Mama (Capítulo) - PDF

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booksmedicos.org C A P Í T U L O Mama Jo h n E. Skandalakis; G e n e L. C olb o rn ; Panajiotis N. Skandalakis; Th om as A. W e id m a n ; Lee J. Skandalakis El número, el tam año y el desarrollo de las mamas es m uy variable. Las mam as se encuentran más desarrolladas en mujeres que en hombres, debido a que deben generar la leche. Se localizan en el tórax; la localización y características de la m a m a no se encuentran afectadas p o r haber en los miembros superiores presencia de pelo o dientes como en animales mamíferos; tienen una amplia extensión y no tienen cubierta; en el tórax se sitúan en u na zona que no produce molestias. Las mamas se encuentran en conexión con el cerebro por nervios, con el corazón p o r arterias, y con el hígado y con el útero p or venas. jacob Berengario de Carpí (1 5 31 )' zón se evierte (Fig. 3.2E). La areola se aprecia desde el q u in - to mes del desarrollo. La presencia de un pezón in ve rtido La historia de la anatomía y la cirugía de la glándula m a- puede deberse a una anomalía del desarrollo, más qu e ser maria se encuentra en la Tabla 3.1. una verdadera p atología de la m am a. Las glándulas mamarias se desarrollan de form a sim ilar a las g lánd ulas sudoríparas; a m e n u d o se considera que Embriogénesis e m b rio ló g ic a m e n te son glándulas sudoríparas m o d ific a - das. Las glándulas areolares (de M o n tg o m e ry ) se sitúan en Des ar r o l l o n o r ma l la periferia de la areola; son glándulas transicionales entre las verdaderas mamas y las glándulas sudoríparas. Su fu n - La mam a es un g ru p o bien desarrollado de glándulas ción es lu b ric a r el pezón d u ra nte el período de lactancia derivado de la epidermis. Se sitúa sobre una estructura fas- (p rod uc ció n y secreción láctea). El te jid o conectivo de la cial que se fo rm a a p artir de la derm is y sobre la fascia su- mam a es un de riva do que se fo rm a a partir del te jid o me- perficial de la superficie ventral del tórax. El pezón se fo r - sodérm ico, el cual además da origen a la dermis y a la fas- ma p o r sí m is m o a p a rtir de la p ro life rac ión del estrato cia subcutánea superficial (tela subcutánea). Las fibras que espinoso de la epidermis. fo rm a n el lig a m en to suspensorio de C oo per proced en de Durante el segundo mes de gestación, se fo rm an dos ambas capas. Este desa rrollo de la m am a y una a c u m u - bandas d e b id o al en g ro sa m ie n to del e c to d erm o situado lación de grasa en la fascia superficial tienen lug a r en la en la cara ventral del em b rió n , desde la axila en la parte superior, hasta la ingle en la parte inferior. Estas bandas de m uje r en la edad puberal (Fig. 3.3). te jid o e c to d é rm ic o fo rm a n la cresta láctea, qu e p o te n - A u n q ue du ra nte el ciclo menstrual se p rod ucen c a m - c ia lm e n te pu e d e dar lu g a r a te jid o m a m a rio g la n d u la r bios men ores en la m a m a, el e m b arazo y el p e río do de (Fig. 3.1). En los seres hum an os, sólo la porción pectoral lactancia suponen los ú ltim os estadios de su desarrollo. La de la cresta láctea de estas bandas persiste y se desarrolla progesterona, la prolactina y el lactógeno placentario son para fo rm a r la m am a de finitiva del adulto. O casionalm en- las horm onas que estimulan y desarrollan los ácinos del epi- te puede surgir tejido m a m ario remanente o incluso fu n c io - telio secretor para p ro d u cir la secreción láctea. Los alveo- nal en otras áreas de la cresta láctea. los se e n cu entran en los extrem os de los co nd u cto s lactí- La porción glan du la r de la m am a es un derivado que se feros. A m ed id a que se desarrollan las estructuras celulares desarrolla a partir del tejido e ctodé rm ico. Surge p or un en- del e pite lio secretor, fo r m a n los o rgá nu los