Sclerosi Multipla: Ricerca Medica, Exam Notes PDF

SCLEROSI MULTIPLA: malattia autoimmune demielinizzante a carattere neurodegenerativo [Fattori ambientali]: car vit d + ebv [Meccanismo patogenetico: ] 1. Ingresso ebv 2. Incontro APC 3. Incontro linfociti: T (apc-tcr) -\> cloni t; B (apc-bcr) -\> IgG e IgM Pz ms hanno alta densità recet...

SCLEROSI MULTIPLA: malattia autoimmune demielinizzante a carattere neurodegenerativo [Fattori ambientali]: car vit d + ebv [Meccanismo patogenetico: ] 1. Ingresso ebv 2. Incontro APC 3. Incontro linfociti: T (apc-tcr) -\> cloni t; B (apc-bcr) -\> IgG e IgM Pz ms hanno alta densità recettoriale di LFA-1 VLA-4 (recettori di membrana dei linfociti) -\> ne entreranno di più nel SNC tramite BEE dove il target è la PBM che ha dei determinanti nella sua struttura che matchano quasi al 100% con ebv -\> CARATTERE DEMIELINIZZANTE Pz ms hanno un deficit del meccanismo di tolleranza immunologica (self vs non self) -\> CARATTERE AUTOIMMUNE [Percorso diagnostico]: primi sintomi: astenia, parestesie e neurite retrobulbare (infiammazione nervo ottivo) diagnosi: elettromiografia (x funzionalità nervi e muscoli), RMN (aree di demielinizzazione e status infiammatorio) e rachicentesi (torbidità \> di 7-8 el. Cellulari /mm3 e presenza di PNF) significato diagnostico PNF: costituisce con le sue catene, dall'interno verso l'esterno, cat. Leggera, intermedia e pesante, il citoscheletro assonale, i cui costituenti vengono dispersi quando manca la mielina. Trovare positività di catena leggera indica danno più profondo -\> CARATTERE NEURODEGENERATIVO [Valutazione del NF sui campioni biologici] Su liquor: elisa test (saggio di immunoassorbimento legato ad un enzima) 1. Pozzetto di plastica, sul fondo metto Ab anti NF 2. Aggiungo liquor con eventuale NF 3. Aggiungo secondo Ab anti 1 ab coniugato ad un enzima 4. Substrato che con l'enzima darà una reazione colorimetrica. Intensità dp a presenza di NF Su sangue: test delle biglie magnetiche perché maggiore sensibilità perche nel sangue sono presenti frazioni di scarto [Terapie ] Farmaci di 1 scelta - INTERFERONE BETA, molecola ricombinante in e coli. Agisce su ICAM-1, staccandone un frammento tramite meccanismo proteolitico per legame con LFA-1 ma in periferia. Blocca la malattia allo stato attuale. 1a, iniezione intramuscolare, 1b sottocutanea seguendo schema preciso a giorni alterni per tutta la vita, pomfi e reazione simi febbrile. - COPOLIMERO 1, analogo sintetico della PBM e pro BAX x apoptosi via mitocondriale delle cellule attivate: m. interna del mitocondrio produce BAX (pro apoptotico, \>\>\>) e BCL-2 (anti apoptotico, \ (controllo immunologico) Farmaci di 2 scelta - Ab monoclonale anti VLA-4 (stesso meccanismo dell'interferone però lui agisce su linfocita) per infusione una volta al mese [Reazioni avverse a terapie] Interferone beta: nei primi tre mesi si creano ab di legame, ma nel 10-12% si creano i NAB (ab neutralizzanti) che si legano a ICAM-1 spodestando il farmaco -\> TEST DELL'EFFETTO CITOPATICO VIRALE 1. Siero a 56°C per 30 min 2. Si aggiunge l'interferone 3. Miscela su c. di cr polmonare per una notte 4. Si aggiunge virus encefalo miocardite murina e incubatore per 24h Se le c sono intatte, no NAB, se sulle cellule buchi allora NAB (\>20 cutoff); si fa washout da farmaco e altra terapia Ab monoclonale anti VLA-4: dopo due anni può indurre LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE, per riattivazione