Risoluzione dei Casi: Casi di Polmonite e Immobilizzazione - PDF

Caso 1 POLMONITE La polmonite è un'infezione delle basse vie aeree causato da microrganismi (batteri, micobatteri, virus) che riescono a oltrepassare le difese delle vie aeree sterili, come i peli del naso, la clearance mucociliare, il riflesso della tosse e la produzione di muco. Non solo i microrg...

Caso 1 POLMONITE La polmonite è un'infezione delle basse vie aeree causato da microrganismi (batteri, micobatteri, virus) che riescono a oltrepassare le difese delle vie aeree sterili, come i peli del naso, la clearance mucociliare, il riflesso della tosse e la produzione di muco. Non solo i microrganismi sono i responsabili della polmonite, ma ci sono anche cause chimiche, farmacologiche, radioattive e l'ingestione di materiale gastrico. La polmonite può essere classificata in acquisita in comunità (compare entro 48h dopo il ricovero), nosocomiale (acquisita in ospedale che insorge dopo 72h dal ricovero o 48h dalla dimissione), polmonite in pazienti immunocompromessi e polmonite ab- ingestis (aspirazione di flora batterica o di pezzetti di cibo contaminati). Nella maggioranza si tratta di pazienti immunocompromessi. I microrganismi che attaccano le vie aeree dell'ospite originano dalla normale flora batterica che hanno di base. La polmonite può risultare anche da microrganismi ematici che entrano nel circolo polmonare. Si può inoltre osservare una reazione infiammatoria che produce un essudato che interferisce con la ventilazione e che dà brivido scuotente (polmonite alveolare) e quella causata da Klebsiella che provoca febbre normale (polmonite interstiziale). POSSIBILE DOMANDA STRONZA: differenza tra essudato e trasudato? RISPOSTA: l'essudato è di origine infiammatoria e contiene molte proteine, il trasudato non è causato da infiammazioni e causa spesso edema e ascite. I fattori di rischio includono l'età maggiore ai 65 anni, fumo, lavoro che prevede contatto con materiale chimico, presenza di sng, anestesia generale, immunodepressione. La polmonite però può colpire anche i soggetti immunocompetenti, come complicanza di malattie che hanno già (diabete, malattie cardiovascolari, malattie epatiche croniche, malattie polmonari), importante quindi vaccinazione. Segni e sintomi: ortopnea, febbre, dolore toracico pleurico, brividi, cefalea, mal di gola, congestione nasale, tosse con escreato purulento, grave tachipnea e polso troppo elevato. Diagnosi: anamnesi, espettorato, radiografia (per vedere infiltrati che alla lastra compaiono come zone più opache delle altre), emocolture, emocromo, EGA Trattamento: antibiotici previa antibiogramma (i classici sono le cefalosporine, l'eritromicina, clindamicina). Questi farmaci possono ridurre la febbre, ma anche ridurre quantità e durata dei virus presenti nell'escreato, ma sono più efficaci in combinazione con il vaccino anti-influenzale. Ossigenoterapia. Complicanze: shock e insufficienza respiratoria (si verificano insieme all'ipotensione, quando ormai il microrganismo è resistente alla terapia). In questo caso il paziente ha bisogno di un supporto ventilatorio. Atelettasia e versamento pleurico: atelettasia è il collasso dei polmoni, non piu in grado di espandersi per compiere la loro funzione. Il versamento pleurico si puo scoprire con i raggi x, prelevando poi i campioni di liquido con la toracentesi, che verrà poi analizzato in laboratorio. Superinfezione → contrazione di un'infezione più grave. Confusione mentale per mancanza di ossigeno. Passiamo adesso al caso: abbiamo visto che Maria ha dispnea, affaticamento, tosse produttiva e febbre. Allora dobbiamo tirare su delle diagnosi infermieristiche: una reale e una di rischio. Quella reale è quella che piace alla Cirstea: DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO AD AFFATICAMENTO SECONDARIO A POLMONITE. Cosa facciamo allora? compilo la barthel per scoprire il punteggio e capire quanto è dipendente. Se la paziente ha dispnea e tosse produttiva, come infermiere provo a incoraggiarla a bere di piu per fluidificare le secrezioni, ad adottare una posizione semiseduta e insegnare la tosse efficace per l'espulsione del muco. Se ciò non dovesse bastare, si somministrano antibiotici e liquidi ev su prescrizione medica. La diagnosi di rischio potrebbe essere RISCHIO DI AFFLIZIONE CRONICA (applicato a moglie e marito) CORRELATO A DIPENDENZA DEL MARITO. Allora aiuterei la famiglia a cercare un caregiver o due per marito e moglie, anche indagando tra i figli o eventualmente tra badanti, insegnando loro l'assistenza necessaria ai due. Nel caso di Maria, che stiamo studiando nello specifico, insegnerei al caregiver di idratarla, monitorare la cute per il rischio di lesioni da pressione (valutando anche creme idratanti), usare i cuscini per mantenere il comfort di Maria. Analisi dei PV: Parametri vitali: PA 140/88 mmHg, FC 100/min, FR 24/min, SpO2 90% in aria ambiente. Com'è la pressione? la pressione è leggermente alta per infezione, stress respiratorio e per attuare il meccanismo di compensazione della frequenza cardiaca e respiratoria alterate (rischio di ipovolemia da respiratio sensibilis). Frequenza cardiaca e respiratoria? aumentate per compensare la desaturazione, che si instaura per la polmonite. La respirazione aumentata però aumenta anche il rischio di ipovolemia per la respiratio insensibilis. Il rischio di disidratazione aumenta il rischio di udp, quindi faccio la braden. Dieta: in fase di ospedalizzazione, visto che la signora sarà parecchio allettata, eviterei sodio, le somministrerei una dieta ipocalorica, perchè anche il suo dispendio calorico diminuisce stando a letto, aumento i liquidi a 2 litri al giorno, dieta con molte proteine. Inoltre la sua dispnea renderà difficile cibarsi. Se la signora non tollera pasti duri che implicano la masticazione, provo a dare pasti omogenei o cremosi con tante proteine e fibre per il rischio di stipsi, IN PASTI PICCOLI E FREQUENTI. Le fibre ammorbidiranno le feci e garantiranno una migliore peristalsi. Il Brunner dice che essendoci il rischio di deficit indroelettrolitico, si potrebbe anche dare il Gatorade alla paziente. ALLORA LE PROF POSSONO CHIEDERE: CI SONO ALTRE DIAGNOSI DI RISCHIO CHE PUOI FARE? RISPOSTA: RISCHIO DI NUTRIZIONE SQUILIBRATA INFERIORE AL FABBISOGNO CORRELATA A DISPNEA SECONDARIA A POLMONITE (BMI), RISCHIO DI STIPSI CORRELATO A RIDOTTA MOBILITA' SECONDARIA A POLMONITE, RISCHIO DI CADUTA CORRELATO A CONFUSIONE MENTALE SECONDARIO A POLMONITE ALTRE DIAGNOSI REALI? IPERTERMIA CORRELATA A INFEZIONE, INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' CORRELATA A INSUFFICIENZA RESPIRATORIO SECONDARIA A POLMONITE, SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI CORRELATI A INSUFFICIENZA RESPIRTORIA SECONDARIA A POLMONITE. Caso 2 SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE La sindrome è un insieme di segni e sintomi che formano insieme una condizione clinica. In questo caso, la sindrome da immobilizzazione, è un insieme di segni e sintomi a carico di vari organi e apparati che compaiono quando il soggetto, specialmente se è anziano, è costretto all'immobilità. Questa si instaura, precisamente, quando le riserve funzionali dell'individuo e i meccanismi di adattamento calano. Nei soggetti anziani sono sufficienti pochi giorni per poter sviluppare una sindrome da immobilizzazione. Le cause sono: malattie muscolo-scheletriche (fratture, osteoporosi), malattie neurologiche (ictus, demenze), malattie cardiovascolari, malattie polmonari. Se non si fa niente per evitare la sindrome da immobilizzazione si instaurano processi patologici a ogni apparato del nostro corpo: 1. SNC= mancanza di forza di volontà, difficoltà di concentrazione, disorientamento spazio- tempo, allucinazioni, labilità emotiva, depressione, agitazione, ansia, percezione sbagliata del proprio schema corporeo 2. Apparato locomotore= ipotensione ortostatica (aumenta il rischio di caduta), contratture muscolari, sarcopenia (riduzione massa muscolare dell'anziano) 3. Apparato respiratorio= diminuzione ritorno alveolare, atelettasia, aumento secrezioni bronchiali (clearance mucociliare inefficace), riduzione del volume polmonare 4. apparato urinario= riduzione flusso sanguigno ai reni, velocità filtrazione glomerulare ridotta e aumentato rischio di irc e ira, diminuzione dimensione dei reni e diminuzione sistema renina-angiotensina 5. Relazioni e immagine di sè= isolamento sociale, il soggetto tende a evitare la socializzazione con il prossimo, perdita di interessi coltivati fino a quel momento, diminuzione autostima, mancanza di forza di volontà 6. apparato digerente: stipsi per inattività del soggetto, aggravata dalla distensione delle pareti dell'intestino per l'accumulo delle feci. Svolgimento del caso: dal testo si evince come Luigi abbia completo bisogno di sostegno per essere mobilizzato a casa. La moglie e la figlia sembrano comportarsi bene, comunque si tratta di un paziente dove il rischio di ulcere da pressione è alto, vista anche l'età. Si usa allora la Braden, si guarda se la famiglia gli può garantire un mad, sennò avrà bisogno dei cuscini. DOMANDA DELLE PROF: quali sono i punti più esposti per lo sviluppo di udp in un paziente del genere? RISPOSTA: sono le prominenze osse (sacro, trocanteri, scapole, collo). La sua dipendenza nell'essere mobilizzato fa capire che la Barthel avrà punteggi alti, quindi non sarà in grado di effettuare azioni di vita quotidiana. L'intervento dell'infermiere domiciliare rileva però ulcere da pressione. Le ulcere rosse e calde al tatto che ha, senza ulteriori informazioni, fa intuire ulcere allo stadio 1, che si valuteranno con la Braden. Allora fa capire che probabilmente mamma e figlia non hanno fatto cambiare posizione a Luigi nel letto troppo spesso o hanno utilizzato nel modo inappropriato i cuscini. Loro avrebbero dovuto fargli bere 1 litro e mezzo d'acqua al giorno, usare creme idratanti. Non ho indizi sulla capacità di deglutire di Luigi. Per monitorare un eventuale stato disfagico và eseguito lo swallow test, che presumo farebbe l'infermiere a domicilio. Lo swallow test prevede 4 gradi: 1. all'inizio offro un cucchiaio di acqua e se il paziente non tossisce e manda giu bene, vuol dire che la disfagia è assente 2. se il paziente ha solo voce rauca siamo allo stadio 2 di disfagia lieve e continuiamo a offrirgli il bicchiere d'acqua 3. offro un bicchiere d'acqua al paziente, se ha voce rauca o gorgogliante siamo allo stadio 3 di disfagia moderata 4. con un cucchiaio offro 3 volte l'acqua al paziente, se tossisce si sospende il test e siamo allo stadio 4 di disfagia grave Ora il testo mi dice che l'infermiere domiciliare osserva anche atrofia agli arti inferiori. La sarcopenia nella sindrome da immobilizzazione è un rischio concreto in generale, ma il fatto che la abbia solo alle gambe, mi fa pensare che il paziente sia stato mobilizzato ben poco. QUALI SONO LE COMPLICANZE DELLA SINDROME? Tvp, embolia polmonare, ipotensione ortostatica. Le aree arrossate e calde dall'infermiere potrebbero essere indicative anche di tvp. DIAGNOSI REALI: SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI