Santé Publique UE20SP - Le Tabac - PDF

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UE20SP SANTÉ PUBLIQUE 10 LE TABAC Date : 19/10/2022 Maged ZAHRAN Binôme : Horaire : 9h-10h Dalia ID BELKACEM Responsable Professeur : Pr Daniel PERDIZ Laura XIAO Ronéo : Plan de la Ronéo : I. État des lieux du tabagisme en France........................................................................ 2 A. Prévalence........................................................................................................................ 2 B. Typologie de la consommation tabagique.......................................................................... 3 C. Profil socio-économique des fumeurs................................................................................ 4 II. Mécanisme de la toxicité du tabagisme chronique sur la santé.................................... 4 A. Les composants responsables de la dépendance au tabac................................................... 4 B. Composants responsables de la toxicité du tabac............................................................... 6 C. Impact du tabagisme chronique sur la santé....................................................................... 7 III. Actions d’éducation, de prévention et de promotion................................................ 8 A. Empêcher l’entrée dans le tabagisme................................................................................. 8 B. Encouragement à l’arrêt du tabac...................................................................................... 8 C. Enjeux de l’arrêt du tabac................................................................................................ 11 Remarques : On va aborder des exemples intéressants de santé publique avec l’exemple le plus représentatif, le tabac. On a une large promotion de la santé concernant le tabac, avec différentes approches et communications. RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 1  I. État des lieux du tabagisme en France Des indicateurs sont utilisés pour se situer sur la question du tabac : - Un fumeur quotidien (régulier) fume au moins 1 cigarette/jour - Un fumeur occasionnel = moins d’une par jour - Expérimentateur= au moins une fois au cours de sa vie (80% chez les hommes et 70% chez les femmes= quasiment tout le monde, c’est énorme) → mettre en évidence que plus le produit est imprégné dans la société et les habitudes, plus cela va entraver la promotion de la santé, exemple de l’alcool aussi - Une cigarette roulée= une cigarette manufacturée - Un cigare ou cigarillo= 2 cigarettes manufacturées - Une pipe= 5 cigarettes manufacturées - Une chicha= 10 cigarettes manufacturées A. Prévalence On observe une baisse significative depuis 2014 alors qu’on avait une diminution lente et progressive auparavant depuis 1970. La prévalence est plus haute chez les hommes que chez les femmes et on est passé à 24% en moyenne (1 personne sur 5 fume). Le décalage femme homme peut s’expliquer par les habitudes, on a un décalage d’une vingtaine d’années puisqu’avant l’émancipation féminine, c’était exclusif aux hommes, et à noter les stratégies pour inciter les femmes à fumer. De plus, beaucoup de femmes utilisent la cigarette comme coupe faim. Montre l’importance de l’image de la cigarette dans la société. Les femmes utilisent ce moyen pour revendiquer un statut différent. Chez la femme enceinte, à peu près 20% continuent tout de même de fumer pendant la grossesse, cela reste assez stable mais devrait baisser aussi. Beaucoup arrêtent cependant à cause de la toxicité. L’histogramme est intéressant car il y a un saut entre la case 12-15 et la case 16-17, cela permet de développer de nouvelles stratégies plus ciblées : éviter qu’un jeune commence à fumer. RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 2  B. Typologie de la consommation tabagique La consommation quotidienne est en moyenne de 12-15 cigarettes, plus chez les hommes (15 en moyenne) que chez les femmes (12 en moyenne) sauf chez les personnes âgées, plus on avance dans l’âge, moins l’écart est marqué. Le nombre de cigarettes fumées augmente avec l’âge puis se stabilise voire diminue. Il y a une composante sociétale car les chômeurs et travailleurs issus de la classe moyenne fument plus. Les femmes enceintes fument moins de cigarettes par jour (7,4). Chez les jeunes, on a 10 cigarettes/jour (15-17ans) à 13 cigarettes/jour (20-25ans) chez le jeune homme. 