Sağlık ve Sağlık Hizmetleriyle İlgili Temel Kavramlar PDF

1.1.Sağlık ve Sağlık Hizmetleriyle İlgili Temel Kavramlar Sağlık politikalarının merkezinde sağlık ve sağlık hizmeti kavramları yer alır. Nitekim sağlık politikalarının temel amacı verili şartlarda sağlık hizmetinin bireye veya topluma hangi kapsamda ve koşullarda, nasıl bir maliyetle ulaştı...

1.1.Sağlık ve Sağlık Hizmetleriyle İlgili Temel Kavramlar Sağlık politikalarının merkezinde sağlık ve sağlık hizmeti kavramları yer alır. Nitekim sağlık politikalarının temel amacı verili şartlarda sağlık hizmetinin bireye veya topluma hangi kapsamda ve koşullarda, nasıl bir maliyetle ulaştırılacağına ilişkin planlamaların oluşturularak yürürlüğe konmasıdır. Bu nedenle başlarken sağlık ve sağlık hizmetlerinin tanımlanmasında ve sağlık hizmetinin özellikleri üzerinde durulmasında yarar bulunmaktadır. 1.1.1. Sağlık Kavramının Tanımı Kısaca “Hastalık bulunmaması, hasta olmama hali” olarak tanımlanmakta olan sağlık, esasında bu kısa tanımlamanın çok ötesinde bir içeriğe sahiptir. Ancak içinde yaşanılan sosyoekonomik koşullarla da ilişkili olarak özellikle düşük gelişmişlik düzeyinde olan veya gelişmekte olan ülkelerde ne yazık ki sağlık basit bir yaklaşımla hasta veya yaralı olmama hali olarak açıklanabilmektedir (Öztek, 2001). Oysaki sağlık kavramı bu sığ yaklaşımın çok ötesinde bir kapsamda ele alınmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 76 yıl önce tüm dünyadan 61 ülkenin temsilcilerinin katıldığı Uluslararası Sağlık Konferansı’nda aldığı kararla sağlık tanımını oldukça farklı bir noktaya taşımıştır. O günden bugüne sağlık evrensel olarak “Hastalık veya zayıflığın bulunmamasının yanı sıra, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönlerden tam bir iyilik hali” olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımı içeren rapor 7 Nisan 1948 tarihinde Dünya kamuoyuyla paylaşılmış ve bugüne değin yapılan tüm çalışmalarda bu tanıma atıf yapılmıştır (WHO, 2013). Ancak değişen koşullar ve devreye giren farklı risk faktörleri de göz önünde bulundurularak sağlık tanımının yenilenmesi gerektiğine ilişkin yaklaşımlar da söz konusu olmaktadır. Örneğin Westra (2012) içinde bulunulan çağda çevre ve insan etkileşiminin boyutlarının da dikkate alınması ve sağlık tanımının çevresel uyumu da kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini ifade etmektedir. 1.1.2. Sağlık Hizmeti Kavramının Tanımı Bireyin, ailenin ve toplumun sağlığının korunması, sürdürülmesi, geliştirilmesi, sağlık düzeyinin yükseltilmesi, hastalık, yaralanma, sakatlık veya kayıp durumlarında ise tedavi ya da rehabilite edilmesi amacıyla sunulan hizmetlerin bütünü sağlık hizmeti olarak değerlendirilebilir (Şekil-1). Örneğin; kendi kendine meme muayenesi yapabilmek üzere bireye verilen bir eğitim de işlev görmeyen bir organın çıkarılıp yerine işlev gören bir organın nakledildiği bir transplantasyon ameliyatı da sağlık hizmetidir. Farklı koşullarda, farklı ortamlarda, farklı kaynaklarla sunulabilecek sağlık hizmeti üç temel boyutta üretilmektedir (Öztek, 2001). 1.1.2.1.Koruyucu sağlık hizmetleri Koruyucu sağlık hizmetleri, birinci basamak sağlık hizmetleri veya bazı kaynaklarda primer sağlık hizmetleri olarak adlandırılan ve adlandırılmasından da anlaşılacağı gibi hastalık, yaralanma, kayıp ortaya çıkmadan bireyi, aileyi ve içinde devindikleri toplumu korumaya, sağlıklı kılmaya ve sağlıklı tutmaya dönük olarak planlanan ve uygulanan hizmetlerin bütününü kapsamaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumundaki amaç, söz konusu bir risk olasılığında bireyin, ailenin ve toplumun bu riskle ilişkili olarak sağlığında bir sapma veya bozulma ortaya çıkmadan önce gerekli önlemlerin alınarak olası sorunların ortaya çıkmasının önüne geçilmesini sağlamaktır. Hemşirelerin en temel uygulamalarını gerçekleştirebilecekleri koruyucu sağlık hizmetleri alanında hem hizmetin planlanmasında hem uygulanmasında hem de değerlendirilmesinde başat rol alabilmeleri mümkündür. Oldukça maliyet etkindir. Nitekim var olan sağlığın sürdürülmesi hedeflendiği ve sağlıktan sapma ortaya çıkmadan önlem alındığı için, hedef grubunda ise sağlıklı anneler, bebekler, çocuklar ve diğer yetişkinler yer aldığından hem ucuz hem de etkili bir hizmet sunum boyutudur (Sanders ve ark., 2019). Koruyucu Hizmetler Tedavi edici Rehabilite edici hizmetler hizmetler Şekil Hata! Belgede belirtilen stilde metne rastlanmadı.1-Hata! Belgede belirtilen stilde metne rastlanmadı.-1 Sağlık Hizmetinin Boyutları 1.1.2.2. Tedavi edici sağlık hizmetleri Tedavi edici sağlık hizmetleri, hastalık, sağlıktan sapma veya yaralanma deneyimlendikten sonra, bireyin veya toplumun sağlık düzeyinde kayıp söz konusu olduğunda yeniden sağılığa ulaşmak amacıyla uygulanması gereken tıbbi tedaviyi, girişimleri ve hemşirelik bakımını içeren sağlık hizmeti boyutudur. Tedavi edici hizmetler büyük ölçüde ayaklı tedavi üniteleri ile hastanelerde sunulmaktadır. Sağlığından endişe eden ve tedaviye yahut hemşirelik bakımına gereksinim duyan bireyler de ihtiyaç duyduklarında bu hizmetlerden yararlanmak üzere sıklıkla hastanelere müracaat etmektedir. Tedavi edici sağlık hizmetleri koruyucu sağlık hizmetlerine oranla oldukça pahalıdır. Hemşirelerin tedavi edici hizmetlerdeki rolü her ne kadar küresel ölçekte var olan hekim yetersizliği ile ilişkili olarak giderek artmaktaysa ve özellikle pratisyen hemşireler veya uzman hemşireler olarak adlandırılan yüksek lisans eğitimli hemşirelerin genişletilen yetkileri ile günden güne bağımsızlaşmaktaysa da (Kleinpell ve ark., 2019) yine de koruyucu hizmetlerdeki rollerine oranla daha sınırlıdır (Miranda Neto ve ark., 2019). Bununla birlikte hemşireler, tedaviyle ilgili bağlı rollerinin yanı sıra hemşirelik bakımı sunmayı içeren bağımsız hemşirelik rollerini de tedavi edici sağlık hizmetleri kapsamında sürdürebilmektedirler.  