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SECCIÓN Lesiones ambientales CAPÍTULO 118 12 Congelamiento e hipotermia Michael C. Wadman ■ LESIONES POR FRÍO, NO CONGELANTES La congelación húmeda del pie (pie de trinchera) es una lesión directa de los tejidos blandos que se debe a la exposición prolongada al frío y la humedad no congelantes...

SECCIÓN Lesiones ambientales CAPÍTULO 118 12 Congelamiento e hipotermia Michael C. Wadman ■ LESIONES POR FRÍO, NO CONGELANTES La congelación húmeda del pie (pie de trinchera) es una lesión directa de los tejidos blandos que se debe a la exposición prolongada al frío y la humedad no congelantes. En un principio el pie está pálido, moteado, sin pulso y anestesiado y no hay una mejoría rápida con el recalentamiento. Varias horas después del recalentamiento, el pie se vuelve hiperémico y doloroso y se restablece el flujo sanguíneo después de dos a tres días. Ampollas y edema son hallazgos tardíos. El pernio son lesiones inflamatorias dolorosas que suelen afectar orejas, manos y pies y que se deben a la exposición crónica a condiciones de humedad no congelante intermitente. El edema circunscrito, el eritema y la cianosis aparecen hasta 12 h después de la exposición y se acompañan de prurito y parestesias urentes. Después del recalentamiento se pueden formar nódulos de color azul dolorosos. El tratamiento del pie de trinchera y del pernio consiste en elevación de la extremidad, calentamiento y aplicación de vendaje en la porción del cuerpo afectada. Se administra nifedipino, 20 mg por vía oral tres veces al día, pentoxifilina, 400 mg por vía oral tres veces al día, o limaprost, 20 μg por vía oral tres veces al día, así como corticoesteroides tópicos, como crema de fluocinolona al 0.025% o se puede agregar una carga breve de esteroides orales. ■ CONGELAMIENTO Manifestaciones clínicas El enfriamiento de los tejidos puede causar congelamiento. Los pacientes al principio se quejan de una sensación de picazón, escozor y entumecimiento. Las lesiones por congelamiento se clasifican por la profundidad de la lesión y la cantidad de daño a los tejidos con base en el aspecto después del recalentamiento. El congelamiento de primer grado (congelación mínima) se caracteriza por congelación de la piel de espesor parcial, eritema, edema, ausencia de formación de vesículas y ninguna pérdida de tejido. El congelamiento de segundo grado se caracteriza por la congelación más profunda de la piel y origina la formación de ampollas claras. El paciente se queja de entumecimiento, seguido de dolor y pulsatilidad. La lesión por frío profunda, el congelamiento de tercer grado, conlleva congelación de la piel y del plexo subdérmico que da por resultado ampollas hemorrágicas y necrosis de la piel. El congelamiento de cuarto grado se extiende más profundamente a músculo, tendones y hueso y se caracteriza por piel moteada, cianosis que no palidece y la formación final de una escara 577 578 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales seca, negra y momificada. Puesto que es difícil al principio valorar la profundidad de la lesión, es mejor clasificar las lesiones, en una etapa temprana, como superficiales o profundas. Las pruebas de laboratorio o los estudios de imagen no son necesarios para el diagnóstico de congelamiento. Tratamiento 1. Se proporciona recalentamiento rápido en agua circulante a una temperatura de 40 a 42 °C hasta que el tejido esté flexible y eritematoso. 2. El desbridamiento de las vesículas claras y la aspiración de las vesículas hemorrágicas es motivo de controversia. Hay que consultar con un cirujano para determinar la preferencia local. 3. Se aplica sábila (aloe vera) tópica cada 6 h. 4. Se administra analgesia, se atiende la herida y se colocan apósitos. Se inmovilizan y se elevan las extremidades afectadas. Algunos pacientes necesitan opiáceos parenterales al principio, seguidos de antiinflamatorios no esteroideos orales. 5. Hay que actualizar la inmunoprofilaxis contra el tétanos. 6. Los pacientes con congelamiento local superficial pueden darse de alta y se programa el seguimiento a corto plazo. 7. En caso de lesiones más profundas es necesaria la hospitalización para continuar con el tratamiento. 8. Es motivo de controversia la utilización de ungüento de bacitracina profiláctico, antibióticos profilácticos y sulfadiazina argéntica. ■ HIPOTERMIA La hipotermia es una temperatura corporal central < 35 °C y se debe a la pérdida de calor a consecuencia de conducción, convección, irradiación o evaporación. Manifestaciones clínicas Los pacientes con hipotermia leve (32 a 35 °C) presentan escalofríos, taquicardia, taquipnea e hipertensión. Cuando las temperaturas centrales descienden a < 32 °C, cesa el escalofrío y disminuyen la frecuencia cardiaca y la presión arterial. A medida que desciende la temperatura, los enfermos sufren confusión, letargo y después estado de coma. Se pierden los reflejos pupilares. La frecuencia respiratoria disminuye, se reducen el reflejo nauseoso y el tusígeno, ocurre broncorrea. Es frecuente la aspiración. Las alteraciones de la concentración renal producen una diuresis fría y hemoconcentración. A medida que disminuye la temperatura, la progresión característica es de bradicardia sinusal a fibrilación auricular con una respuesta ventricular lenta, a fibrilación ventricular y a asistolia. A temperaturas de < 30 °C aumenta el riesgo de arritmia. Diagnóstico y diagnóstico diferencial El diagnóstico de hipotermia se basa en la temperatura central y al principio puede no ser evidente, sobre todo en casos en los que no hay ningún antecedente de exposición ambiental prolongada. Se necesitan termómetros de cifras bajas para medir y vigilar la temperatura. Los análisis de laboratorio se orientan a determinar la causa fundamental y las complicaciones y comprenden glucosa, biometría hemática completa, electrólitos, perfil de coagulación, gases en sangre y electrocardiograma. Los trastornos acidobásicos son frecuentes, pero no siguen un patrón previsible. Puede ocurrir trombosis intravascular, embolia y coagulación intravascular diseminada. Los cambios electrocardiográficos comprenden la prolongación de PR, QRS y QT, inversión de la onda T y una deflexión positiva lenta al final del complejo CAPÍTULO 118: Congelamiento e hipotermia 579 QRS (onda J de Osborn). Además de la exposición ambiental, las causas de hipotermia son hipoglucemia, hipotiroidismo, hiposuprarrenalismo, hipopituitarismo, disfunción del sistema nervioso central, intoxicación por fármacos, septicemia y enfermedades dérmicas. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Se coloca al paciente en un medio ambiente tibio. Se comienza la vigilancia continua de signos vitales, oximetría del pulso y temperatura central (termómetro rectal, vesical o esofágico). Las indicaciones para la intubación son similares a las de pacientes normotérmicos. Se inician los líquidos intravenosos cristaloides tibios. Se retira la ropa húmeda, se seca y se cubre a los pacientes. 2. Se maneja a los enfermos con cuidado para no desencadenar una fibrilación ventricular. 3. Se procura palpar un pulso y detectar respiraciones durante 30 a 45 s. Si no se detecta ninguna, se inicia la reanimación cardiopulmonar. 