8 cigarettes/jour (15-17ans) à 11 cigarettes/jour (20-25 ans) chez la jeune femme → cela augmente avec l’âge. Le type de tabac consommé est à 90% des cigarettes manufacturées, 24% pour le tabac à rouler (++ chez les hommes ouvriers), 9% pour la chicha, 7% cigarillos, 6% cigares et 2% la pipe → majorité de manufacturées. On observe un gradient social puisque Les plus jeunes consomment des manufacturées et du tabac à rouler (les étudiants) → on suppose une composante financière. La prévalence de la chicha est de 13% des jeunes de 15 à 19 ans puis le taux diminue avec l’âge → les jeunes sont + intéressés. Les ventes de cigarettes ont baissé de 97 milliards d’unités en 1991 à 51 milliards en 2012 mais en parallèle, la vente d’autres formes de tabac augmente (exemple de +22% entre 2004 et 2012 pour le tabac à rouler). RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 3  C. Profil socio-économique des fumeurs Adultes chômeurs - 61% des chômeurs sans diplôme sont des fumeurs réguliers - 53% des chômeurs dont le diplôme est inférieur au bac sont des fumeurs réguliers - 45% des chômeurs qui ont le bac sont des fumeurs réguliers - 34% de ceux dont le diplôme le plus élevé est supérieur au bac sont des fumeurs réguliers → Les ouvriers au chômage ont la plus forte prévalence tabagique (60%), les cadres et professions intellectuelles supérieures ont la prévalence la plus faible (31%). Chez les jeunes Touche préférentiellement : - Les personnes non diplômées - Les jeunes qui ont interrompu leurs études pour travailler - Ceux qui vivent sans leurs parents ou parents divorcés Il faudrait donc ciblé ce type de profil socio-économique dans les campagnes de prévention II. Mécanisme de la toxicité du tabagisme chronique sur la santé A. Les composants responsables de la dépendance au tabac Dépendance physique (l’addiction peut se généraliser à d’autres produits) = facteur prédictif d’autres types de dépendances. - Liée à la nicotine (le potentiel addictif >héroïne, alcool et cocaïne) - Diffusion rapide (atteint le cerveau en moins de 20 secondes, par inhalation), le taux d’absorption dépend des individus, du nombre de bouffées, de l’intensité, de la profondeur de l’inhalation → cigarettes « légères » avec taux de nicotine moindre - T1/2vie d’élimination de la nicotine +/- 2 heures (1 à 4 heures) - L’absorption de nicotine dépend du type de tabagisme consommé : pour la pipe et le cigare, absorption de la nicotine se fait au niveau de la muqueuse buccale car le pH est alcalin, donc ces fumeurs n’avalent pas la fumée. Le tabac blond présente un pH acide donc l’inhalation est nécessaire pour l’absorption de la nicotine. RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 4 La nicotine provoque donc une dépendance avec comme signes de sevrage : humeur dysphorique ou dépressive, insomnie, irritabilité, anxiété… Indicateur de dépendance : délai entre le réveil et la première cigarette. 10% prennent la première cigarette dans les 5 premières minutes après le réveil, 15% dans la première demi- heure Signes de sevrage : humeur dysphorique ou dépressive, insomnie, irritabilité, anxiété… Dépendance psychique L’usage de la cigarette associée souvent à des rituels, ex : avant d’aller au travail. C’est un signe d’une dépendance comportementale. ➔ Pression sociale conviviale : en étant avec des fumeurs, on est plus tentés de fumer ➔ Moyen de communiquer : entrer en relation avec d’autres fumeurs par le caractère social et communautaire Elle est liée aux effets psychoactifs de la nicotine (plaisir, détente, stimulation intellectuelle, antidépressive…) et dépend des individus. Test de Fagerström permet de voir le degré de dépendance de l’individu: - 18% des adultes ont des signes de dépendance forte et 30% des signes de dépendance moyenne - 14% des jeunes âgés de 15 à 25 ans ont des signes de dépendance forte et 33% de dépendance moyenne - Les garçons sont plus nombreux