Respiratoire kinesitherapie PDF

ADEMHALINGSKINESITHERAPIE OBSTRUCTIEVE EN RESTRICTIEVE AANDOENINGEN RESPIRATOIR SYSTEEM = geheel van longen, ribbenkast en centrale regulatie die zorgt voor de ademhaling  Inhalatie van verse zuurstofrijke lucht naar de longen  Expiratie van koolzuurrijke lucht uit de longen Inademen...

ADEMHALINGSKINESITHERAPIE OBSTRUCTIEVE EN RESTRICTIEVE AANDOENINGEN RESPIRATOIR SYSTEEM = geheel van longen, ribbenkast en centrale regulatie die zorgt voor de ademhaling  Inhalatie van verse zuurstofrijke lucht naar de longen  Expiratie van koolzuurrijke lucht uit de longen Inademen  Primaire spier = diafragma naar beneden → buik dikker (V)  Ribben omhoogtrekken (V) o Onderaan: laterolateraal o Bovenaan: dorsoventraal  DUS: P, want PxV = cte → lucht stroomt binnen in de long Long  Re: 3 lobben, Li: 2 lobben (hart)  Trachea – bronchus – bronchioli – alveoli  Longblaasjes: gasuitwisseling  2 longvliezen verbonden door intrapleuraal vocht  Bescherming tegen vuil → mucociliair transport o Mucus = slijmlaag o Cilia = trilhaartjes OBSTRUCTIEF LONGLIJDEN  Ingeademde lucht kan er moeilijk terug uit = COPD  Oorzaak: ontsteking + progressieve vernauwing kleine luchtwegen (= bronchospasme) (afsterven longblaasjes)  Snellere flow door vernauwing → P → wanden nog nauwer o EPP: P (in) = P (uit) → wegvallen van luchtdruk o PEEP: druk aan mond verhogen (tegendruk) → P (in) blijft groter dan P(uit) Chronische bronchitis: te veel mucus  Ontsteking vertakkingen luchtpijp  Vernauwing door te veel slijmproductie Astma  Reactie van gladde spieren rond luchtweg  Insnoering van buitenaf Emfyseem  Beschadigde, niet elastische longblaasjes  Uitgerokken, minder tussenschotten tss longblaasjes Spirometrie  Concave curve: o Eerste uitademing (PEF = expiratoire piek flow) vaak normaal → bovenste luchtwegen o Later kleine luchtwegen die vernauwd zijn → lager debiet, dus FEV1   TLC, RV  → hyperinflatie  FVC (geforceerde vitale capaciteit) doorgaans normaal  FEV1/FVC (tiffenau) daalt tot onder 70%  Compliantie , elasticiteit  1 RESTRICTIEF LONGLIJDEN = moeite met inademen:  Expansie van de long belemmerd  Mogelijkheid tot ontplooien afgenomen  Daling ALLE longvolumes  AMV door sneller te ademen → tachypnoe  Compliance , stijfheid   Longfibrose, pickwick syndroom Spirometrie  Rechtsverschuiving curve, vorm blijft normaal  Geen uitsluitsel mogelijk, want RV kan niet gemeten worden  Duidelijke afname van TLC  Tiffenau: normaal of verhoogd (FEV1 en FVC nemen beide af)  Compliantie , elasticiteit  Klinische oorzaken  Intrinsiek o Interstitiële longfibrose  Intrinsiek o Hartfalen met longoedeem  Intrinsiek o Pneumonie o Tuberculose o Longfibrose geïnduceerd door straling of chemotherapie o Pneumothorax: lucht bereikt pleuraholte via een opening in een van beide longvliezen → intrapleurale druk stijgt → long gaat tgv eigen retractiekracht toeklappen ▪ Hemothorax: + bloed in vocht ▪ Spanningspneumothorax: spanning op hart doordat de long gekrompen is en naar links opgeschoven o Atelectase: gedeeltelijk dichtklappen van een deel van de long  Extrinsiek o Kyphoscoliose o Extreem overgewicht o Zwangerschap o Ruimte innemend proces in abdomen o Pijn → patient durft niet in te ademen doordat het pijn doet en ademt automatisch ook te weinig uit → opstapeling van CO2!!  Neuromusculaire ziekten o Paralyse van één of beide diafragmahelften o Spierdystrofie o Poliomyelitis o Guillain-Barré syndroom o Algemene spierzwakte door b.v. ondervoeding Lokalisatie stoornis  Spieren: neuromusculaire ziekten  Thorax: ziekte van Bechterew, kyphoscoliose  Pleura: pleuritis exsudativa (vocht tussen pleurabladen), pneumothorax  Longen: fibrose ( elasticiteit), pneumonie, longoedeem 2  COMPLIANTIE EN ELASTICITEIT Compliantie = de mate van rekbaarheid (mogelijkheid van de longen om uit te zetten) Elasticititeit = mate van stijfheid (mogelijkheid van de longen om terug te keren naar oorspronkelijke positie)  Zijn elkaars tegengestelde (als het ene hoog is, is het andere laag) RESPIRATOIRE SPIEREN Rustige ademhaling (normaal fysiologisch)  Inspiratie: actief o Primaire inspiratoire spieren: diafragma, mm. intercostales externi  Expiratie: passief o Ontspannen van diafragma en mm. intercostales externi Ademhaling bij verhoogde inspanning (bij sporten, pathologie)  Inspiratie: primaire spieren + secundaire spieren (= M. SCM, mm. scaleni, m. pectoralis minor & major)  Expiratie: m. rectus abd, m. OAI & OAE, m. trans abd, mm. intercostales interni  Bekkenbodemspieren: geen rechtstreekse invloed, maar voorkomen wel prolaps tijdens geforceerde expiratie Beweging diafragma - Tijdens inspiratie: CT komt omlaag o Niveau TV: 1-2 cm o Niveau TLC: 8-10 cm - Tijdens expiratie: CT komt terug omhoog - Onwillekeurige bewegingen: hikken = periodiek spontane samentrekkingen van het diafragma o Reactie: plots sluiten glottis (typische ‘hik’ geluid) o Wanneer? Bij trigger (volle maag, lachbui) Openingen diafragma → bij gespannen diafragma kan dit effect hebben op deze structuren - V. cava inferior: T8 - Slokdarm: T10 - Aorta: T12 Innervatie diafragma - N. Phrenicus (middenrifzenuw): C3-C4-C5 - Wat bij dwarsleasies? o Onder niveau C5: functie van Diafragma wordt niet beïnvloed o Boven C3: diafragma functioneert niet meer o C3-C5: Pt afhankelijk - Li & re deel hebben een eigen bezenuwing Mm. Intercostales externi - Contractie: heffen van de ribben - Pump handle en bucket handle beweging van de ribben: bovenste en onderste ribben hebben een verschillende bewegingsas → zorgt voor verschillende diameters die vergroot worden o Pump handle: A-P diameter  (bovenste ribben) o Bucket handle: L-L diameter  (onderste ribben) 3 PRE- EN POSTOPERATIEVE ADEMHALINGSKINESITHERAPIE POSTOPERATIEVE PULMONALE COMPLICATIES Na cardiale en hoog abdominale chirurgische ingrepen  Gebrek aan longinflatie door postoperatieve pijn  Oppervlakkige ademhaling (zonder zuchten)  Liggende houding  Dysfunctie van diafragma  Gestoord mucociliar transport Hypercapnie (= kleine ademteugen)  Bij COPD, ribfracturen, pijn,…  Onvermogen goed uitademen → CO2  o Normale reactie: sneller ademen → COPD: hersenen gewend aan hoge CO2  O2 toedienen → toename hypercapnie, want O2 remt ademprikkel Patiënt-gerelateerde risicofactoren  Leeftijd, COPD, hartfalen PERI-OPERATIEVE ADEMHALINGSKINESITHERAPIE ADEMHALINGSOEFENINGEN  Hoeven niet routinematig te worden toegepast bij laparotomie of openhartoperatie  Adempauze om alle longblaasjes te bereiken!! Gericht op:  Maximale inspiratie  Geforceerde expiratietechnieken  (Geassisteerd) hoesten Hulpmiddelen  Incentive spirometer o Flow: wanneer 3de balletje omhoog gaat, wordt er te snel ingeademd o Volume: gaat vlotter wanneer longvolume stijgt (target), smiley duidt snelheid aan o Onvoldoende bewijs dat routinematig gebruik PPC’s kan vermijden  Toestel om weerstand te regelen Sustained maximal inspiration  Diepe inspiratie noodzakelijk!!  