FERIDAS (PDF)

SISTEMA TEGUMENTAR FATORES CAUSADORES DE LESÕES POR PRESSÃO: Fatores extrínsecos: Pressão: A aplicação constante de pressão sobre uma área específica, especialmente quando combinada com outros fatores, pode levar à formação de lesões por pressão. Fricção: O atrito entre a pele e as superfícies...

SISTEMA TEGUMENTAR FATORES CAUSADORES DE LESÕES POR PRESSÃO: Fatores extrínsecos: Pressão: A aplicação constante de pressão sobre uma área específica, especialmente quando combinada com outros fatores, pode levar à formação de lesões por pressão. Fricção: O atrito entre a pele e as superfícies adjacentes, como roupas de cama ou cadeiras, pode causar danos à pele e aumentar o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Cisalhamento: O movimento de deslizamento entre a pele e as camadas subjacentes, muitas vezes causado por mudanças na posição do corpo, pode aumentar a vulnerabilidade da pele. Umidade: A pele constantemente húmida devido à transpiração, incontinência ou outros fatores pode tornar a pele mais suscetível a danos. Superfícies de Suporte: A escolha inadequada de colchões, travesseiros, cadeiras de rodas ou outros dispositivos de suporte pode contribuir para a formação de lesões por pressão. Fatores intrínseco: Imobilidade: A incapacidade de se mover devido a condições médicas, cirurgias ou deficiências físicas aumenta significativamente o risco de desenvolver lesões por pressão. Idade: Pessoas mais velhas tendem a ter uma pele mais fina e menos elasticidade, o que pode torná-las mais propensas a danos cutâneos. Estado Nutricional: Uma má nutrição, especialmente deficiências de vitaminas e proteínas, pode afetar a saúde da pele e a capacidade de cicatrização. Doenças Crônicas: Condições médicas como diabetes, doenças vasculares e comprometimento imunológico podem aumentar o risco de lesões por pressão. Incontinência: A perda de controle da bexiga ou intestinos pode levar à umidade constante na pele, aumentando o risco de danos. Problemas Circulatórios: Distúrbios circulatórios prejudicam o fornecimento adequado de sangue aos tecidos, o que é crucial para a saúde da pele. PONTOS POR PRESSÃO ESCALA DE BRADEN: A Escala de Braden é uma ferramenta de avaliação amplamente utilizada na área da saúde, especialmente em ambientes de cuidados a clientes, para avaliar o risco de desenvolvimento de lesões por pressão. É composta por seis subescalas, cada uma avaliando um fator específico relacionado ao risco de lesões por pressão. A pontuação total varia de 6 a 23 pontos, sendo que pontuações mais baixas indicam maior risco. Perceção Sensorial: Avalia a capacidade do cliente em responder a estímulos relacionados à pressão, como a capacidade de sentir dor ou desconforto. Umidade: Examina a exposição da pele à umidade, considerando fatores como transpiração e incontinência. A umidade prolongada pode aumentar o risco de lesões por pressão. Atividade: Avalia o nível de atividade física do cliente. Clientes com mobilidade reduzida têm maior risco. Mobilidade: Considera a habilidade do cliente em mudar de posição por conta própria. A mobilidade reduzida pode aumentar o risco de lesões por pressão. Nutrição: Avalia o estado nutricional do cliente, com foco especial em fatores como ingestão de alimentos e hidratação. Fricção e Cisalhamento: Examina a capacidade do cliente em se mover sem causar danos à pele. Fricção e cisalhamento podem contribuir para o desenvolvimento de lesões por pressão. A Escala de Braden é uma ferramenta valiosa para identificar clientes em risco e implementar medidas preventivas, como mudança regular de posição, uso de superfícies adequadas, cuidados com a pele e intervenções nutricionais. Essa abordagem proativa pode ajudar a reduzir a incidência de lesões por