CORRELATI A INFEZIONE POLMONARE DI BASE (posizione semifowler, respirazione diaframmatica, eventuale ossigenoterapia se desatura) MOBILITA' COMPROMESSA CORRELATA A SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE SECONDARIA AD ALLETTAMENTO (la madre e la figlia devono aiutare gradualmente Luigi alla mobilizzazione e gradualmente vedere se riescono a farrgli usare un sostegno come il deambulatore, garantendo comunque un ottimo apporto nutritivo e di idratazione) INTEGRITA' CUTANEA COMPROMESSA CORRELATA AD ALLETTAMENTO (monitorare stato cute, usare cuscini/mad, usare creme idratanti, idratazione, nutrizione appropriata) DIAGNOSI DI RISCHIO: RISCHIO DI STIPSI CORRELATO A SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE SECONDARIA AD ALLETTAMENTO (offrire fibre e scorie con frutta e verdura, se disfagico frullate, mobilizzarlo anche in poltrona) RISCHIO DI NUTRIZIONE SQUILIBRATA INFERIORE AL FABBISOGNO CORRELATO A DEPRESSIONE SECONDARIA A SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE (iniziare dieta ipocalorica e iperproteica per allettamento, aumentare le calorie se si riesce a mobilizzarlo il piu possibile) PA: 135/90 mmHg , FC: 98/min , FR: 22/min , SpO2: 94% in aria ambiente ,TC: 37.8°C, NRS : 5/10, riferito principalmente alla schiena e articolazioni Diuresi 24h: 600 ml Altezza: 170 cm, Peso: 70 kg Analizzando i paramteri, di alterato vedo la frequenza cardiaca che, anche se rientra nei valori normali, è comunque alterata per compensare l'immobilità e quindi il circolo regolare, tachipnea dovuta a meccanismo compensatorio del corpo per ridotta capacità polmonare, saturazione ok, il paziente ha la temperatura alterata ma non ancora febbre (che si ha dai 38 in poi), però potrebbe essere tra la fase prodromica e l'acme febbrile, dovuta all'infezione polmonare che ha già di base. Il paziente ha dolore per le contratture muscolari e potrebbe essere in osteoporosi, oliguria per ridotto afflusso sanguigno ai reni (vedere anche colore e limpidezza delle urine), il peso è regolare per la sua altezza. Caso 3 EPATITE C L'epatite C è un'infiammazione sistemica che porta a necrosi e infiammazione il fegato e che comporta una serie di alterazioni biochimiche, chimiche e cellulari. E' un virus ad alta variabilità genomica, questo spiega perchè ancora non c'è un vaccino per la malattia. Si trasmette per via parenterale, quindi i fattori di rischio sono: scambio di siringhe usate, spazzolini, limette per le unghie, forbicine, ecc. quindi prima andrebbero sterilizzati. Infatti i soggetti più a rischio di contrarre l'HCV sono: tossicodipendenti, dializzati, emotrasfusi prima del '90, puntura accidentale, figli di madri infette da HCV, omosessuali. In quest'ultimo caso la trasmissione materno-fecale è meno frequente, così come la trasmissione sessuale, se non per gli omosessuali. L'epatite C ha un decorso molto lungo e, se non viene adeguatamente trattata, in 20-25 anni porta a cirrosi, a 30 anni ad epatocarcinoma. Inoltre, chi è infetto da HCV, ma non ha fatto il vaccino per la HBV, deve farlo per evitare complicanze da sovrainfezione. Il trattamento è composto da interferone e ribavirina. Segni e sintomi: cryoglobulinemia mista, artralgie, porpora declive che risale verso il busto, malattie renali, stanchezza, neuropatia periferica. Ecco una spiegazione sintetica dei segni e sintomi associati all'epatite C: 1. Cryoglobulinemia mista: Le crioglobuline sono proteine anomale che precipitando a basse temperature causano infiammazione e danno ai tessuti vascolari, spesso associata a infezioni croniche come l'epatite C. 2. Artralgie: Le infezioni virali come l'epatite C possono indurre risposte immunitarie aberranti, provocando infiammazione delle articolazioni e dolore. 3. Porpora declive che risale verso il busto: Le crioglobuline possono depositarsi nei piccoli vasi sanguigni, causando vasculite e porpora (piccole macchie rosse sulla pelle dovute a sanguinamento sotto la pelle). 4. Malattie renali: Le crioglobuline possono depositarsi nei reni, causando glomerulonefrite e compromettendo la funzione renale. 5. Stanchezza: L'epatite C cronica può portare a un'infiammazione sistemica e affaticamento cronico, influenzando il metabolismo e l'energia.  6. Neuropatia periferica: L'infiammazione e i complessi immunitari associati all'epatite C possono danneggiare i nervi periferici, causando dolore, formicolio e debolezza nelle estremità. POI DEVI PARLARE DELLA CIRROSI → la cirrosi è lo step successivo all'Epatite C. Questa prevede che del tessuto cicatriziale domini quello sano, in un decorso lungo. Via via che il fegato è completamente cicatrizzato, compare bozzuto, di dimensioni più grandi all'inizio, poi quando con il passare del tempo il tessuto cicatriziale comprime quello sano, il fegato appare più piccolo. Fattori di rischio: epatiti virali B e C, alcolismo cronico, epatite autoimmune Segni e sintomi: Inizialmente la cirrosi ha un decorso asintomatico per molti anni, poi arriva la fase di scompenso, che porta a: ittero → dovuto alla bilirubina che deriva dalla distruzione dei globuli rossi invecchiati nella milza. Con la mancata funzionalità del fegato, la bilirubina invece di raggiungere quest'organo, rimane in circolo determinando la colorazione giallastra di cute, mucose e sclere. Ipertensione portale → il sangue che normalmente, dal sistema gastrointestinale, risale la vena porta per nutrire il fegato. Con la cirrosi, le aree periportali sono completamente cicatrizzate, determinando ristagno di sangue nella vena porta e quindi ipertensione. Rottura varici esofagee → causata dall'ipertensione Spider-nevi → l'ipertensione portale determina l'apertura di circoli collaterali che compaiono come dei ragnetti. Altri segni e sintomi: encefalopatia epatica, ascite, edemi periferici, insufficienza renale. Diagnosi: biopsia epatica (gold standard) → non viene eseguita solo se i dati di laboratorio già non suggeriscono da soli cirrosi. C'è anche da dire, però, che la biopsia espone il paziente a sanguinamento, con la cirrosi vengono meno i fattori della coagulazione, quindi il rischio è proprio un'emorragia. Gli esami di laboratorio in questione prevedono: AUMENTO DI: transaminasi (con valore AST-ALT invertito), gammaglobuline, fosfatasi alcalina,, bilirubina. DIMINUZIONE DI: globuli bianchi e neutrofili, sodio, fattori della coagulazione, albumina. Esame obiettivo → si riscontra epatomegalia nelle fasi iniziali, per poi diminuire di volume, spider-nevi, eritema palmare. TAC e RMN per vedere aspetto e forma del fegato endoscopia per le varici PASSIAMO AL CASO: Le prof ci chiederanno una diagnosi infermieristica reale a una di rischio, ma noi qui andremo ad elencarne diverse per prepararci il più possibile: REALI: DEFICIT NELLA CURA DI SE CORRELATA AD AFFATICAMENTO/DOLORE SECONDARIA A EPATITE VIRALE (compila barther, adl e iadl e valuta il grado di intolleranza. Far adottare al paziente una posizione antalgica, controlla o richiedi al medico prescrizione di antidolorifico, quindi garantire il riposo. Via via che il dolore diminuisce, far riabituare il paziente alla mobilizzazione prima con esercizi attivi nel letto, poi aiutandolo con dei bastoni per raggiungere il bagno, eventualmente usare una sedia nella doccia o aiutarlo a lavarsi faccia e denti a letto.) INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' PER LO STESSO MOTIVO DOLORE ACUTO CORRELATO A EPATITE VIRALE (compila nrs, poi uguale alla prima diagnosi) RISCHIO: RISCHIO DI SANGUINAMENTO CORRELATO A EPATITE VIRALE (il rischio con l'epatite è minore che con la cirrosi, ma comunque presente. Evitare che il paziente si gratti, se ha prurito chiamare l'infermiere o l'oss e farsi applicare creme, evitare l'uso di forbicine e limette, imbottire le sponde del letto.) IN FASE DI EVENTUALE CIRROSI QUESTA DIVENTA UNA DIAGNOSI REALE RISCHIO DI STIPSI CORRELATO AD ALLETTAMENTO SECONDARIO AD AFFATICAMENTO E DOLORE (Via via che il dolore diminuisce, far riabituare il paziente alla mobilizzazione prima con esercizi attivi nel letto, poi aiutandolo con dei bastoni per raggiungere il bagno, fargli fare un giro della stanza, somministrare dieta ricca di fibre, se non dovessero essere efficaci queste azioni controllare prescrizione medica per un lassativo tipo lattulosio) RISCHIO DI RELAZIONE INEFFICACE CORRELATO A PREOCCUPAZIONE DI TRASMISSIONE INFETTIVA (spiegare a paziente e familiari che non devono preoccuparsi se non hanno condiviso strumenti igienici o siringhe, ma di fare attenzione a ogni minima ferita che potrebbe anche sembrare insignificante, soprattutto per la moglie che con il marito si sarà baciata in questi anni. Il bacio è un rischio di trasmissione solo moglie e marito hanno ferite aperte in bocca e spesso per minimi tagli non se ne accorgono. Consigliare a tutti di fare un test di screening con prelievi ematici regolarmente.) RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DI CAREGIVER CORRELATO A PAURA DELLA TRASMISSIONE INFETTIVA (vedi relazione inefficace) RISCHIO DI NUTRIZIONE SQUILIBRATA INFERIORE AL FABBISOGNO CORRELATO A DOLORE SECONDARIO A EPATITE VIRALE (fare bmi, poi quando il dolore diminuisce, far assumere gradualmente al paziente una dieta leggera, con proteine e normocalorica perchè è allettato e si muove poco o nulla) Parametri vitali: PA 130/85 mmHg, FC 80/min, FR 18/min, SpO2 95% in aria ambiente. La pressione è leggermente alterata ma non è ipertensione, la frequenza cardiaca è leggermente alterata, ma insieme a quella respiratoria rientra nei valori normali, la saturazione lo stesso. Cosa mi devo aspettare con l'andare avanti nei giorni? Il paziente non migliorerà nettamente il dolore da un momento all'altro, il dolore potrebbe anche salire se le misure terapeutiche infermieristiche non funzionano, allora ciò si può ripercuotere su frequenza cardiaca e respiratoria (che aumenteranno ancora), sulla saturazione (che diminuirà) e sulla pressione che sale. Quindi al paziente andranno presi regolarmente nel corso delle giornate. Il paziente se avrà dolore non tende a mangiare e bere, quindi nelle prime giornate garantire nutrizione parenterale e liquidi ev. Il rischio di malnutrizione e disidratazione inoltre metterebbero a repentaglio l'integrità cutanea del paziente (allora utilizzo la Braden). Caso 4 TROMBOSI VENOSA PROFONDA Formazione di trombo o coagulo di sangue nelle vene superficiali e profonde degli arti inferiori. Negli arti inferiori si riscontrano più frequentemente, ma la TVP può verificarsi anche negli altri distretti corporei. I fattori di rischio sono rappresentati dalla Triade di Virchow: stasi venosa (come nel caso dello scompenso, shock, vene dilatate per farmaci e immobilità), lesione di parete (infezioni chimiche per farmaci, fratture , venopatie) e ipercoagulabilità. I segni e i sintomi sono perlopiù aspecifici e dipendono a seconda che siano colpite le vene superficiali o profonde. L'unico segno specifico è la trombosi venosa ileofemorale, ovvero l'arto che è freddo al tatto, gonfio, teso e doloroso. Se la trombosi colpisce le VENE PROFONDE → edema, gonfiore delle estremità per l'ostacolo del flusso centripeto del sangue (le gambe saranno entrambe gonfie ma asimmetriche, aiutarsi con un metro da sarta), calore, dolore tardivo e segno di Homan (dolore ai polpacci dopo una dorsiriflessione del piede). Può verificarsi embolia polmonare. VENE SUPERFICIALI → ipertermia, dolore e arrossamento. Raramente i coaguli o trombi si distaccano dalle superficiali per finire nel circolo polmonare (embolia) perchè spesso si disgregano spontaneamente. La trombosi superficiale può essere trattata semplicemente con riposo, elevazione dell'arto colpito, analgesici ed eventuali anti-infiammatori. PREVENZIONE → indentificare tutti i soggetti a rischio e adottare misure preventive immediatamente (calze elastiche, adozione di specifiche posizioni e attuazione di esercizi). Nei pazienti chirurgici si somministra anche l'eparina sottocute, che previene la formazione di nuovi coaguli. TRATTAMENTO → anticoagulanti, per prevenire l'ingrossamento e il distaccamento del trombo. Gli anticoagulanti però non dissolvono un trombo già esistente. Trombolitici somministrati entro 3 giorni dall'insorgenza dell'occlusione acuta, ma il rischio di sanguinamento è 3 volte maggiore rispetto all'uso di eparina. Intervento chirurgico, in caso la terapia anticoagulante o trombolitica siano controindicate, se il rischio di embolia polmonare è elevato o se la stasi venosa è così evidente da contrarre un significativo rischio di danni permanenti alle estremità colpite. COMPLICANZE → embolia polmonare, occlusione cronica venosa, distruzione valvolare e ostruzione ven Svolgimento del caso: DIAGNOSI REALI: DOLORE ACUTO CORRELATO A OCCLUSIONE VENOSA (scala nrs, assunzioni di posizioni antalgiche, con l'arto interessato elevato, somministrazione antidolorifico su precrizione medica. Quando il dolore calerà, posso istruire la paziente a fare esercizi a letto per le gambe per ripristinare il circolo e incoraggiarla passo passo alla mobilità fuori dal letto, con l'aiuto di bastoni e ausili e farle fare la doccia su una sedia o farle usare una comoda per i bisogni) MOBILITA' COMPROMESSA CORRELATA AD ALLETTAMENTO SECONDARIO A TVP (vedi diagnosi precedente) DIAGNOSI DI RISCHIO: RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DI CAREGIVER CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLE PROCEDURE TERAPEUTICHE (insegnare al partner di Chiara che anche a casa si possono attuare misure terapeutiche, come l'arto elevato, utilizzare impacchi freddi per diminuire l'edema, fare esercizi attivi ed eventualmente assunzione di analgesici. Assicurarsi che in casa non ci siano ostacoli per mobilizzare piano piano la paziente, come tappeti , fili, ecc. garantire una comoda a portata di mano per Chiara e una sedia nella doccia) RISCHIO DI MODELLO DI SONNO DISTURBATO CORRELATO A DOLORE SECONDARIO A TVP (attuare posizione antalgica, antidolorifici, ambiente tranquillo, privo di rumori, con eventuale illuminazione notturna, cercare di non somministrare nulla con la pompa nelle ore notturne per non svegliarla con i rumori della macchinetta) RISCHIO DI CADUTA CORRELATO A MOBILITA' COMPROMESSA SECONDARIA A TVP (evitare di fare alzare la paziente quando non è necessario, rimuovere ostacoli quando inizierà ad essere ri-mobilizzata) RISCHIO DI LESIONE CORRELATO A TVP (garantire tutte le procedure terapeutiche per la tvp sopraelencate, sia di competenza medica che infermieristica. Il rischio di lesione l'ho interpretato come lesione ai vasi provocata dalla malattia) RISCHIO DI DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO A DOLORE SECONDARIO A TVP (Adl e iadl. Nelle prime giornate, quando Chiara sarà solo a letto, garantirle il bagno a letto, lo spazzolino vicino, eventuali fazzoletti o salviette quando userà la padella. Ribadire l'importanza della comoda e la sedia in doccia quando verrà ri- mobilizzata agli inizi) Parametri vitali: PA 120/80 mmHg, FC 85/min, FR 16/min, SpO2 98% in aria ambiente. PA: normale FC: alterata, ma nei valori accettabili FR: normale SpO2: normale Se la paziente avrà dolore aumentato nei prossimi giorni, i valori possono modificarsi: la pa aumenterebbe, la fc e la fr lo stesso, la spo2 si abbasserebbe. La paziente non dovrebbe avere problemi ad alimentarsi, ma sicuramente dovrà avere una dieta normocalorica, iperproteica e ipolipidica, per evitare il peggiorare dei coaguli. Caso 5 EMBOLIA POLMONARE L'embolia polmonare è l'ostruzione di una o più arterie polmonari per causa di un embolo (fatto di gas, liquido amniotico, grasso), un trombo o un coagulo che origina dal sistema venoso o dal cuore destro. L'embolia polmonare si associa spesso a traumi, gravidanza, chirurgia, immobilità, età maggiore ai 50 anni, ipercoagulabilità, scompenso cardiaco. Alla base dei trombi venosi c'è la Triade di Virchow. L'embolia polmonare porta alla morte entro un'ora dall'insorgenza dei sintomi. Fisiopatologia → dopo l'ostruzione delle arterie polmonari c'è un aumento dello “spazio morto alveolare”, ovvero la porzione del polmone che continua ad essere ventilata, ma non perfusa. Il coagulo può rilasciare inoltre sostanze broncocostrittive e restringimento dei vasi regionali. Le conseguenze sono un aumento di lavoro del ventricolo destro per mantenere l'afflusso di sangue ai polmoni , e l'aumento della pressione arteriosa polmonare (ipertensione polmonare). I fattori di rischio sono: chirurgia, immobilità prolungata, età avanzata, cardiopatie, diabete, BPCO, obesità, assunzione di contraccettivi orali, abbigliamento costringente, precedenti tromboflebiti o embolie polmonari. Segni e sintomi → dispnea e tachipnea sono le più comuni, ma va precisato che i segni e i sintomi dipendono principalmente da quanto è occlusa l'arteria e dalle dimensioni del trombo. Gli altri segni e sintomi sono: febbre, sudorazione profusa, dolore pleurico (a volte sottosternale, confondibile con angina), emottisi, sincope, tachicardia e apprensione. Diagnosi → angio TAC e poi fare due lastre di scintigrafia ventilatoria e perfusionale. Confrontando le due lastre si vedrà che il polmone è ventilato ma non adeguatamente perfuso. Anche l'EGA e l'ECG sono utili. Trattamento in emergenza → ossigeno per via nasale e migliorare l'ipossemia, somministrare farmaci per via ev (morfina per l'ansia e l'oppressione al torace ed eventuali diuretici), monitorare la diuresi (l'embolia polmonare crea una situazione di ipertensione polmonare, in cui non viene garantito il corretto ritorno venoso al cuore sinistro, quindi un afflusso minore alle arterie renali), monitoraggio continuo dell'ECG, esami ematici per azotemia, emocromo completo ed ematocrito + scintigrafia perfusionale, EGA e misurazioni emodinamiche. Quando la fase di emergenza è stata stabilizzata, si prosegue a un trattamento specifico per l'embolia polmonare, quali: trombolitici per dissolvere il trombo, anticoagulanti per prevenire la formazione di nuovi coaguli, intervento chirurgico se la terapia trombolitica non è tollerata dal paziente, ossigeno e broncodilatatori. Complicanze → arresto cardiaco, gravi aritmie, versamento pleurico, infarto e ipertensione polmonare Svolgimento del caso: D.I. REALI:  ◦ MOBILITA' COMPROMESSA CORRELATA A FRATTURA/DISPNEA/DOLORE TORACICO SECONDARIO AD EMBOLIA POLMONARE ◦ DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO ALLE STESSE DI PRIMA ◦ INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' PER GLI STESSI MOTIVI ◦ PERFUSIONE TISSUTALE COMPROMESSA CORRELATA A EMBOLIA POLMONARE ◦ SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI CORRELATI A DISPNEA SECONDARIA A EMBOLIA POLMONARE D.I. RISCHIO:. RISCHIO DI STIPSI CORRELATO AD ALLETTAMENTO. RISCHIO DI INTEGRITA' CUTANEA COMPROMESSA CORRELATO AD ALLETTAMENTO/RISCHIO DI MALNUTRIZIONE. RISCHIO DI NUTRIZIONE INFERIORE AL FABBISOGNO CORRELATO A DISPNEA/DOLORE TORACICO. RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DI CAREGIVER E' vero che gli interventi sono sempre gli stessi: ma qui siamo di fronte a un paziente che gli è stata diagnosticata un'embolia polmonare conseguente a intervento per frattura. Di norma, in pazienti con sola embolia, si stimolano ad esercizi attivi a letto per ripristinare il ritorno venoso, ma per Paolo, ci vogliono calze, terapia trombolitica, eparinica e anticoagulante. Solo quando avrà migliorato la tolleranza agli sforzi un minimo, ci potrà essere l'aiuto di un fisioterapista che lo stimolerà molto piano alla riabilitazione per muovere almeno un po' la gamba offesa. Nel frattempo può allenare la gamba sana. Caso 6 DIABETE MELLITO TIPO 1 Il diabete è un disordine metabolico con incrementi eccessivi di glicemia e ridotta secrezione di insulina. Ci sono tre tipi di diabete: tipo 1 (insulino-dipendente), tipo 2 (insulino-resistente) e gestazionale. In più c'è anche quello associato ad altre patologie. DIABETE MELLITO TIPO 1 → i soggetti colpiti sono giovani (minori di 30 anni) e il fenotipo è molto magro. Le cellule beta del pancreas sono distrutte, probabilmente in seguito a un'infezione virale pregressa. Essendo l'insulina un ormone che permette l'ingresso di glucosio nelle cellule, prodotte proprio dalle cellule beta, e venendo meno in questo tipo di diabete il meccanismo, il paziente avrà sempre fame (polifagia), perderà peso proprio per la “denutrizione” cellulare (perdita ponderale) e i reni, rilevando troppo glucosio in circolo, cercano di aumentare la produzione urinaria per mandarlo via il più possibile (poliuria e glicosuria). Ne consegue che la perdita di liquidi eccessiva farà si che il paziente abbia inoltre sempre molta sete (polidipsia). Ecco spiegate le 4 P del diabete mellito di tipo 1: polifagia, perdita di peso, poliuria e polidipsia. La complicanza di questo tipo di diabete è la chetoacidosi diabetica, una situazione in cui il corpo, non potendo utilizzare le riserve di glucosio per ottenere energia, brucia i grassi. I segni e i sintomi che derivano dalla chetoacidosi sono: nausea, vomito, alito fruttato. Altre complicanze: l'ipoglicemia è una complicanza del diabete di tipo 1, data da alimentazione insufficiente, attività eccessiva o mancata somministrazione di insulina. L'insufficienza renale acuta si può verificare per il danneggiamento dei glomeruli da parte del glucosio cristallizzato arteriopatia neuropatia cardiopatia ischemica retinopatia nefropatia piede diabetico ictus Fattori di rischio: familiarità infezioni virali fumo obesità inattività/sedentarietà dieta squilibrata ricca di grassi cattivi e di zuccheri semplici Diagnosi : stick glicemico a digiuno e dopo l'assunzione di 75g di glucosio: DIGIUNO DOPO PASTO Valore normale 60 mg/dl 120 mg/dl diabete 126 mg/dl 180-200 mg/dl (soglia renale) EGA glicemia casuale (sospetto di diabete che insorge solo durante una visita dal medico per altre cause) test da carico orale di glucosio  emoglobina glicata La Mungai nonostante il diabete tipo 1, chiede anche i criteri diagnostici di diabete gestazionale: emoglobina glicata, test da carico orale di glucosio, esame delle urine per glicosuria, glicemia capillare, venosa, arteriosa e colesterolemia. TRATTAMENTO → nel diabete di tipo 1 il trattamento è l'insulina assunta per tutta la vita TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE: 