1.1.2.3. Rehabilite edici sağlık hizmetleri Hastalığa veya yaralanmaya bağlı olarak duyu veya uzuv kaybı ortaya çıkmış, sakatlık oluşmuş, geri dönülemez veya bir daha eski sağlık düzeyine kavuşmanın mümkün olamayacağı durumlarda bireylerin yeni yaşamlarına uyumlarını desteklemek ve var olan yoksunluklarına veya engellerine karşın yaşam kalitelerini iyileştirmek amacıyla sunulan sağlık hizmetleri boyutudur. Ergoterapistler, fizyoterapistler, sosyal çalışmacılar ve hemşirelerin oldukça etkin işlevler üstlendikleri bir hizmet sunum alanıdır (Kamenov ve ark., 2019). 1.2.Sağlık Hizmetinin Özellikleri Sağlık hizmeti her ne kadar içinde yaşadığımız çağda büyük oranda alınıp satılabilen bir hizmet olması açısından herhangi bir sektörde üretilen herhangi bir ürüne göre farklılık arz etmiyor olsa da sağlık hizmetinin doğası gereği hem diğer ana sektörlerden hem de hizmet üretmekle mükellef eğitim, güvenlik, otelcilik gibi diğer hizmet kollarından ayrışmaktadır. Sağlık politikaları üzerine düşünmeden ve planlama yapmadan ve temel tanımlara geçmeden önce sağlık hizmetinin bu özgünlüklerine değinmek elzemdir. Bu özellikler aşağıda sıralandığı gibidir (Pala, 2006; Ateş, 2011). 1.2.1. Emek Yoğun Bir Hizmet Olması Sağlık hizmeti gelişen teknolojiye, yenilenen hastanelere ve yoğunlaşan sermayeye karşın hala emek yoğun bir hizmettir. Yapay zekanın, robotla yapılan ameliyatların, yapay organların telaffuz edilmeye başlandığı günümüzde dahi büyük oranda profesyonel insan emeği aracılığı ile sunulan bir hizmettir. Nitelikli sağlık hizmeti sunabilmek için uzman ve pratisyen hekimler, uzman hemşireler ve hemşireler, ebeler, psikologlar, eczacılar, ergoterapistler, diyetisyenler, fizyoterapistler, sosyal çalışmacılar, teknikerler ve teknisyenler gibi çok farklı sağlık disipline mensup insan gücünün bir arada ve uyum içerisinde çalışmasına gereksinim duyulur (Pala, 2006; Ateş, 2011). 1.2.2. Stoklanmayan Bir Hizmet Olması Sağlık hizmeti önceden üretilerek saklanması mümkün olmayan bir hizmettir. Dolayısı ile stoklanması söz konusu değildir. Hizmet sunumunda kullanılana sarf malzemeleri veya ekipman stoklanabilir ancak hizmetin kendisini gereksinim ortaya çıkmadan önce hazırlayıp depolama gibi bir olanak yoktur. Yani bireyin veya toplumun gereksinim duyulduğu anda, özgün olarak üretilmektedir (Ateş, 2011). 1.2.3. Toplumsal Bir Hizmet Olması Özellikle COVID-19 Pandemisi sağlık hizmetinin tek tek bireylerin sağlıkla ilgili taleplerinin karşılanmasına, korunmasına ve geliştirilmesine indirgenemeyeceğini çok çarpıcı bir şekilde ortaya koymuştur. Aksine pandemi sağlık hizmetlerinin yerel, bölgesel, ulusal ve hatta içinde bulunduğumuz çağda bazı açılardan küresel olarak planlanması gerektiğinin deneyimle öğrenilmesine vesile olmuştur. Dolayısı ile hiçbir durumda toplumsal bir hizmet olarak özel sektörün kontrolüne bırakılmaması, sadece kâr amacı güdülerek sunulmaması, olabildiğince merkezi olarak planlanması gereken hizmetlerden biridir. 1.2.4. Uzmanlaşmanın Yüksek Olduğu Bir Hizmet Olması Sağlık hizmetleri önceleri hekimlerin, daha sonraları ise başta hemşireler olmak üzere diğer sağlık disiplinlerine üye sağlık profesyonellerinin mesleki uzmanlık eğitimi aldıkları ve bu uzmanlık alanlarına uygun hizmet alanlarında istihdam edilmeyi beklediği, uzmanlaşmanın son derece yüksek olduğu bir hizmet alanıdır. Dolayısı her tür hizmetin her zamanda ve ortamda herhangi bir sağlık profesyoneli tarafından verilmesinin mümkün olmadığı, ilgili uzmanın ilgili hizmeti sunabildiği bir özellik arz etmektedir. Bireyler yiyecek, giyecek gibi birtakım gereksinimlerini belirli bir marka, gramaj ve ölçüde herhangi bir mağazadan tedarik edebilirken, bu mağazaların sahiplerinin veya satış temsilcilerinin özel bir bilgiye veya donanıma sahip olmalarının alışveriş kararına etkisi olabilmekle birlikte, alınan ürünün özelliğine büyük ölçüde etkisi söz konusu olmamaktadır. Sağlık hizmeti açısından ise bu durum oldukça farklılaşmaktadır. Nitelikli sağlık hizmeti alanında uzmanlık sahibi profesyonel meslek üyeleri tarafından üretilir ve sunulur. Ayrıca, hizmeti üreten ve sunan sağlık profesyonellerinin deneyim, nitelik ve yetkinlikleri sunulan hizmetin niteliğini de doğrudan etkilemektedir. 1.2.5. Talebi Tüketicinin Belirleyemediği Bir Hizmet Olması Bireyler bir giysi mağazasından içeri girip kırmızı bir elbise, bir ayakkabı mağazasından içeri girip topuklu bir ayakkabı satın almak isteyebilirler. Bugün sağlık hizmetlerinin ticarileştirilmesinin geldiği nokta itibariyle herhangi bir sağlık sorunu olmadığı halde bireyler birtakım vücut bölgelerinde değişiklik yaptırmak üzere ameliyat olmak da isteyebilirler ve dahası ekonomik güçleri elverdiği ölçüde olabilirler de. Hizmetin ticarileşmesinin ortaya çıkardığı bu artefaktlara karşın gerçek anlamda sağlık hizmeti söz konusu olduğunda ise talebi tüketici belirleyememekte, örneğin cebine parasını koyup hastane kapsısından içeri giren biri “ben bir beyin ameliyatı olmak istiyorum” diyememektedir. Dolayısı ile bugün de ticarileşmenin geldiği ölçeğe rağmen hizmetten yararlanacak olanların, hizmeti sunan profesyonellerin kararlarına ve izledikleri prosedürlere göre tedavi edildiği bir hizmet sunum şekli söz konusudur. Sağlık okuryazarlığının günden güne arttığı tabloda dahi hizmetten yararlananlar kendilerine doğru ve gereksinim duydukları hizmetin verilip verilmediğini değerlendirebilecek bilgi düzeyine sahip değildirler. Hangi tedavinin, hangi dozun, hangi terapinin kendileri için en uygun olduğunu bilmeleri mümkün değildir.  