Resumen Fisioterapia en UCI PDF

Fisioterapia en la Unidad de Cuidados Intensivos  El fisioterapeuta no debe ir a la UCI. El fisioterapeuta debe estar en la UCI.  Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, qu...

Fisioterapia en la Unidad de Cuidados Intensivos  El fisioterapeuta no debe ir a la UCI. El fisioterapeuta debe estar en la UCI.  Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación: ✓Requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; ✓ Pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico  Unidad de Cuidados Intensivos/ Unidad de Cuidados Críticos “Un área del hospital en la cual se encuentran los suficientes recursos materiales y equipo profesional especializado para proporcionar los cuidados necesarios a pacientes con compromiso grave, real o potencial, de sus funciones vitales, y garantizar las normas de seguridad y organización y los principios éticos para su bienestar”. También llamado Unidad de Cuidados Críticos (UCC).  Unidad Cuidados Intensivos Hospital Regional Málaga Presta asistencia a: Pacientes críticos graves que requieren de monitorización y/o técnicas especiales para su adecuada atención y asistencia. Pacientes cuya situación patológica pone en peligro su vida de forma inmediata o de forma potencial, siempre y cuando dicha situación sea susceptible de reversibilidad, siendo por lo tanto el paciente susceptible de su recuperación total o parcial.  Nivel de complejidad de los pacientes de la UCI - Nivel I: Pacientes con signos de disfunción orgánica que exigen control continuo y mínimo apoyo farmacológico o con dispositivos. Están en riesgo de sufrir una o más insuficiencias orgánicas agudas. Se incluyen también los pacientes que se están recuperando de una o más insuficiencias orgánicas, y que están muy inestables. - Nivel II: Pacientes que necesitan monitorización y apoyo farmacológico y/o de dispositivos, para la insuficiencia de un solo sistema orgánico de carácter potencialmente mortal. - Nivel III: Pacientes con insuficiencia multiorgánica (dos o más órganos) de carácter potencialmente mortal inmediato. Dependen de apoyo farmacológico y de dispositivos, tales como apoyo hemodinámico, asistencia respiratoria o tratamiento de reemplazo renal  Desarrollo histórico En la década de 1940 a 1950 se produjeron dos grandes acontecimientos que ayudaron al desarrollo de la UCI, la II Guerra Mundial y la epidemia de poliomielitis que se produjo en Estados Unidos y Europa. En Alemania las primeras UCIs postquirúrgicas datan de 1930. Durante la II Guerra Mundial, se establecieron unidades de shock, para la resucitación y cuidados postquirúrgicos de los soldados heridos en batalla.  MÉDICO INTENSIVISTA Profesional médico que tiene una especialidad en atención al paciente crítico y las competencias profesionales para desarrollarla. Responsable directo de la atención del paciente crítico e integra a su vez la colaboración con otros especialistas. Es un médico experto en la fisiopatología del paciente grave y conocedor de los procedimientos y técnicas encaminadas a mantener con vida y recuperar al paciente.  Unidad intermedia La UCI funciona generalmente como una UNIDAD INTERMEDIA, que presta servicios a pacientes que proceden de urgencias y/o son dados de alta a los servicios clínicos finales, generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento precisa de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes unidades del hospital  Personal en UCI Director / responsable de la unidad. Enfermera supervisora de la Unidad. Médico. Enfermera.. Técnico de cuidados auxiliares de enfermería, celador / personal de transporte interno y gestión auxiliar. Personal auxiliar administrativo. Otros profesionales que colaboran con la unidad son farmacéuticos, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas y los profesionales de otros servicios con enfermos ingresados en la UCI.  