Langzaam, diep + adempauze → via collateralen tot atelectatische gebieden  Lucht kiest altijd de kleinste weerstand ADEMHALINGSSPIERTRAINING  Bij CABG EN verhoogd risico op PPC’s aantal weken  Onderzoek nodig bij p met laparatomie  Vergroten van de reservecapaciteit van de AHspieren  Gunstig effect op postoperatieve ventilatoire capaciteit  2 weken pre op starten met inspiratory muscle training (IMT)  Post op: tegen weerstand uitademen (blow bottles: 10 cm water) 4 VERBETEREN FUNCTIONELE STATUS  Preoperatief trainingsprogramma bij CABG  Preop functionele status = onafhankelijke voorspeller ontstaan van ADL beperking na grote buikchirurgie  Vergroten fysiologische reservecapaciteit dmv gericht trainingsprogramma  Fitness toename: 5-25% na 3 weken trainen (VO2 max) POSTOPERATIEF MOBILISEREN  Snel, frequent en voldoende lang  Gunstig effect op postop longfunctie, angst en depressie  Postop achteruitgang reduceren ANATOMIE RESPIRATOIR SYSTEEM INLEIDING RESPIRATOIRE KINE  Privépraktijk o Acute: infecties, hyperventilatie o Chronische: COPD, astma, mucoviscidose  Ziekenhuis o Pneumologie o Pediatrie o Longfunctielabo o Pre- en postopp  Scholen – MPI’s  RVT  Sport  Vaak ongekend ANATOMIE BOVENSTE LUCHTWEGEN Neusholte  Septum nasi = neustussenschot → verdeelt holte in 2 zijden  3 neusschelpen (conchae nasalis) o Neuspoliep thv 2de neusschelp (slijmzakje)  Functies o Ademhaling: bevochtigen + verwarmen en filteren van lucht o Reukzin o Afvoeren traanvocht o Stemvorming Sinussen  4 langs elke kant o Frontaal o Ethmoidaal o Sphenoidaal o Maxillair 5   Functie o Filteren, bevochtigen en verwarmen van lucht o Klankkast: resonantie(versterken) van geluid o Schokabsorptie hersenen (gering) Farynx  3 delen: naso, oro, hypo o Nasofarynx belangrijk respiratoir o Kruising met spijsvertreing thv orofarynx  Amandelen → immunologische functie: helpt bij het opvangen van ziektekiemen Larynx = strottenhoofd  Belang kine: drainage, laryngitis o Bv valse kroep: zeer veel zwelling en zeehondenhoest LAGERE LUCHTWEGEN Trachea  Sluit aan op larynx thv C6  Eindigt thv angulus sterni T4  Ventraal tov oesofagus  15 tot 20 kraakbeenbogen = cartilagines tracheales o Open naar dorsaal  Carina: splitsing Li en Re long  Tracheamalacie: inzakking door slechte kraakbeenringen o Kortademigheid, blaffen, piepen o Primair: aangeboren o Secundair: bv na stikken Primaire bronchi  Verschil Li en Re o Li: lang en smal (5cm), bijna horizontaal o Re: kort en breed (2cm), 45°  Corpora aliena!! → vreemde voorwerpen meestal rechts Bronchiën en bronchioli  Primair, secundair en tertiair tot 16de generatie → geleidende zone  Vanaf generatie 17 tot 23: alveoli → respiratoire zone o Gaswisseling dmv diffusie  Lobben/kwabben (Re=3, Li=2), fisuren en segmenten (2-5)  Bronchiaalboom(naar perifeer) o Diameter ↓ o Aantal ↑ o Totale oppervlakte ↑ Alveoli  Omgeven door longcapillairen  Type I pneumocyten (blauw) → gasuitwisseling  Type II pneumocyten (paars) → aanmaak surfactant → zorgt ervoor dat longblaasje blijft open staan o Tijdens de zwangerschap is er pas vanaf 37 weken voldoende surfactant → bij vroeggeboorte: direct reanimatie en aan de beademing want alle longblaasjes zijn dichtgeklapt  Macrofagen→ afweerfunctie 6  Pleura  Pulmonaal/visceraal: tegen de longen → longvlies  Pariëtaal: tegen binnenzijde thoraxholte → borstvlies  Pleuraholte bevat kleine hoeveelheid pleuravocht  Pneumothorax BEGRIPPEN UIT DE FYSIOLOGIE SPIROMETRIE Longvolumes (= statisch, onafhankelijk van de snelheid)  TV: teugvolume  IRV: inspiratoir reserve volume  ERV: expiratoir reserve volume  RV: residueel volume Longcapaciteiten  IC: inspiratoire capaciteit = IRV + VT  VC: vitale capaciteit = ERV + IRV + VT  FRC: functioneel residuele capaciteit = ERV + RV  TLC: totale longcapaciteit F/V curve (dynamisch, afhankelijk van de snelheid)  PEF = peak expiratory flow (L/s) = maat voor obstructive  FVC = forced vital capacity = volume uitgeademd  FEV1= een seconde waarde  Tiffeneau – index = FEV1/FVC Bij obstructieve aandoeningen: lager dan 70% Bij restrictieve aandoeningen: normaal of verhoogd VENTILATIE Ventilatie – perfusie – diffusie  Ventilatie = lucht verversenn o Nog GEEN gasuitwisseling!! o In- en uitademen: aan- en afvoer O2 en CO2 van en naar alveolair membraan  Perfusie: doorbloeding  Diffusie: passief transport van gas o Door membraan o Gasuitwisseling van hoge naar lage druk Ademminuutvolume  AMV =ventilatie = Af (ademfrequentie) x teugvolume (Tv)  6 -8 l/min in rust  Bij inspanning: TV  eerst, later ook Af Anatomische dode ruimte  Wel ventilatie, geen perfusie  Geen gasuitwisseling (BLW – generatie 16)  150 ml lucht Alveolaire ventilatie  Va = AMVa = Af x (TV -Vd) = 4,2 – 5,6 l  Deel van de ventilatie die de alveolen bereikt 7 MUCUSTRANSPORTMECHANISME  Invloed van anatomische dode ruimte (Vd) MUCOCILIAIR TRANSPORT Onderdelen van de mucuslaag en cellen  Dubbele mucuslaag o Periciliaire laag (SOL) = waterig, lage viscositeit o Gellaag = slijmerig, viskeus → hier nestelen stofdeeltjes  Trilhaarepitheelcellen → 1cel = 200 trilhaartjes  Goblet cellen = slijmbekercellen → slijmproductie Cilia Motor van mucociliair transport  Lengte 6 µm  Diameter 0,3 µm Beweging  Slagfase (volle pijl): haartjes recht tot bovenste gellaag → slijm verplaatst  Herstelfase: haartjes plooien en komen terug in waterige laag  Ciliary beat frequentie (CBF) = 14-20 Hz o = snelheid in slagen/s van een volledige cyclus Beïnvloedende factoren  Primaire ciliaire dyskinesie = aangeboren  Secundaire ciliaire dyskinesie = verworven o Vervuilende stoffen (roken), na bronchoscopie, muco KLINISCH ONDERZOEK VAN DE RESPIRATOIRE PATIËNT ANAMNESE  Algemene anamnese  Aanvullende anamnese  Hulpvraag  Speciële anamnese o Meest voorkomende respiratoire symptomen: ▪ Hoesten: prikkelhoest, droge hoest, productieve hoest, postnatale drip kan ook oorzaak zijn ▪ Mucus: hoeveelheid, kleur (donkerder → meer infectie), viscositeit, smaak ▪ Dyspneu (kortademigheid): wanneer, hoe vaak, intensiteit (Borg schaal) Othropneu: KA bij platliggen, verdwijnt direct bij rechtzitten Paroxysmale nachtelijke dyspneu: nachtelijke aanvallen van benauwdheid. Meestal geen moeite met in slaap vallen maar zal midden in de nacht ontwaken en zeer KA zijn en moet noodgedwongen gaan rechtzitten ▪ Thoracale pijnen: MSK-problemen, cardiale problemen, pleurale/tracheale infectie o Respiratoir bilan 8 BASISONDERZOEK OBSERVATIE  Algemene observatie o Start wanneer p binnenkomt, praat,… o Adepauzes, opgetrokken schouders, adempatroon,…  Algemene houding bovenlichaam, schouders, hoofd, WK  Ademfrequentie INSPECTIE Algemene inspectie  Tijdens spontane ademhaling  In zit, stand en ruglig  Ademfrequentie o Norm volwassenen: 12-18x/min o Norm kind +12: 15-20 o Zuigeling deze patient doorverwijzen naar huisarts! ▪ Clubbing/trommelstokvingers: distale kootjes verwijden, bol worden van de nagels, nagelriemen verdwijnen o Symptomen verhoogde ademarbeid ▪ Gebruik hulpademhalingsspieren (nek-schouderregio) -> inspectie houding o Pursed lip breathing (PLB) ▪ Zowel een symptoom als een strategie die kan aangeleerd worden ▪ Inspiratie door neus, expiratie met lippen getuit ▪ Effecten: verbeteren ventilatie, houdt de luchtwegen beter open, verlengen van de expiratie, verminderen van KA Specifieke inspectie  Thorax, buikwand, WK en schoudergordel nakijken o Assymetrie, hulpademhalingsspieren, porth-a- cath,pegsonde  Verschillende houdingen!!  