1.3.Politika ve Sağlık Politikaları ile İlgili Temel Kavramlar Sağlık ve sağlık hizmeti ile ilgili temel kavramların takibinde sağlık politikalarının anlaşılması için önce genel anlamda politika kavramı üzerinde durulacak, ardından da sağlık politikası başlığına geçiş yapılacaktır. 1.3.1. Politika Türkçe’de her ne kadar politika terimi aynı zamanda siyaset terimini de çağrıştırsa ve zaman zaman her iki terim birbirinin yerine kullanılsa da özgün yazında politika anlamında kullanılan “policy” ile daha ziyade siyaset anlamında kullanılan “politics” kavramları farklılaşmaktadır. İki kavram İngilizce’de farklı tanımlandığı ve politikayla ilgili dokümanlarda da bu ayrımın altı çizildiği halde Türkçede her ikisinin birbirinin yerine kullanılması bazı karışıklıklara ve yanlış anlaşılmalara yol açmaktadır (Mason ve ark., 2020). İngilizce'de “policy” olarak yazılan politika, birey veya grupların bir amaca ulaşmak üzere kasıtlı olarak yaptıkları eylemleri, etkinlikleri ve planları içermektedir. Örneğin; kamu politikalarından söz edilirken, kamuyu ilgilendiren bazı sorunların çözümünde, kamu veya hükümet yetkilileri tarafından ortaya konan çözüm seçenekleri veya çözüm planları kastedilmektedir. Burada yasama, yürütme ve yargı gibi mekanizmalar yoluyla toplumdaki diğer bireylerin ve kesimlerin yaşamlarını, davranışlarını ve kararlarını etkileme söz konusu olmaktadır (Jones, 2010; Chaffee ve ark., 2012). İngilizce’de “politics” olarak tanımlanan politika ise daha çok bildiğimiz anlamıyla siyaset ve siyasi etkinlik yürütme anlamında kullanılmaktadır. Birden fazla grup veya kesimin çıkarlarının farklılaştığı ve bu çıkarlar arasında rekabet ve çatışmaların yaşandığı durumda, tarafların kendi çıkarlarını herkesin çıkarları gibi göstermeleri söz konusudur. Örneğin hemşireler de çalıştıkları hastanelerde, içinde yaşadıkları ülkede, devletin, kamu kurumlarının ve diğer örgütlerin yönetimlerinde hangi grupların çıkarlarının daha ön planda olduğunu gözeterek siyasi etkinlikte bulunmayı yeğleyebilirler (Jones, 2010; Chaffee ve ark. 2012). 1.4.Politika Oluşturma Politika oluşturulurken hangi alana odaklanılırsa odaklanılsın ele alınacak sorunun yahut değişime gereksinim duyulan başlığın net bir şekilde ortaya konması elzemdir. Bu aşmada doğru bir tarif yapılmaksızın, amaç, kapsam ve sınırlar belirlenmeksizin atılacak adımlar bir nevi başarısız olarak sonuçlanmaya mahkumdur (Berkowitz, 2012). Toplumsal bir meselenin çözülmesi veya mevcut tablonun iyileştirilmesi amacıyla atılacak adımların söz konusu olduğu böylesi bir durumda harekete geçmeden önce dikkatli davranılmalı ve tüm kaynaklar gözden geçirilmelidir (Jones, 2010). Sorunun doğru tarifi, oluşturulacak politikanın sorunu hangi kapsamda, hangi yönüyle ele alacağı gibi adımlar belirlendikten sonra, çözüm için gerekli gücün, yetkinin ve otoritenin sahibi olan mekanizmalar, kurullar, kişiler de tespit edilmelidir. En az bunun kadar önemli bir diğer husus ise toplumun desteğini almaktır. Toplumun desteğini alabilmek için de yapılacak işin, geliştirilecek politikanın topluma nasıl bir yarar sağlayacağının, toplumun bu değişimden hangi mekanizmalarla nasıl yararlanacağının toplumu oluşturan bireylere veya temsilcisi olan kişi yahut örgütlere anlatılması gerekliliğidir (Berkowitz, 2012). 1.4.1. Politika Oluşturma Sürecini Etkileyen Faktörler Politikalar hangi alana özgü hazırlandıklarından bağımsız olarak ulusal ve küresel ölçekteki gelişmelerden etkilenmektedir. Bulunduğumuz çağ bilginin çok hızla dünyanın bir ucundan öte ucuna aktarılabildiği bir dönemdir. Bugün iletişim teknolojilerindeki devrimlerin de etkisiyle geçmişte olduğundan çok daha fazla ülkeler, organizasyonlar, şirketler ve hatta bireyler Dünyanın çok farklı bölgelerinde olup bitenlerden etkilenmektedir. Bu tabloda pek tabii olarak politikalar oluşturulurken de tüm bu parametreler dikkate alınmalıdır. Özellikle Türkiye gibi büyük oranda dışa bağımlı ekonomiye sahip gelişmekte olan ülkeler belirli alanlardaki politikalarını oluştururken bu ekonomik bağımlılık ilişkilerinin sınırları dahilinde hareket etmek zorunda kalabilmektedirler. Liberal görüşü referans alan akademisyenler bu sınırların ve etkinin ağırlıklı olarak olumlu olabileceğine işaret ederken, sosyalist bakış açısında olanlar ise aksine bu etkinin olumsuz olabileceğini iddia etmektedirler (Lister, 2008). Şekil 1-Hata! Belgede belirtilen stilde metne rastlanmadı.