Patologías que trata el fisioterapeuta en UCI Pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiaca (recambios de válvulas cardiacas, revascularizaciones, trasplantes cardiacos), cirugía torácica (trasplantes pulmonares, neumonectomías, lobectomías), cirugía abdominal (neoplasias esofágicas, trasplantes hepáticos, pancreatitis, perforaciones intestinales)... Pacientes críticos neurológicos (hemorragias intracraneales, hemorragias subaracnoideas, lesiones medulares) y de neurocirugía. Politraumatizados, respiratorios (insuficiencias respiratorias, agudizaciones EPOC, COVID), pre- trasplantes cardíacos o pulmonares. Grandes quemados, sepsis, ictus, daño renal o hepático agudo grave, evolución tórpida de cirugía Estado vigil - coma  DISPOSITIVOS EN UCI MONITOR SUJECIONES MECÁNICAS BOMBAS DE MEDICACIÓN ELECTRODOS SONDA URINARIA OXIGENOTERAPIA SONDA NASOGÁSTRICA ECMO SONDA RECTAL FÉRULAS ANTIEQUINO VÍA PERIFÉRICA O VÍA DISPOSITIVOS DE VACÍO VAC CENTRAL O PREVENA O PICO TRAQUEOSTOMÍA AEROSOLES GASTROSTOMÍA DRENAJE TORÁCICO  MONITORIZACIÓN Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno en sangre (pulsioxímetro) Frecuencia Respiratoria Tensión arterial Signos de alerta: “barrigazos”, disnea, taquipnea, cianosis, sobreesfuerzo. ¿PERMITE FISIOTERAPIA Y/O DEAMBULACIÓN? VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA INTUBACIÓN TRAQUEOTOMÍA ¿PERMITE FISIOTERAPIA Y/O DEAMBULACIÓN? CONTRAINDICACIONES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INESTABILIDAD RESPIRATORIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA INFECCIONES ACTIVAS, FIEBRE ALTA (MENINGITIS, NEUMONÍA) AGITACIÓN, AGRESIVIDAD LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO / ENSAÑAMIENTO TERAPÉUTICO En UCI el fisioterapeuta mejora el estado respiratorio, cardiaco, musculoesquelético y la movilidad del paciente. ¿De qué serviría salvar una vida si no existe una mejora en las capacidades físicas y funcionales del paciente?  SEDACIÓN Uno de los mayores obstáculos del fisioterapeuta en la UCI es la sedación. La sedación es un componente clave en el cuidado de los pacientes que requieren ventilación mecánica en la UCI. La minimización del dolor y la ansiedad es una recomendación considerada un estándar de la calidad de la atención. La aproximación habitual al control del dolor y la ansiedad se realiza con analgésicos y sedantes que, además, permiten mejorar la sincronía con el ventilador y disminuir el trabajo respiratorio. Estrategia AWAKE  SEDACIÓN Algunos estudios han demostrado En cuanto al momento de la que la sedación excesiva se asocia instalación de la sedación y su con: profundidad, ensayos clínicos han Peores resultados mostrado que la sedación Mayor incidencia de delirium. profunda temprana (al inicio de la asistencia de ventilación Ventilación mecánica prolongada. mecánica, en las primeras 48-72 Neumonía y atelectasia asociada a horas) la ventilación mecánica. Está fuertemente asociada a Mayor tiempo de estancia en UCI y peores resultados clínicos: hospitalaria. prolongación de la duración de Estrés postraumático. la asistencia ventilatoria, y una Deterioro cognitivo. mayor mortalidad. Aumento de los costes hospitalarios.  SEDACIÓN Numerosos estudios indican que niveles superficiales de sedación en pacientes adultos internados en la UCI, están asociados a una menor duración de la ventilación mecánica y menor estancia en la UCI: La movilización temprana también ha demostrado tener efectos beneficiosos en pacientes de UCI, destacando: Disminución del requerimiento de sedación. Disminución de los días de asistencia de ventilación mecánica. Disminución de la estancia en UCI y hospitalaria. Reducción de la incidencia y duración del delirium.  Paquete ABCDEF Bundle Guía basada en la evidencia que puede ayudar al equipo multidisciplinar de la UCI a implementar los cambios necesarios para una recuperación óptima, mejorando los cuidados diarios del paciente crítico. Desarrollado por la Sociedad Americana de Cuidados Críticos, se ha propuesto reducir las complicaciones durante el ingreso y mejorar la evolución de los pacientes críticamente enfermos. La aplicación completa del paquete de medidas ABCDEF mostró mejoras clínicamente significativas en los resultados, incluida la supervivencia y los días libres de ventilación mecánica invasiva. Implantar todos los elementos del paquete ayudará a disminuir o retrasar tanto la debilidad adquirida en la UCI como el síndrome post– UCI y las posteriores secuelas.  