Administration Hospitalière PDF

**ADMINISTRATION HOSPITALIERE** **Cours du 12/09** **[Présentation de l'hôpital]** =========================================== L'hôpital avait vocation, il y a 200 ans, à accueillir les indigents par les religieuses. On s'occupait plutôt de l'hygiène, accueil dans de grands halls. → Perte des dro...

**ADMINISTRATION HOSPITALIERE** **Cours du 12/09** **[Présentation de l'hôpital]** =========================================== L'hôpital avait vocation, il y a 200 ans, à accueillir les indigents par les religieuses. On s'occupait plutôt de l'hygiène, accueil dans de grands halls. → Perte des droits civiques lorsqu'on rentre à l'hôpital. Un malade doit se plier aux règles. Jusqu'aux premières chartes des patients hospitalisés. 70's. à l'entrée des villes. \-\-\--13^ème^ siècle On sort les hôpitaux des villes à causes des grandes épidémies. Sous forme pavillonnaires. On parle d'hôpital avec les vaccins et la pénicilline. De gros progrès en terme de chirurgie avec la médecine de guerre. L'hôpital va commencer à faire des soins. **[1941: 1^ers^ éléments juridiques]** ================================================== **1941 : 1^er^ élément juridique (régime de vichy) -** La **loi du 21 décembre 1941** relative aux hôpitaux et hospices publics, complétée par le **décret du 17 avril 1943**, transforme profondément la conception de l\'hôpital public. La mission de l\'hôpital passe ainsi d\'une logique de secours aux pauvres à celle d\'assistance aux malades. **Structuration de l'hôpital :** **Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945** créent une organisation de la Sécurité sociale qui fusionne toutes les anciennes assurances (maladie, retraite\...) et garantit à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes **Contexte favorable (nationalisations, fort tissu social, 30 glorieuses, plein emploi, baby-boom,...)** **Après-guerre \-\-\-- les trente glorieuses \-\-- l'hôpital ordonnance du 30 décembre 1958** **Une certaine opulence** **1958 -- la reforme de Debré** =============================== **La réforme de Debré de 1958**, initiée par le professeur Robert Debré, a été une transformation majeure du système hospitalier et universitaire en France. Elle a été officialisée par l'ordonnance du 30 décembre 1958, qui a créé les **centres hospitalo-universitaires (CHU)** et a introduit des **médecins à temps plein hospitalo-universitaires.** - Création des plateaux techniques. - Création des tours (architecture en bloc) pour optimiser les déplacements et les prises en charges - Le statut de praticiens va être créer. Les hôpitaux se rattachent aux facultés pour devenir des CHU. - Missions enseignement et recherche - Personnel paramédical **1970-79: 1^ers^ éléments de contrôle** ======================================== [Contexte de choc pétrolier et de crise financière : ] **La loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière** a introduit plusieurs éléments de contrôle et de réorganisation du système hospitalier en France.  - ***Loi du 31 décembre 1970*** →Carte sanitaire = planification quantitative →Conseil d'administration →Création du service public [hospitalier] = missions de soins, d'enseignement, de recherche et de prévention. →Principes fondamentaux du SPH: les lois de Rolland (1938): - Mutabilité (adaptation aux évolutions) - Continuité - Egalité (neutralité et laïcité Cette réforme visait à améliorer l'efficacité et l'accessibilité des soins hospitaliers en France. - **Numérus clausus** (10 ans pour avoir les premiers effets)→ 1971 **[1982-83 décentralisation]** ------------------------------------------ Revoir la différence entre déconcentration et décentralisation. **La loi du 19 janvier 1983** a introduit une réforme importante dans le financement des hôpitaux en France. Son objectif principal était de ralentir la croissance rapide des dépenses hospitalières. Pour ce faire, elle a remplacé le système de "Prix de Journée" par une \"**Dotation Globale**\". Cette dotation globale est une enveloppe budgétaire fixe allouée aux hôpitaux, destinée à mieux contrôler et encadrer les dépenses. Inconvénients → Cela générait une volonté de dépenser pour être sûre de récupérer son enveloppe à l'identique. **[1991 : LOI EVIN]** ================================= Loi du 31 Juillet 1991 relative à la réforme hospitalière \-\-- régulation qualitative des hôpitaux - **Amélioration de l'organisation des soins** : schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) - **Projets d'établissement :** Chaque hôpital doit élaborer un projet d'établissement, définissant ses objectifs et les moyens pour les atteindre. - **Contrats d'objectifs et de moyens** : Les hôpitaux doivent signer des contrats avec l'état, précisant les objectifs à atteindre et les moyens alloués. Le SROS (à cette époque gérée par le préfet) déclinaison des besoins sur le territoire Interdiction de fumer dans les lieux publics **[1996 : Réforme Juppé]** ====================================== La réforme Juppé de 1996, annoncée par le Premier ministre Alain Juppé, a introduit des changements majeurs dans le système de sécurité sociale et de santé en France. Effort de stabilisation des dépenses. [5 ordonnances du 24 janvier et 24 avril 1996] - Créé le **LFSS** \-\-- déficit de la sécurité sociale - Création de la **CRDS** pour rembourser le déficit de la SS - Création de l'ARH (objectif réduire les dépenses hospitalière) \-\-\-- **SROS** + autorisation + **CPOM** - Régionalisation des budgets (complémentarité public/privé) ESPIC **Revoir la hiérarchie des lois** Constitution (dans le préambule tous citoyen Loi organique (décline les règles dans la constitution) Loi ordinaire (précise les lois organiques) \-\-\-\-\--Ordonnances (provisoire) Les décrets d'application Les arrêtés Les circulaires (pas valeur de loi, c'est pour explication) **[Loi HPST : loi du 21 juillet 2009]** \-\-- réforme financière **Réforme de la T2A. (LFSS 2004)** suppression du SPH on créé les ESPIC - →Modernisation des établissements de santé avec suppression du SPH (création des ESPIC) - →Accès de tous à des soins de qualité - →Prévention et santé publique - →Organisation territoriale du système de santé **PMSI** ***Les ESPIC ne prennent pas les personnes à la CMU.