Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia) PDF

 E – 36-324-A-10 Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia) E. Gaertner La raquianestesia (RA) es una técnica de anestesia utili...

 E – 36-324-A-10 Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia) E. Gaertner La raquianestesia (RA) es una técnica de anestesia utilizada desde hace más de 120 años y ha experimentado un resurgimiento en las últimas décadas, como lo atestigua el número de publicaciones recientes sobre ella. Pese a la seguridad y la sencillez de la RA, asociadas a una curva de aprendizaje rápida, no se deben minimizar sus riesgos. El cono- cimiento de las variaciones anatómicas del paciente, los aspectos técnicos con una buena preparación y un buena colocación del paciente, la elección del material, del anestésico local y de los adyuvantes, así como de la difusión y de la duración deseada han permitido optimizar la seguridad y adaptarla a los distintos modos de tratamiento quirúrgico. La prevención de los efectos indeseables y de las complicaciones requiere unos conocimien- tos anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, farmacodinámicos y farmacocinéticos. Los avances constituidos por las dosis bajas de anestésicos locales, la raquianestesia unilate- ral y los anestésicos locales de corta duración de acción han permitido utilizar la cirugía ambulatoria sin retrasar el alta del paciente. © 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Raquianestesia; Anestésicos locales; Parche de sangre peridural; Hematoma perimedular Plan Distribución de las soluciones anestésicas en el líquido cefalorraquídeo 9 Introducción 2 Factores relacionados con el paciente 9 Factores relacionados con la solución de anestésico Reseña histórica 2 local inyectada 9 Anatomía de la columna vertebral 2 Factores relacionados con la técnica de inyección 10 Generalidades 2 Farmacodinámica 10 Elementos anatómicos 2 Efectos cardiovasculares de la raquianestesia 10 Fisiología del líquido cefalorraquídeo 5 Efectos sobre el flujo sanguíneo hepático 11 Espacio de difusión del líquido cefalorraquídeo 6 Efectos sobre el flujo sanguíneo renal 11 Composición del líquido cefalorraquídeo 6 Efectos respiratorios de la raquianestesia 11 Formación del líquido cefalorraquídeo 6 Efectos gastrointestinales: náuseas y vómitos 11 Circulación del líquido cefalorraquídeo 6 Técnicas 11 Reabsorción del líquido cefalorraquídeo 7 Raquianestesia estándar con inyección única 12 Factores que regulan la hidrodinámica del líquido Raquianestesia unilateral 14 cefalorraquídeo 7 Raquianestesia con ajuste de dosis o continua 15 Distribución de las soluciones en el líquido Vigilancia de la raquianestesia 16 cefalorraquídeo 7 Identificación ecográfica y ecoguiado 16 Anestésicos locales 7 Indicaciones de la raquianestesia 18 Lidocaína 7 Contraindicaciones 18 Mepivacaína 7 Cloroprocaína 7 Contraindicaciones absolutas 18 Prilocaína 8 Contraindicaciones relativas 19 Articaína 8 Complicaciones 19 Bupivacaína 8 Fracasos 19 Levobupivacaína 8 Raquianestesia total o extensión inapropiada 19 Ropivacaína 8 Colapso cardiovascular 19 Adyuvantes 8 Complicaciones neurológicas 19 Agonistas ␣-2 adrenérgicos 8 Hematoma perimedular 20 Opiáceos 8 Cefaleas pospunción raquídea 20 Neostigmina 9 Lumbalgias 21 Magnesio 9 Conclusión 21 EMC - Anestesia-Reanimación 1 Volume 45 > n◦ 1 > febrero 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(18)41553-8 E – 36-324-A-10  Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia)  Introducción tras la RA. Pitkin utilizó una solución hipobárica al mez- clar la procaína con alcohol. Sise, anestesista de Boston, La raquianestesia (RA) se utiliza en muchas situaciones utilizó la técnica de Barker de RA hiperbárica con procaína y ha experimentado grandes avances desde 1985. El obje- y tetracaína. Adriani y Roman-Vega introdujeron el blo- tivo de la RA es obtener un bloqueo sensitivo y motor queo en silla de montar (saddle block) en 1946. El miedo de los miembros inferiores y del abdomen para permi- a las complicaciones (déficits neurológicos) frenó el auge tir la cirugía. Provoca un bloqueo simpático no deseado, de popularidad de la RA en la década de 1940. Este enlen- causante de posibles efectos hemodinámicos. En este artí- tecimiento coincidió con la aparición de nuevos agentes culo, se describen la anatomía, la elección del anestésico