Resumen de Prescripción PDF

RESUMEN DE TODO PRESCRIPCIÓN REMEMBER WHO THE REAL ENEMY IS ÍNDICE 1. Algoritmo De Prescripción............................................................................................................................ 3 2. Historia Y Clasificación De La Prescripció...

RESUMEN DE TODO PRESCRIPCIÓN REMEMBER WHO THE REAL ENEMY IS ÍNDICE 1. Algoritmo De Prescripción............................................................................................................................ 3 2. Historia Y Clasificación De La Prescripción.................................................................................................. 4 3. Análisis De Efectividad De Los Medicamentos. Farmacoeconomía.............................................................. 5 4. Análisis Del Riesgo De Los Fármacos. Farmacovigilancia............................................................................ 7 5. Farmacoepidemiología Y Estudios De Consumo........................................................................................ 10 6. Información Y Clasificación De Los Medicamentos.................................................................................... 12 7. Interacciones Farmacológicas.................................................................................................................... 14 8. Modelos Farmacocinéticos Y Farmacodinámicos....................................................................................... 16 9. Errores De Medicación.............................................................................................................................. 17 10. Manejo De Medicamentos Peligrosos.................................................................................................... 18 11. Cálculo De Dosis................................................................................................................................... 19 12. Adhesión Terapéutica............................................................................................................................ 20 13. Fuentes De Información, Búsqueda. Análisis De La Calidad De Estudios............................................... 22 14. Investigación Clínica De Farmacología Y Productos Sanitarios.............................................................. 24 15. Embarazo Y Lactancia........................................................................................................................... 27 16. Pediatría................................................................................................................................................ 31 17. Geriatría................................................................................................................................................ 33 18. Patología Digestiva................................................................................................................................ 35 19. Patología Hepática................................................................................................................................. 37 20. Patología Respiratoria Y Metabólica....................................................................................................... 39 21. Patología Renal..................................................................................................................................... 41 22. Patología Cardiovascular....................................................................................................................... 43 23. Diabetes................................................................................................................................................ 44 24. Nutrición................................................................................................................................................ 46 25. Alteraciones Dermatológicas Inducidas Por Fármacos........................................................................... 48 26. Motilidad Intestinal................................................................................................................................. 50 27. Incontinencia Y Retención Urinaria......................................................................................................... 51 28. Úlcera Péptica....................................................................................................................................... 54 29. Deterioro De La Respiración Espontánea............................................................................................... 56 30. Epoc Y Asma......................................................................................................................................... 57 31. Insuficiencia Cardiaca............................................................................................................................ 60 32. Cardiopatía Isquémica........................................................................................................................... 61 33. Hipertensión Arterial............................................................................................................................... 64 34. Hipertensión Pulmonar........................................................................................................................... 67 35. Alteraciones Del Patrón Del Sueño........................................................................................................ 69 36. Acv........................................................................................................................................................ 73 37. Síndrome Confusional Agudo................................................................................................................. 74 38. Esclerosis Múltiple................................................................................................................................. 77 39. Esclerosis Lateral Amiotrófica................................................................................................................ 79 40. Ansiedad Y Temor................................................................................................................................. 81 41. Disreflexia Autónoma............................................................................................................................. 83 42. Dolor Agudo Y Crónico.......................................................................................................................... 84 43. Ética Y Juicio Terapéutico...................................................................................................................... 85 44. Desequilibrio Hidroelectrolítico............................................................................................................... 86 1. ALGORITMO DE PRESCRIPCIÓN PRESCRIPCIÓN ENFERMERA: utilización de ‘’Agentes terapéuticos’’ (medicamentos o productos sanitarios) PASOS DEL ALGORITMO DE PRESCRIPCIÓN + PASOS DE MANEJO TERAPÉUTICO DE LA OMS 1. Paso 1: Diagnóstico / Juicio clínico (SIEMPRE vamos a prescribir desde las Intervenciones, NUNCA desde el Diagnóstico [ya que el problema no es igual para todas las personas]) A. Paso 1: Definir el problema 2. Paso 2: ¿Necesita un medicamento o un producto sanitario? (en base a edad, AP y situación de salud) B. Paso 2: Establecer el objetivo terapéutico 3. Paso 3: ¿Qué medicamento o producto sanitario? (conocer índice beneficio / riesgo) 4. Paso 4: ¿Qué pauta terapéutica? (dosis, intervalo y duración) (dar información general) C. Paso 3: a) Seleccionar el / los tratamientos estándar en un paciente con ese cuadro b) Verificar la pertinencia (si es adecuado) del tratamiento para el paciente individual D. Paso 4: Iniciar el tratamiento E. Paso 5: Dar información, instrucciones y advertencias 5. Paso 5: ¿Necesita tratamiento concomitante? 6. Paso 6: ¿Son necesarias estrategias de manejo efectivo? (información específica) F. Paso 6: Monitorizar o detener el tratamiento 2. HISTORIA Y CLASIFICACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN 6 PRIMEROS PAÍSES QUE AUTORIZARON LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA (EN EL 2000) PAÍS ¿QUIÉN PRESCRIBE? TIPO DE PRESCRIPCIÓN ENFERMERA  Prescripción independiente  Prescripción dependiente / colaborativa  Prescripción protocolizada: en base a situaciones clínicas determinadas (típica de urgencias) Enfermera de práctica avanzada (enfermera  Prescripción independiente regulada ESTADOS especializada)1. por el listado de medicamentos UNIDOS: La enfermera generalista no prescribe.  Prescripción colaborativa CROWN 1 enfermeras de distrito / visitadoras:  Prescripción independiente regulada enfermeras que se centran en el seguimiento de los por el listado de medicamentos REINO pacientes a domicilio y cuando se complica, se lo según especialidad (fue de los UNIDO: pasan a las enfermeras registradas del CROWN 2 primeros países en tenerlo) (podrán prescribir dentro de su ámbito).  