monitor...

POTENCIAIS EVOCADOS 1ª AULA CONCEITOS BÁSICOS – SISTEMA NERVOSO Sistema nervoso (SN): SN central SN periférico Células do SN Funcionamento do SN O QUE É O SISTEMA NERVOSO? O SN está envolvido na maior parte das funções orgânicas do ser humano, entre as quais a monitorização e processamento de estímulos externos (p.e. som e cheiro) e internos (p.e. fome). O SN deteta estímulos externos e internos (informação sensorial), processa e responde à informação sensorial (integração), mantém a homeostase pela regulação de outros sistemas, é o centro das atividades mentais e controla os movimentos do corpo através dos músculos esqueléticos. As respostas aos estímulos são processadas no córtex, mas nem sempre temos consciência delas. COMO É QUE ESTÁ ORGANIZADO? O SN pode ser dividido estruturalmente ou funcionalmente. Sistema nervoso O sistema nervoso autónomo divide-se em simpático, parassimpático e somático. O sistema nervoso central e o periférico estão interligados e Estrutural Funcional coordenam a troca de informações entre o exterior e interior. Sistema nervoso central- local onde Central Autónomo ocorre a toma de decisões e o envio de ordens. Recebe, analisa, integra informações e responde: Periférico Somático Cérebro Medula espinhal Sistema nervoso periférico- carrega informações dos órgãos sensoriais para o SNC (córtex) e deste para os órgãos efetores (músculos, nervos e glândulas): Nervos o 12 pares de nervos cranianos o 31 pares de nervos espinhais Todas as estruturas que estão fora do SN central, como gânglios Nota: No sistema nervoso central, um conjunto corpos celulares de neurónios denomina-se de núcleo, enquanto no sistema nervoso periférico se denomina de gânglio. 1 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC Assim, o SN periférico recebe os estímulos e enviam essa informação através dos nervos até à medula espinhal (SN central), que segue para o córtex. Aqui, a informação é processada e formula-se uma resposta que é enviada novamente pela medula e depois pelos nervos para produzir uma ação. FUNÇÕES INTEGRATIVAS DO SISTEMA NERVOSO Estimulação externa → recetores na periferia do corpo captam a informação sob a forma de impulsos nervosos → conduzidos pelas fibras nervosas sensitivas/aferentes/ascendentes → centro nervoso através da medula e depois para o cérebro, onde são elaboradas respostas → conduzidas até aos órgãos efetores, na periferia, através das fibras nervosas motoras/descendentes/eferentes → resposta Assim, a maioria dos nervos do nosso corpo têm fibras aferentes e eferentes, existindo alguns exclusivamente motores ou sensitivos. Nota: as vias eferentes não conduzem estímulos que desencadeiam apenas respostas musculares, podem também provocar ações em glândulas, órgãos e vasos sanguíneos, por exemplo. COMO SE TRANSMITE O IMPULSO NERVOSO? Via sensitiva: SNP → SNC Via motora: SNC → SNP Assim, os potenciais evocados auditivos, visuais e somatossensitivos irão utilizar a via sensitiva. Estimula-se na periferia e recebe-se no córtex. Os potenciais evocados motores utilizam a via motora e fazem exatamente o contrário: estimulamos o córtex e recebemos na periferia. Estes últimos não se utilizam muito em termos de diagnóstico. SISTEMA NERVOSO CENTRAL ORGANIZAÇÃO DO TECIDO NERVOSO O sistema nervoso central é constituído por: substância branca e substância cinzenta. No encéfalo e na medula estas substâncias estão distribuídas de formas diferentes. No encéfalo, a superfície exterior é composta por milhões de corpos celulares de neurónios, o que lhe confere esta cor acinzentada → substância cinzenta. Enquanto o centro apresenta uma cor mais esbranquiçada, devido aos axónios que se projetam para o centro do encéfalo, que são maioritariamente mielinizados → substância branca. Na medula espinhal, os axónios mielinizados encontram-se na parte exterior da medula e os corpos celulares estão no interior e formam uma espécie de H ou borboleta. A substância cinzenta, na medula, divide-se em estruturas que se denominam de cornos ou colunas. Assim, temos o corno dorsal/posterior e o ventral/anterior. A substância branca divide- se em funículos, existindo o dorsal/posterior ou ventral/anterior. Em cada funículo estão contidos feixes de fibras que conduzem os impulsos nervosos no sentido ascendente e descendente. 2 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC  No encéfalo, em mais pormenor, a substância cinzenta concentra-se na superfície externa do córtex cerebral e nos núcleos enquanto a branca está no interior e em torno dos núcleos. ENCÉFALO Composto por: Cérebro Cerebelo Tronco cerebral o Ponte o Bolbo raquidiano o Mesencéfalo Está protegido por: Caixa óssea (caixa craniana) 3 membranas ou meninges o Dura-máter o Aracnoide o Pia-máter Almofada aquosa – líquido cefalorraquidiano O cérebro é a porção mais desenvolvida do SN central, consiste em dois hemisférios cerebrais (esquerdo e direito) separados pelo corpo caloso. Cada hemisfério é constituído por 4 lobos cerebrais: frontal, parietal, temporal e occipital. O cérebro deriva de 2 estruturas embrionárias: Telencéfalo, composto por: o 2 hemisférios o Córtex cerebral o Corpo caloso o Núcleos da base o Susbtância branca Diencéfalo, composto por: o Tálamo o Hipotálamo o Epitálamo o Subtálamo 3 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC CÓRTEX CEREBRAL O córtex cerebral é a estrutura responsável pelos processos cognitivos superiores e tem como input os estímulos sensitivos e como output as respostas motoras. Assim, os sistemas sensitivo e motor interagem entre si através do córtex cerebral. Corresponde à camada de substância cinzenta que recobre os hemisférios cerebrais. É percorrido por projeções de tecido chamadas circunvoluções separadas por ranhuras. As ranhuras profundas dividem o córtex em várias partes (cissuras) e as superficiais separam as circunvoluções (sulcos). Alguns sulcos, mais profundos, dividem a superfície cortical de cada hemisfério em 4 lobos. Lobo frontal: área de processamentos complexos como a cognição e a iniciação de movimentos voluntários. Lobo parietal: área de projeção e processamento somestésico (sensorial). Lobo temporal: área de projeção e processamento auditivo. Lobo occipital: área de projeção e processamento visual. Lobo límbico e lobo da ínsula: 2 pequenos lobos em cada hemisfério. O córtex cerebral é composto ainda por 3 tipos de áreas funcionais: Motoras: presidem à função motora voluntária Sensitivas: permitem as perceções sensoriais somáticas e autónomas Associativas: integram as várias informações sensoriais para o envio de comandos motores aos efetores musculares e glandulares Nenhuma área atua isoladamente – o comportamento consciente diz respeito à totalidade do córtex. As regiões corticais de processamento mais simples (entrada ou saída de informação) são denominadas de primárias e incluem, por exemplo: córtex visual, córtex auditivo primário, córtex somatossensitivo primário e o córtex motor. 4 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC As áreas corticais que efetuam as funções motoras estão situadas na parte posterior dos lobos frontais. Áreas motoras: Primária ou somática: rege os movimentos voluntários dos músculos esqueléticos. Os neurónios desta área são chamados de células piramidais. Pré-motora: controla as competências motoras aprendidas e de natureza repetitiva e coordena os movimentos simultâneos de vários músculos esqueléticos Da linguagem ou de Broca: está situada no hemisfério esquerdo e é um centro motor da linguagem que dirige os músculos da língua, da garganta e dos lábios associados à articulação Oculomotora frontal: comanda os movimentos voluntários dos olhos As áreas sensitivas estão situadas nos lobos parietais, temporais e occipitais. Áreas sensitivas: Somestésica primária: os neurónios desta área recebem mensagens dos recetores somáticos da pele e músculos esqueléticos com discriminação espacial Parietal posterior: responsável por integrar diferentes informações somestésicas e traduzi-las em perceção do tamanho, textura e organização espacial Visual: situa-se no lobo occipital de cada hemisfério e abriga uma área primária (que recebe informação da retina) e uma área associativa (que interpreta os estímulos visuais) Auditiva: situa-se no lobo temporal e abriga uma área primária (que recebe influxos auditivos do ouvido interno e descodifica a sua amplitude, ritmo e intensidade) e uma área associativa (que interpreta os estímulos sonoros) Olfativa: permite a perceção de odores Gustativa: recebe estímulos gustativos nomeadamente os da extremidade da língua Para além das áreas motoras e sensitivas, o córtex cerebral possui também áreas associativas. Assim, o córtex associativo desempenha funções mais complexas e estas áreas estendem-se a partir de regiões contiguas ao córtex primário e incluem os lobos do cérebro. As tarefas que exigem memória, linguagem, tomada de decisão ou tarefas cognitivas complexas recrutam áreas associativas. As áreas associativas recebem e enviam mensagens, independentemente das áreas motoras e sensitivas primárias. Áreas associativas: Córtex pré-frontal Gnósica ou de interpretação (armazenamento de memórias complexas) Da linguagem Da linguagem afetiva 5 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC As áreas corticais de projeção mais importantes para os Potenciais Evocados são: Área