Resumo TH 4 Inconsciência PDF

José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 Obs.: Esse resumo foi feito baseado nas aulas do professor Ricardo Maciel. NERVO FACIAL (VII) Controla os músculos responsáveis pela mímica f...

José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 Obs.: Esse resumo foi feito baseado nas aulas do professor Ricardo Maciel. NERVO FACIAL (VII) Controla os músculos responsáveis pela mímica facial; Não inerva o elevador da pálpebra superior, pois é o oculomotor que inerva; Não inerva os músculos da mastigação, pois é o trigêmeo que inerva; Inerva as glândulas lacrimais, sublinguais e submandibulares; Recebe as fibras da sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua. NA PRÁTICA:  Observar a simetria facial em repouso Ex.: Apagamento do sulco nasolabial pode indicar fraqueza facial.  Solicitar que o paciente enrugue a testa;  Solicitar que o paciente sorria (observar a simetria do sulco nasolabial e se a rima labial também está simétrica). Quando há paralisia de um lado a rima labial desvia para o lado normal.  feche os olhos com força;  Pode-se tentar abrir os olhos do paciente com força e observar o grau de resistência;  Pedir para o paciente inflar as bochechas (músculo orbicular da boca). PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA X CENTRAL PERIFÉRICA CENTRAL (lesão no neurônio motor INFERIOR nervo facial é o (lesão no neurônio motor SUPERIOR localizado no giro axônio do neurônio motor INFERIOR) pré-central) EX: AVC  Paralisia no andar superior e inferior da face  Paralisia apenas no andar inferior da face (ipsilateral); (contralateral);  Fenômeno de Bell: Quando o paciente tenta  Sem alterações no paladar ou hiperacusia. fechar as pálpebras, o olho do lado paralisado desvia-se para cima;  Diminuição do paladar nos 2/3 anteriores da hemilíngua ipsilateral;  Hiperacusia ipsilateral (fraqueza do estapédio): sensação de que está escutando melhor do lado afetado. Obs: Os neurônios que controlam os movimentos da metade superior da face recebem impulsos do trato córticonuclear de ambos os lados. Os neurônios que controlam os movimentos da metade inferior da face recebem impulsos somente do trato córtico- nuclear contralateral.  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 Isto explica porque a lesão periférica gera paralisia no andar superior e inferior da face. E também explica porque a lesão central gera paralisia apenas no andar inferior.  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 NERVO VESTIBULO-COCLEAR (VIII) RAMO COCLEAR Parte auditiva: receptores localizados nas células ciliadas da cóclea detectam vibrações do tímpano e originam potenciais de ação; O córtex auditivo primário (próximo do giro temporal superior) de cada lado recebe impulsos de ambos os ouvidos; Lesões unilaterais do córtex auditivo não causam surdez.  Usa-se um diapasão de 128 Hz.  Detectar perda de audição (hipoacusia), que pode ser causada pela lesão do nervo vestíbulo-coclear ou na cóclea ou no sistema nervoso central (PERDA DE AUDIÇÃO NEUROSSENSORIAL) ou por outras causas, como obstrução do conduto auditivo externo, infecção com pus dentro do ouvido, bolha de seroma (causas otorrinológicas) (PERDA DE AUDIÇÃO DE CONDUÇÃO).  Objetivo é diferenciar as causas OTORRINOLÓGICAS (perda na condução pela via aérea) das causas NEUROLÓGICAS (perda neurossensorial). TESTE DE RINNE:  Percute-se o diapasão e toca-se o mesmo no mastoide do paciente (transmissão por via óssea).  Quando o paciente avisar que o som desapareceu coloca-se o diapasão (sem nova percussão) próximo ao pavilhão auricular (transmissão por via aérea);  O paciente ainda deve perceber o som, pois normalmente a ACUIDADE AUDITIVA é MAIOR pela CONDUÇÃO AÉREA do que pela condução óssea  RINNE NORMAL;  Caso haja perda auditiva de condução: a CONDUÇÃO ÓSSEA passa a ser MAIOR que a condução aérea RINNE INVERTIDO (alterado). Obs: Lembrar o paciente que é para ele prestar atenção no som e não na vibração. TESTE DE WEBER:  Percute-se o diapasão e coloca-se o mesmo no vértice do crânio do paciente;  Normalmente, o som é ouvido igualmente em ambos os ouvidos;  Na perda auditiva de CONDUÇÃO o som LATERALIZA para o OUVIDO AFETADO (a condução óssea deste lado torna-se mais evidente por não ser “atrapalhada” pela condução aérea); -  Na perda auditiva NEUROSSENSORIAL o som LATERALIZA para o OUVIDO NÃO AFETADO.  