Paquete ABCDEF Bundle A: Assess, prevent and manage pain (evaluación, prevención y manejo del dolor). B: Both spontaneous awakening trial (SAT) and spontaneous breathing trials (SBTs) (prueba del despertar espontáneo y prueba de respiración espontánea). C: Choice of analgesia and sedation (selección de analgesia y sedación). D: Delirium (evaluación, prevención y manejo del delirio). E: Early mobility and exercise (movilidad y ejercicio precoz) F: Family engagement and empowerment (participación y compromiso de la familia).  Paquete ABCDEF Bundle A: Evaluar, prevenir y gestionar el dolor (evaluación, prevención y manejo del dolor). B: Realización de la prueba de despertar espontáneo como las pruebas de respiración espontánea. C: Elección de analgesia y sedación D: Delirio: evaluación, prevención y manejo del delirio. E: Movilidad temprana y ejercicio precoz  Se recomienda la aplicación del protocolo ABCDEF en el paciente critico ya que ha demostrado de forma consistente una disminución de los días de delirium y de días con sedación profunda, así como una reducción del tiempo de soporte ventilatorio, la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y con todo ello de la mortalidad Se definen 3 grupos cuando se habla de las barreras y de los factores facilitadores para poder aplicar el paquete de cuidados ABCDEF Bundle. 1. Relacionados con el paciente. 2. Relacionados con el equipo asistencial. 3. Relacionados con la organización.  ESTIMULACIÓN SENSORIAL PACIENTE UCI Objetivo: orientar al paciente en persona, tiempo y espacio para prevenir el delirium. Estímulo con móviles, calendarios, y relojes; abrir las ventanas para que a los pacientes les llegue la luz solar, la disminución nocturna de la exposición a la luz artificial, reducir la intensidad o volumen de las alarmas durante la noche, si el paciente emplea gafas o audífonos hacérselo llegar, enseñarle fotos de familiares, amigos y mascotas, quitar de forma precoz sondas y catéteres, priorizar la comunicación con el personal de la UCI y sus familiares. En definitiva, la adaptación del paciente al medio en el que se encuentra.  ICU Mobility Scale (IMS) Escala de coma de GLASGOW RICHMOND Agitación Sedación (RASS) Escala dolor ESCALAS Escala de Braden EMPLEADAS Escala ASHWORTH EN UCI Escala de Norton Modificada (úlceras por presión) APACHE II Escala Fuerza MRC  FRECUENCIA CARDÍACA La movilización produce un incremento de FC. Debemos monitorizar la FC durante la movilización para mantenerla dentro de los límites esperados. Si la FC aumenta o disminuye significativamente o aparecen signos de estrés cardiovascular debe suspenderse el ejercicio.  PRESIÓN ARTERIAL La respuesta habitual de la PA durante el ejercicio en personas sanas es un aumento inicial de la PA sistólica, con aumento lineal a medida que aumenta la intensidad del ejercicio. Se ha documentado un aumento de la PA de aproximadamente 10% durante las movilizaciones pasivas y/o activas de las extremidades en pacientes Se ha considerado que un aumento agudo o disminución de la PA de 20% o más representa inestabilidad hemodinámica, lo que retrasa o impide el inicio de la movilización. Teniendo en cuenta esto, se valora individualmente a cada paciente teniendo en cuenta su clínica, ya que una PA estable puede ser más importante que un valor absoluto de PA.  