relacionados, gro s am ie nto local de la epid erm is (Fig. 3.2A). Desde este que adquieren la capacidad de sintetizar las proteínas y la e ngrosam iento, se fo rm a n de 16 a 24 cordones de células secreción láctea. ectodérmicas que proliferan sobre el mesoderm o de la de r- Duran te el perío do de lactancia, la p ro la ctin a fo rm a - mis d ura nte la d uo d écim a semana de desarrollo e m b rio - da en la hipófisis a n te rio r estimula la secreción de leche, nario (Fig. 3.2B). Los cordones son sólidos al principio, para proteínas y lípidos en la glándula mamaria. La eyección de la canalizarse poste rio rm e nte y fo rm a r los con d ucto s lactífe- leche tiene lugar bajo influjos neurales que se p ro ducen por ros al final del desarrollo e m b rion ario (Fig. 3.2C). En los ex- el estímulo de la succión. Estos estímulos dan lugar a una li- tremos de los conductos se form arán los ácinos encargados beración de ox ito cin a p or parte del núcleo paraventricular de la secreción láctea durante el período de lactancia. La su- del h ipo tá la m o a través de la hipófisis posterior; ta m bié n perficie epidérm ica que formará el fu tu ro pezón se desarro- dism inuyen la liberación de h o rm o na luteinizante. lla a p a rtir de un hoyo poco p ro fu n d o (Fig. 3.2D ). Se ha Cuando se interrum pe la lactancia, dism inuye la secre- descrito que cerca del final de desarrollo intraute rino el pe - ción de prolactina. La presencia de leche en los ácinos inhi- booksmedicos.org  booksmedicos.org Mama Tabla 3.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la mama Nota: N o es o b je tiv o de esta v is ta g e n e ra l in c lu ir la te ra p ia h o rm o n a l, la q u im io te ra p ia n i la in m u n o te ra p ia Egipto 1600 a.C. Diagnóstico y tratam iento de tum ores de mam a. Los tratam ientos incluyen (Papiro de Ebers) la cauterización y la extirpación de tum ores con cuchillo Demócedes aprox. 525 a.C. Siguiendo a Herodoto, trató con éxito a un a tnujer con un tum or m amario Hipócrates (460-337 a.C.) Hizo referencia al cáncer de m am a y describió con detalle sus consecuencias Celso (aprox. 14-37 a.C.) Recom endó el tratam iento quirúrgico debido a la disem inación del cáncer de mama. Si se realiza la cirugía recomienda la extirpación de los músculos pectorales Galeno (aprox. 130-200 a.C.) Explicó el cáncer de mama por la producción excesiva de bilis negra (melancolía). El tratam iento se basa en la nutrición y las purgas. La escisión quirúrgica sólo la recom end ó en los tum ores extirpables Leónidas de Siglo i De acuerdo con Aétius de Amida (siglo vi), em pleó la cauterización extensiva Alejandría con un cuchillo en mam as am putadas Lanfrank 1296 Publicó Chirurgica Parva. Empleó los m étodos de Leónidas en la cirugía de la m am a De Mondeville (1269-aprox. 1320) Propuso la incisión profunda, la escisión y la cauterización de tumores de mama. En tum ores grandes em pleó cloruro de zinc com o ácido DeChauliac 1363 En su obra Chirurgica Magna, propuso las purgas y el tratam iento mediante dieta del cáncer de mam a. Para un tum or operable, recom endó la extirpación de los restos Arees 1493 Propuso la extirpación de la m am a y la elim inación del tum o r con ligadura Fuchs (1501-1566) Com prim ió cánceres de mama con placas de plomo Vesalio (1514-1564) Trató los tumores con escisión y realizó ligaduras para completar la hemostasia Paré (1510-1590) Halló relación entre los tumores de m am a y la extensión a la axila con afectación de los ganglios. Los tum ores pequeños los trata m ediante extirpación. Los tum ores grandes los trata con leche dulce, vinagre y otras sustancias. Emplea tam bién placas de plom o para com primir el tejido tum oral Fabricio y Aquapendente Realizaron la cirugía radical sólo en d eterm inados pacientes. Pensaban (1537-1619) que la extirpación parcial empeora el pronóstico Von Hilden (1560-1624) Diseñó