cortical Localização Função Área motora primária Giro pré-central Produção de movimentos voluntários Área 4 de Brodmann Córtex sensorial primário Giro pós-central Recebe informação tátil do corpo Áreas 1, 2 e 3 de Brodmann Área visual primária Sulco calcarino do lobo occipital Processa informação visual complexa Área 17 de Brodmann Área auditiva primária Giro temporal transverso anterior Processamento de informação auditiva complexa Áreas 41 e 42 de Brodmann Nota: saber localização das áreas Através da aplicação de estímulos elétricos na região da área motora primária permite a produção de movimentos em partes especificas da metade contralateral do corpo → Potencial Evocado motor Área sensitiva primária recebe as informações sensitivas da metade contralateral do corpo. Quanto à área visual, sabe-se que o corpo geniculado lateral recebe informações do campo de visão contralateral, sendo esta informação retransmitida posteriormente para o córtex visual primário, que envolve o sulco calcarino. A área auditiva primária recebe informações auditivas do corpo geniculado medial do lobo temporal. TRONCO CEREBRAL O tronco cerebral encontra-se entre a medula e o diencéfalo. É uma estrutura muito importante e é composto por: Mesencéfalo o Núcleo rubro o Núcleos vestibulares o Formação reticular Ponte o Entre o mesencéfalo e o bulbo raquidiano Bulbo raquidiano o Local de decussação (cruzamento) de algumas vias ascendentes As 3 regiões descritas no mesencéfalo dão origem a 3 vias descendentes. Do ponto de vista histológico, é semelhante à medula: é composto por substância cinzenta rodeada de feixes de substância branca. Os centros do tronco cerebral produzem comportamentos automáticos e imutáveis necessários à sobrevivência. Na ponte e no bolbo situam-se os centros da respiração. O bolbo contém ainda centros motores viscerais, nomeadamente o cardíaco e o vasomotor. As lesões no tronco cerebral levam com frequência à morte, uma vez que os reflexos essenciais à sobrevivência são integrados nele. 6 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC As principais vias ascendentes e descendentes projetam-se no tronco cerebral. Além disso, recebe informação sensorial de muitos nervos cranianos. Dos 12 pares cranianos, 10 fazem conexão com o tronco, entre os quais o par craniano II (visão) e o VIII (audição e equilíbrio). O bolbo raquidiano é o local de decussação do feixe cortico-espinhal lateral → decussação das pirâmides. CEREBELO Situa-se atrás da ponte e do bolbo e trata as informações sensoriais recebidas da área motora, dos núcleos do tronco cerebral e de diversos recetores sensoriais. Sincroniza as contrações musculares esqueléticas e corrige os movimentos voluntários, regula o equilíbrio do corpo e ainda controla o tónus postural. MEDULA ESPINHAL Estrutura cilíndrica de nervos situada dentro do canal vertebral, desde o buraco occipital até à primeira vértebra lombar. Está envolvida por vários invólucros, as meninges e tecido adiposo. Sob a 2ª vértebra lombar (L2), a medula divide-se em várias raízes que formam um conjunto que constitui a cauda de cavalo/cauda equina. De cada lado, dá origem a 31 pares de raízes nervosas: os nervos raquidianos. Cada par é constituído por uma raiz anterior/ventral/motora e uma posterior/dorsal/sensitiva. Se fizermos um corte transversal na medula espinhal, verifica-se que esta é percorrida em toda a sua extensão por sulcos que delimitam 3 regiões – funículos, onde passam os feixes nervosos: Funículo anterior/ventral/motor Funículo lateral Funículo posterior/dorsal/sensitivo o Fascículo grácil o Fascículo cuneiforme É nos sulcos que se originam os nervos raquidianos. 7 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC Nos sulcos lateral e anterior têm origem os nervos espinhais que são formados por duas raízes: posterior e anterior. A substância branca está presente nos funículos e a substância cinzenta nos cornos/colunas. Existem 3 tipos de colunas: Coluna posterior/dorsal/sensitiva- neurónios sensitivos de 2ª ordem o Recebe os estímulos sensitivos, que irão penetrar na raiz dorsal dos nervos e levar a informação da medula até ao encéfalo Coluna anterior/ventral/motora- neurónios motores Recebe estímulos nos neurónios motores e transporta respostas para a periferia Substância cinzenta intermédia/coluna lateral- neurónios pré-ganglionares. Predomínio de neurónios de associação. Em relação à substância branca, está presente nos funículos (onde estão os feixes dos nervos). O interior dos funículos é constituído pelo feixe de nervos que conduz os impulsos nervosos no sentido descendente ou ascendente. Como circulam os impulsos nervosos? O arco reflexo é mecanismo mais simples do funcionamento medular. Trata-se de uma uma reação automática/inconsciente. Há uma excitação periférica, que é detetada por um recetor do SN periférico e vai desencadear a propagação de um impulso nervoso por intermédio de um neurónio sensitivo. Este impulso vai seguir até à raiz sensitiva que, graças ao seu axónio, irá penetrar na medula até à substância cinzenta. Este axónio comunica com o neurónio motor, diretamente ou através de um neurónio intermediário, e este comunica a receção desse influxo nervoso por intermédio da raiz anterior até ao músculo efetor que irá responder à estimulação. 8 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO Corresponde ao tecido nervoso fora do SN central e é constituído por: Recetores sensoriais Nervos Gânglios GÂNGLIOS Os gânglios nervosos são aglomerados de neurónios situados fora do sistema nervoso central, espalhados pelo corpo. TIPOS DE NERVOS Todos os nervos são formados por feixes paralelos de axónios periféricos envolvidos por invólucros de tecido conjuntivo, porém variam na sua forma. Podem ser classificados quanto à sua função ou origem. Função: Sensitivos ou aferentes Motores ou eferentes Mistos Origem: Cranianos Raquidianos NERVOS CRANIANOS Tratam-se de 12 pares com origem no encéfalo. III-nervo oculomotor IV-nervo troclear Os primeiros 2 fazem conexão com o cérebro e os restantes 10 Motores VI-nervo abducente com o tronco cerebral. XI-nervo acessório XII-nervo hipoglosso Função I- nervo olfatório Sensoriais II-nervo ótico VIII-nervo vestibulococlear V- nervo trigémeo VII-nervo facial Mistos IX-nervo glossofaríngeo X- nervo vago 9 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC NERVOS RAQUIDIANOS Existem 31 pares de nervos que provêm da medula ou se dirigem para ela. Assim, fazem conexão com a medula e são responsáveis pela inervação do tronco, membros e partes da cabeça. São nervos mistos que estão agrupados em 6 plexos: Cervical – primeiros 4 nervos cervicais Braquial- 4 últimos nervos cervicais e o 1º nervo dorsal Lombar- 4 últimos nervos lombares Sagrado- união do tronco lombossagrado e os 3 primeiros nervos sagrados Pudendo- nervo pudendo interno (2º, 3º e 4º nervo sagrado) Sacrococcígeo- 5º nervo sagrado e nervo coccígeo Como se forma um nervo raquidiano? Através da união das raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora), as quais se ligam aos sulcos lateral posterior e lateral anterior da medula, respetivamente, através de filamentos radiculares. Raiz dorsal = posterior =sensitiva Contém fibras aferentes e sensitivas (2). Raiz ventral = anterior =motora Contém fibras eferentes e motoras (3). Ambas as raízes se encontram imediatamente ao lado da medula espinhal, de modo a formar o nervo raquidiano (1). A raiz dorsal (2) contém um gânglio que se designa por gânglio espinhal (4), perto do qual se junta a raiz ventral (3). ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SNP: Aferente/sensorial Eferente/motora o Somático o Autónomo ▪ Simpático ▪ Parassimpático 10 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC  Os neurónios somáticos são responsáveis por transportar sinais que permitem ao SN central conscientemente monitorizar os órgãos dos sentidos e os movimentos do corpo. Os neurónios autonómicos transportam sinais que permitem ao CN central inconscientemente regular as funções básicas, os órgãos viscerais, glândulas, músculo liso e cardíaco. Sistema Nervoso Somático: Proporciona enervação motora e sensorial a todas as partes do corpo exceto os órgãos internos, músculo liso e glândulas. Programa os movimentos voluntários e está envolvido no processamento de sensações sobre as quais somos conscientes, como a dor. Sistema Nervoso Autónomo: Envolve a regulação de funções viscerais que mantêm a homeostasia e as funções internas do corpo. Do ponto de vista anatómico, compreende os centros nervosos de controlo e as vias condutoras sensitivas e motoras que se dividem em dois sistemas: Simpático – considerado “acelerador” porque ativa o funcionamento dos órgãos. Prepara para situações de luta ou fuga. Parassimpático – com efeitos antagonistas aos do anterior, ou seja, lentifica o funcionamento dos órgãos. Prepara o corpo para o repouso. Para funcionarem corretamente, os dois sistemas precisam de neurotransmissores, nomeadamente: acetilcolina (do parassimpático) e noradrenalina (do simpático). Estes são libertados pelas fibras nervosas colinérgicas e adrenérgicas e transmitem o influxo nervoso ao nível dos gânglios e órgãos. COMO É CONSTITUÍDO O SISTEMA NERVOSO? CÉLULAS DO SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso é composto por um tecido que, por sua vez, é constituído por uma infinidade