Belang om klachten in te schatten + behandeling  Thorax o 3 dimensionele vergroting (A-P, L-L, C-C) o Inspiratoire intrekkingen ▪ Suprasternaal 9  ▪ Supraclaviculair ▪ Infraclaviculair ▪ Subcostaal o Teken van Hoover: inspiratoire intrekking van de onderste tussenribruimtes o Tekenen van inspiratoire hoogstand ▪ Hyperinflatie borstkas ▪ Ingeademde lucht kan er moeilijk uit ▪ Horizontaler verloop ribben en claviculae ▪ Epigastrische hoek stomper o Structurele afwijkingen ▪ Scoliose ▪ Pectus carinatum of excavatum Aangeboren afwijking borstkas Prevalentie: 1-8/1000 Vaker bij mannen 3:1 Verdwijnt nooit vanzelf of door oefenen Indien ernstig: operatie Pectus carinatum  Kippenborst  Borstbeen groeit naar buiten  Rawitch procedure o Verwijderen overtollig ribkraakbeen o Langdurig + groot litteken o Lange revalidatie  Abrahamson procedure o Gebogen staaf onder borstbeen trekt het naar achter ter correctie o Hoe jonger hoe makkelijker → nog meer kraakbeen Pectus excavatum  Trechterborst  Borstbeen groeit naar binnen  Rawitch procedure (zie carinatum)  Nuss procedure o 1 of 2 gebogen staven achter borstbeen PALPATIE  DOEL: bevestigen en uitdiepen van inspectie + onderzoeken wat niet door de inspectie werd verkregen  Zie praktijk AUSCULATIE  Mbv stethoscoop  Altijd symmetrisch vergelijken  Onderscheid ademgeruis en bijgeluiden o Ademgeruis: ▪ Vesiculair: vnl bij inspiratie en begin expiratie ▪ Bronchiaal: luider en scherper geluid bij in- EN expiratie 10  o Bijgeluiden ▪ Reutel (zoals koffie die aan het pruttelen is) → indicatie voor slijmen ▪ Stridor: piepen bij inspiratie (BLW) ▪ Wheezing: bij expiratie TOEGEVOEGD ONDERZOEK Longfunctieonderzoek  Spirometrie  Diffusiemeting: hoe goed kan de zuurstof opgenomen worden  6min wandeltest: zuurstofsaturatie en hartslagfrequentie voor en na de test + borgschaal (hulpmiddelen toegestaan) Labo  CRP  Sputumcultuur  Zie respiratoir bilan RX thorax  Evaluatie longen, ribben, hart en WK  Beperking: niet alle afwijkingen bloedvaten en longweefsel zichtbaar!! CT-scan  Uitgebreider dan RX → meerdere hoeken gefotografeerd  3D beeld: laagje per laagje zichtbaar  Voor diagnose: COPD, longkanker, longfibrose, klaplong, longembolie Inspanningstesten  Zie inspanningsfysiologie  Belang voor goed opstellen van revalidatieschema Fluoroscopie  = röntgenfilm  25-30 beelden per seconde  Werking longen, diafragme, BLW MRI  Geen röntgenstralen!!  CAVE: pacemaker, insulinepomp Vragenlijsten  MRC dyspneu schaal o 5 niveau’s van functioneren waarbij KA optreedt, vergelijking in verloop van tijd  St. George’s respiratory questionnaire (SGRQ) o Mate van beperking bij het uitvoeren van alledaagse activiteiten bij mensen met COPD RESPIRATOIRE BEHANDELINGSTECHNIEKEN ANALYTISCHE ADEMHALINGSOEFENINGEN Definitie: een normale ademhalingsbeweging gaat ervoor zorgen dat bij inspiratie de thorax in 3 dimensies vergroot en bestaat uit verschillende deelcomponenten. Lokaal ademen gaat 1 deelcomponent benadrukken. o BUIKademhaling: toename cranio-caudale diameter o BORSTademhaling: toename antero-posterieure diameter o FLANKademhaling: toename latero-laterale diameter 11 Doelen lokaal ademen o Lokale ventilatie optimaliseren o Corrigeren van eenzijdig ademtype o Lokaal opgehoopte secreten correct draineren o Immobilisatie van bepaalde zone (postop) o Vorm van thoraxmobilisatie o Voorbereiden op actieve drainagetechnieken → zelfstandig uitvoeren Progressief leerproces o Start met hulpmiddelen → zo snel mogelijk afbouw o Tactiel: handen t of P zelf, voorwerpen o Visueel: spiegel o Verbaal: acties begeleiden, stimuleren o Starten in makkelijke uitgangshouding o Steeds moeilijkere houdingen aannemen o Oefenen tijdens beweging Toepassingen o Hyperventilatie o Controleren dyspneu o Pijn en revalidatie o Meditatie o Zingen o Perinataal VRIJMAKEN BLW o Belangrijk voor verdere behandeling o !! educatie patiënt o Korte toelichting o Snuiten ▪ Weinig kracht en druk, MAAR hoge snelheid (flow) ▪ Zo lang mogelijk aanhouden ▪ Neusgaten niet dicht knijpen, maar wel apart o Retrograad opsnuiven ▪ Eerst bevochtigen ▪ Uitademen ▪ Inademen door neus en keel laten vibreren ▪ Inslikken of expectoreren o Neusspoeling bij baby en kind ▪ Spoelen in zijlig: voorzijde vd neus reinigen ▪ Retrograad spoelen: achterzijde vd neus reinigen -> mond gesloten o Jala neti ▪ Neuskannetje met fysiologisch water op kamertemp ▪ Zeezout ▪ Mond blijft open -> trucjes: babbelen, zingen o Rhinowash ▪ Fysiologisch water of medicatie ▪ Reinigt tem de sinussen ▪ “Neusraket” ▪ Aansluiten op compressor (aerosol) 12 BRONCHIALE DRAINAGETECHNIEKEN SPONTANE DRAINAGE Fysieke activiteit o Activatie P = enorme bijdrage aan mucustransport o Geen vervanging van kinesitherapeutische technieken!! o Bv: vroegtijdige mobilisatie postop, spelvorm kinderen, respi revalidatieprogramma’s Hoesten o Gezonde persoon: vaak voldoende ter evacuatie mucus o Vorm van geforceerde expiratie o Inefficiëntie bij o Neurologische aandoeningen o Postop (pijn) o Gedaald bewustzijnsniveau o Hoge viscositeit o Mucus nog te perifeer o Diameter luchtweg te klein o Normaal hoestmechanisme in 3 fasen o INSPIRATIEfase: diepe inspiratie met open glottis o COMPRESSIEfase: druk in LW neemt toe → sluiten glottis + aanspannen sec. expiratoire spieren (buikspieren) o EXPIRATIEfase: start snelle, plotse opening glottis → lucht ontsnapt met snelle beweging Techniek aanleren o Patiënt zo actief mogelijk laten mee hoesten o Buikspieren krachtig aanspannen → manueel ondersteunen of met kussen o !! lokalisatie mucus: modulatie AH niveau o Centraal: eerst diepe inspiratie o Perifeer: eerst minimale inspiratie ACTIEVE BRONCHIALE DRAINAGE o DOEL: zo groot mogelijke luchtstroomsnelheid creëren o Wanneer huf of hoest inefficiënt of onmogelijk is o Wanneer welke drainagetechniek? Afh van lokalisatie mucus FET = forced expiration technique o Combi huffen (open glottis) en periode gecontroleerde diafragmale buikademhaling o Huffen vs hoesten: GEEN DRUKOPBOUW met gesloten glottis o Minder agressief en explosief o Geforceerde techniek o Eerst aanleren (belang open glottis + krachtige expiratie) o Glottis open bij correct huffen ▪ Spiegel/brilglas laten aandampen ▪ Lage H-klank bij uitademen ▪ Uitademen met buisje/duim in mond (tanden erop) ▪ Expiratie tegen zakdoekje o Start met zachte techniek, nadien krachtiger door hulp buikspieren o Aanleren buikademhaling 13  o In functie lokalisatie mucus → afhankelijk van volume inspiratie o Grotere LW: IRV o Middelgrote luchtwegen; TV o Perifere LW: ERV o UITVOERING o Ontspannen buikademhaling o 1-2 x huff manoeuvre afhankelijk van ▪ Lokalisatie mucus ▪ Soort patho (op kracht of op volume) o Herhaal cyclus ACBT = active cycle of breathing techniques o 3 verschillende technieken om tot drainage te komen -> vast volgorde o BREATHING CONTROL (BC): zo ontspannen mogelijk ademen op TV o THORACIC EXPANSION EXERCISES (TEE): ▪ 3-4 diepe en trage inspiratie tot TLC ▪ Adempauze van 5 sec (collaterale