anestésicos intravenosos y de curares. En 1954, Dripps y local, sus efectos fisiológicos, la posición del paciente y las Vandam confirmaron la seguridad de la RA en más de distintas vías de acceso. Es esencial prevenir las posibles 10.000 pacientes, lo que supuso el resurgimiento de la RA. complicaciones mediante técnicas seguras y rigurosas. El desarrollo del material también permitió optimizar Se debe informar correctamente al paciente de los posi- la seguridad. Corning, Quincke, Bier y Labat trabajaron bles efectos secundarios y complicaciones para obtener sobre la forma de las agujas, el uso de un introductor y el un consentimiento libre e informado antes del procedi- bisel corto. miento. Existen muchas indicaciones para la RA, debido Greene descubrió que la CPP se debe a la fuga de LCR. a la sencillez de utilización, como lo atestigua una curva Desarrolló una aguja de pequeño calibre y extremo flexi- de aprendizaje rápida. ble para disminuir su incidencia y describió la utilización de agujas de calibre 26 (26 G) en pacientes obstétricas para disminuir la incidencia de cefalea. Esta aguja de Greene fue popular hasta la introducción de las aguas de Whita-  Reseña histórica cre. Hart y Whitacre utilizaban una aguja con punta de lápiz para disminuir la incidencia de cefalea del 5-10% al Después de que el oftalmólogo vienés Koller utilizó por 2%. Sprotte modificó la aguja de Whitacre y publicó un primera vez cocaína por vía tópica para la analgesia ocu- estudio sobre más de 34.000 RA en 1987. Las modifica- lar en 1884, los cirujanos neoyorquinos Halsted y Hall ciones de la aguja de Sprotte en la década de 1990 dieron inyectaron cocaína en tejidos nerviosos humanos para lugar a las agujas que se utilizan en la actualidad. lograr una anestesia quirúrgica. El estadounidense Cor- ning describió el uso de cocaína intratecal en 1885, con el consiguiente bloqueo motor de las patas traseras en perros tras un plazo de unos minutos. A continuación,  Anatomía de la columna hizo la prueba en un paciente joven, inyectando cocaína en el espacio T11-T12, donde pensaba encontrar el espa- vertebral cio subaracnoideo (ESA). Después de 8 minutos sin efecto, repitió la inyección, que provocó unos minutos después Generalidades un adormecimiento de las piernas del paciente, aunque La anatomía de la columna vertebral debe conocerse a la éste podía mantenerse de pie y caminar. No observó perfección para realizar una RA, que consiste en inyectar reflujo de líquido cefalorraquídeo (LCR), por lo que pro- un anestésico local en el espacio subaracnoideo. La aguja bablemente realizó una inyección peridural y no una RA. debe atravesar sucesivamente varios planos antes de lle- La punción dural fue descrita por Wynter en 1891, gar al ESA. El conocimiento de los espacios que se deben seguido de cerca por Quincke seis meses después. El atravesar permite evitar las complicaciones y los fracasos. cirujano alemán Bier utilizo la cocaína en 1898, en seis Se debe dominar la anatomía normal, pero también sus pacientes operados de una cirugía de los miembros infe- variaciones para evitar ciertas dificultades. La ecografía riores. A continuación, decidió probar sobre sí mismo, lo ayuda a la identificación y el ecoguiado permite visuali- que se siguió de una cefalea pospunción (CPP) dural. Tras zar las estructuras anatómicas y seguir la aguja en tiempo la inyección intratecal de cocaína, Bier probó la eficacia real. Por tanto, la anatomía ecográfica es un elemento de esta técnica en su ayudante Hildebrandt, que no tuvo suplementario en el aprendizaje de los bloqueos centrales. ningún dolor con pinchazos, quemaduras de cigarrillos, avulsión de pelos púbicos, martillazos e incluso contu- sión de los testículos. No experimentó ningún dolor, pero sí náuseas, vómitos, cefalea y dolor en las piernas. Bier Elementos anatómicos atribuyó la cefalea a la pérdida de LCR e imaginó que esta Estructuras osteoligamentarias cefalea se prevendría con agujas de pequeño calibre. de la columna vertebral Tait y Caglieri realizaron la primera RA en Estados Uni- dos en San Francisco en 1899. Estudiaron los efectos de Vértebras la punción lumbar en cadáveres, animales y pacientes, en Siete vértebras cervicales, 12 torácicas, cinco lumbares, particular en el marco del tratamiento de la sífilis. Inyecta- el sacro y el cóccix están unidos por los ligamentos inter- ron