Prescripción colaborativa  Enfermeras de práctica avanzada  Prescripción independiente en base a  Enfermeras de atención primaria o un sistema de clasificación de medicamentos (han clasificado los CANADÁ: medicamentos y algunos grupos los pueden prescribir las enfermeras) o guías de práctica clínica Enfermeras de práctica avanzada (especialidades:  Prescripción independiente: NUEVA Ancianos, Familiar e Infantil). prescripción regulada por el listado de ZELANDA: medicamentos según especialidad Enfermeras de práctica avanzada  Prescripción independiente AUSTRALIA 1º país con un sistema de medicina de radiofrecuencia  Prescripción colaborativa Enfermera de distrito (incluye las enfermeras  Prescripción independiente SUECIA extrahospitalarias y las de atención a ancianos)  Prescripción colaborativa PRESCRIPCIÓN EN ESPAÑA Real Decreto de 954/2015 de 23 de octubre (última ley que regula las características de la prescripción enfermera) La ley del medicamento NO dice nada sobre la prescripción enfermera. 1 Diferencias entre la enfermera de practica avanzada vs especialista: la especialista solo se forma de manera práctica mientras que la de practica avanzada se forma de manera teórica y práctica 3. ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD DE LOS MEDICAMENTOS. FARMACOECONOMÍA VIGILANCIA EVIDENCIA DESPUÉS DE LA TODOS los medicamentos tienen un El mejor sistema COMERCIALIZACIÓN DE UN elemento de variabilidad de evidencia es el FÁRMACO… GRADE (cuando La efectividad de un fármaco va a estar la evidencia es ESTUDIO POSTAUTORIZACIÓN: estudio condicionada por la variabilidad de éste realizado durante la comercialización de un alta [la máxima] establece medicamento FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VARIABILIDAD “estamos muy El Sistema de Vigilancia de los Productos seguros de que el Sanitarios hace referencia a la notificación de  Edad efecto real está  Embarazo y lactancia los incidentes graves acaecidos con los cercano al efecto  Interacciones estimado. [No se productos sanitarios  Enfermedades crónicas afirma al 100%]”) Para poder comercializar un medicamento o  Causas genéticas PS debe cumplir: eficacia, seguridad, calidad y eficiencia ESTUDIOS DE EFICACIA VS EFECTIVIDAD EFICACIA EFECTIVIDAD El efecto del fármaco en un ensayo controlado bajo El efecto del fármaco cuando se aplica a la vida real  condiciones ideales (experimentales) de actuación. mide lo mismo que eficacia, pero en condiciones reales Son irreales Son observacionales, práctica clínica habitual Son aleatorizados Controlo los 2 grupos de estudio Uno de los grupos es “lo que hacemos normalmente”. Excluyo grupos de personas que no cumplen Se incluye a todo tipo de pacientes (amplios grupos de condiciones del estudio. población) El nº pacientes suele ser bajo. Exclusión de grupos de riesgo Validez externa1limitada (poco generalizable)  difícil Amplia validez externa predecir resultados Baja validez interna Alta validez interna Limitación o prohibición de tratamientos concomitantes Más de 1 tratamiento Duración limitada del tratamiento, dosis bien definidas, Duración variable, dosis variables, menor cumplimiento alto cumplimiento (hay grupo placebo) (pautas de tratamiento de uso normal) Si tenemos que escoger entre 2 fármacos, uno que solo tiene efectividad y otro que solo tiene eficacia, optar por aquel que tenga efectividad. La evidencia se sustenta en la efectividad En resumen, un estudio de eficacia se define en base a un grupo específico, bajo determinadas circunstancias (ideales); mientras que un estudio de efectividad se define en base a la práctica clínica de la vida real, sin unas condiciones determinadas. CÓMO SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS DE LOS ESTUDIOS DE EFICACIA Mediante estudios con mayor validez externa:  EECC pragmáticos / naturalísticos: ensayos clínicos en los que participa la mayor población posible, para que los resultados que se obtengan se puedan aplicar después.  estudios epidemiológicos observaciones: estudios de cohortes y estudios casos-controles: estudios descriptivos (informes y series de casos) y analíticos (estudios ecológicos, transversales, de cohortes y de casos y controles)  bases de datos de historias clínicas y de prescripción:  diseños experimentales (eecc) y de estudios observacionales FARMACOECONOMÍA REALIZA EVALUACIONES PARCIALES Y COMPLETAS Nos interesan las evaluaciones económicas completas. TIPOS DE EVALUACIONES COMPLETAS La diferencia entre el coste-efectividad y coste-utilidad es que el coste-utilidad dice la efectividad, la calidad de vida del paciente y lo que cuesta (el coste-efectividad no habla sobre la calidad de vida). No es lo mismo que se cure y no se pueda mover de la cama a que se cure y haga una vida normal MEDICAMENTOS HUÉRFANOS: fármacos para enfermedades raras, se dedica poca inversión a investigar en ellos por la pequeña rentabilidad que ofrecen. 4. ANÁLISIS DEL RIESGO DE LOS FÁRMACOS. FARMACOVIGILANCIA ÍNDICE DE RIESGO gravedad del fenómeno (que aparezcan reacciones adversas y el paciente muera) INDICE DE RIESGO: probabilidad de que se produzca dicho fenómeno (las veces que aparece ese efecto). Í𝑁𝐷𝐼𝐶𝐸 𝐷𝐸 𝑅𝐼𝐸𝑆𝐺𝑂 (𝐼𝑅) =  (𝑔𝑅  𝑝𝑅) ÍNDICE BENEFICIO-RIESGO NNT: nº de pacientes que tengo que tratar para que uno tenga beneficio. NNH: nº de pacientes que tengo que tratar para que uno tenga una reacción adversa. Se relacionan entre sí, y cuanto más alto sea el valor, más seguro es el fármaco. Sin embargo, tiene sus problemas, y nos lleva a tener otro sistema, la relación beneficio- riesgo incremental Por ello, para asegurarlos la eficacia, se utiliza la =0.5, puesto que se cogerán los de potencia más alta y los de menor riesgo. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomienda el análisis de decisión de criterios múltiple, donde para cada fármaco se establecen los riesgos y beneficios. Se les pone el % de aparición y se relacionan los 2. CONCEPTOS REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA: respuesta a un medicamento nociva y no intencionada a dosis que se apliquen normalmente Incluye también todas las consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos OFF-LABEL: Fármacos utilizados para un uso que no está reflejado en su ficha técnica. Pueden ser de: indicación, edad, dosis o vía de administración EFECTO COLATERAL /SECUNDARIO: producido por un producto farmacéutico administrado a las dosis habituales relacionado con sus propiedades farmacológicas. REACCIÓN INESPERADA: no consecuente con lo descrito en la ficha técnica REACCIONES ADVERSAS CLASIFICACIÓN DE LAS RAM2 (RAWLINS Y THOMPSON) TIPO A / AUGMENTED TIPO B / BIZARRE DEFINICIÓN y Resultado de un efecto exagerado del fármaco, pero Efectos totalmente anormales del CAUSAS esperado. Puede ser por: fármaco: - Idiosincrasia metabólica de la persona3 - Alergia - Efecto farmacológico -Reacciones inmunológicas - Interacción con otras sustancias - Sobredosificación PREVENIBLES Si No DOSIS- Si No (las reacciones alérgicas no son DEPENDIENTE dependientes de la dosis) INCIDENCIA Y Alta  Son las RAM más frecuentes Baja MORBILIDAD 2 TRUCO: tipo A de aumentar. Y tipo B, las raras. 3 IDIOSINCRASIA: respuesta anormal a los efectos farmacológicos de la droga y que no se observa con frecuencia. NO CONFUNDIR CON ALERGIA, ya que no se trata de una reacción antígeno-anticuerpo sino que consiste en una particularidad de la distribución de los componentes del organismo.  MORTALIDAD Baja Alta SOLUCIÓN Sabemos solucionarlas y son fáciles de manejar. Son complejas y no sabemos solucionarlas TRATAMIENTO Ajustar dosis Suspender Otros autores indican 4 tipos más: - TIPO C / CHRONIC: aparecen por un uso crónico del fármaco - TIPO D / DELAYED: fármacos que producen daños muy graves como teratogénesis y carcinogénesis - TIPO E / END OF TREATMENT: efectos que ocurren con la retirada del medicamento - TIPO F / FOREIGN: relacionadas con los aditivos de los fármacos 2.1 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS RAM TIPOS DE CAUSAS TIPO A TIPO B  Descomposición de componentes activos CAUSAS  Cantidad de medicamento administrado  Efectos producidos por aditivos, FARMACÉUTICAS  Velocidad de liberación estabilizadores… (el principio activo puede dar alergia al igual que los aditivos)  Absorción del medicamento, distribución,  Son raras (ya que no depende de eliminación, metabolización de sustancias CAUSAS lo que el medicamento le hace al (ya que, cualquier factor que altere la FARMACOCINÉTICAS cuerpo si no lo que el cuerpo le cinética del fármaco va a ↑fármaco libre en hace al medicamento) sangre = más reacciones adversas)  Edad, sexo, peso corporal,  Receptores de sustancias  Vía y tiempo de administración, CAUSAS  Mecanismos homeostáticos  Causas genéticas, FARMACODINÁMICAS  Enfermedad (ya que produce varios  Susceptibilidad individual, cambios en la persona)  Causas inmunológicas 2.3 IMPUTABILIDAD IMPUTAR: atribuir a una cosa la razón de una desgracia o contratiempo. (= causalidad) Para poder saber si la RAM la ha causado un fármaco o no, se han desarrollado algoritmos a lo largo de la historia. Se trata de un sistema de preguntas cuyas respuestas ayudan a tomar un juicio clínico. Estos son: - CLÍNICOS: Rey, Karch y