de células de formas e funções diferentes que estão em constante interação: células nervosas ou neurónios. O neurónio é a célula mais importante, do ponto de vista funcional, do sistema nervoso. É responsável pela receção e condução dos impulsos nervosos. Existem, ainda, as células da glia/neuróglia que desempenham funções essenciais na interação com os neurónios, tais como: Suporte Nutrição Remoção de neurotransmissores Formação de mielina Vigilância imunológica Transmissão de sinais do SNC No SNC → astrócitos, oligodendrócitos, células do epêndima e microgliócitos No SNP → as células de Schwann e as de satélite 11 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC Os neurónios conduzem impulsos elétricos e apresentam 3 estruturas funcionais comuns: Dendrites – estrutura recetora Axónio – estrutura condutora Estrutura secretora – liberta neurotransmissores As atividades metabólicas do neurónio dão-se no axónio, ou seja, é a estrutura que o mantém vivo. O input de outros neurónios tipicamente chega através das dendrites e o output do neurónio é transmitido através do axónio até às dendrites de outro neurónio ou estruturas alvo, tais como músculos. FIBRAS NERVOSAS As dendrites ou os axónios possuem um involucro de bainha de mielina ou bainha de Schwann. A este conjunto dá-se o nome de fibra nervosa. TIPO DE NEURÓNIOS O tipo de neurónios depende do nº de prolongamentos: Unipolar Bipolar Multipolar Pseudo-unipolar Também podem ser classificados pela sua função: Motores – axónios deixam a medula pela raiz ventral dos nervos raquidianos Sensitivos – recebem informação da raiz dorsal nos nervos e os seus axónios sobem para níveis supra-medulares através da substância branca Associação Podem ainda ser classificados de acordo com a sua morfologia – possuem diferentes tamanhos e formatos, geralmente dependendo da função que desempenham. E ainda conforme o diâmetro e velocidade do axónio: os axónios dos neurónios podem ter diferentes tamanhos e velocidades. Quanto maior o diâmetro da fibra, maior será a velocidade de condução do potencial de ação no neurónio. A velocidade está ainda relacionada com a quantidade de mielina. 12 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC AXÓNIO Os neurónios são células altamente polarizadas que, geralmente, possuem uma árvore dendrítica mais ou menos ramificada e um axónio que, em alguns casos, pode ter um comprimento de vários metros. A maior parte dos axónios está envolvida por uma bainha de mielina, mas existem áreas desprovidas de bainha que se chamam nódulos de Ranvier. A mielina forma-se nas seguintes estruturas: SNC → oligodendrócitos SNP → células de Schawnn A perda de mielina lentifica a condução dos impulsos nervosos. Fatores que influenciam proporcionalmente a velocidade de propagação do sinal: Diâmetro do axónio Espaço internódulo (existência de nódulos de Ranvier) Temperatura Espessura da mielina Axónios mielinizados vs. Não mielinizados Fibras mielinizadas → condução saltatória entre nódulos de Ranvier Fibras não mielinizadas → propagação através da membrana Quando um potencial de ação percorre o axónio, o potencial salta de um nódulo para outro, tornando a condução mais rápida. Assim, a perda de mielina lentifica a transmissão de impulsos nervosos ou cria bloqueios na sua transmissão. COMO É QUE OS NEURÓNIOS COMUNICAM? SINAPSE O tecido nervoso é composto por muitos neurónios que comunicam entre si através de potenciais de ação em pontos de contacto designados de sinapses que podem ser elétricas ou químicas (mais comuns). 3 tipos de sinapses: Entre 2 neurónios o Excitatórias o Inibitórias Neuromusculares (entre neurónio e músculo) Neurotecidulares ou viscerais (entre neurónio e glândula) SINAPSE QUÍMICA Um único neurónio pode ter várias ramificações, permitindo-lhe fazer sinapses em várias células pós- sinápticas. Na maioria das sinapses, a comunicação entre células ocorre no espaço entre o terminal do axónio do neurónio pré-sináptico e a membrana da célula pós-sináptica → a fenda sináptica. Esta comunicação é feita através de neurotransmissores 13 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC POTENCIAL DA MEMBRAMA EM REPOUSO No neurónio em repouso (não estimulado), a superfície interna da membrana plasmática tem uma carga negativa comparada com o fluido tecidual adjacente → -70 mV. Qualquer estímulo (químico, elétrico ou mecânico) que faça o neurónio ficar mais permeável ao sódio ou potássio pode mudar o potencial de repouso. DESPOLARIZAÇÃO Os estímulos excitatórios abrem os canais de sódio/potássio e permitem a entrada dos iões de Na + nas células. Esta passagem de sódio para dentro da célula produz um potencial de membrana menos negativo → despolarização → sinapse excitatória REPOLARIZAÇÃO À medida que a onda de despolarização se desloca ao longo do axónio, o estado de polarização de repouso é rapidamente restabelecido → a membrana é repolarizada. Os canais de Na+ fecham-se e os iões deixam de entrar na célula. Simultaneamente, ocorre abertura dos canais de K+, causando a sua saída do interior da célula. Desta forma, ocorre a redução de iões positivos dentro da célula que resulta na repolarização da membrana. Nota: Se a ativação de recetores pós-sinápticos resultar num interior da célula mais negativo (para além do potencial de repouso), então existiu uma hiperpolarização e a ação resultante será inibitória do potencial de ação, tratando-se de uma sinapse inibitória. EM RESUMO… A transmissão de impulsos nervosos ou potenciais de ação é um fenómeno eletroquímico que ocorre nas células nervosas e permite o funcionamento do sistema nervoso. O impulso nervoso é uma corrente elétrica que percorre o axónio com o objetivo de transmitir uma informação a outra célula. Este processo resulta de alterações nas cargas elétricas das superfícies externa e interna da membrana celular. Os neurónios comunicam uns com os outros em pontos chamados de sinapses. O QUE SÃO POTENCIAIS EVOCADOS Potenciais Evocados são um ramo da Neurofisiologia. Este exame faz-se maioritariamente com o objetivo de diagnosticar doenças desmielinizantes do sistema nervoso. Fornece-se um estímulo visual, auditivo, somatossensitivo ou motor e estuda-se toda a vida, desde a periferia até ao córtex (no caso dos motores, ao contrário), ou seja, estuda-se o SN central e o periférico, com o intuito de perceber em que local poderá existir desmielinização. Por exemplo, um potencial evocado somatossensitivo é obtido e estudado através de uma estimulação elétrica na periferia, colocando-se elétrodos ao longo desse estímulo até ao córtex. Assim, consegue-se localizar a zona onde existe um atraso na velocidade de condução. 14 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC 2ª AULA SISTEMA AUDITIVO - SA O que é? Os sentidos de audição e do equilíbrio localizam-se em estruturas do ouvido humano e permitem-nos detetar alterações do ambiente (sons) no caso da audição (através do subsistema auditivo), ou a posição e os movimentos da cabeça no caso do equilíbrio (através do subsistema vestibular). O sistema auditivo e o vestibular estão interligados e trabalham em conjunto. Sendo assim, o conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema auditivo é fundamental para a compreensão do processamento auditivo e do funcionamento dos Potenciais Evocados Auditivos. Nota: O nervo vestibulococlear (8º par craniano) possui funções quer auditivas como vestibulares. DIVISÕES Sistema auditivo Periférico Central Ouvido Tronco externo cerebral Ouvido Tálamo médio Ouvido Córtex interno auditivo Nervo auditivo / vestibulococlear Sistema auditivo periférico – SAP Deteção, receção, condução e transdução do sinal auditivo em impulsos neuroelétricos. Sistema auditivo central – SAC Processamento e interpretação dos impulsos nervosos gerados no ouvido interno e posteriormente entregues no córtex auditivo através do nervo vestibulococlear (ouvido interno → nervo auditivo → núcleo coclear) 15 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA AUDIÇÃO As estruturas responsáveis pela audição são o ouvido externo, médio e interno, onde se encontra a cóclea (estrutura que contém as células sensitivas auditivas). O ouvido externo é o canal que comunica com o exterior através da orelha e está revestido por um epitélio rico em células secretoras de cera (cuja função é reter micro-organismos indesejáveis). O médio está separado do ouvido externo pelo tímpano, que é um canal estreito cheio de ar que contém 3 pequenos ossos (martelo, bigorna, estribo). No ouvido interno encontra-se a cóclea, que é uma estrutura que contém as células sensitivas auditivas e é responsável pela audição. NATUREZA DOS SONS Os sons são criados pela vibração das partículas do ar, da água ou sólidos e propagam-se como ondas sonoras. Ondas sonoras → zonas alternadas de compressão e rarefação do ar. São caracterizadas pela sua frequência (Hz) e intensidade (dB). Notas: Um som no limiar da audição tem intensidade de 0 dB. Um jovem saudável ouve sons na gama de frequências de 20 a 20 000 Hz e deteta intensidades na gama de 1012 de amplitude. COMO É QUE OUVIMOS OS SONS? O pavilhão auditivo (na orelha) capta o som e encaminha-os para o canal auditivo externo. A onda sonora que foi captada provoca a vibração do ar neste canal e, consequentemente, a membrana do tímpano (separa ouvido externo do médio) também irá vibrar → 1ª transdução de energia. A vibração da membrana é transmitida posteriormente aos 3 ossos do ouvido médio, fazendo-os vibrar também. O martelo move-se, fazendo vibrar a bigorna e o estribo. Essa vibração prolonga-se até à cóclea, onde se encontram as células sensitivas auditivas do órgão de Corti (nº 4 na figura) e ocorre a despolarização (para gerar potenciais de ação) e também a libertação de um neurotransmissor (glutamato), assim, são gerados os potenciais de ação (transdução de energia) que vão ser transmitidos pelo nervo auditivo/vestibulococlear e, por sua vez, são transmitidos para a parte central do sistema auditivo, atingindo o córtex auditivo onde os sons são processados. É na cóclea que os sons são transformados numa informação que o córtex consegue processar → os potenciais de ação. Já no SAC, o gânglio envia informação para os núcleos cocleares e, a partir de cada um deles, é posteriormente enviada para o destino final no lobo temporal → córtex auditivo/área auditiva primária. 