u n instrum ento que constreñía y fijaba la base de la mam a para una am putación más rápida Cabrol 1570 Publicó la extirpación del pectoral mayor para el tratam iento del cáncer de m am a Severinus 1632 Extirpó ganglios axilares al operar los tum ores de mama Tulp 1652 Pensaba que el cáncer de m ama es una enferm edad contagiosa, argum entando que u na criada lo había contraíd o a través de su señora Clowes (1560-1634) Empleó un exorcismo para tratar el cáncer de mama. El médico de Isabel II, creyó que se pueden tratar los tumores de mama realizando una imposición de manos sobre el tejido tumoral De Houppeville 1693 Recomendó la extirpación de la m am a realizando tam bién la escisión de parte de los músculos pectorales Le Dran (1685-1770) Identificó el crecimiento del cáncer de mama a través de los linfáticos regionales; recomendó extirpar los ganglios cuando sea posible. Reconoció la necesidad de intervenir quirúrgicamente Sharp Siglo XVIII Realizó una incisión oval para extirpar la m am a y los nodulos de la axila Bidloo 1715 Diseñó un bisturí especial para realizar la mastectom ía Tabor 1721 Diseñó un tipo de guillotina para realizar mastectomías Petit 1774 F’ublicó Traite des Operations, d on d e explica la diseminación del cáncer en los ganglios linfáticos. Propuso la ex tirpació n de los ganglios, la fascia pectoral y algunas fibras musculares Bell 1784 Extirpó los tumores de forma temprana. Realizó la linfadenectomía axilar y la mastectomía con colgajos cutáneos y preservó el músculo pectoral Cruikshank 1786 Describió los linfáticos de la m am a en hum ano s Young 1818 Realizó un a versión actualizada de la com presión de Paré booksmedicos.org  booksmedicos.org Skandalakis Mama T a b la 3.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la mama (Continuación.) I Cooper 1845 Describió los ligamentos suspensorios de la m ama Anatomía quirúrgica Paget 1853 Escribió: «Debemos preguntarnos si la operación mejora la supervivencia y la calidad de vida para justificar los riesgos que conlleva y sus consecuencias.» Velpeau 1856 Su Treatise on the Diseases ofthe Breast propone la extirpación del tum or y la piel que lo recubre —no la mastectomía com pleta— preservando el pezón si es posible Moore 1867 Argum entó qu e la recurrencia del cáncer se debe a restos que se dejan durante la intervención. Recomendó la extirpación del tum or y del tejido circundante (piel, ganglios, grasa, tejido linfático y músculo pectoral) Sweeting 1869 Publicó la extirpación del pectoral m eno r durante la mastectomía. Escribió en su obra On a New Operation for Cáncer ofthe Breast. «El anatomista quirúrgico puede apreciar cómo a través de estas incisiones se pueden evitar los posibles daños de la intervención.» Lister 1870 Perfeccionó la técnica de Moore de extirpación de los ganglios axilares y resección de los músculos pectorales Volkmann 1875 Propuso la extirpación de la mayor cantidad de tejido, incluyendo los pectorales, duran te la escisión del tu m o r de mama Gross 1880 En la obra Tumors o fth e Mammary Gland, amplió los procedim ientos de Moore, e incluyó la escisión Halsted 1882-1907 Trabajó en el procedim iento de la m astectom ía radical: «Hace ocho años (1882) comencé a limpiar la axila com o en el tratam iento típico de todos los casos de cáncer de mama, pero tam bién extirpó el pectoral mayor, o al menos gran parte de él, dándole al tu m o r u na gran cantidad de espacio por todos sus lados.» Sappey 1885 Describió el plexo linfático subareolar d onde drena el tejido linfático, afirm ando que la mayor parte del d renado se dirige hacia la axila Heidenhain 1888 Investigó el crecimiento de los tumores m am arios a través de los linfáticos en el tejido retromamario, la fascia pectoral y el músculo pectoral mayor. Argumentó que los linfáticos siguen la fascia pectoral y llegan al músculo. Encontró cáncer con frecuencia en