Lasagna, Dangournau, Blanc, Kramer, Naranjo y Co, Spector, Largier - AUTORIDADES SANITARIAS: FDA y SEFV. - INDUSTRIA FARMACÉUTICA: Ciba-Geigy, Sandor, Glaxo. Los más utilizados son el de Karch y Lasagna y el de Naranjo. MÉTODO DE KARCH Y LASAGNA 1. Evaluación de la secuencia temporal 2. Plausibilidad o conocimiento previo 3. Efecto de la retirada del fármaco 4. Efecto de la reexposición (es el único que nos permite confirmar que una reacción es definitivamente causa del medicamento) 5. Causas alternativas 6. Favorecedores de la relación de causabilidad PUNTUACIÓN: a mayor puntuación , mas probable que la ram sea a causa del fármaco Hay pocas veces en las que se puede decir que la RAM DEFINITIVAMENTE fue a causa del fármaco. Siempre son sospechas. MÉTODO DE NARANJO Viene a hacer lo mismo que la anterior, pero es una valoración más rápida y sencilla y por ello menos precisa PUNTUACIÓN: a mayor puntuación , más probable que la RAM sea a causa del fármaco FARMACOVIGILANCIA FARMACOVIGILANCIA: actividades relacionadas con la detección, evaluación, compresión y prevención de los efectos adversos o cualquier otro problema de los fármacos tras su comercialización. Se encarga de:  RAM o eventos adversos  errores de medicación  medicamentos falsificados o de calidad inferior o subestándar  falta de efectividad de los medicamentos  uso indebido y/o abuso de medicamentos  interacción entre medicamentos. OBJETIVOS:  Descubrir RAM no detectadas previamente  Cuantificar su importancia y frecuencia  Determinar factores de riesgo  Informar a los profesionales, y tomar eventuales medidas administrativas ACTIVIDADES - Identificación de riesgos y notificación - Cuantificación de riesgos: - Evaluación de la aceptabilidad social del riesgo RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS 1. NOTIFICAR las sospechas de RAM: Se notifican las RAM de los fármacos autorizados, no comercializados en España y procedentes de errores de medicación. La notificación es anónima. 2. CONSERVAR durante al menos 5 años la documentación clínica de las sospechas de RAM. 3. COOPERAR con el Sistema Español de FV4: completar información sobre RAMS notificadas. 4. MANTENERSE INFORMADOS sobre los datos de seguridad relativos a los medicamentos que habitualmente prescriban, dispensen o administren. 5. COLABORAR con la AEMPS y las CCAA en cualquier solicitud de recogida sistemática de información y en calidad de expertos (estudios de investigación). 4 El Sistema Español de FV hacen el seguimiento de las RAM, toman decisiones, realizan estudios proactivos, investigan, entre otras actividades. 5. FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Y ESTUDIOS DE CONSUMO FARMACOEPIDEMIOLOGÍA: Antes de la autorización / comercialización de un medicamento: realiza ESTUDIOS DE SEGURIDAD (si se hacen después de la comercialización estamos hablando de farmacovigilancia) Después de la autorización / comercialización de un medicamento: realiza ESTUDIOS DE CONSUMO ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS (EUM): estudios de la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento en las consecuencias médicas, sociales y económicas TIPOS DE ESTUDIO DE CONSUMO DESCRIPTIVOS nos van a ayudar a realizar hipótesis, para observar algo que nos llame la atención. No sirven para establecer relaciones de causalidad (no es su objetivo). Solo aportan correlaciones. Ej. Si hay una asociación entre un fármaco y el cáncer, no quiere decir que el fármaco sea el causante del cáncer, simplemente que hay una relación entre estos. ANALÍTICOS nos ayuda a contrastar hipótesis y establecer relaciones de causalidad (comparación) gracias a que hacen un análisis más en profundidad. Ej. Se haría para averiguar si el fármaco es la causa del cáncer La diferencia de ambos es la intervención de los objetos de estudio: ORDENADOS DE MENOR A MAYOR EVIDENCIA ESTUDIOS ECOLÓGICOS: recogen información del consumo y la tendencia del consumo en una base geográfica Ej. Se estudia dónde se consumen más antihipertensivos NO se puede establecer relación con entidades clínicas, (ej. que se consuman más antihipertensivos en Extremadura que en Canarias no significa que haya más hipertensos en Extremadura), ESTUDIOS TRANSVERSALES: igual que los ecológicos, pero hacen un análisis individual, por ello, aquí sí se puede preguntar por el motivo de consumo del medicamento Ej. Se estudia dónde se consumen más antihipertensivos, pero teniendo en cuenta el género, la situación laboral, enfermedades previas… ¿correlaciones? Son los más frecuentes en los estudios de EUM. Evita el efecto Hawthorne Los pacientes expuestos pueden ser pacientes en tratamiento (prevalentes) y pacientes que inician el tratamiento (incidentes). Por tanto, permiten valorar la prevalencia y la incidencia de consumo. ESTUDIOS OBSERVACIONALES / LONGITUDINALES ESTUDIOS DE CASOS-CONTROLES: Los casos son pacientes con la enfermedad (causadas por un medicamento o que se creen que son causa de la utilización de un medicamento) y los controles son pacientes de la misma población, pero sin tener la enfermedad (son retrospectivos) Es decir, partimos del evento (enfermedad), no la selección del paciente de quien toma o no el medicamento, así se ve quien han tomado ese fármaco y ver si hay una relación Solamente se puede analizar la asociación Odds ratio (probabilidad de ocurrencia de un evento). Ejemplo: Buscar las diferencias que hay entre pacientes que tienen HTA y han sido tratados con el fármaco A (el tradicional) y el fármaco B (el nuevo). ESTUDIOS DE COHORTES: Se selecciona a los individuos en función de quiénes estén tomando el medicamento o no y se realiza un seguimiento hasta la aparición del evento clínico (son prospectivos). Permiten obtener medidas de frecuencia (incidencia), medidas de asociación (riesgo relativo entre una exposición y la enfermedad), el riesgo atribuible (es la diferencia entre la incidencia de enfermedad en individuos expuestos al factor de riesgo y la incidencia de enfermedad en individuos no expuestos) y las medidas de impacto Ej. Quieres comparar en 2 grupos el consumo de un determinado medicamento. Partes de la exposición al factor de riesgo (vacunados vs no vacunados), les sigues durante 10 años, luego miras si desarrollan algo concreto o general ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS METAANÁLISIS: Recogen información de otros estudios previos y la analizan (revisión sistemática) y, por ello, aportan el mayor nivel de evidencia posible. 6. INFORMACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS NOMBRE DEL CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS MEDICAMENTO CLASIFICACIÓN ANATOMO-TERAPÉUTICA (A- Nombre químico: nombre del principio activo, T) Ej 1. Ácido (RS)-2-(4- -1º NIVEL: 1 letra que identifica el órgano principal al que actúa isobutilfenil)propinóico (ej. A = Aparato digestivo) Denominación Común Internacional (DCI): -2º NIVEL: 2 dígitos que indican el grupo terapéutico (ej. 02 = nombre propuesto por la OMS para un antiácidos o antiulcerosos) fármaco -3º NIVEL: una letra y un dígito para el subgrupo terapéutico Ej 1. Ibuprofeno (ej. B1 = antihistamínicos H2, Ranitidina) Nombre comercial: establecido por el Ej. El código de la Ranitidina sería A02B1 laboratorio farmacéutico. Pero, debido a que no llega a identificar el componente activo, Ej 1. Algiasdin®, Brufen®, Dalsy®…. todos los antihistamínicos H2 tendrían el mismo código por lo que no se podría llegar al fármaco concreto. Debido a esto, se Número CAS: número que se asigna a nivel estableció: internacional a cualquier sustancia química. Ej 1. 15687-21-1 CLASIFICACIÓN ANATOMO-TERAPÉUTICO CLÍNICO, ATC. MEDICAMENTOS PARÓNIMOS: medicamentos con nombres similares (deben Es el sistema actual de clasificación de medicamentos ser notificados) -1º NIVEL: 1 letra que identifica el grupo anatómico principal1 DENOMINACIÓN OFICIAL (A = Sistema Digestivo y metabolismo, B = sangre y cuerpos hematopoyéticos, recuerda el resto siguiendo la regla de que, ESPAÑOLA (DOE) casi todos, empiezan por la letra ej. R= sistema Respiratorio) En España, a cada principio activo le será -2º NIVEL: 2 dígitos que indican el grupo terapéutico atribuida una DOE por la Agencia Española de principal (02 = antiácidos) Medicamentos y Productos Sanitarios, regulada por el Artículo 14 de Garantías de -3º NIVEL: 1 letra para el subgrupo terapéutico (B = fármacos identificación. para el tratamiento de la úlcera) Deberá ser igual o lo más próxima posible a la -4º NIVEL: 1 letra para el subgrupo químico (A = antagonista DCI del receptor H2) -5º NIVEL: 2 dígitos para el nombre del fármaco (02 = Ranitidina) Ej. El código de la Ranitidina sería A02BA02. Un mismo fármaco en función de su indicación puede pertenecer a diferentes grupos y tendrá un código para cada indicación terapéutica Ej. Ácido acetilsalicílico como antinflamatorio iría en el grupo M y como antiagregante en el Grupo B. Cuando un fármaco va combinado con otro, se formará un código nuevo diferente. Por tanto, hay un código ATC para cada fármaco y para cada combinación de fármacos. DOSIS DIARIA DEFINIDA (DDD) Dosis media diaria de un fármaco cuando se usa en su indicación principal.  