1. ipoglicemia → somministrazione di 10-15g di carboidrati semplici (a rapido assorbimento) come fruttosio o saccarosio (zucchero da cucina), più uno spuntino a base di carboidrati complessi e proteine (crackers con il grana). Nei pazienti non coscienti il trattamento di ipoglicemia è la somministrazione sottocute di glucagone e glucosio endovena ad alte concentrazioni 2. chetoacidosi → reidratazione endovena, monitoraggio PV, bilancio idrico e correggere ipotensione 3. piede diabetico → i prof chiederanno di spiegare i meccanismi che lo generano e come si tratta: Il piede diabetico è una combinazione di neuropatia periferica e vasculopatia, ma anche l'immunodepressione gioca un ruolo fondamentale. In altre parole il paziente non ha la sensibilità a un piede, di conseguenza non si accorge di eventuali ferite. Se il paziente si ferisce e non se ne accorge, lui andrà incontro a infezione. I primi segni di un problema al piede sono: rossore e gonfiore. I piedi del diabetico vanno lavati e controllati tutti i giorni, soprattutto per quanto riguarda gli spazi interdigitali e tagliare le unghie con le forbicine a punta arrotondata, lasciando gli angoli. Mantenere inoltre la pelle morbida e idratata con creme. Scarpe e calzini (bianchi) sempre, controllando che all'interno delle scarpe non ci siano piccoli taglienti, come sassolini o schegge di plastica o vetro. DIETA: la dieta è ipoglucidica, ma che deve garantire il fabbisogno del paziente. Di base si preferiscono i carboidrati integrali per il basso indice glicemico e garantire vitamine e sali minerali. Tenere inoltre sempre conto delle abitudini, ora del pasto abituale, fattori etnici. Se il paziente assume insulina, i pasti devono essere sempre uguali in calorie e carboidrati, assunti con regolarità ed eventualmente intervallati da spuntini. TERAPIA INSULINICA: ULTRARAPIDA (Humalog, Apidra o Novarapid) agisce tre le 3h 30' e 4h e 30' con picco dopo 45' o 2h e 30' RAPIDA agisce in 6-8h con picco tra le 2 e le 4 INTERMEDIA agisce in 18-24h con picco tra le 6 e le 12 h ULTRALENTA (Lantus) agisce in 24h o più con picco tra le 3 e le 24h Anche la terapia insulinica può avere delle complicanze: reazioni allergiche locali, sistemiche (orticaria diffusa) ma rare e lipodistrofia (ovvero la distruzione del tessuto adiposo, anche di quello fondamentale). Inoltre è bene variare i punti di punzione, perchè fatto nello stesso punto, ormai cicatriziale, assorbe più lentamente. Le aree principali di somministrazione sono: addome, braccia, glutei e cosce. PIANO ASSISTENZIALE: D.I. REALI: DEFICIT NEL VOLUME DI LIQUIDI CORRELATO A VOMITO SECONDARIO A CHETOACIDOSI (reidratazione ev, monitoraggio diuresi 24h, poi si compila una Braden perchè la disidratazione mette a rischio il paziente di ulcere da pressione, quindi variare posizione a letto, garantire mad da cambiare ogni 4 ore, mantenere oltre all'idratazione la pelle liscia e idratata con creme) GESTIONE INEFFICACE DELLA SALUTE/MANTENIMENTO DELLA SALUTE INEFFICACE CORRELATA A CHETOACIDOSI DIABETICA (la chetoacidosi si innesca per inosservanze nutrizionali o sulle dosi di insulina che andavano rispettate. Spiegare a madre e figlia questo concetto e l'importanza di avere un diario alimentare e su cui scrivere anche le volte in cui viene somministrata l'insulina e a quali dosi.) IPERGLICEMIA CORRELATA A DI GESTIONE INADEGUATA DEL DIABETE (educazione rivolta a figlia e madre su dieta, attività fisica e percorso terapeutico) D.I. RISCHIO: ◦ RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DEL CAREGIVER (SULLA MADRE) CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLE PROCEDURE TERAPEUTICHE SECONDARIE A DIABETE (insegnare alla madre che Laura avrà bisogno di un'alimentazione con pochi carboidrati e integrali, ma comunque del suo apporto energetico calcolato con il metabolismo basale. Insegnare la differenza tra carboidrati integrali e normali, semplici e complessi. Insegnare alla madre anche il concetto di indice glicemico. Farle presente che comunque può andare incontro alle preferenze di Laura, anche permettendole di mangiare una banana la giorno se vuole, purchè gliene dia la metà di una intera. Preferire olio evo come fonte di grassi. Se Laura fa sport, insegnare i momenti di somministrazione insulinica con i pasti principali, più eventuale carboidrato semplice durante lo sport, se Laura dovesse accusare sintomi di ipoglicemia. Monitorare prima e dopo i pasti, più eventualmente dopo lo sport la glicemia e regolare l'insulina a seconda delle situazioni sentendo sempre il medico.) ◦ RISCHIO DI INTEGRITA' CUTANEA COMPROMESSA CORRELATO A DISIDRATAZIONE SECONDARIA A VOMITO (braden, mad, idratazione, controllo pelle, variare posizione a letto con eventuali sponde imbottite) ◦ RISCHIO DI INSONNIA/PRIVAZIONE DEL SONNO CORRELATO A SINTOMI DELLA CHETOACIDOSI SECONDARI A DIABETE TIPO 1 (garantire microclima silenzioso e con luci notturne, idratazione ev regolare, distrazione prima di dormire, eventuali antiemetici prescritti dal medico. Se non bastano chiedere al medico se possibile prescrivere sonniferi.)  ◦ RISCHIO DI MEMORIA COMPROMESSA CORRELATO A CONFUSIONE MENTALE CORRELATO A CHETOACIDOSI ◦ RISCHIO DI DISTURBO DELL'IMMAGINE CORPOREA CORRELATO A CALO PONDERALE SECONDARIO A CHETOACIDOSI (se la paziente continua a bruciare i grassi andrà incontro a un deperimento generale. Per cui BMI, garantire corretto fabbisogno calorico per la condizione di Laura che sarà per almeno una settimana in ospedale. Proteine assoultamente e poi incoraggiare Laura a muoversi durante la degenza.) ◦ RISCHIO DI LESIONE CORRELATO A POSSIBILE NEUROPATIA PERIFERICA ??? Essendo anche la madre affetta da diabete, può darsi che la figlia abbia acquisito la malattia come conseguenza di un rischio aumentato, ma non necessariamente per il diabete gestazionale (su cui comunque interrogherei la madre se sa qualcosa) per il quale il nascituro, se nasce con un peso maggiore ai 4 kg, è a rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 dopo i 30-40 anni e NON di tipo 1. Caso 7 DIABETE MELLITO TIPO 2 Questo tipo di diabete è detto insulino-resistente e colpisce i soggetti > 30 anni, probabilmente in seguito a intolleranze al glucosio che avevano prima dei 30 anni senza accorgersene. I fenotipi del diabete di tipo 2 hanno obesità viscerale, infatti il pancreas produce poca o per niente insulina. Inoltre, se le cellule beta dovessero produrre una minima quantità di ormone, i tessuti non rispondono comunque. Questi tessuti sono adipe, fegato e muscoli. Il paziente in questione si tratta con dieta e attività fisica per cercare di ridurre il tessuto adiposo, se ciò non dovesse bastare si passa agli ipoglicemizzanti orali e, come ultima spiaggia, all'insulina (per vedere se la resistenza è ridotta). Complicanza: sindrome iperosmolare non chetosica. Segni e sintomi → poliuria, polidipsia, stanchezza, irritabilità, difficile guarigione delle ferite cutanee. Il resto è come sopra. Passiamo al caso: D.I. REALI: ◦ GESTIONE INEFFICACE DELLA SALUTE CORRELATA A INADEGUATO CONTROLLO DELLA GLICEMIA SECONDARIA A DIABETE TIPO 2 (istruire paziente e figlio sull'importanza di monitorare prima, dopo i pasti e dopo eventuale somministrazione di insulina [bisognerebbe capire il BMI di Giovanni], il livello di glicemia. In un paziente diabetico come lui, i valori normali a digiuno sono 100-120 mg/dl. Se i valori vanno a 60-70 mg/dl,normali per pazienti sani, in persone come Giovanni questo vuol dire andare in ipoglicemia.) ◦ IPERGLICEMIA CORRELATA A DIABETE (vedi sopra) ◦ MANTENIMENTO DELLA SALUTE INEFFICACE CORRELATO A NADEGUATO CONTROLLO DELLA GLICEMIA SECONDARIA A DIABETE TIPO 2 (vedi sopra)  ◦ OBESITA' CORRELATA A DIABETE TIPO 2 (fare BMI e vedere a quale gravità di obesità corrisponde il paziente. Se il paziente e il figlio sottovalutavano l'aspetto di dieta costante unita ad attività fisica moderata, istruire sull'importanza delle due. Intervistare su eventuali ipoglicemizzanti orali assunti da Giovanni. Far capire ai due che Giovanni potrebbe fare una leggera cyclette 20 minuti al giorno, una piccola camminata per 30 minuti al giorno, sempre prestando attenzione al piede, da curare con visite mediche periodiche, acqua tiepida e sapone neutro, soprattutto negli spazi interdigitali, applicazioni di creme e fasciature idonee. Ribadire ai due che la dieta per Giovanni è ipoglucidica, ipolipidica, con un buon numero di proteine e vitamine. Insieme a carne bianca consumare sempre un contorno di verdure non condite. Se il paziente non sopporta l'insipido, valutare aggiunta di erbe aromatiche) ◦ INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' CORRELATA A OBESITA'/PIEDE DIABETICO SECONDARIA A DIABETE 2 (vedi sopra) ◦ DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO A INOSSERVANZE TERAPEUTICHE/PIEDE DIABETICO (MONITORAGGIO GLICEMIA COSTANTE E FERITE CHE NON GUARISCONO DI CONSEGUENZA) (ADL e IADL. In camera lavare a letto il paziente, poi riabilitarlo al movimento, prima curando piede, garantendogli idratazione adeguata e alimentazione adeguata. Poi incoraggiarlo a muoversi anche con le stampelle in giro per la stanza. Quando il paziente sarà dimesso e acquisirà più fiducia nel movimento, incoraggiarlo a usare la doccia con la sedia. Il movimento va già incoraggiato in degenza e lì si può far avvicinare il paziente a lavarsi in bagno. Fargli trovare una comoda vicino al letto.) ◦ CONOSCENZA INSUFFICIENTE CORRELATA A INOSSERVANZE TERAPEUTICHE (vedi diagnosi 1) D.I. RISCHIO: RISCHIO DI INFEZIONE CORRELATO A NON-GUARIGIONE DELLE FERITE SECONDARIA A DIABETE (vedi cura del piede diabetico + istruzione alla dimissione di non lasciare nessun oggetto a terra in casa di Giovanni e figlio) RISCHIO DI INSONNIA/MODELLO DI SONNO DISTURBATO CORRELATO A NON-GUARIGIONE DELLE FERITE SECONDARIA A DIABETE TIPO 2 (vedi cura del piede diabetico, mantenimento dell'integrità, somministrazione farmaceutica prescritta prima di dormire, garantire ottimo ambiente libero da rumori e con luci notturne. Se il paziente continua a lamentarsi, chiedere al medico se si può continuare la somministrazione di antidolorifici al bisogno) RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DI CAREGIVER (FIGLIO) CORRELATO A SCARSE CONOSCENZE DEL PERCORSO TERAPEUTICO (vedi le altre diagnosi) Parametri vitali: PA 150/90 mmHg, FC 80/min, FR 18/min, SpO2 95% in aria ambiente. Pressione: alta per dolore e iperglicemia ( l'iperglicemia può indurre a arteriopatia e quindi a influenzare la pressione arteriosa) Frequenza cardiaca: alterata per il dolore ma nei valori accettabili Frequenza respiratoria: normale Saturazione: normale Caso 8 MORBO DI CROHN (ENTERITE REGIONALE) Infiammazione di tutto il tratto gastroenterico, che può partire dalla bocca fino all'ano. Qui si formano ulcere non in continuità tra loro, lasciano del tessuto sano in mezzo, formando una sorta di acciottolato.Questa infiammazione provoca ulcere edematose che restringono il lume gastrointestinale. Il punto che viene colpito di più è l'ileo terminale (in fossa iliaca destra), quello che viene colpito meno è il colon discendente. L'infiammazione inoltre si approfondisce in