este plano profundo Welch 1891 Empleó secciones congeladas para el diagnóstico del cáncer de m ama Stiles 1892 Estudió a 100 especímenes quirúrgicos de cáncer de mama, encontrando focos de cáncer en el tejido graso de la m ama por fuera del tumor, en el parénquima, en los tabiques que separan los lóbulos de la grasa circummamaria y en el ligam ento suspensorio de Cooper Meyer 1894 Publicó su experiencia con la m astectomía radical similar a la de Halsted (se diferencia solamente en la incisión) Czerny 1895 Sustituyó una m am a extirpada por un lipom a gigante (reconstrucción mamaria) Grossman 1896 Inyectó mercurio en cadáveres para estudiar el drenado linfático. Describió los troncos linfáticos y su distribución entre los músculos pectorales Tansini 1896 Realizó u na reconstrucción inm ediata em pleando un colgajo de m usculocutáneo de dorsal an cho después de una mastectomía radical Gocht 1897 Trató con radiaciones un caso de cáncer de m am a inoperable (los rayos X se descubriron en 1895) Rotter 1899 Describió metástasis del cáncer de mam a en los ganglios interpectorales Bloodgood 1914 Propuso la biopsia seguida de mastectomía inm ediata Janeway 1917 Empleó la radiación intersticial en lugar de la mastectomía Stibbe 1918 Publicó sus estudios sobre los ganglios de la mamaria interna Keynes 1922-1931 Com enzó sus trabajos con Gask en 1922, y propuso argum entos en contra de la mastectomía. Trató el cáncer de m am a em pleando radioterapia (con agujas de radio) com binada con m astectomía simple W.S. Handley 1927 Propuso la m astectom ía radical ampliada a los ganglios de la m am aria interna. También empleó implantes de radio paraesternales para realizar profilaxis Patey y Dyson 1943 Desarrollaron la mastectomía radical modificada. Realizaron la escisión de la piel, la glándula y la axila, preservando el pectoral 142 booksmedicos.org  booksmedicos.org Mama 3 Tabla 3.1. Historia de la anatomía y la cirugía de la mama (Continuación.) McWhirter 1948 Propuso el tratam iento m ediante mastectomía simple y radioterapia de alto voltaje Wangensteen 1949 Para el tratam ien to del cáncer de m am a propuso la mastectom ía radical intrapleural ampliada incluso hasta el mediastino. La cirugía suprarradical incluye una esternotomía media y una disección axilar, una disección mediastínica alta y una extirpación de la cadena de los ganglios linfáticos de la m amaria interna Pack 1951 Propuso la mastectomía bilateral profiláctica incluso si el cáncer es de una mam a M argottini 1952 Propusieron la extirpación extrapleural de los ganglios paraesternales al realizar y Bucalossi la m astectom ía Urban 1952 Realizó la extirp ación extrapleural de los ganglios paraesternales en la mastectomía radical. Incluyó la resección en bloque de la m ama y la axila, laextirpación del pectoral menor, la escisión amplia de la axila con dos colgajos y la extirpación en bloque de los ganglios de la m amaria interna (separando el esternón y las costillas 2.a-5.a) G ershon-Cohen 1953 Publicaron curaciones con radioterapia y cois. Bauclesse, E nnuyer 1960 Realizaron lobectomía (tumorectomía) seguida de radioterapia y Cheguillaume Egan 1962 Realizó una interpretación correcta de las mamografías en 501 de 518 mujeres con carcinoma (96,7%) y reconoció 351 de 383 lesiones benignas (91,6%) Gros 1963 Propuso la senología como la especialidad de la patología mam aria Dodd y cois. 1963 Realizaron un diagnóstico m ediante punción. Lo publicaron en 1965 W itten 1964 Afirmó que del 80% al 90 % de los cánceres de m am a q ue se diagnostican con biopsia pueden diagnosticarse con la mamografía Funderburk 1964 Localizó papilomas intraductales con la inyección de una solución al 50% de diatrizoato de sodio en el conducto sangrante, y posteriormente realizó una mamografía Berger y cois. 1966 Describieron la detección de lesiones no palpables m ediante mamografía Olivari 