ESTADO CARDÍACO Son contraindicaciones para la movilización: cambios recientes en el electrocardiograma en reposo, infarto agudo de miocardio en los dos primeros días de evaluación u otro tipo de evento cardíaco, estenosis aórtica severa sintomática, insuficiencia cardíaca sintomática, tromboembolismo o infarto pulmonar, miocarditis o pericarditis aguda, sospecha o presencia de aneurisma disecante de aorta, infecciones agudas. La movilización puede ser causa de arritmias. La monitorización cardíaca es obligatoria durante la movilización para vigilar FC, aparición de arritmias o cambios en el ECG. En los pacientes de nivel IV del protocolo que inicien paseos por la unidad valoraremos individualmente la necesidad o no de monitorizar completamente al paciente (posiblemente estos pacientes dada su estabilidad no precisen de monitorización). Como en el monitoreo de la FC, el ejercicio debe suspenderse si aparecen signos de estrés cardiovascular (disnea, dolor, debilidad)  OXIGENACIÓN La saturación de oxihemoglobina (SatO2) debe ser monitorizada continuamente con pulsioxímetro y la intensidad del ejercicio debe reducirse si su valor disminuye. Un SatO2 de 90% o más, acompañado de una fluctuación reciente de menos de 4%, se correlaciona con una reserva respiratoria suficiente para tolerar la movilización. Si el paciente sufre una desaturación de oxígeno del 10% por debajo de su SatO2 en reposo debería suspenderse la movilización. Los pacientes con fractura de columna o pelvis no pueden ser movilizados inicialmente y pueden requerir reposo absoluto en cama. Los pacientes con fracturas de extremidades pueden requerir inmovilización para evitar movilización o soporte de peso. La presencia de injertos o colgajos en tronco y extremidades pueden impedir la movilización, ya que estos procedimientos requieren a menudo un período de reposo absoluto para que el injerto "prenda".  ESTADO NEUROLÓGICO Una caída aguda de su estado de conciencia puede reflejar un nuevo evento neurológico que requiere una nueva evaluación. Una disminución de su estado de conciencia no impide la movilización, pero se realizaría de forma pasiva. Alteraciones como inquietud, delirium o confusión pueden dificultar o impedir el tratamiento fisioterápico. En situación aguda de ACV, la fisioterapia debe diferirse hasta comprobar estabilidad hemodinámica. EVENTOS ADVERSOS DURANTE EL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO Implementation of mobilisation in the ICU was associated with a less than 3% chance of an adverse event occurring and was not found to increase adverse events or mortality overall, providing reassurance for clinicians about the safety of performing this intervention. Subgroup analyses did not clearly identify any specific variable of mobilisation implementation that increased harm. La implementación de la movilización en la UCI se asoció con una probabilidad de menos del 3 % de que ocurra un evento adverso y no se encontró que aumentara los eventos adversos o la mortalidad en general, lo que brinda tranquilidad a los médicos sobre la seguridad de realizar esta intervención. Los análisis de subgrupos no identificaron claramente ninguna variable específica de la implementación de la movilización que aumentara el daño. Paton M, Chan S, Serpa Neto A, Tipping CJ, Stratton A, Lane R, Romero L, Broadley T, Hodgson CL. Association of active mobilisation variables with adverse events and mortality in patients requiring mechanical ventilation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2024 May;12(5):386-398. In the network meta-analysis, early mobilisation alone and early mobilisation with early nutrition demonstrated a significant effect on intensive care length of stay. Early mobilisation could also reduce hospital length of stay and positively influence functionality and quality of life. La movilización temprana y la movilización temprana con nutrición temprana demostraron un efecto significativo sobre la duración de la estancia en cuidados intensivos. La movilización temprana también podría reducir la duración de la estancia hospitalaria e influir positivamente en la funcionalidad y la calidad de vida. Daum N, Drewniok N, Bald A, Ulm B, Buyukli A, Grunow JJ, Schaller SJ. Early mobilisation within 72 hours after admission of critically ill patients in the intensive care unit: A systematic review with network meta-analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2024 Feb;80:103573.  ¿CUÁL ES LA PRINCIPAL PATOLOGÍA QUE VE UN FISIOTERAPEUTA EN LA UCI? Una serie de complicaciones derivadas de la inmovilidad, la ventilación mecánica, los fármacos utilizados, malnutrición, procesos DESACONDICIONAMIENTO DEBILIDAD ADQUIRIDA EN inflamatorios sistémicos, FISICO UCI entre muchas otras cosas; esto afecta la funcionalidad, la calidad de vida y el grado de dependencia, pudiendo culminar en una discapacidad permanente.  DAUCI. DEBILIDAD ADQUIRIDA Los pacientes ingresados en la UCI presentan un proceso de desacondicionamiento físico, caracterizada por: pérdida de fuerza y masa muscular, reducción en los volúmenes pulmonares, reducción en la motilidad intestinal y una gran lista de afectaciones multisistémicas, Además de estar en alto riesgo de desarrollar úlceras por presión, neumonías asociadas con la ventilación mecánica, alteraciones musculoesqueléticas, etcétera.  DAUCI Se define como la presencia de debilidad clínicamente detectable en pacientes de la UCI sin otra posible etiología que no sea la enfermedad crítica. Se caracteriza por la fatiga y la profunda debilidad neuromuscular, y está considerada como una combinación de inflamación, desuso y degradación muscular, que en última instancia conduce a la discapacidad funcional del paciente crítico Tanto en pacientes con enfermedades críticas como en supervivientes de enfermedades críticas severas, la debilidad neuromuscular puede ser sustancial y persistente, lo que resulta en una importante disminución de la función física y de la calidad de vida. La etiología de la debilidad neuromuscular del paciente crítico es multifactorial. La movilización precoz es tanto una herramienta que disminuye su riesgo de aparición como una técnica de tratamiento.  DAUCI= ICU-AW Una entidad clínica comúnmente observada en el paciente crítico es la debilidad adquirida en la UCI (DAUCI), la cual se puede generar por una afectación muscular, nerviosa o mixta (polineuropatía del paciente crítico y/o miopatía del paciente crítico o POLINEUROMIOPATÍA), manifestándose en la musculatura estriada, desde las extremidades hasta los músculos respiratorios, y generando un aumento de días de estancia en UCI, días de ventilación mecánica, costes y alteraciones funcionales al alta hospitalaria La ICUAW es multifactorial. La miopatía, la neuromiopatía y la atrofia por desuso pueden contribuir a ello, aunque se sabe que la inmovilidad por sí sola provoca una pérdida de fuerza, resistencia, y volumen muscular. Inmovilidad y atrofia por desuso. La inmovilidad conduce a la disminución de la síntesis de proteínas musculares, al aumento del catabolismo muscular y una disminución de la masa muscular, especialmente en las extremidades inferiores. Estos cambios se manifiestan como una reducción del área muscular transversal y disminución de la fuerza contráctil. La atrofia muscular por desuso comienza dentro de las primeras horas de la inmovilidad, lo que resulta en una pérdida del 4-5% de la fuerza muscular por cada semana de reposo en cama. MIOPATÍA Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO Miopatía y polineuropatía del paciente crítico: CIM y CIP La PIC es una neuropatía axonal sensoriomotora, difusa y simétrica. El mecanismo de la degeneración axonal puede ser multifactorial, e incluye: deterioro del suministro de oxígeno y nutrientes de los nervios periféricos creando una disfunción en su microcirculación, con relación a una posible sepsis y/o hiperglucemia, o aumento del edema endoneuronal. La CIM implica alteraciones metabólicas, inflamatorias y bioenergéticas del músculo. La disminución del suministro de oxígeno y nutrientes a los músculos, el aumento del catabolismo proteico por las citoquinas proinflamatorias, la disminución de la expresión de los genes de reparación miofibrilar y el desequilibrio de las hormonas anabólicas y catabólicas contribuyen a su aparición Los cambios musculares se producen en los primeros días del proceso crítico (disminución de la síntesis protéica, proteolisis) y se añaden al efecto de la