pressão em ambientes de cuidados de saúde. É necessário somar os valores, que resultará em um número entre 6 e 23, indicando o estado da lesão e quais práticas seguir após a avaliação. Risco baixo (15 a 18 pontos) ® Cronograma de mudança de decúbito; ® Otimização da mobilização; ® Proteção do calcanhar; ® Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de superfícies de redistribuição de pressão. Moderado (13 a 14 pontos) ® Continuar as intervenções do risco baixo; ® Mudança de decúbito com posicionamento a 30°. Risco alto (10 a 12 pontos) ® Continuar as intervenções do risco moderado; ® Mudança de decúbito frequente; ® Utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30º. Muito alto (≤ 9 pontos) ® Continuar as intervenções do risco alto; ® Utilização de superfícies de apoio dinâmico com pequena perda de ar, se possível; ® Manejo da dor. Além disso, é importante ressaltar que a assistência ao cliente deve ser sistematizada e individualizada. PRINCIPIOS DE PREPARAÇÃO DA FERIDA- TIMERS (ACRÓNIMO) T – Tecido não viável. I- Infeção. M- Humidade (Moisture). E- Evolução da ferida. R- Reparação. S- Fatores sociais e individuais. POPULAÇÕES DE MAIOR RISCO: Idosos: A idade avançada geralmente está associada a uma pele mais frágil e menor mobilidade, tornando os idosos mais propensos a desenvolver lesões por pressão. Pessoas com Mobilidade Reduzida: Indivíduos que têm dificuldades de mobilidade, seja devido a uma condição médica, lesão ou deficiência, enfrentam maior risco de lesões por pressão, especialmente se ficarem na mesma posição por longos períodos. Clientes Hospitalizados ou Institucionalizados: Pessoas em hospitais, lares de idosos ou outras instituições de cuidados de saúde podem estar sujeitas a condições que aumentam o risco de lesões por pressão, como imobilidade prolongada, problemas de circulação e fragilidade da pele. Pessoas com Condições Crónicas: Indivíduos com condições crônicas, como diabetes, que podem afetar a circulação sanguínea e a sensibilidade da pele, têm um risco aumentado de desenvolver lesões por pressão. Pessoas com Lesões Neurológicas: Lesões na medula espinhal, paralisia cerebral e outras condições neurológicas podem afetar a capacidade de movimento e sensação, aumentando o risco de lesões por pressão. Clientes em Estado Crítico: Pessoas em estado crítico, como aquelas em coma ou em ventilação mecânica, podem ter limitações na mobilidade e na capacidade de mudar de posição, o que aumenta o risco de lesões por pressão. Clientes em Cuidados Paliativos: Indivíduos em cuidados paliativos, devido a doenças terminais, muitas vezes têm mobilidade reduzida e estão em maior risco de desenvolver lesões por pressão. AVALIAÇÃO DE RISCO: Na admissão de um cliente devemos sempre avaliar e diariamente. AVALIAÇÃO DA PELE E DOS TECIDOS: Na avaliação da pele com eritema podemos verificar através do toque de o eritema é branqueável ou não. Se for branqueável é sinal de que o local esta a ser irrigado, se não branquear é sinal de que a lesão dos tecidos é profunda e não esta com irrigação. CUIDADOS DE HIGIENE: A higiene adequada é crucial para prevenir infeções e promover a cicatrização de úlceras por pressão. Lave as Mãos: Lave as mãos cuidadosamente antes de realizar qualquer cuidado na úlcera por pressão para evitar a introdução de germes na ferida. Use Luvas: Ao lidar com úlceras por pressão, é recomendável usar luvas estéreis para reduzir o risco de infeção e proteger tanto o cliente quanto o cuidador. Limpeza Suave: Limpe a área ao redor da úlcera com uma solução suave, como soro fisiológico. Evite o uso de produtos irritantes, como sabões fortes. Secagem Cuidadosa: Após a limpeza, seque suavemente a área ao redor da úlcera com uma toalha limpa e macia. Não esfregue