di polioma virus. Dopo due anni di terapia si valutano Ab anti polioma: se ci sono si cambia terapia Cladribina: inibisce replicazione cellulare, induce grave leucopenia (B): monitoraggio immunologico fino a rialzo NEUROMIELITE OTTICA o malattia di Devic: patologia autoimmune a car. Demielinizzante fino al 2005 confusa con sm, ma diversa per aree di demielinizzazione (midollo spinale) e meccanismo patogenetico [Meccanismo]: pz con NMO hanno autoanticorpi NMOIgG con bersaglio ACQ4, presenti a liv. renale e nel sn sugli astrociti. Mancando questo recettore astrociti vanno in swelling e muoiono, non potendo più produrre sostanze fondamentali per crescita e sopravvivenza neuroni come PROTEINA ACIDA FIBRILLARE GLIARE e S100BETA. [Diagnosi]: dosaggio NMOIgG su sangue (diagnosi differenziale con MS) Controllo di qualità interno, campione presente in ogni seduta analitica per provare autenticità test home made. 1. Cellule HE-LA (linea tumorale cervicale) vengono trasfettate (inserimento tramite vettori) con cDNA (complementare a ACQ-4) affinché possano produrre ACQ-4 2. Dopo crescita di queste cellule viene aggiunto il siero del paziente che se contiene NMOIgG si legherà all'ACQ-4 e lo vedremo tramite un ab secondario fluoresceinato. Se positivo -\> rituximab, ab monoclonale anti CD19 e CD20, molecole su linfociti B inibendo formazione plasmacellule SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA: malattia neurodegenerativa Sintomi: diretti (spasmi muscolari, disfagia pz tracheotomizzati e labilità emotiva) e indiretti (disturbi del sonno, costipazione) [Diagnosi]: criteri di el escorial -\> possibile: disfunzione 1 e 2 mn in 1 regione, sospetta: disfunzione 1 mn in 2\\3 regioni, probabile: disfunzione 1 e 2 mn in 2 regioni, definita: disfunzione 1 e 2 mn in 3 regioni [Meccanismo patogenetico]: alla base c'è l'eccito-tossicità da glutammato. Il glutammato è un nt eccitatorio contenuto in vescicole nel terminale presinaptico che al momento opportuno viene esocitato: una parte viene captata dai recettori del terminale post-sinaptico e viene condotto al muscolo per determinare una contrazione, la parte restante SI LEGA A RECETTORI DELLA M ASTROCITARIA e una parte viene eliminata dal sn, riversata nel sangue ed escreta con le urine, l'altra parte subisce il processo di reuptake da parte del terminale presinaptico. Nella SLA manca questo meccanismo di reuptake quindi il glutammato si accumula nello spazio intersinaptico determinando un DEFICIT RECETTORIALE del terminale post-sinaptico. L'accumulo di glt attiva dei recettori sulla m post-sinaptica che causano un afflusso di ioni ca nelle cellule nervose: questo ha diversi effetti sulle proteine. Causa stress ossidativo, quindi produce radicali liberi che danneggiano le proteine, i mitocondri non riescono a smaltire le proteine danneggiate e c'è un aumento del misfolding proteico, processo in cui una proteina assume una conformazione non fisiologica quindi ne viene compromessa la funzione. Queste proteine danneggiate si accumulano nel citoplasma formando i corpi inclusivi e determinando un DEFICIT DELLE FUNZIONI, tra cui la conduzione degli impulsi (spasmi muscolari). La proteina maggiormente coinvolta in questo processo è la superossido dismutasi 1, ma sono coinvolte altre proteine tra cui internessina, periferina e TDP43. Le prime due costituiscono assieme al NF il citoscheletro assonale, quindi un loro deficit comporta l'apoptosi