*** **[Loi 2016-41 modernisation du système de santé]** =============================================================== **Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation -** Marissol Touraine remet le SPH -- (mais moins de moyens) - **Une participation des usagers** avec la possibilité de créer une Union Nationale des associations agréées d'usagers du système de santé (régime loi du 1^er^ juillet 1901) - **Une politique de Santé** sous la responsabilité de l'Etat avec rétablissement du SPH - Promotion de la Santé pour tous - Définition des déterminants en santé - Prévention collective et individuelle (crises sanitaires) - Parcours de santé - Réparations (conséquences de la maladie ou du handicap) - Formation- recherche - **Concertation préalable des financeurs** (CPAM, mutuelles, caisses de prévoyance) **Le tiers payant chez les médecins généralistes**. Le tiers payant a été progressivement introduit en France à partir de 2004. Cependant, c'est en 2016 que la généralisation du tiers payant a été confirmée par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, avec l'objectif de le rendre accessible à tous les Français **Ma santé 2022** : investir pour l'hôpital - Loi 2019-774 du 24 juillet 2019 organisation et transformation du système de santé. - Loi 2021-502 du 26 avril 2021 amélioration du système de santé par la confiance et la simplification - **LOI n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels (loi Valletoux)** **Mesures clés **: **Création des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)** : Ces communautés visent à coordonner les soins de proximité et à améliorer la prise en charge des patients. **Introduction des assistants médicaux :** Pour décharger les médecins des tâches administratives et leur permettre de se concentrer sur les soins. **Promotion de la santé numérique** : Développement des outils numériques pour améliorer la coordination des soins et faciliter l'accès aux données de santé **Savoir + :** **Continuité des soins** **[Définition :]** La continuité des soins fait référence à [la prise en charge ininterrompue des patients], assurée par le même professionnel de santé ou par une équipe coordonnée, sur une période prolongée. Garantir que les patients reçoivent des soins cohérents et coordonnés, même en cas d'absence programmée de leur médecin traitant (congés, formations, etc.)2. **Permanence des soins** **[Définition :]** La permanence des soins concerne [l'organisation de la réponse aux demandes de soins non programmés en dehors des heures normales] d'ouverture des cabinets médicaux, comme les soirs, les nuits, les week-ends et les jours fériés. Assurer que les patients puissent accéder à des soins urgents ou non programmés à tout moment, même lorsque leur médecin habituel n'est pas disponible. (Organisé par l'ARS) [Données chiffrées, à savoir : ] En 2023, la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) 235.8 milliards d'euro \-\-- 8,9 % du PIB \-\--3475 euros par habitants La sécu assume 80% des dépenses, Complémentaire santé 12.6% Reste à charge 7.2% **[Cartographie des établissements de santé]** 12,9 millions de patients ont été hospitalisés une ou plusieurs fois en 2022. Capacité d'accueil en France : - 374 300 lits d'hospitalisation complète - 85 000 places d'hospitalisation partielle (sans nuitée), - **2 976 hôpitaux et cliniques**. Plus d'hôpitaux que de cliniques. ### [La baisse du nombre de lits en état d\'accueillir des patients s\'accentue] Depuis une vingtaine d'années, → la **diminution continue des capacités d'hospitalisation complète** (lits en mesure d'accueillir des malades) s'accompagne d'une **hausse importante du nombre de places d'hospitalisation partielle** (sans nuitée). Des innovations en matière de technologies médicales et de traitements médicamenteux ont rendu possible ce « **virage ambulatoire** ». **Le service public hospitalier** en France regroupe les établissements de santé publics et privés (ESPIC) à but non lucratif qui assurent des missions de service public. - 14 missions - 1 213 000 agents **[ORGANISATION REGIONALE DE LA SANTE]** ==================================================== **[Les Agences Régionales de Santé (ARS)]** sont responsables du pilotage régional du système national de santé en France. Elles définissent et mettent en œuvre la politique de santé dans chaque région, en tenant compte des besoins spécifiques de la population locale. Les ARS ont deux missions principales : - **Le pilotage de la politique de santé publique** : Elles coordonnent les actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire. - **La régulation de l'offre de santé** : Elles veillent à l'organisation et à la répartition des soins et des services de santé sur le territoire [La **Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie (CRSA)**] est une instance consultative en France, rattachée aux Agences Régionales de Santé (ARS). Elle joue un rôle essentiel dans l'élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé régionales. Rôles et missions de la CRSA : 1. **Consultation et concertation** : La CRSA réunit des représentants des usagers, des professionnels de santé, des institutions et des collectivités territoriales pour discuter des enjeux de santé publique. 