inmovilización, disminuyendo la masa y la fuerza musculares. Entre los factores de riesgo, el reposo en cama tiene una asociación clara con la DAUCI; el fallo multiorgánico y la sepsis, con alteraciones funcionales duraderas; hiperglucemia, el factor de riesgo más claro; los corticoesteroides y los bloqueantes neuromusculares, aunque haya controversia en su influencia. Además, hay factores intrínsecos como la edad, la comorbilidad, la fragilidad o el nivel de funcionalidad al ingreso en UCI. La duración de la VM es un factor importante en la DAUCI. Entre los supervivientes de la UCI, la presencia de DAUCI se asocia a peores resultados a largo plazo, incluido un aumento de mortalidad.  Factores de riesgo de la DAUCI Existen factores de riesgo modificables y no modificables FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES: Algunos factores de riesgo de la ICU-AW son la sepsis, la inflamación, el fallo multiorgánico, largas estancia en UCI y ventilación mecánica (VM) que a su vez también están relacionada con la disfunción diafragmática y destete fallido. Las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres para desarrollar ICU-AW, así como los pacientes mayores comparados con los más jóvenes. Un estado fisiológico inestable y frágil del paciente lo predispone ante la ICU-AW.  FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES: La hiperglucemia es un riesgo modificable provocado por el estrés de la enfermedad crítica y el uso de nutrición parenteral. La utilización de los corticoides en pacientes con patologías sépticas también se asocia al riesgo de padecer la ICU-AW. Algunos antibióticos, aminoglucósidos, vancomicina se asocian de manera independiente. De manera indirecta se asocian también los sedantes y el ICU-AW, es difícil separar el efecto de los sedantes la inmovilidad inducida por ellos y el reposo en cama.  En cuanto al abordaje de la DAUCI se proponen distintas medidas. En primer lugar, el entrenamiento de los músculos inspiratorios. El diafragma se atrofia. La debilidad muscular respiratoria puede dificultar el destete de la ventilación mecánica. En segundo lugar, el uso del cicloergómetro. Puede hacerse con pacientes sedados, inmovilizados o pacientes conscientes. Su utilidad está en estudio, con algunos resultados positivos. La electroestimulación podría ser una intervención atractiva para pacientes en estado crítico y pueden tener la capacidad de mantener la masa y la fuerza muscular en la UCI, particularmente en pacientes de UCI con estancias prolongadas y aquellos con niveles más bajos de agudeza, y puede combinarse con el cicloergómetro. Y por supuesto, la movilización precoz.  Mobilisation in the ICU- Movilización en la UCI Se ha demostrado que la movilización de pacientes con ventilación mecánica en la UCI es factible y segura. La movilización precoz y el entrenamiento de los músculos inspiratorios podría mejorar la duración del destete y la independencia funcional al alta. La intervención del fisioterapeuta puede también es muy importante tras el alta de la UCI, dado el aumento de la supervivencia en la misma. Hodgson CL, Tipping CJ. Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. J Physiother. 2017 Jan;63(1):4-10. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO: Test muscular manual (MMT). La debilidad clínicamente detectable se evalúa generalmente mediante un examen físico estandarizado de la fuerza, conocido como prueba muscular manual, utilizando la escala ordinal de 6 puntos del Medical Research Council (que va de 0 [sin contracción muscular palpable o visible] a 5 [fuerza normal]). Tradicionalmente, la prueba muscular manual se realiza en 3 grupos musculares de cada extremidad bilateralmente, y la debilidad se diagnostica con una puntuación total por debajo de 48 sobre 60. Dinamometría: Otras pruebas que pueden desempeñar un papel en el diagnóstico de la debilidad muscular son la dinamometría de agarre manual y la dinamometría de mano  PRINCIPIOS BÁSICOS DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO Se ha