neuronale -\> danno neurodegenerativo -\> deficit cognitivo. La TDP43 invece è una binding protein che si trova nel nucleo delle cellule e che lega il DNA, è coinvolta nei processi di trascrizione e splicing alternativo, in particolare permette che l'mRNA possa arrivare ai ribosomi per la sintesi proteica. Quindi un deficit di questa proteina causerà inevitabilmente misfolding proteico. Dunque le proteinopatie sono alla base dei processi neurodegenerativi. INFIAMMAZIONE [Definizione]: meccanismo di difesa contro una noxa patogena del nostro organismo che può talvolta diventare un pericolo Infiammazione cronica (istoflogosi) è una reazione CELLULARE in cui sono coinvolti anche processi riparativi Infiammazione acuta (angioflogosi) è una reazione vascolare in cui si forma un essudato ed in cui sono coinvolte una serie di reazioni A CASCATA mediate da elementi cellulari del sistema immunitario in risposta a degli stimoli In entrambi i casi il processo infiammatorio si estingue quando si elimina la noxa patogena [Segni cardinali]: rubor e calor, legati alla vasodilatazione e quindi all'incremento del flusso sanguigno e tumor e dolor, legati all'edema creato dallo stravaso di plasmaproteine e altri elementi che vengono richiamati nel sito d'infiammazione. Tutti risultano nella functio laesa. [Cellule coinvolte]: linfociti: T (RISPOSTE IMMUNITARIE CELLULO-MEDIATE) che attivandosi stimolano la produzione di una serie di sostanze che operano una serie di reazioni pro-infiammatorie. B (RISPOSTE UMORALI) che attivandosi si trasformano in plasmacellule e producono le immunoglobuline e NK che sono coinvolte nelle risposte innate, quindi senza il bisogno della presentazione dell'ag. Apc: hanno il compito di mostrare l'Ag al linfocita. Lo fanno inglobando il batterio e processando al loro interno l'Ag per poi esporlo sulla loro superficie legato ad altre molecole MHC. FAGOCITOSI E CAPTAZIONE DELL'AG, ELABORAZIONE E PRESENTAZIONE DELL'AG. APC + T cells: tramite TCR si legano e i linfociti T si attivano RILASCIANDO UNA SERIE DI SOSTANZE tra cui IL-1 (pirogeno endogeno), IL-2 (coordinamento) e TNF (vasodilatazione, aumento permeabilità vascolare...), a formare i cloni T, molecole tutte attivate contro la noxa patogena. APC + B cells: tramite BCR si legano e si attivano trasformandosi in plasmacellule che produrranno le Ig, i nostri Ab. Abbiamo diverse Ig: G, M, D, E ed A tutte coinvolte in risposte diverse, con una struttura pentamerica formata da 5 monomeri disposti a raggiera, quindi una molecola di Ig lega 5 molecole di Ag. Tutto questo si basa su un sistema di tolleranza immunologica (self e non self) e BALANCE IMMUNOLOGICO, cioè per ogni sostanza prodotta ci deve essere il suo inibitore e l'equilibrio non deve essere spostato a favore di nessuno dei due, in caso contrario entriamo nel patologico e dobbiamo intervenire farmacologicamente. Nell'ambito dell'infiammazione riconosciamo dei MARKER che sono delle sostanze prodotte dai tessuti coinvolti che permettono al clinico di capire e gestire meglio la situazione. Il problema risiede nella loro vastità. I marker possono essere leucociti, APR, VES e marker sperimentali. Dei leucociti andiamo a valutare la formula leucocitaria e la funzionalità. Conta totale dei bianchi 4000-10000 unità/mm3. Formula leucocitaria: neutrofili 80%, linfociti 20-40%, monociti 10%, eosinofili 8% e basofili. È chiaro che in caso di infiammazione l'aumento sarà a carico dei