tutti gli strati della mucosa del tratto gastrointestinale, quindi si parla di lesioni “transmurali”. DOMANDA CERTA DELLA COMMISSIONE: COS'HA DI DIVERSO LA COLITE ULCEROSA DAL MORBO DI CROHN? La colite ulcerosa è un infiammazione che colpisce solo la mucosa e la sottomucosa del colon e del retto. Le ulcere sono continue. Fattori di rischio enterite regionale → fumo, dieta ricca di grassi, storia familiare, mutazioni genetiche, risposte immunitarie anomale. Segni e sintomi → diarrea per pasaggio continuo di materiale irritante ed esudato nel colon, nausea/vomito, inappetenza, dolore addominale, perdita di peso, malassorbimento, anemia secondaria. La perdita di peso si verifica sia per il malassorbimento, per il vomito e la diarrea che per l'inappetenza del paziente con tanto dolore. In alcuni casi l'intestino può perforarsi e creare ascessi intraddominali e anali. Ci sono anche segni e sintomi extra-intestinali come: congiuntivite, eritema nodoso (lesioni cutanee), ulcere del cavo orale. Diagnosi → proctosigmoidoscopia (visione del colon e del sigma con strumento a fibre ottiche) con biopsia, radiografia dopo pasto di bario (per vedere il segno della corda a livello dell'ileo), esame feci (sangue occulto e steatorrea), TC per vedere l'ispessimento della parete intestinale con le fistole. Trattamento → reintegro di liquidi ev o per bocca, dieta iperproteica, ipercalorica e con tanti liquidi, con aggiunta di vitamine e ferro. Evitare cibi freddi (provocano aumento di motilità intestinale) e fumo, oltre al latte se il paziente è intollerante. La chirurgia è una possibilità se si manifestano complicanze e si possono fare: colectomia totale (con ileostomia, ileostomia continente e anastomosi ileoanale), parziale con anastomosi tra i monconi che rimangono, subtotale con anastomosi ileorettale. Di farmaci si danno sedativi, andidiarroici e antiperistaltici finchè la consistenza delle feci non si normalizza o il numero di scariche non si normalizzano. La sulfosalazina è per evitare le recidive e i corticosteroidi per l'infiammazione. Contro le infezioni si danno gli antibiotici. Complicanze → stenosi, occlusione, disturbi perianali, perforazione, alterazioni del bilancio idro- elettrolitico, malnutrizione per malassorbimento (la più comune nel MDC è la fistola enterocutanea), fistole e ascessi. D.I. REALI: DOLORE CRONICO CORRELATO A INFIAMMAZIONE SECONDARIA A MORBO DI CROHN (Scala nrs. Intervistare il paziente su come appare il dolore, in quale punto, se peggiora con i pasti e se riesce ad alleviarlo dopo l'assunzione dei farmaci. Adozione di posizione antalgica, garantire impacchi caldi, richiedere al medico di prescrivere andidolorifici)  SQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO CORRELATO A DIARREA SECONDARIA A INFIAMMAZIONE (monitorare bilancio idrico delle 24h, controllare quantità e qualità delle urine, controllare cute che non sia secca, eventualmente intervenire con creme emollienti, garantire idratazione per ev o per bocca a seconda di cosa riesce a fare la paziente. Per il la dieta richiedere al medico di prescrivere antidiarroici, garantire dieta liquida, iperproteica e ipercalorica senza scorie. Valutare nutrizione parenterale parziale se la paziente non mangia piu di tanto, parenterale totale se non mangia per nulla) DIARREA CORRELATA A INFIAMMAZIONE SECONDARIA A MORBO DI CROHN INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' CORRELATA A DOLORE ADDOMINALE (vedi casi precedenti) D.I. RISCHIO: RISCHIO DI DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO A DOLORE SECONDARIO A MORBO DI CROHN RISCHIO DI INSONNIA/PRIVAZIONE DI SONNO CORRELATO A DOLORE ADDOMINALE RISCHIO DI DISTURBO DELL'IMMAGINE CORPOREA CORRELATO A PERDITA DI PESO/POSSIBILE CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA (la paziente potrebbe sentirsi a forte disagio vedendosi emaciata per la perdita di liquidi ed elettroliti continua per via della diarrea. Alla paziente spiegherei che la sua malattia prevede diversi piccoli passi per poter riprendere in mano la sua vita e recuperare il suo peso ottimale. Per poterlo fare però deve capire che le cure che dovrà intraprendere sono necessarie, come il riposo a letto, la somministrazione dei farmaci, un certo tipo di dieta e accettare il rischio di un intervento chirurgico che potrebbe anche confezionarle una ileostomia. In quel caso alla paziente bisognerà dire che una volta passato il pericolo dell'infiammazione, anche se porta quella sacca, può comunque condurre una vita normale, fare sport, fare attività di gruppo, semplicemente seguendo accortezze nutrizionali e igieniche) RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DI CAREGIVER PA: leggermente alterata per il dolore FC: alterata per il dolore, seppur nei limiti accettabili FR: normale SpO2: normale I parametri possono cambiare se il dolore aumenta di intensità Caso 9 APPENDICITE (fare riferimento al paziente chirurgico) L'appendicite fa parte delle infiammazioni acute dell'intestino insieme alla diverticolite. L'appendice è una struttura o estroflessione a forma di dito, lunga 10 cm, che si localizza sotto la valvola ileocecale. Regolarmente l'appendice si riempie e si svuota dal cibo, ma ci sono dei casi in cui feci indurite, tumori o corpi estranei ostruiscono questa estroflessione innescando nel paziente dolori molto forti. All'inizio i dolori si manifestano nell'addome superiore, per poi spostarsi, con il passare delle ore, nel quadrante inferiore destro. L'appendice, una volta ostruita, diviene infiammata ed edematosa e si riempie di pus. Segni e sintomi → dolore localizzato nel punto di McBurney (tra ombelico e sporgenza superiore dell'osso iliaco), nausea, vomito, stipsi, diarrea. Questi sintomi dipendono dalla posizione dell'appendice: se l'appendice si invagina nel cieco, il dolore si trova in regione lombare se l'appendice si appoggia sul retto, il paziente avrà dolore alla defecazione se l'appendice si appoggia sull'uretere o vescica, il paziente avrà dolore alla minzione in caso di stipsi, i lassativi somministrati possono perforare l'appendice, distendendo l'addome e dando l'ileo paralitico. Diagnosi → esami ematici (leucociti aumentati a 10.000 unita per mmᶟ), manovra di Blumberg (pressione con una mano sul quadrante inferiore destro e grande dolore al rilascio), ecografia e radiografia per vedere la distensione per le sacche d'aria. Trattamento medico → appendicectomia, la resezione dell'appendice. Si esegue il prima possibile per evitare la perforazione. Prima dell'intervento si danno liquidi ev (per correggere la disdratazione e i disordini idroelettrolitici), antibiotici e analgesici. Trattamento infermieristico → prima dell'intervento si somministrano sempre liquidi ev per garantire la funzione renale e riquilibrare i liquidi persi, inoltre anche gli antibiotici per prevenire infezioni in sala e anche se è presente un'infezione incidente alla perforazione che ha dato peritonite. Dopo l'intervento si mette il paziente in posizione semisdraiata per ridurre la pressione sulla ferita chirurgica. Se ileo paralitico, sng. Se il paziente non ha dolore, non ha febbre e non ha complicanze, può essere dimesso il giorno stesso dell'intervento. Ai genitori del ragazzo del caso clinico, bisogna dire che possono prendere appuntamento con un medico chirurgo per la rimozione dei punti in 5-7 giorni dopo l'operazione e poi bisogna istruirli sulla cura della ferita e che Matteo può riprendere le sue attività quotidiane in 2-4 giorni. Complicanze → perforazione con conseguente peritonite e ascesso. Di solito è un'incidenza legata prevalentemente a bambini e anziani. Si manifesta entro 24h dall'insorgenza dei sintomi. I sintomi principali sono febbre, dolore addominale continuo o ipersensibilità addominale DIAG.REALI: DOLORE ACUTO CORRELATO A INFEZIONE SECONDARIO AD  APPENDICITE DEFICIT NEL VOLUME DEI LIQUIDI CORRELATO A VOMITO SECONDARIO AD APPENDICITE INFEZIONE CORRELATA AD APPENDICITE INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' CORRELATA A DOLORE ADDOMINALE SECONDARIO AD APPENDICITE DIAG.RISCHIO: RISCHIO DI DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO A DOLORE ADDOMINALE SECONDARIO AD APPENDICITE RISCHIO DI SQUILIBRIO IDROELETTROLITICO CORRELATO A VOMITO SECONDARIO AD APPENDICITE RISCHIO DI INTEGRITA' CUTANEA COMPROMESSA CORRELATO A PERDITA DI LIQUIDI SECONDARIA A VOMITO RISCHIO DI INSONNIA/PRIVAZIONE DI SONNO CORRELATO A DOLORE SECONDARIO AD APPENDICITE Parametri vitali: PA 120/80 mmHg(se il paziente continua a vomitare, la pressione tende a calare per effetto dell'ipovolemia), FC 100/min (dolore, ansia, nausea/vomito. La FC tende a salire anche per compensare la pressione eventualmente bassa per l'ipovolemia), FR 20/min (dolore, ansia, vomito, rischio di respiratio insensibilis), SpO2 98% in aria ambiente. Caso 10 TUMORE AL COLON-RETTO (fare riferimento al paziente chirurgico) Per tumore al colon e al retto si fa riferimento alla crescita e replicazione incontrollate delle cellule in senso maligno che originano dall'epitelio della mucosa del colon e del retto. Le cellule epiteliali inizialmente formano dei polipi adenomatosi, che sono escrescenze benigne. Con il tempo questi polipi possono subire una serie di trasformazioni genetiche e trasformarsi in tumori maligni. Il tumore inizia come polipo benigno e diventa maligno distruggendo i tessuti normali e diffondendosi alle strutture adiacenti (linfonodi, segmenti e parete dell'intestino, tessuto adiposo, ossa). Inoltre le cellule cancerose possono staccarsi dalla sede primaria e invadere altri organi, come il fegato. Fattori di rischio → obesità/sovrappeso, età avanzata, consumo eccessivo di alimenti ricchi di grassi animali, formaggi, genetica, fumo, sedentarietà, MICI e poliposi del colon. Segni e sintomi → dipendono dalla localizzazione, stadio e funzione dell'organo colpito. Il sintomo più frequente è un cambiamento delle abitudini intestinali, il secondo è la perdita di sangue nelle feci (anche con melena, feci color catrame). Poi ci possono essere anoressia, dimagrimento, stanchezza cronica per iposideremia, distensione addominale, feci più piccole, stipsi. Il dimagrimento, l'anoressia e la stanchezza cronica, oltre che all'iposideremia (carenza di ferro per sanguinamento), sono il risultato dell'inappetenza del paziente per il dolore e qualsiasi tumore tende a crescere nutrendosi dei nutrienti che servono alla persona. Lesioni al lato sinistro dell'intestino danno sangue color rosso vivo (ematochezia), in quanto parte terminale del colon dove non ci sono l'assorbimento e la trasformazione chimico-fisica del contenuto, ma solo l'espulsione. Anche il tenesmo (dolore e difficoltà all'evacuazione), sensazione di svuotamento incompleto e diarrea sono sintomi di questa patologia. Diagnosi → ispezione dell'addome e del retto, ricerca di sangue occulto nelle feci, proctosigmoidoscopia, clisma opaco con bario e colonscopia. Si può anche ricercare l'antigene carcino-embionario (CEA). Complicanze → ostruzione parziale o totale del colon. L'estensione del tumore e l'ulcerazione dei vasi sanguigni portano all'emorragia. Si possono sviluppare