4. La bradicardia sinusal, la fibrilación auricular o el aleteo por lo general no precisan tratamiento y se resolverán con el recalentamiento. La fibrilación ventricular suele ser resistente al tratamiento hasta que se recalienta al paciente, pero se recomienda una sola desfibrilación. 5. Las técnicas de recalentamiento comprenden recalentamiento pasivo, recalentamiento externo activo y recalentamiento central activo (cuadro 118-1). La técnica que se elija depende principalmente del estado cardiovascular. La temperatura es otro aspecto que se debe considerar. Los pacientes con un estado cardiovascular estable (lo que comprende bradicardia sinusal y fibrilación auricular) y una temperatura superior a 30 °C pueden ser objeto de recalentamiento pasivo. Todos los individuos con inestabilidad cardiovascular necesitan recalentamiento central rápido; el recalentamiento con circuito extracorporal es la técnica de elección en estos casos. El recalentamiento central rápido con penetración corporal en pacientes sin inestabilidad cardiaca es motivo de controversia. 6. Se continúan los esfuerzos de reanimación hasta que la temperatura central alcanza 30 a 32 °C. 7. Se abordan y se tratan las causas subyacentes (p. ej., dextrosa, 50 ml IV para la hipoglucemia, tiamina, 100 mg IV/IM en el alcoholismo que cursa con deficiencia de tiamina; se trata el hipotiroidismo y el hiposuprarrenalismo sospechados mediante la sustitución hormonal). CUADRO 118-1 Técnicas de recalentamiento Recalentamiento pasivo Retirar del ambiente frío Aislamiento Recalentamiento externo activo Inmersión en agua caliente Sábanas térmicas con una temperatura de 40 °C Calor radiante Aire forzado Recalentamiento central activo a 40 °C Recalentamiento por inhalación Líquidos IV calentados Lavado del tubo digestivo Lavado de la vejiga Lavado peritoneal Lavado pleural Recalentamiento extracorporal Lavado mediastínico mediante toracotomía 580 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales 8. Hay que hospitalizar a todos los pacientes con hipotermia sintomática. Los individuos sanos con hipotermia ambiental leve que se resuelve de manera rápida pueden darse de alta si lo permiten las circunstancias sociales. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 202, “Congelamiento y otras lesiones localizadas por frío”, por Tiina M. Ikaheimo, Juhani Junila, Jorma Hirvonen y Juhani Hassi, y cap. 203. “Hipotermia”, por Howard A. Bessen y Bryan Ngo. CAPÍTULO 119 Urgencias por calor T. Paul Tran Las enfermedades relacionadas con el calor van de trastornos por calor leves, como sudamina y calambres por calor, a insolación. En la insolación, se altera la regulación térmica y da por resultado hipertermia (temperatura de > 40 ºC) y daño de órganos terminales. ■ TRASTORNOS POR CALOR LEVES El edema por calor es una tumefacción leve que se resuelve en forma espontánea de las partes bajas de las extremidades (manos y pies) que ocurren en los primeros días después de la exposición a un nuevo ambiente caliente. Se debe a vasodilatación cutánea y estancamiento del líquido intersticial en la porción baja de las extremidades. El tratamiento consiste en elevación de las extremidades o vendajes compresivos. La administración de diuréticos puede exacerbar la hipovolemia y se debe evitar. El exantema por calor (también conocido como sudamina, liquen tropical, miliaria rubra) es una erupción vesiculpapulosa que se observa con más frecuencia en las regiones del cuerpo cubiertas por ropa. Se debe a inflamación y obstrucción de los conductos sudoríparos. Los antihistamínicos, los corticoesteroides tópicos de baja potencia o la loción de calamina pueden proporcionar alivio sintomático. Se recomienda a los pacientes utilizar prendas de vestir ligeras y sueltas. El síncope por calor se debe a hipovolemia, vasodilatación periférica y disminución del tono vasomotor. Ocurre más a menudo en ancianos y en individuos que no se aclimatan bien. Los signos vitales posturales no siempre son demostrables cuando el paciente acude al servicio de urgencias. Se deben investigar las causas potencialmente graves del síncope (p. ej., anomalías cardiovasculares, neurológicas, infecciosas, endocrinas y electrolíticas), sobre todo en ancianos. El tratamiento consiste en reposo y rehidratación oral o IV. Los calambres por calor se caracterizan por espasmos musculares dolorosos, sobre todo en pantorrillas, muslos y hombros durante eventos deportivos. Por lo general ocurren cuando los individuos sustituyen las pérdidas por evaporación con agua dulce pero sin sal. La temperatura corporal central puede ser normal o estar aumentada. El tratamiento consiste en reposo y la administración de solución electrolítica oral o solución salina fisiológica por vía IV. La tetania por calor se debe a los efectos de la alcalosis respiratoria que se produce cuando un individuo hiperventila en respuesta a un estrés intenso por calor. Los pacientes pueden quejarse de parestesia de las extremidades, parestesia circumoral y espasmo carpopedal. Los calambres musculares son mínimos o inexistentes. El tratamiento consiste en retirar la fuente de calor y disminuir la frecuencia respiratoria. ■ INSOLACIÓN Manifestaciones clínicas La insolación por esfuerzo suele ocurrir después de actividad física extenuante en un entorno caliente, en tanto que la insolación sin esfuerzo afecta más a menudo a pacientes con enfermedades crónicas o que están debilitados y a personas de los extremos de edad, sobre todo durante una onda de calor prolongada. Las manifestaciones fundamentales son hipertermia (temperatura central > 40 °C y alteración del estado mental). Se puede observar anhidrosis o 581 582 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales sudoración abundante. Las anomalías neurológicas destacadas son confusión, agitación, conducta aberrante, ataxia, convulsiones, obnubilación y estado de coma. Otros hallazgos son hiperventilación, náusea, vómito, diarrea, calambres musculares y oliguria. Diagnóstico y diagnóstico diferencial Se debe considerar insolación en el contexto clínico de estrés por calor ambiental, hipertermia y alteración del estado mental. El diagnóstico diferencial comprende infecciones (p. ej., septicemia, meningitis, encefalitis, paludismo, fiebre tifoidea, tétanos), trastornos endocrinos (p. ej., cetoacidosis diabética, tormenta tiroidea), trastornos neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular, estado epiléptico) y causas toxicológicas (p. ej., anticolinérgicos, simpaticomiméticos, salicilatos, síndrome serotoninérgico, hipertermia maligna, síndrome maligno neuroléptico, abstinencia de alcohol o benzodiazepinas). Cerca de 20% de los pacientes con insolación tiene hipotensión. Los estudios diagnósticos iniciales se dirigen a detectar daño de órgano terminal y descartar otros procesos patológicos. Se observa alcalosis respiratoria y acidosis láctica en la insolación por esfuerzo; alcalosis respiratoria en la insolación sin esfuerzo. Las anomalías de laboratorio iniciales relacionadas con la insolación por esfuerzo comprenden hipoglucemia, hipofosfatemia e hipopotasemia, incremento de las enzimas hepáticas a consecuencia de daño hepatocelular, hipercalcemia e incremento del hematócrito debido a la hemoconcentración, así como aumento de la creatina fosfocinasa y la mioglobina por rabdomiólisis. Con el tiempo se presentan anomalías de laboratorio por la coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal. Se obtiene un electrocardiograma y radiografías torácicas. Las pruebas de neuroimágenes y otras valoraciones (p. ej., pruebas para un proceso infeccioso, detecciones toxicológicas) pueden individualizarse conforme lo indiquen los datos clínicos. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Las prioridades urgentes son vía respiratoria, respiración, circulación, inicio rápido del enfriamiento y cuidados de apoyo. Se efectúa la intubación en pacientes con alteración importante del estado mental, disminución del reflejo nauseoso o hipoxia. Se comienza la vigilancia continua de signos vitales, oximetría de pulso y temperatura central (termómetro rectal, vesical o esofágico). Se proporciona oxígeno de alto flujo y se inician los cristaloides IV para mantener la presión arterial media por arriba de 80 a 90 mmHg. Hay que evitar la sobrecarga de volumen. A veces se necesitan vasopresores. 2. El enfriamiento por evaporación es el medio más eficaz y práctico de enfriar a los individuos hipertérmicos en el servicio de urgencias. Se colocan ventiladores cercanos al paciente completamente desvestido y se le rocía agua tibia. El objetivo es disminuir la temperatura central a < 39 °C al tiempo que se evita la hipotermia. a. No rociar con agua helada porque puede ocasionar escalofríos, lo cual desencadena termogénesis. b. Los escalofríos excesivos se pueden tratar con benzodiazepinas de acción breve. c. En el cuadro 119-1 se enumeran otros métodos de enfriamiento. 3. Se tratan las convulsiones con benzodiazepinas, como lorazepam, 1 a 2 mg IV, o diazepam, 5 mg IV. 4. Se trata la rabdomiólisis con hidratación IV. Hasta el momento ningún estudio prospectivo de control ha demostrado que mejoren los resultados con la alcalinización de la orina o la diuresis forzada con manitol o diuréticos de asa. Ventajas Proporciona enfriamiento eficaz Rápidamente disponible Práctico Bien tolerado Proporciona enfriamiento eficaz Práctico Se puede añadir a otros métodos de enfriamiento Proporciona enfriamiento rápido y eficaz Fácil de aplicar – – Método de enfriamiento Métodos de evaporación Inmersión en agua helada Compresas de hielo aplicadas en cuello, axilas e ingle Circulación extracorporal Sábanas para enfriamiento Lavado gástrico, de vejiga urinaria, rectal o peritoneal con agua fría Infusión IV de agua fría CUADRO 119-1 Resumen de técnicas de enfriamiento Conlleva una tasa de complicaciones no justificada Penetración corporal Muy laborioso Puede originar hiperhidratación hipotónica Es escasa la experiencia en seres humanos Tiene una eficacia de enfriamiento limitada Impide el uso de otros métodos de enfriamiento No se recomienda No se recomienda No se recomienda cuando se dispone de otros métodos Se recomienda en casos graves o resistentes cuando está disponible Se puede utilizar como método de enfriamiento auxiliar Tiene una eficacia de enfriamiento limitada Mal tolerada Penetración corporal No siempre está disponible Su organización es muy laboriosa Recomendable Puede causar escalofríos Mal tolerada No es compatible en el contexto de la reanimación Recomendaciones Muy recomendable Desventajas Puede causar escalofríos Menos eficaz en ambientes húmedos Dificulta mantener las posiciones de los electrodos CAPÍTULO 119 : Urgencias por calor 583 584 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales 5. Se vigilan los electrólitos séricos cada hora al principio. Se trata la hiperpotasemia con los esquemas habituales. 6. La mayoría de los pacientes con insolación necesita internamiento en la unidad de cuidados intensivos. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 204, “Urgencias por calor”, por Thomas A. Waters y Majid A. Al-Salamah. CAPÍTULO 124 Casi ahogamiento Richard A. Walker El pronóstico después de lesiones por inmersión depende del grado de lesión pulmonar y del sistema nervioso central y, por tanto, depende en gran medida del rescate y la reanimación en una etapa temprana. La prevención es el medio más importante para disminuir la morbilidad y la mortalidad. ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hasta 20% de los pacientes que sufre lesiones por inmersión no aspira agua. Los individuos que aspiran agua hacia el interior de los pulmones eliminan el factor tensioactivo y esto da por resultado una disminución del transporte de gases a nivel alveolar, atelectasia, discordancia entre ventilación e irrigación e hipoxia. El edema pulmonar no cardiógeno se debe a aspiración moderada a grave. Son variables los hallazgos en la exploración física al inicio. Los pulmones pueden estar despejados o presentar estertores, ronquidos o sibilancias. El estado mental va de normal a estado de coma. Los pacientes tienen riesgo de hipotermia aun en inmersiones en “agua tibia”. ■ DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que valorar las lesiones concomitantes (médula espinal) y los trastornos desencadenantes subyacentes como síncope, convulsiones, hipoglucemia e infarto agudo del miocardio y arritmias. Puede haber acidosis respiratoria en una etapa temprana seguida más tarde de acidosis metabólica. Las alteraciones electrolíticas tempranas son infrecuentes. Por lo general se obtiene una radiografía torácica, pero a menudo es normal en quienes no presentan otros síntomas. ■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE 1. En la figura 124-1 se resume el tratamiento de los episodios de inmersión. 2. Se mide la temperatura central. Se trata la hipotermia si la hay. (Véase el cap. 118, “Congelamiento e hipotermia”.) 3. Los datos no respaldan la profilaxis sistemática con antibióticos para la broncoaspiración pulmonar. 4. No se ha demostrado la utilidad de medidas para “la reanimación cerebral”, tales como el empleo de manitol, diuréticos de asa, solución salina hipertónica, restricción de líquido, hiperventilación mecánica, hipotermia controlada, coma barbitúrico y vigilancia de la presión intracraneal. 5. Las víctimas hipotérmicas de inmersión en agua fría que presentan paro cardiaco deben someterse a maniobras de reanimación prolongadas e intensivas hasta que estén normotérmicas o se consideren no viables. 6. Los pacientes que llegan al servicio de urgencias en asistolia o paro cardiaco después de la inmersión en agua tibia y están normotérmicos tienen un pronóstico desfavorable respecto del restablecimiento sin discapacidades neurológicas importantes. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 209, “Ahogamiento”, por Alan L. Causey y Mark A. Nichter. 