sirve para realizar comparaciones de consumo en diferentes entornos  Está basada en las dosis utilizadas en monoterapia (no cuando hay combinaciones de fármacos).  NUNCA se asigna una DDD ANTES de que el medicamento esté registrado y comercializado en al menos un país.  La indicación principal es la derivada del código ATC del medicamento  No tiene por qué coincidir con la dosis prescrita o dosis clínica.  Las DDDs asignadas por 1ª vez se revisan al cabo de 3 años, y posteriormente cada 5 años.  Puede variar en función de la vía de administración INFORMACIÓN EN LOS ENVASES DE LOS MEDICAMENTOS En la cara anterior y posterior del envase de un medicamento, la información que debe aparecer es: Código nacional del medicamento, nombre comercial, nombre farmacológico (principio activo), infogramas y siglas, si está sujeto a prescripción médica y la vía de administración. Está regulado en el RD 1345/2007, de 11 de octubre (regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos) Hay guías de la Comisión Europea que no son de obligado cumplimiento pero establecen recomendaciones y pautas generales para que haya una uniformidad en relación a lo que figura en los envases. PICTOGRAMAS Y SÍMBOLOS  entra el circulo negro y el triángulo último LEYENDAS Hay una serie de leyendas de obligada aparición, entre ellas si es un fármaco sujeto o no a prescripción médica. Los medicamentos no sujetos a prescripción médica pueden publicitarse 7. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Puede también haber interacciones con dispositivos de almacenamiento o administración (medicamentos que se depositan en el plástico) e interacciones con pruebas de laboratorio. MEDICAMENTOS INTERACCIONES +PROBLEMÁTICOS EN FARMACODINÁMICAS LAS INTERACCIONES Tienen que ver con el mecanismo de acción Son fármacos que presentan un margen de los fármacos y por ello, son conocidas y terapéutico estrecho, alta UPP, previsibles. inductores e inhibidores enzimáticos… Suelen ser comunes a los componentes de - Anticoagulantes. un mismo grupo terapéutico, a los que tienen estructura química parecida, o a los - Digitálicos. que comparten un perfil terapéutico o de - Psicofármacos. toxicidad similar. - Antiepilépticos. - Antidiabéticos. EJEMPLOS INTERACCIONES NEGATIVAS - Citostáticos.  Los antiulcerosos y las sulfonilureas - Macrólidos. ↑velocidad de absorción - Imidazólicos.  Los anticolinérgicos y el paracetamol - Teofilina. ↓velocidad de absorción  Los antiácidos y la digoxina producen quelación y ↓cantidad de digoxina que se absorbe. FACTORES DE RIESGO  Tetraciclinas y leche: calcio impide que se  La interacción incrementa de manera absorban exponencial conforme ↑nº de fármacos usados. EJEMPLOS DE INTERACCIÓN POSITIVA: o ≥10 fármacos =interacciones del 100%.  Diuréticos + IECAS, corticosteroides +  Ámbitos donde se produce interacciones: betaadrenérgicos, ritonavir + inhibidores de ambulatorio > residencias > hospitales proteasa  A mayor edad, mayor riesgo  El carbón activo produce una interacción en la absorción positiva (para evitar o Edad a la que más se producen: 70 a 79 años intoxicaciones). o A partir de los 90 disminuye porque son dependientes  Hay más incidencias en mujeres.  Características morfométricas (peso, talla…)  Aspectos fisiopatológicos  Polimorfismos genéticos INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS DISTRIBUCIÓN Son debidas a los cambios en la unión a las proteínas plasmáticas. Cuando la unión a proteínas es alta, 80-85%, las variaciones en esa unión pueden modificar la cantidad de fármaco libre de manera importante. En cambio, si la unión a proteínas y el fármaco libre están en el 50-50, una variación no va a tener tanta importancia. METABOLISMO LAS MÁS IMPORTANTES A NIVEL CLÍNICO Se van a producir independientemente de la vía Los fenómenos de oxidación se producen a través del sistema citocromo CYP450, Hay diferentes de esta proteína, pero 6 son responsables en el metabolismo de > 90% de los fármacos, en concreto de las familias 1, 2 y 3. INHIBICIÓN ENZIMÁTICA INHIBICIÓN ENZIMÁTICA: inhibidores tienen una gran afinidad por receptores, e impiden que el fármaco con menor afinidad se metabolice, Profármaco o medicamento con metabolitos activos, puede perder eficacia (tardará más tiempo en alcanzar la concentración terapéutica) La inhibición puede ser: Reversible: la isoenzima mantiene su actividad una vez desbloqueada.: Competitiva: el sustrato y el inhibidor compiten por unirse al sitio activo de la enzima. Afecta a la afinidad. puede revertirse aumentando la concentración del sustrato. No competitiva: el inhibidor se fija a un lugar distinto al centro activo, no depende de la concentración. Afecta a la velocidad de reacción. Irreversible: el inhibidor deja inactivada la enzima, impidiendo posteriores uniones. La fluoxetina es inhibidor de varias isoenzimas Ej. Interacción fatal entre claritromicina y colchicina (CLARITO odia los COLCHones): INDUCCIÓN ENZIMÁTICA INDUCCIÓN ENZIMÁTICA: sustancias que aceleran el metabolismo de los fármacos, Si se trata de un profármaco, puede producirse toxicidad Puede interesar si queremos que un fármaco actúe antes (como en una intoxicación) Ejemplos: Rifampicina + tacrolimus: la inducción enzimática causada por la rifampicina sobre el CYP3A4 es tan potente que el aumento de la dosis de tacrolimus, sustrato de este isoenzima, puede ser insuficiente para mantener concentraciones terapéuticas. La solución sería añadir itraconzal, inhibidor del CYP3A4, que contrarresta el efecto inductor de la rifampicina. El alcohol puede actuar como inhibidor o inductor ELIMINACIÓN Las interacciones a nivel de la eliminación son menos frecuentes, ya que hay bastantes vías de eliminación. 9. ERRORES DE MEDICACIÓN 2 TIPOS DE PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE DEFINICIÓN MEDICACIÓN: ERROR DE MEDICACIÓN: fallo no intencionado en el Acción reactiva: una vez que ha pasado el evento se proceso de prescripción, dispensación o analiza y se ve lo que ha ocurrido. administración de un medicamento bajo el control del profesional sanitario o del ciudadano que Acción proactiva: preventivo, anticiparnos al error de consume el medicamento. medicación y buscar que no se produzca. Es lo mejor Los que ocasionen un daño en el paciente se consideran reacciones adversas, excepto aquellos derivados del fallo terapéutico por omisión de un tratamiento. - CLASIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD Las reacciones adversas son inevitables, forman parte del riesgo propio del uso de medicamentos. -Categoría A: circunstancias con capacidad de causar errores, aunque no lo causen. Los errores de medicación son prevenibles, y a veces pueden ocasionar un daño o no. -Categoría B: se produjo un error, pero no afectó al paciente ya que se detectó antes de la administración Componente individual + componente del sistema = ERROR *A partir de aquí ya son errores que sí afectan al paciente. -Categoría C: error que afectó al paciente, pero no sufrió daño (54.9%) FASES DEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS -Categoría D: error que afectó al paciente y precisó vigilancia para confirmar que no se había producido daño 1 selección y adquisición (el hospital decide y/o fue necesario actuar para evitar el daño. qué comprar). -Categoría E: error contribuyó o causó daño temporal en 2 prescripción: Suele producir el 56% de los el paciente y que precisó una actuación. errores, pero suelen ser banales (ej. medicamento no indicado pero que no tiene ningún efecto…). -Categoría F: error contribuyó o causó un daño temporal en el paciente y que hizo necesaria su hospitalización o 3 transcripción, validación y dispensación. prolongó su estancia hospitalaria. 4 administración. Suele producir el 34% de -Categoría G: dejando daño permanente. los errores, pero son más graves -Categoría H: errores que llevan consigo la aplicación de Si el médico la pauta mal y yo lo medidas de soporte vital. administro = error de prescripción y de administración -Categoría I: errores que contribuyen o provocan la muerte 5 monitorización / seguimiento del tratamiento. LOS 5 CORRECTOS (ahora son 10): NOTIFICACIÓN DE ERRORES: Hay 1 La dosis correcta sistemas de notificación en: 2 Medicamento correcto  hospital 3 Administrado al paciente correcto 4 A través de la vía correcta  fuera del hospital (instituto para el 5 En el momento correcto uso seguro de los medicamentos)  páginas web 11. CÁLCULO DE DOSIS 1 mg = 1000 g / mcg. 1:1000  en 1 ml hay 1000 mcg. 2 MANERAS CÁLCULO DE CONCENTRACIONES Y DILUCIONES Mediante una regla de tres: - T  V (proporcionalidad que conocemos). - D  x (proporcionalidad que buscamos). - T=dosis del contenedor, dosis obtenida. - V=vehículo, forma farmacéutica, cantidad. - D=dosis deseada. Sustituyendo en la siguiente fórmula: 𝑉𝑖 x 𝐶𝑖 = 𝑉𝑓 x 𝐶𝑓 Vi=volumen inicial. Ci=concentración inicial. Vf=volumen final. Cf=concentración final. UNIDADES DE CONCENTRACIÓN Ejemplo: en una solución salina que Ejemplo: si se tiene una disolución Ejemplo: si se disuelven 24 g de contiene 15gr de sal por cada 1500ml del 20% de clorhexidina en agua sacarosa en 76 g de agua, de disolución, el %m / v es de 