demostrado los beneficios de la fisioterapia precoz para los pacientes críticos incluso mientras están recibiendo medidas agresivas de apoyo. La movilización en los pacientes es segura y la fisioterapia es fundamental para prevenir las complicaciones derivadas de la DAUCI. La intervención fisioterapéutica se basa en los principios básicos del entrenamiento físico: SOBRECARGA: los cambios adaptativos se consiguen con incremento de carga ESPECIFICIDAD: dichos cambios ocurren en la estructura que soporta la sobrecarga sin un efecto de transferencia a otros grupos musculares. REVERSIBILIDAD: si la actividad no se mantiene, se pierde la adaptación.  EQUIPAMIENTO PULSIOXÍMETRO TENS – ENS THERABAND INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO KINESIOTAPE VÁLVULA DE ENTRENAMIENTO MUSCULATURA RESPIRATORIA  Oxigenación La saturación de oxihemoglobina (SatO2) debe ser monitorizada continuamente con pulsioxímetro. Si el paciente sufre una desaturación de oxígeno del 10% por debajo de su SatO2 en reposo debería suspenderse la movilización. Generalmente se recomienda por encima de 88-90%  OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia es el aporte artificial de oxígeno en el aire inspirado, cuyo principal objetivo es la oxigenación tisular, que se consigue cuando la presión parcial de oxígeno en sangre arterial supera los 60mmHg lo que corresponde, aproximadamente, con una saturación de hemoglobina del 90% aproximadamente. Actualmente la oxigenoterapia es la herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. La fracción inspirada de oxígeno (FiO2): se expresa en concentración y se mide en porcentaje. El aire natural incluye un 21% de O2, lo que equivale a FiO2 de 0,21. La hipoxemia se define como la disminución de la presión arterial de oxígeno por debajo de los 60mmHg y de la saturación de hemoglobina en sangre arterial por debajo del 90%. La hipoxia consiste en la disminución de la disponibilidad de oxígeno en los tejidos. El flujo es la cantidad de gas administrado, medido en litros por minuto (lpm). La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad de mantener niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Consiste en el uso de presión positiva suministrada por un generador de flujo o un ventilador mecánico convencional. Presenta como ventajas: Menor riesgo de infecciones Menor días de estancia en UCI Menor sedación Menor mortalidad No lesiona la vía aérea y su inicio y retirada son más flexibles Dispositivos para la administración de oxígeno Los dispositivos para la administración de oxígeno son las interfaces que llevarán el oxígeno al paciente, y deberán escogerse de forma individualizada en función de las necesidades de cada paciente, tanto clínicas, de edad, como de grado de tolerabilidad y de cumplimiento. Éstos se clasifican en dos grandes grupos: Sistemas de BAJO FLUJO. Sistemas de ALTO FLUJO.  Sistemas de bajo flujo Se caracterizan por no proporcionar el requerimiento inspiratorio total del paciente (parte del volumen corriente es aportado por la respiración del aire ambiente), y por alcanzarse una FiO2 en vías aéreas variable y dependiente del patrón ventilatorio del paciente y del flujo de oxígeno. El oxígeno administrado se mezcla con el aire inspirado y el resultado es la FiO2 que varía en función del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Las variables que controlan la FiO 2 son: el tamaño del reservorio de oxígeno, el flujo de oxígeno en litros/minuto (l/min) y el patrón ventilatorio del paciente. Cuanto mayor sea el volumen minuto menor será la FiO 2 y viceversa. En general están indicados en pacientes con enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia leve a moderada, con dificultad respiratoria leve.  