602 Si la SaO2 < 95%, o el paciente tiene una exploración física anormal (estertores, ronquidos, sibilancias, retracciones, etc.), se atiende como si tuviese una GCS de < 13. FIGURA 124-1. Algoritmo para la atención de un episodio de inmersión. Si las saturaciones de oxígeno y la exploración pulmonar son normales, el paciente puede darse de alta sin riesgo Observar durante 4 a 6 h Despejar columna cervical Vigilar saturaciones de oxígeno Pruebas auxiliares (por lo general no se utilizan) GCS 13 y SaO2≥ 95% GCS < 13 o SaO2 < 95% El paciente debe ser hospitalizado o transportado a una unidad para vigilancia intrahospitalaria o en ICU. Despejar columna cervical Saturaciones de oxígeno Oxígeno complementario si es necesario para mantener una Sao2 de 95% Intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva si es necesario, (PEEP) Pruebas auxiliares: Valorar CXR, CBC, electrólitos, glucosa, troponina I, PT/PTT, U/A, CK, mioglobina urinaria, detección de fármaco en orina Vigilar: Estado acidobásico, temperatura, estado de volumen (diuresis, CVP, etcétera.) Tratamiento en el servicio de urgencias: Vía respiratoria/respiración/circulación (tratar cualquier problema) determinar GCS Tratar cualquier lesión o trastorno concomitantes (p.ej., hipovolemia, hipotermia, convulsiones, infarto del miocardio, etc.) Atención prehospitalaria: Rescate cauteloso y rápido Precauciones para columna cervical (si se sospecha o se desconoce si hay lesión) CPR si es necesaria Transportar (a todos los pacientes) Oxígeno (a todos los pacientes) Algoritmo para un episodio de inmersión CAPÍTULO 124: Casi ahogamiento 603 CAPÍTULO 125 Quemaduras térmicas y químicas Sandra L. Werner ■ QUEMADURAS TÉRMICAS La mayor parte de los pacientes con quemaduras se trata y se da de alta en el servicio de urgencias. Más de 60% de los que se hospitalizan son internados en uno de los 125 centros para atención de quemaduras en Estados Unidos. El riesgo de muerte por una quemadura grave guarda relación con el tamaño de la quemadura más grande, la edad avanzada, la lesión por inhalación concomitante y el género sexual femenino. Manifestaciones clínicas Las quemaduras se clasifican por su tamaño y profundidad. El tamaño de la quemadura se calcula como el porcentaje del área de superficie corporal (BSA body surface area) afectado. El método más frecuente para calcularlo es la regla de los nueve (fig. 125-1). Un recurso más exacto, sobre todo en lactantes y niños, es el diagrama para quemaduras de Lund y Browder (fig. 125-2). En el caso de quemaduras más pequeñas, se puede utilizar la mano del paciente para calcular el porcentaje de BSA, ya que el área del dorso de la mano representa cerca de 1% del BSA. Históricamente se ha descrito la profundidad de la quemadura en grados: primero, segundo, tercero y cuarto. En un esquema de clasificación con mayor importancia clínica se clasifican las quemaduras en espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor completo. En el cuadro 125-1 se resumen las características de cada tipo de quemadura. La lesión por inhalación es más frecuente en incendios que ocurren en espacios cerrados y en pacientes con disfunción cognitiva (intoxicación, sobredosis, lesión craneal). Las vías respiratorias tanto altas como bajas pueden lesionarse por calor, partículas de materia y gases tóxicos. La lesión térmica suele limitarse a las vías respiratorias altas y puede originar afectación aguda de las vías respiratorias. Las partículas de materia pueden llegar a los bronquiolos terminales y desencadenar broncoespasmo y edema. Los indicios clínicos de una lesión por inhalación son quemaduras faciales, chamuscado del pelo nasal, hollín en vías respiratorias altas, ronquera, esputo carbonáceo y sibilancias. La intoxicación por monóxido de carbono se debe sospechar en todos los pacientes con lesiones por inhalación. Se debe considerar la intoxicación por cianuro de hidrógeno en los incendios en los que se queman productos de polímero que contienen nitrógeno, como lana, seda, poliuretano y vinilo. Diagnóstico y diagnóstico diferencial La American Burn Association (ABA) clasifica las quemaduras en mayores, moderadas y menores. En el cuadro 125-2 se resumen las clasificaciones de las quemaduras por la ABA. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente El tratamiento de los pacientes con quemaduras moderadas a graves se divide en tres fases: tratamiento prehospitalario, reanimación y estabilización en el servicio de urgencias y transporte a un centro de quemaduras. La atención prehospitalaria de las quemaduras consiste en interrumpir el proceso de quemamiento, establecer una vía respiratoria permeable, iniciar la sustitución de líquido, aliviar el dolor y proteger la herida ocasionada por la quemadura. 604 CAPÍTULO 125: Quemaduras térmicas y químicas 605 9% 18% frente 18% posterior 9% 1% 18% FIGURA 125-1. Regla de los nueves para calcular el porcentaje de quemadura. 1. En el servicio de urgencias, se revalora la vía respiratoria, se administra oxígeno al 100% y se efectúa intubación y ventilación cuando hay signos de afectación o una quemadura de las vías respiratorias. Es necesario determinar gases en sangre arterial y concentración de carboxihemoglobina, así como obtener radiografías torácicas. Se vigilan los signos vitales y la saturación de oxígeno. Se programa una exploración broncoscópica cuando haya la posibilidad de una lesión por inhalación. 2. Se insertan dos catéteres IV en zonas no quemadas. Se utiliza una fórmula para quemaduras, como la de Parkland, como guía para la sustitución de líquido inicial (cuadro 125-3). En las etapas subsiguientes, la sustitución continua de líquido se basará en signos vitales, flujo sanguíneo cerebral y periférico y diuresis adecuada. Es necesaria la consulta con el especialista en quemados lo antes posible. 3. Hay que valorar y tratar las lesiones traumáticas de acuerdo con las guías para reanimación traumatológica habituales (cap. 156, “Traumatismos en adultos”; cap. 157, “Traumatismos en niños”; cap. 158, “Traumatismos en ancianos”). 4. Después de iniciar las medidas de reanimación, se aborda el tratamiento de la herida por la quemadura. Se aplican compresas frías en las quemaduras pequeñas. Se cubren las quemaduras extensas con sábanas secas estériles ya que los apósitos empapados en solución salina pueden provocar hipotermia. No se recomienda la administración en el servicio de urgencias de antibióticos empíricos ni la aplicación de antimicrobianos tópicos durante la reanimación. 5. Se administran analgésicos opiáceos por vía intravenosa en las primeras etapas y se ajusta la dosis al dolor. 6. Hay que tratar las lesiones por inhalación con oxígeno humidificado, intubación endotraqueal y ventilación mecánica, broncodilatadores y lavado pulmonar. Se administra tratamiento con oxígeno hiperbárico para la intoxicación grave por monóxido de carbono. 606 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales A A 2 2 112 112 13 1 112 B C 2 2 13 112 112 112 2 12 2 12 B B C C B C 1 34 1 34 1 34 Porcentajes relativos de zonas afectadas por el crecimiento (edad en años) 0 1 5 10 15 Adultos A: mitad de la cabeza 9 12 8 12 6 12 5 12 4 12 3 12 B: mitad del muslo C: mitad de la pierna 2 34 2 12 3 14 2 12 4 2 34 Segundo grado Tercer grado 4 14 3 4 12 3 14 4 34 3 12 y = Porcentaje total de quemadura FIGURA 125-2. Esquema de Lund y Browder para calcular el porcentaje de una quemadura. 7. Las quemaduras circunferenciales del cuello, el tórax o las extremidades pueden afectar la respiración y la circulación. A veces es necesaria la escarotomía. 8. Se actualiza la profilaxis antitetánica, si es necesario. 9. Hay que hospitalizar a los pacientes con quemaduras moderadas y graves. En el cuadro 125-4 se enumeran los criterios de la ABA para referir a los pacientes a una unidad de quemados. 