Пропедевтика внутренних болезней Экзамен 2022 PDF

Пропедевтика внутренних болезней Экзамен 2022 г. Пряженикова А., Семашкина В., Асатова Р., Андреева Ю., Ни С.  2 Оглавление 1. Отечественная школа...

Пропедевтика внутренних болезней Экзамен 2022 г. Пряженикова А., Семашкина В., Асатова Р., Андреева Ю., Ни С.  2 Оглавление 1. Отечественная школа терапевтов (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П.Боткин) 9 2. Сибирская школа терапевтов (М.Г. Курлов, И.М. Левашов, А.А. Ковалевский, Д.Д. Яблоков) 10 3. История болезни, структура 11 4. Клиническое мышление, определение, специфика. Стиль клинического мышления и его изменения на разных этапах развития научной медицины 15 5. Структура клинического диагноза – отражении истории диагностики 17 6. Методология клинического диагноза. Диагностическая гипотеза, определение, ее свойства, проверка гипотез 19 7. Прямой клинический диагноз. Определение, этапы клинической постановки прямого клинического диагноза (клинический пример) 20 8. Дифференциальный диагноз (определения). Методика постановки дифференциального диагноза (5 фаз). Клинический пример 23 9. Симптомы, синдромы, диагноз. Определение понятий, 3 их основных свойства 27 10. Расспрос при заболеваниях системы дыхания. Жалобы, их детализация, механизм, диагностическое значение 28 11. Осмотр грудной клетки. Патологические формы. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки. Пальпация, определение голосового дрожания. Диагностическое значение 36 12. Перкуссия. История, теоретическое обоснование метода исследования (Л. Ауенбруггер). Соотношение между физикальными (традиционными врачебными) и современными методами исследования 39 13. Сравнительная перкуссия легких. Методика. Диагностическое значение 41 14. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Нижний край легких, его подвижность. Диагностическое значение. 44 15. Топографическая перкуссия легких. Методика. Патологические изменения перкуторного звука над легкими, диагностическое значение 46 16. Аускультация. История, теоретическое обоснование метода исследования (Р. Лаэннек, И. Шкода, П.А. Чаруковский). Соотношение между физикальными (традиционными врачебными) и современными методами исследования 51 17. Везикулярное дыхание, механизм, физиологические и патологические варианты везикулярного дыхания, диагностическое значение 53 18. Бронхиальное дыхание, его характеристика, разновидности, механизм образования. Диагностическое значение 56 19. Побочные дыхательные шумы. Сухие низкие и высокие хрипы. Диагностическое значение 58 20. Побочные дыхательные шумы: влажные хрипы звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Локализация, распространенность. Отличие от других дополнительных дыхательных шумов. Диагностическое значение 59 21. Побочные дыхательные шумы: крепитация, механизм образования, отличие от других дополнительных дыхательных шумов. Диагностическое значение крепитации 60  3 22. Побочные дыхательные шумы: шум трения плевры. Механизм образования, отличие от других дополнительных дыхательных шумов. Диагностическое значение 61 23. Структура и функция аппарата внешнего дыхания. Определение емкостей легких (ЖЕЛ, ОЕЛ, ФОЕ), легочных объемов (ДО, РОвд., РОвыд., ООЛ). Диагностическое значение 62 24. Определение ФЖЕЛ-1 сек., показателей петли потока-объема, бронхиального сопротивления. Диагностическое значение 64 25. Обструктивный, рестриктивный и смешанный типы вентиляционных нарушений. Диагностическое значение 66 26. Газы артериальной и венозной крови. Центральный и периферический цианоз. Семиология. 68 27. Исследование мокроты. Микроскопическое и бактериологическое исследование. Эластические волокна. Диагностическое значение. 70 28. Синдром полости в легких. Сущность, семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы 73 29. Синдром жидкости в плевральной полости. Сущность, семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы 75 30. Недостаточность внешнего дыхания. Виды и формы недостаточности внешнего дыхания 78 31. Функциональные классы недостаточности внешнего дыхания (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), критерии 80 32. Хронический бронхит. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические симптомы 82 33. Бронхиальная астма. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические признаки 84 34. Бронхопневмония. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические проявления. 87 35. Крупозное воспаление легких. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические проявления. 88 36. Сухой плеврит. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические симптомы. 90 37. Экссудативный плеврит. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические симптомы. Плевральная пункция. 91 38. Эмфизема легких. Острая и хроническая обструктивная эмфизема легких. Субъективные, объективные и параклинические симптомы. 93 39. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Жалобы (8 основных), их детализация, механизм. Диагностическое значение. 96 40. Осмотр и пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм образования, его свойства в норме и при патологии. Толчок правого желудочка, механизм образования, диагностическое значение 103 41. Размеры сердца. Длинник, поперечник сердца, ширина сосудистого пучка в норме и патологии. Диагностическое значение. 106 42. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Техника определения. Диагностическое значение 107  4 43. Границы сердца. Изменения границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, при общем увеличении сердца, при гидроперикарде. Диагностическое значение 108 44. Тоны сердца. Физиологические изменения тонов сердца. Диагностическое значение. 110 45. Тоны сердца. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение 111 46. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца (на грудную клетку). Точки выслушивания клапанов сердца 113 47. Тоны сердца. Механизм тонов сердца (I, II, III, IV, V). Теория гидравлического удара (Ю.