1%. quiere decir que hay 20 ml de conseguiremos sacarosa al 31% clorhexidina por cada 100 ml de agua. Cuando nos dicen SSF 0.9%, esto quiere decir que en 100 ml hay 0.9 gramos de cloruro sódico. Mepivacaína al 2%, esto quiere decir que en 100 ml hay 2 gramos. UNIDADES INTERNACIONALES Las diferentes UI no son intercambiables, es decir, dependiendo del fármaco del que se esté hablando las unidades cambian; ejemplo: - 1 ml de insulina son 100 UI. - 1 ml de heparina son 5000 UI. VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN: ml / h = VAI / T *VAI: volumen a infundir, T= tiempo que debe durar la infusión. - Gotas / ml que entra en el equipo = 20 gotas / ml. 12. ADHESIÓN TERAPÉUTICA ALGUNAS ESTADÍSTICAS SOBRE LA ADHERENCIA FORMAS DE MEDIR LA ADHERENCIA  Disminuye en pacientes pluripatológicos y No hay un método ideal. Se debe escoger en base a las polimedicados, jóvenes y hombres. necesidades. DIRECTAS:  Terapia observada directamente TIPOS DE ADHERENCIA  Medición del nivel del medicamento en sangre o FALTA DE ADHERENCIA: metabolitos en orina  Intencionada: Voluntad de no tomar  Medición del marcador biológico en sangre la medicación por parte del paciente. INDIRECTAS: aprenderse solo las otras y por descarte  No intencionada: olvido involuntario debido a pérdida de memoria, autonomía del paciente.... ADHERENCIA: ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA  Primaria: adherencia cuando se prescribe un nuevo tratamiento a un No me vale cualquier tipo de acción para paciente y no lo llega a recoger en la cualquier problema de la persona. farmacia. Acciones educativas  Secundaria: la toma inadecuada de medicación (ej. tomar una dosis Acciones conductuales: incorrecta, a horas incorrectas...) mediante terapia cognitivo-conductual, recompensando por la consecución de objetivos, asociando de la toma con una actividad diaria habitual, mediante el recuento de comprimidos, calendarios de cumplimiento de medicación, pastilleros de medicación, recordatorios telefónicos… Técnicas: mediante formulaciones de liberación controlada, dosis menos frecuentes (ej. Si tengo 2 medicamentos con el mismo efecto, uno que se tiene que tomar cada 8 horas y otro cada 12, prescribiré la opción de las 12 horas), pastillas que combinan más de un fármaco… Apoyo social y familiar: Dirigidas al profesional sanitario, administración e industria farmacéutica: mediante la educación dirigida al personal sanitario, monitorización del paciente, recordatorios para el médico…  enfermedad crónica (se beneficia de todas las estrategias)  CUESTIONARIOS PARA MEDIR LA ADHERENCIA TEST DE MORISKY-GREEN (MMA-4): 4 preguntas solo de medicamentos. TEST DE MORISKY (MMAS-8): Introduce más preguntas (es más específico) pero sigue solo preguntando acerca de la medicación. MARS: Investiga lo mismo que los anteriores, pero intenta averiguar cómo se siente el paciente sobre la medicación FASES DE LA ADHERENCIA. FASES ADHERENCIA A LA RECOMENDACIONES CLAVE MEDICACIÓN Fase 1. Iniciación al Al paciente se le  El proveedor utiliza un enfoque claro para el consentimiento tratamiento. prescribe un informado. medicamento, pero no  El proveedor establece objetivos de tratamiento claros y surte la receta o no realistas toma el medicamento.  El proveedor obtiene las preferencias del paciente y ayuda a analizar el costo y los beneficios del tratamiento. Fase 2. Ensayo de El paciente prueba la  El proveedor revisa la decisión de tratamiento inicial y las tratamiento: ¿con esto medicación, pero inquietudes del paciente. me encuentro mejor? interrumpe antes de  El proveedor recalibra las expectativas de tratamiento para ¿Me hace efecto? “Yo volver a llenar. que sea más realista y para reflejar cómo funcionan no me encontraba mal”. realmente los medicamentos, y explora las desventajas modificables. Fase 3. Aceptación Paciente acepta  El proveedor trabaja con el paciente para ajustar el plan parcial del tratamiento: medicación, pero no de tratamiento dependiendo de la respuesta del paciente, está de acuerdo con reforzando y renegociando el régimen a lo largo del tiempo. recomendaciones de tratamiento (dosis / horarios). Fase 4. Adopción de El paciente oscila entre  El proveedor desarrolla relación proveedor- paciente para tratamiento aceptación y adopción obtener información para comprender obstáculos o riesgos intermitente: “bueno, de la medicación del paciente para el uso de medicamentos. me sienta bien, pero completa, y la no  El proveedor presta atención a los aspectos del proceso ¿qué pasaría si mañana aceptación del para que el paciente exprese problemas r/c cambios en el no me lo tomo?”. Se tratamiento. seguro, síntomas, riesgos emergentes o decisiones que ha sondea qué ocurriría. tomado con respecto al tratamiento en curso. Fase 5. Interrupción El paciente está  El proveedor programa visitas periódicas para prematura después de comprometido con el observarlos síntomas y una respuesta rápida a la la adopción del tratamiento, pero el descompensación si ocurre. tratamiento: “si me medicamento termina  El paciente que tiene la preocupación de que el encuentro bien, ¿qué prematuramente. cumplimiento de la medicación es un requisito para relación problema hay con que terapéutica en curso, mayor riesgo de terminar relación esta semana no me lo proveedor si se vuelve no adherente. tome?” Fase 6. Adherente: si El paciente  El proveedor continúa manteniendo una relación con el consigo que el paciente comprometido con las paciente y supervisa los obstáculos o riesgos emergentes. interiorice su tratamiento recomendaciones del en su forma de vivir, y tratamiento continúa que eso no le afecte a su manteniéndolo. forma de vivir, lo conseguiremos. 13. FUENTES DE INFORMACIÓN, BÚSQUEDA. ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE ESTUDIOS ESQUEMA DE UNA INVESTIGACIÓN CALIDAD METODOLÓGICA Se incluye el diseño, la planificación y la ejecución hasta la publicación y diseminación de resultados. NIVELES DE CALIDAD: 1. carácter macro, de alcance internacional y nacional, 2. tipo meso, focalizado en las organizaciones y las unidades de investigación, y relativo al prestigio, la construcción de la identidad organizacional y la contratación de personal. 3. orientación micro, centrado en los equipos, individuos y proyectos. Da prestigio personal y estatus académico. 3 NIVELES DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD: - revisión por pares: relativos al rigor del diseño y la conducción de los estudios y metodológia. - bibliométricos, basados en aspectos como el número de citaciones o el prestigio de las revistas. - econométricos_ fundamentados en los costes de la investigación VALIDEZ: - VALIDEZ CONVERGENTE / DISCRIMINANTE: nosotros tenemos nuestro instrumento, y hay otros investigadores haciendo una investigación parecida con el mismo instrumento. Si los dos, usando el mismo, tienen los mismos resultados, podemos hablar de validez discriminativa. - VALIDACIÓN CONCURRENTE: Si en el mismo tiempo, en el mismo momento, hay varios investigadores que realizan el mismo estudio con el mismo instrumento de medida y se obtienen los mismos datos - VALIDACIÓN PREDICTIVA: Se recogen los datos en una investigación y sobre esos resultados se puede predecir qué va a ocurrir en un tiempo más alejado METODOLOGÍA CUANTITATIVA VS CUALITATIVA ASPECTO METODOLOGÍA CUANTITATIVA METODOLOGÍA CUALITATIVA  Verdad Validez interna Credibilidad Aplicabilidad Validez externa Transferibilidad Consistencia Fiabilidad Dependibilidad Neutralidad Objetividad Confirmabilidad PLATAFORMAS DE EVALUACIÓN DE TRABAJOS EQUATOR NETWORK: 1º intento para abordar los problemas de informes inadecuados de manera sistemática y a escala mundial Hay 2 herramientas de evaluación: los checklist y los árboles de decisión del proceso de investigación. SISTEMA CONSORT: checklist que mide la calidad de los ensayos clínicos y que aporta a la red EQUATOR. ESQUEMA PRISMA: Se utiliza para las revisiones sistemáticas, es decir, para decir dónde se ha buscado, cuántas se han obtenido, cuáles se han tenido que eliminar, etc., para finalmente poder decir con qué nos hemos quedado. AMSTAR: Para evaluar revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Analiza mucho la parte relacionada con los sesgos 14. INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE FARMACOLOGÍA Y PRODUCTOS SANITARIOS Dentro de la investigación diferenciamos fundamentalmente 2 grandes periodos: PERIODO PRECLÍNICO (desarrollo de PERIODO CLÍNICO medicamentos): estudios antes de dar el medicamento a humanos Una vez que se realiza la 1ª administración en humanos Fase I. Seguridad Objetivos: Establecer el perfil de seguridad del medicamento,. Etapa química: busca el producto químico que vamos Saber la cinética y dinámica al administrarlo en a utilizar como medicamento. una persona 2 métodos Estos estudios se hacen en sujetos voluntarios sanos. Sí SÍNTESIS CIEGA: se produce la molécula y se se realizan en pacientes: cuando se estudian testa para ver si tiene algún efecto. medicamentos peligrosos como los citostáticos SÍNTESIS DIRIGIDA: ya se conoce que una 2 tipos de estudio: molécula tiene un efecto, por lo que se utiliza para Cohorte: se administra una medicación a un conseguir un efecto concreto. grupo de pacientes, y hacemos un seguimiento en el tiempo. Ensayo clínico: grupo de personas es aleatorizado a recibir el tratamiento y otro grupo no. Fase II. Eficacia Podemos encontrar: Estudios Fase IIA: pretenden ampliar los datos de seguridad y toxicidad, y exploran Etapa farmacológica / toxicológica: Busca conocer una eficacia inicial. los efectos tóxicos, cinética y dinámica del producto Estudios Fase IIB: se centran en los análisis de eficacia. Si en una de las 2 fases no conseguimos dar respuesta al objetivo, se pararía el estudio. Etapa farmacéutica: explora la pureza del producto, que vías son las más adecuadas para administrar…. Calidad. Fase III. Eficacia comparada: Se compara con otros Galénica. fármacos con características similares y mismas Se realizan 4 tipos de pruebas: indicaciones. - Pruebas in químico: testado de formulación. Estos estudios se deben parar si se detectan eventos - Pruebas in vitro: se hacen pruebas sobre adversos graves (muerte, discapacidad…), o si uno de células y tejidos. los brazos de tratamiento demuestra ser - Pruebas in sílico: modelos informáticos significativamente mejor computacionales donde se testa cómo se comportaría - Pruebas in vivo: testado en animales. Fase IV. Farmacovigilancia. Estudios postcomercialización que definen la seguridad del medicamento fuera del contexto de ensayo público. DOSIS INICIAL. MAXIMUM RECOMMENDED ST ARTING DOSE - NOAEL (non observed adverse effect level): identificar cuál es la máxima dosis - HED (human equivalent doce): una vez testado en animales, conocer las dosis equivalentes en humanos - HED / Factor de seguridad: el fármaco no se comporta igual en el animal que en nosotros y por ello el HED se divide entre el factor de seguridad, que, para medicamentos peligrosos sería 10 (que es el máximo) y si es de poco riesgo, se puede dividir el HED entre 1. Así tendríamos la dosis a administrar en personas sin correr un riesgo. FASE IV. OBSERVACIÓN FASE I. SEGURIDAD FASE II. EFICACIA FASE III. EFICACIA POSTCOMERCIALIZACIÓN Datos de Comprobar los hallazgos Comparación del Seguridad y eficacia en farmacocinética y previos en población más producto con el placebo. población general. farmacodinámica. grande y diversa. Dosis efectiva más baja y Eventos adversos “raros” y a Dosis óptima. Comparación del vía de administración. largo plazo.  Tratamiento habitual (standard of care) con el nuevo. Debe detenerse si:  Evento adverso Perfil de toxicidad y Datos complementarios grave. eventos adversos más comunes. de seguridad y tolerancia.  Brazo de TTO significativamente mejor. Voluntarios sanos (IN≤ Pacientes (IN 100- El grueso de la población Pacientes (IN >300). 100). 300). diana. Duración: de meses a 2 Duración: varios meses. Duración: de 1 a 4 años. Duración indefinida. años. AGENCIAS DEL MEDICAMENTO Una vez que se han generado todos los datos de las fases preclínica y clínica, se elabora el DOSSIER DE REGISTRO: documento que incluye la información obtenida en las pruebas que se han llevado a cabo. INVESTIGACIÓN EN PRODUCTOS SANITARIOS Se sigue el mismo recorrido que los medicamentos CLASIFICACIÓN DE LOS PS EN FUNCIÓN DEL RIESGO Esta clasificación se hace en base a 2 cosas: cuánto de invasivo es el producto, y cuánto tiempo pasa en contacto con el individuo. No invasivos, pero entran en contacto con un orificio del cuerpo durante un periodo corto de CLASE I. RIESGO Esparadrapos, termómetros, gasas, tiempo. BAJO. etc. Estériles. Medición. CLASE IIA. RIESGO Invasivo a corto plazo, sin efecto significativo sobre Bisturí, ecógrafo, sonda enteral, etc. MODERADO. organismos y fluidos. Implantes de relleno tisular, CLASE IIB. RIESGO Invasivo a largo plazo con efecto significativo sobre hemodializador, equipos de rayos X SEVERO. organismos y fluidos. para diagnóstico, etc. CLASE III. ALTO Marcapasos, apósito suturas Puede comprometer la vida, se absorbe totalmente, RIESGO. absorbibles, etc. contiene medicamento, origen animal CICLO DE VIDA DE UN PRODUCTO SANITARIO: Diseño  fabricación  marcado CE  comercialización  uso  residuo MARCADO CE Marcado CE: requisito para que un producto sanitario sea comercializado, REQUISITOS QUE CUMPLIR PARA OBTENERLO: REQUISITOS ESENCIALES: Seguridad: Alcance de prestaciones: Calidad: Información: EVALUACIÓN DE CONFORMIDAD Y OBTENCIÓN DEL MARCADO CE - BAJO RIESGO: autocertificación por el fabricante, y él proporciona el marcado CE. - RIESGO MODERADO Y ALTO: evaluación de conformidad por un organismo notificado En la Clase III entran en juego los paneles de expertos, SEGUIMIENTO POSTCOMERCIALIZACIÓN FASE I: FASE II: FASE III: Elaboración del PSUR: informe de Recopilar información sobre seguridad Efectos secundarios si el PS resulta no ser seguro: Análisis estadístico para y contraindicaciones. 1. Se alerta de un problema, conocer la incidencia de los Riesgos y efectos 2. La agencia estudia qué ha problemas relacionados. no conocidos. pasado Relación beneficio-riesgo: Uso incorrecto del 3. De manera preventiva se producto retiran todos los productos que pertenezcan al mismo lote 15. EMBARAZO Y LACTANCIA seguridad del medicamento: saber que el medicamento no sea embriocida, teratogénico o fetotóxico y seguro para la propia mujer. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA - CAMBIOS EN EL APARATO CIRCULATORIO: ↑volemia  produce hemodilución ↑gasto cardiaco. Vasodilatación ↑vascularización en el útero. Todo esto afecta a la distribución del fármaco. - CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO: se enlentece el tránsito intestinal  ↑absorción - CAMBIOS EN APARATO RESPIRATORIO: hiperventilación  produce cambios en el pH materno. - CAMBIOS EN APARATO URINARIO: ↑filtración glomerular  ↑aclaración A consecuencia, determinadas sustancias que se reabsorbían en el túbulo ya no lo hacen (ej. glucosa) - CAMBIOS METABÓLICOS. - ↓inmunidad. CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ABSORCIÓN VÍA INTRAMUSCULAR: mejor absorción por vasodilatación, pero el estasis venoso en MMII en el 3º trimestre puede dificultar la absorción. VÍA INHALATORIA: ↑absorción. VÍA ORAL: modifican la velocidad de absorción. - Mayor absorción por un ↑pH gástrico y enlentecimiento del vaciamiento gástrico. - Menor cantidad de fármaco disponible: vómitos (primeras 12 semanas). DISTRIBUCIÓN - ↓PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: Por ello, hay que ↑dosis, para que tenga el efecto lo más rápido posible pero estando el menor tiempo posible en el cuerpo. - ↑VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN  ↓concentración plasmática. ↑volumen de distribución para fármacos liposolubles (por ↑grasa) METABOLIZACIÓN Las hormonas ↑actividad del citocromo  hay determinados fármacos cuya metabolización va a ser mucho más rápida. EXCRECIÓN ↑aclaramiento renal del fármaco. ETAPAS DEL DESARROLLO FETAL - PERIODO PRE-EMBRIONARIO: máxima embriotoxicidad. Ley de “todo o nada”. - PERIODO EMBRIONARIO: de la semana 4 a 8 de gestación. Periodo crítico (organogénesis) por la vulnerabilidad embrionaria, hay riesgo de dismorfogenias. - PERIODO FETAL: feto comienza su crecimiento y desarrollo de las funciones fisiológicas, el fármaco puede producir interrupción o alteraciones de estos procesos. TRANSFERENCIA MATERNO-FETAL DE MEDICAMENTOS La cantidad de fármaco que llega al feto depende de la dosis administrada y de la etapa del embarazo. fármacos que atraviesan la barrera placentaria: los de alta liposolubilidad, baja ionización y baja UPP TRIMESTRE FLUJO SANGUÍNEO PLACENTARIO VULNERABILIDAD EMBRIONARIA 1 TR BAJO ALTA 2 TR MEDIO MEDIA 3 TR ALTO BAJA LOS FÁRMACOS PUEDEN PRODUCIR: EFECTOS DIRECTOS: afectan al embrión. EFECTOS INDIRECTOS: afectan a los anejos (placenta, liquido amniotico…) Los IECAs y los ARA-II pueden ↓parte del líquido amniótico que viene desde el plasma materno. Los AINEs vasocontruyen la arteria renal, por lo que en un feto puede producir oligoamnios, e incluso puede cerrar el ductus. TERATOGENIA AGENTE TERATOGÉNICO: factor ambiental que provocar una alteración morfológica o funcional durante el desarrollo embrionario o fetal, que puede manifestarse incluso después del nacimiento. Debe cumplir 3 criterios: - La exposición se produce en la gestación. - Demostración en experimentación animal. - Estudios publicados. CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS SEGÚN SU TERATOGENEIDAD CLASIFICACIÓN FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION): Tiene 5 categorías: A (seguros en embarazo), B, C, D y X (contraindicados)  Es confuso.  Se obvia el periodo de exposición al fármaco  Los estudios en animales son orientativos, pero no extrapolables CLASIFICACIÓN ACPM (ADVISORY COMMITTEE ON PRESCRIPTION MEDICINES): 7 categorías (A, B1, B2, B3, C, D, y X) y aunque es similar al de la FDA difiere en ciertos aspectos:  Falta de datos para principios activos que pertenecen a las categorías B1, B2 y B3.  Está basada en datos en animales.  La inclusión en la categoría B no implica mayor seguridad que la inclusión dentro de la categoría C.  