16 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO FUNÇÕES DAS ESTRUTURAS Ouvido externo → capta o sinal auditivo e transmite-o ao ouvido médio Ouvido médio → transmite as vibrações sonoras para o ouvido interno Ouvido interno → vibrações sonoras são transformadas em impulsos nervosos pela cóclea (órgão de Corti) É a 1ª estação da via auditiva periférica Ramo coclear do nervo vestibulococlear→ envia os sinais da cóclea para o cérebro SAP → SAC O limite entre o SAP e o SAC é o espaço sináptico entre os axónios distais do nervo auditivo e os corpos celulares do núcleo coclear. O VIII par craniano é o responsável pela transmissão dos potenciais de ação gerados na cóclea do SAP para os núcleos cocleares do SAC. Os axónios sensitivos que partem do gânglio coclear terminam nos núcleos cocleares (ventral e dorsal) do tronco cerebral, mais especificamente do bolbo raquidiano. Daí, os axónios projetam-se em estruturas superior do SAC (mesencéfalo, tálamo e lobo temporal). NERVO VESTIBULOCOCLEAR Constitui, com o homólogo contralateral, o VIII par de nervos cranianos. É puramente sensitivo e enerva o ouvido interno, dividindo-se em 2 ramos principais: Ramo anterior ou coclear que está relacionado com a audição Ramo posterior vestibular que se relaciona com o equilíbrio As vias neuronais da audição e do equilíbrio conduzem a informação para o SNC pelo VIII nervo craniano. Este nervo é formado por: Axónios de neurónios auditivos da cóclea → nervo coclear que termina no núcleo coclear do tronco cerebral Axónios de neurónios do sistema vestibular → nervo vestibular que termina no núcleo vestibular Destes núcleos parte para o córtex. 17 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC SISTEMA AUDITIVO CENTRAL DIVISÕES Sistema auditivo central Tronco Tálamo Córtex Auditivo cerebral Corpo Núcleos geniculado cocleares medial Complexo olivar superior Colículo inferior Ao longo dessas vias ascendentes existem diversas macroestruturas que contribuem para o processamento e encaminhamento da mensagem auditiva até ao córtex: núcleo coclear (1º núcleo auditivo da via central), complexo olivar superior, colículo inferior, corpo geniculado medial do tálamo e córtex auditivo. Depois dos estímulos sonoros percorrerem o nervo vestibulococlear, chegam aos núcleos cocleares do tronco cerebral (que se localizam no bolbo, representados pelo nº 2) e iniciam o seu percurso pela parte central do sistema auditivo. As vias ascendentes da parte central originam-se numa estrutura acima, no complexo olivar superior (nº3). 18 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC ESTRUTURAS ANATÓMICAS DO TRONCO CEREBRAL Núcleo coclear (CN): Encontra-se no tronco cerebral, na parte superior do bolbo raquidiano, e recebe informação aferente do nervo Está localizado lateral e dorsolateralmente aos pedúnculos cerebelares inferiores. Funcionalmente, divide-se em: o Núcleo ventral ▪ Anteroventral ▪ Posteroventral o Núcleo dorsal Os neurónios do gânglio coclear fazem sinapse com os neurónios do sistema nervoso central nos núcleos cocleares A 1ª etapa do processamento auditivo central ocorre no núcleo coclear: o Do núcleo coclear, os axónios projetam- se (direta ou indiretamente) para as áreas auditivas superiores, incluindo os núcleos olivares superiores, o geniculado medial, os colículos inferiores e o córtex auditivo Complexo olivar superior: É um grande centro de integração e regulação da informação auditiva ascendente e descendente (que regressam à cóclea). É constituído por um importante número de neurónios organizados em núcleos e em campos perinucleares, que são simétricos em ambos os lados da linha média Recebe fibras aferentes ipsilaterais (1/3 das fibras) e contralaterais (2/3 das fibras) → informação cruzada → o que ouvimos pelo ouvido esquerdo pode chegar ao complexo olivar superior direito, vice-versa Assim, o complexo olivar superior recebe fibras dos núcleos cocleares e envia a informação por neurónios ascendentes para o colículo inferior ipsilateral, através do lemnisco lateral. Lemnisco lateral: É composto por fibras provenientes dos núcleos cocleares que farão sinapse no colículo inferior, no mesencéfalo Alguns dos seus axónios terminam num pequeno núcleo da ponte chamado núcleo do lemnisco lateral As fibras do núcleo coclear dorsal contralateral atingem o núcleo central do colículo inferior diretamente através do lemnisco lateral As fibras da parte ventral do núcleo coclear cruzam-se ao nível do corpo trapezoidal e seguem o lemnisco lateral ao núcleo central do colículo inferior 19 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC Colículo inferior: Localiza-se na superfície dorsal do mesencéfalo Recebe fibras aferentes multissensoriais (visuais, auditivas, somestésicas) e participa nas reações de orientação sensório-motora Recebe fibras aferentes do lemnisco lateral e a informação segue em fibras que se dirigem para o corpo geniculado medial É considerada a “última estação” da via auditiva do tronco cerebral ESTRUTURAS ANATÓMICAS DO TÁLAMO Corpo geniculado medial: Entre o tronco cerebral e o destino final, que é o córtex auditivo As fibras ascendentes enviadas pelos neurónios do colículo inferior alcançam os neurónios do corpo geniculado medial ipsilateralmente de forma direta Transmite informações de discriminação especifica para o córtex auditivo primário CÓRTEX AUDITIVO PRIMÁRIO O córtex auditivo primário também se denomina de Giro de Heschl e está situado nos 2/3 mediais do giro temporal transverso. É cercado pelo córtex auditivo secundário e áreas auditivas associativas, que cobrem a parte lateral do giro temporal transverso e se estendem ao plano temporal superior. A região do córtex auditivo primário também é chamada de área 41 de Brodmann (região de maior interesse para os potenciais auditivos do tronco cerebral) e as regiões secundárias de áreas 42 e 22. VIAS ASCENDENTES E DESCENDENTES O sistema auditivo é constituído por vias auditivas aferentes e eferentes que atuam integradamente. Nos potenciais evocados, a via que nos interessa estudar é a aferente que se inicia na cóclea e termina no córtex auditivo. COMO É QUE OS IMPULSOS NERVOSOS ASCENDEM ATÉ AO CÓRTEX? A maioria da informação auditiva ascendente viaja contralateralmente, contudo, ambos os hemisférios cerebrais processam o estímulo auditivo recebido ipsilateralmente ou contralateralmente. Ou seja, os sons recebidos à esquerda não são processados inteiramente à esquerda, vice-versa. Sendo assim, o sistema auditivo ascendente projeta-se bilateralmente, com uma dominância contralateral, do núcleo coclear até ao córtex auditivo. Com este sistema de transmissão de impulsos, uma lesão unilateral cerebral terá um efeito restrito na audição. 20 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC À medida que a informação coclear ascende ao córtex auditivo, os impulsos nervosos são distribuídos por múltiplas vias paralelas (primárias e não primárias) que convergem no colículo inferior. As vias primárias (levam a informação mais importante) e as não primárias(levam informação menos relevante). Embora essas fibras decussem em vários níveis, podemos agrupar as informações que transportam em 2 grupos: Monoaurais- recebidas num ouvido e encaminhadas para o lado contralateral Binaurais- informações resultantes da diferença de sons recebidos nos dois ouvidos Importante: Até ao nervo, toda a informação viaja de forma ipsilateral. A partir dos núcleos cocleares é que a informação pode viajar tanto ipsilateralmente como contralateralmente. VIA AUDITIVA CENTRAL VIA AFERENTE PRIMÁRIA Ao longo da via aferente primária (maior interesse) existem pontos nos quais as fibras nervosas ascendem ipsilateralmente ou cruzam e ascendem contralateralmente até ao nível do colículo inferior ou abaixo dele. Núcleo coclear: é a única estrutura que recebe estímulos aferentes ipsilaterais que seguem para o complexo olivar superior. Divide-se em: Núcleo ventral – estímulo cruza a linha média do tronco cerebral (contralateralmente) e também segue ipsilateralmente para o complexo olivar superior dos dois lados Núcleo dorsal- estímulo segue ipsilateralmente até ao complexo olivar superior e contralateralmente até ao colículo inferior. O núcleo coclear possui, essencialmente, 3 “caminhos”: 1. Complexo olivar superior a. Recebe informação ipsilateral e contralateral 2. Lemnisco lateral a. Recebe informação sobretudo da via contralateral dos núcleos cocleares ventrais, mas também ipsilateralmente pelo complexo olivar superior, e envia-a ipsilateralmente para o colículo inferior 3. Colículo inferior a. Estabelece sinapses com o lemnisco lateral ipsilateralmente, mas também por outros centros auditivos inferiores contralateralmente. Envia a informação para o córtex tanto contralateralmente como ipsilateralmente. 