COVID-19: Corso Integrato di Malattie Infettive PDF

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Tradotto dal Inglese al Italiano - www.onlinedoctranslator.com Corso Integrato di Malattie Infettive Coordinatore del corso Anno accademico 2024-2025 Prof.ssa Antonella Castagna Polmonite (Covid-19) 31 ottobre 2024 Ciclo decisionale diagnostico e clinico Un'epidemia di polmonite associata a un nuovo coronavirus di probabile origine pipistrello Zhou, Natura 2020  Salute pubblica emergenza di Internazionale preoccupazione Cronologia degli eventi chiave dell'epidemia di COVID-19 B HU, NRMICRO 2020 11 marzo 2020 Pandemia COVID-19 Albero filogenetico delle sequenze del genoma completo della SARS- CoV-2, SARSr-CoV e altri betacoronavirus B HU, NRMICRO 2020 L'origine animale del SARS-CoV-2 S. Lytra Scienza 2021  SARS-CoV-2 è attualmente dominanteted da sottovariante Omicron S Nella settimana 20 (che termina il 21 maggio 2023), nel complesso si sono osservate tendenze decrescenti o stabili nella maggior parte degli indicatori UE/SEE. - 89,5 % perXBB.1.5 - 1,6 % perXBB - 3,8% perBA.2.75 - 1,7% perBQ1 - 1,4% perBA.5 - 0,4% perBA.2. (dati aggiornati al 1 giugno 2023) 22 CoVarianti https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/country-overviews Uno starnuto L. Bourouiba, NEJM 2016 C. Wang, Scienza 2021 C. Wang, Scienza 2021 1. Lancet. 2020;395:1973. 2. Leung. Medicina della natura. 2020;26:676 Primo caso del nuovo coronavirus del 2019 negli USA ML Holsue, NEJM 2020 Caratteristiche, diagnosi e gestione del Covid-19 in base alla malattia RT Gandhi, 2020 Fisiopatologia del COVID-19 JB Moore, Scienza 2020 Cronologia dei sintomi della grave malattia da coronavirus 2019 Dispnea, 30 o più respiri/min, SO2< 93%, PAO2:FIO2 < 300 mm/Hg, infiltrati polmonari bilaterali DA Berlino, NEJM 2020 B HU, NRMICRO 2020 RT Gandhi, 2020 Risultati clinici e di laboratorio dei pazienti con SARS- Infezione da CoV-2 Immagine di una donna di 41 anni che si è presentata con febbre e test positivo alla reazione a catena della polimerasi per il 2019-nCoV. Radiografia del torace negativa, la ricostruzione tridimensionale TC volumerenderizzata mostra la distribuzione delle opacità a vetro smerigliato P Liu, Radiologia 2020 Clin immunolo  Fattori di rischio correlati al sistema immunitario per la suscettibilità al COVID-19 grave Le persone anziane hanno risposte immunitarie delle cellule B e T compromesse rispetto alle persone più giovani (ad esempio, risposta anticorpale attenuata alla vaccinazione, rischio eccessivo di sepsi)[1-3] Risposta delle cellule B compromessa: ridotta capacità di montare una risposta anticorpale neutralizzante Risposta delle cellule T compromessa: ruolo della risposta delle cellule T nel controllo dell'attuale SARS-CoV-2 incerto[5-6] Probabilmente contribuisce al controllo ma non alla prevenzione/eradicazione Anche i soggetti più giovani con risposte immunitarie delle cellule B e T alterate o disregolate potrebbero essere a rischio 1. Mueller. Invecchiamento (Albany NY). 2020;12:9959. 2. Goodwin. Vaccino. 2006;24:1159. 3. Opale. Clin Infect Dis. 2005;41:S504. 4. Vabret. Immunità. 2020;52:910. 5. Dia. Immunolo anteriore. 2020;11:827. 6. Oia. Eur J Immunol. 2020;50:1998.  CDC: COVID-19 e Pazienti immunocompromessi “Molte condizioni e trattamenti possono causare immunodeficienza o indebolimento del sistema immunitario” Trapianto di organi solidi, trapianto di sangue/ midollo osseo, deficit immunitari, HIV con basso numero di cellule CD4+ o non in trattamento, uso prolungato di corticosteroidi o uso di altri farmaci che indeboliscono il sistema immunitario Avere un sistema immunitario indebolito può aumentare il rischio di gravi malattie da COVID-19 Dati limitati suggeriscono che le persone con HIV e soppressione virale hanno lo stesso rischio di COVID-19 delle persone senza HIV https://e tutto bene.