ventilatie) ▪ Rustige passieve expiratie o FORCED EXPIRATION TECHNIQUE (FET): huffen (evt gevolgd door hoesten) o Elke cyclus = 6 stappen → zo vaak herhalen als nodig of mogelijk o Makkelijk om aan te leren, goed als thuisoefening o Kan in elke houding o Collaterale ventilatie o Belang gelijkmatige vulling o Optimaal: trage diepe inademing en adempauze nadien o Verbindingen van MARTIN: interbronchiaal ▪ Enkel gebruikt indien verstopping o Verbindingen van LAMBERT: broncho-alveolair o Verbindingen van KOHN: interalveolair ▪ = poriën van Kohn ▪ Aanwezig vanaf 5-7 jaar EDIC = exercice à débit inspiratoire contrôlé o ELTGOL en EDIC → Guy Postiaux o Focus op INSPIRATIE o Gecontroleerde inspiratie tot TLC + adempauze + rustig uitademen tot op TV o Supralaterale (bovenste) long = meest gevulde o Enige techniek die perifere slijmen goed gaat mobiliseren o Toepassingen o Vaak voor ELTGOL als voorbereiding o Bij verdichtingsprocessen (pneumonie – atelectase) o Optimaliseren lokale ventilatie (vnl restrictieve aandoeningen) ELTGOL = expiration lente totale glotte ouverte et infralatétale o Onderliggende long = infralaterale long o Diepere ventilatie mogelijk o Betere mobilisatie (diepere) secreties o Trage, rustige expiraties tot RV met open glottis o Focus op EXPIRATIE o Vermoeiende techniek! 14  o Contra-indicaties o Extreme vermoeidheid o Onmogelijkheid om in deze houding te liggen o Belangrijke ventilatie-perfusie mismatch (bv. longembolie) o Unilateraal bestraalde long AD = autogene drainage o breathing level and flow modulation concept o DOEL: optimale flow verkrijgen daar waar mucus zich bevindt o Inspiratie afh van lokalisatie mucus, adempauze met open glottis, expiratie met hoge snelheid zonder kracht (zuchten) o 3 fasen (inspiratie) o ONTKLEEF: mucus in kleinere LW losmaken, ademen op ERV (weinig inademen) o VERZAMEL: losgemaakt mucus verplaatst naar centralere zone’s (niveau TV) o EVACUATIE: wanneer mucus in grote LW → diepe inspiratie (niveau TLC) + snelle expiratie o AAD = geassisteerde autogene drainage: bij baby’s en niet-cooperatieve Pt o UITVOERING: o Inademen ▪ Optimaliseren respiratoire pomp → banden of handen therapeut ▪ Houding kiezen ▪ Trage inspiratie ▪ Adempauze open glottis o Uitademen ▪ Door neus of mond ▪ Hoge snelheid, zonder dynamische compressie ▪ Zuchten, dus niet forceren o Toepassingen o Alle respi patiënten, meest gebruikte techniek o Met/zonder hulpmiddelen PASSIEVE BRONCHIALE DRAINAGE Houdingsdrainage o Basisprincipe: in houding brengen zodat Fz de mucus aantrekt richting trachea o Nu voorbijgestreefd, zeker als basistechniek o Wel nog gebruikt als ondersteunende techniek Tapotage en extreme mechanische vibratie o Voorbijgestreefd, maar vaak voorgeschreven o Soms nog in gebruik: vibrax, elektrische tandenborstel (neonat), the vest o Mechanische vibratie rechtstreeks “in” luchtwegen wel effectief: IPV HULPMIDDELEN BRONCHIALE DRAINAGE PEP = positive expiratory pressure o Ademen tegen expiratoire weerstand o Voorkomen van collaps o Verschillende toepassingen: blow bottle, PEP masker, spelvorm, PLB o Gebruik bij obstructie (Pt piept) → correcte weerstand kiezen!! o Hoe groter het gaatje, hoe kleiner de weerstand, maar hoe groter de luchtstroomsnelheid o Kan in alle uitgangsuithoudingen o Kan geintegreerd worden tijdens aerosoltherapie 15 Flutter o Oscillerende PEP o Ademen tegen weerstand + trillingen o Visco-elastische eigenschappen mucus ++ (minder viskeus) o Mucus komt sneller los + makkelijker transport o Alle uitgangshoudingen, maar stand flutter is van belang! → kogeltje moet terug kunnen vallen door Fz o Ook cornet, acapella, aerobika: niet zwaartekrachtafhankelijk → nadeel: hygiëne NIET-INVASIEVE VENTILATIE (NIV) = ademhalingsondersteuning (mechanisch) dmv neus(mond)masker of een mondstuk Wanneer gebruiken? Ondersteunen van de AH: gasuitwisseling verbeteren! Ook als hulpmiddel tijdens behandeling SMI devices = sustained maximal inspiration o Gericht op optimaal benutten collaterale ventilatie o Maximale inspiratie + adempauze na maximale expiratie (passief) o Inademen tegen weerstand o Toepassingen o Vnl postop o Trainen inspiratoire spieren o Incentive spirometer CPAP en BIPAP o Toestellen zorgen altijd voor positieve druk, waardoor de luchtwegen open blijven staan (geen collaps) o Continuous positive airway pressure o Constante druk in- en expiratie o Goedkoper o Thuissituaties o Bij slaapapneu, ter ondersteuning bij Pt met neuomusculaire aandoeningen o Bilevel positive airway pressure o Verschillende druk o Dubbel zo duur als CPAP o Wanneer CPAP niet meer effectief is o Bv. muco Pt ter ondersteuning tijdens drainage IPV = intrapulmonale percussie ventilatie o Continu percussies aan spontane ademhaling toegevoegd o Druk en frequentie instellen o Fysiologisch water of medicatie o Obstructieve EN restrictieve aandoeningen o Actieve coöperatie wenselijk, maar niet noodzakelijk o Via neus-mondmasker, mondstuk of endotracheale tube Cough assist o Wanneer p niet zelf kan hoesten o Oscillatoire trillingen + positieve druk tijdens inspiratie o Plotse negatieve druk om hoest op te wekken o Vnl neuromusculaire patiënten 16 MANUELE TECHNIEKEN o Doel: stand (bv. hyperinflatie) corrigeren + behandelen van bijkomende klachten o Mobilisaties en manipulaties o Stretching diafragma AEROSOLTHERAPIE EN POEDERINHALATOREN PATHOLOGIE: OBSTRUCTIEF VS RESTRICTIEF Obstructieve longaandoeningen worden gekenmerkt door reversibele of irreversibele vernauwing van de luchtwegen, waardoor de expiratie wordt bemoeilijkt. o COPD = overkoepelende term → chronische bronchitis, emphyseem,.. o Vergrote luchtholten + beschadigde longblaasjes o Verdikte spier- en slijmlaag o Beschadigde luchtwegen o Tijdens astma aanval o Vernauwd lumen o Toename slijm o Ontsteking en zwelling o Verkrampt glad spierweefsel CHRONISCHE ASTMA COPD EMFYSEEM BRONCHITIS Bronchiale +++ + + _ hypperreactiviteit Reversibel +++ ++ - - Mucushypersecretie + ++ ++ - Vernauwing + +++ - + bronchioli Parenchymdestructie - ++ - +++ Restrictieve longaandoeningen worden gekenmerkt door afname van longvolumes. De afwijkingen kunnen op diverse niveaus gelegen zijn. o Longvolume: na pneumonectomie of lobectomie o Ademspieren: spierdystrofie, ALS o Thoraxskelet: bechterew, kyfoscoliose o Pleura: pleuravocht, pachypleura o Longparenchym: longfibrose, silicose Morfologie van de curves o Obstructie = daling PEF o Restrictie = stijging PEF 17 AEROSOLTHERAPIE: INHALATIETECHNIEK Doel: hoge concentratie van geneesmiddelen het longweefsel laten bereiken o Doorgankelijkheid LW verbeteren o Slijmvliezen behandelen o Rheologische eigenschappen mucus beinvloeden (= vloeibaarder maken) o Bevochtigen o Depositie anti-infectieuze medicatie o Ademarbeid verlichten Voordelen aerosoltherapie: o Hoge efficiëntie van medicatie afgifte → Lagere dosis medicatie (10-40% lager) o Reproduceerbare dosering o Gerichte levering van medicatie op de juiste plaats = hogere lokale werkzaamheid o Lage systemische effecten o Eenvoudige bediening van apparaat o Korte behandelingsduur → snel effect o Kosten-effectief Belang