neutrofili. Ma da cosa dipende l'aumento dei bianchi? Dal fatto che IL-8 richiama PMN nel sito di infiammazione. Per arrivarci i GRANULOCITI chiaramente devono attraversare l'endotelio vascolare e lo fanno nello stesso modo in cui attraversano la BEE. Legame LFA1 e ICAM1, rolling in corrispondenza della tight Junction quindi attraversamento per differenza di pressione. Per quanto riguarda le funzioni distinguiamo: adesione, chemiotassi, inglobamento del batterio, degranulazione e burst respiratorio. Per ogni funzione c'è un deficit. Deficit dell'adesione: lo valutiamo tramite citofluorimetria con Ab monoclonali e fluorocromi che ci permettono di vedere dov'è il difetto. Per esempio nella malattia LAD1 manca il LFA1 quindi abbiamo un alto numero di PMN ma che non riescono ad arrivare in sede. Deficit della chemiotassi: capacità della cellula di attraversare un filtro. Camera di boyden e sostanze attrattive, si valuta LA VELOCITA' NELL'UNITA' DI TEMPO ALLA QUALE LE CELLULE RIESCONO AD ATTRAVERSARE IL FILTRO. Deficit dell'inglobamento: zymosan + cellula, si valuta se la cellula ingloba o meno la sostanza in quanto estranea. Si calcola indice fagocitario, MEDIA DI PARTICELLE INGLOBATE PER PMN. Deficit di degranulazione, situazione in cui mancano gli enzimi lisosomiali, es SINDROME DI CHEDIAK-HIGASHI. Deficit del burst respiratorio, overproduzione di radicali liberi, lo valutiamo tramite la reazione della NADH ossidasi valutando la quantità di O2 consumato e la quantità di radicali liberi prodotti. La VES, velocità di eritrosedimentazione è la velocità alla quale i gr si separano dal plasma in 1 h. Ha valori diversi in base all'età e al sesso. Ricordiamo che le donne hanno circa 4,5 milioni di gr\\mm3, mentre gli uomini 5 milioni. Nei bambini il valore è uguale ed è minore uguale a 2 mm\\h, negli adulti 10 mm\\h nelle donne e 15 mm\\h negli uomini e negli anziani 20 mm\\h. Quali sono i fattori che influenzano la VES? Fattori plasmatici: aumento del fibrinogeno, tende ad eliminare le cariche negative dei gr che si ammassano formando i rouleaux che essendo più pesanti sedimentano più velocemente. Fattori inerenti ai globuli rossi: macrocitemia e oligocitemia \> VES e poi i fattori fisiologici, per esempio in gravidanza la VES è naturalmente aumentata per via della naturale iperfibrinogenemia e oligocitemia. Le APR sono i reattivi della fase acuta, sostanze prodotte nei processi infiammatori. NE ABBIAMO DI DUE TIPI: prodotte dalle cellule, nel RER (prostaglandine, citochine) e contenute nei granuli lisosomiali (istamina ed enzimi lisosomiali). Poi quelle prodotte dagli epatociti come il fattore di Hageman (XII) oppure i componenti del sistema del complemento. Tutti questi markers sono mediatori, ma non tutti i mediatori possono essere utilizzati come markers. Tutto dipende dall'emivita che hanno, perché ci sono alcune molecole che vengono eliminate molto velocemente quindi non ci aiutano nella clinica come i prodotti dell'acido arachidonico e tutti i radicali liberi, metaboliti tossici dell'O2. Quindi come faccio a capire quali APR posso utilizzare? Attraverso l'elettroforesi, quindi sottoponendo il mio campione di sangue all'effetto di un campo elettrico e scegliendo quelle sostanze che modificano chiaramente e stabilmente la loro concentrazione plasmatica. Abbiamo quindi le APR positive che incrementano e le APR negative che decrementano. Le APR positive sono regolare da IL1-6 e TNF ALFA