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html https://e tutto bene.cdc.gov/hiv/basics/covid-19.html SP Jackson, Sangue 2019  Endotelialite vascolare polmonare, trombosi e Angiogenesi nel Covid-19 C AB. Infiammazione linfocitaria in un polmone di un paziente deceduto per Covid-19 C Microtrombi nei setti interalveolari di un polmone di un paziente deceduto per Covid-19 Nei pazienti deceduti per COVID-19 o insufficienza respiratoria associata all'influenza, il quadro istologico nel polmone periferico era un danno alveolare diffuso con infiltrazione perivascolare delle cellule T. Nei pazienti con Covid-19 è stata osservata una grave lesione endoteliale. Capillare alveolare i microtrombi sono 9 volte più frequenti rispetto ai pazienti con influenza M. Ackermann, NEJM 2020 Risultati macroscopici dell'autopsia COVID-19. D. Wichmann, Ann Intern Med 2020 Manifestazioni extrapolmonari del COVID-19 A. Gupta, Nat Med 2020 Infezioni secondarie nei pazienti ospedalizzati con COVID-19: incidenza e fattori predittivi M. Ripa et al, CMI 2020 Ipotizzati meccanismi della lunga patogenesi del COVID SE DAVIS, NRMicro 2023 Cronologia del COVID-19 post-acuto COVID lungo sintomi e la impatti su numerosi organi con differenti patologia SE DAVIS, NRMicro 2023 S. Spudich, SCIENZA 2022 Associazione dell'infezione da SARS-CoV-2 durante le prime settimane di gestazione con il situs inversus Y Wang, Università di New York 2023 La gestione grave del Covid-19 richiede un intervento tempestivo e approccio multiforme Gestione interdisciplinare nel lungo periodo COVID-19 Determinazione della necessità di intubazione endotracheale per l'insufficienza respiratoria correlata al Covid-19 DA Berlino, NEJM 2020 Eparina come terapia per il COVID-19: prove attuali e possibilità future JA Hippenstein, Am J Physiol Cellula polmonare Mol Physiol. 2020 Strategie terapeutiche per il COVID-19: progressi e lezioni apprese G. Li, NR Scoperta di farmaci 2023 MG Cox, NR Micro 2023  Efficacia degli anticorpi monoclonali e dei farmaci antivirali contro le sottovarianti di Omicron In vitro E. Takashita, 2022 ANNI DI GARANZIA È probabile che le sottovarianti BQ.1 e BQ.1.1 siano resistenti al bebtelovimab e che le sottovarianti BA.4.6, BA.2.75.2, BA.5.2.6, BF.7, BQ.1 e BQ.1.1 siano resistenti al tixagevimab più cilgavimab (aggiornamento CDC, novembre 2022) Remdesivir Attività RDV, somministrazione, farmacologia e farmacocinetica Attività in vitro contro una serie di famiglie di virus a RNA tra cui: Filoviridae, Paramyxoviridae, Pneumoviridae,ECoronavirus Somministrazione endovenosa una volta al giorno tramite infusione di 30-120 minuti Dose di carico: RDV 200 mg Dose di mantenimento: RDV 100 mg Disponibile in soluzione e polvere liofilizzata I nostri ricercatori stanno esaminando il potenziale sviluppo della forma di dosaggio inalata di RDV RDV non è adatto alla somministrazione orale a causa del metabolismo di primo passaggio quasi completo Si ritiene che il metabolismo sia mediato prevalentemente dall'attività idrolasi Le principali vie di eliminazione includono quella renale (74%) e biliare (18%) Remdesivir riduce la mortalità nei pazienti immunodepressi ricoverati per coronavirus Malattia 2019 attraverso le ondate varianti: risultati della pratica clinica di routine immunoglobuline intravenose La MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini) è una grave condizione infiammatoria che si verifica principalmente nei bambini e negli adolescenti, solitamente dopo un'infezione da SARS-CoV-2 (COVID-19). È caratterizzata da un'infiammazione multisistemica che può somministrazione sottocutanea di immunoglobuline interessare cuore, polmoni, reni, cervello, pelle, occhi e tratto gastrointestinale. M. Mikulska BJHaem 2023 Il multiverso dello sviluppo del vaccino Covid-19 Primo Ministro Heaton, NEJM 2020 E. Callaway Natura 2020 E. Callaway E. Callaway Natura 2020  Vaccini mRNA contro SARS-CoV-2 Primario Punto finale: Fase Caso Analisi aggiuntive Vaccino Descrizione Prevenzione di (Totale N) Conte, n Segnalato Sintomatico COVID 19 Vaccinazioni al giorno 1 e al giorno 22 in ▪ Efficacia del 94,7% negli 95,0% BNT162b2 persone di età ≥ 12 anni con mRNA adulti di età ≥ 65 anni II/III 7 giorni dopo (Pfizer- modificato con nucleosidi (modRNA) 170 ▪ 9/10 casi gravi si sono (43.998)* seconda dose BioNTech)[1,2] codificante la membrana legata verificati nel gruppo placebo (P<.