à être dépendants que les filles (50% versus 43%) RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 5  B. Composants responsables de la toxicité du tabac Le tabac est la principale source de substances cancérigènes pour l’homme (4 800 produits chimiques ; 250 classés par le CIRC comme dangereux et 50 comme cancérogènes). Il y a 3 courants de fumée du tabac avec des caractères différents: - Courant primaire : fumée inhalée par le fumeur, fumée principale du tabac Composés inorganiques et organiques ; nitrates (éviter que la cigarette s’éteigne), métaux, additifs (les fabricants font maintenant des cigarettes plus douces et avec du goût grâce aux additifs), aromatisants. - Courant secondaire : fumée de la combustion incomplète naturelle, à plus basse température, sans que le fumeur fume (cigarette qui fume toute seule) → responsable de la majorité de la fumée présente dans l’environnement. Trois fois plus de monoxyde carbone, 70 fois plus de nitrosamines. Potentiel toxique plus important - Courant tertiaire : fumée exhalée par les fumeurs responsable de la fumée présente dans l’environnement avec la fumée secondaire Les principaux composants qui sont responsables dans la fumée de tabac sont le monoxyde de carbone, la nicotine. Les composants irritants de la fumée de tabac, les composants cancérigènes et la chaleur de la fumée entrainent une irritation permanente. Cas de la chicha : La chicha est composée de métaux de tabac et de charbon. La quantité de fumée est beaucoup plus importantes que celles de la cigarette. L’eau qui est présente dans le vase de la chicha retient une fraction de la nicotine. Il y a une exposition plus longue, 50 à 200 bouffées pendant 45min à 1 heure contre 10 bouffées en 7min pour la fumée de cigarette. La présence et la teneur de la fumée de la chicha notamment en monoxyde de carbone, en goudron, en béryllium, en chrome, en cobalt, en plomb et en nickel est largement plus élevée que celle que l’on retrouve dans la fumée de cigarette. Eau et additifs = aussi mutagènes Cas du tabac sans fumée : On a plusieurs produits sur le marché qui existe tel que la chique, le snus et le tabac à priser. ils sont mutagènes, cytotoxiques et génotoxiques. Tabagisme passif : On observe 85% de la fumée qui est présente dans l’air (fumée du courant secondaire). RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 6  C. Impact du tabagisme chronique sur la santé Lorsque l’on fume entre 1 à 4 cigarettes par jour, on a un taux de mortalité qui est 1,5 fois plus élevé que la normale. 3 fois plus pour le cancer du poumon ou une maladie cardiovasculaire. Il est le premier facteur de risque évitable de cancers et de maladie cardiovasculaire en France. 75 000 décès liés au tabac par an (600 000 décès par an en tout en France). Tabac chronique a l’origine de 90% des cancers du poumon, 50% du cancer des voies digestives, 40% des cancers de la vessie et 30% du cancer du pancréas. Augmente les risques d’infarctus du myocarde, de thrombose veineuse des membres inférieurs, risque d’AVC. On retrouve également d’autres effets : La bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO, le diabète de type 2, maladie parodontale et la maladie de Crohn (on a un risque multiplié par 2). Chez l’homme, altère la qualité du sperme. Chez la femme, le tabagisme peut altérer la fertilité (avec un risque multiplié par 2). Chez la femme enceinte, il peut augmenter le risque de grossesse extra-utérine etc… Chez le fœtus, il peut augmenter le risque de mort fœtale in utero et de prématurité. Chez le nourrisson qui est exposé in utéro, le tabagisme va augmenter le risque de mort subite du nourrisson, pneumopathie, asthme. Chez l’adulte exposé in-utero, il va augmenter le risque de dépendance à la nicotine. Le tabagisme passif va augmenter le risque de cancer du poumons (x1,3) et des voies aérodigestives supérieurs (x1,6 après 15ans d’exposition), et le risque de cardiopathie ischémique (x1,3). RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 7  III. Actions d’éducation, de prévention et de promotion A. Empêcher l’entrée dans le tabagisme En France dans les années 70, il y avait près de 50% de la population qui