10. En el cuadro 125-5 se resume el tratamiento de las quemaduras leves. Los pacientes con quemaduras leves pueden darse de alta después del tratamiento en el servicio de urgencias, siempre y cuando se disponga de seguimiento a corto plazo. ■ QUEMADURAS QUÍMICAS Más de 25 000 productos pueden producir quemaduras químicas. Las lesiones por quemaduras químicas constituyen 5 a 10% de las hospitalizaciones en centros de atención a quemados. CAPÍTULO 125: Quemaduras térmicas y químicas 607 CUADRO 125-1 Características de la profundidad de la quemadura clasificadas por grado de la quemadura Profundidad de la quemadura Histología/anatomía Ejemplo Cicatrización Epidermis No vejigas, dolorosas Epidermis y dermis superficial De segundo grado superficiales o de espesor Vejigas, muy dolorosa parcial superficiales Epidermis y dermis profunda, glánduDe segundo grado las sudoríparas y folículos pilosos profundas o de espesor Vesículas, muy dolorosas parcial profundas Tercer grado Toda la epidermis y la dermis chamuscada, pálida, correosa; sin dolor Quemadura solar Escaldadura con agua caliente 7 días Líquido caliente, vapor, grasa, flama Flama 3 a 8 semanas, cicatriz permanente Cuarto grado Flama Primer grado Toda la epidermis y la dermis, así como el hueso, el tejido adiposo o el músculo 14 a 21 días, sin cicatriz Meses, cicatrices importantes, se necesitan injertos cutáneos Meses, por lo general se necesitan operaciones múltiples CUADRO 125-2 Características de la profundidad de la quemadura: clasificación de las quemaduras de la American Burn Association Clasificación de la quemadura Quemadura grave Quemadura moderada Quemadura leve Características de la quemadura Destino del paciente Espesor parcial > 25% del BSA, 10 a 50 años de edad Espesor parcial > 20% del BSA, edad < 10 o > 50 años Espesor completo > 10% del BSA en cualquiera Quemaduras que afectan manos, cara, pies o perineo Quemaduras que cruzan articulaciones importantes Quemaduras circunferenciales de una extremidad Quemaduras complicadas por lesión por inhalación Quemaduras eléctricas Quemaduras complicadas por fracturas u otros traumatismos Quemaduras en pacientes de alto riesgo Espesor parcial 15 a 25% del BSA, edad 10 a 50 años Espesor parcial 10 a 20% del BSA, edad < 10 años o > 50 años Quemaduras de espesor completo ≤ 10% de la BSA en cualquiera No hay características de quemadura grave Espesor parcial < 15% del BSA, 10 a 50 años de edad Espesor parcial < 10% del BSA, edad < 10 años o > 50 años Espesor completo < 2% en cualquiera Ninguna característica de quemadura grave Tratamiento en un centro de atención de quemados. Clave: BSA = área de superficie corporal. CUADRO 125-3 Fórmula de Parkland para sustitución de líquido Adultos LR 4 ml × peso (kg) × % de BSA quemada* en las primeras 24 h La mitad en las primeras 8 h transcurridas desde la hora de la quemadura La otra mitad en las 16 h siguientes Ejemplo: adulto de 70 kg con quemaduras de segundo y tercer grados de 40% 4 ml × 70 kg × 40 = 11 200 ml en 24 h Niños LR 3 ml × peso (kg) × % de BSA quemada* en las primeras 24 h más mantenimiento. La mitad en las primeras 8 h a partir de la hora de la quemadura La otra mitad en las 16 h siguientes Clave: BSA = área de superficie corporal; LR = solución de Ringer con lactato. * Sólo quemaduras de segundo y tercer grados. Hospitalización Tratamiento ambulatorio 608 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales CUADRO 125-4 Criterios de la American Burn Association para referir al paciente a la unidad de quemados Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad Quemaduras eléctricas, incluidas las lesiones por impactos de rayo Quemaduras químicas Lesión por inhalación Lesión por quemadura en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el tratamiento, prolongar el restablecimiento o afectar la mortalidad Lesión por quemadura en cualquier paciente con traumatismo concomitante (p. ej., fracturas) en quienes la lesión por quemadura plantea el máximo riesgo de morbilidad o mortalidad Lesión por quemadura en niños hospitalizados en centros que no disponen de personal calificado o equipo para atender a los niños Lesión por quemadura en pacientes que necesitarán rehabilitación social, emocional o a largo plazo especiales Lesión por quemadura en niños de < 10 años y adultos de > 50 años de edad Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de sustancia lesiva, su concentración, volumen y duración de la exposición. Las sustancias alcalinas por lo general producen más daño que los ácidos. Los ácidos suelen ocasionar necrosis por coagulación la cual produce una escara que limita el daño adicional. Las sustancias alcalinas ocasionan necrosis por licuefacción y permiten que ocurra un daño más profundo. El ácido fluorhídrico (HF) representa un caso especial ya que penetra con rapidez la piel intacta y puede causar dolor progresivo y destrucción de los tejidos profundos sin ninguna lesión evidente en el tejido superficial. La toxicidad sistémica, que comprende hipotensión, acidosis y estado de choque, puede ocurrir cuando se absorben determinadas sustancias químicas. Las quemaduras químicas de los ojos son verdaderas urgencias oculares. Las quemaduras oculares por ácido rápidamente precipitan proteínas en las estructuras superficiales del ojo y dan por resultado un aspecto de la córnea de “vidrio esmerilado”. Las quemaduras oculares por sustancias alcalinas son más graves debido a la penetración persistente más profunda. Las sustancias que producen lagrimeo (gas lacrimógeno y gas pimienta) ocasionan irritación ocular, de las mucosas y pulmonar. Diagnóstico y diagnóstico diferencial El diagnóstico de una quemadura química por lo general se establece mediante el antecedente de la exposición a un compuesto químico. Las exposiciones tópicas a compuestos químicos deben considerarse en todos los casos de irritación o dolor de la piel. En las exposiciones oculares, el papel de pH permite distinguir entre la exposición a las sustancias alcalinas y a las ácidas. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. La prioridad inicial en el tratamiento de las quemaduras químicas es acabar con el proceso de quemamiento. Se retiran las prendas de vestir. Se efectúa cepillado para eliminar las partículas químicas secas. Se irriga de inmediato la piel con agua abundante. Se recubren los metales elementales (sodio, litio, calcio y magnesio) con aceite mineral pues la exposición al agua puede causar una reacción exotérmica grave. 2. En el caso de quemaduras oculares, se comienza la irrigación de cada ojo afectado con 1 a 2 L de solución salina normal. En los pacientes con quemaduras por ácidos o sustancias alcalinas se continúa la irrigación hasta que el pH sea normal. Algunos individuos con quemaduras alcalinas necesitan irrigación prolongada. Se verifica la agudeza visual y se hacen pruebas de pH después, no antes, de la irrigación inicial ocular. Se solicita consulta con un oftalmólogo. CAPÍTULO 125: Quemaduras térmicas y químicas 609 CUADRO 125-5 Tratamiento de quemaduras leves en el servicio de urgencias Administrar analgésicos apropiados antes del tratamiento de la herida y para uso ambulatorio Limpiar la quemadura con jabón suave y agua o solución antiséptica diluida Desbridamiento de la herida si es necesario Aplicar antimicrobiano tópico: Crema de sulfadiazina argéntica al 1% (no en la cara ni en pacientes con alergia a sulfas) Ungüento de bacitracina Ungüento de antibiótico triple (neomicina, polimicina B, bacitracina cinc) Considerar uso de apósitos oclusivos sintéticos Proporcionar instrucciones detalladas para