sales de mercurio y de yodo en el LCR, pero agravaron vertebrales. Las vértebras están separadas entre sí por los el cuadro de un paciente que tenía una sífilis terciaria. discos intervertebrales. La estructura global de estas vérte- Matas, cirujano vascular en Nueva Orleans, describió el bras es parecida, pero varían de tamaño y de forma según uso de cocaína intratecal y probablemente la primera uti- su posición y función. Las vértebras cervicales soportan lización de morfina en el ESA. Este autor también describió la carga más baja, pero tienen la máxima amplitud de la posibilidad de una RA mortal. Tuffier, cirujano parisino, movimiento, por lo que son relativamente pequeñas res- estudió la RA y publicó sus estudios en 1900. Demos- pecto a las robustas vértebras de la región lumbar. Cada tró la eficacia de la RA con cocaína, pero estos primeros vértebra consta de un cuerpo vertebral y un arco óseo de ensayos se acompañaron de efectos secundarios como concavidad ventral, que circunscribe junto con la cara vómitos, temblor, depresión cardiorrespiratoria, euforia y dorsal del cuerpo vertebral el conducto raquídeo. Este toxicomanía. En 1907, el cirujano londinense Barker hizo arco óseo está compuesto por los pedículos al nivel ven- avanzar las técnicas de RA, al incluir la utilización de solu- tral, las láminas al nivel dorsal y una prominencia dorsal, ciones hiperbáricas, la importancia de la esterilidad y la la apófisis espinosa. Dos apófisis transversas se disponen ventaja de la punción medial respecto a la paramedial. horizontalmente y las apófisis articulares verticales unen Labat fue un ardiente defensor de la RA en Estados Uni- las vértebras entre sí. La angulación de las apófisis espino- dos. Realizó los primeros estudios acerca de los efectos de sas es diferente según el nivel de la columna: horizontales la posición de Trendelenburg sobre la presión arterial (PA) en el segmento cervical, torácico alto y bajo, y lumbar; se 2 EMC - Anestesia-Reanimación  Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia)  E – 36-324-A-10 dirigen caudalmente en el segmento torácico medio. Esta les y el ligamento longitudinal anterior discurre desde el angulación es máxima entre T3 y T7 (Fig. 1). cráneo al sacro, fijándose a los discos y al borde lateral de los cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal pos- Ligamentos espinales terior une la parte posterior de los cuerpos vertebrales y Las vértebras adyacentes están unidas entre sí al nivel constituye la pared ventral del conducto raquídeo. Está dorsal por ligamentos que deben atravesarse para realizar revestido por la duramadre ventral. Los pedículos no están una RA. Las láminas están unidas entre sí por el liga- unidos por ligamentos y a través de esta abertura (agujero mento amarillo (ligamentum flavum [LF]), mientras que intervertebral), los nervios espinales salen del conducto las apófisis espinosas están cubiertas por el ligamento raquídeo. Una aguja insertada al nivel intratecal en la supraespinoso desde C7 al sacro. Por delante, los cuerpos línea media debe atravesar la piel, el tejido subcutáneo, vertebrales están separados por los discos intervertebra- así como los ligamento supra e interespinosos antes de llegar al LF, última barrera antes del conducto raquídeo. El LF es resistente y más fino en la línea media. Su papel es mantener las láminas unidas entre sí. Forma, junto 2 con las láminas, la pared dorsal del conducto raquídeo. Durante el acceso paramedial, el LF es el único ligamento A que atraviesa la aguja (Fig. 2). Conducto raquídeo 3 Se extiende desde el agujero magno al hiato sacro, pero el ESA se interrumpe al nivel de la segunda vértebra sacra. La médula espinal suele finalizar en el borde superior de la 4 segunda vértebra lumbar, aunque puede realizarlo entre 5 T12 y L3. Por tanto, es preferible entrar en el ESA por debajo de L2. 6 Planos superficiales B 1 Las referencias anatómicas de superficie, determinadas por palpación, son difíciles de determinar en ocasiones. En la línea media de la columna lumbar, la piel es gruesa 7 y móvil y en ocasiones está adherida a los planos pro- fundos. La línea horizontal que pasa por el vértice de las crestas ilíacas (línea bicrestal o línea de Tuffier) per- mite identificar las apófisis espinosas de L4 o el espacio intervertebral L4-L5. Muchos factores (p. ej., obesidad, estado edematoso) pueden provocar errores de nivel, de Figura 1. Vista superior de una vértebra lumbar. Cuerpo ver- uno a cuatro espacios intervertebrales. Con la edad, se tebral (A) y arco vertebral (B). 