1974 Realizó colgajos m iocutáneos de dorsal anch o 1976 Colocó un a prótesis de silicona bajo un colgajo Frank y cois. 1976 Emplearon una aguja autoguiada Dreaver 1977 Pionero en la reconstrucción mamaria con colgajos miocutáneos. Lo publicó en im portantes revistas en 1981 y 1986 Bostwick 1978 Sistematizó el procedim iento del colgajo de dorsal ancho Veronesi y cois. 1981 Primeros en m ostrar la misma supervivencia de la cirugía conservadora que el pro cedim iento de Halstead de mastectomía radical Hartramp y cois. 1982 Realizó un colgajo m iocutáneo de transverso Lagios y cois.1982, 1989 Desarrollaron los criterios para extirpar el carcinoma in situ Laing 1984 El primero en emplear los ultrasonidos para punción con aguja Sarhadi y cois, 1997 Estudiaron la inervación de la areola y el pezón March y cois. 1997 Revisiones nacionales sobre el em pleo de la biopsia con aguja gruesa Servicios de la Tasl< Forcé Tabla elaborada por David A. McClusky III y lohn E. Skandalakis Bibliografía: Alien JG. Breast. In: Moyer CA, Rhoads JE, Alien JG, Harkins HN (eds). Surgery: Principies and Practice (3rd ed). Philadelphia: JB Lippincott, 1965, pp. 621-661. El lis, H. The treatm ent of brast cáncer: a study in evolution. Ann Roy Coll Surg Eng 1987;69:212-215. Baum M. Breast cáncer 2000 B.C. to 2000 A.D.: time for a paradigm shift? Act Oncol 1993;32:3.8. Figueira-Fo ASS, Salvador-Silva HM, Novais-Dias E. Reconstruction of the breast: types and techniques. In: Figueira-Fo ASS, Salvador-Silva HM, Novais-Dias, Barros ACDS (eds). Mastology: Breast Diseases. New York: Elsevier, 1995, pp. 367-374. 143 booksmedicos.org  booksmedicos.org Skandalakis Mama nes supernumerarios en un extenso artículo, que re com e n - dam os para su lectura. Anatomía quirúrgica Amastia, atelia, am acia La amastia es la ausencia de desarrollo de la m am a; la ausencia de desarrollo del c o m p le jo areola-pezón se d e n o - mina atelia, y ambos son poco frecuentes. Estos trastornos pueden ser unilaterales o bilaterales. Además, pue de n aso- ciarse con ausencia de desarrollo de los músculos p ecto ra - les correspondientes. Existen pruebas para pensar q u e es un tran s to rn o h e redita rio 3. La ausencia de te jid o g la nd u la r en presencia del pezón se de n o m in a amacia. Glándulas y pezones supernumerarios F ig u r a 3.1. A, Crestas lácteas en u n em brión mamífero. Las Las mamas y pezones supernum erarios se d e n om in a n glándulas se desarrollan sobre estas líneas. B, Localizaciones accesorios si se desarrollan en la cresta láctea em briona ria habituales de las glándulas y pezones supernumerarios en la cresta láctea en hum anos. [ca3] -Epiderm is -M e sénq m m a be la secreción láctea. Los alveolos involucionan, y el sistema ductal regresa a su situación previa en la mujer no gestante. A n o m a l ía s c o n g é n i t a s Se pueden p ro d u c ir m últip les y diferentes anomalías, que son p oco frecuentes y q ue se pueden asociar a distin - tos síndromes. No es o b je tiv o de este capítulo tratar con p ro fu n did ad estos síndromes ni sus anomalías asociadas. V elano vich2 revisó la e m b rio lo g ía del te jid o m a m ario ectópico, de las glándulas supernum erarias y de los pezo- ] Pezón Perlas clínico-quirúrgicas C o m o ya hemos dicho, se produce un mecanismo de Conductos lactíferos retroalimentación humoral que provoca un fallo en la secre- ción láctea y que, debido a la interrupción de la lactancia o a la obstrucción de los conductos del sistema ductal, in- F ig u r a 3.2. Desarrollo de la m am a. A-D, Estadios en la for- hibe la secreción y producción de leche. Ocasionalmente m ación del sistema ductal y del tejido glandular potencial. El este m ecanismo falla y se forman «quistes de leche» o ga- tejido conectivo forma tabiques que derivan del m e sénquim a lactoceles. (RSF Jr) y de la dermis. E, Eversión del pezón en el nacim iento. [sl