-2: Sağlık politikalarını belirleyen faktörler (Kaynak: Harmancı Seren 2018) Politikaların oluşturulmasında etkili faktörler Şekil-2’de gösterilmektedir. Şekilde gösterilen her bir faktör; ilgili politikanın yönünü, planlamaların ve uygulamaların hangi toplum kesimlerinin veya sınıfların çıkarlarını merkeze koyacağını belirlemede etkilidir. Örneğin ilgili alanda daha çok özel sektörün önünün mü açılacağına, kamu yatırımlarına mı ağırlık verileceğine, insan gücü yetiştirmede nitelik ve nicelik açısından nasıl kriterler belirleneceğine, mevcut kaynakların ne amaçla ve nasıl kullanılacağına ve geliştirileceğine  ilişkin karalarda tüm bu faktörler etkili olmaktadır (Lister, 2008; Jones 2010; Chaffee ve ark., 2012). Aşağıda Tablo-1’de bu faktörlerin sağlık politikaları oluşturulurken politikaları hangi yönde ve nasıl etkileyebileceğine ilişkin örnekler verilmektedir (Tablo-1) 1.4.2. Politika Oluşturma Adımları Bu başlıkta Berkowitz (2012), Jones (2010) ve O’Grady (2021) tarafından izlenmesi gereken politika oluşturma adımları derlenerek Türkiye’deki yapı ve işleyiş dahilinde ele alınmaya çalışılacaktır. 1.4.2.1. Politika oluşturulacak konunun belirlenmesi İlk adımda hangi konuda politika oluşturulacağı ya da geliştirileceği sorusuna yanıt verilmelidir. Bu yanıt daha önce de vurgulandığı gibi net olmalı, planlama gerektiren tüm alt başlıkları ve parametreleri içermelidir. Eğer tespit edilmiş bir sorunu çözmek hedefleniyorsa sorunu adlı adınca tarif etmek, nedenlerini analiz etmiş olmak, çözüm alternatiflerini değerlendirmiş olmak mühimdir. Eğer bir soruna odaklanmaktan ziyade bir değişim yapılacaksa, o durumda da neden bu değişime gereksinim duyulduğunun somut olarak açıklanması, ilgili kanıtların ve bulguların ışığında konunun masaya yatırılması önem taşımaktadır. Söz konusu bir sağlık politikası değişikliği ise yapılacak değişiklikle birlikte neyin/nelerin değişeceği, uygulamanın hangi çıktılara katkı vereceği, toplumun yararına olacak ne gibi sonuçlar doğuracağı, sağlık göstergelerine nasıl etki edeceği gibi başlıklarda öngörüler paylaşılmalıdır (Berkowitz, 2012; Jones, 2010; O’Grady, 2021). Tablo 1-1: Politika oluşturmada etkili faktörler Politika Sağlık politikası oluşturmada nasıl etkili olabileceğine ilişkin örnekler oluşturmada etkili faktörler Ekonomik Ekonomik kriz varlığında ulusal veya bölgesel bütçede sağlığa ayrılan pay azaltılabilir. Sağlığa faktörler ayrılan payın azaltılması da sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik planlanmış yatırımlardan vaz geçilmesine veya bu yatırımların ertelenmesine yol açabilir. Sosyal faktörler Sosyal sorunların, farkların, uyuşmazlıkların ve eşitsizliklerin olduğu bir toplumda, sağlık politikaları oluşturulurken bu unsurların azaltılmasına odaklanılabilir. Örneğin Türkiye’ye Suriye’den göçen nüfusun sağlık gereksinimlerini karşılamaya dönük atılan adımlar bu kapsamda düşünülebilir. Keza anne ölüm oranlarının yüksek olduğu bir bölgeye, daha fazla ebe, onkoloji vakalarının yaygın olduğu bir yerleşime daha fazla toplum sağlığı uzmanı ve onkolog görevlendirilebilir. Siyasal Faktörler Siyasal belirsizliklerin, savaşların, çatışmaların olduğu koşullarda sadece sağlık politikaları değil tüm politikalar ve planlamalar gözden geçirilebilir. Örneğin Rusya Ukrayna Savaşı’nın etkisi ile Avrupa’nın doğusundaki Avrupa Birliği’ne üye ülkelerin Ukrayna’dan gelecek göçle ilgili olarak sağlık örgütlerini ve insan güçlerini hazırlamaya dönük adımlar attığı ve atmakta olduğu bilinmektedir. Çevresel faktörler COVID_19 Pandemisi çevresel faktörlerin hem sağlık politikalarını hem de diğer pek çok temel alanı ne ölçüde etkileyebileceğinin önemli bir kanıtıdır. Süreçte sağlık alanında çalışan bilimsel araştırmacılar, Dünya Sağlık Örgütünden ulusal hükümetlere, organizasyonlara kadar her alanda ve başlıkta görev alan siyasetçiler, yöneticiler ve bürokratlar pandemiyi merkeze alarak  çalışmışlardır. Yasal faktörler Yasal düzenlemeler de sağlık politikalarını doğrudan etkilemektedir. Türkiye’de 2011 yılında yürürlüğe giren 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname, Türkiye Cumhuriyeti sağlık organizasyonunu en tepeden en uca değiştirmiş, ardından 2018 yılında yapılan Cumhurbaşkanlığı referandumu sonrası değişen rejimle beraber çıkarılan 1 numaralı Cumhurbaşkanlığı kararnamesi ile tüm sağlık organizasyon yapısı yeniden yenilenmiştir. Teknolojik Teknolojik gelişmeler sağlık politikalarının oluşturulmasında oldukça etkilidir. Örneğin faktörler COVID-19 aşıları virusun toplumsal ölçekte hem etkilediği kişi sayısının azalmasını hem de etkileme düzeyinin zayıflamasını sağlamış ve alınan önlemlerin gevşetilerek normal yaşama dönülmesine vesile olmuştur. Kaynaklar: Lister, 2008; Jones, 2010; Chaffee ve ark., 2012; Harmancı Seren, 2018; Mason ve ark., 2021 1.4.2.2. Konunun gündeme alınması Politika konusu belirlendikten, kapsam ve sınırlar tarif edildikten sonra izlenecek ikinci adım, ilgili başlığın gündeme alınmasıdır. Burada gündeme alma tek başına bahsi geçen konu başlığının kamuoyunun gündemine sokulması değil, aynı zamanda yapılabileceklerin, olası çözüm önerilerinin, mevcut durumun yerine konabilecek alternatiflerin de üzerinde durularak hem karar vericiler tarafından hem de toplumun ilgili bileşenleri ve ilgili sivil toplum örgütleri tarafından tartışılmasını ve geliştirilmesini sağlamak olmalıdır. Topluca düşünmeyi sağlamak, geliştirilecek uygulamaların hayata geçirilmesi neticesinde kimlerin hangi yönde etkilenebileceğine ilişkin kolektif biçimde kafa yormak hedeflenmelidir. Bu aşamada doğru tespitler yapıldıktan sonra harekete geçildiğinde, sonraki aşamalara ilişkin olarak da sürecin daha sağlıklı ilerleyeceğini öngörmek olasıdır (Berkowitz, 2012; Jones, 2010; O’Grady, 2021). 