21 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC EM RESUMO: As fibras aferentes auditivas, cujos corpos celulares estão no gânglio espiral/coclear (axónios do gânglio coclear → 1º neurónio), juntam-se às fibras do ramo sistema para formar o nervo vestibulococlear. Os impulsos gerados na cóclea (órgão de Corti) viajam pelo ramo coclear do nervo vestibulococlear até ao tronco cerebral O nervo chega ao bolbo e projeta-se nos núcleos cocleares, onde se originam os 2º neurónios, já no SAC. Aqui, têm origem as vias auditivas ascendentes do SAC A partir daí, os impulsos nervosos seguem para o complexo olivar superior → lemnisco lateral → colículo inferior → corpo geniculado medial (3º neurónio) → córtex auditivo Complexo olivar Gânglio coclear Núcleo coclear superior 1º neurónio. (tronco cerebral) Segue para o colículo Seguimento para o 2º neurónio inferior pelo lemnisco SAC através do nervo medial Córtex auditivo Corpo geniculado Colículo inferior medial (tálamo) Giro temporal transverso anterior. 3º neurónio Lobo temporal Estrutura Local Neurónio de 1ª ordem ou Gânglio coclear ou espiral sensitivo Neurónio de 2ª ordem Núcleos cocleares Neurónio de 3ª ordem Corpo geniculado medial Vias Lemnisco lateral (ipsi e contralateralmente) Área cortical Girdo de Heschl (giro temporal transverso anterior) VIAS EFERENTES A via descendente do córtex auditivo é hierarquicamente organizada e tem projeção predominantemente contralateral. Nos níveis inferiores, as fibras eferentes partem, predominantemente, do núcleo do complexo olivar superior e dirigem-se até à cóclea, denominando-se, por esta razão, trato olivococlear medial e lateral eferente ou sistema medial eferente. Embora o papel do feixe olivococlear não esteja totalmente definido, algumas funções têm sido atribuídas ao sistema medial olivococlear: Localização da fonte sonora, atenção auditiva, melhoria da sensibilidade auditiva, melhoria na deteção de sinais acústicos na presença de ruído e função de proteção. 22 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC Nota: As vias eferentes não são estudadas nos potenciais evocados auditivos. POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DEFINIÇÃO Os PEA são um meio não invasivo de analisar a integridade funcional das vias neuronais do sistema auditivo periférico e central. São obtidos em resposta a estímulos auditivos repetitivos e a atividade cerebral evocada através desse som é detetada por elétrodos de registo no córtex. As respostas ou ondas formadas apresentam latência, amplitude e morfologia próprias, que nos permitem caracterizar e analisar cada uma. Vamos estudar estas características para determinar se as ondas estão a ser registadas no local certo, na latência e amplitude correta e se o potencial é normal ou patológico. O processamento auditivo desde o nervo até ao córtex auditivo é estudado registando as respostas evocadas do tronco cerebral sensitivo (ABR), as respostas de média e longa latência, o P300 e o MMN. Nota: Do lado contralateral ao que estamos a ouvir determinado som, captamos um som branco, chamado de ruído de máscara → tem como propósito permitir que se retenha informação auditiva apenas de um lado, sem influência do lado contralateral TIPOS DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS Respostas Curta Tronco latência Até 10 ms cerebral cocleares Registos com Respostas do elétrodos entre o Média 10 a 50 Até ao nervo vértex e o lobo ms tálamo Conforme o latência da local gerador orelha/mastóide dos sinais Respostas do tronco Longa Até ao > 50 ms córtex cerebral latência Potenciais Conforme a Evocados latência dos Respostas Auditivos Classificação potenciais corticais Registo com elétrodos Eletrococleograma Mediante a próximos da Far-Field distância entre cóclea e no o local de pescoço/couro registo e o cabeludo Sonomotores local gerador Near-field do sinal A classificação dos potenciais evocados auditivos é feita de acordo com a sua latência de aparecimento após estímulo sonoro e a montagem de elétrodos escolhida. Iremos utilizar a classificação de acordo com a latência dos potenciais. Assim, os potenciais de curta latência são registados ao nível do tronco cerebral e os de média ou longa latência que representam, por exemplo, respostas corticais. O eletrococleograma regista os potenciais de ação da cóclea utilizando elétrodos de agulha. Os registos sonomotores estudam as contrações musculares no pescoço ou couro cabeludo provocadas pelos estímulos. 23 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC  REGISTOS ENTRE O VÉRTEX E O LOBO DA ORELHA Potenciais evocados auditivos Curta latência ou do Média latência Longa latência tronco cerebral Sucedem a onda V/VII dos PEATC e são 5 a 7 ondas (I a VII) constituídos pelas P1, N1, P2 e N2 ondas No, Po, Na, Pa, Nb e Pb Surgem após os PEATC e os PEA de latência média Registados entre o vértex e o lobo da orelha ou o mastoide (normalmente no lobo da orelha, porque no mastoide têm baixa a plitude). Chamam-se registos far-field por estarem longe da ponte geradora. Os PEA de curta latência são considerados potenciais evocados exógenos → são classificados mediante as características dos estímulos externos (frequência, intensidade e duração do estímulo). Já os PEA de longa latência são considerados endógenos → são influenciados por outro tipo de características, por exemplo, a idade da pessoa, o estado de vigília, etc. Os PEA de curta latência correspondem a 5 a 7 ondas, positivas no vértex, que são representadas por algarismos romanos de I a VII e são geradas nas estruturas anatómicas entre o nervo e o tronco cerebral. Os PEA de média latência refletem atividade cortical precoce, ao nível do tálamo e mesencéfalo, e sucedem a onda V ou VII. Designam-se por letras, sendo as mais frequentemente analisadas a Na, Pa e a Nb. Os PEA de longa latência refletem uma estimulação cortical tardia. POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DO TRONCO CEREBRAL NORMAL Permite-nos estudar a via neuronal auditiva desde o nervo até ao colículo inferior do tronco cerebral. Quando um estímulo auditivo (click) é apresentado ao ouvido a partir de um auscultador, uma resposta evocada é registada a partir dos elétrodos de registo ( - ponto auricular; + vértex) no escalpe. Essa resposta evocada tem uma amplitude > 0.5 µV e surge até 10 milissegundos depois do estímulo. É chamada de potencial evocado auditivo do tronco cerebral. Estas ondas são geradas entre o nervo craniano VIII, o tronco cerebral e o mesencéfalo. 24 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC Os ouvidos podem ser estimulados bilateralmente, no entanto, em contexto clínico o que nos interessa é fazer estimulação unilateral (um ouvido de cada vez), registando ipsilateral e contralateralmente. No registo ispsilateral ao ouvido estimulado, o PEATC normal é composto por 5 a 7 ondas designadas de I, II, III, IV, V, VI e VII conforme a sua ordem de aparecimento. Nalguns registos, a onda II pode estar ausente e a IV pode misturar-se com a V. No registo contralateral, o PEATC pode não apresentar a onda I bem definida → faz sentido, uma vez que a informação até ao nervo é conduzida de forma ispilateral. PEATC convencionado por Jewett & Wiliston com 5 a 7 ondas positivas no vértex e 2 ondas com deflexão para baixo, designadas de IN e VN, respetivamente. Normalmente não classificamos nem analisamos as ondas de deflexão negativa. GERADORES DO PEATC Apesar dos PEATC serem gerados no tronco cerebral, não é possível fazer uma correlação rigorosa entre cada onda e uma estrutura especifica da via auditiva. Acredita-se que a maioria das ondas seja gerada por mais do que uma estrutura nervosa. Apesar disso, a maioria dos autores e investigadores aceita que se identifique e correlacione uma onda à sua fonte geradora major, apesar de não existir consenso. Onda I – atividade do nervo auditivo (porção mais distal) ipsilateral Onda II – atividade do nervo auditivo (porção proximal) e núcleo coclear Onda III – atividade do complexo olivar superior contralateral (ao nível do corpo trapezóide). O núcleo coclear também poderá contribuir para a sua formação. Onda IV – atividade do lemnisco lateral Onda V – atividade do colículo inferior Onda VI – atividade do corpo geniculado medial (no tálamo) Onda VII – atividade das radiações auditivas ou tálamo-corticais As ondas VI e VII nem sempre são registadas por serem geradas em estruturas corticais superiores. 