fumait, 70% pour les hommes, on est passé à 25%. Le Plan cancer a été mis en place afin de protéger les jeunes, aider les fumeurs à arrêter et agir sur l’économie du tabac (Plan National de Réduction du Tabagisme), qui a été ensuite suivi en 2018 par le programme national de lutte contre le tabac (PNLT). A pour objectif de diminuer la prévalence et on pourrait parvenir en 2032 à une première génération sans tabac. Afin d’empêcher l’entrée du tabagisme, il faudrait protéger les plus jeunes et éviter leur entrée dans le tabagisme. L’augmentation des prix, la réduction de l’attractivité des paquets est une stratégie qui a été mise en place afin de diminuer l’entrée du tabagisme chez les plus jeunes, et de réduire les personnes déjà fumeuses. Il faut également renforcer la lutte contre la promotion cachée. On cherche à tout prix à protéger les plus jeunes et éviter leur entrée dans le tabagisme. Pour empêcher cela on va augmenter le prix des paquets et réduire leurs attractivités. On va également renforcer la lutte contre la promotion. On accompagne les jeunes et ceux qui veulent arrêter de fumer. Et on agit sur l’économie du tabac. On observe 3 phases de l’évolution des ventes, corrélation entre l’augmentation des prix du tabac et la baisse des ventes. L’impact de l’augmentation du prix du tabac est immédiat mais avec une différence selon les tranches d’âges et les tranches sociales. Cependant cela soulève la question du marché parallèle qui représente à peu près 25 % des ventes en France. B. Encouragement à l’arrêt du tabac Toujours dans le cadre de la prévention et promotion de l’arrêt du tabac. On a mis en place des reformes pour encourager les français à arrêter de fumer. Pour cela, il y a eu et il y a encore des campagnes. Ce sont des campagnes d’informations et de préventions, surtout présentes depuis le début des années 2000. Elles sont généralement destinées au grand public ou à des populations ciblées qui ont pour message le risque de fumer et le risque d’encouragement. 70% des fumeurs déclarent vouloir arrêter mais n’y arrivent pas. On encourage l’arrêt du tabac par l’instauration de loi. D’un point de vue législatif, la pierre qui fonde l’édifice de ces campagnes de préventions contre le tabac est la loi Veil de 1976. RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 8 C’est la première loi législative mise en place qui s’inscrit dans la lutte contre le tabac. Elle a fait énormément de bien en matière de santé publique. Le but de cette loi était de stopper ces habitudes. Mme Veil a participé à cette mesure de prévention par une série de loi de réglementation qui vise à la promotion des produits du tabac et la publicité. Elle va limiter à la presse écrite l’occasion de promouvoir le tabac via la publicité, elle impose l’avertissement sanitaire « abus dangereux » sur les paquets et elle prévoit la mise en place de campagne de sensibilisation dans les milieux scolaires. Cela a abouti à environ 1 million d’enfants sensibilisés à cette thématique dans les années 80. Elle va également interdire l’usage du tabac dans les lieux affectés à un usage collectif. Cette loi n’a pas vraiment eu d’effet car elle a été peu applicable. Une autre loi qui fait partie de l’arsenal de la lutte contre le tabac : la loi Evin (1991). C’est cette loi qui va véritablement faire bouger les choses via l’interdiction de toutes publicités sur le tabac, l’interdiction de fumer dans les lieux publics et collectifs. On associe ces réformes à une augmentation des prix. Cette loi a pour conséquence une baisse de la consommation dans les années 90 d’environ 10%. Le but est de mettre le tabac au ban de la société et de montrer qu’il est socialement incorrect. On essaye d’extraire le tabac de nos habitudes sociétales. On utilise les outils utilisés par les cigarettiers pour lutter contre le tabac. D’ailleurs, les cigarettiers ont intenté un procès pour dénigrement et détournement de marque (qu’ils ont perdu). Après, on a eu d’autres campagnes : ➔ 93-96 : la valorisation du non-fumeur. ➔ 97-2001 : « arrêter de fumer vous pouvez vous faire aider », « chaque jour passer sans fumer et une victoire sur la tabac ». On a également associé