Д. Сафонов). Факторы, определяющие силу тонов сердца 115 48. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, перикард-тон, раздвоение и расщепление тонов сердца. Механизм, диагностическое значение 118 49. Шумы сердца. Интракардиальные шумы. Механизм образования, свойства (7 свойств), диагностическое значение 120 50. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования, свойства. Диагностическое значение 124 51. История развития учения о пульсе. Механизм пульсовой волны. Скорость пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов 125 52. Осмотр и пальпация периферических сосудов. Исследование артериального пульса. Свойства пульса (7 основных свойств) 127 53. Скорость распространения пульсовой волны по артериям различного типа. Сфигмография. Диагностическое значение 130 54. Исследование периферических сосудов. Свойства артериального пульса при патологии (изменения ритма, частоты, наполнения, напряжения, формы волны, свойств сосудистой стенки сосуда). 131 55. Исследование артериального пульса: альтернирующий, дикротический, парадоксальный пульс. Механизм образования. Диагностическое значение 135 56. Основные синдромы при поражении сосудов. Коарктация аорты, синдром Лериша, Такаясу 136 57. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами 139 58.Артериальное давление. Методика определения (Н.С. Коротков). Артериальное давление в норме и при патологии. Диагностическое значение. 142 59. Измерение венозного давления. Клинические признаки повышения венозного давления. Печеночно-яремный рефлюкс. Диагностическое значение. 144 60. Электрокардиография. История развития метода (В. Эйнтховен, А. Ф. Самойлов). Мембранная теория, векторная теория. 145 61. Электрокардиография. Техника снятия ЭКГ. Показатели электрокардиограммы (зубцы, интервалы, сегменты). 12 отведений ЭКГ. Диагностическое значение 146 62. Методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы. Определение минутного объема сердца. Сердечный индекс. Фракция выброса. Масса циркулирующей крови. Гематокрит. Диагностическое значение. 151  5 63. Синусовая тахикардия. Механизм, семиология. Субъективные, объективные и ЭКГ признаки 154 64. Экстрасистолия. Механизм, семиология, субъективные, объективные и электрокардиографические признаки 156 65. Пароксизмальная тахикардия. Механизм, семиология. Субъективные, объективные и ЭКГ признаки 159 66. Блокада левой, правой ножек пучка Гиса. Механизм, семиология. Субъективные, объективные и электрокардиографические признаки 160 67. Атриовентрикулярная блокада, степени. Полная атриовентрикулярная блокада. Механизм, семиология. Субъективные, объективные и электрокардиографические проявления 162 68. Классификация сердечной недостаточности по Г.Ф. Лангу, Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов. 163 69. Клинические формы сердечной недостаточности. Острая и хроническая недостаточность правых отделов сердца. Субъективные, объективные и параклинические симптомы. 164 70. Клинические формы сердечной недостаточности. Острая и хроническая недостаточность левых отделов сердца. Субъективные, объективные и параклинические симптомы. 167 71. Сосудистая недостаточность (острая и хроническая). Сущность, семиология; субъективные, объективные и параклинические проявления 170 72. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические признаки. 172 73. Недостаточность митрального клапана. Сущность порока. Этиология, этапы компенсации. Субъективные, объективные и параклинические симптомы 176 74. Митральный стеноз. Сущность порока. Этиология, этапы компенсации. Субъективные, объективные и параклинические симптомы 179 75. Недостаточность клапана аорты. Сущность порока. Этиология, этапы компенсации. Субъективные, объективные и параклинические симптомы 185 76. Сужение устья аорты. Сущность порока. Этиология, этапы компенсации. Субъективные, объективные и параклинические симптомы 188 77. Недостаточность трехстворчатого клапана. Сущность порока. Этиология, гемодинамика, субъективные, объективные и параклинические симптомы 191 78. Синдром артериальной гипертензии. Семиология. Механизмы повышения артериального давления. Субъективные, объективные и параклинические симптомы 194 79. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Субъективные, объективные и параклинические симптомы. 197 80. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда. Субъективные, объективные и параклинические симптомы. 202 81. Расспрос больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 205 82. Расспрос больных при заболеваниях кишечника. 212 83. Осмотр живота, пальпация, аускультация кишечника. Свойства кишечника (7 свойств) 215  6 84. Принципы глубокой скользящей, топографической методической пальпации органов живота по В.П. Образцову, Н.Д. Стражеско. Пальпация кишечника, свойства (7 свойств), диагностическое значение 219 85. Объективное исследование больных при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Осмотр, пальпация, перкуссия желудка, патологические симптомы, диагностическое значение. 222 86. Объективное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника (7 свойств). Патологические симптомы, диагностическое значение 225 87. Методы исследования функционального состояния желудка. Основные показатели, диагностическое значение. 230 88. Лабораторные и инструментальные методы исследования кишечника. Основные синдромы. Синдром мальабсорбции. Семиология, субъективные, объективные и параклинические признаки. 234 89. Синдром нарушения эвакуации из желудка. Семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы. 238 90. Синдром повышенной секреторной функции желудка. Семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы 238 91. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология. Патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические признаки. Принципы лечения 239 92. Расспрос больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей 246 93. Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Осмотр больного. Симптомы, их механизм и диагностическое значение. Перкуссия, пальпация печени, диагностическое значение 251 94. Инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей. Диагностическое значение 255 95. Лабораторные методы исследования функции печени. Сывороточно-биохимические печеночные синдромы 259 96. Исследование дуоденального содержимого. Методика проведения. Диагностическое значение 262 97. Синдром пониженной секреторной функции желудка. Семиология, субъективные и параклинические симптомы 264 98. Синдром портальной гипертензии. Сущность, семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы 265 99. Обтурационная, печеночная и гемолитическая желтухи. Сущность, семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы 266 100. Синдром печеночной недостаточности. Печеночная кома. Семиология, субъективные, объективные и параклинические симптомы. Принципы лечения 268 101. Хронический гепатит. Симптоматология агрессивного гепатита. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические симптомы. 271 102. Цирроз печени. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические симптомы 273  7 103. Расспрос, объективные исследования, лабораторные и инструментальные данные при заболеваниях поджелудочной железы. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. 277 104. Расспрос больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей 279 105. Осмотр больных с заболеваниями мочевыделительной системы. Пальпация почек. Симптом Пастернацкого. Диагностическое значение 285 106. Инструментальные методы исследования системы мочеотделения. Диагностическое значение. Показания и противопоказания к использованию. 288 107. Лабораторные методы исследования системы мочеотделения. Основные синдромы. Диагностическое значение 290 108. Микроскопия осадка мочи. Диагностическое значение. Исследование мочи по Аддису-Каковскому, Нечипоренко. Диагностическое значение 297 109. Проба Зимницкого. Методика проведения. Гипостенурия, изостенурия. Никтурия. Диагностическое значение 300 110. Уремия. Семиология. Субъективные, объективные и параклинические симптомы. Принципы лечения, прогноз 301 111. Хроническая болезнь почек, хронический гломерулонефрит. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические симптомы. 303 112. Нефротический синдром. Сущность, семиология. Субъективные, объективные и параклинические признаки 306 113. Расспрос больных при заболевании системы крови 307 114. Осмотр, общая пальпация при заболеваниях системы крови. Исследование селезенки, диагностическое значение. Принципы ранней диагностики заболеваний крови 312 115. Клиническое исследование крови. Показатели, патологические отклонения. Диагностическое значение 315 116. Железодефицитная анемия. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные, параклинические признаки 315 117. Геморрагические диатезы. Геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия. Этиология, патогенез. Основные синдромы, их субъективные, объективные и параклинические проявления. 317 118. Расспрос больных при заболеваниях эндокринной системы (12 групп субъективных синдромов) 320 119. Осмотр больных при заболеваниях эндокринной системы 325 120. Основные лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях эндокринной системы. Диагностическое значение 326  8 1. Отечественная школа терапевтов (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П.Боткин) Особенности 1) Начала развиваться сравнительно недавно 2) Социальная направленность: Земская медицина 1864г (выездная форма), 1874 г (система больниц) ВОЗ признала систему ЗО в СССР лучшей в мире 3) Индивидуализация лечения Мудров Матвей Яковлевич (1776-1831) 1) Создание отечественной школы терапевтов 2) Создание истории болезни 3) Индивидуализация лечения (лечить не болезнь, а больного) 4) Теория: многие заболевания внутренних органов являются следствием нарушения функции органов пищеварения 5) Значение профилактики болезней 6) Организация медицинской помощи в русской армии 7) Популярный московский врач, вошел в художественную литературу со своим именем Захарьин Григорий Антонович (1829-1897) С 1856 по 1859 гг. вместе с Боткиным С.П. и Сеченовым И.М. стажировался в клиниках Европы Возглавлял факультетскую терапевтическую клинику московского университета 1) Довел до совершенства анамнестическое исследование больного 2) Развивал принцип индивидуального лечения больного 3) Курортное дело 4) Гигиена «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена». По его инициативе была создана государственная система здравоохранения 5) Реформа образования (специализированные клиники: педиатрия, акушерство, гинекология, кожные и нервные болезни) 6) Его лекции были руководством для практических врачей многие годы  9 Боткин Сергей Петрович (1832-1889) 1856-1859 гг. осваивал достижения европейской медицины, возглавил академическую терапевтическую клинику в Санкт-Петербурге 1) Создал лаборатории: клиническую, химическую, клинической фармакологии и экспериментальной терапии 2) Научные направления: Теория диагностики (диагноз-гипотеза) Гипотеза о периферическом сердце Гипотеза об инфекционной теории гепатита Нейрогенная теория базедовой болезни Нервизм, общая реакция на болезнь 2. Сибирская школа терапевтов (М.Г. Курлов, И.М. Левашов, А.А. Ковалевский, Д.