1. Lámina vertebral; 2. cuerpo produce un ascenso de la línea de Tuffier y un descenso vertebral; 3. agujero neural o vertebral correspondiente al con- del cono medular, lo que aproxima ambas estructuras. Las ducto raquídeo y a la médula espinal; 4. pedículo; 5. apófisis fositas correspondientes a las espinas ilíacas posterosupe- transversa; 6. apófisis articular superior; 7. apófisis espinosa. riores permiten trazar otra línea horizontal que pasa por el Figura 2. Ligamentos de la columna ver- tebral (A, B). 1. Ligamento longitudinal posterior; 2. ligamento longitudinal ante- rior; 3. ligamento amarillo; 4. ligamento supraespinoso; 5. ligamento interespi- 3 noso. 1 2 4 5 4 3 EMC - Anestesia-Reanimación 3 E – 36-324-A-10  Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia) L3-L4 4% 1 1 2 2 Nivel vertebral L4 48 % Vértebras 3 cervicales 4 L4-L5 30 % 5 6 14 % 7 L5 1 L5-S1 4% 2 3 0 10 20 30 40 50 4 Frecuencia en porcentaje 5 3 6 Figura 3. Posición real de la línea de Tuffier en 163 pacientes Vértebras 7 (de ). torácicas 8 9 espacio interespinoso L5-S1. La única referencia constante y fiable es la apófisis espinosa de C7 [4, 5] (Fig. 3). 10 4 La ecografía mejora la identificación del nivel de pun- 11 ción. 12 Curvas de la columna vertebral 1 En el plano sagital, la columna vertebral describe suce- 2 sivamente una lordosis cervical, una cifosis torácica, una lordosis lumbar y una cifosis sacrococcígea, más marcada Vértebras 3 en la mujer. Estas curvas influyen en la difusión intratecal lumbares de los anestésicos locales en función de su densidad espe- 4 cífica, su baricidad y la posición del paciente. La abertura del espacio interespinoso se ve facilitada por la antefle- 5 xión de la columna vertebral. La exploración previa de la columna lumbar permite detectar anomalías de curvatura 5 raquídea (hiperlordosis lumbar, cifosis, escoliosis) que hay que tener en cuenta para variar y adaptar en ocasiones la técnica de punción. Las afecciones degenerativas de la columna vertebral (artrosis, espondiloartritis) reducen 6 su movilidad y la altura de los espacios intervertebrales, con independencia de la dificultad de paso de la aguja Figura 4. Curvas normales de la columna. 1. Atlas; 2. axis; 3. relacionada con las calcificaciones (Fig. 4). discos intervertebrales; 4. agujeros intervertebrales; 5. sacro; 6. cóccix. Contenido del conducto osteoligamentario de la columna vertebral Figura 5. Sección sagital Cuando se realiza una RA por un acceso a través de 1 de las vértebras lumbares la línea media, las estructuras anatómicas que se deben y del cono medular. 1. atravesar son: la piel, la grasa subcutánea, el ligamento Médula espinal; 2. apófisis supraespinoso, el ligamento interespinoso, el LF, la dura- espinosa; 3. cono medular; madre, el espacio subdural y la aracnoides para entrar en 2 4. cola de caballo; 5. ter- el ESA. Para el acceso paramedial, la aguja atraviesa la piel, minación del saco dural; 6. la grasa subcutánea, el LF, la duramadre, el espacio subdu- conducto sacro; 7. filum ter- ral y la aracnoides. La longitud de la médula se modifica minal. con la edad: en el feto, el cono medular se interrumpe en el extremo de la columna vertebral, pero durante el crecimiento, la parte ósea se alarga más que la médula. 3 Al nacer, se termina al nivel de L3, y al nivel de L1 en la edad adulta (T12 en el 30% de los pacientes, L3 en el 10%) (Fig. 5). Las posiciones de este cono, de la cola de caballo, del fondo de saco dural y del filum terminal se representan en la figura. Es importante conocer la longitud del cono 4 medular y, por tanto, el nivel de su extremo distal, debido al riesgo de parálisis en caso de inyección a este nivel. Las meninges están constituidas por tres envolturas alrededor de la médula espinal: la duramadre es gruesa, está formada por fibras elásti- cas concéntricas y constituye la parte superficial de las 5 meninges. Prolonga la duramadre craneal y se extiende 6 desde el agujero magno hasta la segunda vértebra sacra. Envuelve la médula y el contenido del saco dural. Está 7 atravesada por las raíces raquídeas y acompaña a estas últimas formando un manguito hasta el perineuro. También está atravesada por los elementos vascula- res. La duramadre se adhiere al ligamento longitudinal posterior, formando auténticos ligamentos meningo- vertebrales. En su cara profunda, se inserta el ligamento dentado, procedente de la piamadre; 4 EMC - Anestesia-Reanimación  Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia)  E – 36-324-A-10 la aracnoides espinal se sitúa en la cara profunda de la ombligo se sitúa en el 10.