juiste techniek o Grootste depositie in luchtwegen/longen o Rechtstreeks toebrengen → weinig systemische nevenwerkingen o Geen verspilling medicatie → effectief werken!! Intrapulmonale depositie afh van o Nominale inhalatiedosis: volume inhalaat – RV, inhalatietijd o Kwaliteit, type,… toestel o Medicatie output: verandering concentratie, oplossing of suspensie o Ventilatiedistributie: fysiologische factoren, leeftijd, toestand luchtwegen en longen o Ademhalingspatroon en inhalatietechniek o Behandelingsstrategie Voorwaarden succesvolle inhalatietherapie o Adequate indicaties o Optimaal mogelijke dosisdepositie o Nauwgezette therapietrouwheid Soort medicatie o Anticholinergica o Sympathicomimetica o Corticosteroïden o Cromonen o Antibiotica 18 FYSISCHE EIGENSCHAPPEN Impactie → partikels botsen tegen de wand van de luchtwegen o Vergroot met de diameter van de partikels o Depositie van grootste deeltjes thv keel o Kleine deeltjes dieper in LW o Thv bochten en vertakkingen grote LW -> hoger en turbulenter luchtdebiet o Snelle inhalatie werkt bevorderend (luchtdebiet) Sedimentatie o Dalende beweging van partikels tot afzetting thv bronchuswand (gevolg van Fz) o Van belang voor kleine partikels (1-5 µm) o Bevorderd door lage luchtdebieten o In KLW: laag debiet + laminaire luchtstroom o Trage en diepe inhalatie + inademingspauze → bevorderen perifere sedimentatie Diffusie o Botsing kleinste partikels met gasmoleculen o Vooral partikels < 1µm o Niet van belang bij inhalatietherapie o 80% wordt uitgeademd o Lage actieve bestanddelen MMAD= mass median aerodynamic diameter o Kwaliteit van verneveling nagaan o Gemiddelde grootte van de partikels o 50% van de verneveling bevat grotere partikels en de helft kleinere partikels o BLW: >5 µm o CLW: 5 µm o OLW: 3 µm BOVENSTE LUCHTWEGEN Doel: o Preventie o Recidiverende infecties voorkomen o Infecties behandelen Principes o Vergelijkbaar met autogene drainage principes o Optimale luchtstroomsnelheid o Vermijden van excessieve drukken (middenoor en sinussen) o Verkies lagere flows boven hoge drukken o Vermijden van neus-squeezing o Geen obstructie van airflow Voorbeelden o Neusaërosol: met masker o Rinowash (fysiologisch water), rinoflow, pari-sole, neuscornet, amsa o Neusademhalingsoefeningen 19 1. OPSNUIVEN/ NEUSSNUITEN BIJ KINDJES  Baby in zijlig, knie T op benen baby + handjes vasthouden  Neuspipetje leegspuiten  Passieve retrogade opsnuiving door mond dicht te houden 2. DOOR DE NEUS BLAZEN  Neusademhaling  Warmere en zuiverdere lucht 3. RETROGRAAD OPSNUIVEN  Eerst bevochtigen  Uitademen  Inademen door de neus en de keel laten vibreren  Inslikken(?) of expectoreren  GEEN neus squeezing!! 4. JALA NETI  Neuskannetje met zeezout oplossing om neus te spoelen  Mond openhouden  1 kannetje/neusgat 5. JALA NETI EQUIVALENT VOOR JONGE KINDEREN  In zijlig met neuspipet 6. SPECIALE ZORG VOOR SINUSSEN = sinusspoelingen  Medicamenteus  Rinoflow: fysiologisch water + medicatie  Rinowash: compatibel met meerdere compressors  Parisinus  Neuscornet ONDERSTE LUCHTWEGEN Doel: adequate medicatie-inname Inhalatie bepaald door:  Voorgeschreven medicatie  Fysische/mentale capaciteiten van de patiënt  Longfunctie: inspiratoire flow, VC, ventilatiedistributie  Therapietrouwheid  Milieu 1. VERNEVELAARS = niet compacte toestellen verstuiven een vooraf bereide waterige oplossing of suspensie van actieve bestanddelen → continu geproduceerde aerosol 5-10 minuten inademen 20 KWALITEIT AËROSOLAPPARAAT EN TOEBEHOREN  Mechanische jet-vernevelaars o Geen opwarming van apparaat o Makkelijk in onderhoud en ontsmetting o Kwaliteit afhankelijk van: ▪ Werkingsdruk tijdens verneveling ▪ Geproduceerde luchtcompressie van de bron en van ventielslangetje ▪ Hoeveelheid van hindernissen ▪ Relatieve vochtigheid ▪ Inspiratoire flow  Ultrasonoor o Vluggere en snellere verneveling o Moeilijkere hygiëne o Opwarming o Kwaliteit afhankelijk van ▪ Vibratiefrequentie (MHz) ▪ Hoeveelheid hindernissen ▪ Relatieve vochtigheid ▪ Inspiratoire flow  Mesh o Inhalaat verneveld door stalen, laser geperforeerd, vibrerend membraan o Piezo-elektrisch: 120 KHz o Stil + snel verstuiven o Hoge output van medicatie o Dure kostprijs!! o Kwaliteit afhankelijk van ▪ Grootte laser geperforeerde gaatjes ▪ Hoebeelheid hindernissen ▪ Relatieve vochtigheid ▪ Inspiratoire flow Besluit  Aangepaste kwaliteit met smalle range  Laag residueel volume  Hoge output  Lage aerosol delivery  Weinig verlies van vernevelde oplossing  Goede vorm en kwaliteit mondstuk/masker  Mogelijkheid tot toelaten van gebruik inspiratoire volumes  Gemakkelijk in gebruik Medicatie-output moet voldoende groot zijn -> totale vernevelde dosis/tijd  Kracht aerosolapparaat  Hindernissen  Verneveld volume – residueel volume  Verandering in concentratie tijdens verneveling  Specifieke chemische eigenschappen van het inhalaat  Temperatuur van de vloeistof 21 Verstuivers  Continue verstuiver (pari) → 50% verlies tijdens expiratie  Breath enhanced nebulizer → slechts 30% verlies  Manueel of flow getriggerd KEUZE EN JUISTE TOEDIENING VAN MEDICATIE Doel medicatie Target Eigenschap Wijze van toediening LW spier Doorbloed weefsel Directe depositie via aerosol Vloeistof makkelijk absorbeerbaar Lokaal systemisch via bloed Muceus membraan Doorbloed weefseml Idem Niet makkelijk absorbeerbaar Mucus Niet doorbloed Directe depositie via inhalatie Micro-organismen Niet doorbloed Directe depositie via inhalatie JUISTE INHALATIETECHNIEK  Rustig ademen via mondstuk of masker -> mondstuk is beter, anders te veel medicatie in slokdarm/maag o Masker: BLW baby en niet-coöperatieven o Open mondstuk → hogere depositie!! o Gesloten mondstuk: PEP, PARI, PARI PEP S  5-10 minuten  Rechtopzittend of zijlig  Met of zonder onderbeker  Partikelgrootte = 3 micron → voldoende grote druk!!  Baby’s en peuters o Op schoot, bouncing o Masker indien geen andere keuze o Pari pep!! o Verschillende doelgerichte houdingen  Hygiene: 3 sleutelwoorden o Reingen: verwijderen van vuil o Ontsmetten: bestrijding van welbepaalde ongewenste micro-organismen o Drogen: geen levende micro-organismen meer aanwezig + vermijd micro-bacteriele groei! STAPPENPLAN INHALATIETECHNIEK Correcte, rechte ontspannen houding  Standaard: zit  Regionaal ventilatie bevorderende houding Ventiel indrukken alvorens te vernevelen Langzame en totale inademing door de mond  Vulling en impactie!! Inademingspauze van 3-5 seconden  Sedimentatie bevorderen  Ongelijkmatigheid vermijden  Collaterale luchtwegen!! Ventiel loslaten 22  Langzame en totale uitademing door de neus  Rustige expiratie met aangepast volume  Geen paradoxe bewegingen  Dynamische compressie vermijden  BLW openhouden Enkele opmerkingen  Medicatie: eerst bronchodilatoren – mucolytica – drainage – AB-inhalatoren  Spontaan ademen  Feedback: tactiel, auditief, proprioceptief  Totale ademhalingsbewegingen → zowel borst als buik AH 2. MDI (METERED DOSED INHALERS)  Compacte, door drijfgas aangedreven apparaatjes, leveren per puf een welbepaalde dosis actief bestanddeel af  Inhalatiekamer/spacer aangeraden → meer partikels in longen en minder depositie thv keel  Vortex met spiraal → partikels makkelijker deporteren  Schudden voor gebruik!! o Anders enkel drijfgas inademen en geen poeder STAPPENPLAN puffer Verstuiver goed schudden Puffen enTraag en volledig uitademen Mondstuk in mond met lippen gesloten, hoofd lichtjes achterwaarts Traag, volledig en diep inadem langs de mond Inademingspauze van min 10s Traag en volledig diep uitademen langs de neus Opmerkingen  Per puf: 2x inhaleren in de spacer o 1e keer: luchtwegen openzetten o 2e keer: veel dieper geraken  Na elke puf 2-3 minuten wachten vooraleer volgende puf  Coördinatieproblemen? → autohaler!!  