vigorosamente, pois isso pode causar danos adicionais. Evite Produtos Irritantes: Evite o uso de produtos que possam irritar a pele ao redor da úlcera, como loções perfumadas, álcool ou outros produtos químicos agressivos. Troca de Curativos: Mantenha a ferida coberta com curativos estéreis e troque-os conforme necessário para manter um ambiente limpo. Mantenha a Área Seca: Mantenha a área ao redor da úlcera seca para evitar o acúmulo de umidade, o que pode favorecer o crescimento de bactérias. Posicionamento Adequado: Ao reposicionar o cliente, tome cuidado para evitar fricção excessiva e lesões adicionais na área da úlcera. Monitore Sinais de Infeção: Esteja atento a sinais de infeção, como vermelhidão, inchaço, calor excessivo, pus ou odor desagradável. NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO: Proteína Adequada: A proteína é essencial para a reparação e regeneração dos tecidos. Incluir fontes de proteína magra, como carne magra, peixe, ovos, laticínios com baixo teor de gordura e leguminosas. Vitaminas e Minerais: Obter uma ingestão adequada de vitaminas e minerais, especialmente vitamina C, vitamina A, zinco e cobre, que desempenham papéis cruciais na saúde da pele. Hidratos de Carbono e Gorduras Saudáveis: Incluir carboidratos complexos e gorduras saudáveis, como grãos integrais, frutas, vegetais e ácidos graxos ômega- 3, que promovem a saúde geral. Hidratação: Manter uma ingestão adequada de líquidos para garantir a hidratação interna, o que é vital para a saúde da pele. Monitoramento do Peso: Manter um peso saudável para reduzir a pressão sobre as áreas propensas a úlceras por pressão. Ingestão Adequada de Água: Beber água suficiente ao longo do dia para manter uma boa hidratação. A pele bem hidratada é mais resistente a danos. Uso de Cremes Hidratantes: Aplicar cremes hidratantes na pele, especialmente em áreas propensas a úlceras por pressão. Escolher produtos sem álcool e fragrâncias irritantes. Evitar Banhos Quentes e Sabonetes Agressivos: Evitar banhos muito quentes, pois podem ressecar a pele. Optar por sabonetes suaves e evite produtos que possam causar irritação. Controlo da Umidade: Manter a pele seca, mas não excessivamente seca. Usar técnicas apropriadas para lidar com a transpiração e a umidade. Proteção Solar: Proteger a pele do sol usando protetor solar para evitar danos causados pelos raios ultravioleta. POSICIONAMENTO EMOBILIZAÇÃO PRECOCE: Avaliação de Risco: Identificar os clientes em risco de úlceras por pressão por meio de avaliações de risco. Isso inclui fatores como imobilidade, fragilidade da pele, idade avançada e condições médicas subjacentes. Mudança de Posição Regular: Encorajar a mudança de posição regular para aliviar a pressão em áreas específicas do corpo. Isso é especialmente importante para clientes que passam longos períodos na mesma posição, como aqueles acamados ou em cadeiras de rodas. Posicionamento Adequado na Cama: Posicione o cliente de maneira que a pressão seja distribuída uniformemente. Use travesseiros ou almofadas para apoiar áreas proeminentes, como calcanhares, cotovelos e a região lombar. Mobilização Precoce: Iniciar a mobilização precoce sempre que possível. Mesmo pequenos movimentos, como virar na cama, levantar os membros e realizar exercícios passivos, ajudam a manter a circulação e reduzir a pressão. Utilização de Superfícies de Apoio Adequadas: Escolher colchões e almofadas de apoio que ajudem a distribuir a pressão de maneira uniforme e que sejam apropriados para as necessidades específicas do cliente. Educação do Paciente e Cuidadores: Educar os clientes e cuidadores sobre a importância da mudança de posição regular, a realização de exercícios leves e a atenção aos sinais precoces de desconforto. Avaliação da Pele: Fazer