à ces slogans la création de tabac info service en 98, une ligne d’écoute accessible pour se confier sur l’addiction lié au tabac. ➔ 2001-2003 : la toxicité de la cigarette. ➔ 2003 : interdiction de ventes aux moins de 16 ans ➔ 2009 : Loi HPSCT : interdiction vente aux mineurs ➔ 2004-2012 : amélioration de l’accompagnement des personnes souhaitant arrêter de fumer et une amélioration de l’aide au sevrage tabagique. Celui-ci s’effectue avec l’aide d’un professionnel et des substituts nicotiniques qui sont délivrés sans ordonnance en France de 1999 (patchs). Il y a aussi des médicaments sous prescription obligatoire comme le Champix. (La mise au point d’un vaccin est en cours) RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 9 On revient de très loin, en effet, dans les années 30 on avait des médecins qui conseillé de prendre certaine marque de tabac pour un meilleur goût. Puis, on a l’apparition des premiers messages sur les paquets. Cela a pris énormément de temps puisqu’au début la place accordée à ces messages était très petite et à l’arrière des paquets ce qui fait qu’on ne leur prêtait pas attention (loi Veil). Ensuite, on a imposé que la taille du message fasse à peu près le 1/3 du paquet. Et enfin, on est passé à la totalité du paquet et a une absence totale de marque. Sur ce graphique on voit que à partir de 2014 on a vraiment une inflexion significative en termes de prévalence. On est passé à une moyenne de 40 % à 30 % en 2014. On voit que la courbe va en décroissance pour les hommes on passe de 60 % à 40%. En revanche pour les femmes il y a eu très peu de baisse. C’est un véritable problème, d’ailleurs on voit de nos jours l’augmentation des cancers des poumons chez les femmes. On n’a pas particulièrement réussi à viser les femmes, on considère que c’est lié au décalage d’une trentaine d’année quant à l’usage du tabac entre les hommes et les femmes. Dans le cadre de l’encouragement de l’arrêt du tabac il faut impliquer tous les professionnels de santé, on a mis en place des stages de prévention. La HAS en 2014 avait émis des recommandations pour mobiliser les professionnels de santé, principalement les généralistes, afin qu’ils procèdent systématiquement à un dépistage du tabac chez leur patient en parallèle de leur rendez-vous. Nous aussi en tant que pharmacien dans le cadre de notre activité officinale, il peut être bien de questionner les patients sur leurs relations avec du tabac. Exemple : un client qui vient pour un rhume → « est-ce que vous avez la gorge sèche » on peut aussi en venir à demander si le client fume, dans ce cas-là on peut proposer une discussion. RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 10  C. Enjeux de l’arrêt du tabac Les enjeux quant à l’arrêt du tabac sont considérables puisque l’impact sur la santé est très important. Pour agir dessus on peut s’appuyer sur de nombreux éléments. Mieux garantir l’application des lois anti-tabac Avec une application stricte de l’interdiction de vente de tabac au mineur. Normalement, le buraliste est supposé refuser la vente de tabac au mineur. De nombreuses études démontrent que 60% des buralistes délivrent aux mineurs, en effet. Ou encore, avec l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Ça avait commencé timidement avec la loi Veil ensuite de manière un peu plus prononcée avec la loi Evin. Maintenant cette interdiction complète a été étendu à tous les endroits fermés et ouverts recevant du public en 2007 (comme les lieux de travail, l’ensemble des transports en commun). En ce qui concerne les lieux de convivialité (bar, discothèque) on leur a accordé une année supplémentaire. 95% des non-fumeurs sont favorables à ce type de démarche mais aussi les fumeurs environ 80% sont favorables. Il est maintenant inconcevable d’allumer une cigarette dans un lieu public. C’est plutôt bien respecter et appliquer. La question se pose pour les terrasses car on est à la fois dans un lieu public et collectif (la rue où on a encore le droit de fumer) comme c’est un lieu où l’on reçoit du public normalement la cigarette est interdite. RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 11 RonéoTeam UE20 SP- Cours 10 12