2. **Avis et propositions** : Elle émet des avis et des recommandations sur les projets de santé régionaux, les programmes de prévention, et les actions de promotion de la santé. 3. **Évaluation** : La CRSA participe à l'évaluation des politiques de santé mises en place par l'ARS, en veillant à leur adéquation avec les besoins de la population. **[Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)]** Les CPTS sont des regroupements de professionnels de santé de ville (médecins, infirmiers, pharmaciens, etc.) qui se coordonnent pour améliorer la prise en charge des patients sur un territoire donné. Elles ont pour objectifs : - **Améliorer l'accès aux soins** : En facilitant la coordination entre les différents professionnels de santé. - **Renforcer la prévention** : En mettant en place des actions de prévention et de promotion de la santé. - **Optimiser le parcours de soins** : En assurant une meilleure continuité des soins entre la ville et l'hôpital. - **Répondre aux besoins spécifiques du territoire** : En adaptant les actions de santé aux particularités locales Le **Conseil Territorial de Santé (CTS)** est une instance consultative locale en France, rattachée aux Agences Régionales de Santé (ARS). **Rôles et missions du CTS :** - **Concertation locale** : Le CTS réunit des représentants des usagers, des professionnels de santé, des élus locaux, et des institutions pour discuter des besoins et des priorités de santé dans le territoire. - **Avis et recommandations** : Il émet des avis sur les projets de santé territoriaux, les programmes de prévention, et les actions de promotion de la santé. - **Évaluation des besoins** : Le CTS participe à l'évaluation des besoins de santé de la population locale et propose des solutions adaptées. Les Agences Régionales de Santé (ARS) utilisent plusieurs outils de planification pour organiser et réguler l'offre de soins dans les régions : Projet Régional de Santé **(PRS)** : Ce document stratégique fixe les [objectifs pluriannuels de chaque ARS et les mesures pour les atteindre]. → tous les 5 ans → en cohérence avec la stratégie nationale de santé. Schéma Régional de Santé **(SRS)** : Ce schéma détaille [l'organisation de l'offre de soins], incluant les soins de ville, hospitaliers et médico-sociaux. Il identifie les besoins de la population et les zones déficitaires en services de santé. Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens **(CPOM)** : Ces [contrats sont signés entre les ARS et les établissements de santé] pour définir les objectifs à atteindre et les moyens alloués. Ils permettent de coordonner les actions et de garantir une utilisation efficace des ressources. **Concertation Régionale** : Les ARS organisent des consultations avec les acteurs locaux de la santé (professionnels, usagers, élus) pour élaborer et ajuster leurs plans de santé. Cela favorise une approche participative et adaptée aux spécificités locales. **Observatoires Régionaux de Santé** : Ces observatoires collectent et analysent des données sur la santé des populations et l'offre de soins. Ils fournissent des informations essentielles pour la planification et l'évaluation des politiques de santé. Le nouveau modèle de gouvernance : Le modèle de gouvernance entre les **ARS, GHT et CPTS** vise à créer un système de santé mieux organisé et plus adapté aux besoins locaux. Les enjeux principaux sont de renforcer la coopération entre les différents acteurs de santé, optimiser les ressources, améliorer l'accessibilité et la continuité des soins, et encourager l'innovation dans les pratiques de soins. [1. Renforcement de la coopération entre acteurs de santé] **GHT et ARS :** Les GHT sont conçus pour permettre aux hôpitaux d\'un même territoire de mutualiser leurs moyens, leurs compétences, et leurs projets médicaux, avec l\'objectif de réduire les disparités territoriales. Les ARS jouent un rôle central dans l'animation et le suivi des projets des GHT afin d'assurer que les soins de qualité soient disponibles de manière homogène sur tout le territoire. **CPTS et ARS :** Les CPTS rassemblent les professionnels de santé libéraux d'un même territoire pour améliorer la coordination des soins de ville. Les ARS soutiennent et financent ces structures pour encourager les collaborations en dehors des hôpitaux et ainsi renforcer la continuité des soins, en particulier dans le suivi des patients chroniques ou des parcours complexes. [2. Rationalisation des ressources et optimisation des financements] - **Mutualisation et économies d\'échelle :** - **Financement des CPTS :** Les ARS, via des financements publics, soutiennent financièrement les CPTS [3. Réponse aux besoins de santé territoriaux et réduction des inégalités] **Adaptation aux spécificités régionales :** Les ARS, en tant qu'organe de pilotage régional, adaptent les politiques publiques aux besoins locaux en coordonnant les actions des GHT et des CPTS pour répondre aux enjeux spécifiques (ex. vieillissement de la population dans certaines zones, désertification médicale). **Réduction des inégalités d\'accès aux soins :** En soutenant les CPTS et en régulant les GHT, les ARS