Sistemas de bajo flujo CÁNULAS O GAFAS NASALES: dispositivo frecuentemente utilizado, confortable, permite comer, beber y hablar sin necesidad de ser retirado. Como inconveniente, no permite conocer con exactitud la concentración de oxígeno en el aire inspirado ya que depende de la demanda inspiratoria máxima del paciente. No se aconseja administrar flujos mayores de 3 ó 5 litros/min por la sequedad e irritación que producen en la mucosa nasal. MASCARILLA FACIAL SIMPLE: dispositivo sencillo que cubre nariz y boca del paciente y permite proporcionar concentraciones de O2 de hasta el 40-60%. Presenta unos orificios laterales que permiten la salida del aire espirado al exterior. Como inconveniente, interfieren para expectorar y comer, y resulta difícil aportar bajas concentraciones de oxígeno inspirado y por tanto prevenir la retención de CO2. MASCARILLA CON RESERVORIO CON REINHALACIÓN PARCIAL: con la colocación de una bolsa reservorio en el circuito de entrada de la mezcla gaseosa se consigue el aporte de FiO2 mayores del 60%. El flujo de O2 debe ser suficiente para mantener la bolsa inflada. Son indicadas en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica ya que permiten el aporte de altas concentraciones de O2. La ventaja es la concentración de oxígeno que genera, y como desventajas: la claustrofobia, no poder hablar ni comer y problemas de aspiraciones con el vómito. MÁSCARA CON RESERVORIO SIN REINHALACIÓN: son similares a las anteriores, pero contienen válvulas unidireccionales que impiden la reinhalación. Consiguen FiO2 entre 80 y 95%. La ventaja es la concentración que genera, y como desventajas: la claustrofobia, no poder hablar ni comer, problemas de aspiraciones con el vómito y la posible toxicidad del oxígeno a esas concentraciones.  Sistemas de alto flujo El dispositivo entrega al paciente todo el flujo inspiratorio necesario para satisfacer su demanda ventilatoria,. La Fio2 de estos dispositivos es estable a pesar del patrón respiratorio del paciente y puede ser regulada. Presentan importantes ventajas como son: proporcionar concentraciones de oxígeno exactas si el flujo es adecuado, no depende del patrón ventilatorio del paciente, y permite adaptar humidificador y ser fácilmente trasportables. No obstante, tienen algunos inconvenientes como: precisan flujos altos de oxígeno, no administran FiO2 mayores del 50-60%, pueden irritar la zona facial, interfieren con el comer y el hablar, y pueden ocasionar aspiraciones si se vomita estando el sistema colocado. Mascarilla Venturi: proporciona concentración exacta de O2 independientemente del patrón respiratorio del paciente, aprovechando el principio de Vernoulli. Ofrece niveles de FiO2 entre el 24-60%. Presenta como inconvenientes: incomodidad, irritación de la piel, impide comer y hablar, y presentar variaciones en la concentración de oxígeno si no se adapta adecuadamente. Gafas de alto flujo: emplea una mezcla de aire y oxígeno, la cual se humidifica a través de un sistema.  VENTILACIÓN MECANICA EN UCI TIPOS DE VENTILACIONES: Todo procedimiento de respiración CONTROLADAS: las inicia y finaliza la artificial que emplee un equipo máquina. El ciclo ventilatorio viene mecánico para ayudar o sustituir la definido mecánicamente. función respiratoria. ASISTIDAS: las ventilaciones las inicia No es una terapia en sí mismo, se el paciente (detectadas por el trigger) y utiliza como apoyo mientras se finalizadas por la máquina. soluciona la patología de base. ESPONTÁNEAS: las ventilaciones son iniciadas y finalizadas por el paciente  INDICACIONES VM Las indicaciones de la ventilación mecánica están basadas en objetivos fisiológicos que incluyen: 1. Mejorar el intercambio gaseoso: Ventilación alveolar. 2. Mantener/restaurar el volumen pulmonar y modificar la relación presión/volumen: Mejorar la Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de fin de inspiración. Aumentar la distensibilidad. Prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Evitar el atrapamiento aéreo. 3. Reducir el trabajo respiratorio: Disminución de la carga de los músculos y del costo de oxígeno de la respiración. Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. 4. Mejorar la oxigenación tisular: Aumentar la disponibilidad de oxígeno en la sangre arterial. Permitir la redistribución de oxígeno hacia tejidos vitales