25 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC O principal parâmetro de análise dos PEA é a latência a que as diversas ondas ocorrem. Para além da latência absoluta (intervalo de tempo entre o início do estímulo e a resposta captada) também medimos a latência entre ondas (inter-picos). Em termos clínicos, as ondas I, III e V têm sido usadas, em intervalos, para localizar lesões entre as seguintes estruturas nervosas: I a III – entre o nervo auditivo e a parte medial do tronco cerebral (ponte) → parte inferior do tronco cerebral III a V- entre a ponte e o mesencéfalo → parte superior do tronco cerebral I a V – condução desde o nervo até à parte superior do mesencéfalo A análise da latência inter-picos permite-nos tentar localizar uma lesão. Por exemplo, se existir um atraso entre a onda I e III iremos saber que provavelmente a lesão se encontra entre o nervo auditivo e a parte medial do tronco cerebral (parte inferior do tronco cerebral). CARACTERÍSTICAS DO PEATC As ondas I e II surgem ipsilateralmente ao estímulo e refletem o potencial de ação do nervo. As ondas III, IV e V recebem contribuições ipsilaterais e contralaterais e têm atividades pós-sinápticas provenientes de diversas regiões das vias auditivas do tronco encefálico. As ondas I, III e V são as componentes mais comumente marcadas durante a análise do PETAC. As ondas II, IV, VI e VII por vezes não são identificáveis em indivíduos saudáveis ONDA I Acredita-se que resulta do potencial gerado pelo nervo vestibulococlear quando este é estimulado com um click, no segmento nervoso próximo da cóclea. Os doentes em morte cerebral ou que tenham sofrido secção do nervo durante cirurgia do neurinoma acústico (tumor benigno que comprime o nervo acústico), podem ter onda I presente. Ou seja, podemos conseguir registar a onda I, a mais perto da periferia, mas não conseguir registar mais nenhuma onda. Os indivíduos com lesões no SNP podem ter a onda I ausente ou lesada. Pode ser evidenciada com o aumento da intensidade do estímulo e diminuição da frequência de estimulação. A onda I é registada ipsilateralmente e, raramente, contralateralmente, devido à localização da fonte geradora major. Um PEATC com onda I ausente a onda V presente pode evidenciar uma perda auditiva. 26 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC ONDA II Resulta da soma de 2 atividades distintas: uma proveniente da porção proximal do nervo auditivo e outra dos núcleos cocleares. Pode estar presente em doentes com neurinoma acústico com comprometimento da parte proximal do nervo. Pode estar duplicada em pacientes com malformação de Arnould-chiari ou tumores da fossa anterior. Pode estar presente em caso de morte cerebral. Por vezes está mal definida, fundidade com a onda III ou ausente. Poderá ter significado clínico se for verificado aumento da latencia entre a onda I e II. ONDA III Acredita-se que a onda III é gerada ao nível do corpo trapezoide no complexo olivar superior. Alguns estudos de lesões no tronco cerebral têm indicado que tem origem no tegmento pontino. Nalguns casos pode estar dividida em 2 picos (A e B). Deve estar presente em indivíduos saudáveis. Se estiver ausente evidencia uma lesão ao nível da ponte. Em pacientes com lesões confinadas ao mesencéfalo ou à parte superior da ponte, estará normal. ONDAS IV E V Existe muita controvérsia quanto às fontes geradoras das ondas IV e V. Pensa-se que a onda IV é gerada ao nível do lemnisco lateral e a onda V no colículo inferior. A onda IV pode estar ausente ou fundida com a onda V. A onda V tem de estar presente, em indivíduos normais, e é a onda com limiar mais baixo → a que se evidencia com uma pequena intensidade de estimulação. ONDAS VI E VII Não têm muita relevância clínica. Podem estar ausentes em indivíduos normais e, por isso, não possuem valor diagnostico. Pensa-se que sejam geradas no corpo geniculado medial ao nível do tálamo e nas radiações tálamo- corticais auditivas. ONDAS NA ESTIMULAÇÃO CONTRALATERAL Nos PEATC é recomendado o registo de um potencial contralateral, a partir do elétrodo ativo no lado oposto à estimulação auditiva. Neste registo, a onda I não se forma porque é gerada ao nível do nervo auditivo (near field potencial). Todas as outras ondas podem ser registadas contralateralmente com uma latência aproximada à do registo ipsilateral. Neste registo contralateral, é frequente as ondas IV e V apresentarem-se mais bem definidas e separadas. 27 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC VANTAGENS DOS PEATC Melhores no despiste de lesões nas porções inferiores da via auditiva Boa reprodutibilidade Geradores mais bem definidos, ou seja, cada vez sabemos melhor qual é a fonte geradora de cada potencial que estamos a analisar Podem ser realizados em pacientes inquietos, acordados ou a dormir e a crianças São resistentes à maioria dos anestésicos e relaxantes musculares (utilidade nos cuidados intensivos) 1.Efeitos da atenção nos PEATC: 2.Efeitos de sedação (isoflurano) nos PEATC e no EEG: 1. Os PEATC não diferem significativamente com a desatenção/atenção do indivíduo ao trigger do estímulo sonoro. 2. No caso de sedação, podemos reparar que esta tem um efeito mínimo nos PEATC, uma vez que se conseguem realizar 2 séries de estímulos com ondas relativamente sobreponíveis, sendo possível identificar os potenciais e saber que, à partida, os impulsos nervosos estão a circular da forma esperada nas vias neuronais do sistema auditivo. Apesar das amplitudes dos PEATC diminuírem ligeiramente, o importante é que não existe prolongamento das latências. Já no EEG, existe uma notória diminuição da amplitude dos potenciais, tornando-o isoelétrico. Em contexto clínicos, o aumento da latência dos PEATC indica lesão em determinado local da via auditiva. Já a diminuição de amplitude, só tem significado clínico se for num contexto de assimetria, ou seja, uma redução de amplitude unilateral. se a redução de amplitude for ligeira em todos os potenciais, é normal. LIMITAÇÕES DOS PEATC Permitem a avaliação da integridade do sistema auditivo periférico até ao tronco cerebral (são sub- corticais). Ou seja, não são sensíveis no que diz respeito a lesões acima do tronco cerebral (no córtex), por exemplo surdez central (lesão bilateral do lobo temporal) Os estímulos (click’s e tons breves) testam apenas a porção superior da faixa de frequências audível Não são um teste de avaliação da surdez Tem falta de especificidade no que diz respeito à associação de um determinado achado a uma patologia em particular 28 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC UTILIDADE CLÍNICA DOS PEATC Desordens auditivas + Desordens neurológicas + Monitorização intraoperatória Na avaliação da integridade e funcionalidade da via auditiva o Por exemplo: diagnóstico de tumores no nervo acústico (neurinoma do acústico), de esclerose múltipla, tumores do tronco cerebral, lesões metabólicas, etc No diagnóstico de lesões da via auditiva (SAP e SAC/tronco cerebral) e a distinção entre lesões coclerares e retrococleares No diagnóstico de doenças desmielinizantes que envolvem a via auditiva No despiste de perda de audição neurossensitiva, condutiva ou outras No cálculo do limiar auditivo Na avaliação audiológica da população pediátrica No despiste de surdez em recém-nascidos Na avaliação da maturação do sistema nervoso central No auxílio do diagnóstico de morte cerebral na avaliação do prognóstico de doentes em coma Na monitorização das funções do tronco cerebral e do nervo auditivo em cirurgias Etc. UTILIDADE CLÍNICA DOS PEATC NA NEONATOLOGIA SCREENING ABR Atualmente, é recorrente o uso dos PEATC em crianças com suspeita de perda auditiva Situações clínicas em que este exame deve ser solicitado: Quando os pais apresentam queixas solidas que indicam perda auditiva História familiar de perda auditiva Infeções pré e pós parto Bebés com peso reduzido Deformidades crânio-faciais Traumatismo crânio-encefálico Hiperbilirrubinemia Exposição a drogas ototóxicas Otite média persistente 29 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC INDICAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DOS PEATC Importante para um registo de qualidade: O paciente deverá estar reclinado numa poltrona confortável ou deitado numa cama Deve-se ter cuidados especiais para relaxar os músculos do pescoço do paciente A sala onde se realiza o exame deve ser escura e silenciosa. O objetivo é o paciente não ouvir qualquer ruído, com exceção do estímulo e do som da máscara contralateral Pode-se encorajar os pacientes a dormir durante o registo. O sono relaxa a musculatura do escalpe e reduz os artefactos biológicos sem causar alterações aos potenciais evocados auditivos Poderão ser usados sedativos indutores do sono em crianças pequenas ou em pacientes não colaborantes (atualmente não se usa tanto) 3ª AULA POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DO TRONCO CEREBRAL AQUISIÇÃO E PROCESSAMENTO DO SINAL O processo de aquisição dos PEA passa pela emissão de um estímulo auditivo repetitivo, pela sua captação através de elétrodos de registo, pela ampliação e filtragem do sinal e finalmente pela conversão analógica-digital dos sinais elétricos gerados ou evocados pelo estímulo auditivo. Neste caso, os sinais elétricos que vamos captar correspondem às respostas ou potenciais que são gerados em diferentes estruturas ao nível do sistema auditivo quando são emitidos os click’s repetitivos. Estas respostas vão sofrer uma análise global e detalhada dos diversos níveis da via auditiva, o que irá permitir a localização de lesões das vias neuronais do sistema auditivo. Nota: ADC – conversão analógica para digital 1. Estimulação auditiva 2. Amplificação e filtragem do sinal a. Os potenciais têm amplitude muito pequena e necessitam de amplificação, no entanto, nesse processo também amplificamos sinal que não tem utilidade