Hygiëne!! Uitzondering inuvair  Geen inhalatiekamer nodig  Inhalatieoplossing onder druk met 2 werkzame stoffen o Corticosteroïd + langwerkende bronchodilatator  Via mond rechtstreeks in luchtwegen 23 3. DPI = POEDERINHALATOR = compacte, niet door drijfgas aangedreven apparaatjes die per inhalatie een vaste dosis actief bestanddeel afleveren in de vorm van droog, ultrafijn poeder (2-6 µm)  Monodosis (spinhaler, aerosoliser, handihaler) VS multidosis (diskus, turbohaler, novolizer) o Turbohaler: verhoogde depositie → tegen weerstand inademen  Voordeel: minder coördinatieproblemen  Nadeel: altijd mond spoelen nadien of eten → schimmelvorming en heesheid  Poeder → droog bewaren  EERST inspiratoire kracht nagaan (min flow 30 l/min, aerosoliser min 60) o Optimum 60 (turbo) – 90 (disk) – 120 (aero) l/min INHALATIETECHNIEK DPI Instructies volgen ivm correct plaatsen en/of doorprikken van het poeder Diep, Traag en volledig uitademen Mondstuk achter de tanden plaatsen Krachtig en diep inademen, hoofd lichtjes achterwaarts Inspiratoir debiet naargelang systeem: elk toestel heeft eigen inspiratoire flow nodig (30-120 l/min) Inademingspauze van min 10 s Mondstuk uit de mond en door de neus uitademen VERGELIJKING VERSCHILLENDE INHALATIEMANIEREN Nebuliser  Intrapulmonale depositie: 1-5 %  Oropharyngiale depositie: niet afh van goed gecoördineerde handeling  Voordeel: o Geen coördinatie nodig tijdens exacerbaties o Groter effect bij astma crisis  Nadeel: duur en lawaaierig  Leeftijd: geen limiet MDI + spacer  Intrapulmonale depositie: 5-15 %  Oropharyngiale depositie: 40%  Voordeel: o Endobronchiale depositie verbeterd met spacer o Minder coördinatieproblemen  Nadeel: o Groot en onhandig o Ozononvriendelijk o 80% verkeerd gebruik  Leeftijd: alle leeftijden 24 Turbohaler  Intrapulmonale depositie: 17 -32 %  Oropharyngiale depositie: 50%  Voordeel: o Klein en handig o Beste bronchiale depositie  Nadeel: hoge inspiratoire flow, weerstand  Leeftijd: vanaf 6 jaar Diskhaler  Intrapulmonale depositie: 6-12 %  Oropharyngiale depositie: 80% → floxotide niet geresorbeerd  Voordeel: klein en handig  Nadeel: smaak, orale depositie  Leeftijd: vanaf 4 jaar FARMACOLOGIE Β2 receptoren  Wand van luchtwegen → glad spierweefsel, sympatisch bezenuwd  Stimulatie door inhalatie → bronchusverwijding  Nadeel: stimuleert ook dwarsgestreept spierweefsel -> verhoogde hartslag  Astma: verhoogde reactiviteit gladde musculatuur → bronchusvernauwing → inhalatie β2 → bronchusdilatatie  LABA werking: β2-mimetica of -agonisten o Stimuleren B2-adrenoreceptoren o Activatie adenylaatcyclase o Verhoging intracellulair cAMP o Verbeterde relaxatie van gladde spiercellen vd LW N. vagusprikkeling → bronchoconstrictie  Acetylcholine = neurotransmitter → anticholinergicum nodig  LAMA werking: muscarine-antagonisten o Blokkeren M1 en M3 receptoren o Voorkomen binding acetylcholine o Inhiberende contractie van gladde spiervezels vd LW Ontstekingsproces: opzwellen mucosa + vernauwing lumen  Niet altijd door virale/bacteriële infectie!! o Kan ook door allergische reactie  Reageert niet binnen half uur op bronchodilator o Na enkele dagen wel reactie op corticosteroïden  Langdurig gebruik corticosteroïden vermijden!! → ernstige bijwerkingen  Eerste keuze= MDI  Tweede keuze = DPI, want actieve medewerking nodig  Vernevelaars (geen voorkeur) Beschikbare inhalatiemedicatie in België  Corticosteroïden o Beclomethason o Budesonide o Flucticason 25   Cromomen o Natriumcromoglycaat  Kortwerkende sympathicomimetica o Salbutamol o Terbutalinesulfaat  Langwerkende sympathicomimetica o Formoterolfumaraat dihydraat o Salmeterol  Anticholinergica o Ipratropiumbromide o Tiotropium o Indacaterolmaleaat  Combinatiepreparaten o Salmeterol + flucticason o Formoterol + budesonide o Ipratropium + fenoterol o Ipratropium + salbutamol GEEN ENKEL MEDICAMENT DOET RECHTSTREEKS SLIJMEN OPHOESTEN (wel indirect door slijmverdunning) AUTOGENE DRAINAGE EN HULPMIDDELEN Actueel gekende bronchiale drainagetechnieken Houdingsdrainage Tapotage Vibratie FET: forced expiratory technique ACBT: active cycle breathing AFE ELTGOL LP-PEP (low pressure) HP PEP (high pressure) MAD Spontane ademhaling Hoesten Autogene drainage Assisted AD Flutter The Vest Instrumentale drainage Geïndividualiseerde drainage AUTOGENE DRAINAGE: LUCHTSTROOM = airway clearance techniek gebaseerd op fundamentele fysica, pulmonale anatomie, vloeistofdynamica, respiratoire fysiologie en ademhalingsmechanica Mucusklaring  Effect van ciliaire klaring: trilhaartjes helpen de mucus naar craniaal te verplaatsen  Effect van shearing forces: schurende, eroderende krachten veroorzaakt door luchtstroom o Vgl erosie: hoe hoger de snelheid, hoe sterker eroderend effect  DOEL: o Gelijkmatige + gelijktijdige expiratoire luchtstroom o Optimale snelheid o Over grootst mogelijk longgebied Stroming  Grote LW: turbulente stroming o Hoog debiet!  Kleine LW: laminaire stroming o Laag debiet 26 4 types tweefase stroming  Bubble: 0-60 cm/s o Nog geen verplaatsing mucus  Slug: 60-1000 cm/s o Nog steeds niet echt verplaatsing  Annular: 1000-2500 cm/s o Optimale snelheid → vloeistof tegen wanden verplaatst  Misty: >2500 cm/s o Verneveling  Voldoende snelheid → vibratie → mucus van wanden geschraapt Elastic recoil  Vulling long → expansie longblaasjes  Drijvende kracht voor expiratie  Bij emfyseem verdwijnt elastische recoil → destructie parenchym  Nodig voor maximale snelheid → vibraties luchtwegwanden zonder alveolaire gascompressie Modulatie inspiratoire en expiratoire luchtstroom  Inspiratie: lineaire snelheid niet te hoog!! o Niet-homogene vulling vermijden o Mobilisatie van secreties  Expiratie: optimale shearingforces daar waar mucus zit  !! peribronchiale druk moet kleiner zijn dan intrabronchiale druk!! AANDACHTSPUNTEN PRAKTIJK Clearance tijdens AD  Actieve of passieve geassisteerde drainage  Modulatie van de luchtstroom  Ademen op juiste ademhalingsniveau  Positionering + correctie ademhalingspomp o Verlichting expiratoire arbeid + paradoxale adembewegingen Algemene opmerkingen:  Gezwollen en/of spastische luchtwegen → bronchiale weerstand moet zo optimaal mogelijk worden genormaliseerd en de clearance vd slijmen moet gefaciliteerd worden door medicatie en/of aangepaste apparatuur  Eerst BLW vrijmaken zodat er minder weerstand is in OLW 4 feedback signalen  Auditief: luisteren waar de slijmen zitten → slijmen maken krakend geluid wanneer lucht voorbij stroomt  Tactiel: voelen en begeleiden  