visent à réduire les inégalités géographiques dans l'accès aux soins, un enjeu majeur dans certaines zones rurales ou périurbaines où l'offre de soins est moins accessible. [4. Amélioration de la continuité des soins et du parcours patient] - **Collaboration hôpital-ville** - **Suivi des patients chroniques et des pathologies complexes** [5. Innovation et modernisation de la gestion des soins] **Utilisation des technologies numériques :** Les ARS encouragent l'adoption des nouvelles technologies (télémédecine, dossier médical partagé) dans les GHT et les CPTS pour améliorer le suivi des patients et permettre un accès aux soins plus rapide et plus simple, même à distance. **Expérimentation et adaptation des modèles de soins :** Le cadre de gouvernance offre la possibilité de tester des modèles innovants en matière de santé territoriale, en donnant plus de latitude aux ARS pour expérimenter des pratiques adaptées aux réalités locales. [6. Pilotage et évaluation de la performance sanitaire] **Suivi des indicateurs de santé publique :** **Responsabilité et transparence :** Le modèle impose aux ARS une obligation de rendre des comptes pour s'assurer que les ressources sont bien utilisées et que les objectifs de santé publique sont atteints. Ce contrôle permet une gouvernance transparente, avec des ajustements possibles en cas de sous-performance. **[Les différents systèmes de Santé]** ================================================== - **Modèle assuranciel :** Le système de santé allemand → bismarckien - **Modèle national :** le système de santé britannique →beveridgien - **Modèle mixte :** le système de santé espagnol - français - **Modèle libéral :** le système de santé américain **Evolution et organisation des hôpitaux** ========================================== **03/10/2024** **D'UNE POLITIQUE DE MOYENS VERS UNE POLITIQUE D'OBJECTIFS** **Les limites de la politique de moyens** - La politique de moyens repose essentiellement sur le financement de ressources (personnel, matériel, lits, etc.) en fonction de critères démographiques et géographiques. Cela implique souvent un investissement dans les structures physiques et les équipements, plutôt que dans l'amélioration des performances et des résultats de santé. - **Les inconvénients observés** : Ce modèle de gestion des hôpitaux a souvent conduit à un manque d'efficacité, à des dépenses élevées et à des disparités dans la qualité des soins entre régions. Les indicateurs se concentrent surtout sur les moyens mobilisés (nombre de lits, équipements, etc.) et moins sur l'impact sur la santé publique. [De la politique de moyens à la politique d'objectifs -- une transformation nécessaire] ***→ L'ordonnance du 2 mai 2005*** constitue le volet \"Gouvernance\" du **Plan hôpital 2007**. ARS produit le SROS (schéma régional) \-\-- activités par département **Une démarche prévisionnelle** \-\-\-- - Elaboration du **SROS III** - **Etat prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)** \-\-- N+1 le budget doit être présenté à l'équilibre (déposé au 31 décembre à l'ARS pour validation). Contrôle de gestion (évaluation des dépenses) il s'appuie sur le **PMSI** (toutes les dépenses de l'hôpital) et définition des coûts par service (séjour médecine, acte bloc,...) \-\-\-- calcul des tarifs NCC étude national des coûts le logiciel sur lequel on dépose ses infos. **[Impact certain sur l'organisation hospitalière]** SROS -- objectifs quantifiés, coopération public/privé **EPRD -- PGFP** (plan global de financement pluriannuel) : Fonctionnement (EPRD) -- Investissement (hors EPRD) [Le PGFP est fait pour les 10 ans à venir] (investissement long terme) -- emprunt et intérêt. - T2A : corrélation financement-activité - Equilibre financier - Programme pluriannuel d'investissement On définit les coûts des séjours en points **[La T2A est différente dans le public et dans le privé.]** Dans le public la T2A inclue le salaire des médecins. Pas dans le privé. On doit normalement présenter un budget à l'équilibre mais au vu de la situation la plupart des budgets sincères sont déficitaires. Le cumul des déficits des hôpitaux absorbe une partie du déficit de la sécurité sociale. (Masque le déficit de la sécurité sociale). Une autre forme de gestion dans : - Dans la planification → développement de filières, activités justifiées, - Dans la structuration de l'hôpital → création de pôles d'activités, - Dans le pilotage hospitalier → compétences d'instances, le directoire, responsable de pôles, contrat de pôles, nouvelles fonctions du directeur, - Dans la gestion financière → politique d'investissement, contrôle de gestion Les pôles et les contrats de pôle ne sont pas fonctionnels, dans les dernières lois on revient « au service ». La T2A coûte trop cher. Directoire (directeur, médecins,) soumet à avis des autres instances. **Ma Santé 2022** réduit la part T2A pour donner des dotations globales (urgences, rééducation,...) plutôt favorables aux hôpitaux. **Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires** [**La loi HPST** ] une loi structurante de l'offre de soins 4 titres : - Modernisation des établissements de santé (hôpital) - Amélioration de l\'accès à des soins de qualité (Patients) - La prévention et la santé publique (santé) - Organisation territoriale du système de santé (territoire) Elle crée : - Les ARS qui gèrent tous les acteurs de santé public/privé. - Disparition du SPH et définition de mission de service public assuré par tout le monde (public, privé, libéraux) - Cliniciens hospitaliers : praticien engagés