(0001) proteina spike a lunghezza intera gruppo Vaccinazioni al giorno 1 e al giorno 29 in 94,1% ▪ 30/30 casi gravi si sono mRNA-1273 soggetti di età ≥ 18 anni con mRNA 14 giorni dopo III (30.351) 196 verificati nel gruppo placebo (Moderna) codifica di una prefusione stabilizzata seconda dose gruppo proteina spike (P<.(001) * N = 36.523 senza infezione basale inclusi nell'analisi di efficacia. Tra N = 37.706 nella popolazione di sicurezza principale, il 42% aveva > 55 anni di età, il 35% era obeso, il 28% era ispanico/latino e il 9% era nero. 1. Polacco. NEJM. 2020;383:2603. 2.NCT04368728. 3.Baden. NEJM. 2021;384:403. Vaccino Covid-19 mRNA BNT162b2 in un contesto di vaccinazione di massa a livello nazionale N. Doagan, editore del NEJM 2021 2021 ANNI DI GIORNATA 2021 ANNI DI GIORNATA  Protezione contro la variante omicron conferita da infezione precedente o immunità ibrida rispetto agli individui immuni-naive nel tempo L'efficacia dell'infezione precedente contro il ricovero ospedaliero o la malattia grave è stata del 74,6% a 12 mesi. L'efficacia dell'infezione precedente contro la reinfezione è scesa al 24,7% dopo 12 mesi. L'efficacia dell'immunità ibrida contro il ricovero ospedaliero o la malattia grave è stata del 97,4% a 12 mesi. L'efficacia dell'immunità ibrida contro la reinfezione è scesa al 41,8% a 12 mesi, Bobrovitz N, Lancet Infect Dis 2023  Segni/sintomi precoci di anafilassi dopo la vaccinazione contro il COVID-19 Respiratorio:sensazione di chiusura o costrizione Pelle/mucose:orticaria generalizzata, della gola, stridore, raucedine, difficoltà rossore diffuso, prurito, congiuntivite o respiratorie (ad esempio, mancanza di respiro o gonfiore di occhi, labbra, lingua, bocca, viso o respiro sibilante), tosse, difficoltà a deglutire/ estremità sbavare, congestione nasale, rinorrea, starnuti Neurologico:agitazione, convulsioni, cambiamento acuto dello stato mentale, senso di sventura imminente Gastrointestinale:nausea, vomito, diarrea, dolore addominale o crampi Altro:aumento improvviso delle secrezioni dagli occhi, Cardiovascolare:vertigini, svenimento, dal naso o dalla bocca; incontinenza urinaria tachicardia, ipotensione, polso difficile da trovare o "debole", cianosi, pallore, vampate di calore https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/managing-anaphylaxis.html. Ultimo aggiornamento 3 marzo 2021.  VITT La VITT può essere sospettata in un individuo che sviluppa sintomi di trombosi o trombocitopenia durante un lasso di tempo appropriato a seguito di uno dei vaccini implicati vaccini SARS-CoV2 Il mnemonico VITT può essere utilizzato per codificare queste caratteristiche chiave: Eaccina data IOintervallo (da 5 a 30 giorni dopo il vaccino) Ttrombosi (solitamente l'evento che richiama l'attenzione su VITT) Ttrombocitopenia (solitamente riconosciuta quando viene eseguito un emocromo completo per indagare sulla trombosi; meno spesso, può essere rilevata incidentalmente) I sintomi della trombosi dipendono dalla posizione. La TVC può essere più comune nelle donne. Sintomi correlati alla trombocitopenia come lividi e petecchie sono comuni. In genere si sono verificati sanguinamenti più gravi dopo l'inizio dell'anticoagulazione Il test positivo per l'anticorpo PF4 è confermativo Alcune volte, nei pazienti trattati con eparina, il farmaco si combina con una proteina prodotta dalle piastrine, chiamata fattore piastrinico 4 (PF4), formando un complesso. In alcuni pazienti, il sistema immunitario riconosce questo complesso eparina-PF4 come “estraneo” e, di conseguenza, produce un anticorpo