Proprioceptief: patient geeft feedback van waar die het voelt  Geur (wordt niet veel gebruikt) Compensatie ongelijkmatige longvulling  Zeer traag inademen  Inademen + pauze open glottis  Inademen + pauze gesloten glottis  Serie korte adembewegingen  CPAP  BIPAP  Percussionaire 27  PRAKTIJK AD Inademen  Cleaning BLW (neus en keel)  Optimalisatie vorm respiratoire pomp  Kies een adembevorderende en clearance versterkende houding  Traag inademen door neus + BLW open houden o Meer homogene vulling o Paradoxale adembeweging vermijden o Meer lucht achter mucus plug  Adembeweging 2-4 seconden houden met open BLW o Meer longdelen gelijkmatig gevuld o Adembeweging stoppen in 3 dimensies  Afhankelijk van niveau slijm → functioneel tidalvolume Uitademen  Gekozen tidal volume uitademen door neus o Door mond wanneer slijm optreedt → bronchiaal horen ▪ Open BLW  Expiratoire kracht moduleren o Luchtstroom zo hoog mogelijk o Geen dynamische compressie  Correct uitademen = slijmen horen o Manueel slijmen voelen: trillen ▪ Frequentie trillingen bepaalt waar slijmen zitten Belang van rustig uitademen  Blauw: krachtig uitademen → bij BLW geen probleem want zijn versterkt met kraakbeen → worden dus niet gecomprimeerd door de AHspieren die helpen bij een geforceerde uitademing  Bij LLW minder snelheid → bij geforceerd uitademen kans op dynamische compressie!! Belang van modulatie inademing  Zwarte curve = predicted  Rode curve = measured  Patiënt is vele jaren obstructief geweest → curve naar links/inspiratoir verplaatst → RV ook naar links: Pt verliest een heel deel vd expiratoire regio → kan niet meer voldoende uitademen en tijdens AD dus ook niet in de kleine LW geraken  Oplossing: zones herrecruteren: oefenen op niet volledig inademen en dan zo lang mogelijk uitademen (groene en blauwe curves) → vraagt veel oefening!! Volgende ademcycli  Herhaal cyclus van adembewegingen  Met zelfde âtroon verdergaan tot slijm zich in craniale richting verzamelt o Hierna: tidal volume verhogen → evolutie van lager naar hoger longvolume niveau  Verzamelde mucus in trachea → hoger longvolume huf of hoest o Hoest: zo lang mogelijk uitstellen om grotere slijmproppen te verzamelen 28 Frequentie  Duur en aantal afh van hoeveelheid en viscositeit mucus  Geoefende patiënten draineren sneller  Steeds grondig uitvoeren Indicatie  Obstructieve of restrictieve patiënten  Modulatie: mobiel houden respiratoire pomp + goede lengte- spanningsverhoudingademhalingsspieren ASSISTED AUTOGENIC DRAINAGE (AAS) = airway clearance techniek gebaseerd op principes van autogene drainage en wordt gebruikt bij zuigelingen en niet-coöperatieve patiënten  Optimale snelheid luchtstroom → modulatie functionele ademhalingsniveau o Manueel o Met hulp van elastische banden  Zachte en progressie uitvoering o Gebruik ademhalingspatroon patiënt o Controle abdomen op paradoxale adembewegingen -> diafragma is nog niet goed ontwikkeld bij baby  Lichte stijging manuele thoracale druk bij elke inspiratie o Manueel inspiratoir niveau beperken → bij iedere inademing meer en meet uit ademen  Tijdens expiratie: rustig adembewegingen van p volgen o GEEN thoracale compressie of excessieve kracht → weerstandsreacties o Feedback!! → mucus voelen, secretiebeweging horen zonder vroege of abnormale collaps Algemene opmerkingen  Wacht op spontane hoest  Vorm respiratoire pomp optimaliseren → respiratoire spieren o Semi-elastische banden in combi met manuele begeleiding  Positionering + correctie vorm respiratoire pomp o Verbetering regionale ventilatie o Bv. meer heupflexie → buikspieren kunnen ontspannen 29   Eerst BLW vrijmaken!!  Combineren met bouncing → ontspannen + versterken expiratoire stroomsnelheid o GOR (gastro-oesofagale reflux) vermijden: goed rechtop zetten!!  Voorzichtig bij baby! → als baby begint te wenen kan dit zorgen voor vernauwing van de luchtwegen HOUDINGEN HULPMIDDELEN BRONCHIALE DRAINAGE Zwaartekracht  Veelvuldig toegepast als onderdeel van de behandeling  Belangrijkste doel: bevorderen transportsnelheid mucus naar en in centrale luchtwegen o Zwaartekracht: verticaal stellen lobaire of segmentale bronchus  Gezonde mensen: weinig invloed o Verandering: visco-elastische eig, functie trilhaarepitheel, hoeveelheid en dikte mucus  Doorbloeding diverse longdelen aangepast aan ventilatie o Best geventileerde delen, best geperfundeerd  Verticale gradiënt dependente en niet-dependente regio’s nog groter bij perfusie dan voor ventilatie Long = veer  Rust (FRC): apex groter dan alveoli o Vgl veer: afstand bovenste windingen > onderste o FRC: ventilatie apex > ventilatie basis  Inademing/inspiratoir capaciteit (IC) = teug volume (TV) + inspiratoir reserve volume (IRV) o Dieper inademen o Ventilatie apex = ventilatie basis  Inademing tot TLC: vergroten ondergelegen alveoli tov bovenliggende longdelen o Ventilatie onderaan groter dan bovenaan o TLC: ventilatie apex < ventilatie basis Zit en stand  Betere ventilatie basissen longen  Voorwaarde: abdomen ruim bewegen  Weinig invloed viscera op stand diafragma Ruglig  Beste ventilatie posterieur  Diafragma craniaalwaarts bewogen door gewicht viscera  Betere functie diafragma + betere ventilatie-perfusie in basale longdelen Voorovergebogen zit  Typische houding dyspnoetische patiënt  Adequater Inzetten hulpademhalingsspieren → schoudergordel + hoofd beter gefixeerd (minder hard werken)  Verbetering efficiëntie diafragma o Flexie thoracale WK → thorax passief in inspiratiestand o Stijging intra-abdominale druk → verlenging diafragma o Thorax gemakkelijker omhoog bewegen → hulpAHspieren moeten minder werken  Vermindering paradoxale beweging + afname dyspnoe Zijlig  Tegengestelde lengteverandering boven- en onderliggende diafragma helft o Onderliggend: betere ventilatie o Bovenliggend: beter gemobiliseerd 30   Schaarschuch o Schouder- en bekkengordel tegengesteld gedraaid o Thorax + thoracale WK gefixeerd o Onderliggende deel verlengd → grotere bewegingsexcursie Buiklig  Intensive care  Betere ventilatie anterieur  ARDS: beademing in buiklig o Vergroot eindexpiratoir longvolume o Intra-pulmonale shunt + regionale verschillen in ventilatie verkleinen o Voorkomen beademings-geïnduceerde longschade Dorsale hyperextensie met borst in hoge stand  Vaak bij baby’s  Betere ventilatie longtoppen  Voorwaarde: abdominale ademhaling Algemeen → van houding veranderen tijdens een behandeling  Bij onvoldoende feedback van gebruikte bronchiale drainagemethode  Snellere en effectievere drainage  Tijdens ademhalingsoefeningen  Bij zuigelingen: ademhaling verdiepen + moeilijk bereikbare zones beter ventileren Besluit: doelen van houdingsveranderingen  Veranderen ventilatie + doorbloeding  Verbeteren, oplossen en afvoeren van secreten  Activeren diafragma THORAXMOBILISATIES Dekyphoserend  Ruglig op body bow o 2 armen opwaarts, extensie thoracaal binnen pijngrens  Ruglig op zitbal met gebogen benen o 2 armen opwaarts, extensie thoracaal  Ruglig met kussentje dwars onder thoracale wervelzuil, gebogen knieën o Armen op met schouders en ellebogen 90° → progressief langer aanhouden o Met heupen