Д. Яблоков) C 1890 г Курлов Михаил Георгиевич (1859-1932) Основатель Сибирской школы терапевтов 1) Клиническая антропометрия (легкие, сердце, печень, селезенка, почки) 2) Фтизиатрия – 46 работ 3) Сибирские курорты (Карачи, Шира, Боровое, Лебяжье, Усолье, Горячинск) 4) Формула минеральной воды 5) Гематология (тельца Курлова) 6) Гельминтология – поголовное обследование населения 7) Община медсестёр Левашов Иван Михайлович (1864-1931) 1) Изучение патологий ССС (изменение АД) 2) «симптом Левашева-Курлова», проявляющийся при недостаточности клапанов аорты  10 Ковалевский Александр Антонович (1896-1973) Ученик Курлова, продолжил направление по клинической антропометрии Учебник «Перкуссия и аускультация» 1) «Фибриноген в крови, его происхождение, способы определения» 2) «Количественные сдвиги витамина С в периферической крови, нарушения депонирования его при кровопотерях» 3) «О содержании СО2 в легочном воздухе при различных заболеваниях» Яблоков Дмитрий Дмитриевич (1896-1993) 1) Разработка методов создания новых лекарственных препаратов из растений Сибири и внедрение их в практику 2) Докторская «О лечении туберкулёза солями золота» 3) Монография «Бронхолёгочное кровотечения и кровохарканья клинику туберкулёза и внутренних болезней» 3. История болезни, структура История болезни имеют следующую структуру: I. Паспортная часть II. Информированное согласие III. Изложение результатов обследования (фактографическая часть) – последовательное описание результатов исследования 1) Жалобы 2) Анамнез заболевания 3) Анамнез жизни 4) Данные физического обследования 5) Данные параклинического обследования (лабораторное, инструментальное и специальное обследование) IV. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины) V. Лечение, наблюдение (дневник), подведение итогов (эпикриз), профилактика, реабилитация (план) I. Паспортная часть 1) Дата и точное время поступления в стационар, перевода в другое профильное отделение, выписки, смерти пациента; вид госпитализации (экстренная, плановая), кем доставлен (бригадой скорой медицинской помощи, самостоятельно и т.п.) 2) Данные о группе крови, резус-факторе указываются только потенциальным реципиентам (в случае предстоящей операции, при наличии у пациента шока, анемии и т.п.) на  11 основании подтвержденного в клинико-диагностической лаборатории исследования. Данные о непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом со слов пациента. 3) В истории болезни отмечается: Первичность или повторность поступления Оперативные вмешательства (названия операций, допускаются общепринятые сокращения), их даты, фамилия оперировавшего врача Другие виды лечения (при онкологической патологии) Данные по оформлению листка нетрудоспособности за период госпитализации, заключений ВК (врачебной комиссии) Исход заболевания; Трудоспособность Фамилия и инициалы лечащего врача и заведующего отделением записываются разборчиво Диагноз направившей медицинской организации указывается в соответствии с имеющейся документацией. В случае самообращения и доставки «скорой помощью» данный раздел не заполняется Предварительный диагноз должен быть установлен в приемном отделении не позднее двух часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию Клинический диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение 72 часов, по экстренным показаниям – не позднее 24 часов с момента поступления пациента в отделение II. Информированное согласие Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником информации Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него оформляется в письменном виде в установленном порядке, подписывается пациентом и медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме Пациент информируется о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи Лицо, проводившее информирование, делает запись с указанием даты, фамилии, инициалов и заверяет запись личной подписью В случаях, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, решение о медицинском вмешательстве  12 принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента (бланк информированного добровольного согласия) и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации Решение консилиума либо дежурных врачей смены оформляется с указанием ФИО пациента, причины, вызвавшей данное решение, даты, времени проведения и подписывается всеми участниками (подпись, расшифровка подписи) Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают один из родителей или иной законный представитель пациента При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации, одного из родителей или иного законного представителя лица При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов необходимым предварительным условием указанного медицинского вмешательства является дача дополнительного информированного добровольного согласия реципиента или его законного представителя на трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов на основании предоставленной в доступной форме полной информации о целях и методах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в том числе о возможных последствиях для здоровья в связи с предстоящей трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов При проведении оперативного вмешательства и (или) анестезиологического пособия, согласие пациента оформляется дополнительно. При этом медицинская организация может самостоятельно разработать свой вариант информированного добровольного согласия с включением в него необходимой информации, предоставляемой пациенту При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в историю болезни. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в письменном виде по утвержденной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты III. Изложение результатов обследования (фактографическая часть) – последовательное описание результатов исследования 1. Жалобы. Сбор анамнеза – это субъективное исследование (условное понятие), это изучение того, как пациент ощущает, воспринимает проявления патологического процесса Как вести расспрос пациента: 1) Нужно представиться 2) Уточнить, с кем разговариваете 3) Успокоить пациента 4) Конфиденциальность беседы 5) Языковый барьер 6) Пациент должен занимать удобное положение 7) Наблюдение за пациентом в процессе беседы  13 Жалобы могут быть: 1) Основные: характеризуют основное заболевание 2) Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания 3) Предъявленные 4) Выявленные 2. Анамнез заболевания. Главные требования в этом разделе: 1) Указать время появления каждой из жалоб, которые зафиксированы в предыдущем разделе 2) Проследить, как эти жалобы изменялись, что и как на них оказывало влияние до поступления в клинику 3) Если анамнез длительный (при хроническом заболевании), нужно описать периоды обострения и ремиссии болезни. Описать качество симптомов, их изменение под влиянием лечения 3. Анамнез жизни. Содержит краткие биографические данные: 1) Место рождения 2) Каким ребенком по счету родился, как рос, развивался 3) Учеба, образование 4) Занятия спортом, служба в армии 5) Женитьба, замужество 6) Месячные, беременности, роды, аборты и т.