la atención de quemaduras con seguimiento de 24 a 48 h CUADRO 125-6 Tratamiento de algunas quemaduras químicas Sustancia química Tratamiento Comentarios Ácidos En todas las quemaduras por ácido es necesaria la descontaminación rápida e irrigación abundante con agua Ácido acético Irrigación abundante Considerar antibióticos sistémicos para quemaduras extensas del cuero cabelludo Fenol (ácido carbólico) Irrigación abundante También se puede utilizar alcohol isopropilo Irrigación abundante Flotación con polietilenglicol 300 y licores metilados industriales en una mezcla de 2:1 Ácido crómico Irrigación abundante Observar para posible toxicidad sistémica Fomentos de tiosulfato al 5% o cremas de ácido ascórbico Acido fórmico Irrigación abundante Puede ser necesaria la diálisis en caso de toxicidad grave Ácido fluorhídrico Irrigación abundante Considerar inyección SC o intradérmica de gluconaGel de gluconato de calcio to de calcio al 5% o gluconato de calcio intraarterial en casos graves Ácido nítrico Irrigación abundante Consultar con especialista en quemaduras Ácido oxálico Irrigación abundante Valorar electrólitos en suero y función renal Puede ser necesario el calcio IV Vigilancia cardiaca para exposición dérmica grave Álcalis Todas las quemaduras por álcalis precisan descontaminación inmediata e irrigación abundante y prolongada con agua Cemento de Portland Irrigación abundante prolongada — Puede ser necesario eliminar partículas de cemento con un cepillo, como el que se utiliza para lavado preoperatorio Metales elementales En general, está contraindicada el agua para extinguir fragmentos de metal quemante incrustados en la piel – Cubrir fragmentos metálicos Metales elementales (sodio, litio, potasio, magne- con arena, espuma de extintor de incendios de clase D o con sio, aluminio y calcio) aceite mineral Seccionar fragmentos metálicos que no se pueden eliminar con frotación Hidrocarburos Gasolina Alquitrán Descontaminación Enfriar antes de retirar Retirar con un ungüento que contenga polioxietileno sorbitán (polisorbato) o De-solv-it — Se puede utilizar mayonesa (Continúa) 610 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales CUADRO 125-6 Tratamiento de algunas quemaduras químicas (Continuación) Sustancia química Hidrocarburos Gasolina Alquitrán Vesicantes Mostaza Agentes reductores Compuestos de alquilmercurio Sustancias lacrimógenas Gas lacrimógeno Gas pimienta Diversos Fósforo blanco Bolsa de aire Tratamiento Comentarios Descontaminación Enfriar antes de retirar Retirar con un ungüento que contenga polioxietileno sorbitán (polisorbato) o De-solv-it — Se puede utilizar mayonesa Descontaminar Irrigación abundante Si el suministro de agua es escaso, se pueden aplicar polvos adsorbentes (harina, talco, tierra de batán) a la mostaza y luego eliminarse frotando con una toalla húmeda Irrigación abundante El líquido de la vejiga tiene un contenido muy alto de mercurio metálico Desbridamiento, drenaje e irrigación abundante de vejigas Irrigación abundante Irrigación abundante Puede causar síntomas respiratorios si se inhala Puede causar síntomas respiratorios si se inhala Retirar prendas de vestir Irrigación abundante Efectuar desbridamiento de partículas visibles Irrigación abundante prolongada La toxicidad sistémica es un problema importante CUADRO 125-7 Opciones para el tratamiento de quemaduras cutáneas por ácido fluorhídrico 1. Irrigación abundante inmediata durante 15 a 30 min 2. Aplicación de gel de gluconato de calcio, 25 ml de gluconato de calcio al 10% en 75 ml de lubricante hidrosoluble estéril 3. Más opciones de tratamiento determinadas por la respuesta del paciente: a. Inyección dérmica de gluconato de calcio al 5% hasta un máximo de 1 ml por cm2 de superficie cutánea utilizando una aguja de calibre pequeño b. Bloqueo regional por el método de Bier con 40 ml de gluconato de calcio al 10% c. Infusión arterial en 2 a 4 h (40 ml de dextrosa en agua al 5% con 10 ml de gluconato de calcio al 10%) d. Considerar complemento de magnesio IV 3. El tratamiento de quemaduras químicas específicas se proporciona en el cuadro 125-6. En el cuadro 125-7 se presentan las opciones de tratamiento para quemaduras con ácido fluorídrico cutáneas. Se pide consulta con un cirujano plástico para los pacientes con quemaduras por ácido fluorídrico en manos, pies, dedos o uñas. 4. Después de las medidas de descontaminación iniciales, se comienza la sustitución de líquido por vía IV, analgésicos, inmunoprofilaxis antitetánica y se trata la toxicidad sistémica, si es necesario. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 210, “Quemaduras térmicas”, por Lawrence R. Schwartz y Chenicheri Balakrishnan y cap. 211, “Quemaduras químicas”, por Fred P. Harchelroad Jr. y David M. Rottinghaus. CAPÍTULO 126 Quemaduras eléctricas y lesiones por relámpagos Sachita Shah ■ QUEMADURAS ELÉCTRICAS Las quemaduras eléctricas se manifiestan con muy diversos daños, desde quemaduras superficiales de la piel hasta lesiones multisistémicas. Las lesiones eléctricas se clasifican de manera arbitraria como de bajo voltaje (≤ 1 000 V) y alto voltaje (> 1 000 V). Con voltajes muy altos, un arco eléctrico también puede viajar de una fuente de voltaje a una persona y ocasionar quemaduras graves. La electricidad doméstica normal es corriente alterna (AC) de bajo voltaje y los cables de tendido eléctrico tienen alto voltaje. Los niños pequeños muy a menudo sufren lesiones por bajo voltaje en su hogar por los enchufes eléctricos o por masticar alambres de electricidad, en tanto que los adultos muy a menudo sufren lesiones por alto voltaje en el trabajo. Manifestaciones clínicas Las quemaduras eléctricas producen daño por diversos mecanismos: daño directo a los tejidos por la energía eléctrica, daño térmico por el calor que crea la resistencia del tejido y lesión mecánica provocada por una caída o una contracción muscular tetánica. La gravedad de la lesión y los tejidos afectados dependen del voltaje, la duración del contacto, la resistencia del tejido y el trayecto de la corriente. El riesgo de lesiones graves aumenta conforme se incrementa el voltaje. Los pacientes pueden sufrir arritmias cardiacas inmediatas (lo que comprende fibrilación ventricular), paro respiratorio o convulsiones. Las complicaciones cardiacas, como las arritmias y la prolongación del QT, son más frecuentes en lesiones por voltaje alto. La pérdida temporal del conocimiento es frecuente. Las quemaduras graves pueden deberse al contacto con cables de alto voltaje. Las quemaduras de entrada y de salida suelen ser zonas deprimidas, indoloras de color gris a amarillo. El tamaño de la lesión cutánea no guarda relación con las lesiones internas. A menudo hay lesiones traumáticas que acompañan a las eléctricas. En el cuadro 126-1 se resumen los detalles de las lesiones sistémicas inmediatas y tardías específicas. Diagnóstico y diagnóstico diferencial El diagnóstico de la lesión eléctrica suele basarse en el antecedente de contacto con una fuente eléctrica. El tipo de circunstancias presentes y circundantes ayuda a orientar la valoración inicial. Las lesiones cutáneas características o las lesiones bucales (en niños) pueden proporcionar claves diagnósticas cuando el paciente o los testigos no pueden referir un antecedente. La valoración de laboratorio y radiográfica de las lesiones de voltaje alto debe seguir las guías normales para traumatismos. (Cap. 156, “Traumatismos en adultos”, cap. 157, “Traumatismos en niños”, cap. 158 “Traumatismos en ancianos”). Un incremento de la CK en suero, de la mioglobina o de la mioglobina urinaria indica lesión muscular considerable y rabdomiólisis. En el electrocardiograma se pueden observar arritmias auriculares o ventriculares, bradiarritmias, intervalos QT prolongados y anomalías de la onda ST-T. En el cuadro 126-2 se resume la valoración y el tratamiento de las complicaciones relacionadas con las lesiones eléctricas. 