par contrat sur des emplois difficiles à pourvoir. Problématique éthique. - Gouvernance des hôpitaux (interne : conseil de surveillance, directoire, nouvelles missions de CME), externe : CHT, GCS **Gradation de l'accès aux soins** : - Établissement de 1^er^ recours (proximité) : prévention, dépistage, traitement et suivi, maladies chroniques... - 2^ème^ recours : non couvert par le 1 er recours. **Un bilan en demi-teinte** - Territoires peu pertinents - Les inégalités entre les différents territoires semblent demeurer - En termes de démographie médicale, les mesures strictement incitatives se sont révélées inefficaces. **Le Pacte de confiance** **« *L\'hôpital sort d\'une période où la défiance a été la règle »* Marisol Touraine** La T2A a généré une grosse charge de travail, turn-over plus important des patients (entrée -- sortie plus soutenue), charge administrative pour tout tracer. Rapport Edouard Couty \-\-- cadre de défiance **Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé** - Renforcer la prévention et la promotion de la santé - Faciliter les parcours de santé (permanence des soins ambulatoire, 1/3 payant généralisé, accompagnement des maladies chronique) - Ancrer l'hôpital dans son territoire (on rétablit le SPH), le GHT devient obligatoire pour tous les EPS (regroupement d'établissements) - Innover pour garantir la pérennité de notre système de santé (DPC, Universités tête de pont pour la formation initiale et continue, pratiques avancées, politique du médicament, recherche) - Renforcer la démocratie des politiques publiques et la démocratie sanitaire (animation territoriale, PRS, CDU, gestion du risque, **Une véritable réforme territoriale, elle replace le médecin généraliste au cœur du système de santé.** **138 GHT en France**, convention constitutive, projet médical partagé. Ils privilégient une approche du [parcours patient] et non plus une approche « structure ». **LES CPTS** (regroupements des médecins libéraux) fluidifie les parcours ville/hôpital. **Ma santé 2022** (Présentée en septembre 2018) Mise en œuvre → **Loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé** **→ une vision d'ensemble et des réponses globales** Plusieurs volets : - Qualité des soins et pertinence des actes - Organisation territoriale - Modes de financement et de régulation - Numérique - Ressources humaines et RH Cloisonnement trop fort entre ville, hôpital et médico-social\-\-- dispersion des ressources Pour 2019 la loi de financement de la SS : - Création des CPTS - Le financement des postes assistants médicaux - Hôpitaux de proximité (Labels) - Equipe mobile gériatriques - Investissement immobiliers - Financement forfaitaire des pathologies chroniques - Financements d'investissement numérique **Les principaux axes de la réforme Ma Santé 2022** 1\. Améliorer l\'accès aux soins et lutter contre les déserts médicaux - Création de 1 000 Communautés - Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) - Développement des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) - Recours accru à la télémédecine 2\. Transformation du financement des hôpitaux - Passage du financement à l\'activité vers un financement basé sur la qualité et les objectifs de santé**.** - Soutien financier pour les urgences 3\. Renforcement de la prévention et de la santé publique - **Accent sur la prévention** : La réforme inclut des actions de prévention dès le plus jeune âge, en intégrant la promotion de la santé dans les écoles, et en renforçant les campagnes de prévention contre les maladies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires). - **Soutien aux parcours de soins coordonnés** : La création de parcours de soins adaptés pour les maladies chroniques permet de mieux suivre les patients à long terme, d'éviter les hospitalisations inutiles et d'améliorer la qualité de vie des malades. 4\. *Amélioration de la formation et des conditions de travail des professionnels de santé* - **Suppression du numerus clausus** : Pour pallier la pénurie de médecins, le numerus clausus a été supprimé, permettant de former un plus grand nombre de médecins chaque année et de répondre à la demande croissante de soins. - **Développement des compétences des professionnels de santé** : Le plan promeut la création de nouveaux métiers (assistants médicaux) et permet une délégation de certaines tâches, afin de décharger les médecins des actes administratifs et techniques. - **Revalorisation salariale et lutte contre le burn-out** : La réforme intègre des mesures pour améliorer les conditions de travail des soignants, comme des horaires adaptés, un soutien psychologique, et des primes pour les zones sous tension. #### **5.** Numérisation du système de santé - **Généralisation du Dossier Médical Partagé (DMP)** : - **Création de la plateforme numérique \"Mon Espace Santé\"** **La finalité →** - Le décloisonnement entre les acteurs de santé (notion de parcours) - La fin de l'hospitalo-centrisme - La responsabilisation et la mobilisation des usagers - La révision des métiers de la santé - La construction des parcours santé - Le maintien à domicile **Le maintien à domicile** - **Développement de l'HAD** - Création des **SAD** à compter du 1^er^ juillet 2023), service à domicile - **Création des Centres de Ressources Territoriaux (CRT):** Arrêté du 27 avril 2022 relatif à la mission de centre de ressources territorial pour les personnes âgées. Cette mission vise à permettre aux personnes âgées de vieillir chez elles le plus longtemps possible grâce à un accompagnement renforcé à domicile, lorsque l'accompagnement classique déjà assuré par un service proposant de l'aide ou des soins à domicile n'est plus suffisant. - **Création des Dispositifs d'Appui à la Coordination (DAC).