1.4.2.3. Sorunun incelenmesi Politika geliştirilecek başlığı veya ilişkili sorunu tüm boyutları ile ele alarak incelemenin, hem başlı başına konuya daha derinlikli olarak hâkim olmayı, daha iyi bir biçimde anlamayı, hem de bununla ilişkili olarak öngörülebileceği üzere daha gerçekçi ve rasyonel politikalar veya çözüm önerileri sunmayı olanaklı kılacağı aşikardır. Bu aşamada konu ile ilgili yapılmış deneysel çalışmalardan, sistematik derlemlerden, meta analizlerden, diğer bilimsel çalışmalardan ve araştırma makalelerinden yararlanılabileceği gibi, uzmanların konu hakkındaki görüşleri de değerlendirilebilir. Bir uygulamanın kapsamını ve niteliğini etkileyebileceği varsayılan bir parametreye ilişkin olarak yapılmış bir çalışmanın sonuçları ilgili kliniklerde veya birimlerde uygulamaya geçirilerek geliştirilmiş olan yaklaşımın yaygınlaştırılmasına olanak sunulabilir. Bu noktada bilimsel kanıtlar ve uzman görüşleri kadar ve hatta Türkiye gibi ülkelerde daha da güçlü bir şekilde etkili olacak etmenlerden biri de bürokratların ve siyasi liderlerin konuya ilgilerini politikaların değiştirilmesi istenen yönde çekecek boyutların üzerinde durulmasıdır. Örneğin, COVID-19 sürecinde mRNA aşılarının etkinliğine ilişkin kanıtlardan daha fazla ülke liderlerinin mRNA aşılarını tercih etmeleri, toplumun da aşı tercihlerini bu konuda yapılan spekülasyonlardan daha az etkilenerek yapmalarında etkili olmuştur (Berkowitz, 2012, Jones, 2010; O’Grady, 2021).  1.4.2.4. Çıkar gruplarının ve paydaşların kapsanması Politikalar oluşturulurken, uygulamalardan etkilenme olasılığı olan tüm toplum kesimlerinin görüşlerinin alınması ve sürece katılmalarının sağlanması son derece önemlidir. Aksi takdirde yapılan çalışmaların, oluşturulan planın, geliştirilen uygulamanın faydası ve etkinliği ister istemez sınırlı olacaktır (Harmancı Seren ve Yıldırım, 2013). Örneğin; sağlık alanında hayata geçirilmesi planlanan bir adım bu alanda hizmet üreten farklı meslek örgütlerinin temsilcileri, hasta dernekleri veya sivil toplum örgütleri mevcutsa bu örgütlerin liderleri, hizmeti yürüten kamu veya özel sağlık bakım örgütlerinin yöneticileri ile siyasi ve yerel otoriteler ile paylaşılmalıdır. Farklı kesimlerin ve görüşlerin uzlaşısı ile süreç ilerletilmeye çalışılmalıdır. Ancak bu çeşitlilik ve zenginlikte tartışma olanağı her zaman söz konusu olamayabilir. Değişik kısıtlar böylesi bir uzlaşının oluşturulmasını engelleyebilir. Bu kıstılar arasında zaman gibi teknik bir kısıt bulunabileceği gibi, farklı çıkar gruplarının çatışması gibi içeriğe dair kısıtlar da yer alabilir. Örneğin; özel hastanelerin çıkarlarına olabilecek bir uygulamaya, kamu hastanelerinin yöneticileri kendi iş yüklerine olumsuz yansıyacağını ileri sürerek itiraz edebilir. Daha somut bir örnek olarak kamu hastanelerinde çalışanların ücretlerinin artırılması gibi çalışanların yararına olan bir ücret zammı politikasına, özel hastanelerin yöneticileri veya sahipleri kendileri de çalışanlarına daha yüksek ücret vermek zorunda kalacakları gerekçesiyle karşı çıkabilirler. Böylesi ikircikli başlıklarda toplumsal yarar bireysel yarardan, kamusal çıkar da özel çıkardan üstün tutulmalıdır. Çoğunluğun yaranına olacak ve toplumun sağlık göstergelerine olumlu yönde yansıyacak politika ve uygulamalardan, sırf bazı kişilerin veya çıkar gruplarının zarar etmesine neden olacağı gibi argümanların etkisinde kalınarak vazgeçilmemelidir. Ayrıca fraklı toplum kesimlerini, meslek gruplarını temsil eden organizasyonlar da bu süreçlerde etkili olmak üzere çalışmalarını yürütmelidirler. Söz konusu durum hemşireler ve hemşirelik örgütleri için de geçerlidir. Sağlık alanına ilişkin yapılacak bir düzenlemeyi beklemek yerine olası değişiklikleri erkenden öngörerek proaktif davranmak ve diğer otoriteler harekete geçmeden önce kendi düzenleme veya değişiklik önerilerini gerekçeleri ile birlikte hazırlayarak sunmak ilgili grubu ilgili başlığa ilişkin politika oluşturma çalışmaları sürerken öne çıkarabilir. Bazı durumlarda herhangi bir gereksinim ortaya çıkmadan önce dahi ilgili organizasyonlar kendi kurul ve komisyonlarında taslaklarını oluşturarak ilgili otoritelerin gündemine üzerinde çalıştıkları başlığı sokabilirler. Bu gibi süreçlerde örgütler karar vericileri etkilemek üzere farklı örgütleri de yanlarına çekmeyi deneyebilirler. Lobi faaliyetleri olarak adlandırılabilecek bu çalışmalar neticesinde önerilerinin karar vericilerin gündemine girmesini sağlayabilirler. Diğer gruplarla bir araya gelerek, koalisyonlar oluşturarak var olan güçlerini artırmaya çabalayabilirler (Jones 2010). Örneğin; Türk Hemşireler Derneği (THD) 2013 yılında hemşirelik kanununda sağlık meslek liselerinden hemşire yetiştirilmesine olanak veren geçici maddenin beş yıl daha okullara öğrenci alınmasına olanak sunacak şekilde yürürlükte tutulmasına çocuk yaşta hemşirelik eğitimi almanın sakıncalarına işaret eden “Hemşire Gibi Bakmak, Çalışmak Korumak, Savunmak İçin Çok Ergen” başlıklı itiraz metnini, Türk Tabipleri Birliği’nin, Türk Eczacıları Birliği’nin ve Türk Diş Hekimleri Birliği’nin de imzası ile yayınlamıştır (THD, 2013). 