611 612 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales CUADRO 126-1 Complicaciones inmediatas y tardías de las quemaduras eléctricas Cardiovasculares Muerte súbita (fibrilación ventricular, asistolia), dolor torácico, arritmias, anomalías del segmento ST-T, bloqueo de rama del haz de His, daño miocárdico, infarto del miocardio (infrecuente), hipotensión (hipovolemia), hipertensión (liberación de catecolaminas) Neurológicas Alteración del estado mental, agitación, coma, convulsiones, edema cerebral, encefalopatía hipóxica, cefalea, ataxia, debilidad, paraplejía, cuadriplejía, disfunción de la médula espinal (puede ser tardía), neuropatía periférica, alteración cognitiva, insomnio, inestabilidad emocional Cutáneas Lesiones por contacto electrotérmico, arco sin contacto y quemaduras por “destello”, quemaduras térmicas secundarias (ignición de ropa, calentamiento de metal) Vasculares Trombosis, necrosis por coagulación, coagulación intravascular diseminada, desgarro vascular tardío, aneurisma, síndrome de compartimento Pulmonares Paro respiratorio (central o periférico, p. ej., tetania muscular), neumonía por aspiración, edema pulmonar, contusión pulmonar, lesión por inhalación Renales/metabólicas Insuficiencia renal aguda (debida al depósito de pigmento hem y a hipovolemia), mioglobinuria, acidosis metabólica (láctica, hipopotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia) Gastrointestinales Perforación, úlcera de estrés (úlcera de Curling), hemorragia de tubo digestivo, disfunción del aparato digestivo, diversos informes de lesiones letales en la necropsia Musculares Mionecrosis y síndrome de compartimento Esqueléticas Fracturas por compresión vertebral, fracturas de huesos largos, luxaciones del hombro (anterior y posterior), fracturas escapulares Oftalmológicas Quemaduras corneales, cataratas tardías, hemorragia intraocular o trombosis, uveítis, desprendimiento de retina, fractura orbitaria Auditivas Hipoacusia, acúfenos, perforación de la membrana timpánica (infrecuente), mastoiditis tardía o meningitis Quemaduras bucales Hemorragia tardía de la arteria labial, cicatrización y deformidad facial, retraso del desarrollo del lenguaje, alteraciones del desarrollo mandibular y de la dentición Obstétricas Aborto espontáneo, muerte fetal. Clave: GI = gastrointestinal. El diagnóstico diferencial comprende otras causas de arritmias, como isquemia del miocardio y disfunción neurológica, como apoplejía, traumatismo craneoencefálico cerrado y lesión de la médula espinal. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Valorar y estabilizar la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Se trata la fibrilación ventricular, la asistolia o la taquicardia ventricular de acuerdo con los protocolos habituales del ACLS. Otras arritmias suelen ser transitorias y no se necesita tratamiento inmediato. Se tratan las lesiones traumáticas de acuerdo con los protocolos normales para traumatismo. Las convulsiones se tratan de la manera habitual. 2. Se vigila de manera continua signos vitales, frecuencia y ritmo cardiacos y oximetría de pulso. Se administra oxígeno de alto flujo y se comienzan cristaloides IV. Las necesidades de líquido suelen ser mayores que lo previsto en un principio mediante la fórmula para quemados de Parkland (cap. 125). Se vigila la diuresis con una sonda de Foley. 3. Se cubren las quemaduras extensas con apósitos estériles secos. 4. Se vigila la presentación de rabdomiólisis, síndrome de compartimento e insuficiencia renal. Hay que tratar la rabdomiólisis mediante rehidratación intensiva de líquido con el objetivo de lograr una diuresis de 2 ml/kg/h (cap. 51). CAPÍTULO 126: Quemaduras eléctricas y lesiones por relámpagos 613 CUADRO 126-2 Valoración y tratamiento de complicaciones de quemaduras eléctricas Circulatorio Utilizar la fórmula de Parkland para la sustitución de líquido.* Renal Iniciar la sustitución de líquido Sistema nervioso Ordenar CT cefálica si es necesario en caso de alteración del estado mental; valorar lesiones de la médula espinal y de nervios periféricos Piel Valorar y tratar quemaduras cutáneas+ Musculoesquelético Llevar a cabo una valoración detallada de columna vertebral, pelvis, huesos largos y articulaciones. Valorar síndrome de compartimento y necesidad de fasciotomía Vascular Puede ocurrir espasmo que origine trombosis tardía, formación de aneurismas o lesión muscular Coagulación Para tratar los trastornos de la coagulación se elimina el factor desencadenante por medio del desbridamiento quirúrgico temprano. Si hay hemorragia, hay que sustituir los factores de la coagulación Pulmones Valorar las lesiones por inhalación, monóxido de carbono, lesión alveolar por explosión Ojos Documentar la exploración ocular completa. Pueden presentarse cataratas tardías Oído Valorar si hay lesión por explosión. Documentar la audición. Pueden ocurrir trastornos del oído medio e interno, así como hipoacusia Aparato digestivo Pueden presentarse lesiones intraabdominales por la corriente o la explosión Labios y cavidad bucal Vigilar la hemorragia tardía * Consultar el cap. 125, “Quemaduras térmicas y químicas”. + Consultar el cap. 51, “Rabdomiólisis”. 5. Se administran opioides para analgesia. 6. Se reduce y se inmovilizan las fracturas y las luxaciones. 7. Se administra profilaxis antitetánica si no está actualizada. 8. Hay que limpiar y tratar las quemaduras cutáneas pequeñas en la forma habitual. Por lo general no son necesarios los antibióticos sistémicos profilácticos, a menos que haya heridas extensas contaminadas abiertas. 9. Se solicita consulta con un cirujano general, un cirujano de traumatismo o un cirujano de quemaduras, ya que algunos pacientes necesitan exploración formal de la herida, desbridamiento, fasciotomía o traslado a un centro de atención especializada. En pacientes embarazadas, se consulta con un obstetra para la vigilancia fetal y la hospitalización. 10. En el cuadro 126-3 se resumen los criterios de hospitalización. Los pacientes con más de una lesión de bajo voltaje leve se deben internar para vigilancia adicional. 11. Los niños con lesiones bucales aisladas o con heridas de mano aisladas por lo general se pueden dar de alta después de la consulta con un otorrinolaringólogo o un cirujano plástico. Se dan a los progenitores instrucciones para el control de la hemorragia tardía de la arteria labial. Se programa el seguimiento a corto plazo por el cirujano para valorar cicatrización y estenosis. 