avaliações regulares da pele para detetar sinais precoces de vermelhidão, irritação ou lesões. Isso permite intervenções precoces antes que as úlceras por pressão se desenvolvam. Coordenação Interdisciplinar: Promover a colaboração entre profissionais de saúde, incluindo enfermeiros, fisioterapeutas e médicos, para desenvolver planos de cuidados que incluam posicionamento e mobilização adequados. Adaptações Ambientais: Fazer adaptações no ambiente para facilitar a mobilidade, como a disposição de móveis e equipamentos de forma a promover a autonomia do cliente. Monitoramento Contínuo: Manter um monitoramento contínuo do estado de saúde do cliente, ajustando as estratégias de posicionamento e mobilização conforme necessário. DISPOSITIVOS ASSOCIADOS A LESOES POR PRESSÃO: Colchões Inadequados: Colchões que não fornecem suporte adequado ou distribuição de pressão podem aumentar o risco de lesões por pressão. Almofadas e Travesseiros Inadequados: Almofadas ou travesseiros inadequados podem contribuir para a concentração de pressão em áreas específicas do corpo. Cadeiras de Rodas e Superfícies de Assento: Assentos inadequados em cadeiras de rodas ou superfícies de assento podem causar pressão excessiva, especialmente em clientes que passam longos períodos sentados. Talas e Aparelhos de Imobilização: O uso de talas ou aparelhos de imobilização pode levar a pontos de pressão em áreas específicas, aumentando o risco de lesões. Equipamentos de Respiração Assistida: Tubos e máscaras de equipamentos de respiração assistida podem causar pressão em áreas como o nariz, orelhas ou bochechas, aumentando o risco de lesões por pressão. Dispositivos Médicos e Equipamentos: Dispositivos médicos como sondas, tubos e monitores podem criar pontos de pressão se não forem posicionados ou fixados corretamente. Órteses e Próteses: Órteses (dispositivos de suporte) ou próteses mal ajustadas podem causar pressão excessiva em determinadas áreas, levando a lesões por pressão. Acessórios para Posicionamento: Alguns acessórios usados para posicionar clientes, como travesseiros ou rolos, podem criar pontos de pressão se não forem usados corretamente. Cintos de Restrição: O uso inadequado de cintos de restrição pode causar pressão excessiva e contribuir para o desenvolvimento de lesões por pressão. Fricção e Shear: A fricção e shear resultantes de movimentos inadequados ou arrastar de pacientes podem aumentar o risco de lesões por pressão, especialmente quando combinados com pressão. ESTÁGIOS: Estágio 1: Pele que apresenta vermelhidão, eritema não branqueável localizado numa proeminência ossea Estágio 2: Perda parcial da espessura da pele envolvendo a derme e epiderme. Estágio 3: Há uma perda total dos tecidos, a lesão chega até há hipoderme, mas ainda não se veem os ossos, tendões ou músculos. Estágio 4: Perda total dos tecidos com exposição de músculos, tendoes e osso. Estágio não classificável: Perda total de tecidos com escala no leito da ferida. Escara ou placa: Franca placa de necrose, ferida toda preta oca por dentro. Suspeita de lesão profunda: Necrose até ao osso mas que irá abrir. Lesão da mucosa: Lesões que merecem atenção, se não fecharem terão de ser avaliadas com recurso a biopsia. Avaliação completa: História Clínica: Entreviste o cliente para obter informações sobre seu histórico médico, incluindo condições crónicas, cirurgias anteriores, mobilidade e uso de medicamentos. Avaliação de Risco: Utilize ferramentas padronizadas de avaliação de risco para úlceras por pressão, como a Escala de Braden. Isso inclui a avaliação de fatores como mobilidade, atividade, sensibilidade, umidade, nutrição e fricção/shear. Exame Físico: Realize um exame físico completo, prestando atenção especial às áreas propensas a lesões por