e GAMMA e sono per esempio la ALFA-1 ANTITRIPSINA che è un inibitore delle proteasi, ALFA-1 GLICOPROTEINA ACIDA che si lega a progesterone e farmaci, l'APTOGLOBINA che si lega all'Hb rilasciata dai gr lisati ed infine la PROTEINA C REATTIVA. Le APR negative invece sono regolate da IL6 e sono l'albumina e la prealbumina e la transferrina. LA PROTEINA C REATTIVA è molto conosciuta nell'ambito dell'infiammazione perché è sicuramente il marker più utilizzato. Il suo nome deriva dalla sua capacità di interagire con il POLISACCARIDE C dello streptococcus pneumoniae, ma è anche chiamata PENTRAXINA 1 per la sua struttura pentamerica. IL SUO VALORE DI RIFERIMENTO è \< 5mg\\dl. LE SUE FUNZIONI sono eliminare il non self, eliminare il self danneggiato ed è una PROTEINA CON BASSA SPECIFICITA', QUINDI SI LEGA A PIU' MOLECOLE, MA ALTA AVIDITA' QUINDI HA UN'ALTA AFFINITA' PER I SUOI RECETTORI. Perché è così utilizzata in clinica? 1. Emivita di circa 18h 2. Incrementa più probabilmente per infezioni batteriche che virali 3. È direttamente proporzionale alla durata e la diffusione del processo infiammatorio Inoltre il suo valore è correlato al rischio di sviluppare un infarto del miocardio o stroke: se \3mg\\dl rischio alto. Infine abbiamo i marker sperimentali, che sono ad oggi ancora solo utilizzati a scopo di ricerca. Sono dei recettori di membrana LEUCOCITARIA che quando legano con gli specifici recettori innescano delle reazioni facenti parte del processo infiammatorio. Tra questi ci sono i recettori per le citochine. Le citochine sono un'ampia famiglia di glicoproteine classificate in citochine emopoietiche, delle risposte adattative e DELL'IMMUNITA' INNATA. Queste sono tutte le IL e i TNF, oltre per esempio al GM-CSF che è una citochina emopoietica. Vengono prodotte a partire da uno stimolo del lipopolisaccaride e HANNO UNA AZIONE autocrina, paracrina o di tipo ormonale. PER ESEMPIO IL COMPLESSO IL1-TNF (primo attivato) produce degli effetti sistemici e locali: quelli locali riguardano l'endotelio vascolare e i leucociti per quanto riguarda le azioni pro-infiammatorie ed i fibroblasti per quelle di riparazione, quelli sistemici sono invece la febbre, l'aumento del sonno e la diminuzione della fame. Una sindrome che riguarda il processo infiammatorio è la SIRS, sindrome da risposta INFIAMMATORIA sistemica. Questa sindrome è descritta in pz che hanno subito un trauma, una chirurgia estensiva, uno stroke, una pancreatite o un distress respiratorio, quindi comunque pazienti molto gravi sicuramente sotto regime di terapia intensiva e che mostrano 2 o più tra questi sintomi: febbre o ipotermia, leucocitosi o leucopenia, tachipnea e tachicardia. Questa condizione può essere notevolmente peggiorata con la compresenza di sepsi, infatti la SIRS settica ha una letalità del 40% perché molto facilmente può risultare in insufficienza multiorgano. Motivo per il quale il management, che, come primo punto, prevede l'individuazione dell'agente eziologico per una corretta ed efficace terapia antimicrobica, deve essere coadiuvato dall'utilizzo di markers che possono aiutare il clinico a gestire la situazione. In questo caso utilizziamo la procalcitonina perché 1. Ha un'emivita di 22-26h, molto utile considerando che sono pz tenuti sotto strettissima osservazione 2. RARAMENTE INCREMENTA PER INFEZIONI VIRALI 3. AUMENTA FINO A 5000 VOLTE NELLA SIRS SETTICA 4. C'E' UNA STRETTA CORRELAZIONE TRA INCREMENTO E GRAVITA'