◦ dermatoma torácico (T10). duramadre y garantiza la hermeticidad del saco dural. La apófisis xifoides corresponde al territorio de T6. Los Prolonga la aracnoides craneal. El ESA se sitúa entre la pezones corresponden al territorio de T4 y la horquilla aracnoides y la piamadre. La aracnoides es una autén- esternal al nivel de T2. La inervación del miembro inferior tica red de fibras conjuntivas y está constituida por dos asciende a la raíz L2 y la región suprapúbica corresponde capas: externa e interna; a L1. La sistematización vegetativa no presenta una distri- la piamadre es una membrana fina y es la más interna bución metamérica. de las tres meninges. Está separada de la aracnoides por En el interior del conducto raquídeo se encuentra el el ESA, que contiene LCR. Está unida a la cara interna de LCR. la aracnoides por las trabéculas aracnoideas. Está muy vascularizada y tiene un papel nutricio, al proporcionar nutrientes y oxígeno a los tenidos nerviosos. Está estre-  Fisiología del líquido chamente unida a la superficie del sistema nervioso y también ejerce un papel protector. El ligamento den- cefalorraquídeo tado protege la piamadre al nivel de las raíces raquídeas El sistema nervioso central está inmerso en un líquido ventrales y dorsales, y une lateralmente la médula espi- encargado del mantenimiento de la homeostasis, el LCR. nal con la duramadre por 21 proyecciones del agujero Este último ocupa los ventrículos cerebrales, el conducto magno hasta T12-L1, separando así el ESA en dos espa- cios, ventral y dorsal. Existen también interposiciones fibrosas posteriores mediales entre la aracnoides y la piamadre: el tabique subaracnoideo. El espacio subdural entre la aracnoides y la duramadre 1 es virtual. Este espacio puede tener un desarrollo anormal 6 y provocar un fracaso de la RA. La salida de líquido claro 2 7 por la aguja puede confundirse con la salida de LCR. 8 El ESA, que contiene LCR, se punciona durante la RA. 3 Contiene estructuras nerviosas, el ligamento dentado y 9 los vasos destinados a la médula. Se continúa con los ven- trículos cerebrales y las cisternas basales. Por debajo de 4 10 L2, contiene el filum terminal y la cola de caballo, y se termina en fondo de saco al nivel de S2 (Fig. 6). 5 Dermatomas Para realizar una cirugía bajo RA, que constituye una auténtica sección farmacológica de la médula que afecta a los contingentes simpáticos, sensitivos y motores distales Figura 6. Las meninges. 1. Cuerpo vertebral; 2. médula al nivel escogido, conviene conocer los dermatomas que espinal; 3. nervio periférico; 4. ligamento amarillo; 5. apófisis se van a anestesiar para este nivel de cirugía. En la Figura 7 espinosa; 6. duramadre; 7. aracnoides; 8. piamadre; 9. espacio se representan los dermatomas del cuerpo humano. El subaracnoideo; 10 espacio peridural. Figura 7. Dermatomas del cuerpo C2 humano. C3 C2 C4 C5 C3 C4 C6 C5 C8 T1 T1 T2 C7 T2 T3 T3 T4 T4 C6 C6 T5 T1 T5 T6 T6 T7 T7 T8 T8 T9 T9 C5 T10 T11 T10 C7 T12 L1 T11 L2 T12 L3 L1 C6 S2 C8 C8 L4 L2 S1 S3 L3 C7 S4 L5 L1 S5 S2 S1 L2 L4 L3 L5 S2 S1 S1 S1 L4 L5 L5 L4 L4 EMC - Anestesia-Reanimación 5 E – 36-324-A-10  Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia) raquídeo y los espacios subaracnoideos. Tiene un papel Formación del líquido cefalorraquídeo de protección, de soporte y de regulación del entorno químico del encéfalo. Su distribución y su dinámica son El 75% del LCR se produce por los plexos coroideos de complejas. Su densidad y su volumen varían con la edad, los ventrículos laterales y del 3.er y 4.