1.4.2.5. Politikanın formüle edilmesi Bu safhada planlanan her faaliyet, her eylem konu ile ilgili uzmanların deneyimlerden ve ilgili konularda daha önce yapılmış çalışmaların sonuçlarından yararlanılarak yazıya dökülmeli ve uygulamaya hazır hale getirilmelidir. Örneğin Türkiye ölçeğinde düşündüğümüzde hemşirelik uygulamalarına ilişkin olarak yapılacak bir düzenleme var olan Hemşirelik Kanunu’na atıfla, Kanun’a dayandırılarak hazırlanabilir. Temel bir düzenleme yoksa temel düzenleme oluşturmak üzere çalışmalar yürütülebilir ve uzmanları içeren komisyonlar oluşturulabilir. Bu aşamada sadece içerik değil şekil de oldukça önemlidir. Yapılacak mevzuat metni doğrudan bir kanun olabileceği gibi; yönetmelik, yönerge, genelge uygulama rehberi vb.. de olabilir. Bu noktada dikkat edilmesi gereken bir diğer husus, düzenlemenin başlığına uygun bir şekilsel formda hazırlanması ve “amaç, kapsam, sonuç” gibi başlıkların uygun şekilde, sırada ve içerikte oluşturulmasıdır (Berkowitz, 2012). Uygulama adımlarının belirlenmesi de bir o kadar önemlidir. Pek çok alanda ve başlıkta çalışan uzmanların uzmanlık alanları olarak gördükleri ve bir şekilde kendi uygulamalarını da etkileyecek kimi başlıklara dair önerileri, fikirleri, projeleri olduğu düşünüldüğünde, tasarlanmış olan politika planının hayata geçirilebilmesi için şekilsel olarak uygun biçimde düzenlenmesinin yanı sıra, iyi gerekçelendirilerek ve uygulamaya duyulan gereksinimin yanı sıra uygulamadan beklenen faydalar da açık bir şekilde sunularak formüle edilmesi kritiktir (Jones, 2010; Berkowitz, 2012). 1.4.2.6. Politikanın uygulanması Politikaların uygulanması asla bir oldubittiye getirilmemeli politika taslakları hazırlandıktan sonra uygulama adımları da planlanmalı ve üzerinde uzlaşıldıktan sonra adım adım uygulanmalıdır. Bu aşamada gereksinilen nicelikte ve nitelikte insan gücü, para, materyal vb. maddi kaynakların temin edilmiş ve hazır tutuluyor olması gereklidir (Jones 2010). Uygulama esansında oluşturulan politikanın hali hazırda var olanlarla uyumlaştırılması sağlanmalıdır. Ayrıca uygulama sonuçlarının çıktılara etkilerinin değerlendirilmesi de bazı durumlarda uygulamaya paralel olarak yürütülebilmektedir (Berkowitz, 2012). Bazı radikal düzenlemeler söz konusu olduğunda, kamuoyunda yürütülen kampanyalarla büyük çaplı desteğe gereksinim duyulabilir. Türkiye’de son 20 yılda gerçekleştirilen Anayasa referandumları buna örnek gösterilebilir. Anaysa gibi temel bir metnin birtakım hükümlerinin değiştirilmesi için tüm toplumda seçme hakkına sahip her bireyin oyunu kullanarak ilgili değişime onay verip vermediğinin belirlenmesine gereksinim duyularak çoğunluğun onayını aldıktan sonra değişimin gerçekleştirilmesi, değişime konu olan hususların ulusal ölçekte etkili olacak radikal yenilikleri uygulamaya sokacak olması ile ilişkilidir. Sağlık alanından somut bir örnek vermek gerekirse “Dumansız Hava Sahası” kampanyasını hatırlamak yararlı olabilir. Kapalı alanlarda sigara içilmesini kısıtlayan uygulama yürürlüğü girmeden ve girdikten sonra tüm kamu binaları, okullar, hastaneler afişlerle donatılmış, büyük kentlerde önemli caddelerde ve yerleşimlerde var olan reklam panolarına verilen ilanlarla ve televizyonlardan yayınlanan kamu spotları ile toplumun uygulamaya olan desteği artırılmaya çalışılmıştır. 1.5.Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Bölümün başında sağlık tanımlanırken DSÖ tarafından geçen yüzyılın ortalarında sağlığın “Sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, fiziksel, mental ve sosyal yönden tam bir uyum (ahenk) hali” olarak tanımlandığını altı çizilmişti. İşte tanımda vurgulanan bu çok boyutlu uyumu sağlamanın yolu sağlığı sadece hastalıklarla ilişkilendirmeksizin ele almaktan geçmektedir. Nitekim içinde devinilen toplumun sosyoekonomik düzeyi, bilimsel, teknolojik, ekonomik ve kültürel gelişmişliği o toplumdaki bireylerin yaşam biçimlerini ve yaşam kalitelerini doğrudan etkiler. Sağlık da yaşam biçiminden birebir etkilenmektedir (Hapçıoğlu, 2006). İşte tam bu noktada Sağlığın Sosyal Belirleyicileri olarak adlandırılan parametrelerden söz edilmektedir. Sağlığın Sosyal Belirleyicileri arasında pek çok faktör sıralanmaktadır (Şekil 3). Dahlgren ve Whitehead (2007) modellerinde ilk basamakta yaş ve cinsiyet gibi faktörler üzerinde durmaktadırlar. Ancak bu faktörler sağlık politikalarından bağımsız olarak bireye özgü olarak değişebilecek ve farklılaşabilecek faktörler arasındadır. İkinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci basamakta ise doğrudan ekonomi, sosyal ve sağlık politikalarının etkisinde şekillenen yaşam tarzı ile ilgili faktörler yer almaktadır. Alkol, sigara bağımlılığı, kötü beslenme, aile ortamı, gelir düzeyi, eğitim, barınma olanakları, çalışma ortamı ve koşulları, sosyoekonomik, kültürel ve çevresel koşullar gibi unsurlar içerden dışarı doğru halkalar halinde ele alınmaktadır. Son yıllarda bu parametrelere eklenen bir diğer başlık olarak sağlık okuryazarlığı dikkat çekmektedir. Sağlık okuryazarlığı bireyin sağlıklı olması ve sağlıklı kalması için gerekli sağlık bilgisine erişim olanaklarını ve bilgiyi kavrama düzeyini tanımlamaktadır. Sağlık risklerine ve sağlık sisteminin kullanımına ilişkin bilgi sağlayan işlevsel sağlık okuryazarlığı birinci düzeyi, sağlık bilgi düzeyini iyileştirmeyi ve yaşam motivasyonunu geliştirmeyi olanaklı kılan etkileşimli sağlık okuryazarlığı ikinci düzeyi, bireyin çevresinde cereyan eden sosyal ve politik faaliyetleri kapsayan eleştirel sağlık okuryazarlığı da üçüncü düzeyi işaret etmektedir (Kuehnert ve ark., 2022). 