perforazioni, ascessi, peritonite, sepsi e shock. Trattamento → resezione della massa con radioterapia fatta prima e dopo l'intervento, favorendo la riduzione della massa e riducendo il rischio di recidive. Nei casi di sanguinamento eccessivo si danno emoderivati. Per l'occlusione si danno liquidi ev e aspirazione naso-gastrica. Tipi di intervento chirurgico: l'intervento può essere curativo o palliativo. Dipende dallo stadio e l'area che occupa il tumore. La resezione si fa per via laparoscopica e può essere: parziale, si possono asportare parte del sigma e di tutto il retto e lo sfintere anale confezionando una stomia permanente del sigma (sigmoidostomia), colonstomia provvisoria o permanente, ileostomia permanente. D.I REALI: STIPSI CORRELATA A TUMORE D.I RISCHIO: RISCHIO DI DEFICIT NEL VOLUME DEI LIQUIDI/SQUILIBRIO ELETTROLITICO CORRELATO A EMATOCHEZIA SECONDARIA A TUMORE RISCHIO DI LESIONE CORRELATO A VOLUME DEI LIQUIDI INSUFFICIENTE RISCHIO DI LESIONE CORRELATO A TUMORE RISCHIO DI DEFICIT NELLA CURA DI SE CORRELATO AD AFFATICAMENTO SECONDARIO A PERDITA DI PESO RISCHIO DI MODELLO DI SONNO DISTRUBATO CORRELATO AD ANSIA/DOLORE SECONDARI A TUMORE RISCHIO DI DISTURBO DELL'IMMAGINE CORPOREA CORRELATO AD EVENTUALE COLON/SIGMA/ILEOSTOMIA/PERDITA DI PESO Parametri vitali: PA 130/80 mmHg, FC 85/min, FR 16/min, SpO2 98% in aria ambiente. Caso 11 e 12 PARKINSON e ALZHEIMER La malattia di Parkinson è una Malattia neurodegenerativa a decorso lento e neurodegenerazione delle cellule contenute progressivo che causa un declino della memoria nella subsantia nigra che rendono bassi i livelli e delle altre funzioni cognitive, che portano via di dopamina, e che provoca nella persona via a disabilità, interferendo fortemente con colpita difficoltà nel controllo dell'equilibrio e l'autonomia della persona. dei movimenti. Vengono colpiti più gli uomini delle donne Ciò che si osserva dal punto di vista fisiopatologico è una degenerazione delle Fattori di rischio → familiarità, esposizione cellule del SNC deputate alla memoria e alle lavorativa, arteriosclerosi ed eccessivo altre funzioni cognitive. E' una malattia che accumulo di ossigeno nei radicali liberi inizia in modo subdolo, i familiari non si accorgono mai dell'inizio. Si creano in Segni e sintomi → 3 principali: bradicinesia particolare, gli intrecci neurofibrillari e depositi (lentezza nei movimenti), tremore a riposo e di proteine beta-amiliodi, con riduzione delle rigidità. Altri sintomi correlati alla bradicinesia: dimensioni del cervello. ipocinesia (riduzione di attività motoria per cause psichiatriche),postura sbilanciata in Fattori di rischio → età avanzata, bassa avanti, festinazione (passo strascicato), scolarizzazione, fumo, genetica, familiarità ipomimia (faccia inespressiva), freezing (si può manifestare in luoghi affollati, ma non si verifica Segni e sintomi → è importante sapere che i mai durante la salita o la discesa delle scale), segni e i sintomi variano molto a seconda della scialorrea (per ridotta capacità di deglutizione fase di malattia, che più avanti descriveremo. che porta ad alto rischio di aspirazione e Detto in generale, le manifestazioni sono: soffocamento), ipofonia (parlata monotona). perdita di memoria a breve termine episodi depressivi e ansiosi COME SI RIABILITA IL PARKINSONIANO DOPO agitazione UN EPISODIO DI FREEZING? irrequietezza Incoraggiarlo a spostare il peso da una parte all'altra o fare un leggero aggressività (deve essere solo movimento oscillatorio l'infermiere a trattare il paziente aggressivo, per la sua esperienza ed fare arretrare il paziente di alcuni passi. anche perchè il familiare/caregiver Paradossalmente questa è una tecnica reagirebbe in modo sbagliato nei efficace nel far recuperare i passi in confronti del caro, rendendo la avanti al paziente. situazione peggiore, non comprendendo Incoraggiarlo a immaginare di superare che la sua aggressività è involontaria e un ostacolo data dalla malattia.) Altre manifestazioni: ritenzione gastrica e disinibizione sessuale urinaria (alto rischio di infezione), disturbi del apatia sonno. Il paziente può spesso manifestare segni di depressione con la compromissione della disturbi del sonno memoria, ma non della sfera intellettiva. alterazioni del comportamento Diagnosi → anamnesi, storia clinica del paziente alimentare e la presenza di almeno 2 dei 3 segni principali. Spesso un membro della famiglia nota almeno disturbi del cammino un segno tra l'andatura lievemente zoppicante, la microcalligrafia, la postura curva e un braccio rigido. La risposta positiva alla Levodopa Le tre fasi di malattia: conferma la diagnosi. Come supporto alla diagnosi si possono fare anche la TAC, SPECT, FASE I la malattia inizia con leggera PET cerebrale e la scintigrafia del miocardio. La perdita di memoria a breve TAC serve a differenziare il Parkinson da termine e ci sono cambiamenti malattie simili, ad esempio l'Alzheimer o riguardo alle relazioni con persone malattie che danno sintomi simili, come un e mondo esterno, il paziente ha tumore al cervello. difficoltà a imparare nuove cose e nuovi concetti. Trattamento → mira a ridurre i segni e i sintomi mantenendo l'indipendenza del paziente il più FASE II Le dimenticanze si fanno sempre possibile. La levodopa in genere si cerca di più evidenti. Il paziente può essere prescriverla o di aumentarne i dosaggi il più addirittura aggressivo nei confronti tardi possibile per via degli effetti collaterali, dei familiari, non avrà più il senso come il danneggiamento della substantia nigra. Il farmaco è più efficace nei primi anni di del pericolo e delle conseguenze somministrazione, ma col tempo i benefici delle sue azioni, può ripetersi calano e gli effetti collaterali aumentano. Questi continuamente dicendo sempre le effetti collaterali sono rappresentati da: stesse cose, non comprende il confusione, allucinazioni, testa ciondolante, linguaggio. Il paziente può perdersi alterazione del sonno. Entro 5-10 anni i pazienti in percorsi sconosciuti e in questa in trattamento con la Levodopa manifestano fase c'è il fenomeno del una risposta fluttuante al farmaco con discinesia wandering: la persona girovaga per (alternanza di movimenti lenti con movimenti di casa o per l'ospedale cercando di scatto), contrazioni facciali, contrazioni uscire, cercando di raggiungere la spasmodiche delle mani, movimenti di casa della sua infanzia, anche se masticazione. Inoltre si possono manifestare nella realtà quella non gli effetti di on-off del farmaco e in questo caso va appartiene ormai più. Infatti sospesa la somministrazione della Levodopa, l'infermiere, in caso il fenomeno ricoverando il paziente. Inoltre siste la accada nell'ospedale può attaccare possibilità di impiantare nell'encefalo un dietro la schiena del paziente una apparecchio elettrico che stimola i neuroni dopaminergici. Metodo chirurgico → si effettua fotocopia del suo documento di nei pazienti colpiti dalla bradicinesia, rigidità e identità con tutti i recapiti, reparto tremore indotti dalla Levodopa. compreso, in modo tale da riuscire a risalire o ai familiari o alla struttura ospedaliera se dovesse riuscire a fuggire. Sempre in ambito ospedaliero può essere una buona alternativa allestire la stanza del paziente con elementi tipici della sua casa in modo tale da farlo sentire in un ambiente sicuro, ma non si mettono mai gli specchi perchè il paziente tenderebbe a litigare con il proprio riflesso. FASE III Dipendenza completa. Il paziente può mostrare atteggiamenti infantili, portandosi ogni cosa alla bocca. Progressivamente tenderà sempre di più a perdere la capacità  di camminare, fino all'allettamento. Il paziente è incontinente a feci e urine e si esprime solo a ripetizioni di parole dette da altri. All'allettamento è fondamentale l'educazione al caregiver sulle udp e il monitoraggio del catetere. Questa fase porta alla morte il paziente e, in quel momento, il sostegno dell'infermiere si basa sulla consolazione ai familiari e al caregiver, oltre ad accompagnare alla fine l'assistito nel migliore dei modi. Diagnosi → la diagnosi si basa sull'esclusione di altre patologie che possono dare sintomatologie simili (Parkinson, tumori cerebrali, malattie tiroidee, depressione o reazioni avverse ai farmaci). Questa sarà il più accurata possibile, ma con il paziente in vita non ci sarà mai la certezza al 100%. La piena sicurezza verrà ottenuta solo all'autopsia del paziente, con la visualizzazione delle placche amiloidi nel cervello. La diagnosi può essere formulata per: anamnesi ed esame obiettivo, quindi intervistare paziente o familiare circa la difficoltà dell'assistito a lavarsi, vestirsi, maneggiare il denaro, mantenere gli appuntamenti, fare il proprio lavoro, usare gli elettrodomestici. Il paziente è sottoposto a una visita neuropsicologica per valutare eventuali problemi di memoria, linguaggio e attenzione, oltre al MMSE. Il Mini mental state examination è uno strumento che valuta le abilità appena descritte con un punteggio massimo di 30 punti. ROT, uno strumento che serve a ri- orientare il paziente secondo la propria storia. Si distinguono la ROT FORMALE: eseguita in un centro diurno, con un gruppo di 4-6 persone condotto da un professionista, che allestisce la stanza  con una lavagnetta con il giorno corrente scritto sopra, della musica. Ogni paziente parla con l'altro riguardo la propria storia, anche con l'aiuto di foto. ROT INFORMALE: eseguito a casa del paziente insieme ai propri familiari o caregiver, che possono coinvolgere il proprio caro in semplici attività, come ad esempio apparecchiare la tavola, fare giochi di memoria e possono sempre consultare le foto del passato del paziente. GENTLECARE, questo strumento invece serve a migliorare il benessere del paziente riducendo lo stress nei familiari o chiunque lo assista. Il gentlecare si basa su: spazio fisico → ambiente sicuro e confortevole con elementi che aiutano il paziente ad orientarsi (ambiente familiare). Programmi → attività che riflettono la vita e la cultura del paziente, come ballare, fare una camminata e ascoltare musica. Persone → il paziente è circondato da volontari, assistenti e familiari che coordinano un lavoro che garantiscano il comfort del paziente comprendendo la sua malattia e l'impatto sulla persona. COMPLICANZE → malnutrizione, integrità cutanea compromessa, disidratazione, ulcere da pressione come conseguenza di queste cose e infezione. D.I REALI: - MEMORIA COMPROMESSA CORRELATA A DEMENZA - CONFUSIONE MENTALE CRONICA CORRELATA A DEMENZA come sostegno al decadimento cognitivo è utile rendere facilmente riconoscibile la porta della propria camera al paziente, colorandola in un modo diverso dalle altre o attaccandoci sopra un foglio che indichi il nome del paziente o altro. E' importante mantenere una routine regolare per il paziente. Essere sempre gentili e pacati con queste persone. Per mantenere il paziente orientato ci possiamo servire anche di un calendario e un orologio. D.I. RISCHIO: - RISCHIO DI LESIONE CORRELATO A WANDERING SECONDARIO A DEMENZA - RISCHIO DI CADUTE CORRELATO A DISORIENTAMENTO/WANDERING SECONDARIO A DEMENZA queste prime due