◦ ventrículos por un el sexo y la temperatura. Los principales determinantes de proceso activo iónico. El resto se forma por ultrafiltración la distribución de un anestésico local durante una inyec- al nivel de los capilares subaracnoideos del epéndimo y ción intratecal son la densidad y el volumen del LCR, la de la piamadre. dosis total y la baricidad del anestésico local, así como la La producción diaria de LCR es de 500-600 ml en adul- posición del paciente. tos (20 m l h−1 o 0,4 ml min−1 ). Alrededor del 0,25% del LCR total se recambia cada minuto por LCR recién formado, lo que garantiza una renovación completa 3-4 Espacio de difusión del líquido veces al día. Esta producción puede aumentar de forma importante si existen pérdidas. Está regulada por el sis- cefalorraquídeo tema nervioso autónomo en el interior de los plexos El volumen del LCR es de 130 ± 50 ml en adultos (2 ml coroideos (impulsos adrenérgicos activadores y vagales kg−1 ), de los que 40-80 ml están en el nivel lumbosacro. El inhibidores), receptores intraventriculares sensibles a las sistema ventricular contiene en adultos alrededor de 30 ml concentraciones de serotonina y otros mediadores, como de LCR y el resto se distribuye en el interior de los espacios la melatonina, la dopamina y la vasopresina. El órgano subaracnoideos cerebrales y extracerebrales. El volumen subcomisural influye también en su composición directa- del LCR disminuye en pacientes obesos, mujeres embara- mente o por interacción serotoninérgica. zadas y en caso de aumento de la presión intraabdominal. Estas variaciones provocan modificaciones del plazo de instauración y de duración de la RA. El volumen del LCR Circulación del líquido cefalorraquídeo se reduce un 30-50% en los ancianos [9–12]. Esta circulación es posible gracias a la presión hidrostá- tica producida por su secreción (15 cmH2 O). A partir de su localización principal de producción en los ventrículos Composición del líquido laterales, el LCR llega al III ventrículo por el agujero de cefalorraquídeo Monro (agujero interventricular). A continuación, atra- viesa el acueducto de Silvio para llegar al IV ventrículo. El LCR es un líquido transparente, en «agua de roca», En cada etapa, se añade una producción adicional de acelular y su pH suele ser alcalino. Las variaciones de este LCR. Después, pasa a los espacios subaracnoideos por parámetro pueden modificar la difusión de los anestési- tres aberturas de la bóveda del IV ventrículo: el agujero cos locales que se inyectan en él. La densidad del LCR es de Magendie (medial) y los agujeros de Luschka (latera- de 1,00003-1,00023 a 37 ◦ C, y aumenta a medida que se les). A continuación, rellena las cisternas basales, la cara desciende por la columna vertebral. posterior del encéfalo y el ESA alrededor de la médula espinal. Después, asciende a lo largo de la médula y del encéfalo para reabsorberse en el seno venoso sagital. Esta “ Punto importante circulación no es continua. Existen mecanismos impli- cados en los movimientos del LCR: el primero sigue el gradiente de presión hidrostática creado por los mecanis- mos de secreción-reabsorción y los movimientos ciliares La densidad de una solución corresponde a su peso intraventriculares. El segundo consiste en las variaciones en g ml–1 , y la baricidad es la proporción entre la respiratorias y las relacionadas con los latidos arteriales densidad de la solución respecto a la del LCR a una cerebromedulares, sincrónicos con la sístole cardíaca. temperatura dada. Estos latidos vasculares ejercen, en la cavidad craneal inex- pansible, un efecto de descarga del LCR encefálico hacia el saco dural raquídeo, más expansible: el LCR recorre una distancia de 9 mm por ciclo al nivel cervical (2,91 cm s−1 La densidad del LCR varía según la edad, el sexo al nivel de C2), de 4 mm al nivel torácico y una distancia y la impregnación hormonal (gestación, menopausia). casi nula al nivel del cono terminal (la velocidad del LCR Varía en ciertas circunstancias patológicas: hiperazoemia, es de 1 cm s−1 , idéntica en sístole y diástole a este nivel). hiperglucemia, hipoproteinemia, hiperbilirrubinemia e Cuando se estudia mediante resonancia magnética (RM) hipertermia. La composición del LCR es parecida a la del en contraste de fase, la velocidad del LCR al nivel L3-L4 plasma: carece prácticamente de elementos celulares, con- muestra una variación sistólica de 0-2,7 cm s−1 y dias- tiene 0,4-0,8 g l−1 de glucosa (60% de la concentración tólica de 0,1-1,6 cm s−1 , lo que produce un flujo caudal plasmática), 147-150 mmol l −1 de sodio y poca albúmina de 0,1 cm s−1. El volumen acumulado durante la expan- (0,28-0,52 g l−1 ). La concentración de proteínas del LCR es sión sistólica hasta el nivel lumbar de alta capacitancia muy baja (0,4% del plasma, es decir 0,3-0,5 