Fármacos incluidos en la categoría D no están absolutamente contraindicados durante el embarazo CONSIDERACIONES DE PRESCRIPCIÓN EN GESTANTES - Considerar a toda mujer en edad fértil como embarazada potencial - Evitar terapia farmacológica, salvo en riesgo materno o patología crónica. - En el caso de la epilepsia, el ácido valproico es tóxico, por lo que habría que cambiarlo por otro. - Determinados fármacos necesitan una dosis de choque5 para contrarrestar el volumen de distribución. TRASTORNOS / TRATAMIENTO SITUACIONES EN EL EMBARAZO Náuseas y/o vómitos. Farmacológico: doxilamina y piridoxina. Otras: metoclopramida. Hiperémesis gravídica. Pirosis y/o dispepsia. Los antiácidos de 1ª elección como: almagato, hidróxido de magnesio y aluminio Estreñimiento. Laxantes formadores de bolo/masa: plantago ovata o metilcelulosa. Fiebre y/o dolor. El fármaco de elección es el paracetamol. AAS no se aconseja y metamizol muy limitado. De elección amoxicilina con clavulánico (penicilinas a excepción de alergia) y Patología infecciosa. cefalosporinas. No se aconseja ni aminoglucósido, tetraciclinas ni fluoroquinolonas. Trastornos del estado Benzodiacepinas realizar valoración beneficio-riesgo. No emplear IMAO. del ánimo. Fármaco de elección: metildopa. HTA. IECA y ARA II tienen contraindicaciones. Medidas no farmacológicas son insuficientes. La insulina es de elección. Metformina: no Diabetes mellitus. tiene efecto teratogénico pero no se usa para controlar la diabetes gestacional. Asma bronquial y Valoración riesgo/beneficio. patología alérgica. Se desaconseja la vacunación durante el 1º trimestre de embarazo.Casi todas las vacunas se pondrán en el 3º trimestre Vacunas. Vacunas gérmenes atenuados contraindicados en todo el embarazo. Vacunas antigripal inactivada y vacuna Td son las únicas indicadas. La anti-D (inmunoglobulinas) no tienen efectos. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS DURANTE LA LACTANCIA El fármaco altera la composición (pueden cambiar su sabor) y la cantidad de leche que se produce. Atraviesan a leche materna: Los fármacos liposolubles, no ionizados y poco unidos a proteínas. LOS DETERMINANTES DEL GRADO DE EXPOSICIÓN SON: - FACTORES MATERNOS: dosis total del fármaco, absorción, biodisponibilidad metabolización hepática y excreción materna. - FACTORES DEL LACTANTE: influye el patrón de lactancia (frecuencia/cantidad, cada cuanto mama el niño) y la edad del lactante, presentándose variaciones en: Capacidad de absorción. 5 DOSIS DE CHOQUE / DE CARGA (DC): aquella que permite alcanzar de forma rápida niveles terapéuticos del fármaco. En determinadas situaciones interesa conseguir, con la primera dosis, la cantidad de fármaco terapéuticamente efectiva en lugar de esperar el tiempo necesario para que se alcance estado de equilibrio.  Capacidad de eliminación. Toxicidad: hígado y riñón inmaduro. - FACTORES DEL FÁRMACO: la cantidad fármaco que llega a leche materna depende del índice leche/plasma, cuanto menor es esta relación, menos concentración alcanza el medicamento en LM. El índice L/P depende de: % fijación a proteínas plasmáticas: a mayor fijación (>80%), más dificultad de paso a la leche. Peso molecular: dificulta el transporte transmembrana de los fármacos. Solubilidad en lípidos: a mayor liposolubilidad de la sustancia, más paso a leche materna habrá pH y el índice de ionización (pKa): Los medicamentos ligeramente básicos, no ionizados, pasan mejor a la leche ÍNDICE DE EXPOSICIÓN DEL LACTANTE A FÁRMACOS MATERNOS Indica la dosis que ingiere el niño de un fármaco a través de la leche de su madre. *A= ingestión de leche por parte del lactante. M/P = razón-índice leche/plasma. Cli: capacidad de depuración del niño (eliminar el fármaco de su organismo). La persistencia del fármaco en leche materna depende del Pico o tiempo máximo (tiempo requerido para alcanzar máxima concentración en plasma y, por lo tanto, en la leche tras la administración) y la semivida de eliminación (lo que tarda el fármaco en reducirse a la mitad). Recomendación: - Cuanto más corta sea la semivida más pronto se elimina y por tanto más seguro para la LM. - Dar el pecho justo antes de la administración del fármaco. Evitar los fármacos DEPOT (fármacos administrados por vía parenteral) CONSIDERACIONES DE PRESCRIPCIÓN DURANTE LA LACTANCIA MATERNA Los medicamentos cuya única forma de administración es parenteral suelen tener biodisponibilidad oral nula, por ello, aunque estuviesen en la leche materna, el intestino del lactante no los absorbería. Si no existe una alternativa segura: suspender lactancia materna temporalmente Madre con insuficiencia hepática o renal es recomendable suprimir LM RIESGO QUE TIENE UN FÁRMACO EN LA LACTANCIA MATERNA **e-lactancia: página web que permite ver el riesgo que tiene un fármaco en la lactancia materna. NIVEL COMPATIBILIDAD 0 Compatible 1 Aceptable 2 Valorar. 3 Contraindicado. 16. PEDIATRÍA (LACTANTES Y NEONATOS) CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ABSORCIÓN CAMBIOS GASTROINTESTINALES: En niños, la vía de administración más habitual es la VO. pH gástrico: medicamentos ácidos débiles ↓absorción, y si son medicamentos muy ácidos se verá potenciada. vaciamiento gástrico: muy lento  se ralentiza el proceso de absorción. leche materna dificulta la absorción de los fármacos. fármacos liposolubles tienen mayor dificultad para ser absorbidos. algunas bacterias se encargan de metabolizar fármacos, pero esta colonización no se alcanza hasta los 2 años Reflujo, vómitos y bocanadas: no tendremos un conocimiento sobre qué cantidad se está absorbiendo. OTROS ELEMENTOS: - Estrato córneo: la vía tópica está magnificada, ya que el estrato córneo es más fino en niños y tiene más vasos, por lo que el fármaco se absorbe más - Hidratación de la piel: la permeabilidad de las membranas es mayor, hay más vasos y la piel está más hidratada, por lo que el fármaco se absorbe más - vía Rectal:, existe un mal control de los esfínteres perdiéndose parte del producto - Intramuscular: el flujo periférico está debilitado y la masa muscular es menor, por lo que el fármaco se acumula en el músculo. No se emplea esta via por el dolor que provoca. Solo usar en urgencias. DISTRIBUCIÓN ↓PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: habrá mayor cantidad de fármaco libre, por lo que aparecen más efectos secundarios. Concentración total de proteínas está disminuida. Mayor competición con productos endógenos: Diferencias en la composición proteica: VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN: La cantidad de agua corporal total y extracelular es mayor en el RN Mayor afinidad por los tejidos. Barrera hematoencefálica funcionalmente incompleta: por lo que atraviesa más medicamento. METABOLISMO REACCIONES FASE I: Los, los citocromos están menos desarrollados en niños. REACCIONES DE FASE II: Glucuronoconjugación: ↓, por lo que los fármacos que siguen estas reacciones se acumulan Sulfatación: idénticas en recién nacido y en el adulto. Acetilación: más lentas en niños. EXCRECIÓN En niños, los medicamentos se eliminan fundamentalmente por vía renal. Y esta está alterada: - Menor número de glomérulos que filtren y mayor número de capilares en los glomérulos - Velocidad de filtración y flujo sanguíneo renal alterados: ambos son menores. En consecuencia, existe una mayor biodisponibilidad del producto, y, en consecuencia: - Aumento de la vida media. - Aumento de la toxicidad. CAMBIOS FARMACODINÁMICOS No sabemos cómo se comportan los receptores farmacológicos en la población pediátrica. Desconocemos el estado de los receptores y el desarrollo de los receptores.Hay diferencias entre adultos y niños porque: - Hay intensificación de la acción en algunas zonas. - Producen más toxicidad que en adultos. - Efectos relacionados con el uso de medicamentos que solo suceden con los niños CÁLCULO DE DOSIS Hay que hacer un ajuste de las dosis a administrar de acuerdo con la edad (es el mayor determinante), el estado de la enfermedad, el sexo, las necesidades individuales y la raza En pediatría, ajustar la dosis por el peso no siempre es adecuado, puede producir mucha más toxicidad. Se debe ajustar la dosis según la superficie corporal, y el cálculo se realiza mediante los normogramas. Estos son unas tablas que permiten, mediante la identificación en una columna del peso y en otra columna de la altura del niño, trazaríamos una línea recta uniendo los puntos, y el punto donde corta sería el área en m2 de superficie corporal. Es ese punto de corte el que utilizaríamos para hacer el cálculo. 𝐷𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑑𝑖𝑎𝑟𝑖𝑎 (𝑚𝑔) = (𝐷𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑓á𝑟𝑚𝑎𝑐𝑜 / 𝑈𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 (𝑚𝑔/𝑚2)) x ASC (𝑚2) Como la fórmula es compleja al no poder equiparar dosis en mg/kg y dosis mg/m2, lo que se hace es utilizar otra fórmula: 𝒔𝒖𝒑𝒆𝒓𝒇𝒊𝒄𝒊𝒆 𝒄𝒐𝒓𝒑𝒐𝒓𝒂𝒍 (𝒎𝟐) 𝑿= 𝒙 𝒅𝒐𝒔𝒊𝒔 𝒅𝒆𝒍 𝒂𝒅𝒖𝒍𝒕𝒐 𝟏. 𝟕𝟓 Otras fórmulas que también tienen en cuenta estas consideraciones: 17. GERIATRÍA CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS TIPOS DE ANCIANOS ABSORCIÓN:  sanos: no enfermedades. INTRAMUSCULAR: absorción más lenta por ↓flujo sanguíneo y ↓masa muscular (no utilizada)  enfermos: enfermedad aguda. ORAL:  frágiles: presentan condiciones que favorecen la aparición de la ↑pH gástrico: fármacos que se absorben en un pH enfermedad. ácido, ↓velocidad de absorción.  