1.6. Neoliberal Sağlık Politikalarının Hemşireliğe Etkileri Günümüzde sağlık politikaları sadece ülkemizde değil, neoliberal ekonomi politikalarının, Dünya Bankası (DB) tarafından hazırlanan sağlık projelerinin ve Uluslararası Para Fonu tarafından gönderilen niyet mektuplarının uygulandığı tüm ülkelerde görev yapan sağlık meslek üyelerini ve hemşireleri benzer biçimlerde etkilemektedir. Bu ülkelerin tamamında sağlık reformu, sağlık bakım reformu, özelleştirme adlarıyla uygulamaya konan politikaların, hemşirelerle tartışılmadan hayata geçirildiği vurgulanmaktadır (Salvage, 1989; Guevera ve Mendidas 2002; Harmancı Seren ve Yıldırım, 2013a).  Sağlık Gelir ve sosyal statü İstihdam ve çalışma koşulları Eğitim ve okuryazarlık çocukluk deneyimleri Fiziksel ortamlar Sosyal destekler ve başa çıkma becerileri Sağlıklı davranışlar Sağlık hizmetlerine erişim Biyoloji ve genetik donanım Cinsiyet Kültür Irkçılık Ekonomik denge Eğitim Sosyal ve Toplumsal Bağlam Sağlık ve Sağlık Bakımı Çevre Şekil Hata! Belgede belirtilen stilde metne rastlanmadı.1-Hata! Belgede belirtilen stilde metne rastlanmadı.-3: Sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin bir çerçeve Harmancı Seren ve Yıldırım (2013b) tarafından hazırlanan Şekil 4’de, sağlık politikalarının özellikle hemşire insan gücü üzerindeki etkilerine yer verilmektedir. Buna göre sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi doğrultusunda hayata geçirilen yasal düzenleme ve uygulamaların, hemşirelerin eğitim, uygulama, yönetim ve mesleki rolleri üzerinde doğrudan etkili olduğu görülmektedir. Şekil ayrıntılı incelendiğinde, bu çıktıların ağırlıkla olumsuz olduğu fark edilebilmektedir. Basit bir örnek vermek gerekirse, ülkemizde Hemşirelik Yasası’nda 2007 yılında yapılan düzenlemeyle hemşirelik mesleği, lisans eğitimine temellendirildiği halde, var olan politikaların paralelinde yapılan ara düzenlemelerle sağlık meslek liselerine öğrenci alımına 2017 yılına kadar devam edilmesi sağlanmıştır (Resmî Gazete, 2012). Farklı ülkelerde yapılan araştırmalarda, uygulanan sağlık politikalarının hemşireleri sıklıkla olumsuz etkilediğine vurgu yapılmaktadır. Örneğin; pek çok ülkede performansa dayalı ücretleme sistemiyle kurumların etkinliği artırılmak istenmiştir. Ancak bu durum, hastaların ve hizmet alanların daha çok ödeme yapması anlamına gelmiştir. Çalışmalarda, Filipinler ve Tanzanya gibi ülkelerde hemşirelerin diğer meslek gruplarına oranla, daha düşük maaşlar aldığı ve maaşların iyi bir yaşam kalitesi için gerekli olan eşiğin altında olduğu vurgulanmaktadır (Blas, 2004; Fritzen, 2007). Şekil 1-Hata! Belgede belirtilen stilde metne rastlanmadı.-4: Özelleştirmelerin Hemşireliğe Etkileri (Kaynak Harmancı Seren, A.K., Yıldırım, A., 2013b). Wynne (2003), klinik alanda çalışan hemşireleri incelediği çalışmasında, hemşirelerin ülkelerde uygulamaya geçirilen sağlık politikalarını nasıl algıladıklarını belirlemenin ve reformların klinik ortamda ve hemşirelik hizmetlerinde nasıl bir etki oluşturacağını anlamanın önemine işaret etmekte, ancak politikaları uygulayanlar açısından bunun gereğince yerine getirilmediğini vurgulamaktadır. İsveç’te hemşirelerle yapılan diğer bir çalışmada bu politikalar nedeniyle hasta sayısının arttığı, hemşire sayısının azaldığı ve iş yükünün arttığı vurgulanmaktadır. Ayrıca çalışanların geleceklerinden endişe ettikleri belirtilmektedir (Engström ve Axelsson, 2010). Hemşire sayısının azaldığı, başka çalışmalarda da vurgulanmaktadır (Kolehmainen-Aitken 2004; Homedes ve Ugalde 2005). Ülkelerin hemen hepsinde, ücretlerin düşmesi ve iş yükünün artması üzerine vurgu yapılmaktadır (Vujicic ve Zurn, 2006). Hemşirelerin uygulanan politikalarla birlikte en çok şikayetçi oldukları başlıklardan biri de dokümantasyon ve kayıtla geçen zamanlarının çok fazla artmasıdır. Çalışmalarda hemşirelerin belgelendirme ve kayıt için harcadıkları zamanı, bakıma ayıramadıklarından yakındıkları vurgulanmaktadır (Engström ve Axelsson, 2010). Segall (2000) farklı olarak; özellikle toplum sağlığında çalışanların moral düşüklüğünün altını çizmekte ve buralarda çalışan hemşirelerin içinde bulundukları ve gereksinimi olanlara hizmet sunmaya çalıştıkları koşulların güçlüklerini anlatabilecekleri muhatap bulamadıklarına değinmektedir. Uygulanan neoliberal sağlık politikalarıyla birlikte hemşireler için ortaya çıkan bir diğer önemli olgunun göç olduğu belirtilmektedir. Hemşirelerin az gelişmiş veya gelişmemiş ülkelerden, gelişmiş ülkelere doğru kaydığına yönelik bilgiler verilmektedir (Kingma, 2007). Guevera ve Mendidas (2002) tarafından yapılan kalitatif çalışmada, özelleştirme uygulamalarının hayata geçirildiği beş ülkedeki hemşirelerle görüşülmüştür. Çalışmada; reformların sonucunda az kişiyle daha çok iş yapılmaya çalışıldığı, kayıt/dokümantasyon işlerinin hemşirelerin çok fazla vaktini aldığı, doğrudan hasta bakımına ayrılan sürenin azaldığı, yönetsel görevlerin arttığı, hemşirelerin teknolojik bilgiye yönelik isteklerinin arttığı, hemşirelerin iş doyumsuzluklarının arttığı, ağır çalışma koşulları altında stresin arttığı, kurumlar arası hemşire geçişlerinin arttığı, hemşirelere esnek çalışmanın dayatıldığı belirtilmektedir.  