g l−1 ), y varía produce una presión de rebote telesistólica que garantiza en sentido distal, siendo máxima en el saco lumbar (0,42 la difusión rostral del LCR. Los movimientos del LCR g l−1 ). Entre las proteínas del LCR, hay varias específicas: medular se modifican por los latidos de las arterias espi- enolasa neuroespecífica, transtiretina. nales, la presencia de plexos venosos perimedulares, sobre El LCR no es un simple trasudado formado por ultrafil- todo al nivel caudal, los movimientos respiratorios, el tración pasiva: se forma por secreción activa, responsable tono autónomo de las arterias cerebrales y la variabilidad de un gradiente de concentración iónica entre las caras de la frecuencia cardíaca. Los estudios radioisotópicos han basolateral y apical del epitelio coroideo. La osmolaridad demostrado que, a partir de los ventrículos, el LCR alcanza del LCR es mayor que la del plasma, pero la concentra- las cisternas basales en unos minutos, la región cervical ción de iones (K+ , Ca2+ , HCO3 – ) se mantiene constante baja en 10-20 minutos y el fondo de saco dural en 60-90 a pesar de grandes variaciones plasmáticas. Los plexos minutos. También existen corrientes ascendentes de LCR coroideos desempeñan un papel de desintoxicación y de que explican la migración rostral de soluciones deposita- neuroprotección, al expulsar del LCR ciertos compuestos das en el fondo de saco dural. El LCR marcado alcanza de endógenos (metabolitos de neurotransmisores) o exóge- nuevo las cisternas basales en 2-2,5 horas y se acumula al nos (fármacos) por un mecanismo de transporte activo nivel del seno longitudinal superior en 12-24 horas. en el sentido LCR-sangre o por metabolismo durante su La presión medida en el interior de este compartimento transporte al nivel del epitelio coroideo. es de alrededor de 13-15 mmHg en decúbito. Aumenta 6 EMC - Anestesia-Reanimación  Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia)  E – 36-324-A-10 por la posición sentada, la tos y cualquier fenómeno que pueden variar en función del volumen del LCR, con un incremente la presión intraabdominal. auténtico riesgo de neurotoxicidad. La concentración intratecal de un anestésico local presenta una variabilidad Reabsorción del líquido cefalorraquídeo interindividual marcada (95,4-773 ␮g ml−1 y de 25,9-781 ␮g ml−1 tras la inyección respectiva de 20 y de 17 mg Se produce esencialmente en las granulaciones aracnoi- de bupivacaína isobárica en decúbito lateral). No existe deas de Pacchioni, próximas al seno venoso longitudinal una relación entre la concentración intratecal de anes- superior y, de forma accesoria, en las granulaciones simi- tésico local y nivel de bloqueo a los 45 minutos. La lares cercanas a las raíces raquídeas y, por último, a reducción de la dosis de anestésico local y la lateraliza- través del aparato olfativo hacia los vasos linfáticos de las ción de la RA son predictivas del plazo de alta del paciente. cavidades nasales y de la región cervical. Desde la descripción de las dosis bajas de anestésico local Se han descrito otros mecanismos y lugares de reab- y la utilización de la RA unilateral, es posible realizar la sorción, al nivel de los senos venosos corticales, del seno RA en cirugía ambulatoria con plazos de alta del paciente cavernoso, de los espacios periadventiciales arteriales cere- satisfactorios. brales, de los espacios linfáticos que prolongan ciertos El volumen del LCR, su densidad, su dinámica y la pares craneales (I, II y X pares craneales en particular), existencia de modificaciones estructurales anatómicas son así como al nivel espinal. factores bien identificados de variación de distribución de El 90% del LCR se absorbe en localizaciones intracra- los anestésicos locales en el interior del compartimento de neales y el 10% al nivel raquídeo. La reabsorción del LCR efecto e intervienen en la aparición de fracasos de la RA; depende del gradiente de presión hidrostática transvello- aunque la concentración promedio de anestésico local se sitaria existente entre el ESA y los senos venosos durales considere satisfactoria. (presión del LCR, presión de los senos venosos) y de la resistencia de las vellosidades aracnoideas al paso del LCR.  