12. Los pacientes asintomáticos que sufrieron una lesión de bajo voltaje (≤ 240 V) y que tienen un ECG normal cuando son atendidos y una exploración física normal pueden darse de alta. ■ LESIONES POR DISPOSITIVOS DE CONTROL ELECTRÓNICO Los dispositivos de control electrónico, como la picana para ganado, el arma paralizante y el inmovilizador temporal disuasivo TASER®, descargan pulsos eléctricos de alto voltaje y bajo 614 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales CUADRO 126-3 Indicaciones para la hospitalización de pacientes con quemaduras eléctricas Alto voltaje de > 600 V Síntomas indicativos de lesión sistémica Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones Neurológico: pérdida del conocimiento, confusión, debilidad, cefalea, parestesias Respiratorio: disnea Digestivo: dolor abdominal y vómito Signos de lesión neurológica o vascular en un dedo o una extremidad Quemaduras con signos de lesión del tejido subcutáneo Arritmias o electrocardiograma anormal Sospecha de juego sucio, abuso, intento de suicidio o situación social no confiable Embarazo Lesiones concomitantes que precisen hospitalización Enfermedades concomitantes (cardiacas, renales, neurológicas) amperaje que provocan contracción muscular involuntaria, incapacitación neuromuscular o dolor. La probabilidad de lesión eléctrica es mínima. Las lesiones suelen limitarse a punciones superficiales, laceraciones menores y quemaduras cutáneas. La mayor parte de las muertes que se ha presentado por el empleo de estos dispositivos ha sido de personas extremadamente enfermas y agitadas a consecuencia de psicosis, fármacos estimulantes u otros trastornos. Los pacientes de aspecto grave y agitado se deben valorar y tratar de la misma manera que todos los demás que pueden haber sufrido un traumatismo contuso o que han ingerido sustancias desconocidas. No se necesita la vigilancia cardiaca con monitores ni otras pruebas sólo porque se haya utilizado el dispositivo TASER®. ■ LESIONES POR RELÁMPAGOS El relámpago es una corriente unidireccional de un voltaje extremadamente alto que produce lesiones sustancialmente diferentes de las ocasionadas por la electricidad de corriente alterna de voltaje alto. El relámpago emite radiación térmica breve pero intensa. Los relámpagos a menudo resplandecen sobre la piel en vez de hacerlo a través del cuerpo, lo cual ayuda a explicar cómo algunas personas sobreviven a un relámpago con escasa o nula lesión. Manifestaciones clínicas La causa inmediata más frecuente de muerte después del impacto de un relámpago es el paro cardiaco o respiratorio. En el paciente con circulación espontánea, la hipertensión y la taquicardia se deben a la activación simpática. Las víctimas pueden presentar pérdida transitoria del conocimiento, confusión y amnesia. Las quemaduras en forma de pluma o de helecho en la piel son patognomónicas de los relámpagos. Puede ocurrir rotura de la membrana timpánica. Las lesiones de tejidos profundos, la mioglobinuria y la insuficiencia renal son infrecuentes, a menos que el relámpago, en su trayecto, haya atravesado al paciente en vez de viajar sobre su superficie, o que se deban a traumatismo concomitante. En el cuadro 126-4 se resumen los detalles de las lesiones sistémicas inmediatas y tardías específicas y las complicaciones. Diagnóstico y diagnóstico diferencial El diagnóstico de las lesiones por relámpagos se basa en los antecedentes y se debe considerar en todo paciente grave que se encontraba en exteriores durante o después de una tormenta con relámpagos. Aunque cada vez son más infrecuentes, las exposiciones a relámpagos en CAPÍTULO 126: Quemaduras eléctricas y lesiones por relámpagos 615 CUADRO 126-4 Complicaciones relacionadas con lesiones por relámpagos Sistema o aparato Lesión Cardiovasculares Arritmias (asistolia, fibrilación/taquicardia ventricular, extrasístoles ventriculares), cambios electrocardiográficos, infarto del miocardio (inusual) Neurológicas Inmediatas o tardías, permanentes o transitorias; pérdida del conocimiento, confusión, amnesia, hemorragia intracraneal, hemiplejía, amnesia, parálisis del centro respiratorio, edema cerebral, neuritis, convulsiones, síndromes parkinsonianos, infarto cerebral, mielopatía, atrofia muscular progresiva, síndrome cerebeloso progresivo, parálisis transitoria, parestesias, mielopatía, disfunción autonómica Cutáneas Quemaduras (de primero a tercer grados), cicatrices, contracturas Oftalmológicas Cataratas (a menudo tardías), lesiones corneales, uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, degeneración macular, atrofia óptica, diplopía, coriorretinitis, desprendimiento de la retina, hipema Otológicas Desgarro de la membrana timpánica, hipoacusia temporal o permanente, acúfenos, ataxia, vértigo, nistagmo Renales Mioglobinuria, hemoglobinuria e insuficiencia renal (infrecuente) Obstetricas Muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta Diversas Traumatismo contuso secundario, síndrome de compartimento, coagulación intravascular diseminada interiores pueden ocurrir a través de piscinas techadas y el empleo de teléfonos fijos. Hay que valorar muy bien a los pacientes en busca de quemaduras, complicaciones neurológicas y cardiovasculares, lesiones otológicas, oftalmológicas y traumatismo contuso. La valoración de laboratorio y radiográfica de las lesiones por relámpagos debe apegarse a las guías estándar de atención de traumatismos (cap. 156, “Traumatismos en adultos”; cap. 157, “Traumatismos en niños”; cap. 158, “Traumatismos en ancianos”). El diagnóstico diferencial comprende apoplejía o hemorragia intracraneal, trastorno convulsivo y traumatismo cerebral, de la médula espinal u otro neurológico. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Aun en una situación de víctimas a gran escala, hay que efectuar reanimación enérgica a pacientes con paro respiratorio y cardiaco debido al impacto de un relámpago. El paro respiratorio puede persistir tras el paro cardiaco inicial y la ventilación adecuada puede evitar la lesión hipóxica en tanto se restablezca la circulación espontánea. Se ha comunicado la supervivencia incluso después de paro respiratorio prolongado. 2. Se tratan las lesiones traumáticas de acuerdo con los protocolos de traumatismo habituales. Se tratan las arritmias conforme a los protocolos de ACLS estándar. Para las convulsiones se administra el tratamiento habitual. 3. Se efectúa vigilancia continua de signos vitales, frecuencia y ritmo cardiacos y oximetría de pulso. Se administra oxígeno de alto flujo y se comienzan los cristaloides IV. 4. No es de esperarse que haya hipotensión y será motivo para investigar la presencia de hemorragia. 5. Se trata la queraunoparálisis con conducta expectante. 6. Se administra profilaxis antitetánica si no está actualizada. 7. Se hospitaliza en una unidad de cuidados intensivos a los pacientes con síntomas musculoesqueléticos persistentes, anomalías neurológicas, del ritmo cardiaco o anomalías 616 SECCIÓN 12: Lesiones ambientales vasculares o quemaduras importantes. Se solicita consulta con un cirujano general, un cirujano traumatológico o un cirujano de quemaduras. Todas las embarazadas necesitan consulta con el servicio de obstetricia y hospitalización para vigilancia fetal. 8. Los pacientes con lesiones leves y con una investigación diagnóstica negativa pueden darse de alta con seguimiento ambulatorio para valorar los efectos tardíos de la lesión por relámpago. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 212, “Quemaduras eléctricas” y cap. 213, “Lesiones por relámpagos”, por Raymond M. Fish.