pressão, como cotovelos, calcanhares, sacro, coxas e orelhas. Observe qualquer sinal de vermelhidão, calor, inchaço, abrasões ou feridas existentes. Avaliação da Pele: Avalie a integridade da pele, procurando por lesões pré- existentes, áreas de hiperemia ou descoloração. Use a Classificação de Lesões por Pressão (estágios I a IV) para descrever a gravidade de lesões existentes. Avaliação de Mobilidade: Avalie a capacidade do cliente de se mover e mudar de posição. Identifique barreiras para a mobilidade, como fraqueza muscular, dor, restrições físicas ou equipamentos médicos. Avaliação Nutricional: Avalie o estado nutricional do cliente, incluindo ingestão alimentar, perda de peso recente, níveis de proteína e outros indicadores nutricionais. Consulte um nutricionista, se necessário. Avaliação da Umidade: Considere fatores que podem contribuir para a umidade da pele, como incontinência urinária ou fecal. Implemente medidas para manter a pele seca, como trocas frequentes de fraldas ou uso de absorventes. Avaliação da Sensibilidade: Avalie a sensibilidade do cliente à dor e à pressão. clientes com comprometimento sensorial podem não sentir ou responder adequadamente à dor, aumentando o risco de lesões por pressão. Planejamento de Cuidados: Desenvolva um plano de cuidados individualizado com estratégias de prevenção, incluindo mudanças de posição regular, uso de superfícies de apoio adequadas, cuidados com a pele e monitoramento contínuo. Educação do cliente e Cuidadores: Eduque o cliente e os seus cuidadores sobre a importância da prevenção de lesões por pressão, incluindo práticas de cuidados diários e sinais de alerta. Monitoramento Contínuo: Monitore continuamente a condição da pele e ajuste as estratégias de cuidado conforme necessário. Avaliação e monitorização da lesão: Documentação Inicial: Registre informações detalhadas sobre a lesão por pressão, incluindo localização, tamanho, profundidade, bordas, exsudato (se presente), presença de tecido desvitalizado e qualquer sinal de infecção. Fotografias (se permitido): Tire fotografias da lesão para documentar visualmente o seu estado inicial. Isso pode ser útil para acompanhar o progresso ao longo do tempo. Classificação da Lesão: Classifique a lesão de acordo com a Classificação de Lesões por Pressão, que inclui estágios de I a IV, com base na profundidade da feri da e extensão do dano. Medição da Lesão: Meça as dimensões da lesão, incluindo comprimento, largura e profundidade. Isso é fundamental para monitorar mudanças ao longo do tempo. Avaliação do Tecido Circundante: Avalie o tecido ao redor da lesão, observando sinais de inflamação, hiperemia ou danos à pele circundante. Avaliação do Exsudato: Avalie a quantidade e a qualidade do exsudato (líquido da ferida). Determine se a ferida está húmida demais, seca demais ou se há sinais de infeção. Presença de Infeção: Observe sinais de infeção, como aumento de vermelhidão, calor, inchaço, odor desagradável ou presença de pus. Avaliação da Dor: Avalie a dor associada à lesão por pressão, levando em consideração a experiência do cliente. Isso pode envolver o uso de escalas de avaliação da dor. Mudanças no Plano de Cuidados: Com base na avaliação, ajuste o plano de cuidados conforme necessário. Isso pode incluir modificações nas técnicas de curativo, na frequência das trocas ou em outros aspetos do cuidado. Monitorização Contínua: Continue monitorando a lesão por pressão em intervalos regulares. Isso pode envolver avaliações diárias. Educação do cliente: Eduque o paciente sobre a importância da autoinspeção da ferida, relato de quaisquer mudanças e adesão às orientações de cuidados. FERRAMENTAS PARA MONITORIZAÇÃO: Escala de Norton: Similar à Escala de Braden, a Escala de Norton avalia fatores como