Anestésicos locales Factores que regulan la hidrodinámica La elección del anestésico local se basa en la potencia de del líquido cefalorraquídeo la molécula, su latencia y su duración de acción, así como El LCR se secreta de forma continua, pero varios factores en sus efectos secundarios. Se deben distinguir dos grupos: contribuyen a su regulación. los ésteres (procaína, cloroprocaína y tetracaína) y las ami- das (bupivacaína, mepivacaína, ropivacaína, etidocaína, Factores metabólicos lidocaína y prilocaína). Los anestésicos locales actúan sobre tres contingentes La hipercapnia no modifica la secreción de LCR, al de fibras: simpático, sensitivo y motor. El bloqueo sim- contrario que la hipocapnia, que la disminuye por pático es el primero en instaurarse y es responsable de los reducción del flujo sanguíneo de los plexos coroideos efectos hemodinámicos de la RA. La amplitud y la intensi- y disminución de los iones H+ en las células coroideas. dad de los bloqueos sensitivos y motores son comparables Este efecto se atenúa si la hipocapnia se prolonga. entre los anestésicos locales. En cambio, su duración de La acidosis metabólica no modifica la secreción de LCR, acción es esencialmente el criterio de elección de un pro- al contrario que la alcalosis, que la disminuye. ducto. La hipotermia reduce la secreción de LCR (11% por grado centígrado). Lidocaína Factores neurógenos Aunque se ha usado ampliamente para la RA en Al nivel de los plexos coroideos, existen receptores para otra época, particularmente en el contexto ambulatorio diversos agentes, así como una inervación adrenérgica, debido a su corta duración de acción (1-1,5 horas), ya no colinérgica y peptidérgica. La función de estos receptores está indicada por vía intratecal, debido a la incidencia ele- aún no está establecida con claridad. La secreción del LCR vada (14%) de síndromes de irritación radicular transitoria se inhibiría de forma tónica por la inervación adrenérgica (SIT). si las resistencias a su drenaje aumentan. Este tono está mediado por receptores ␤2. Mepivacaína Factores farmacológicos Dado que tiene el mismo perfil que la lidocaína, no se puede utilizar por vía intratecal debido a una incidencia Los diuréticos disminuyen la mayor parte de la secre- similar de SIT. ción de LCR, mediante un mecanismo de acción que varía según su farmacodinámica. La acetazolamida tiene un efecto antisecretor en los plexos coroideos. Cloroprocaína La teofilina aumenta la secreción de LCR al estimular la La cloroprocaína es un aminoéster utilizado por vía bomba Na+ /K+ ATPasa de los plexos coroideos. intratecal desde la década de 1950 y su uso ha resurgido La mayoría de los esteroides disminuyen la secreción de debido a una cinética de instauración y de recuperación LCR y aumentan su reabsorción. rápida, que es interesante en cirugía ambulatoria para los La digoxina disminuye la secreción de LCR por inhi- procedimientos cortos. La forma actual sin conservante, bición de la bomba Na+ /K+ ATPasa de los plexos muy utilizada en la RA en inyección única en volunta- coroideos. rios y pacientes, posee un perfil de eficacia clínica sin El suero salino hipertónico inhibe la secreción de LCR riesgos neurotóxicos. Los conservantes de esta molécula por disminución del gradiente osmótico. se habían implicado en la aparición de síndromes de la cola de caballo. La forma disponible en Francia es la clo- Distribución de las soluciones roprocaína al 1% (clorhidrato de 2-cloroprocaína 10 mg ml–1 ) sin conservantes. Las indicaciones son la cirugía del en el líquido cefalorraquídeo adulto de corta duración, con dosis de 40-50 mg para una Depende de muchos factores relacionados con el anes- cirugía de 45-60 min. La dosis de 30 mg sólo es adecuada tésico local escogido, con la técnica de inyección y con para procedimientos muy cortos. Conviene anticipar las características antropomórficas del paciente. La dis- la analgesia a la desaparición del bloqueo. Se trata de tribución y la concentración local de un anestésico local una forma isobárica, aunque, como todos los anestésicos EMC - Anestesia-Reanimación 7 E – 36-324-A-10  Raquianestesia en adultos (salvo obstetricia) Cuadro 1. Plazo de instauración y plazo de resolución del bloqueo raquídeo tras 50 mg de cloroprocaína al 1% isobárica frente a 10 mg de bupivacaína al 0,5% isobárica (de ). 50 mg de cloroprocaína al 1% frente a 10 mg de bupivacaína al 0,5% isobárica Cloroprocaína Bupivacaína p n = 64 n = 64 Nivel sensitivo en T10 7,9 ± 6 min 9,4 ± 6,5 min Bloqueo motor 5,7 ± 4,9 min 7,6 ± 5,9 min