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 RAMO VESTIBULAR Parte vestibular: Recebe aferentes do labirinto (localizado no ouvido interno). Transmite informações sobre a posição e aceleração da cabeça (propriocepção da cabeça); Também controlam reflexos oculares em resposta a movimentação da cabeça (reflexo óculocefálico). Ajudam a manter o equilíbrio e a postura. OBSERVAÇÃO DA PRESENÇA DE NISTAGMO:  Movimento oscilatório do olho que tem uma fase lenta e uma fase rápida.  Esta observação pode ser feita através do reflexo oculocefálico. REFLEXO OCULOCEFÁLICO:  Pede-se ao paciente para que olhe fixamente no nariz do examinador;  Movimente a cabeça do paciente para os lados e para cima e para baixo, sendo que o mesmo deve manter fixo o olhar no nariz do examinador. MARCHA DE FUKUDA:  Orientar o paciente a ficar de pé no meio da sala do exame, com os olhos fechados e braços estendidos à sua frente;  Pedir para que o paciente de 50 passos sem sair do lugar, “marchando” (é importante elevar a perna o máximo possível durante o movimento);  Observar se o paciente durante o teste vai rodando o corpo aos poucos para um dos lados, de forma que termine o teste em uma posição diferente da que começou (por exemplo, rotação de 90° para direita após o final do teste indica lesão do nervo vestíbulo-coclear direito).  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 NERVO GLOSSOFARÍNGEO (IX) e VAGO (X) Nervo glossofaríngeo (IX): Sensibilidade geral do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva; Sensibilidade visceral do seio e corpo carotídeo (detectam variações de pressão e oxigenação do sangue arterial); Sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua; Inervação autonômica da glândula parótida; Inerva os músculos da faringe e da laringe (músculos da deglutição e da fonação). Nervo vago (X): Inervação autonômica (parassimpática) das vísceras torácicas e abdominais; Recebe fibras aferentes (sensibilidade visceral) da faringe, traqueia, esôfago e das vísceras torácicas e abdominais; Inerva os músculos da faringe e da laringe (músculos da deglutição e da fonação). NA PRÁTICA: Pede-se ao paciente para abrir a boca (não é pra por a língua para fora!!); Inspeção do palato mole; Observar a simetria dos pilares faríngeos; Posição do palato mole em repouso, que devem ter uma elevação mínima; Posição da úvula (na linha média); Observar se o palato mole se eleva simetricamente quando o paciente pronuncia a letra “A” ou “E”; Reflexo da ânsia de vômito: estimula-se com uma espátula a parede posterior da orofaringe ou a base da língua. Observa-se se há assimetria da resposta (pode estar ausente). Usa-se o abaixador de língua e só testa esse reflexo se há suspeita de lesão. - Neste reflexo a aferência é pelos nervos GLOSSORAFARÍNGEO e VAGO e a eferência é variada (lacrimejamento e careta = facial; por a língua pra fora = hipoglosso; palato se eleva = glossofaríngeo e vago). Caso tenha ocorrido lesão dos nervos GLOSSOFARÍNGEO e VAGO do lado direito:  Observará o palato mole do lado direito mais baixo que o esquerdo.  Quando o paciente pronunciar a letra “A” ou “E”, o palato mole desvia para o lado normal (esquerdo) irá subir, enquanto que o direito não moverá.  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 NERVO ACESSÓRIO (XI) Raiz espinhal: Inerva os músculos ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO e TRAPÉZIO. EXAME MOTOR DO TRAPÉZIO:  Pede-se ao paciente para elevar os ombros e resistir contra a tentativa do examinador de abaixá-los; EXAME MOTOR DO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO:  Pede-se para que o paciente vire a cabeça para um lado;  O paciente deverá resistir contra a tentativa do examinador de voltar a cabeça para a posição normal;  Sempre analisar dos dois lados. Obs: o ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO direito roda a cabeça para esquerda e vice-versa. NERVO HIPOGLOSSO Controla a musculatura da língua NA PRÁTICA:  Observa-se o trofismo na língua do paciente em repouso, com a boca aberta;  Observar se a língua se mantém centrada durante a sua protusão. Lesão:  A lesão do hipoglosso causa fraqueza da metade ipsilateral da língua;  A língua se desvia para o lado lesado durante a protusão da mesma. Esta imagem ilustra uma lesão do nervo hipoglosso direito.  