estado mental, mobilidade, atividade, incontinência e estado nutricional. Ela fornece uma pontuação que ajuda a estimar o risco de úlceras por pressão. Escala de Waterlow: Esta escala avalia vários fatores de risco, incluindo idade, estado nutricional, continência, mobilidade, sensibilidade, tipo de cirurgia e condição do tecido circundante. Ela é frequentemente usada no Reino Unido. Escala de Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH): A PUSH avalia três componentes principais das úlceras por pressão: tamanho da ferida, quantidade de exsudato e tipo de tecido no leito da ferida. Essa escala ajuda a monitorar o progresso no tratamento. Escala de Lesões por Pressão da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP): Esta escala classifica as lesões por pressão em quatro estágios, do estágio I ao estágio IV, com base na profundidade da ferida. Também inclui a categoria de lesão por pressão não estágioable e a lesão por pressão suspeita. Escala de Avaliação de Feridas de Braden Q (Braden Q Scale): Uma versão adaptada da Escala de Braden, projetada especificamente para avaliar o risco de lesões por pressão em crianças. Escala de Avaliação de Feridas de Pediatric Pressure Ulcer Scale (Pediatric PUSH): Semelhante à escala PUSH, esta ferramenta é projetada para avaliar e monitorizar úlceras por pressão em crianças. Escala de Avaliação de Risco de Úlcera por Pressão de Cubbin e Jackson: Leva em consideração fatores como imobilidade, estado mental, umidade, continência, mobilidade e estado nutricional. INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLOGICAS E FARMACOLOGICAS: Intervenções Não Farmacológicas: Mudanças de Posição Regular, cuidados com a Pele, nutrição adequada, mobilização precoce, gestão da umidade, técnicas de alívio de pressão: Intervenções Farmacológicas: Analgésicos, antibióticos, cicatrizantes Tópicos, Anti-Inflamatórios não esteroides e suplementos Nutricionais. LIMPEZA E DESBRIDAMENTO: Desbridamento é a retirada da plana necrótica. TIPOS DE DESBRIDAMENTO: Desbridamento Autolítico: Envolve o uso do próprio processo natural de cicatrização do corpo. São utilizados curativos que mantêm um ambiente úmido na ferida, permitindo que as enzimas do corpo quebram e removam o tecido necrótico. Pode ser uma opção mais suave e menos invasiva. Desbridamento Enzimático: Utiliza enzimas tópicas, como colagenase ou tripsina, para ajudar a dissolver o tecido necrótico. Os curativos enzimáticos são aplicados na ferida e ajudam a acelerar o processo de remoção do tecido não saudável. Desbridamento Mecânico: Envolvem métodos físicos para remover o tecido necrótico. Pode incluir o uso de gazes, pinças ou lâminas cirúrgicas. O desbridamento mecânico pode ser mais rápido, mas deve ser realizado com cuidado para evitar danos aos tecidos saudáveis. Desbridamento Cirúrgico: Realizado por um profissional de saúde em um ambiente cirúrgico. Pode envolver a remoção direta do tecido necrótico com instrumentos cirúrgicos. É muitas vezes indicado em casos de grande extensão de tecido necrótico ou quando outros métodos não são eficazes. Desbridamento por Pressão Negativa (VAC): Utiliza um curativo de pressão negativa conectado a um sistema de sucção para remover o exsudato e promover a formação de tecido de granulação saudável. Pode ser utilizado como uma forma de desbridamento contínuo. Desbridamento Ultrassônico: Utiliza ondas ultrassônicas para quebrar e remover o tecido necrótico. Pode ser uma opção menos invasiva em comparação com o desbridamento cirúrgico tradicional. Desbridamento Larval (Terapia com Larvas): Envolvem o uso de larvas de moscas estéreis que consomem tecido necrótico enquanto poupam o tecido saudável. É uma abordagem mais natural e tem sido usada em algumas situação es.