** C'est un dispositif unique qui se substitue à l'ensemble des structures existantes pour venir en appui des parcours de santé de la population sur des problématiques différentes (réseaux de santé, MAIA, plateformes territoriales d'appui (PTA) et coordinations territoriales d'appui (CTA)). A terme, tous les territoires devront être couverts par un DAC. Les Projets territoriaux de santé (PTS), des outils de déclinaison concrète du Projet régional de santé **Les parcours de santé en France (dissertation)** **Instaurés par la loi du 26 janvier 2016** relative à la modernisation du système de santé, les parcours de santé permettent de repenser l'offre de soins en France. **[Ma santé 2022 viendra consolider cette notion.]** Les parcours de santé intègrent, non seulement la [médecine curative] mais également les [notions de prévention et de promotion et d'éducation en santé.] Ils s'adressent à la population sur un territoire donné, ils mobilisent l'ensemble des acteurs de santé de ce territoire qu'ils soient libéraux, publics ou privés pour faire face à long terme à la prise en charge des maladies chroniques. Dans quelles mesures le parcours de santé contribue-t-il à répondre aux besoins de santé en France ? La construction des parcours de santé (I) dans la perspective d'améliorer l'offre de soins (II) I - la construction des parcours de santé - Gestion des maladies chroniques, ex : vieillissement de la pop, - Des parcours adaptés aux pathologies, diabète - Une prise en charge ciblée et adaptée aux besoins, objectif ma santé 2022 - Coordination territoriale (GHT, CPTS,) - Une offre graduée : notion de subsidiarité - Coordination mobilisant l'ensemble des acteurs : rôle des ARS/partenariat II La perspective d'une amélioration de l'offre de santé - - - - La montée en compétence de professionnels : IPA - Les coordinateurs parcours : ex CPTS, hôpitaux, DAC - L'usager acteurs de sa santé : responsabilisation, monté en compétence usager partenaire Ouverture : l'usager est acteur de sa capacité à rester en bonne santé. Dans les pays scandinaves, on apprend aux enfants à prendre soin d'eux. Différents parcours : maladies chroniques (identifiées dans la loi) **L'article 51 de la loi de financement de Sécurité sociale de 2018** **Expérimentation des parcours de santé** - Le parcours des personnes diabétiques - Insuffisant cardiaque - Cancérologie - Personnes âgées - Urologie **Coordination des acteurs** - CPTS - Les GHT - Les ESPICS - De nouveaux acteurs usagers et IPA Parcours éducatifs / âges clés Coûts du curatif Volonté de forfaitisation des parcours Acteurs de sa santé **Objectifs :** maintenir des conditions de vie en bonne santé le plus longtemps possible. 17/10/2024 **[La qualité dans les établissements de santé]** ============================================================= **Ordonnance Juppé - 5 volet majeurs -- 1996** **Rappel historique :** - Dans la santé dès les années 40 on parle de qualité pour prouver que les soins sont de qualité (argument de confiance), - Dans les années 70 \-\-\-- technicité dans l'hôpital → fiabilité du matériel \-\--garantie de la sécurité des soins, Loi de 1991, → obligation du projet d'établissement Ordonnance de 1996 → pose le principe de l'évaluation et de l'analyse de l'activité. Pour cela, une agence indépendante est créée : l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé), qui fixera les normes de bonnes pratiques cliniques et des références médicales pour l'hôpital ANAES devenu **HAS** \-\-\-\-- responsable des recommandations en termes de qualité / **certification** (ancienne accréditation) [tous les 4 ans auto-évaluations.] **[Expert-visiteurs viennent vérifier]** **Qu'est-ce que la qualité ?** \-\-- manière d'être, plus ou moins caractéristique (appropriation par l'industrie Aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire les besoins exprimés ou potentiels des utilisateurs. **Nous parlerons de démarche qualité, c'est-à-dire comment s'organiser pour faire au mieux.** Exécution de travail suivant des normes→ évaluation → notion de réajustement [Le contrôle qualité] a constitué le principe de la [démarche qualité]. Le taylorisme et le travail à la chaîne → création des contrôleurs pour vérifier le travail des ouvriers Après 1980 → mondialisation : les japonais sont vraiment rentrés dans le contrôle +++ (à chaque étape) avec certification. La démarche qualité : la roue deming - Prévoir (Plan) ; - Faire (Do) ; - Vérifier (Check) ; - Réagir (Act). Les organisations et l'individu sont pris en compte. Une **démarche qualité** est le processus mis en œuvre pour implanter un système qualité et s\'engager dans une démarche d\'amélioration continue. Les grands principes de la démarche qualité : - Projet d'établissement, orientations stratégiques - Directoires, pôles implication de la direction - Intégrer la qualité dès la conception - Améliorer constamment tous les processus de production - Formation tout au long de la vie - Leadership : gouvernance, management participatif, QVT - Faire disparaître la crainte 2/ **Notion de qualité en milieu hospitalier : Comment appliquer la démarche qualité dans un établissement de santé ?