geriátricos: enfermedad crónica Retraso en el vaciamiento gástrico. ↓motilidad intestinal, del flujo sanguíneo intestinal y de la superficie de absorción CAMBIOS Los fármacos vía sublingual no tienen 1º paso hepático, FARMACODINÁMICOS ↓transporte activo. ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD: Generalmente los cambios en la absorción tienen poca relevancia ↓sensibilidad de los clínica ya que no ↓cantidad total absorbida (biodisponibilidad) sino la receptores adrenérgicos velocidad de absorción. ↑sensibilidad de los DISTRIBUCIÓN: anticoagulantes, BZD, opioides y PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: receptores colinérgicos. ↓albúmina = ↑fracción libre de fármaco ácido ALTERACIONES EN LOS MECANISMOS REGULADORES: ↑α-1-glucoproteína = ↓fracción libre de fármaco básico. ↑sensibilidad de efectos en VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN: el SNC. ↓agua corporal y el volumen plasmático = ↓volumen de ↑pérdida de volumen por distribución de fármacos hidrosolubles diuréticos Se altera la distribución de los 3 compartimentos (la ↑respuesta de los cantidad de fármaco que se queda en plasma, la que barorreceptores (>hipotensión) pasa al citoplasma celular y la que está en el líquido intersticial), de manera que ↑concentración de fármaco Alteraciones en la en sangre y llega menos al intersticio y a la célula. termorregulación (>hipotermias) Alteración de la vascularización tisular ↓masa muscular y ↑grasa: ↑volumen de distribución de MEDICAMENTO fármacos liposolubles POTENCIALMENTE A esto hay que sumarle que los ancianos metabolizan peor, por lo que hay riesgo de que el fármaco se INAPROPIADO (MPI) EN acumule en el tejido y la liberación sea más lenta. MAYORES METABOLISMO Duplican el riesgo de sufrir reacciones adversas y errores de - ↓capacidad oxidativa, flujo sanguíneo hepático y masa medicación. hepática = ↑ biodisponibilidad EJEMPLOS: EXCRECIÓN  fármacos con margen Siempre considerar que en los mayores hay cierto grado de terapéutico estrecho como compromiso renal (habría que dar dosis menores) digoxina, opioides y levodopa ↓aclaramiento renal = ↑vida media del fármaco RESUMEN: se altera la velocidad de absorción del fármaco, pero no la biodisponibilidad, el volumen de distribución puede alterarse, y se metaboliza menos (el metabolismo y la excreción son los que más alteración sufren) RAM EN ANCIANOS principal causa de RAM en ancianos: La insuficiente monitorización de tratamientos prescritos CRITERIOS PARA DETECTAR MEDICACIÓN INAPROPIADA EN MAYORES -CRITERIOS DE BEERS (GUÍA DEL MAYOR POLIMEDICADO): tiene 3 categorías: - Medicamentos considerados inapropiados (34). - Medicamentos que serán usados con precaución con ciertas enfermedades. - Medicamentos a usar con precaución, reducir dosis o evitarse según la función renal (14). LIMITACIONES: - Algunos medicamentos no están incluidos en los formularios de la mayoría de países europeos - Algunos medicamentos no están contraindicados de manera absoluta. - No tiene en cuenta otros ítems como interacciones o duplicidades. - No contempla la utilización de medicamentos en paliativos, donde el control de síntomas es más importante que evitar el uso de inapropiados. Ejemplo: opiáceos. - IPET (IMPROVED PRESCRIBING IN THE ELDERLY TOOL). - MAI (MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX). - EL PROYECTO ACOVE (ASSESSING CARE OF VULNERABLE). - Criterios START/STOPP: indican las prescripciones potencialmente inapropiadas (criterios STOPP) y los tratamientos indicados en > 65 años (criterios START) Recopilan los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción en personas mayores. Están organizados por sistemas y aparatos Son superiores a los criterios de Beers en detectar y prevenir RAM. Ejemplos de fármacos en los que se recomienda reducir la dosis en ancianos: aminoglucósidos, antidepresivos, cefalosporinas, antiarrítmicos, antiepilépticos, benzodiacepinas, digoxina, dihidropiridinas, fenotiacinas, litio, IECAs, hipoglucemiantes orales, levodopa, penicilinas, prazosina, opioides, teofilina y tiroxina.... 18. PATOLOGÍA DIGESTIVA La absorción de un fármaco será mayor y más rápida cuanto mayor y más prolongado es el contacto del fármaco con la superficie de absorción. LA ABSORCIÓN DE UN FÁRMACO EN EL APARATO DIGESTIVO ¿DÓNDE SE ABSORBEN LOS DEPENDE DE: FÁRMACOS? -Propiedades fisicoquímicas del fármaco Estómago: Casi nada -vía de administración: solo se absorbe por: intestino delgado: es el máximo protagonista de este proceso, sobre Vía oral: todo la porción superior. Ej. Fenómeno del 1º paso: fármacos con elevado 1º paso, gran Se van a absorber por parte se va a metabolizar antes de que llegue a sangre sistémica difusión pasiva. Ej. Los vómitos impedirán la absorción del fármaco. Colon: se absorben los fármacos Vía rectal: su absorción es errática e incompleta. con preparados rectales y de liberación sostenida (retard). -factores fisiológicos del aparato digestivo FACTORES QUE MODIFICAN LA ABSORCIÓN DEL MEDICAMENTO PH GÁSTRICO EN PH ÁCIDO EN PH BÁSICO sustancia ácida (como AAS o cumarínicos) se absorbe más. sustancia ácida se absorbe más sustancia básica (como Teofilina o anfetaminas) se absorbe menos. VELOCIDAD DE VACIAMIENTO GÁSTRICO -Cualquier factor que acelere el vaciado gástrico aumenta la velocidad de absorción Ej. estrés, celiaquía, ulcera duodenal, cirugía gástrica, fármacos (procinéticos, colinérgicos, algunos antiácidos) -Cualquier factor que retrase el vaciado gástrico reduce la velocidad de absorción Tenerlo presente cuando se requiere un comienzo rápido de la acción o mantener niveles estables plasmáticos MOTILIDAD INTESTINAL TRÁNSITO INTESTINAL ACELERADO (DIARREA): -Fármacos poco solubles, con cubierta de protección, de liberación sostenida, AAS y anticonceptivos orales = absorción disminuida -Fármacos que se metabolizan en la pared intestinal van a tener una absorción aumentada TRÁNSITO INTESTINAL LENTO, (ESTREÑIMIENTO), ocurrirá lo contrario. SUPERFICIE INTESTINAL Si está reducida, la absorción de los fármacos debería ser menor pero no siempre es así ya que la absorción depende de la patología, del grado de afectación de la mucosa y de la fase de tratamiento ACTIVIDAD ENZIMÁTICA Y BACTERIANA DE LA MUCOSA La actividad enzimática de la mucosa es la responsable del 1º metabolismo que sufre parte del fármaco antes de absorberse (activándolo o inactivándolo).  La mucosa es esencial para la actividad biotransformadora. Ej. ACO necesitan la acción de las enzimas y bacterias del estómago para tener efecto FACTORES QUE MODIFICAN LA ABSORCIÓN DEL MEDICAMENTO OTROS FACTORES -Factores individuales: edad, peso, raza, sexo y otras patologías del paciente -Glucoproteína P: saca de la célula todas aquellas sustancias que no reconoce como propias. Por ello:  Limita la absorción de los fármacos o drogas administradas VO  Favorece eliminación biliar y renal  Protege al cerebro y al feto  Está implicada en las diferencias de absorción que existen entre individuos al no disponer la misma cantidad de proteína. -Interacción con otros fármacos que se dan en patologías digestivas: ANTIÁCIDOS: Incrementan pH intragástrico. o Fijan los fármacos por quelación, adsorción o formación de sales insolubles o Alteran la velocidad de VG o Alteran la motilidad intestinal.  PROTECTORES DE LA MUCOSA: retrasan el tránsito, modifican la absorción y biodisponibilidad de los fármacos  ANTISECRETORES: modifican la absorción, el metabolismo y la biodisponibilidad de los fármacos reduciendo HCL y modifican el metabolismo por su afinidad al citocromo P450 (fármacos que requieran esta vía metabólica pueden ver retrasado su metabolismo e incrementada su biodisponibilidad).  ANTIBIÓTICOS: modifican la absorción porque reducen la flora intestinal. Interacciones con alimentos: LÍQUIDOS: ↑absorción de los fármacos ALIMENTOS: retrasan y ↓absorción de los fármacos Algunos fármacos que necesitan la administración en conjunto con los alimentos para mejorar la efectividad (los inhibidores de la bomba de protones) o su absorción (como los fármacos poco hidrosolubles que se absorben mejor con grasas). Dieta rica en proteínas: altera absorción + ↑metabolismo Dieta rica en carbohidratos: altera absorción + ↓metabolismo al ↓síntesis del citocromo P450. Minerales de la dieta pueden bloquear la absorción de algunos fármacos al formando quelantes insolubles (ej. alimentos enriquecidos con Ca). La terapia antirretroviral (específica para tratar infecciones por retrovirus como el VIH) es de las más influenciadas por la dieta Unos reducen su absorción hasta en un 70% si se administran conjuntamente. Otros para absorberse mejor deben administrarse con alimentos. 19. PATOLOGÍA HEPÁTICA LOS CAMBIOS EN EL EFECTO DEL FÁRMACO DEPENDEN DE: CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO La depuración hepática de los medicamentos depende de su fracción de extracción y su unión a proteínas plasmáticas. Según esto podemos clasificar a los fármacos en 3 grupos: 1. FÁRMACOS DEPENDIENTES DEL FLUJO SANGU?