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA (CEREBELO) PROVA DEDO-NARIZ  Pedir para o paciente tocar a ponta do nariz com a ponta do seu dedo indicador e depois levar seu dedo até a ponto do dedo do examinador que inicialmente pode deixar sua mão parada e depois fazer movimentos leves para testar se o paciente é capaz de atingir o alvo.  Sempre avaliar dos dois lados;  Colocar o dedo a uma distância que o paciente tenha que esticar o braço.  Avaliar se há: Dismestria: dificuldade de atingir um alvo; Tremor terminal: tremor que se inicia ou exacerba-se à medida que o dedo se aproxima do alvo; Decomposição de movimentos: pequenas pausas durante o trajeto. Obs: o tremor cerebelar é cinético ou postural (quando mantém o membro parado contra a gravidade braço levantado por exemplo). PROVA CALCANHAR-JOELHO  Paciente sentado ou deitado (ideal); **Na sala fizemos com o paciente sentado**;  Pede-se ao paciente que deslize o calcanhar pela crista tibial até a ponta do pé e depois suba até o joelho novamente;  Sempre analisar dos dois lados.  Observar se há dismetria, tremor terminal ou decomposição do movimento. Obs: Este exame é o equivalente do “Dedo-Nariz” só que para os membros inferiores. PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS (DIADOCOCINESIA)  Pede-se ao paciente que, sentado, coloque as mãos sobre a coxa e faça movimentos alternados rápidos de pronação e supinação, batendo a mão ora com a face palmar, ora com a face dorsal sobre a coxa.  Uma mão de cada vez; Obs: EUDIADOCOCINESIA = consegue realizar esses movimentos alternados rápidos normalmente; DISDIADOCOCINESIA = dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados.  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 PROVA DO RECHAÇO  Examina a correção do movimento;  Pede-se ao paciente para que coloque ambos os braços estendidos à sua frente e fique de olhos fechados;  O examinador faz força para baixo sobre ambos na região dos punhos, enquanto o paciente tenta resistir ao movimento;  O examinador deve soltar os braços do paciente, os quais devem retornar para a posição que estava no início do movimento (correção do movimento);  Em pessoas normais, com a súbita liberação da carga, a contração dos extensores do braço cessa imediatamente e é seguida da contração dos flexores do braço, mantendo o braço na posição original;  Em pacientes com disfunção cerebelar essa resposta não ocorre ou é tardia, fazendo com que os braços do paciente se elevem bruscamente quando o examinador libera os punhos do paciente. Obs: As lesões do cerebelo são SEMPRE IPSILATERAIS TESTE DE ROMBERG  Este teste é feito para diferenciar uma lesão nas vias proprioceptivas conscientes (funículo posterior) de uma lesão no cerebelo;  Comparar o equilíbrio estático de pés juntos de olhos abertos e fechados (pedir para o paciente ficar de pé com os pés unidos e com os braços colados ao corpo, por 30 segundos);  Quando há perda de equilíbrio apenas de olhos fechados, sugere lesão das vias de propriocepção consciente (ROMBERG POSITIVO);  Quando há perda de equilíbrio tanto de olhos abertos quanto fechados, sugere desequilíbrio de origem cerebelar ou vestibular (ROMBERG NEGATIVO);  Também se da o nome de ROMBERG NEGATIVO, caso o paciente não tenha perda de equilíbrio nem de olhos abertos nem de olhos fechados.  José Eduardo Palacio – O EXAME DOS NERVOS CRANIANOS – PARTE 2 e COORDENAÇÂO- Bloco Inconsciência – TH4 EXAME DA MARCHA  A marcha deve ser avaliada em um corredor com ao menos 6 metros de extensão.  Incialmente deve-se pedir ao paciente para caminhar normalmente, tanto se afastando do examinador quanto indo em direção a ele.  É importante observar se há alargamento da base, se há postura anormal ou sinais de fraqueza em alguma região do corpo.  Após isto, pedir ao paciente que caminhe pé-ante-pé sobre uma linha reta (marcha em tandem). Diferenciar: Causas vestibulares: paciente cai pra um lado só, marcha de Fukuda alterada. Causas cerebelares Causas de Propriocepção consciente Faz o teste de romberg para diferenciar estas duas causas