Bölüm Özeti Bu bölümde sağlık, sağlık hizmeti, politika ve sağlık politikası kavramları tanıtılmıştır. Sağlık hizmetinin türleri ve özgünlükleri ele alınmış ve politika oluşturma sürecinin adımları açıklanmıştır. Politikaları etkileyen faktörler üzerinde durulmuş, sağlığın sosyal belirleyicilerinden bahsedilmiştir. Son çeyrek yüzyılda küresel ölçekte etkili olan neoliberal sağlık politikalarının hemşirelik mesleğinin profesyonel rollerine nasıl yansıdığına ilişkin olarak yapılmış çalışmalardan bulgular sunularak bölüm sonlandırılmıştır. Hemşirelik öğrencilerinin bu tanımlara ve kavramlara aşina olması elzemdir. Sağlık politikalarına yön verebilmek üzere etkili adımlar atabilmede öncelikle kavramları yerli yerine koymak ve özellikle politika oluşturma adımlarını verili koşullarda ve ilgili bağlamda hayata geçirebilmek için stratejiler üretmek gereklidir.  Kaynakça 1. Berkowitz, B. (2012). The Policy Process. Mason, DJ, Leavitt JK, Chaffe MW. Policy Politcs in Nursing and Health Care. Sixth edition. St Louis: Elsevier Saunders; 49-64. 2. Engstörm, A.K., Axelsson, R. (2010). The double spiral of change-experiences of privatization in a Swedish hospital. International Journal of Health Planning and Management, 25, 156-168. 3. Fritzen, S.A. (2007). Strategic management on the health workforce in developing countries. Human Resources for Health, 5(4), 1-6. 4. Guevara, E.B., Mendidas, E.P. (2002). A comparative analysis of the changes in nursing practice related to helath sector reform in five conutries of The Americas. Pan American Journal of Public Helath, 12(5), 347-353. 5. Hapçıoğlu B. Sağlığın Sosyal Belirleyicileri.; 2006. http://insev.org.tr/sagligin- sosyalbelirleyicileri/. 23. 6. Harmancı Seren, A.K. (2018). Sağlık Sistemi, Sağlık Politikaları ve Hemşirelik Mevzuatı. İçinde Hemşirelik Hizmetleri Yönetimi. Editörler: Ü Tatar Baykal, E Ercan Türkmen, Akademi Basın, İstanbul. 7. Harmanci Seren, A. K., & Yildirim, A. (2013a). Nurses' perceptions about health sector privatization in Turkey. International Nursing Review, 60(3), 320-327. 8. Harmanci Seren, A. K., & Yildirim, A. (2013b). Özelleştirme: sağlıkta özelleştirme ve hemşireler. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 16(2), 123-131. 9. Homedes, N., Ugalde, A. (2005b). Why neoliberal health reforms have failed in Latin America. Health Policy, 71(2005), 83–96. 10. Jones, K.R. (2010). Health Policy, Health and Nursing. Leadership and Nursing Care Management. Ed. D. Huber. Fourth edition. Missouri: Saunders Elsevier, 343-362. 11. Kamenov, K., Mills, J. A., Chatterji, S., & Cieza, A. (2019). Needs and unmet needs for rehabilitation services: a scoping review. Disability and Rehabilitation, 41(10), 1227- 1237. 12. Kingma, M. (2006). Nurses on the move: Migration and the global health care economy. International Journal of Health Planning Management, 22, 353–359. 13. Kleinpell, R. M., Grabenkort, W. R., Kapu, A. N., Constantine, R., & Sicoutris, C. (2019). Nurse practitioners and physician assistants in acute and critical care: A concise review of the literature and data 2008–2018. Critical Care Medicine, 47(10), 1442. 14. Kolehmainen-Aitken, R.L. (2004). Decentralization’s impact on the health workforce: Perspective of managers, workers and national leaders. Human Resources for Health, 2(5), 1-11. 15. Kuehnert, P., Fawcett, J., DePriest, K., Chinn, P., Cousin, L., Ervin, N.,... & Waite, R. (2022). Defining the social determinants of health for nursing action to achieve health equity: A consensus paper from the American Academy of Nursing. Nursing Outlook, 70(1), 10-27. 16. Lister, J. (2008). Sağık Politikası Reformu, Yanlış Yolda mı Gidiyoruz? Küresel “Sağlık Reform”u Endüstrisinin Eleştirel Klavuzu. Çev: M. İnan, A. Kılıçaslan, N. Erten ve ark. İstanbul: İnsev, Forart Basımevi. 17. Mason, D.J., Dickson, E., McLemore, M., Perez, A.G. (2021). Frameworks for Action in Policy and Politics. In Policiy And Politcs in Nursing and Health Care Eds: D.J. Mason, E Dickson, M McLemore, A.G. Perez. Elsevier, 1-16. 18. Miranda Neto, M. V. D., Rewa, T., Leonello, V. M., & Oliveira, M. A. D. C. (2018). Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care?. Revista Brasileira de Enfermagem, 71, 716-721. 19. O’Grady, T.E. (2021). The Policy Process. Mason, DJ, Leavitt JK, Chaffe MW. Policy Politcs in Nursing and Health Care. Sixth edition. St Louis: Elsevier Saunders; 49-64. 20. Öztek, Z. (2001). Sağlık kavramı ve sağlık hizmetleri. Yeni Türkiye Sağlık Özel Sayısı.39: 294-298. 21. Sanders, D., Nandi, S., Labonté, R., Vance, C., & Van Damme, W. (2019). From primary health care to universal health coverage—one step forward and two steps back. The Lancet, 394(10199), 619-621. 22. Segall, M. (2000). From cooperation to competition in national helath systems and back?: Impact on professional ethics and quality of care. International Journal of Health Planning and Management, 15, 61-79. 23. Vujicic, M., Zurn, P. (2006). The dynamics of the health labour market. International Journal of Health Planning and Management, 21, 101-115 24. Westra, L. (2012). Life, Health and the Enviroment. Eds: L. Westra, J, Soskolne, D.Spady (2012). Human Health and Ecological Integrity, Ethics, Lawand Human Rights. New York: Routledge. 7-19. 25. Whitehead M, Dahlgren G. (2007). Concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74737/E89383.pdf 26. World Health Organization (2013). WHO definition of health. Erişim tarihi: 23.07.2022 https://www.publichealth.com.ng/world-health-organizationwho-definition-of-health/