diagnosi di rischio ci fanno capire che l'ambiente a casa del paziente non sono sicuri per lui. Rimuovere tutti i tappeti e nascondere bene i fili degli elettrodomestici, allestire illuminazione notturna. Controllare assunzioni di farmaci e cibo (gli anziano sono soggetti a ipotensione ortostatica, specialmente durante la notte, quando per andare in bagno si alzano di scatto dal letto e collassano a terra perdendo feci e urine). Ridurre il più possibile i mezzi di contenzione e garantire una chiusura di sicurezza alla porta. - RISCHIO DI DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO A DISORIENTAMENTO SECONDARIO A DEMENZA - RISCHIO DI INTEGRITA' CUTANEA COMPROMESSA CORRELATA A DISORIENTAMENTO SECONDARIO A DEMENZA (il paziente potrebbe essere agitato a letto) - RISCHIO DI INSONNIA/MODELLO DI SONNO DISTURBATO CORRELATO A DEMENZA (solitamente le situazioni di pazienti con Alzheimer che non riescono a dormire, ci indicano una causa sottostante non soddisfatta. E' importante conoscere gli interessi e i bisogni del paziente, così come garantire dell'attività fisica adeguata. Una musica rilassante, massaggiare la schiena, offrire del latte caldo possono tornare utili. Evitare lunghe dormite durante il giorno. ) - RISCHIO DI SOLITUDINE CORRELATO A DEPRESSIONE SECONDARIA A DEMENZA - RISCHIO DI NUTRIZIONE SQUILIBRATA INFERIORE/SUPERIORE AL FABBISOGNO CORRELATO A DISORIENTAMENTO SECONDARIO A DEMENZA (i cibi che il paziente dovrebbe assumere dovrebbero essere semplici e familiari, spezzettati in piccoli pezzi per non rischiare di soffocarlo. I liquidi meglio se trasformati in gelatina per evitare l'ab ingestis. Cibi e bevande devono essere tiepide. Alcuni preferiscono mangiare con le mani, allora la precauzione è quella di far indossare al paziente un grembiule per non farlo sporcare. Se il deficit si aggrava, il paziente va nutrito dal caregiver o familiare.) - RISCHIO DI INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA CORRELATA A DEMENZA – RISCHIO DI COMUNICAZIONE VERBALE COMPROMESSA CORRELATO A DEMENZA (l'infermiere qui deve restare calmo, ridurre i rumori e usare un linguaggio molto semplice e chiaro. Il paziente può interpretare abbracci, buffetti sulla mano come segnali di affetto, in modo tale da infondere sicurezza nella persona assistita) – RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DEL CAREGIVER CORRELATO ALLA COMPLESSITA' DEL PIANO ASSISTENZIALE – RISCHIO DI ISOLAMENTO SOCIALE CORRELATO A DECADIMENTO COGNITIVO (incoraggiare visite di amici, telefonate e/o lettere. Quando arrivano persone amiche della persona, meglio farle entrare due alla volta per non sovrastimolare il paziente. Le visite devono essere brevi e tranquille. La persona sola e confusa può trovare consolazione in animali domestici o bambole, ovvero la Pet therapy e la Doll therapy) NON SO SE METTERE LA DIAGNOSI DI  WANDERING NELLE REALI (perchè il testo dice che il paziente è disorientato) O IN QUELLE DI RISCHIO (perchè non è esplicitato il wandering) Caso 13 COLITE ULCEROSA Caso 14 CIRROSI EPATICA Caso 15 e 16 ASMA e BPCO ASMA BPCO L'asma è una malattia cronica e reversibile delle Malattia ostruttiva cronica delle vie aeree vie aeree caratterizzata da: irreversibile, causata da bronchite cronica ed enfisema polmonare. Può essere associata a – ostruzione reversibile sia iper-reattività. spontaneamente che con la terapia Fisiopatologia → ENFISEMA, alterato scambio – infiammazione delle vie aeree con gassoso per la distruzione degli alveoli broncocostrizione sovradistesi – iper-reattività delle vie aeree a una serie BRONCHITE CRONICA, episodi di tosse che si di stimoli che per la persona sono irritanti presentano per almeno 3 mesi l'anno e 2 anni consecutivi. E' un'ostruzione dovuta L'asma può essere ESTRINSECA (TH2, indotto da all'eccessivo accumulo di musco e secrezioni. allergene) o INTRINSECA (non TH2, non indotto da allergeni) Perchè si accumula così tanto muco? Uno dei fattori di rischio è il fumo, che deprime l'attività Fattori di rischio → Nel 70% dei pazienti con dei macrofagi (che promuovono l'attività l'asma è presenta anche la rinite come patologia immunitaria) alterando il meccanismo di di base. Entrambe le patologie sono sostenute clearance mucociliare e irritando le ghiandole da un processo infiammatorio comune. Quando mucipare. Quindi i bronchi non vengono ripuliti le due patologie coesistono, ci vuole una di agenti estranei o irritanti, il muco viene strategia terapeutica combinata. Anche prodotto eccessivamente. In questo modo gli l'ostruzione bronchiale è un fattore di rischio e scambi gassosi non sono efficaci e l'aria rimane si verifica dopo il rilascio di mediatori intrappolata negli alveoli, che si distendono fino infiammatori che broncorestringono, in seguito a superare la pressione massima consentita e ad interazione con allergeni. Gli allergeni vengono distrutti, compromettendo il ritorno possono essere farmaci beta-bloccanti o l'acido acetilsalicilico. elastico e quindi l'espulsione corretta di anidride carbonica. Ecco perchè il paziente andrà Altri fattori di rischio: storia familiare positiva, incontro a ipercapnia. Infine, il monossido di risposte allergiche a inquinamento atmosferico, carbonio combinato con l'emoglobina, forma la polveri o polline e contatto con agenti chimici in carbossiemoglobina, così rendendo difficile il ambito lavorativo. trasporto di emoglobina. Fattori di rischio → fumo, infezioni, allergeni, assunzione di beta-bloccanti e ace-inibitori. Fisiopatologia → l'infiammazione è provocata da edema della mucosa, osserviamo quindi un Segni e sintomi → dispnea, dispnea a riposo con restringimento del lume delle vie aeree, il progredire della malattia, respiro con muscoli contrazione della muscolatura liscia bronchiale accessori, perdita di peso per incapacità di che circonda le vie aeree e secrezione alimentarsi, torace a botte, tosse cronica, aumentata di muco, che contribuiscono a ippocratismo digitale, cianosi centrale (intorno restringere ulteriormente il lume. alla bocca) e periferica (letto ungueale, estremità inferiori e superiori, punta del naso, lobo dell'orecchio) Segni e sintomi → respiro sibilante, oppressione Esistono due fenotipi di pazienti con BPCO: il toracica, respiro corto e tosse (che può blue bloater e il pink puffer manifestarsi anche dopo un'intensa risata). BLUE BLOATER: caratterizzato da obesità, edemi arti inferiori, cianosi e rantoli polmonari. Diagnosi → anamnesi ed esame obiettivo, prove PINK PUFFER: magrezza scavata, espirazione a allergologiche (prick test), prove funzionalità labbra socchiuse, uso dei muscoli accessori della respiratoria con valutazione della gravità della respirazione. malattia, esame dell'espettorato con eosinofilia, EGA che evidenzia ipossia durante gli attacchi Diagnosi → anamnesi per tosse ed espettorato, acuti. All'inizio sono presenti ipocapnia e spirometria (FEV1/FVC < 70%), EGA, radiografia alcalosi e via via che peggiora la situazione si torace alza la PCO2. Inoltre si abbassano la FEV1 e la FVC che migliorano con i broncodilatatori. Trattamento → broncodilatatori con inalatori (possono essere usati per prevenire la dispnea Trattamento → corticosteroidi per via inalatoria prima di un'attività come mangiare e con distanziatore, antinfiammatori, camminare). Quali sono questi broncodilatatori? broncodilatatori che riproducono l'azione del beta-2-agonisti a breve durata di azione (SABA) SNA nel controllo della muscolatura nervosa e lunga durata d'azione (LABA). Fanno parte del bronchiale, dove il simpatico broncodilata e il trattamento anche gli anticolinergici e parasimpatico broncorestringe. L'esempio di metilaxantine, i corticosteroidi, i glucocordicoidi. broncodilatatore usato per l'asma è il La vaccinazione influenzale e anti- salbutamolo. Anche i SABA e i LABA sono usati pneumococcica sono importanti in fase di nel trattamento dell'asma: i SABA sono i prevenzione. broncodilatatori a rapida durata d'azione e servono ad alleviare gli attacchi acuti d'asma. I L'ossigeno si dà quando il paziente ha meno di LABA sono terapie a lungo termine, di 55mmHg di PaO2 in aria ambiente, così facendo mantenimento e controllo a lungo termine degli si garantisce una SpO2 maggiore del 90%. attacchi. L'ossigenoterapia intermittente è indicata nei pazienti che desaturano solo dopo un'attività o solo nel sonno. Complicanze → fratture costali, polmonite, L'ultimo trattamento possibile è la riabilitazione atelettasia, ipossemia con somministrazione di polmonare, il paziente farà degli esercizi di ossigeno e misurazione EGA. Le persone asmatiche sudano tanto e sono soggette a respirazione che si usano anche nell'asma. iperventilazione (respiratio sensibilis) quindi si disidratano e vanno reintegrati i liquidi. Inoltre possono esserci l'asma grave (la malattia non è Complicanze → atelettasia, cuore polmonare controllata neanche con appropriata terapia o i cronico, insufficienza respiratoria, sintomi peggiorano all'aumento delle dosi pneumotorace, polmonite. farmacologiche) e la riacutizzazione (data da infezioni, alimenti, esercizio fisico, farmaci, fumo/smog). Nella riacutizzazione si danno continuamente i B2 agonisti e corticosteroidi nei casi più gravi. DI REALI: – SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI CORRELATI AD ASMA – INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' CORRELATA AD ASMA DI RISCHIO: – RISCHIO DI INSONNIA/MODELLO DI SONNO DISTRUBATO CORRELATO A DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA SECONDARIA AD ASMA – RISCHIO DI NUTRIZIONE SQUILIBRATA INFERIORE AL FABBISOGNO CORRELATO A DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA SECONDARIA AD ASMA – RISCHIO DI DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO A DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA SECONDARIA AD ASMA – RISCHIO DI SQUILIBRIO IDROELETTROLITICO/DEFICIT NEL VOLUME DEI LIQUIDI CORRELATO A IPERVENTILAZIONE SECONDARIA AD ASMA Casi 17 e 18 IRA e IRC Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica Situazione in cui i reni perdono improvvisamente la Situazione in cui i reni perdono progressivamente, capacità di filtrare i prodotti di scarto del nel corso di mesi o anni, la capacità di filtrare i metabolismo (urea, azoto, creatinina..) inducendo prodotti di scarto del metabolismo (urea, azoto, l'organismo a stato uremico (nausa, vomito, creatinina..) irreversibilmente inducendo ipotensione, affaticamento...). L'IRA si instaura nel l'organismo a stato uremico (nausa, vomito, coro di poche ore o giorni. ipotensione, affaticamento...). CLASSIFICAZIONE: Nei pazienti con alta escrezione di proteine e pre-renale: l'afflusso di sangue dal cuore ai ipertesi, la funzione renale progredisce molto più reni attraverso l'arteria renale è insufficiente rapidamente che negli altri. (come nei casi di scompenso, shock, ima) intra-renale: si sono verificati danni al Segni e sintomi → vedi ira parenchima renale con dimunzione di nefroni funzionanti CLASSIFICAZIONE: post-renale: ostruzione a livello distale Stadio I: riserva renale ridotta con perdita (ureteri o vescica con calcolosi o tumore) del 40-75% della funzione. Il paziente è asintomatico