** Un ES accueille des patients \-\-- organisation dont la moindre erreur peut avoir des conséquences dramatiques L'assurance qualité → la gestion des risques. Les procédures retracent tous les modes opératoires pour assurer le fonctionnement et les prises en charges. [Procédure de traçabilité] Démarche qualité → indicateurs IQSS \-\-- Une centaine d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins **(IQSS)** sont validés par l'HAS → Politique qualité **La qualité en établissement de santé est une notion clé qui vise à garantir des soins sûrs, efficaces, et centrés sur les patients.** Elle englobe de nombreux aspects, de la sécurité des patients à l\'expérience de soins, en passant par la gestion des risques et la satisfaction des soignants. 2 concepts : - L'amélioration continue de la qualité - L'assurance qualité  En 1996, quels constats concernant la gouvernance des ES ? - Sont-ils efficients, ou du moins efficaces ? - Sommes-nous certains que les ES répondent aux besoins des patients ? - Y-at-il eu des erreurs ? - Peut-on faire mieux ? La seule chose dont sont certains les décideurs en 1996, c'est que le système de santé coûte très cher. La question qu'ils se posent c'est : 1. En a-t-on pour notre argent ? 2. Peut-on moins dépenser ? L'évaluation des ES peut répondre à ces questions =\> l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) est chargée **d'évaluer** les ES. **[Le déroulement d'une visite d'évaluation (la certification)]** - Mise en œuvre par l'ANAES, puis par l'HAS, la procédure de certification s'effectue **tous les 4 ans,** pour tous les établissements de santé  - Son objectif est de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations d'un établissement de santé.  **En 1999**, Première itération de l'évaluation de tous les hôpitaux de France. 1. L'ANAES va créer un référentiel (le manuel de certification) qui va décrire comment un ES doit s'organiser. 2. Les ES vont appliquer (autant que faire se peut) les préconisations décrite dans le manuel d'accréditation 3. Des experts mandatés par l'ANAES vont vérifier dans l'établissement s'il existe des écarts entre les préconisations (manuel de certification) et l'organisation de l'hôpital 4. En fonctions des écarts identifiés par les experts, les établissements doivent mettre en place des actions d'amélioration permettant de supprimer ces écarts **Certification des établissements de santé** (en 2004, lorsque l'ANAES est devenu l'HAS) : « La certification est une procédure d'évaluation externe et indépendante d'un établissement de santé. Des professionnels de santé mandatés par l'HAS réalisent les visites de certification sur la base d'un manuel. Ce référentiel permet d'évaluer le fonctionnement global de l'établissement de santé. » - **A l'issue de cette première visite, l'établissement se voyait attribué une graduation :** **Sans recommandation :** Tout va bien, encouragement de l'ES à poursuivre sa démarche en vue de la prochaine itération. **Avec recommandation :** des préconisations sont formulées, et l'ES doit assurer le suivi des mesures correctives d'ici la prochaine itération. **Avec réserve :** l'ES doit produire un rapport de suivi, ou fera l'objet d'une visite ciblée concernant la ou les réserves émises dans un délai fixé par l'ANAES. **Avec réserve majeure :** l'ES doit apporter des solutions à la ou les réserves qui seront apprécié lors d'une visite ciblée à une date fixée par l'ANAES. **[ASPECTS LEGISLATIFS]** Loi du 04 Mars 2002 : Relative au droit des malades, en le transformant en droit des patients. Elle oblige les ES à questionner la qualité des soins en évaluant des risques associés à une éventuelle indemnisations suite à une plainte de patient. L'ANAES devient la HAS en 2004, la procédure d'accréditation devient la certification. **Bilan après 15 ans** de démarche qualité dans les établissements de santé : - Quelques avancées - Décloisonnement des services - Thématiques transversales - Amélioration de la traçabilité des informations - Méthodes plus rigoureuses → Perception de la qualité - Formatage - Qualité = volonté d'occulter le sens de la pratique soignante - Dépossession du travail en imposant une vision rigide de l'organisation qui est étrangère au professionnel de santé (organisation « taylorienne » issue de l'industrie automobile). La V2014, Nouvelle dynamique de certification → **LE PATIENT TRACEUR** **La V2020, les 4 enjeux de la nouvelle certification → engagement du patient, culture d'évaluation et de l'engagement des soignants, travail en équipe, adaptation eux évolutions du système de santé.** **[LES INSTANCES HOSPITALIERES]** **[06/11/2024]** **[L\'organisation interne de l\'hôpital:]** Les établissements de santé sont organisés en pôles d\'activité, qui regroupent plusieurs services. Les pôles d\'activité cliniques ou médico-techniques sont sous la responsabilité d\'un praticien titulaire, le Chef de Pôle, qui dispose d\'une autorité fonctionnelle sur l\'ensemble des équipes médicales, soignantes et d\'encadrement. **[Les nouvelles instances de pilotage du CHU]** - **Organes décisionnelles** : directoire, conseil de surveillance - **Organes consultatifs** : CME, CSE, F3SCT, CSIRMT, CCP (paritaires contractuels), CAP(Titulaires), CDU **[Le conseil de surveillance]** : 5 représentants des collectivités territoriales, 5 représentants des personnels médical et paramédical, 5 personnes qualifiées (représentants des usagers et autres). Le conseil de surveillance valide Il y a l'obligation d'invités les députés et les sénateurs. Peuvent participer les représentants ars et CPAM. - Projet d'établissement, - Le compte financier (exécution budgétaire) - Convention constitutive - Rapport annuel - Conventions entre établissement - Le statut des