д 7) Материальные условия 8) Трудовой анамнез – начало трудовой деятельности, профессия, условия труда, производственные вредности 9) Бытовой анамнез – жилищные и санитарно-гигиенические условия 10) Питание – режим, регулярность, характер пищи, разнообразие, калорийность 11) Перенесенные травмы, заболевания: в детском возрасте и позже с указанием возраста, длительность лечения, повторные курсы лечения, их эффективность, находится ли на диспансерном учете, профилактические обследования 12) Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве Пассивное курение Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве Наркотики и другие вредные привычки Для расчета индекса курящего человека используется формула, предполагающая умножение количества ежедневно выкуриваемых сигарет на 12 месяцев (пачка лет) Полученные результаты оцениваются по специальной шкале: показатель ИКЧ > 120 говорит о предпосылках развития ХОБЛ, люди с ИКЧ > 160 входят в группу риска по развитию ХОБЛ, если ИКЧ > 240, значит, человеку не избежать развития тяжелого заболевания  14 13) Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д. 14) Экологический анамнез: проживание или работа в экологически неблагоприятной зоне 4. Данные физического обследования. Осмотр, перкуссия, аускультация 5. Данные параклинического обследования. Лабораторные и инструментальные методы !!! В истории болезни регистрируются только изменения статуса 4. Клиническое мышление, определение, специфика. Стиль клинического мышления и его изменения на разных этапах развития научной медицины Клиническое мышление – это содержательно специфизированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию. В этом определении подчеркивается главная особенность клинического мышления – его идентичность мышлению в любой другой области знания Клиническое мышление имеет определенную специфику: 1) Предмет исследования в медицине особый – это организм человека, охватывающий все сферы его жизнедеятельности, включая психологию человека, известные сложные, пока недоступные для научного осмысливания явления биоэнергетики, экстрасенсорики и т.д. Например, индивидуальность пациента пока никак не может найти конкретное выражение в клиническом диагнозе 2) В процессе диагностики обсуждаются преимущественно мало специфические симптомы болезни. Значительная часть симптомов относится к разряду субъективных (анамнез). Следует еще учесть, что на процесс диагностики наслаивается субъективность в оценке симптомов со стороны врача Может создаться впечатление, что медицина – наука неточная, в ней много приблизительного. Однако это серьезное заблуждение. Любое измерение, описание в клинической медицине, имеет важное значение. Например, перкуторный метод измерения составляет ошибку в 0,5 см, при эхолокации эта ошибка может быть много больше. Пальпаторное же определение органа об увеличении и других свойствах его будет информативнее. Эхолокация в таком случае может дополнить представление об эхоструктуре органа, которая сама по себе будет носить весьма относительный и приблизительный характер. Таким образом, любое измерение, любой способ получения информации о симптомах болезни может иметь важное значение, иногда определяющее 3) В клинической практике для диагностики нельзя использовать все методы обследования, даже если клиника располагает возможностью их проведения. Это связано с врачебной деонтологией. Многие методы исследования, особенно инвазивные, небезопасны для здоровья пациента. Некоторые методы исследования нельзя использовать из-за тяжести состояния больного, индивидуальной непереносимости вводимых препаратов, манипуляций и др. Наконец, в определенном состоянии больного проведение диагностических манипуляций просто неэтично, когда диагностирование преследует академические цели и ничем не может помочь больному  15 4) Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмыслению. В лечебно-диагностической работе врача большую роль играет интуиция. Впрочем, это положение в какой-то мере может относиться и к другим научным областям, однако в медицине оно наиболее актуально Стиль клинического мышления Термин «стиль клинического мышления» требует пояснения. В справочной литературе термин «стиль» больше относят к области искусства. В трактовке его указывается: совокупность приемов, способ осуществления чего-либо и др. Как видим, содержание терминов «методика» и «стиль» практически одинаково. Тем не менее сравнение деятельности врача в различные исторические эпохи, в настоящее время, попытка заглянуть в будущее, даже в ближайшее, выявляют существенные особенности, которые нужно учитывать для планирования врачебной деятельности в это ближайшее время Какие изменения стиля клинического мышления характерны на современном этапе развития клинической медицины? 