diretto contro di esso (anticorpo anti-eparina/PF4). Il legame dell'anticorpo anti-eparina/PF4 al complesso eparina-PF4 attiva le piastre, portandoli alla loroaggregazionee tutti diminuzione del loro numero(Trombocitopenia indotta da eparina o HIT). Nel corso di HIT è possibile anche sviluppare nuovi eventi trombotici o assistere ad un peggioramento della trombosi in atto. Circa l'1% dei pazienti trattati con eparina per almeno una settimana sviluppa la HIT e circa il 50% di essi va incontro a trombosi. A marzo 2022, una donna di 68 anni in Europa ha una visita video con il suo medico di base. Presenta febbre bassa, mal di testa, dolori muscolari, stanchezza, congestione nasale e mal di gola. Sono passati circa 3 giorni dall'insorgenza dei sintomi. Due giorni fa, si è recata al pronto soccorso e ha ricevuto sia un test rapido antigenico che un test di reazione a catena polimerica (PCR) per la malattia da coronavirus (COVID-19); il test rapido antigenico è risultato negativo. Tuttavia, ieri il test PCR è risultato positivo. La paziente non è stata vaccinata per la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) e questa è la prima volta che risulta positiva al virus. Soffre di artrite reumatoide (AR) da 20 anni, che gestisce con una terapia a base di glucocorticoidi. L'indice di massa corporea è 24,8 kg/m2. Al momento della visita di pronto soccorso, la temperatura era di 37,44 °C (99,4 °F), la frequenza respiratoria era di 15 respiri al minuto, la saturazione di ossigeno era del 98% in aria ambiente, la frequenza del polso era di 72 battiti al minuto e la pressione sanguigna era di 144/91 mmHg. Il gusto e l'olfatto non sono stati influenzati. La paziente non riferisce sintomi gastrointestinali e non mostra alcuna evidenza di impatto neurologico. Considerata la storia del paziente, qual è il rischio di ricovero ospedaliero in questo caso? a) Il rischio non può essere determinato b) Rischio lieve c) Rischio moderato d) Alto rischio Secondo le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), quali opzioni terapeutiche iniziali dovrebbero essere discusse con questo paziente? a) Solo terapia sintomatica b) Solo terapia con anticorpi monoclonali c) Solo terapia antivirale d) Anticorpi monoclonali e ospedalizzazione Qual è la logica per cui l'OMS non raccomanda più la terapia con anticorpi monoclonali come opzione per questo paziente? a) RA preesistente b) Età c) Mancanza di attività contro gli attuali ceppi circolanti del virus d) Stato vaccinale Come deve essere gestita la terapia per l'artrite reumatoide del paziente durante un'infezione attiva? a) Continuare il trattamento dell'AR b) Sospendere il trattamento fino alla risoluzione dei sintomi c) Interrompere il trattamento e riprenderlo tra la risoluzione dei sintomi e il COVID-19 vaccinazione d) Interrompere il trattamento fino alla vaccinazione contro il COVID-19 Il paziente esprime preoccupazione per gli effetti collaterali associati alla vaccinazione. Quale è vero per la vaccinazione contro il COVID-19 nei pazienti con AR? a) Non sono stati segnalati eventi avversi dopo la vaccinazione COVID nel contesto delle malattie muscoloscheletriche b) La vaccinazione contro il COVID è associata alle riacutizzazioni della malattia reumatica solo se il paziente ha avuto in precedenza il COVID c) La vaccinazione contro il COVID non è stata associata a riacutizzazioni di malattie reumatiche d) Solo alcuni vaccini COVID sono associati a riacutizzazioni di malattie reumatiche A giugno 2023 una donna di 78 anni con tumore al polmone, completamente vaccinata per COVID-19, è stata ricoverata al pronto soccorso con una storia di febbre di cinque giorni. La TC polmonare mostra opacità a vetro smerigliato, il tampone nasale è positivo per SARS-COV 2, SO2 è al 93%. Cosa consiglieresti? a) Supporto di ossigeno b) Supporto di ossigeno e profilassi antitrombotica c) Supporto di ossigeno e remdesivir EV d) Supporto di ossigeno e steroidi