gebogen, ademhaling en benen ondersteund door therapeut Lateroflexie  Stand tegen sportraam, voeten samen o Zijwaarts buigen, contact sportraam bewaren o Nadruk op thoracale beweging! o Evt ondersteuning knie Th tegen bekken heterolateraal  Ruglig: 1 arm opwaarts, andere naast lichaam  Zijlig body bow: 2 armen opwaarts Afrollen met wervels  Zit met gebogen knieën  Schommelen met bolle rug 31 PRE- EN POSTOPERATIEVE RESPIRATOIRE KINE INLEIDING Belang kinesist  Algemeen vs respiratoir  Wanneer respiratoire kine nodig? Pt die lang onder narcose waren tijdens zware ingrepen Algemeen belangrijk om te kennen  Postoperatieve pulmonale complicaties  Cardiovasculaire complicaties  Renale complicaties  Psychologische complicaties  Complicaties verbonden aan ingreep zelf POSTOPERATIEVE PULMONALE COMPLICATIES WELKE PPC’S? Algemene Meer specifiek Atelectase!! Beschadiging N. phrenicus Pneumonie Wondcomplicaties sternum ARDS Pneumothorax Pleurale effusie Algemeen: kunnen altijd optreden Specifiek: meer gebonden aan type operatie Atelectase = deel vd long krijft geen lucht meer en klapt toe (collaps)  Meest voorkomende PPC: 90% van alle PPC’s  Obstructiev vs niet-obstructieve oorzaak o Obstructief: binnen (bv. opstapeling slijmen) of buiten (bv. tumor) LW o Niet-obstructief: hypoventilatie  Kan tijdens operatie zelf al gebeuren of zelf verdwijnen  Gemakkelijk te herkennen op RX: normaal is de long donker door de lucht die erin zit, als er geen lucht in zit en dus dichtgeklapt is ziet dat er wit uit op RX Pneumonie  = longontsteking (kan ook bij bv operatie aan de knie)  CAP: community acquired pneumonia o Opgelopen in de gemeenschap, overgekregen van iemand anders o Door algemene ziekteverwekkers: bacterieel, viraal, schimmel  In ziekenhuis (48-72u postop) o HAP: hospital acquired pneumonia → langere revalidatie want deze bacteriën zijn meer resistent voor antibiotica o VAP: ventilator acquired pneumonia → Pt aan mechanische ventilatie, contact met LW is veel nauwer  Aspiratiepneumonie: verslikken in eten/drinken, speeksel, maaginhoud,… en krijgen zo ontsteking  Symptomen o Temperatuur: +38° of -36° o WBC omhoog o Verandering kleur sputum → AB o Hoesten en KA 32 ARDS (acute respiratory distress syndrome  = syndroom gekenmerkt door acute hypoxemie met bilaterale afwijkingen op de thoraxfoto passend bij longoedeem  Pulmonale uiting van een systematisch inflammatoire respons = ergens in het lichaam een ontsteking (eender waar)  Wat? infectie breidt uit naar longen → oedeem o Slechte werking alveoli o Longfalen o Orgaanfalen door tekort aan O2  Hoge mortaliteit: 30-40%  Aanleiding: verkeersongeval, ontsteking, pneumonie → trigger nodig voor ontstaan ARDS  Cfr covid  Altijd opname intensieve zorgen Beschadiging N.phrenicus  Innervatie diafragme: C3-4-5  Na thoracale/cervicale operatie  Gevolg: slechte werking diafragma  Geen paralyse, want bilaterale innervatie Wondcomplicatie sternum  Na openhartoperatie  Gevolg: heel veel pijn o Respiratoire klachten o Moeilijk ophoesten van slijmen Pneumothorax  Lucht tussen pleurabladen  Steekwond, vlies geraakt tijdens operatie,… Pleurale effusie  Ophoping pleuravocht tussen beide bladen  Complicatie van een andere complicatie o Bv na longembolie of longontsteking INCIDENTIE, MORTALIETEIT EN COMORBIDITEIT  Afhankelijk van literatuur o Na thoracale- en hoog abdominale ingrepen: van 1-23% tot 88% o Nog onduidelijk, gebrek duidelijk definiëring  Hoge mortaliteit (vnl ARDS) o Na 30 dagen: 14-30% (PPC) vs 0,2-3% (zonder PPC na zelfde operatie) o Na 90 dagen: 24,4% vs 1,2%  Comorbiditeit o Lengte ZH verblijf: 13-17 dagen o Hoge kosten o Andere klachten RISICO ANALYSE  Belang risicobepaling: op voorhand nakijken  Belang preoperatieve respiratoire kine: anticipatie en preventie  Belang postoperatieve kine: preventie en behandeling 33 Risicofactoren  Leeftijd o Hoe ouder, hoe groter risico o 60+   Type ingreep o  na thoracale en hoog abdominale chirurgie o  nek- en neurochirurgie  Preoperatieve saturatie o 90-95%: risico x2 o 4 weken rookstop: 23% minder risico o >8 weken rookstop: 47L% minder kans o Ex-rokers nog steeds meer kans ▪ Zeker bij meer dan 10 pakjaren  Duur narcose o >2u = groter risico  Type narcose o Volledige narcose vergroot risico o Ventilatiestrategie belangrijk o Intubatie: risico x5-8  Preoperatieve anemie o Hb < 100g/l = risico x3 → hoe minder Hb, hoe minder O2 kan binden o Belang ijzer, foliumzuur, B12 vitamine  Pre- en postop kine verlagen risico o Kostenplaatje!! o Eerst risicoanalyse PREOPERATIEVE RESPIRATOIRE KINESITHERAPIE Belangrijk  Optimaliseren algemene conditie (verbeteren functionele status) o Dmv gericht trainingsprogramma, zo kan Pt in betere conditie operatie ondergaan o Werken op algemene conditie en kracht  Info en advies o Over ingreep o Reeds kennis maken met oefeningen en toestellen die postoperatief gebruikt zullen worden o Heel belangrijk bij Pt met verhoogd risico op PPC’s  Thorax expansie oefeningen o Spierkracht van diafragma en longfunctie preoperatief verhogen → achteraf dus minder zakken  IMT = inspiratory muscle training o Studies: functionele capaciteit beter en korter ZH verblijf 34 POSTOPERATIEVE RESPIRATOIRE KINESITHERAPIE Klachten die patiënt ervaart  Postoperatieve pijn  Oppervlakkige AH  Gebrek aan longinflatie  Verstoorde functie diafragma + gedaalde algemene respiratoir spierkracht  Ophoping mucus  Algemene vermoeidheid Rol respiratoire kine  Hoesteducatie  Thorax expansie oefeningen  Respiratoire spiertraining  Bronchiale drainagetechnieken Hoesteducatie  Buikademhaling wanneer sternum doorgezaagd is  Borstademhaling bij buikoperatie (met kussen)  Geassisteerd hoesten  Lokaal ademen en belang juiste modulatie TEE (thorax expansie oefeningen)  Doel: gebrek aan longinflatie en oppervlakkige AH opheffen + preventie en behandeling atelectase  Gebaseerd op trage, diepe inspiraties  SMI = sustained maximal inspiration o Collaterale ventilatie aanspreken o FRC → TLC → 5-10 s adempauze  IS (incentive spirometry) o Visuele feedback o Basismanoeuvre = SMI o Flow of volume o Veel verschillende modellen: triflo, coach 2, respiflo o Frequentie afh van Pt en setting ▪ Standaard: 10x per uur  Indicaties o Pre- en postop ter voorkomen van PPC o Restrictieve longaandoeningen o Gedaalde inspiratoire capaciteit  Contra-indicaties o Hyperventilatie o Vermoeidheid o Te veel pijn bij diepe inspiraties o Niet zelfstandig kunnen uitvoeren 35 Respiratoire spiertraining  IMT: inspiratoir o Belang diafragma!! o Verbeteren kracht en uithouding inspiratoire spieren o Toevoegen aan respiratoir reva programma o Ideaal voor thuisgebruik oThreshold ▪ Makkelijk in gebruik ▪ Goedkoop ▪ Makkelijk thuis gebruiken ▪ Mondstuk – veer – ventielen – drukwijzer ▪ Instellen inspiratoire druk via veer ▪ MIP bepaling ▪ Ook op intensieve of bij mindere coöperatieve patiënten o Powerbreathe ▪ Verschillende modellen ▪ Andere settings zoals sport o Evidentie: duidelijk gunstige effecten op longfunctie, functionele capaciteit en respiratoire spierkracht  EMT (expiratoir) o Normaal passieve expiratie o Postop: geforceerde AH (bv hoest) 36