1) Резко возросли требования к оперативности диагностики и лечения больных. Ярким тому доказательством служит появление новой медицинской отрасли – реаниматологии и интенсивной терапии 2) Современная медицина требует современного уровня диагностики и лечения больных в любом регионе, любом стационаре, врачебном участке. Каждый больной вправе рассчитывать, что его будет лечить опытный врач. А врачебный опыт приходит через много лет, он складывается постепенно, формируется в условиях клиники. Можно ли ускорить формирование клинического мышления? Может ли каждый выпускник медицинского института вырасти в опытного клинициста? Эти вопросы прямо относятся к проблеме методологии клинического диагноза 3) Обострились морально-этические проблемы медицины: Пересадка органов. Технический аспект проблемы решается относительно успешно. Успехи здесь определяются преимущественно материальным обеспечением медицины. Однако в наше время рождается наука о душе человека. Еще вчера такая мысль жестоко преследовалась, но наука упрямо ставит перед нами сложнейшую проблему – изъятие органов у человека, находящегося в состоянии клинической смерти. Вероятно, будущее за искусственными органами Можно ли говорить больному диагноз его болезни, если последняя имеет неблагоприятный прогноз? Решение этой проблемы во многом зависит от уровня развития цивилизации, общей культуры и, очевидно, в будущем и в нашей стране будет решаться положительно Эвтаназия – намеренное ускорение смерти неизлечимого больного с целью избавить его от тяжких страданий. К такой стороне деятельности врача мы относимся резко отрицательно. Врач должен искать способы облегчить страдание больного Ветеринаризация медицины. В этот термин обычно вкладывают негативное содержание, связывая его с нарушениями врачебной деонтологии. Однако здесь нужно видеть и другой аспект. Раскрытие отдельных механизмов патологического процесса на организменном или молекулярном уровне позволяет весьма эффективно назначать определенные препараты. Соответствующие назначения никак не зависят от личности больного. Большее значение имеют возраст, рост, масса тела, пол 4) Изменения стиля клинического мышления. В условиях, когда медицина стала более энергично вмешиваться в социальные аспекты жизни и деятельности человека, не может не  16 изменяться форма и содержание деятельности врача. В частности, изменяется стиль клинического мышления: Диагноз заболевания становится все более морфологическим, поэтому для обеспечения современного уровня диагностики требуется развитие эндоскопической службы с биопсией внутренних органов Диагноз ранних, так называемых доклинических проявлений заболеваний в значительной степени формируется на результатах функциональных исследований. Следовательно, современный уровень ранней диагностики может быть обеспечен достаточно мощными современными лабораториями функциональной диагностики (инструментальные и лабораторные) В условиях высокой технической оснащенности и массовых обследований проявляется общая закономерность: лабораторное и инструментальное исследование опережает опрос и объективное исследование 5. Структура клинического диагноза – отражении истории диагностики Клинический диагноз классифицируется без определенной системы: диагноз по аналогии, дифференциальный диагноз, синтетический диагноз, диагноз из наблюдения, диагноз по лечебному эффекту и др. Такая классификация нерациональна, ибо в ней нет единого критерия, по которому ведется классифицирование. Диагноз по аналогии, вероятно, представляет собой один из методов построения диагностической гипотезы. Синтетический диагноз – это структура современного клинического диагноза. Остальные из перечисленных соответствуют одному из приемов дифференцирования различных форм патологии. Чтобы избежать путаницы из-за данной классификации, возьмем в качестве правила следующее положение: клинический диагноз один – синтетический. Методов построения диагноза два: прямой и дифференциальный. Всякого рода другие разновидности диагнозов являются частными вариациями этих наиболее общих понятий. Диагноз является основанием для выбора метода лечения, профилактики, диспансеризации, реабилитации. Он должен быть поставлен своевременно, правильно, в соответствии с современным уровнем развития медицины. Диагноз должен быть зафиксирован в медицинских документах: истории болезни, амбулаторной карте и др. Свойства клинического диагноза: 1) Степень раскрытия отдельных компонентов клинического диагноза может быть различной и зависеть от особенностей проявления заболевания, возможностей обследования больного. 2) Клинический диагноз не может быть абсолютно точным, в нем остается большая или меньшая (возможно, небольшая) доля предположительного суждения. О правильности диагноза можно говорить с уверенностью только в пределах принятого научной медициной представления о данном заболевании, причем если имеется почти полное совпадение условных параметров. В диагностике часто используют разделение признаков болезни на факультативные (необязательные) и облигатные (обязательные), условно принятые критерии диагностики, включающие наборы определенных признаков заболевания. Подобные критерии диагностики создают опытным путем. 3) Патофизиологические механизмы связей между синдромами преимущественно остаются предположительными, неизвестными. Это свойство отражает всю сложность клинической диагностики, включающей и ограниченность знаний патофизиологии многих патологических процессов, и ограниченность возможностей исследования больного  17 человека, в том числе и по деонтологическим соображениям. Причинно-следственные связи между синдромами в общем и целом изучены в меньшей степени, чем механизмы самих синдромов. Это положение требует дополнительной разработки, специального углубленного изучения. В настоящей работе мы касаемся преимущественно поиска связей между синдромами в практической диагностике. Чаще всего здесь используются критерии описательного характера: одновременность появления синдромов, определенная последовательность появления синдромов, какие-то отдельные симптомы или синдромы могут связывать важнейшие синдромы в стройную систему, характерную для определенного диагноза. Эти критерии не являются строго доказательными, в них остается большое пространство для предположений, сомнений и поиска истины. Что касается точных знаний патофизиологических связей между синдромами, то и они, как правило, не имеют характера однозначности, абсолютной точности. СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1) Симптоматический компонент, или описательный. Он входит в диагноз со времен Гиппократа, и без него клинический диагноз просто не может существовать. Например, острое, подострое или хроническое течение болезни можно определить только клинически, путем наблюдения. Другой пример, так называемая паспортная часть истории болезни, может незримо присутствовать в диагнозе (возраст, пол, профессия и др.). 