perchè i nefroni rimasti integri FASI DELL'IRA: riescono comunque a lavorare 1. fase iniziale: danno parenchimale e oliguria Stadio II: perdita del 75-90% della funzione 2. fase oligurica: ridotta escrezione (meno di renale. Azotemia e creatininemia aumentate 500 ml/die, con accumulo in circolo di con anemia (i reni in questa situazione creatininemia, azotemia, potassemia, patologica non producono l'eritropoietina). magnesemia) Stadio III: nefropatia terminale con perdita 3. fase diuretica: aumento della diuresi, indice maggiore al 90%. Dialisi a vita. di ripresa renale, ma comunque compromessa. Complicanze: iperpotassemia, ipertensione, 4. Fase di remissione → progressivo pericardite, malattie ossee per ritenzione del miglioramento renale da 3 a 12 mesi fosforo, ipocalcemia e anemia. Fattori di rischio → anziani, e, ipertensione, i Trattamento → vedi ira più dialisi permanente malati di cuore, i portatori di una malattia renale, gli individui con una patologia epatica, le Dieta → ipercalorica ma ipoproteica. Le poche persone con alti livelli di colesterolo nel sangue proteine che il paziente introduce devono avere un alto valore biologico, ovvero contenere tutti gli e i portatori della cosiddetta arteriopatia amminoacidi essenziali presenti in carne, uova, latte, periferica. ecc. Diagnosi infermieristiche reali e di rischio: Segni e sintomi: vedi uremia + paziente letargico, vedi ira, tenendo presente che il paziente è descritto cute e mucose disidratate con alito urinoso. anche con ipocalcemia, quindi il rischio di lesione ossea è presente. Diagnosi: urine delle 24/h per vedere i livelli di creatinina (alti), aumento di azoto , ecografia , TC e RMN per vedere alterazioni strutturali dei reni. La diagnosi può essere supportata anche da ritenzione di acqua e sodio (e lo vedo con edemi declivi, ciò porta a rischio di scompenso cardiaco e ipertensione). Esami ematici per anemia, alterazione metabolica di fosforo e calcio e acidosi metabolica. Trattamento: correzione cause pre-renali, intra- renali e post-renali. Monitorare il bilancio idrico con un'assunzione non eccessiva (anzi, controllata) dei liquidi con possibile dialisi temporanea. Il monitoraggio del bilancio idrico lo posso fare vedendo quanto il paziente espelle nella giornata (attraverso sudore, respirazione, urina, vomito) e quanto assume, anche pesandolo alla stessa ora, con gli stessi vestiti e dopo essere andato in bagno. Farmaci → monitorare potassio se eccede, correggendolo eventualmente con farmaci per via orale o con un clistere. Dieta → ipoproteica, iperglucidica con buona quantità di grassi (così il paziente usa i carboidrati e i lipidi come riserva anziché le proteine, che già sono ridotte nella dieta) e ipopotassica (il potassio lo si trova nelle banane, nel caffè e negli agrumi) Diagnosi infermieristiche reali: IPERGLICEMIA CORRELATA A DIABETE INTOLLERANZA ALL'ATTIVITA' CORRELATA AD EDEMA/ASTENIA SECONDARIO A IRA GESTIONE DELLA SALUTE INEFFICACE CORRELATA A IRA SECONDARIA A DIABETE INTEGRITA' CUTANEA COMPROMESSA CORRELATA A EDEMI PERIFERICI SECONDARI A IRA/RIDOTTA ESCREZIONE RITENZIONE URINARIA/ELIMINAZIONE URINARIA COMPROMESSA SECONDARIA A IRA/RIDOTTA ESCREZIONE Diagnosi infermieristiche di rischio: RISCHIO DI INFEZIONE CORRELATO A OLIGURIA/ACCUMULO DI METABOLITI SECONDARI A IRA RISCHIO DI LESIONE/INTEGRITA' CUTANEA COMPROMESSA CORRELATI A POSSIBILE DISIDRATAZIONE DI CUTE E MUCOSE SECONDARIA A IRA  RISCHIO DI VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO SECONDARIO A RIDOTTA ESCREZIONE SECONDARIA A IRA RISCHIO DI DEFICIT NEL VOLUME DEI LIQUIDI CORRELATO A VOMITO SECONDARIO A UREMIA RISCHIO DI SQUILIBRIO IDROELETTROLITICO SECONDARIO A VOMITO SECONDARIO A UREMIA RISCHIO DI DEFICIT NELLA CURA DI SE' CORRELATO A EDEMI PERFERICI/ASTENIA SECONDARI A IRA/RIDOTTA ESCREZIONE RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DI CAREGIVER CORRELATO A COMPLESSITA' DEL REGIME TERAPEUTICO SECONDARIO A IRA RISCHIO DI GITTATA CARDIACA RIDOTTA/SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI CORRELATI A EDEMI SECONDARI A IRA??????? Caso 19 PANCREATITE ACUTA Definizione di pancreatite in generale → la pancreatite è l'infiammazione del pancreas dovuta ad ostruzione del dotto pancreatico che induce gli enzimi digestivi ad autodigestione d'organo. Può variare da forme meno gravi (trattamento medico) a più gravi (acuta o emorragica). POSSIBILE DOMANDA DELLE PROF: COS'E' IL PANCREAS? E' una ghiandola retroperitoneale con funzione esocrina (secrezione dei succhi pancreatici nel duodeno) ed endocrina (glucagone, insulina, somatostatina, polipeptide pancreatico). Fisiopatologia comune: la maggior parte dei pazienti soffre di calcoli biliari. Questi sono come sassolini, che attraverso il dotto biliare comune si depositano presso l'ampolla del Vater, quella che mette in comunicazione duodeno e pancreas. Quando la bile viene rilasciata, anziché andare nel duodeno, prosegue nel dotto pancreatico e i succhi digestivi rimangono nel pancreas, che si attiveranno dopo la tripsina (un enzima che scinde le proteine in polipeptidi e quindi in aa). Questi succhi sono molto potenti, una volta che ricevono il segnale di proseguire verso il duodeno si attivano in pochi secondi, ma in questa patologia l'ampolla del Vater è chiusa, di conseguenza i succhi ritornano indietro e si attivano all'interno della ghiandola. Pancreatite acuta Pancreatite cronica Si manifesta con improvviso dolore a sbarra, nella progressiva perdita delle funzioni e della normale parte addominale per irradiarsi verso la schiena e struttura del pancreas. Con il ripetersi degli attacchi diventare un dolore a cintura. infiammatori, le cellule pancreatiche vengono Varia da forme lievi e autolimitanti a forme più gravi sostituite da tessuto fibroso e aumenta la pressione che non rispondono a nessun trattamento e nell'organo. possono indurre rapidamente alla morte. Questa può risolversi, recidivare con danno Fattori di rischio → ipercalcemia, predisposizione permanente o progredire fino alla pancreatite genetica per la fibrosi cistica, alcolismo, malattie cronica autoimmuni. PANCREATITE LIEVE/EDEMATOSA/INTERSTIZIALE : Segni e sintomi → dolore addominale nella parte edema e infiammazione limitati al pancreas che si alta, inspiegabile perdita di peso, inappetenza, risolve entro 6 mesi, anche se può comunque steatorrea (soprattutto in concomitanza di mettere a rischio il paziente per shock, squilibri assunzione di pasti ricchi di lipidi). idroelettrolitici e sepsi. Fisiopatologia → a differenza della malattia acuta, la PANCREATITE pancreatite cronica si verifica NON per GRAVE/EMORRAGICA/NECROTIZZANTE: l'autodigestione d'organo, ma per una persistente completa autodigestione del pancreas dove il infiammazione data dai fattori di rischio su citati. tessuto necrotizza e si estende agli organi retroperitoneali (ovaie, aorta, vena cava inferiore, pancreas, duodeno, colon ascendente e discendente, reni, surrenali, ureteri) Fattori di rischio → alcolismo cronico, abuso di corticosteroidi, intervento chirurgico, calcolosi biliare, uso di contraccettivi, infezioni batteriche e virali, traumi addominali. Segni e sintomi → dolore addominale a sbarra molto forte (il paziente adotta una posizione fetale), vomito, se presenti ecchimosi sui fianchi e intorno all'ombelico significa che la pancreatite è molto grave, ci possono essere ipotensione per la perdita dei liquidi con il vomito (di origine gastrica o biliare), febbre, ittero, irrequietezza, tachicardia, cianosi, ipotensione. Diagnosi → colangiopancreatografia endoscopica nel caso dei calcoli biliari, ecografia, misurazione dei livelli di lipasi che sono triplicati, glicemia (alta), glicosuria, leucocitosi, radiografia dell'addome, esame delle feci (saranno abbondanti, ipocoliche, grasse e maleodoranti), TC per vedere le dimensioni del pancreas. Trattamento → sospensione completa di assunzioni orali, infusioni di liquidi (antidolorifici compresi), digiuno in fase acuta, aspirazione naso-gastrica per trattare la nausea e il vomito e l'ileo paralitico, npt, chirurgia dove si tratta la parte di pancreas necrotizzata con drenaggi. Quando la fase acuta è stata trattata, si danno gli antiacidi, una dieta ipolipidica e ipoproteica da aumentare di calorie piano piano e si aboliscono caffè e alcol dalla dieta. Casi 20 e 21 INFARTO e SCOMPENSO CARDIACO IMA INSUFFICIENZA CARDIACA Ostruzione delle arterie coronariche (destra, Situazione nella quale il cuore cerca, attraverso i sinistra ) da parte di un trombo/coagulo che porta a ventricoli, di far circolare il sangue, ma impiega più ischemia e quindi a necrosi il tessuto cardiaco. fatica del normale per la ridotta contrattilità dei Il coagulo nasce dal distaccamento della placca ventricoli. Il cuore è affaticato e non riesce a aterosclerotica dalle pareti delle arterie coronariche soddisfare il fabbisogno nutritivo dell'organismo. e va ad ostruire il flusso sanguigno miocardico. I fattori di rischio sono l'aterosclerosi, l'ipertensione I fattori di rischio includono età avanzata, arteriosa, disfunzione valvolare, infarto miocardico aterosclerosi, ipercolesterolemia, fumo, acuto, anemia, tireotossicosi, sesso, età, etnia, sedentarietà. genetica. Segni e sintomi → dolore toracico oppressivo (angina, che può essere stabile o instabile) che si Segni e sintomi: irradia al braccio sx, sudorazione algida, pallore, sensazione di morte imminente, ansia, irrequietezza, SCOMPENSO SINISTRO nausea, vomito, aumento della fc e fr, nicturia, se il ventricolo sinistro non riesce a spingere oliguria/anuria. sufficientemente sangue in aorta, allora si verificherà un sovraccarico di sangue a livello Diagnosi → anamnesi su insorgenza del dolore al dell'atrio sinistro, quindi ci sono ripercussioni nei torace (tempo, fattori scatenanti e allevianti) , ECG a canali da cui proviene il sangue che dovrebbe 12 derivazioni (STEMI/NSTEMI, onda T prima andare nel ventricolo, la vena polmonare: dispnea, ingrandita e poi invertita ), ecografia, esami ematici difficoltà a respirare da supino (ortopnea), dispnea per CK, mioglobina e troponina. Mioglobina e parossistica notturna (il pz ha difficoltà a respirare troponina aumentano fino a raggiungere il picco solo quando va a letto dopo essere stato seduto, massimo entro 24 ore dall'infarto. perchè i liquidi dalle gambe arrivano ai polmoni). Del trasudato finisce nei tessuti polmonari e negli Trattamento → MANO (morfina-aspirina- alveoli. nitroglicerina-ossigeno) , trombolitici, anticoagulanti, ACE inibitori e PTCA entro 1 ora. SCOMPENSO DESTRO se il ventricolo destro non riesce a spingere POSSIBILI DOMANDE COMMISSIONE: sufficientemente sangue nei polmoni, allora si verificherà un sovraccarico di sangue a livello 1. Differenza tra angina stabile e instabile? dell'atrio destro, quindi ci sono ripercussioni nei 2. Differenza sostanziale tra infarto STEMI e canali da cui proviene il sangue che dovrebbe NSTEMI? andare nel ventricolo, la vena cava superiore e 3. Perchè usare gli ACE inibitori? inferiore: gonfiore delle giugulari, edemi declivi, 4. Cosa fanno la morfina, l'aspirina, la epatomegalia, nausea, ascite, anoressia, d