fondations hospitalières (recherche) **[Missions]** : il donne un avis sur  →la politique d'amélioration continue de la qualité (la qualité est portée par la CME) →Investissements (immobilier, travaux) →Règlement intérieur →GHT →Développement d'activités [Il se réunit 4 fois par an] **[Le directoire]** Le directoire → stratégie de l'établissement 9 membres ou 11 dans les CHU. Le directeur président de droit, le président de la CME vice-président, le président de commission des soins est membre de droit. Missions : approuve le projet médical, conseil le directeur sur le CPOM, EPRD, compte financier, règlement intérieur,... [**La CME** ] [Elle se compose de :] L'ensemble des Chefs de pôle, membres élus parmi chaque collège médical et universitaire, sages-femmes, représentant du CSE, représentant des internes, représentant du CTE **[Missions :]** élaboration de la politique et amélioration continue de la qualité et de la qualité des soins. Donne son avis sur le projet médical et le projet d'établissement, le Développement Professionnel Continue (validation par l'ordre pour les médecins), le bilan social et la politique d'intéressement (Pôle), conventions,... [LA CME :] Elle est informée sur → EPRD, CPOM, contrats de pôle, La loi HPST consacre le président de CME comme coordonnateur médical fonctionnant en binôme avec le directeur: vice-président du directoire, il participe au conseil de surveillance, propose au directeur les chefs de pôle, coordonne la politique médicale de l'établissement et le projet d'établissement. **[Le Comité social d'établissement]** (CSE) loi du 3 décembre 2021 (Fusion CHSCT et CTE) Le directeur ou son représentant, représentant du personnel élus, représentant de la CME. Assiste à titre consultatifs : DRH, DSI,... Instance consultative **[La formation spécialisée ou F3SCT]** Une formation spécialisée en matière de santé, de sécurité et de conditions de travail est instituée au sein du CSE. Elle est dénommée formation spécialisée du CSE. [Missions ]: elle est compétente - Sur les questions relatives à la protection de la santé physique et mentale, à l\'hygiène, à la sécurité des agents dans leur travail, - Sur l\'organisation du travail, au télétravail, aux enjeux liés à la déconnexion et aux dispositifs de régulation de l\'utilisation des outils numériques, - Sur l\'amélioration des conditions de travail et aux prescriptions légales y afférentes. Elle détient un droit d'alerte (péril imminent). Article D4132-1 du code du travail Elle donne un avis sur : règlements et consignes, plan blanc, plan bleu, DUERP (document unique évaluation des risques professionnelles),... le rapport annuel du médecin du travail. **[La CIRSMT]** - Composition : Elle comprend au maximum 30 membres élus répartis en 3 collèges: cadres, IDE ou médico-tech, AS. - Les Directeurs des soins - Un représentant des étudiants de 3^ème^ année IDE+ un élève AS - Un représentant de la CME Donne son avis sur : le projet de soins infirmiers... **[Les commissions administratives paritaires (CAP)]** **[Missions →]** - Le projet de soins infirmiers - L'organisation générale des soins - La politique d'amélioration continue de la qualité - La politique d'amélioration de la qualité de sécurité des soins et de gestion des risques - Le DPC - Le règlement intérieur **[Les CCP commissions consultatives paritaires]** (pour les contractuels) **[La commission des usagers]** (CDU) loi du 26 janvier 2016 - Le représentant légal de l'établissement ou la personne qu'il désigne à cet effet - Un médiateur médecin et son suppléant - Un médiateur non médecin et son suppléant - Deux représentants des usagers et leurs suppléants - Le responsable de la politique qualité participe aux réunions de la CDU mais ne dispose pas d'une voix délibérative. - La présidence ou la vice-présidence de la commission peut être assurée par un représentant des usagers. - D'autres membres facultatifs peuvent composer la commission, selon le statut de l'établissement (Président de CME ou son représentant, représentant de la CSIRMT, représentant du personnel, représentant du CS) **La notion de partenariat en santé** **L'Impact des GHT →** Une nouvelle organisation des établissements publics de Santé se met en place: - **[Des fonctions dévolues]** à l'établissement support (stratégie, DIM, SIH, fonction achats, coordination des IFSI et plans de formation) - **[Des fonctions déléguées]** (gestion DAM, pôles inter établissements, gestion administrative, logistiques, techniques) - **[L'organisation en commun des activités]** (biologie, imagerie, PUI) **→ Des instances de GHT (COSTRAT, CMG commission médicale de Ght)** - **Un projet médical de GHT** **Le GHT n'a pas de statut juridique, chaque établissement garde son statut de personnes morales. On a la possibilité cependant la possibilité de créer des GCS (personne morale)** **Organisation des EPS -- Evolution liés au SÉGUR (voir le Diapo)** **Loi « ségur » réhabilite les services... mais conserve le chef de pôle** **La CMG \-\-- commission médicale de groupement** **Compétences du COSTRAT (comité stratégique du GHT)** **[Des évolutions liées au SEGUR de la Santé]** → réhabilitation du service comme échelon de référence → obligation du GHT avec la CMG (commission médicale du groupement). Elle donne un avis sur les politiques territoriales. Composition tous les PCME, tous les chefs de pôle, le médecin du DIM territoriale, président du COSTRAT,...) → Procédure réglementaire du PMP du GHT (projet médical partagé) → Compétences du COSTRAT → mise en place d'un CPOM unique