2) Анатомический компонент диагноза до настоящего времени остается важнейшим и весьма часто определяющим. Этот компонент стал входить в диагноз со времени Морганьи (1682–1771). Ведущими в развитии морфологического направления в диагностике были труды Р. Вирхов. Достаточно представить себе развитие биопсии органов, включая мозг. Диагноз заболевания все больше становится морфологическим. Однако нельзя полностью полагаться на морфологическое исследование, так как не всегда биопсия органов помогает поставить клинический диагноз. 3) Функциональный компонент диагноза. Он ведет свое начало от Гарвея (1587–1657). Функциональное исследование систем организма, подверженных патологическим изменениям, не только имеет значение для понимания патогенеза заболевания, но и прямое отношение к формулировке диагноза, решению вопроса о лечении, реабилитации, определении трудоспособности пациента. Развитие современной клинической медицины с большой остротой ставит проблему диагностики ранних фаз заболеваний, так называемой предболезни. Основой здесь будет развитие функциональной диагностики. Между тем соотношение анатомического и функционального компонентов диагноза находится в сложной диалектической связи. Поэтому не следует о них судить прямолинейно как об абсолютно обособленных аспектах. 4) Этиологический компонент диагноза. Этот компонент ведет свое начало от Л. Пастера (1822–1895). Микроб стал в центре представления о причинах заболеваний. В этом направлении много противоречивого, учение о причине заболевания является сложнейшей философской проблемой. Причина болезни рассматривается как совокупность необходимых и достаточных условий. При этом борьба между кондиционализмом и монокаузализмом, с нашей точки зрения, должна рассматриваться как необходимое условие для развития медицины. 5) Патогенетический компонент диагноза. Он стал учитываться в связи с открытием фагоцитоза И. Мечниковым (1845–1916). Содержание патогенетического компонента клинического диагноза весьма обширное и далеко выходит за пределы иммунологии, однако именно с работ И. Мечникова можно отсчитывать современный научный подход к анализу патогенетического компонента клинического диагноза. Значение его варьирует в широких пределах. Он может быть основным в формулировке диагноза, например  18 железодефицитной анемии, или просто подразумеваться в диагнозе «крупозная пневмония». 6) Другие компоненты тоже могут быть весьма важными для клинического диагноза, например экологический при отравлении нитратами, свинцом, ртутью и др. Значение других факторов иногда неожиданно выдвигается на первый план, и этот вопрос должен рассматриваться специально при изучении факультетской клиники. 6. Методология клинического диагноза. Диагностическая гипотеза, определение, ее свойства, проверка гипотез Методология в словарях определяется как совокупность приемов исследования, используемых в какой-либо науке. Сложное слово «методология» можно расчленить на термины «метод» и «наука». Наука о методе исследования, или теоретическое обоснование метода. Содержание этого термина отвечает на вопрос, почему используется такая совокупность приемов исследования, почему так, а не иначе Диагностическая гипотеза При изучении теории диагностики термин «диагностическая гипотеза» необходим вот по какой причине. Гипотеза имеет присущие ей свойства, позволяющие давать предварительную оценку ее правомочности. Свойства гипотезы применимы для оценки гипотезы в любой науке. Поэтому нам важен не столько термин «гипотеза», сколько его содержание – предположение и в еще большей степени возможность оценки свойств этой гипотезы Гипотеза — предположение или догадка, утверждение, которое, в отличие от аксиом, постулатов, требует доказательства Свойства гипотезы (диагностической гипотезы): 1) Гипотеза должна давать объяснение большинству фактов. Диагностическая гипотеза должна давать объяснение большинству симптомов 2) Гипотеза не должна противоречить фактам. Диагностическая гипотеза не должна противоречить симптомам 3) Гипотеза должна быть проверяемой. Диагностическая гипотеза правомочна, если ее можно проверить Индуктивное и дедуктивное умозаключение при построении и проверке диагностической гипотезы Индуктивный принцип умозаключения - это путь от знания меньшей степени общности (симптом) к знанию большей степени общности (синдром) Дедуктивный принцип умозаключения - это путь от знания большей степени общности (синдром) к знанию меньшей общности (симптом) Пример: у пациента Х врач обнаруживает несколько симптомов, которые позволили ему сделать предположение об аортальной недостаточности, т.е. о пороке сердца. Врач обнаружил скорый пульс, систолический шум на аорте и пульсацию сонных артерий. От знания меньшей степени общности (симптомы, пока что их всего три) врач переходит к знанию большей степени общности (синдром – аортальная недостаточность). Этот процесс первичного обобщения, которое идет по индуктивному принципу умозаключения: от знания меньшей степени общности к знанию большей степени общности. Это предположительное суждение нужно проверить по трем свойствам гипотезы  19 Теперь врач приступает к проверке гипотезы. Он вспоминает, что при аортальной недостаточности должны быть определенные симптомы при исследовании сердца: изменение верхушечного толчка, границ относительной тупости сердца, выраженность сердечной талии, ослабление тонов сердца, диастолический шум, имеющий особые 7 свойств. Врач вспоминает еще и 8 периферических симптомов, характерных для недостаточности клапанов аорты, и постарается их отыскать у больного. Это и есть путь дедуктивного умозаключения: должны быть такие-то симптомы, характерные для недостаточности аортальных клапанов. 