e daí ser importante a filtragem 3. Conversão analógico-digital 4. Averaging 30 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC AVERAGING Um dos problemas no registo do PEATC reside no facto de esses potenciais apresentarem amplitude muito pequena em comparação com a atividade de fundo. Como os potenciais evocados correspondem a registos de far-field (campo distal), ou seja, analisamos potenciais gerados ao nível do tronco cerebral, mas registados no córtex, resultando em registos de baixa amplitude por estarem distantes da fonte geradora do sinal. Uma vez que o uso de filtros não é suficiente para extrair o potencial desejado, são necessárias técnicas de processamento de sinal adicionais, nomeadamente o averaging – soma de respostas. ESTIMULAÇÃO UNILATERAL VS. BILATERAL Em geral, estimula-se um ouvido de cada vez – estimulação unilateral. A estimulação separada de cada ouvido é necessária para a avaliação da função do nervo e do tronco cerebral de cada lado. Potenciais evocados de estimulação simultânea (bilateral) ≠ Potenciais evocados somados de estimulações separadas ESTIMULAÇÃO BILATERAL A resposta final à estimulação bilateral corresponde a uma soma dos dois registos. Isto significa que, na estimulação bilateral, não podem ser aferidas interpretações quanto à função ou condução de cada via neural do sistema auditivo (apesar de ser a forma de estimulação mais realística). Sendo assim, os estudos bilaterais servem apenas como um estudo complementar do tronco cerebral (p.e. na suspeita de morte cerebral ou na perda auditiva severa). ESTIMULAÇÃO NOS PEATC A estimulação sonora é feita através de altifalantes (não permitem estimulação unilateral), vibradores ósseos (mais utilizados em monitorizações intraoperatórias) ou auscultadores. Os auscultadores são o método de estimulação mais comum e produzem: Um som repetitivo tipo click no lado do ouvido a ser estimulado Um som contínuo de menor intensidade no ouvido contralateral para mascarar os ruidos externos → ruído de máscara ou white noise MÁSCARA Para evitar essa estimulação O som é cruzada: Aplica- conduzido Aplicação de O ouvido se um ruído de através do um estímulo oposto pode ser máscara crânio e pode num ouvido excitado constante de 40 atingir o ouvido dB abaixo do oposto estímulo, no ouvido oposto Apesar do estímulo ser atenuado em cerca 31 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC de 50 a 60 dB na sua passagem pela cabeça. Quando aplicamos um estímulo com 90dB no ouvido esquerdo, o ouvido direito pode ouvir cerca de 50 dB dessa estimulação auditiva (bone conduction). Para corrigir esse problema, pode aplicar-se um ruido de máscara com 50 dB no ouvido contralateral à estimulação (figura superior). Quando os pacientes perdem a capacidade de condução do impulso nervoso, na via auditiva, não se registam potenciais (figura do centro). Esta representação corresponde à realidade, uma vez que se o indivíduo tem perda auditiva do lado esquerdo, ao estimular o lado esquerdo não iremos ter potenciais do lado esquerdo e, existindo a máscara do lado direito, como não recebemos estímulo do lado esquerdo também não irá existir potencial à direita. Se o ruído de máscara não for aplicado no ouvido contralateral, a onda V (costuma ser a primeira a aparecer) do ouvido contralateral é registada (cross hearing) (figura inferior). Esta onda V visualizada corresponde ao resultado da estimulação que o indivíduo está a receber do lado esquerdo e chega à direita através da bone conduction. Exemplo: PEATC em paciente com surdez do ouvido direito. Registo do lado esquerdo A – resposta normal na estimulação do ouvido esquerdo B (sem máscara) – onda V atrasada e com baixa amplitude na estimulação do ouvido direito C (com máscara): sem resposta à estimulação do ouvido direito CARACTERÍSTICAS DO ESTÍMULO TIPO DE ESTÍMULO Click – mais usado em contexto clínico o Permite o registo de respostas com frequências acima dos 2kHz (abaixo dessas não é possível estudar através deste estímulo) o Provocam uma excitação súbita das células, resultando num potencial de melhor definição o Antes de começar o averaging e o registo dos potenciais evocados auditivos, por norma emitimos o estímulo, deixamos o paciente habituar-se a este som abrupto e apenas depois iniciamos a aquisição de respostas para garantir que o paciente continua relaxado Tone burst Tone pip 32 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC CLICK Os estímulos de click são gerados por pulsos elétricos quadrados de 0.1 ms. São os mais usados porque produzem uma excitação súbita que resulta num potencial evocado bem definido. Apesar de testarem uma banda larga de frequências, não testam a faixa de frequências baixas (abaixo de 2 kHz). Para frequências mais baixas, deve-se optar pelo uso de outros estímulos, como o tone burst. Comparando o click com o tone burst, este último permite registar potenciais com estímulos de intensidade menor e permite testar frequências também menores. POLARIDADE Os click’s podem resultar de diversos mecanismos que ocorrem na membrana do tímpano. Assim, existem 3 tipos de estímulos quanto à polaridade: Polaridade positiva → click’s mais condensados Polaridade negativa → click’s rarefeitos Polaridade alternada Condensação (+) O ar no canal auditivo é condensado, fazendo pressão sobre o tímpano Rarefação (-) Rarefação do ar no canal auditivo, fazendo sucção do tímpano Os mais usados, porque apresentam uma latência mais curta e uma definição mais clara Alternante (+/-) Alternação dos estímulos de rarefação e condensação Reduzem os artefactos de estímulo Nota: A onda V visualiza-se melhor com click’s de polaridade negativa, enquanto a onda I se visualiza melhor com polaridade positiva. Os estímulos de rarefação e condensação têm deflexões opostas, sendo necessário adequar as características do equipamento de forma a visualizá-las da forma recomendada 33 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC FREQUÊNCIA, Nº DE ESTÍMULOS E Nº DE SÉRIES Frequência ou taxa de estimulação → 8-10 por segundo Número de séries de estímulos → pelo menos duas sobreponíveis Número de estímulos → 2000 (1000 a 4000) Nota: Uma vez que os potencias evocados auditivos possuem amplitudes muito pequenas, muitas vezes inferiores a 1 mV, o número de estímulos somados é muito maior do que noutras modalidades de potenciais evocados, como visuais ou somatossensitivos. Caso os potenciais evocados não sejam sobreponíveis, deve ser realizada mais uma série, até se conseguir provar ou que os potenciais não são mesmo sobreponíveis ou se detetar algum erro técnico. Pretende-se obter 2 séries sobreponíveis, pelo menos, em todas as modalidades de potenciais evocados. É importante para confirmar que o sinal obtido é biológico e não artefacto. Nos potenciais evocados auditivos, as taxas de estimulação são entre os 8 a 10 Hz, como foi visto anteriormente. As taxas de estimulação não devem ser muito rápidas, uma vez que se corre o risco de existir uma alteração da morfologia das ondas e diminuição da amplitude, ou até um prolongamento da latência → potencial evocado não fidedigno. Estas imagens refletem a vantagem de utilizar frequências mais lentas. A: 51 Hz. Ondas dificilmente identificáveis. Onda V com latência prolongada, em comparação com B. INTENSIDADE A intensidade do estímulo deve ser elevada o suficiente para provocar o PEATC sem causar desconforto ou danos ao ouvido. Na presença de perda auditiva, a intensidade deve ser ajustada. Duração do estímulo: 100 µs Intensidade do estímulo: Cerca de 70 dB acima do limiar auditivo. Até 120 dB. (Exemplo: se o limiar auditivo de um paciente for 30 dB, estimulamos a 100 dB) Máscara: Ruído constante de 30 a 40 dB abaixo da intensidade do estímulo (no ouvido oposto). Aproximadamente 60 dB. Caso a definição do potencial evocado não seja satisfatória após aplicação de uma intensidade 70 dB superior ao limiar auditivo, aumenta-se a intensidade do estímulo em pequenos patamares de 5-10 dB (nunca acima dos 120 dB) para perceber se existe melhoria do sinal. Não se podem comparar traçados com intensidades diferentes. A intensidade de estímulo está relacionada com o limiar auditivo. 34 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC CÁLCULO DO LIMIAR AUDITIVO - LA O limiar auditivo (LA) corresponde à intensidade do estímulo a partir da qual o paciente consegue ter perceção auditiva (ouve os click’s). O cálculo do LA é importante, por exemplo, no contexto da neonatologia ou pacientes que não são capazes de falar. 1º MÉTODO 2º MÉTODO Para determinarmos o LA inicia- Inicialmente obtém-se um potencial evocado se a emissão do estímulo com auditivo com uma estimulação suficientemente uma intensidade que seja elevada para obter uma boa definição das ondas perfeitamente audível pelo (70 dB). A onda V vai ser indicadora do LA, visto paciente, e, a partir daí, vamos que esta é a onda de maior amplitude e a última diminuir gradualmente a a desaparecer com a diminuição da intensidade intensidade, em passos de 5 dB, de estímulo. Reduz-se progressivamente a até que o paciente deixe de intensidade do estímulo até que a onda V ouvir o click. desapareça, achando-se assim o LA. Quando a intensidade do estímulo é reduzida, a latência de cada potencial torna-se mais longa e as ondas tornam-se pouco claras, à exceção da onda V (por ser a onda com limiar mais baixo). Quando igualamos a intensidade do estímulo à do limiar auditivo do doente, não se registam potenciais. Quando não for possível registar potenciais, devemos tentar aumentar a intensidade do estímulo. 