7. Прямой клинический диагноз. Определение, этапы клинической постановки прямого клинического диагноза (клинический пример) Прямой клинический диагноз - это способ построения диагноза в тех случаях, когда при исследовании больного возникает одна диагностическая гипотеза и она подтверждается при окончании обследования Прямой клинический диагноз предполагает следующую схему обоснования (этапы): 1) Группировка симптомов в синдромы 2) Формулировка синдромов и выявление среди них основного 3) Поиск причинно-следственной связи между синдромами (доказательства связи) 4) Формулировка синтетического диагноза Клинический пример, ХОБЛ 1 фаза (группировка симптомов в синдромы) Симптомы, выявленные при расспросе пациента: 1) Одышка экспираторная, при подъеме на 1 – 2 этаж, нарастающая с годами, не проходящая 2) Кашель усилился, сильный, в любое время суток, влажный, с мокротой желто-зеленого цвета в количестве примерно 100 мл 3) Повышение температуры до 37,5 градусов, сопровождается общей слабостью и вялостью Симптомы, выявленные при объективном исследовании: 1) Цвет кожных покровов – диффузный цианоз 2) Бочкообразная грудная клетка 3) Частота дыхательных движений - 23 в минуту 4) При перкуссии легких - звук неоднородный, смешанный, с коробочным оттенком, снижена подвижность легочного края 5) Дыхание при аускультации везикулярное жесткое, над всеми отделами легких выслушиваются рассеянные сухие низкие скребущие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе 6) Смещение правой границы относительной тупости сердца на 2 см вправо Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании: 1) Лейкоцитоз  20 2) Пневмофиброз смешанного характера, повышенная пневматизация легочных полей в прямой и боковой проекциях неодинакова в симметричных участках, корни легкого уплотнены 3) ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия, ЭхоКГ - расширение правого желудочка 4) Рестриктивные изменения 2 ст, генерализованная обструкция 3 ст, пневмофиброз смешанного характера На основании данных симптомов можно выделить следующие синдромы: 1) Бронхообструктивный 2) Бронхитический 3) Эмфиземы легких 4) Синдром легочного сердца 5) Синдром нарушения функций внешнего дыхания (вентиляционной недостаточности) 6) Синдром дыхательной недостаточности 7) Синдром общей воспалительной реакции 2 фаза (формулировка синдромов и выявление среди них основного) *** Основной синдром - это тот синдром, который определяет степень тяжести состояния больного 1. Бронхообструктивный синдром (сложный, основной синдром ХОБЛ и БА) 1) Субъективно: одышка экспираторная, нарастающая с годами, непроходящая, усилилась стала при подъеме на 1 – 2 этаж 2) Курение (ИК – 40 пачка/лет), работа каменщиком 3) Объективно: подвижность нижнего легочного края снижена, основной дыхательный шум - дыхание везикулярное жесткое, рассеянные сухие низкие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе 4) Параклинически: генерализованная обструкция 3 ст., R-графия ОГК - признаки ХОБЛ: уплотненные корни легкого, пневмофиброз смешанного характера 2. Бронхитический синдром (сложный, субъективно-объективно-параклинический) 1) Субъективно: кашель усилился, был преимущественно по утрам, а стал сильный, в любое время суток, влажный, с мокротой желто-зеленого цвета которая хорошо отделяется в количестве примерно 100 мл 2) Объективно: жесткое везикулярное дыхание, рассеянные свистящие низкие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе 3) Параклинически: пневмофиброз смешанного характера, корни легких уплотнены 3. Эмфизема легких сложный (субъективно-объективно-параклинический) 1) Субъективно: одышка 2) Объективно: бочкообразная грудная клетка, снижена подвижность легочного края, при перкуссии легких коробочный звук над разными отделами легких 3) Параклинически: повышенная пневматизация легочных полей в прямой и боковой проекциях неодинаково в симметричных участках  21 4. Синдром легочного сердца (сложный, объективно-параклинический) 1) Субъективно: одышка …. 2) Объективно: смещение правой границы относительной тупости сердца на 2 см вправо 3) Параклинически: ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия, ЭХОКГ расширение правого желудочка 5. Синдром нарушения функции внешнего дыхания - синдром вентиляционной недостаточности (сложный, субъективно-объективно-параклинический) 1) Субъективно: одышка экспираторная…. 2) Объективно: число дыхательных движения 23 в минуту, цианотичность кожных покровов и губ 3) Параклинически: рестриктивные изменения 2 ст., генерализованная обструкция 3 ст., гипервентиляция 186% 6. Синдром дыхательной недостаточности (простой, объективный) 1) Объективно: цианоз 7. Синдром системной воспалительной реакции (простой, параклинический) 1) Параклинически: лейкоцитоз крови, лейкоциты в моче После идет 3 фаза (поиск причинно-следственной связи между синдромами, доказательства их связи), затем - 4 фаза (синтетический диагноз с симптоматическим, анатомическим компонентами и т.д) !!! А вообще, идеально рассказать клинический пример на основании своей истории болезни Допустим:  22 8. Дифференциальный диагноз (определения). Методика постановки дифференциального диагноза (5 фаз). Клинический пример Дифференциальный диагноз - это определение основного заболевания пациента среди схожих по симптомам, физическим, инструментальным, параклиническим методам расследования: 1) 1 фаза - выбор основного синдрома 2) 2 фаза - перечисление нозологических форм, для которых выбранный синдром является важным. Семиология синдрома 3) 3 фаза - обследование больного по всем направлениям 4) 4 фаза - исключение из списка тех нозологических форм, которые не получили подтверждения при обследовании. Используется 3 принципа четвертой фазы: Принцип существенного отличия Исключение через противоположность Составление дифференциальных таблиц 5) 5 фаза - формулирование синтетического клинического диагноза Клинический пример: Пациент А., 54 лет, впервые обратился в клинику. Жалобы: Головная боль при повышении артериального давления в затылочной области, теменных, височных областях. Неожиданный приступ головной боли при подъеме артериального давления выше 200/110 мм рт.ст. сопровождался рвотой. Рвота не приносила облегчения. Был?