35 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC CARACTERÍSTICAS DO REGISTO BASE DE TEMPO E FILTROS Base de tempo / varrimento: 10 a 15 ms, com 1 ou 2 ms por divisão. Para potencias prolongados pode ser necessário alterar a base de tempo. Filtro de baixas frequências: 10 a 30 Hz (100 a 200 Hz com artefactos irremovíveis) Filtro de altas frequências: 2500 a 3000 Hz Resumo das características de estímulo e de registo: Filtro de baixas frequências 10 a 30 Hz (100 a 200 Hz com artefactos irremovíveis) Filtro de altas frequências 2500 a 3000 Hz Nº de respostas medidas 2000 (1000 a 4000) Varredura 10 a 15 ms Frequência de estímulo 8 a 10 por segundo Intensidade do estímulo Entre 90 a 120 dB Máscara -40 dB que a intensidade do estímulo Como corrigir artefacto de estímulo? O artefacto de estímulo pode ser muito amplo e distorcer a onda I. Diminui impedâncias Ajustar a localização dos elétrodos de registo e do estimulador Diminuir a intensidade do estímulo Usar click's com polaridade alternada Substituir o estimulador Como corrigir se a onda I não for identificável? Aumentar a intensidade de estímulo Alterar a polaridade do estímulo – polaridade condensada permite melhor visualização Diminuir a taxa de estimulação Trocar o elétrodo de registo/ativo Usar a derivação Ai-Ac (referencia os dois lóbulos da orelha) Nota: identificação da onda I é muito importante porque esta separa a via periférica da central. Assim, se tivermos uma onda I prolongada é indicação que existe um problema na periferia. Como corrigir quando a onda V não é distinguível das ondas IV ou VI? Diminuir a intensidade do estímulo (quando diminuímos a intensidade, a onda V é a última a desaparecer) Usar o registo contralateral 36 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC COLOCAÇÃO DE ELÉTRODOS E MONTAGEM Lóbulo da orelha Montagem ou processo Vértex Terra standard mastóide A1 e A2 / M1 e M2 Cz Fz ou Fpz Cz - A1/M1 Elétrodo de referência Elétrodo ativo Cz - A2/M2 Registo ipsilateral e contralateral Nota: Lóbulo da orelha é mais recomendado, mas nem sempre é conveniente por causa dos auscultadores. Se for elétrodo de agulha costuma-se colocar no lóbulo, mas se for elétrodo de concha é mais conveniente no mastoide. O problema de colocar no mastoide é que captamos artefacto muscular se o paciente não estiver totalmente relaxado. Para que serve a extensão assinalada com um círculo? Pretendemos realizar estímulos unilaterais, mas registar ipsilateralmente e contralateralmente. Assim, para utilizarmos o mesmo elétrodo ativo utilizamos esta extensão. POTENCIAIS FAR-FIELD E NEAR-FIELD O registo de PEATC foi das primeiras aplicações clínicas e neurofisiológicas a utilizar os potenciais far-field. Ao contrário dos potenciais evocados convencionais que são melhor registados a partir de elétrodos próximos à fonte geradora, o PEATC é registado a partir de elétrodos a uma certa distância da fonte geradora, ou seja, da via auditiva no tronco cerebral. Os potenciais podem ser registados a partir de uma ampla área de elétrodos no couro cabeludo, como resultado de uma disseminação de condução de volume através do tecido cerebral, do líquido cefalorraquidiano (LCR), do crânio e do couro cabeludo. PEATC NORMAL ESTIMULAÇÃO DE 1 OUVIDO Estimulação unilateral. Duas séries de estímulos. Registo ipsilateral e contralateral. Ipsilateralmente registam-se 5 a 7 ondas, que surgem entre o 1º e o 12º milissegundo após o primeiro estímulo. Registo contralateral em que geralmente a onda I não é bem definida, é útil para identificar ondas no registo ipsilateral. 37 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC Nota: Este exemplo corresponde ao resultado de uma série de 1000 ou 200 estímulos, com registo ipsilateral e contralateral. Porém, é necessário que existam 2 séries sobreponíveis. Ao iniciar os estímulos os potenciais começam a formar-se. A cada click existe uma resposta e todas elas são somadas, assim, a sua apresentação vai variando e apenas se torna definitiva quando terminar o nº de click's que foi estabelecido. Depois, confirma-se se o registo ipsilateral da 1ª e 2ª série são sobreponíveis. REPLICAÇÃO DE RESPOSTAS A replicação de respostas é uma técnica fundamental nos potenciais evocados e fundamenta-se na sobreposição de ondas: quando dois ou mais sinais são registados com os mesmos parâmetros de estimulação, as ondas registadas apresentarão as mesmas características. Em regra, somente as ondas que se encontram sobrepostas são consideradas não patológicas. A maioria das ondas estão melhor definidas no registo ipsilateral. ESTIMULAÇÃO DOS 2 OUVIDOS ESTIMULAÇÃO DO OUVIDO ESQUERDO PEATC ANORMAL Tanto a ausência de ondas como o prolongamento da sua latência sugerem a presença de uma disfunção, mas não necessariamente a completa perda de atividade, numa parte da via auditiva. É necessário confirmar sempre se não existiu erro técnico. Exemplo da imagem: latências prolongadas e onda III ausente. 38 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DO PEATC LATÊNCIA E AMPLITUDE ABSOLUTAS, ENTRE ONDAS E CANAIS Exemplificação da medição de latência interpico e latência absoluta. São os dados mais relevantes. Cada intervalo de ondas I-III, III-V e I-V vai representar uma zona na via auditiva que irá permitir localizar defeitos. É, então, imprescindível medir latência das ondas I, III e V. A amplitude é um dado muito variável. Utiliza-se na comparação entre lados ou na comparação entre a amplitude da onda I e V ( = IV/V : I. Referimo-nos frequentemente à onda V como sendo o complexo IV/V uma vez que podem estar contíguas. Assim, um dos parâmetros de análise de resultados é o rácio de amplitudes entre a onda V e I). Um conceito também importante é a simetria destas medidas, sendo a diferença interaural da latência da onda V um achado com grande significado clínico. Nos PEATC é muito importante verificar se existem diferenças de latência ou amplitude entre os registos do lado direito e esquerdo. A diferença de latência entre ondas permite-nos examinar melhor a via auditiva. Um atraso entre as ondas I-III sugere uma anormalidade entre a parte periférica da via e a parte medial do tronco cerebral (ponte) → parte inferior do tronco cerebral O aumento da latência entre as ondas III-V sugere uma anormalidade entre a ponte (parte medial) e o mesencéfalo → parte superior do tronco cerebral O aumento da latência entre as ondas I-V sugere um aumento do TCC (tempo de condução central). INTERPRETAÇÃO DOS PEATC ESTRATÉGIA As ondas estão ausentes ou presentes? Qual é a latência da onda I? – reflete o atraso da parte periférica Qual é o TCC? Qual é a latência I-III e III-V? Qual é o ratio/razão de amplitude IV/V : I? Existem assimetrias? A estratégia para a interpretação dos PEATC assenta em 3 pontos fundamentais: Identificação das diversas ondas + Registo do tempo de latência + Registo da amplitude das ondas I e V As ondas II, IV, VI e VII podem não ser bem identificáveis em indivíduos normais e as suas latências apresentam maior variabilidade entre indivíduos do que as latências das ondas I, III e V. Sendo assim, a interpretação clínica dos PEATC baseia-se predominantemente na presença ou ausência das ondas I, III e V, na medida da latência dessas ondas, nos intervalos interpicos I-V (TCC), I-III e III-V, nas diferenças entre lados desses valores e nas razões de amplitude IV/V : I. 39 Patrícia Gaivoto Silva 3º ano FC TIPOS DE ANORMALIDADES As anormalidades do PEATC podem ser divididas em: Centrais o Por exemplo: com o TCC prolongado Periféricas o Por exemplo: com a onda I prolongada ou ausente Achado Interpretação Ausência de todas as ondas – mais severo Erro técnico Perda auditiva severa (como não ouve os estímulos, não evocam respostas) Lesão da porção distal do nervo auditivo Morte cerebral Ausência de todas as ondas exceto a onda I (e Morte cerebral (a parte periférica capta o talvez da II) som mas este não é conduzido para impulsos nervosos, não atingindo o córtex e, assim, confirma que não existe atividade cortical) Lesão considerável do tronco cerebral Lesão da porção proximal do nervo auditivo Onda I ausente ou prolongada Lesão periférica da cóclea ou da porção distal do nervo Onda I ausente e ondas II a V normais Lesão periférica (a condução central na parte superior do tronco cerebral está preservada, a condução entre o nervo e a parte inferior da ponte não pode ser aferida com certeza) Baixa amplitude ou latência prolongada de todas Problema técnico as ondas bilateralmente Intensidade de estímulo reduzida Perda periférica da audição Perda de audição condutiva Lesão da parte distal do nervo auditivo Se o intervalo I-V estiver prolongado, deve- se suspeitar de lesão central adicional Se a I estiver ausente com o intervalo III-V normal, deve suspeitar-se de um problema periférico Anormalidade no ratio de amplitude IV/V : I Reflete disfunção nas vias auditivas entre a parte distal do nervo e o mesencéfalo Prolongamento do intervalo I a III Lesão da parte inferior do tronco cerebral (entre o nervo e a parte inferior da ponte) Prolongamento do intervalo III a V Lesão da parte superior do tronco cerebral (entre a parte inferior da ponte e o